pengkajian kmb lengkap
DESCRIPTION
PROFESITRANSCRIPT
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Nama Mahasiswa : Shella Dwi Putri, S. Kep
NIM :
A. PENGKAJIAN
Tanggal :
Jam :
1. Identitas
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Tanggal masuk RS :
No.RM :
Diagnosa Medis :
2. Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama :
Keluhan Tambahan :
Riwayat Penyakit Sekarang :
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat Penyakit Keluarga :
Genogram
3. Pola Kesehatan Fungsional
a. Pemeliharaan Kesehatan
Sebelum masuk RS:
Saat ini :
b. Nutrisi Metabolik
Sebelum masuk RS:
Saat ini :
c. Eliminasi
1. Pola Defekasi
Sebelum sakit :
Selama sakit :
2. Pola eliminasi Urin
Sebelum sakit :
Selama sakit :
d. Aktivitas
Sebelum sakit :
Selama sakit :
Pola Aktivitas Latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi / ROM
Keterangan :
0 : mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat,
4 : tergantung total
e. Porsi Persepsi Kognitif
Kognitif
a. Penglihatan :
b. Pendengaran :
c. Pengecap :
d. Sensasi :
f. Porsi istirahat dan tidur
g. Konsep diri
1. Gambaran diri / body image
2.Identitas diri
3. Peran
4. Ideal diri
5. Harga diri
6. Pola peran dan hubungan
7. Pola Reproduksi dan Seksual
8. Pola pertahanan diri/koping
9. Keyakinan dan Nilai
5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Composmentis
b. Kesadaran :
Indikator GCS
Respon Skor
Eye (Respon membuka mata)
Spontan membuka mata 4Membuka mata dengan perintah (suara dan sentuhan) 3Membuka mata dengan rangsang nyeri 2Tidak membuka mata dengan rangsang apa pun 1NILAI
Verbal (Respon verbal)
Berorientasi baik 5Bingung, berbicara mengacau, disorientasi tempat dan waktu 4Bisa membentuk kata tapi tidak bisa membentuk kalimat 3Bisa mengeluarkan suara tanpa arti 2Tidak bersuara 1NILAI
Motor (Respon motoric)
Mengikuti perintah 6Melokalisir nyeri (menjangkau dan menjauhkan stimulus saat diberi rangsang nyeri)
5
Withdraws (Menghindar/ menarik ekstrimitas atau tubuh menjauhi stimulus saat diberi rangsang nyeri)
4
Menjauhi rangsang nyeri 3Ekstensi spontan 2Tidak ada gerakan 1NILAI
GCSInterpretasi,
Cidera otak berat, GCS< 8
Cidera otak sedang, GCS 9-12
Cidera orak ringan, GCS ≥ 13.
c. TTV : S: 37 0C, N: 100 x/menit, TD : 130/90 mmHg, RR: 20 x/menit
d. TB/ BB : 174cm/ 58 kg
e. Head to toe :
1) Kepala
a) Bentuk : Mesochepal
b) Rambut : bersih tidak kotor
c) Mata
Kebersihan :
( ) Cekung
( ) Ada masa
( ) Sklera Ikterik
( ) Konjungtiva Anemis
d) Hidung :
Kebersihan :
( ) Ada masa
e) Mulut
Kebersihan : Bersih
( ) Sariawan
Mukosa, kering ( )
kusam ( )
pecah-pecah ( )
lidah kering ( )
f) Leher :
2) Thorak
a) Bentuk :
b) Retraksi :
c) Paru :
Inspeksi Pernafasan :
Suara paru :
d) Jantung
Bunyi jantung : lop dup
( ) Nadi perifer teraba
Kapilari Refil :
3) Abdomen
a) Bentuk :
b) Asites ( ), nyeri tekan ( )
c) Lainnya :
4) Genitalia : bersih
5) Kulit : Lembab
Inspeksi : ( ) Kemerahan
( ) Kering
(v ) Pucat
( ) Sianonis
Palpasi : ( ) Teraba hangat ( ) Teraba dingin
6) Ekstremitas
Skala kekuatan otot
Ekstrimitas atas kanan kiri
5 5
Ekstrimitas bawah 5 5
Skala Ciri-ciri
0 Paralisis total
1 Tidak ada gerakan, teraba/ terlihat adanya kontraksi otot
2 Ada gerakan pada senti tetapi tidak dapat melawan gravitasi
3 Bisa melawan gravitasi tetapi tidak dapat menahan atau melawan
tahanan pemeriksa
4 Bisa bergerak melawan tahanan tetapi kekuatan berkurang
5 Dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan maksimal
Keterangan lain : Baik
6. Pemeriksaan Penunjang
a.Pemeriksaan Darah
b. Radiologi
intepretasi :
c.EKG
intepretasi :
d.Hasil Laboratorium
No Parameter Hasil Satuan Nilai Normal intepretasi
1.
2.
Hemoglobin
Leokosit
Hematokrit
Eritrosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
18.7 g/dl 14.0-18.0 Meningkat
RDW
MPV
Hitungan Jenis
7. Terapi :
Nama Obat Sediaan Dosis Jalur Masuk Fungsi
B. ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
DATA ETIOLOGI MASALAH
C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
2.
D. RENCANA KEPERAWATAN
NO DX.
KEP
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
NO DX.
KEP
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
E. IMPLEMENTASI
NO HARI/
TANGGAL
JAM DX IMPLEMENTASI RESPON TTD
NO HARI/
TANGGAL
JAM DX IMPLEMENTASI RESPON TTD
F. EVALUASI
NO HARI/
TANGGAL
DX.
KEP
EVALUASI (SOAP)
NO HARI/
TANGGAL
DX.
KEP
EVALUASI (SOAP)