perbandingan efektifitas tramadol 0,5 mg/kgbb dengan
TRANSCRIPT
0
PERBANDINGAN EFEKTIFITAS TRAMADOL 0,5 mg/kgBB DENGAN PETIDIN 0,5 mg/kgBB INTRA VENA DALAM
PENCEGAHAN MENGGIGIL SETELAH ANESTESI SPINAL PADA TRANSURETHRAL RESECTION OF THE PROSTATE
Effectivity comparation between intravenous tramadol 0,5 mg/kgBW with pethidine 0,5 mg/kgBW as prevention of
shivering after spinal anesthesia in transurethral resection of the prostate
ANTONIUS LINO
KONSENTRASI PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS TERPADU ( COMBINED DEGREE)
PROGRAM STUDI BIOMEDIK PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR 2012
1
PERBANDINGAN EFEKTIFITAS TRAMADOL 0,5 mg/KgBB DENGAN PETIDIN 0,5 mg/KgBB DALAM PENCEGAHAN
MENGGIGIL SETELAH ANESTESI SPINAL PADA TRANSURETHRAL RESECTION OF THE PROSTATE
Tesis
Sebagai Salah Satu Syarat untuk Mencapai Derajat Magister
Program Studi Biomedik
Disusun dan Diajukan Oleh
ANTONIUS LINO
kepada
KONSENTRASI PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS TERPADU ( COMBINED DEGREE)
PROGRAM STUDI BIOMEDIK PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR 2012
2
TESIS
PERBANDINGAN EFEKTIFITAS TRAMADOL 0,5 mg/KgBB DENGAN PETIDIN 0,5 mg/KgBB DALAM PENCEGAHAN
MENGGIGIL SETELAH ANESTESI SPINAL PADA TRANSURETHRAL RESECTION OF THE PROSTATE
Disusun dan diajukan oleh :
ANTONIUS LINO
Nomor Pokok : P1507210080
telah dipertahankan di depan Panitia Ujian Tesis
pada tanggal 15 Agustus 2012
dan dinyatakan telah memenuhi syarat
Menyetujui
Komisi Penasihat,
Prof. dr. A. Husni Tanra,PhD,SpAn Dr. dr. M Ramli A,SpAn-KAP-KMN
Ketua Anggota
Ketua Program Studi Biomedik, Direktur Program Pascasarjana
Universitas Hasanuddin
Prof. dr. Rosdiana Natzir, Ph.D Prof. Dr. Ir. Mursalim, M.Sc
3
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Menggigil setelah anestesi merupakan keadaan yang sangat tidak
nyaman bagi penderita. Di samping memberikan rasa tidak nyaman,
menggigil meningkatkan konsumsi oksigen. Menggigil ringan meningkatkan
konsumsi oksigen yang setara dengan latihan ringan, sedangkan menggigil
berat meningkatkan konsumsi oksigen 100-600 %. Menggigil menginduksi
terjadinya arterial hipoksemia, asidosis laktat, meningkatkan respon stres,
meningkatkan tekanan intraokuler, dan tekanan intrakranial (Javaherforoosh,
2009; Adithi, 2007; Atashkhoyi, 2008).
Menggigil harus dicegah karena dengan meningkatnya kebutuhan
oksigen dan produksi karbon dioksida, tubuh akan melakukan kompensasi
berupa peningkatan laju nadi, tekanan darah dan cardiac output. Keadaan ini
sangat tidak menguntungkan bagi pasien dengan gangguan fungsi
kardiovaskular dan pulmonal seperti cardiac arrhythmia, gagal jantung, infark
miokardium dan hipertensi, terutama pada pasien usia lanjut (Adithi, 2007;
Tsai, 2008).
Anestesi spinal merupakan teknik yang sering dipilih untuk TURP,
namun sering menimbulkan efek menggigil sebagai respon pengaturan suhu
4
akibat hipotermia. Insiden menggigil setelah anestesi spinal pada TURP
mencapai hingga 50%. (Yao, 2008)
Beberapa metode non farmakologi maupun farmakologi digunakan
untuk mencegah terjadinya menggigil. Metode non farmakologi seperti
penggunaan penghangat elektrik, penghangat udara, blanket,
menghangatkan ruang operasi, menghangatkan cairan infus. Metode
farmakologi menggunakan ketanserin, nefopam, petidin, alfentanil,
doxapram, tramadol, klonidin telah uji dalam beberapa penelitian (Adithi,
2007).
Opioid merupakan obat yang paling sering dan paling efektif untuk
menangani menggigil paska anestesi, dimana petidin paling efektif dibanding
opioid lainnya. Namun petidine dapat menyebabkan sedasi, euphoria, mual,
muntah dan depresi ventilasi sebagaimana morphine (Kose, 2008).
Jalur neurotransmiter penyalur sinyal dari pusat pengatur suhu
(hipotalamus) ke otot skelet (efektor) belum jelas dimengerti, tetapi
kemungkinan melibatkan beberapa tingkat integrasi informasi dan sejumlah
neurotransmiter. Serotonin (5-hydroxytryptamine[5-HT]) merupakan golongan
amine yang berperan sebagai neurotransmiter yang ditemukan di otak dan
medula spinalis (Atashkhoyi, 2008; Tsai, 2008).
Tramadol merupakan opioid kerja sentral, bekerja menghambat
penyatuan kembali norepinefrin dan 5-hydroxytriptamin dan memfasilitasi
pelepasan 5-HT. Efek samping pemberian tramadol adalah mual, muntah,
5
pusing, sakit kepala, mengantuk, berkeringat, mulut kering, efek ini
nampaknya behubungan dengan dosis. Tidak seperti opioid lain, tramadol
tidak menyebabkan depresi nafas atau kardiovaskuler pada dosis yang
direkomendasikan (Tsai, 2008; Bhattacharya, 2003)
Penelitian yang dilakukan oleh Javaherforoosh dkk, terhadap 90
pasien ASA 1 dan 2 yang menjalani seksio sesaria menyimpulkan bahwa
tramadol 1 mg/kgbb efektif mencegah terjadinya menggigil setelah anestesi
spinal dibandingkan kontrol. Penelitian yang dilakukan oleh Saha dkk, juga
menemukan tramadol 1 mg/kgbb efektif menurunkan insiden dan derajat
menggigil pada pasien yang menjalani open kolesistektomi maupun
laparoskopi kolesistektomi.
Mohta dkk (2009) membandingkan tramadol 1,2, dan 3 mg/kgBB
dengan petidin 0,5 mg/kgBB yang diberikan pada pasien yang menjalani
anestesi umum dan menyimpulkan bahwa ketiga dosis tramadol efektif
dibandingkan dengan petidin dalam pencegahan terjadinya menggigil, namun
insiden mual dan muntah ditemukan 30 % pada penggunaan tramadol.
Penelitian ini bertujuan membandingkan efektifitas tramadol 0,5
mg/kgBB dengan petidin 0,5 mg/kgBB yang paling sering digunakan untuk
mencegah terjadinya menggigil, setelah anestesi spinal pada TURP.
6
B. Rumusan Masalah
Berdasarkan uraian latar belakang tersebut, dirumuskan pertanyaan
penelitian sebagai berikut: “Apakah tramadol 0,5 mg/kgBB lebih efektif
dibandingkan petidin 0,5 mg/kgBB dalam pencegahan menggigil setelah
anestesi spinal pada TURP?”
C. Tujuan Penelitian
1. Tujuan Umum
Membandingkan efektifitas tramadol 0,5 mg/kgBB dengan petidin 0,5
mg/kgBB dalam pencegahan menggigil setelah anestesi spinal pada
TURP
2. Tujuan Khusus
a. Membandingkan kejadian menggigil pada kelompok tramadol 0,5
mg/kgBB dengan kelompok petidin 0,5 mg/kgBB
b. Membandingkan derajat menggigil pada kelompok tramadol 0,5
mg/kgBB dengan kelompok petidin 0,5 mg/kgBB
c. Membandingkan efek samping pada kelompok tramadol 0,5 mg/kgBB
dengan kelompok petidin 0,5 mg/kgBB
7
D. Hipotesis
1. Kejadian menggigil pada kelompok tramadol 0,5 mg/kgBB lebih rendah
dibandingkan kelompok petidin 0,5 mg/kgBB
2. Derajat mengigil pada kelompok tramadol 0,5 mg/kgBB lebih rendah
dibandingkan kelompok petidin 0,5 mg/kgBB
3. Efek samping pada kelompok tramadol 0,5 mg/kgBB lebih rendah
dibandingkan kelompok petidin 0,5 mg/kgBB
E. Manfaat Penelitian
1. Memberikan tambahan informasi ilmiah tentang efektifitas tramadol 0,5
mg/kgBB dalam mencegah terjadinya menggigil setelah anestesi spinal
pada TURP
2. Dapat diapliksikan sebagai altenatif pencegahan menggigil setelah
anestesi spinal
3. Dapat digunakan sebagai acuan untuk penelitian-penelitian selanjutnya
tentang peranan tramadol dalam pencegahan menggigil pada berbagai
jenis pembedahan lainnya
8
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Mekanisme Pengaturan Suhu
Sistem pengaturan suhu sama dengan fisiologi sistem kontrol lain
sebagai mekanisme feed back negative. Tempat-tempat khusus pengatur
suhu adalah hipotalamus, yang mengintegrasikan sinyal afferent dari sel-sel
suhu sensitif yang ditemukan di jaringan termasuk otak, spinal cord, central
core tissue, pernafasan, gastrointestinal dan permukaan kulit. Proses
informasi pengaturan suhu melalui tiga tahap yaitu: (1) penerima suhu
afferent (reseptor); (2) pusat pengatur; dan (3) respon efferent (efektor)
(Collins, 1996; Luginbuehl, 2005; Sessler, 2009).
1. Reseptor Afferent Suhu
Sel-sel tubuh yang sensitif terhadap suhu terdapat di medulla spinalis,
permukaan kulit, dan anterior hipotalamus sendiri (area preoptic). Sel-sel
suhu anterior hipotalamus mendeteksi suhu dari darah arteri karotis interna
(Collins, 1996; Sessler, 2009).
Informasi suhu dingin ditransmisikan ke area preoptik hipotalamus oleh
serabut ‘A’ delta dengan kemampuan menyalurkan impuls suhu maksimal 25-
300C, sedangkan informasi panas ditransmisikan oleh serabut ‘C’ tidak
9
bermielin dengan kemampuan menyalurkan impuls suhu maksimal 45-500C.
Semua informasi afferent suhu disalurkan melalui traktus spinotalamikus di
anterior spinal cord. Beberapa neurotransmiter juga terlibat dalam
pengaturan suhu. Jika otak monyet yang bersuhu normal diberikan cairan
otak monyet yang sudah didinginkan, maka akan timbul demam, sedangkan
jika diberikan cairan otak monyet yang sudah dihangatkan, maka akan timbul
hipotermia (Collins, 1996; Luginbuehl, 2005; Sessler, 2009).
2. Pusat Pengatur
Hipotalamus sebagai pusat pengatur suhu diketahui oleh Aronsohn
dan Sachs tahun 1985. Hipotalamus mengatur suhu dengan mengaktifkan
atau menghambat mekanisme pengeluaran panas. Hipotalamus anterior
berperan menggabungkan informasi suhu afferent, sedangkan hipotalamus
posterior mengatur penyaluran respon ke efektor (Luginbuehl, 2005).
Perubahan suhu darah yang dirasakan end-organ sensitif permukaan kulit,
medula spinalis dan jaringan dalam tubuh dikumpulkan di area preoptik
anterior hipotalamus, kemudian dibandingkan dengan ambang suhu panas
dan dingin, dan akhirnya hipotalamus posterior mengatur mekanisme
pembentukan dan pelepasan panas berdasarkan set point pada suhu oral
sekitar 36,90C untuk mengatur suhu tubuh. Peningkatan suhu darah memicu
mekanisme pelepasan panas, dimana peningkatan suhu sebesar 0,10C akan
meningkatkan aliran darah kulit sebesar 15 cc/menit, sehingga dilepaskan
10
energi 1 kal/detik melalui keringat. Bagaimana tubuh menentukan ambang
suhu, belum sepenuhnya dimengerti, kemungkinan melibatkan inhibisi
potensial postsinaptic di neuron hipotalamus, yang dimodulasi oleh
norepinephrin, dopamine, 5-HT (serotonin), acetylcholin, prostaglandin E1,
dan neuropeptides (Collins, 1996; Luginbuehl, 2005; Sessler, 2009).
Respon pengaturan suhu ditentukan oleh suhu rata-rata tubuh yang
meliputi permukaan kulit, medulla spinalis, hipotalamus, bagian lain dari otak
dan jaringan dalam dari perut dan dada. Interthreshold range diartikan
sebagai suhu antara berkeringat dan vasokonstriksi yang tidak memicu
respon pengaturan suhu yaitu 0,20C dan null zone antara berkeringat dan
menggigil adalah 0,60C. Variasi ambang suhu harian berkisar 0,5-10C yang
dipengaruhi oleh latihan fisik, menstruasi, nutrisi, infeksi, hipo dan
hipertiroiditis, obat (termasuk alkohol, sedative, dan nikotine) dan adaptasi
panas/dingin. Wanita memiliki set-point lebih tinggi dibandingkan pria.
Pengaturan suhu dan ambang menggigil masih terjaga baik hingga usia 80
tahun (Collins, 1996; Luginbuehl, 2005).
Secara normal respon terhadap dingin (penurunan suhu 0,1-0,20C
dibawah suhu normal 370C) adalah vasokonstriksi yang akan mencegah
pelepasan panas, sedangkan respon terhadap panas (suhu diatas 380C atau
sekitar 10C diatas core temperature normal) adalah vasodilatasi, yang akan
mengaktifkan mekanisme pelepasan panas. Penurunan core temperature
0,4-0,60C dibawah 370C akan mengaktifkan nonshivering termogenesis.
11
Anestesi umum menghambat mekanisme pengaturan suhu sentral, dimana
dibutuhkan penurunan core temperature sampai 2,50C dibawah 370C atau
sekitar 34,50C untuk mengaktifkan pusat pengatur suhu sebagai respon
terhadap suhu dingin, dibandingkan yang tidak dianestesi (Sessler, 2009).
Gambar 1. Ilustrasi jalur pengaturan suhu dengan informasi afferent diintegrasikan ke anterior hipotalamus dan pencetusan respon efferent posterior hipotalamus (Luginbuehl, 2005)
3. Respon Efferent (Efektor)
Mekanisme utama pengaturan suhu adalah pelepasan atau
penyimpanan panas. Hambatan mekanisme pelepasan panas merupakan
usaha penting untuk menjaga atau meningkatkan suhu. Peningkatan laju
metabolisme merupakan mekanisme buruk melawan dingin. Respon
JARINGAN DALAMInformasi suhu afferentdari dada dan abdomen
MEDULA SPINALIS DAN OTAKInformasi suhu afferent
ANTERIOR HIPOTALAMUSIntegrasi informasi suhu afferent
POSTERIOR HIPOTALAMUSKontrol respon efferent
-----
°C
TRAKTUS SPINOTALAMIKUS
RESEPTOR DINGINLokasi predominan pada
kulit
RESEPTOR PANASLokasi predominan
pada kulit
RESPON DINGIN-Perubahan prilaku
-Vasokonstriksikutaneus
-Termogenesisoksidatif
-Menggigil
RESPON PANAS-Perubahan
prilaku-Vasodilatasi
kutaneusBerkeringat
12
sesungguhnya merupakan reaksi yang kompleks antara kulit dan core
temperature dan dipengaruhi oleh beberapa faktor lain. Respon efferent
(perubahan tingkah laku, vasokontriksi, vasodilatasi, menggigil,
termoregulation non shivering, dan berkeringat) dimediasi menurut
interprestasi pusat akan perangsangan afferent (Collins, 1996; Luginbuehl,
2005).
B. Peranan Neurotransmiter Dalam Pengaturan Suhu
Teori monoamine pengaturan suhu dicetuskan oleh Feldberg dan
Myers (1963), yang menduga bahwa terdapat keseimbangan norepinephrine
dan serotonin (5-hydroxytryptamine, 5-HT) di preoptik anterior hipotalamus
yang mengatur set-point. Awalnya, respon khusus pengaturan suhu
didemontrasikan pada kucing dengan penyuntikan langsung neurotransmiter
adrenergik dan serotoninergik ke dalam intracerebroventrikuler. Monoamine
menunjukkan efek yang berlawanan, dimana 5-HT menyebabkan menggigil
dan vasokonstriksi yang akan meningkatkan core temperature, sedangkan
norepinephrin dan epinephrin menurunkan suhu normal kucing, dan
melemahkan kemampuan 5-HT menginduksi hipertermia (Sessler, 2002).
Neurotransmiter memodulasi input sinaptik pada neuron sensitif suhu
dan sensitifitas suhu. Aliran sinyal suhu dari sensor panas atau dingin yang
mengandung neurotransmiter tertentu diintegrasikan di hipotalamus dimana
13
set-point sistem pengatur suhu dimanipulasi. Hal ini sangat rumit, karena
ambang pengaturan suhu ditentukan oleh banyak modulasi suhu dan
nonthermal input di semua tingkat sistem pengaturan suhu, yang tidak
semuanya termasuk golongan monoaminergik. Akan tetapi, keseimbangan
antara input serotonin dan norepinephrin bertanggung jawab pada modifikasi
adaptasi pengaturan suhu baik singkat maupun lama terhadap ambang
menggigil (Sessler, 2009).
Norephinephrin yang dimikrodialisa ke dalam preoptik babi
menurunkan suhu, dimana penurunan ini dapat dihambat dengan pemberian
α2 adrenoreseptor antagonis (yohimbine dan rauwolscine). Alpha2
adrenoreseptor agonist (klonidin) menurunkan core temperatur sesuai dosis,
sedangkan alpha1, beta1 dan beta2 adrenoreseptor agonis dan antagonis
tidak signifikan mempengaruhi suhu inti. Peningkatan suhu ambient hingga
400C secara selektif merangsang pelepasan norephineprin di rostral
hipotalamus kucing, sedangkan penurunan suhu 200C menekan pelepasan
norepinephrin di preoptik anterior hipotalamus tikus (Sessler, 2009).
Serotonin mempengaruhi jalur produksi dan pelepasan panas dengan
respon pengaturan suhu yang berbeda-beda pada berbagai tempat di
hipotalamus. Penyuntikan 5-HT ke dalam preoptik kucing akan mencetuskan
hipotermia akibat vasodilatasi, sedangkan jika disuntikkan ke dalam rostral
hipotalamus kucing, akan mencetuskan hipertermia akibat tercetusnya
menggigil. Pada otak tengah tikus, 5-HT menghambat seluruh unit sensitif
14
panas dan dingin, sebaliknya pada medula oblongata tikus merangsang unit-
unit sensitif suhu.
Modulasi input berlawanan dari neuron noradrenergik dan
serotoninergik di batang otak bawah memodifikasi komposisi sinyal suhu kulit
pada level hipotalamus, yang akan mengarahkan (shifting) ambang respon
pengaturan suhu. Dalam keadaan fisiologis yang berbeda, seperti adaptasi
saat dingin atau panas, interthreshold range (ambang suhu antara
berkeringat dan menggigil) akan melebar atau menyempit. Contohnya, pada
babi yang beradaptasi terhadap dingin, input serotoninergik akan lebih
dominan sehingga terjadi pelebaran interthreshold zone dengan rata-rata
suhu 380C (dibandingkan dengan 390C jika input norepinephrin dominan). Hal
ini juga terjadi pada manusia, tetapi interthreshold zone -nya hampir dua kali
dengan ambang menggigil sekitar lebih rendah 10C dari 35,40C. Meskipun
dipengaruhi oleh berbagai faktor, tetapi banyak dilaporkan bahwa sistem
monoaminergik otak berpengaruh terhadap pengaturan suhu (Luginbuehl,
2005).
Racemic tramadol dan enantiomernya menekan pengikatan 5-HT dan
merangsang 5-HT efflux di raphe nukleus dorsal. Nucleus raphe magnus
adalah pusat anti menggigil yang merangsang mekanisme penghilangan
panas dan menghambat termogenesis selama adaptasi dingin. Serotonin
adalah neurotransmiter utama pada raphe nuclei, tetapi setengah dari sel
raphe yang terproyeksi ke spinal cord bukan serotoninergik. Terdapat juga
15
sejumlah norepinephrin di nukleus raphe magnus dan sekitar 10% dari sel
serotoninergik nukleus raphe magnus bersifat alpha2-adrenoreseptor
(Sessler, 2009; Sajedi, 2008).
Hambatan menggigil oleh nukleus raphe magnus disebabkan oleh
hambatan proyeksi transmisi sel kornu dorsalis presinap ke unit hipotalamus
oleh second pathway descending. Aktivasi postsinap unit noradrenergik di
regio subcoeruleus menghambat unit respon panas di area antara anterior
dan posterior hipotalamus, dan di posterior hipotalamus itu sendiri. Proyeksi
regio subcoeruleus lainnya menurun ke pons dan medulla, dan motor neuron
dan group sel preganglion otonom, efferent ke kornu dorsalis medulla spinalis
yang menghambat input suhu kutaneus, tetapi dugaan ini masih
kontroversial. Akhir-akhir ini dilaporkan bahwa terminal descenden 5-HT dari
locus coeruleus membuat hubungan rapat dengan motor neuron, terutama
melalui cord internuntials (Sessler, 2002).
C. Menggigil
Menggigil merupakan mekanisme yang digunakan tubuh untuk
meningkatkan core temperature sebagai tambahan akan proses
termogenesis non shivering, yang merupakan refleks cepat yang diatur oleh
hipotalamus, sebagai fenomena akibat meningkatnya sensitivitas terhadap
suhu dingin. Secara khusus, menggigil menunjukkan berbagai tingkatan
intensitas. Kontraksi otot dapat terlihat pada otot wajah, terutama pada otot
16
masseter yang meluas ke daerah leher, dada dan perut serta ekstremitas.
Terjadi kontraksi otot yang singkat dan cepat tanpa diikuti kejang sekitar 4-10
siklus tiap menit (Collins, 1996; Luginbuehl, 2005; Sessler, 2009).
Impuls dari reseptor suhu dingin yang dominan di kulit dan medula
spinalis akan mencapai pusat motorik menggigil di dorsomedial hipotalamus
sehingga mengaktifkan pusat menggigil dan menstimulasi motor neuron
anterior medula spinalis. Awalnya terjadi peningkatan tonus otot rangka
seluruh tubuh, selanjutnya jika tonus terus meningkat hingga melewati
ambang normal maka akan timbul menggigil. Pada kondisi panas, pusat ini
dihambat oleh impuls sensitif panas regio preoptik talamus (Collins, 1996).
Menggigil merupakan komplikasi tersering setelah anestesi, dengan
insiden bervariasi tergantung zat yang digunakan. Pada penggunaan
anestetik inhalasi bervariasi antara 60-70%. Namun jika dipremedikasi
narkotik insidensnya menurun 30%. Tingkat keparahan proses ini
dipengaruhi oleh premedikasi dan suhu lingkungan, yang mana dengan
makin rendahnya suhu ruangan maka reaksinya akan makin berat. Tingkat
kedalaman anestesi sangat penting, yang mana pasien tidak akan menggigil
jika tercapai anestesi stadium pembedahan. Hilangnya panas selama
anestesi juga berperan penting (Collins, 1996).
17
1. Derajat menggigil
Derajat menggigil secara klinis dapat dibagi dari skala 0-4 (Collins,
1996), yaitu sebagai berikut: tidak menggigil (0); tremor ringan intermiten
pada otot leher dan rahang atau fasikulasi minimal pada wajah (1); disertai
tremor pada dada (2); tremor menyeluruh yang intermiten (3); kekakuan
menyeluruh dari otot(4)
2. Efek fisiologis menggigil
Menggigil hanya meningkatkan produksi panas 50-100%, yang masih
tidak efektif dibandingkan produksi panas melalui latihan fisik. Menggigil
dianggap memiliki pengaruh buruk, karena dengan meningkatnya aktivitas
otot, maka kebutuhan oksigen juga meningkat hingga 200-400%, yang akan
mengakibatkan hipoksia dan berbahaya bagi pasien kondisi fisik buruk
seperti gangguan jantung dan anemia. Peningkatan kebutuhan oksigen
jantung berbahaya bagi pasien gangguan jantung dan geriatri, yang mana
dapat terjadi aritmia, infark dan gagal jantung sebagai komplikasi setelah
operasi. Pada menggigil derajat ringan konsumsi oksigen sama dengan yang
dibutuhkan saat kerja ringan, sedangkan pada derajat lebih tinggi, maka
konsumsi oksigen dapat mencapai lima kali lipat. Ventilasi akan meningkat
akibat peningkatan kebutuhan metabolisme, namun cardiac output tidak
meningkat sejalan dengan kebutuhan metabolisme, sehingga pasien dengan
18
cadangan kardiopulmonal terbatas tidak dapat mengkompensasi
peningkatan metabolisme. Saat terjadi menggigil, kelarutan oksigen dalam
sel darah merah meningkat diikuti penurunan tekanan partial oksigen arterial
(PO2) hingga 75 mmHg pada pasien yang bernapas dengan oksigen
ruangan, sehingga terjadi hipoksia akibat kegagalan perfusi oksigen ke
jaringan. Pasien mengalami metabolik asidosis dengan pH arteri kurang dari
7,3. Pernapasan semenit meningkat 4 kali diatas nilai basal yaitu rata- rata 25
L/mnt pada mereka yang beratnya 70 kg. Mahaj menemukan peningkatan
tekanan intraokuler 5-8 mmHg diatas nilai sebelum induksi (Luginbuehl,
2005; Sessler, 2009).
Vasokonstriksi akibat hipotermia akan menurunkan tekanan parsial
oksigen jaringan, sehingga infeksi luka meningkat, yang akan memperlambat
penyembuhan luka, sehingga masa rawat rumah sakit lebih lama. Hipotermia
juga menghambat koagulasi; meningkatkan insiden iskemik jantung dan
terjadinya PaO2 dibawah 80 mm Hg; mempengaruhi metabolisme obat dan
memperlama kerja obat (Luginbuehl, 2005).
Metode tersering yang digunakan untuk mengatur suhu tubuh adalah
dengan mencegah kehilangan panas dengan penyelimutan, mengatur suhu
ruang operasi sekitar 720F (220C), suhu ruang pemulihan sekitar 750C
(23,50C). Menggigil akan terhenti 5-10 menit setelah pemberian meperidine
intravena (Collins, 1996).
19
3. Menggigil Setelah Anestesi Spinal
Menggigil merupakan akibat kombinasi rangsang dingin dari core
temperatur dan kulit, yang memicu mekanisme produksi dan penyimpanan
panas (Collins, 1996). Anestesi spinal menurunkan ambang vasokonstriksi
dan menggigil diatas level blok sekitar 0,60C dan interthreshold range
melebar dua kali lipat (Ozaki et al., 1994). Ambang vasokonstriksi 10C lebih
rendah pada pasien 60-80 tahun dibandingkan 30-50 tahun, tetapi walaupun
jarak ambangnya pendek, kerusakan dan gambaran gangguannya sama
dengan yang terjadi pada anestesi umum, sehingga diduga keterlibatan
kontrol sentral lebih banyak daripada perifer. Mekanisme bagaimana
pemberian anestesi lokal mengganggu pusat pengatur suhu belum diketahui,
tetapi hal ini proporsional dengan ketinggian blok. Perubahan pengaturan
suhu akibat anestesi spinal tidak disebabkan oleh penyerapan sistemik lokal
anestesi (Luginbuehl, 2005; Sessler, 2009).
Pada anestesi spinal pengaturan suhu masih baik tetapi tidak efektif
sebagai akibat gangguan jalur afferent dan efferent yang menghambat
vasokonstriksi dan menggigil pada daerah yang terblok. Dengan demikian
sistem pengaturan suhu tidak mampu mengkompensasi tubuh bagian bawah
yang paralisis, serta diperburuk oleh gangguan intrinsik dan faktor lain,
termasuk peningkatan umur dan penyakit penyerta . Anestesi spinal biasanya
menjangkau sebagian besar massa otot, sehingga penurunan core
20
temperature bisa lebih berat, sedangkan produksi panas hanya sedikit
mengalami penurunan (Sessler, 2009). Penurunan core temperature akan
mencetuskan vasokonstriksi dan menggigil pada daerah yang tidak terblok
jika pengatur suhu tidak terganggu berat seperti oleh umur atau sedasi,
sehingga relatif tidak efektif dan tidak efisien untuk mengatasi hipotermia.
Pada anestesi spinal terjadi penghambatan input suhu ke hipotalamus
dari bagian tubuh yang terblok (informasi dari sensor dingin di kaki yang
normal tidak mencapai hipotalamus, sehingga berpotensi terbaca bersuhu
panas), dan banyaknya dermatome yang terblok secara proporsional
menghambat pengaturan suhu pusat sehingga terjadi kehilangan panas
terus-menerus hingga pulihnya kembali fungsi simpatis dan vasokonstriksi.
Meskipun telah terjadi vasokonstriksi, penurunan core temperature terus
berlanjut dan tidak dapat dicegah karena massa otot yang tidak terblok
sangat sedikit, sehingga jika core temperature mencapai ambang menggigil
akan terjadi menggigil. Pada siklus ini, hipotermia bisa lebih berat daripada
yang terjadi pada anestesi umum (Luginbuehl, 2005; Sessler, 2009).
Dibandingkan anestesi umum, anestesi spinal menurunkan resiko
hipotermia khususnya pada bedah minor dan jika pasien diselimuti dengan
baik. Pada operasi besar, dengan anestesi spinal hipotermia bisa lebih berat
daripada anestesi umum, dan pemulihan suhu tubuh ke kondisi normal
memanjang (Luginbuehl, 2005).
Orang tua dengan anestesi spinal, mudah mengalami hipotermia
21
karena core temperature yang rendah tidak merangsang respon proteksi
autonom (Vassilieff, 1995). Ambang vasokonstriksi dan menggigil yang telah
turun, diperberat dengan penambahan obat-obat adjuvant dan peningkatan
umur. Respon terhadap dingin yang terjadi tidak efektif dan pasien tidak
merasa jika sedang hipotermia. Karena pemantauan core temperature jarang
dilakukan saat anestesi spinal, maka hipotermia sering tidak terdeteksi
(Sessler, 2009; Vassilieff, 1995).
Semua mamalia dan burung mempunyai reseptor suhu spinal,
sehingga muncul teori yang menyatakan bahwa injeksi obat anestesi lokal
dingin mencetuskan dingin akibat perangsangan sensor suhu lokal. Sesuai
teori ini, insiden menggigil pada wanita hamil dilaporkan lebih tinggi jika
diberikan obat anestesi dingin dibandingkan yang hangat.
Tidak semua menggigil yang tampak (seperti tremor) merupakan
proses pengaturan suhu, karena menggigil bisa juga disebabkan oleh nyeri
dan aktivasi sistem nervus simpatis, sehingga sering terjadi menggigil
dengan intensitas rendah seperti saat melahirkan (Sessler, 2009).
Karena suhu kulit berperan 20% dan tubuh bagian bawah berperan
10% terhadap respon pengaturan suhu, maka menggigil dapat diatasi
dengan pemanasan atau penyelimutan kulit, disamping terapi farmakologis
seperti meperidin 25 mg intravena atau epidural dan clonidine 75 µg intra
vena. Penyelimutan dianjurkan pada bagian kulit wajah, leher, dan dada
bagian atas, yang memiliki banyak reseptor suhu. (Collins, 1996; Sessler,
22
2009). Gambar 2 memperlihatkan ambang termoregulasi pada orang yang
tidak dianestesi.
Gambar 3 memperlihatkan ambang vasodilatasi, berkeringat,
vasokonstriksi, dan menggigil pada orang yang teranestesi.
Gambar 2. Ambang termoregulasi pada orang yang tidak dianestesi (Bhattacharya, 2003)
Gambar 3. Ambang termoregulasi pada orang yang dianestesi (Bhattacharya, 2003)
23
4. Menggigil pada Transurethral Resection of the Prostat (TURP)
Sembilan puluh persen laki-laki akan menderita pembesaran kelenjar
prostat terutama pada usia 49-90 tahun, dan 20% diantaranya membutuhkan
intervensi pembedahan. Transurethral resection of prostat (TURP) adalah
salah satu operasi urologi tersering, untuk melepaskan sumbatan kandung
kencing oleh pembesaran kelenjar prostat. Reseksi dilakukan dengan irigasi
cairan yang bersifat isotonik atau mendekati isotonik, berionisasi lemah, tidak
toksik dan jernih. Beberapa jenis cairan irigasi yang masih digunakan
diantaranya glisin, mannitol, glukosa, cytal (campuran glisin 2,7% dan
mannitol 0,5% ) dan cairan urea. Lama waktu reseksi transurethral harus
tidak melewati 2 jam karena akan terjadi penyerapan cairan irigasi berlebihan
sehingga akan mengakibatkan hipotermia dilusional, kejang, bahkan gagal
jantung. TURP dilakukan untuk pembesaran prostat berukuran kurang dari 40
sampai 50 ml sehingga operasi dapat diselesaikan selama paling maksimal 2
jam, sedangkan jika lebih dari 80 ml harus dilakukan open prostatectomy.
Setelah operasi dilakukan irigasi kandung kencing dengan NaCl 0,9% untuk
membersihkan bekuan darah dan mencegah sumbatan saluran kateter.
Komplikasi yang sering terjadi antara lain perdarahan, perforasi, hipotermia,
sepsis dan TURP sindrom. Marrero menunjukkan insiden TUR-P sindrom
akan meningkat jika: ukuran prostat lebih dari 45 gr, lama operasi lebih dari
24
90 menit, pasien sudah hiponatremia sebelumnya, dan jumlah cairan irigasi
30 liter atau lebih (Gill, 1999; Kirson, 2006; Yao, 2008)
Dyer menyatakan kehilangan panas lebih besar jika menggunakan
anestesi umum dibandingkan anestesi spinal. Menggigil perioperatif selama
anestesi spinal merupakan komplikasi yang sering terjadi pada TURP karena
vasodilatasi perifer akibat blok simpatis dan irigasi cairan dingin, disamping
kehilangan panas akibat anestesi regional lebih besar dibandingkan anestesi
umum. Penggunaan cairan irigasi pada suhu kamar menyebabkan suhu
tubuh turun antara 1-20C per jam. Kira-kira setengah dari pasien TURP
menjadi hipotermi dan menggigil pada akhir pembedahan (Yao, 2008;
Gravenstein, 1997). Tewari A (2006) menemukan insiden menggigil setelah
propilaksis clonidine tablet 150 mg adalah 2 (5%), dibandingkan 16 (40%)
pada propilaksis starch tablet.
Anestesi bisa dilakukan dengan teknik regional atau umum, tergantung
penyakit penyerta dan keinginan pasien. Anestesi regional lebih
menguntungan dibandingkan anestesi umum karena status mental pasien
bisa dievaluasi dengan baik dan TURP sindrome bisa diketahui lebih awal.
Tingkat blok optimal di T9. Absorbsi cairan irigasi ditentukan oleh beberapa
faktor diantaranya: teknik operasi (TURP atau thermotherapy), tekanan
hidrostatik cairan (ketinggian letak kantong cairan irigasi), jumlah sinus vena
yang terbuka, tekanan vena perifer, lama operasi, dan pengalaman ahli
bedah. Gejala perforasi kandung kencing adalah nyeri bahu pada pasien
25
yang sadar, sedangkan gejala TURP sindrome yang terjadi karena
penyerapan berlebihan cairan ke intravaskuler, hiponatremia, dan
hipotonisitas adalah mual-muntah, gangguan penglihatan, perubahan status
mental, koma, kejang, hipertensi, angina bahkan kolap kardiovaskuler.
Penghangatan cairan irigasi hingga 370C disamping memperjelas visualisasi
endoskopi juga mengurangi insidens hipotermi dan menggigil. Menggigil
setelah TURP akibat hipotermia sangat tidak diharapkan karena akan
memicu perdarahan post operasi dan penyumbatan kateter oleh bekuan
darah (Gill, 1999; Yao, 2008; Gravenstein, 1997).
D. Petidin
Opioid merupakan obat yang paling sering dan paling efektif untuk
menangani menggigil paska anestesi, dimana petidin paling efektif dibanding
opioid lainnya (Kose, 2008).
Beberapa penelitian telah menunjukkan efek dari opiod untuk
menangani menggigil paska anestesi. Opioid mengatasi menggigil dengan
jalan menurunkan ambang vasokontriksi dan ambang menggigil. Petidine
mengurangi ambang menggigil dua kali lebih besar dibandingkan ambang
vasokontriksi dan menginhibisi menggigil . Petidine menstimulasi reseptor κ
dan reseptor µ dan lebih dominan sebagai reseptor agonis κ, sedangkan
alfentanil, morphinee dan fentanyl pada reseptor agonis µ. Petidine
menjalankan efek anti menggigil dengan mengaktivasi reseptor µ di
26
hipotalamus dan reseptor κ di medulla spinalis.. Reseptor agonis κ yang lain
seperti butophanol kemungkinan memiliki efek anti menggigil yang sama
dengan petidine. Seperti yang diperlihatkan pada penelitian sebelumnya, efek
anti menggigil petidine tidak berhubungan dengan efek analgetik (Pamela,
1987; Mohammadi, 2006; Tahereh,2007).
Tampaknya bahwa efek anti menggigil petidine disebabkan kerjanya
10% pada reseptor κ. Hipotesis ini didukung oleh bukti yang mengindikasikan
bahwa dosis medium dari naloxone menghambat efek anti menggigil
petidine hanya pada kondisi tertentu (Gill, 1999; Mohammadi, 2006).
Petidine kurang lebih 1/10 kali poten dari morphine, dimana 80 – 10
mg IM setara dengan morphine 10 mg IM. Durasi kerja dari petidine adalah 2
hingga 4 jam, membuatnya agonis opioid dengan kerja lebih singkat
dibanding morphine. Pada dosis analgesik yang setara, petidine
menyebabkan sedasi, euphoria, mual, muntah dan depresi ventilasi
sebagaimana morphine. Berbeda dengan morphine, petidine diabsorbsi
dengan baik di traktus gastrointestinal, namun demikian, jika diberikan secara
oral hanya setengah yang efektif dibandingkan diberikan secara IM (Gill,
1999).
Petidine dimetabolisme di hati, dengan 90% dari obat mengalami
demetilasi ke bentuk normeperidin dan hidrolisis ke bentuk asam meperidin.
Normeperidin kemudian mengalami hidrolisis menjadi asam normeperidin.
Eksresi melalui urin merupakan rute eliminasi yang utama dan bergantung
27
pada pH. Sebagai contoh, jika pH urin < 5, sebanyak 25% petidine
diekskresikan tanpa perubahan bentuk. Karena itu, asidifikasi dari urin dapat
dipertimbangkan sebagai usaha untuk mempercepat eliminasi petidine.
Penurunan fungsi ginjal dapat menyebabkan akumulasi dari normeperidin.
Normoperidin memiliki eliminasi waktu paruh 15 jam (<35 jam pada
pasien dengan kerusakan ginjal ) dan dapat dideteksi pada urin selama 3 hari
setelah pemberian. Manifestasi toksisitas normeperidin berupa myoclonus
dan kejang sering terjadi pada pemberian jangka panjang petidin sebagai
pasien-kontrol analgesia, terutama pada pasien dengan gangguan fungsi
ginjal (Pamela, 1987; Mohammadi, 2006).
Efek samping dari petidin serupa dengan morfin, pada dosis terapeutik
petidin dihubungkan dengan hipotensi orthostatik. Hipotensi orthostatik
disebabkan karena petidin mengganggu refleks sistem saraf simpatis.
Petidine, berbeda dengan morphine, sangat jarang menyebabkan bradikardi
tetapi menyebabkan peningkatan denyut jantung, menyerupai atropin. Dosis
besar dari petidine mengakibatkan penurunan kontraktilitas miokard
(Tahereh, 2007; Koay, 1991).
Petidine mengakibatkan gangguan ventilasi dan bahkan lebih bersifat
depresan ventilasi dibanding morphine. Petidine dapat melewati plasenta dan
konsentrasi petidine pada darah umbilicus pada kelahiran dapat melebihi
konsentrasi plasma maternal. Petidine menyebabkan retensi urin dan
28
konstipasi yang lebih kurang dibanding morphine (Adithi, 2007; Gill, 1999;
Tahereh, 2007).
E. Tramadol
Tramadol, kombinasi R dan L enantiomer merupakan analgesik yang
mempunyai farmakologi kompleks. Aksi kliniknya diperantarai oleh
penghambatan pengambilan norepinefrin oleh enantiomer L. R-tramadol juga
menghambat pengambilan 5-hidroxytriptamin (serotonin, 5-HT), memfasilitasi
pelepasan 5-HT, dan mengaktifkan reseptor opioid μ (Bhattacharya, 2003).
Norepinefrin merupakan mediator kontrol termoregulasi utama.
Penyuntikan norepinefrin intraventrikel menurunkan temperature inti dan
kecepatan metabolik pada primata. Respon ini diturunkan oleh pemberian
pretreatmen α-reseptor bloker phentolamin. Norepinefrin juga berperan
penting terhadap termoregulasi perifer pada sistem vaskuler dan metabolism
lemak coklat (Bhattacharya, 2003; Dewitte, 1998).
Efek 5-HT terhadap kontrol termoregulasi masih kontroversial. Obat ini
menyebabkan hipotermia pada binatang dan manusia, sehingga diperkirakan
menghambat kontrol termoregulasi. Kombinasi α-1 adrenergik dan agonis 5-
HT 1a urapidil menekan menggigil yang diinduksi dingin pada manusia.
Namun, antagonis reseptor 5-HT ketanserin menghambat menggigil, respon
yang normalnya dihubungkan dengan penurunan kontrol dan kecenderungan
hipotermi. Sindrom serotonin dikarakteristik oleh hipertermia ekstrim.
29
Hasil metabolisme tramadol, mono-o-desmethyltramadol memiliki
afinitas yang tinggi terhadap reseptor μ. Pada percobaan hewan, metabolit
tramadol ini enam kali lebih poten dalam menghasilkan analgesia dan
afinitasnya 200 kali lebih kuat terhadap reseptor μ dibandingkan tramadol
sendiri.
Efek samping tramadol mirip dengan opioid, namun tramadol kurang
menyebabkan depresi nafas dibandingkan morpin dan pada dosis terapi tidak
mempunyai efek bermakna terhadap laju jantung, fungsi ventrikel kiri, dan
cardiac index. Kejang pernah dilaporkan pada pemberian tramadol rutin dan
pemberian harus hati-hati pada pasien yang mendapat serotonin reuptake
inhibitor untuk mencegah terjadinya serotonin sindrom (Dewitte, 1998).
Tramadol dimetabolisme oleh demethylasi, glukoronidasi atau
suplhation di hati, tapi hanya mono-o-desmethyltramadol yang aktif.
Metabolisme ini tergantung enzim sitokrom cyp450 isoenzim. Kurang lebih
95% tramadol dan metabolitnya diekskresi di ginjal. Harus hati-hati diberikan
pada penderita gangguan fungsi hati dan ginjal karena waktu paruh
memanjang. Opioid yang mengaktifkan reseptor μ seperti fentanyl sedikit
meningkatkan ambang berkeringat dan menurunkan ambang vasokonstriksi
dan menggigil.Pada keadaan ini, penghambatan termoregulasi yang diinduksi
opioid mirip dengan yang dihasilkan oleh anestestik volatile. Meperidin,
menurunkan ambang menggigil dua kali seperti ambang vasokonstriksi. Aksi
30
anti menggigil ini tampaknya di perantarai oleh aktivitas pada reseptor κ
(Dewitte, 1998).
Berlawanan dengan ajuvan anestesi pada umumnya, tramadol sedikit
menurunkan ambang berkeringat. Tramadol juga menurunkan ambang
vasokonstriksi dan menggigil, yang konsisten dengan efek anti menggigilnya,
seperti terlihat pada gambar 4.
Agen anestesi volatile dan intravena, opioid dan agonis α2 sentral
meningkatkan ambang berkeringat dan menurunkan ambang vasokonstriksi
dan menggigil, dengan demikian meningkatkan intertreshold range kurang
lebih 5 sampai 20 kali. Tramadol tidak memiliki aktivitas anti menggigil yang
serupa dengan meperidin. Hal ini sesuai dengan selektifitas reseptor μ
terhadap κ yaitu 20 : 1 (Dewitte, 1998).
Gambar 4. Pemberian tramadol menurunkan ambang berkeringat,ambang vasokonstriksi dan ambang menggigil (Witte, 1998).
31
F. KERANGKA TEORI
HIPOTERMIA
hipotermia
ANTERIOR HIPOTALAMUS
set point menurun ambang menggigil menurun
TRAMADOL PETIDIN
menggigil (-)
POSTERIOR HIPOTALAMUS
Spinal Anestesi : Blok informasi suhu afferent Blok simpatis (vasodilatasi) Gagal kompensasi Redistribusi suhu sentral ke perifer
Faktor lain : suhu kamar operasi jumlah cairan irigasi lama operasi
RESEPTOR
EFEKTOR
Mencegah reuptake 5-HT & norepinerrin, merangsang pelepasan 5-HT
Agonis reseptor κ
32
BAB III
KERANGKA KONSEP
SUHU RUANGAN
BB
JUMLAH CAIRAN IRIGASI
TEKNIK ANESTESI
SPINAL
UMUR
SUHU TUBUH
PS ASA
LAMA OPERASI
MENGGIGIL
KEJADIAN
DERAJAT
TRAMADOL
PETIDIN
Variabel Bebas Variabel Tergantung
Variabel Kendali
KETERANGAN
33
BAB IV
METODE PENELITIAN
A. Desain Penelitian
Penelitian ini merupakan uji klinis acak tersamar ganda (random double
blind control trial).
B. Tempat dan Waktu Penelitian
Penelitian dilakukan di Instalasi Bedah Pusat RSUP dr. Wahidin
Sudirohusodo Makassar mulai Maret 2012 sampai Mei 2012.
C. Populasi dan Sampel Penelitian
1. Populasi
Populasi penelitian adalah pasien bedah elektif yang akan menjalani
operasi TURP di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo selama masa
penelitian.
2. Sampel
Sampel penelitian adalah populasi yang memenuhi kriteria inklusi dan
setuju untuk ikut dalam penelitian. Pemilihan sampel dilakukan secara
acak dari semua populasi yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi
34
D. Perkiraan Besar Sampel
Menggunakan besar sampel dengan bantuan tabel Isaac Michael dengan
N = 40 sampel ditentukan n = 36 dengan taraf kesalahan 5% (α = 0,05)
E. Kriteria Inklusi dan Eksklusi
1. Kriteria inklusi
a. Telah menandatangani persetujuan terlibat dalam penelitian.
b. Umur 65-80 tahun.
c. Berat badan 40-80 kg.
d. PS ASA II.
e. Operasi elektif TURP.
f. Anestesi spinal.
g. Ada persetujuan dokter primer yang merawat.
2. Kriteria eksklusi
a. Kontra indikasi terhadap bahan penelitian.
b. Temperature membran timpani kurang dari 36,20C atau lebih dari
37,80C.
3. Kriteria drop out
a. Ketinggian blok kurang dari thorakal X atau lebih dari thorakal VI.
b. Lama operasi lebih dari 2 jam.
c. Jumlah cairan irigasi lebih dari 20 liter.
d. Perubahan tehnik anestesi.
35
e. Perdarahan banyak sehingga membutuhkan transfusi darah
F. Ijin Penelitian dan Kelaikan Etik
Sebelum penelitian dilaksanakan, peneliti meminta keterangan kelayakan
etik dari komisi Etik Penelitian Biomedis pada manusia Fakultas Kedokteran
Universitas Hasanuddin. Semua penderita yang memenuhi kriteria inklusi
diberi penjelasan secara lisan dan menandatangani lembar persetujuan untuk
ikut dalam penelitian secara sukarela. Bila karena suatu alasan, penderita
berhak mengundurkan diri dari penelitian ini.
G. Metode kerja
1. Alokasi Subyek
Subyek penelitian terdiri atas 2 kelompok :
a. Kelompok T, yaitu kelompok yang mendapat tramadol 0,5 mg/kgBB
intravena sebanyak 5 ml
b. Kelompok P, yaitu kelompok yang mendapat petidin 0,5 mg/kgBB
intravena sebanyak 5 ml
2. Cara Penelitian
a. Pasien sebagai sampel yang termasuk kriteria inklusi, diberikan
penjelasan perihal penelitian. Selanjutnya sampel penelitian
menjalani prosedur persiapan operasi elektif yang berlaku.
36
b. Dilakukan pengukuran dan pemantauan tekanan darah sistolik,
tekanan darah diastolik, TAR (Tekanan Arteri Rerata), laju jantung,
frekwensi nafas, gambaran EKG, saturasi oksigen, dan suhu
membran timpani pada saat pasien berada di ruang operasi,
sebelum dilakukan pemberian obat yang diteliti, yang dilakukan
oleh pembantu peneliti yang telah dijelaskan tentang prosedur
penelitian, sesuai dengan prosedur alur penelitian.
c. Pembantu peneliti pertama membagikan 2 jenis amplop berkode
nomer 1 atau 2 yang berisi obat yang akan disuntikkan kepada
sampel. Pembantu peneliti kedua yang tidak mengetahui isi obat di
tiap-tiap amplop melakukan prosedur anestesi dan pengamatan
hingga pasien dipindahkan dari ruang pemulihan. Ruang operasi
dan pemulihan diatur pada suhu 22±20C.
d. Pasien diberikan loading 500 cc cairan infus ringer laktat bersuhu
kamar. Lima belas menit sebelum dilakukan anestesi spinal,
terlebih dahulu disuntikkan obat penelitian yaitu Tramadol
(Simatral®) 0,5 mg/kgBB yang diencerkan dengan NaCl 0,9%
hingga 5 cc secara intra vena, atau Petidin 0,5mg/kgBB sebanyak
5 cc secara intra vena. Kecepatan penyuntikan obat 5 cc dalam 1
(satu) menit.
e. Dilakukan prosedur anestesi spinal dengan posisi left lateral
decubitus, dengan jarum spinal merk spinocan nomer 25G, dengan
37
obat bupivacain (buvanest®) hiperbarik 0,5% 2,5 cc (12,5 mg).
Setelah pasien kembali diposisikan supine dilakukan tes ketinggian
blok dengan cold test. Diharapkan ketinggian blok setinggi thorakal
VI-X. Setelah ketinggian blok tercapai, operasi dimulai. Nantinya
sampel yang disuntik dengan Tramadol 0,5 mg/kgBB disebut
Kelompok T, sedangkan sampel yang disuntik dengan Petidin
0,5mg/kgBB disebut kelompok P.
f. Selanjutnya dilakukan pemantuan tiap 5 menit pada 15 menit
pertama terhadap tekanan darah sistolik, tekanan darah diastolik,
TAR (Tekanan Arteri Rerata), laju jantung, frekwensi nafas,
gambaran EKG, saturasi oksigen, suhu membran tympani, derajat
menggigil, dan efek samping.
g. Bila terjadi penurunan tekanan darah 25% dari tekanan darah
basal, diberikan efedrin 5 mg intravena. Bila terjadi muntah
diberikan metoklopramid 10 mg iv. Setelah 15 menit pertama,
pemantauan dilanjutkan tiap 15 menit sampai pasien keluar kamar
operasi atau sudah mencapai skor bromage 1 (satu).
h. Jika terjadi menggigil pasien diberikan obat rescue meperidine 25
mg intravena dan penghangatan (selimut dan kompres hangat).
Pengamatan dilakukan oleh pembantu peneliti yang sudah
dijelaskan tentang prosedur penelitian. Hasil pengamatan dicatat
dalam lembar pengamatan yang telah disiapkan.
38
H. Alur Penelitian
Keterangan :
T0 : waktu pasien tiba di kamar operasi, berbaring telentang di meja operasi, terpasang alat monitoring hemodinamik
Subyek yang memenuhi kriteria inklusi dilakukan randomisasi
Kelompok T Tramadol 0.5 mg/kgBB
Kelompok P Petidin 0.5 mg/kgBB
Anestesi Spinal Bupivacain 0.5% 2 ml
Pengamatan dan Pengumpulan Data
Analisa data dan pelaporan
Kesimpulan
Loading RL 500cc
5 menit
10 menit
T0
T1
T2, dst
39
T1 : sesaat setelah dilakukan anestesi spinal
T2 : lima menit setelah dilakukan anestesi spinal
T3 : sepuluh menit setelah dilakukan anestesi spinal
T4 : lima belas menit setelah dilakukan anestesi spinal
T5 dan seterusnya waktu setiap 15 menit selama operasi, observasi di PACU sampai pasien dipindahkan ke ruangan
I. Identifikasi Variabel dan Klasifikasi Variabel
1. Identifikasi Variabel
a. Tramadol 0,5 mg/kgBB
b. Petidin 0,5 mg/kgBB
c. Berat Badan (BB)
d. Umur
e. Suhu Tubuh
f. PS ASA
g. Lama Operasi
h. Jumlah Cairan Irigasi
i. Suhu Ruangan
j. Teknik Anestesi Spinal
2. Klasifikasi Variabel
a. Berdasarkan jenis variabel
40
1) Variabel kategorikal : PS ASA, teknik
anestesi spinal, tramadol 0,5 mg/kgBB, petidin 0,5 mg/kgBB
2) Variabel numerik : berat badan, umur, suhu tubuh, lama
operasi, jumlah cairan irigasi, suhu ruangan
b. Berdasarkan peran/fungsi variabel
1) Variabel bebas :
a) tramadol 0,5 mg/kgBB
b) petidin 0,5 mg/kgBB
2) Variabel tergantung :
a) Kejadian menggigil
b) Derajat menggigil
3) Variabel kendali :
a) Suhu ruangan
b) Teknik anestesi spinal
c) Jumlah cairan irigasi
d) Berat badan
e) Umur
f) Suhu tubuh
g) PS ASA
h) Lama operasi
41
J. Definisi Operasional
1. Kelompok T : kelompok yang mendapat tramadol 0,5 mg/kgBB
sebanyak 5 ml yang diberikan intravena selama satu menit, sebelum
dilakukan anestesi spinal
2. Kelompok P : kelompok yang mendapat petidin 0,5 mg/kgBB
sebanyak 5 ml yang diberikan intravena selama satu menit, sebelum
dilakukan anestesi spinal
3. Tramadol : obat dengan dosis 0,5 mg/kgBB diencerkan dengan NaCl
0,9% hingga 5 cc , yang akan diberikan secara intravena kepada
kelompok T.
4. Petidin : obat dengan dosis 0,5 mg/kgBB diencerkan dengan NaCl
0,9% hingga 5 cc yang akan diberikan secara intravena kepada
kelompok P.
5. Berat Badan (BB) : ukuran berat badan pasien yang diukur dengan
timbangan dimana pasien berdiri diatasnya.
6. Umur : usia pasien yang tercantum di lembar status, yang telah
dikonfirmasi ulang ke pasien dan atau keluarganya.
7. Suhu Tubuh : suhu yang tercatat dari membran timpani telinga satu
sisi pasien dengan termometer infra red digital merk Doc.Thermo®
model no HD-7 yang diproduksi oleh Comdek Industrial Corp.
42
8. Suhu Ruangan : suhu yang tercatat pada thermohygrometer yang
tertempel di dinding kamar operasi.
9. Efektifitas obat : keadaan dimana obat yang diberikan menghasilkan
keadaan tanpa menggigil atau menggigil derajat ≤ 2
10. Teknik Spinal Anestesi : proses melakukan tindakan spinal anestesi
dengan terlebih dahulu memberikan loading cairan Ringer Laktat 500
cc dalam 15 menit, selanjutnya pasien dibaringkan dengan posisi left
lateral decubitus. Dalam posisi ini diidentifikasi interspace lumbal III-IV,
dilakukan desinfeksi lapangan injeksi dan dipasang kain penutup steril.
Tempat insersi jarum spinal dianestesi lokal dengan lidocain 2%
sebanyak 2 cc dengan spuit 3 cc. Satu menit kemudian jarum spinal
merek spinocan ukuran 25G diinsersikan perlahan sampai yakin
berada di ruang subarachnoid yang ditandai dengan keluarnya liquor
cerebro spinalis. Selanjutnya obat bupivacaine (® buvanest) 0,5%
hiperbarik diinjeksikan melalui jarum spinal yang telah terpasang
dengan spuit 5 cc sebanyak 2 cc (10 mg). Setelah itu pasien kembali
diposisikan terlentang, dan dilakukan tes ketinggian blok dengan pin
prick test.
11. Menggigil : gerakan kecil-kecil, dan cepat seperti tremor pada otot
yang dapat terlihat pada wajah, terutama pada otot masseter yang
meluas ke daerah leher, dada dan perut serta ekstremitas, yang tidak
diikuti kejang.
43
12. Insiden Menggigil : terlihat atau tidaknya menggigil pada kedua
kelompok sampel
13. Onset Menggigil : waktu pertama kali kedua kelompok sampel terlihat
menggigil yang dihitung mulai dari saat obat spinal habis diinjeksikan
ke dalam rongga spinalis.
14. Derajat Menggigil : tingkat beratnya menggigil dari skala 0 – 4.
15. Insiden mual dan muntah : ada atau tidaknya kejadian mual dan
muntah pada kedua kelompok sampel
16. Skala sedasi ramsay : penilaian derajat sedasi menggunakan skala
sedasi ramsay
K. Kriteria Obyektif
1. Berat badan (BB)
Dinyatakan dalam kilogram (kg)
2. Umur
Dinyatakan dalam tahun (th)
3. Suhu membran timpani
Dinyatakan dalam derajat celcius (0C)
4. Suhu ruangan
Dinyatakan dalam derajat celcius (0C)
5. Insiden Menggigil
Diberi nilai 1 jika terlihat menggigil, dan 0 jika tidak terlihat menggigil
44
6. Derajat Menggigil
Dinilai sesuai dengan skala berikut: skala 0 (tidak menggigil); skala 1
(gerakan otot pada leher dan rahang atau fasikulasi minimal pada wajah;
skala 2 (skala satu disertai gerakan otot pada dada); skala 3 (gerakan otot
seluruh tubuh yang tidak terus menerus); dan skala 4 (kekakuan otot
menyeluruh )
7. Insiden mual dan muntah :
Diberi nilai 0 jika tidak terjadi mual dan muntah, 1 jika tidak terjadi mual
dan 2 jika terjadi muntah
8. Skala sedasi Ramsay :
1) Pasien cemas dan agitasi
2) Tenang dan menurut perintah
3) Tertidur dan bangun dengan panggilan pelan
4) Tertidur dan bangun dengan panggilan keras
5) Tertidur dan bangung dengan rangsang nyeri
6) Tidak berespon
L. Pengolahan Dan Analisa Data
Data yang diperoleh diolah dan hasilnya ditampilkan dalam bentuk narasi,
tabel atau grafik. Analisa secara statistik digunakan t test dan Mann-Whitney
45
U test dengan tingkat kepercayaan 95%, dan dianggap bermakna bila p≤
0,05.
M. Jadwal Penelitian
Penelitian ini akan dilakukan pada periode April-Juni 2012
1. Persiapan : 1 minggu
2. Pelaksanaan penelitian : 8 minggu
3. Analisis data dan penyusunan data : 1 minggu
N. Personalia Penelitian
Pelaksana : dr. Antonius Lino
Pembimbing materi :
• dr. Abdul Wahab, SpAn
• Dr. dr.Muh Ramli Ahmad, SpAn-
KAP,KMN
• Prof. dr. A. Husni Tanra, PhD,SpAn,
KIC,KMN
• dr. Syafruddin Gaus, PhD,SpAn,KMN
• dr. Danny Suwandi, PhD,SpFK
Pembimbing metodologi : Dr.dr. Burhanuddin Bahar, MS
Pembantu pelaksana : Peserta PPDS Anestesiologi FK Unhas
46
BAB V
HASIL PENELITIAN
Penelitian dilakukan selama dua bulan, yaitu bulan April sampai
dengan Mei 2012 dan diperoleh 36 pasien yang bersedia mengikuti penelitian
dan memenuhi kriteria inklusi. Tiga puluh enam pasien tersebut kemudian
dibagi dalam dua kelompok, yaitu kelompok yang mendapatkan tramadol 0,5
mg/kgBB intravena dan kelompok yang mendapatkan petidin 0,5 mg/kgBB
intravena. Setiap kelompok terdiri atas 18 sampel penelitian.
A. Karakteristik Sampel Penelitian
Karakteristik sampel penelitian kedua kelompok meliputi umur, Indeks
massa tubuh (IMT), suhu kamar operasi, suhu ruang post anesthetic care unit
(PACU), ketinggian blok, jumlah cairan irigasi, dan lama operasi dapat dilihat
pada Tabel 1.
Dari Tabel 1 tampak bahwa untuk kategori umur didapatkan nilai rerata
umur untuk kelompok Tramadol 70,56±5,90 tahun dan kelompok Petidin
71,50±6,79 tahun. Dari analisis statistik tidak didapatkan perbedaan yang
bermakna antara kedua kelompok (p=0,669).
Untuk kategori indeks massa tubuh (IMT) didapatkan nilai rerata pada
kelompok Tramadol 21,29±2,03 dan kelompok Petidin 22,37±1,68. Dari
47
analisis statistik tidak didapatkan perbedaan yang bermakna antara kedua
kelompok (p=0,090).
Suhu rerata kamar operasi pada kelompok Tramadol 22,83±0,510C
dan pada kelompok Petidin 22,61±0,50. Dari analisis statistik tidak
didapatkan perbedaan yang bermakna antara kedua kelompok (p=0,198).
Suhu rerata ruang PACU pada kelompok Tramadol 23,39±0,78 dan
pada kelompok Petidin 23,39±0,50. Berdasarkan analisis statistik tidak
didapatkan perbedaan yang bermakna antara kedua kelompok (p=1,000).
Tabel 1. Karakteristik sampel penelitian
No. Variabel
Kelompok
p Tramadol
(mean ± SD)
Petidin
(mean ± SD)
1 Umur 70,56 ± 5,90 71,50 ± 6,79 0,669*
2 IMT 21,29 ± 2,03 22,37 ± 1,68 0,090*
3 Suhu kamar operasi 22,83 ± 0,51 22,61 ± 0,50 0,198*
4 Suhu PACU 23,39 ± 0,78 23,39 ± 0,50 1,000*
5 Lama operasi 46,67 ± 7,28 46,94 ± 5,98 0,739*
6 Jumlah cairan irigasi 12.111,11 ± 1.022,61 11.944,44 ± 872,60 0,602*
7 Ketinggian blok T9 - T6 T8 - T6 0,084**
*Uji t p ≤ 0,05 dinyatakan bermakna. **Uji Mann Whitney U p ≤ 0,05 dinyatakan bermakna. Data disajikan dalam bentuk min-maks.
48
Jumlah cairan irigasi pada kelompok Tramadol rerata 12.111,11 ±
1.022,61 cc dan pada kelompok Petidin 11.944,44 ± 872,60 cc. Berdasarkan
analisis statistik tidak didapatkan perbedaan yang bermakna antara kedua
kelompok (p=0,602).
Lama operasi pada kelompok Tramadol rerata 46,67±7,28 menit dan
pada kelompok Petidin 46,94±5,98 menit. Berdasarkan analisis statistik tidak
didapatkan perbedaan yang bermakna antara kedua kelompok (p=0,739).
Ketinggian blok anestesi pada kelompok Tramadol berkisar antara T9
sampai T6 sedangkan pada kelompok Petidin antara T8 sampai T6 secara
statistik tidak ada perbedaan bermakna (p = 0,084).
B. Kejadian dan Derajat Menggigil
Hasil penelitian tentang kejadian dan derajat menggigil pada kedua
kelompok dapat dilihat pada tabel 2 dan diperlihatkan dalam bentuk diagram
batang pada gambar 1.
Tabel 2. Kejadian dan derajat menggigil
No. Kejadian Menggigil
Kelompok
p Tramadol
(n = 18)
Petidin
(n = 18)
49
Derajat 0
Derajat 1
Derajat 2
Derajat 3
Derajat 4
15
3
0
0
0
15
1
2
0
0
0,884
* Uji mann-whitney. p ≤ 0,05 dinyatakan bermakna
Berdasarkan Tabel 2 dan Gambar 1, tampak ada tiga kejadian
menggigil pada kelompok tramadol dan tiga pada kelompok petidin. Dengan
tiga menggigil derajat 1 pada kelompok Tramadol. Sedangkan pada
kelompok Petidin satu menggigil derajat 1 dan dua menggigil derajat 2. Dari
analisis statistik tidak didapatkan perbedaan yang bermakna baik kejadian
maupun derajat menggigil pada kedua kelompok (p=0,884).
50
Gambar 5. Diagram kejadian menggigil pada kedua kelompok
Gambar 6. Diagram derajat menggigil pada kedua kelompok
51
C. Variasi Suhu Membran Timpani
Variasi suhu membrane timpani pada kedua kelompok selama
penelitian diperlihatkan pada Tabel 3 dan ditampilkan dalam bentuk grafik
pada Gambar Hasil analisis suhu membran timpani menggunakan
independent sampel t test tidak menunjukkan perbedaan bermakna antara
kedua kelompok (p> 0,05).
Tabel 3. Perbandingan suhu membran timpani pada kedua kelompok
No. Waktu
Suhu Membran Timpani
p Tramadol
(mean ± SD)
Petidin
(mean ± SD)
1 T0 36,38 ± 0,13 36,39 ± 0,13 0,802
2 T1 36,30 ± 0,17 36,31 ± 0,11 0,906
3 T2 36,26 ± 0,21 36,22 ± 0,13 0,448
4 T3 36,15 ± 0,22 36,02 ± 0,18 0,067
5 T4 36,00 ± 0,28 35,86 ± 0,18 0,073
52
6 T5 35,94 ± 0,32 35,73 ± 0,21 0,101
7 T6 35,67 ± 0,29 35,57 ± 0,21 0,255
8 T7 35,56 ± 0,21 35,41 ± 0,23 0,052
9 T8 35,44 ± 0,25 35,30 ± 0,24 0,100
10 T9 35,37 ± 0,31 35,26 ± 0,27 0,281
11 T10 35,26 ± 0,35 35,27 ± 0,18 0,906
12 T11 35,26 ± 0,39 35,30 ± 0,23 0,681
13 T12 35,37 ± 0,24 35,31 ± 0,23 0,409
14 T13 35,39 ± 0,22 35,47 ± 0,23 0.276
15 T14 35,47 ± 0,29 35,51 ± 0,17 0,685
16 T15 35,54 ± 0,38 35,52 ± 0,20 0,785
17 T16 35,65 ± 0,40 35,65 ± 0,24 1,000
18 T17 35,81 ± 0,38 35,70 ± 0,20 0,277
19 T18 35,93 ± 0,31 35,79 ± 0,18 0,127
Uji t p ≤ 0,05 dinyatakan bermakna
53
Gambar 7. Grafik perubahan suhu pada kedua kelompok
D. Efek Samping
Tidak ditemukan efek samping berupa hipotensi, bradikardi, dan
depresi respirasi pada sampel penelitian. Kejadian mual dan muntah pada
kedua kelompok secara statistik tidak ditemukan perbedaan bermakna.(p =
0,954), sedangkan kejadian urtikaria ditemukan 4 sampel pada kelompok
Petidin, dan tidak ditemukan pada kelompok Tramadol hal ini berbeda
bermakna secara statistik (p = 0,036).
54
Tabel 4. Perbandingan efek samping pada kedua kelompok
No. Efek Samping
Kelompok
p Tramadol
(n = 18)
Petidin
(n = 18)
1 Mual
Muntah
2
0
1
1 0,954
2 Urtikaria 0 4 0,036
Gambar 8. Perbandingan efek samping pada kedua kelompok
Untuk menilai derajat sedasi digunakan skala sedasi Ramsay yang dapat
dilihat pada gambar 9. Pada kelompok Tramadol semua sampel termasuk
55
dalam skala dua, sedangkan kelompok Petidin didapatkan tiga belas sampel
skala dua dan lima sampel skala tiga. Berdasarkan analisis statistik
ditemukan perbedaan bermakna (p=0,018).
Tabel 5. Skala Sedasi Ramsay
No. Skala sedasi
Kelompok
p Tramadol
(n = 18)
Petidin
(n = 18)
Skala 1
Skala 2
Skala 3
Skala 4
Skala 5
Skala 6
0
18
0
0
0
0
0
13
5
0
0
0
0,018
Uji Mann whitney U p ≤ 0,05 dinyatakan bermakna
56
Gambar 9. Perbandingan skala sedasi pada kedua kelompok
BAB V
PEMBAHASAN
Telah dilakukan penelitian di RSUP dr Wahidin Sudirohusodo terhadap
36 pasien yang menjalani operasi TURP dengan anestesi spinal. Tujuan
penelitian ini adalah untuk membandingkan efektifitas pemberian tramadol
0,5 mg/kgBB iv dengan petidin 0,5 mg/kgBB iv dalam pencegahan menggigil
setelah anestesi spinal pada TURP.
A. Karakteristik Sampel
57
Karakteristik sampel penelitian yang meliputi umur, indeks masa tubuh
(IMT), suhu kamar operasi, suhu PACU, ketinggian blok, jumlah cairan irigasi,
dan lama operasi tidak ditemukan perbedaan bermakna secara statistik.
Sehingga sampel dalam penelitian ini dinilai homogen.
B. Kejadian dan Derajat Menggigil
Pada kedua kelompok masing-masing ditemukan tiga kejadian
menggigil (16,7%). Pada kelompok tramadol semuanya derajat 1 sedangkan
pada kelompok petidin terdapat satu menggigil derajat 1 dan dua menggigil
derajat 2. Secara analisis statistik hasil ini tidak berbeda bermakna, namun
secara klinis menggigil derajat 2 mendapat terapi petidin 25 mg iv.
Anestesi spinal merupakan teknik yang sering dipilih untuk TURP,
namun sering menimbulkan efek menggigil sebagai respon pengaturan suhu
akibat hipotermia. Insiden menggigil setelah anestesi spinal pada TURP
mencapai hingga 50%. (Yao, 2008) Tramadol dan petidin menurunkan
kejadian menggigil, yang pada penelitian ini ditemukan 16,7%.
Teori monoamine pengaturan suhu yang dicetuskan oleh Feldberg dan
Myers (1963) menduga bahwa terdapat keseimbangan norepinefrin dan
serotonin di preoptik anterior hipotalamus yang mengatur set point.
Honarmand dan Safavi (2008) menemukan kejadian menggigil setelah
anestesi spinal pada penderita yang menjalani operasi ortopedi sebesar 60%.
58
Javaherforoosh dkk (2009) melakukan penelitian terhadap pasien yang
menjalani seksio sesaria dengan anestesi spinal dan menemukan kejadian
menggigil pada kelompok yang mendapat normal salin sebesar 86,6%
sedangkan kelompok tramadol 1 mg/kgBB sebesar 8,8%.
Sedangkan Ataskhoyi dan Negargar (2008) membandingkan
pemberian tramadol `1 mg/kgBB i.v. dengan normal saline pada pasien yang
menjalani seksio sesaria dengan anestesi spinal mendapatkan kejadian
menggigil pada kelompok tramadol sebesar 28,57% sedangkan pada
kelompok normal salin sebesar 65,71%.
Beberapa penelitian sebelumnya yang membandingkan tramadol dan
petidin untuk pencegahan menggigil juga menemukan penurunan kejadian
menggigil. Mohta dkk (2009) melaporkan kejadian menggigil setelah anestesi
umum pada penderita yang mendapat tramadol 1 mg/kgBB iv sebesar 9%,
sedangkan kelompok yang mendapat petidin 0,5 mg/kgBB iv sebesar 12%,
dan kelompok kontrol sebesar 42%.
Tramadol bekerja dengan menghambat pengambilan kembali
norepinefrin dan 5-hidroxytriptamin, memfasilitasi pelepasan 5-HT serta
mengaktifkan reseptor oioid μ. Pemberian tramadol menurunkan setpoint
ambang vasokonstriksi dan menggigil yang konsisten dengn efek anti
menggigilnya. (Dewitee JL, Kim J, Sessler, Bastnamehr, Bjorksten A; 1998)
Petidin memiliki efek anti menggigil spesifik dan merupakan obat yang
paling sering digunakan untuk pencegahan maupun penanganan menggigil.
59
Petidin menstimulasi reseptor κ dan reseptor μ, namun tampaknya efek anti
menggigil petidin lebih dikarenakan efeknya terhadap reseptor κ. (Adithi A,
Dimar;2007; Pamela, Macintyre;1987).
C. Efek Samping
Efek samping penggunaan tramadol adalah mual dan muntah yang
berhubungan dengan dosis pemberian, semakin tinggi dosis yang diberikan
akan semakin besar efek mual dan muntah.
Dosis 0,5 mg/kgBB untuk pencegahan menggigil yang diberikan pada
penelitian ini merupakan dosis yang relatif kecil. Ditemukan dua kejadian
mual pada kelompok Tramadol, sedangkan pada kelompok Petidin satu
kejadian mual dan satu kejadian muntah, berdasarkan analisis statistik tidak
ditemukan perbedaan bermakna (p=0,954).
Penelitian yang dilakukan oleh Witte dkk (1998) melihat efek samping
pemberian tramadol menyimpulkan bahwa mual tidak ditemukan pada pasien
yang mendapatkan tramadol kombinasi naloxone dan menyimpulkan bahwa
mual berhubungan dengan aktivasi reseptor opioid μ.
Mohta dkk (2009) mendapatkan kejadian mual dan muntah sebesar
30% pada pemberian tramadol 3 mg/kgBB iv dan 18 % pada pemberian 2
mg/kgBB iv dan 12% pada pemberian 1 mg/kgBB iv. Pada penelitian ini
ditemukan dua kejadian mual (11%) sedangkan muntah tidak ditemukan.
60
Pada kelompok Petidin ditemukan satu kejadian mual dan satu kejadian
muntah, namun secara statistik tidak berbeda bermakna.
Derajat sedasi sebagai salah satu efek samping pemberian obat
terlihat berbeda bermakna antar kedua kelompok. Pada kelompok petidin
terdapat lima sampel yang mengalami sedasi skala 3 (27,8%) sedangkan
kelompok tramadol semua mengalami sedasi skala 2. Hal ini menunjukkan
bahwa petidin dosis 0,5 mg/kgBB memberikan efek sedasi yang lebih besar
dibandingkan tramadol dengan dosis yang sama.
D. Variasi suhu membran timpani
Penurunan suhu inti berhubungan dengan derajat vasodilatasi dan
ketinggian blok, sehingga suhu membran timpani tercatat semakin menurun.
Penggunaan cairan irigasi pada suhu kamar menyebabkan suhu tubuh
menurun antara 1-2 0C perjam dan kembali meningkat perlahan seiring
dengan pulihnya blok spinal (Yao F, 2008).
Anestesi spinal biasanya menjangkau sebagian besar massa otot,
sehingga penurunan temperature inti bisa lebih berat, sedangkan produksi
panas sedikit mengalami penurunan. Penurunan temperatur inti akan
mencetuskan vasokonstriksi dan menggigil pada daerah yang tidak terblok
jika pengaturan suhu tidak terganggu berat seperti oleh umur atau sedasi
61
sehingga relative tidak efektif dan tidak efisien untuk mengatasi hipotermia
(Sessler & Witte, 2009).
Pada penelitian ini mulai terjadi penurunan suhu secara bertahap
setelah dilakukan anestesi spinal sampai menit ke-105 dan perlahan
meningkat seiring dengan pulihnya blok simpatis sampai mendekati suhu
awal sebelum anestesi dimulai. Tidak ditemukan perbedaan bermakna variasi
suhu pada kedua kelompok penelitian.
BAB VII
SIMPULAN DAN SARAN
A. Simpulan
62
1. Tramadol 0,5 mg/kgBB iv sama efektif dengan petidin 0,5 mg/kgBB iv
dalam menurunkan kejadian dan derajat menggigil setelah anestesi spinal
pada TURP.
2. Efek samping berupa urtikaria, dan sedasi lebih rendah pada kelompok
tramadol 0,5 mg/kgBB iv dibandingkan petidin 0,5 mg/kgBB iv
B. Saran
1. Tramadol 0,5 mg/kgBB iv dapat digunakan sebagai alternatif pencegahan
menggigil setelah anestesi spinal pada TURP karena memiliki efek
samping yang lebih rendah dibandingkan petidin yang umum digunakan
2. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut penggunaan tramadol sebagai
pencegahan menggigil pada jenis operasi lain dengan dosis yang berbeda
63
DAFTAR PUSTAKA
Adithi A, Dimar. 2007. Tramadol for control of shivering (comparison with
pethidine). Ind J Anaesth. 51 (1) : 28 – 31
Atashkhoyi S, Negargar S. 2008. Effect of tramadol for prevention of shivering after
spinal anesthesia for cesarean section. Research J Biol Sci. 3(12):1365-9
Bhattacharya P, Bhattacharya L, Jain R, Agarwal R. 2003. Post anaesthesia shivering
: a review. Ind J Anaesth. 47(2):88-93
Collins VJ. 1996. Physiologic and Pharmacologic Bases of Anesthesia. New
York:Williams & Wilkins.
Dewitte JL, Kim J, Sessler, Bastanmehr, Bjorksten A. 1998. Tramadol reduces the
sweating, vasoconstriction, and shivering thresholds. Anesth Analg. 87:173-9
Gill HS, Freiha FS, Deem SA, Pearl RG. 1999. Anesthesiologist’s manual of surgical
prosedures. 2nd ed. New York :Lippincott Williams & Wilkins.
Gravenstein D. 1997. Transurethral resection of the prostat (TURP) syndrome: a
review of the pathophysiology and management. Anesth Analg. 84: 438-46.
James K, Briggs S, Lewis R, Celinski M. 2010. Pharmacology and
pharmacokinetics. London : Springer Dordrecht.
Javaherforoosh F, Akhondzadeh R, Aein KB, Olapour A, Samimi M. 2009. Effects of
tramadol on shivering post spinal anesthesia in elective cesarean section. Pak J Med
Sci. 25(1):12-7
Kirson LE. 2006. Anesthesia secret. 3rd ed . Colorado : Mosby Elsevier.
64
Koay, C.K. 1991. Shivering during regional anaesthesia and its control with
pethidine. Singapore Med J. 32: 160 – 2.
Kose EA, Dal D. 2008. The efficacy of ketamine for the treatment of postoperative
shivering. Anesth Analg. 106(1):120-2.
Luginbuehl I, Bissonnette B, Davis PJ. 2005. Smith’s Anesthesia for Infants and
Children. 7th ed. Philadelphia : Mosby Elsevier.
Mohammadi F, Khajavi R, Imani F, Azodi S, Tavakoli B, Khashayar P. Tramadol
and meperidine effect in postanaesthetic shivering. Recent advances in clinical
medicine. 126-35
Mohta M, Kumari N, Tyagi A, Sethi A, Agarwal D, Singh M. 2009. Tramadol for
prevention of postanaesthetic shivering: a randomized double-blind comparison with
pethidine. J Anaesth of Great Britain and Ireland. 64 : 141-6
Pamela E, Macintyre MB. 1987. Effect of meperidine on oxygen consumption,
carbon dioxide production, and respiratory gas exchange in postanesthesia shivering.
Anesth Analg. 25:751 -5.
Saha E, Ray M, Mukherjee G. 2005. Effect of tramadol in prevention of
postanaesthetic shivering following general anaesthesia for cholecystectomy. Ind J
Anaesth. 49(3):208-12
Sajedi P, Yaraghi A, Moseli HA. 2008. Efficacy of granisetron in preventing
postanesthetic shivering. Acta Anaesth Taiwan. 46(4):166-70.
Sessler DI, De Witte JL. Perioperative heat balance. Cleaveland Clinic Center for
Continuing Education. 2009. Available from : http:// www. clevelandclinicmeded.
com/ online/heatbalance/references.htm.
Sessler DI, De Witte JL. Perioperative shivering physiology and pharmacology.
Anesthesiology. 2002; 96: 467-84.
65
Sessler DI, De Witte JL.Temperatur monitoring and perioperative thermoregulation.
Cleaveland clinic center for continuing education. 2009. Available from : http://
www. Clevelandclinicmeded .com/ online/ temperature/ references. htm.
Tahereh P. Efficacy of pethidine and buprenorphine for prevention and treatment of
postanesthetic shivering. Tanaffos. 2007;6 (3):54 – 58
Tewari A, Katyal S, Singh A, Garg S, Kaul TK, Narula N. 2006. Prophylaxis with
oral clonidine prevents perioperative shivering in patients undergoing transurethral
resection of prostate under subarachnoid blockade. Ind J Anaesth. 22(3): 208-12.
Tsai Y, Chu K. A comparison of tramadol, amitriptyline, and meperidine for
postepidural anesthetic shivering in parturients. Available from : http://
www.ncku.edu.tw
Vassilieff N, Rosencher N, Sessler DI, Conseiller C. Shivering threshold during
spinal anesthesia is reduced in elderly patients. Anesthesiology 1995; 83(6):1162-66.
Yao FSF, Malhotra V, Sudhendra V. 2008. Anesthesiology problem-oriented patient
management. 6th ed. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins.