penetran toraks yaralanmaları - jcam.com.trzen hastada drenaj miktarı düşük kalsa da merminin...

Derman Tıbbi Yayıncılık 1811

Abdulkerim Bayülgen, Ali Özdülger

Penetran Toraks Yaralanmaları

GirişKırk yaş altı insanlarda en sık ölüm nedeni travmalardır [1-6]. Amerika’da her yıl yak-laşık 150000 kişi travma nedeni ile ölmektedir. Bu ölümlerin dörtte üçü göğüs trav-masına bağlıdır ve çoğu olay yerinde gerçekleşir [1,3,4-6]. Toraks travmaları hızlanan yaşam koşulları nedeni ile artmakta ve kafa ve ekstremite travmalarının ardından üçüncü sıklıkta görülmektedir [3,7]. Toraks travması hakkındaki en eski yazılı kaynak MÖ 3000 yıllarında yazılan Edwin Smith Papirüsüdür [4,8]. Bu kaynaktaki 58 trav-ma vakasından biri servikal özofagusa penetran yaralanma, biri sternuma bıçak ya-ralanması ve biri kot fraktürlerine neden olan künt yaralanma olmak üzere 3 tanesi toraks ile ilişkilidir. Torasik travma vakalarının yaklaşık %70’ i motorlu taşıt kazala-rına bağlı künt travmalardan oluşmaktadır [3,9]. Demetriades ve ark. 1993-2002 yıl-ları arasında 34120 travma vakasında yaptığı çalışmada %65 künt ve %35 penetran travma vakası bildirmişlerdir [10]. Penetran veya künt toraks travmalarında yaklaşık %10 oranında cerrahi girişime gerek olmaktadır [11].Penetran göğüs travmaları kesici delici aletler ve ateşli silahlarla olan yaralanmalar olarak ikiye ayrılabilmektedir [12,13]. Bu tip yaralanmalar künt yaralanmalar ile kı-yaslandığında daha az masif ve daha az multiorgan yaralanması yaptığından dola-yı mortalite oranları daha düşüktür [14]. İki dekad önceki çalışmalar kesici delici alet yaralanmalarının fazla olduğunu gösterirken, yakın zamanda yapılan çalışmalarda ateşli silah yaralanması insidansında artış saptanmıştır [15]. Penetran yaralanmalar hem pediatrik hem de yaşlı hastalarda nadirdir, fakat 40 yaş altında travmaya bağlı ölümler arasında en sık nedenler arasındadır. Ateşli silah yaralanmalarında vücuda giren parçanın izlediği trakt boyunca etrafına uyguladığı radial basınç yüksektir ve bu nedenle çevre dokuda ciddi hasar oluştur-maktadır. Bu yaralanmanın yaptığı doku hasarı miktarı vücuda salınan kinetik ener-jinin sonucudur. Vücuda giren bir mermi çekirdeğinden salınan enerji miktarı giriş anındaki enerji miktarından vücuttan çıkış anındaki enerjinin çıkarılması ile bulunur. Merminin hızı çok yüksek olduğundan doku hasarı son derece yıkıcı olabilir. Yaralanan

182 Derman Tıbbi Yayıncılık

Penetran Toraks Yaralanmaları Penetran Toraks Yaralanmaları

2

dokunun özelliği de yaralanma miktarında önemlidir. Yaralanan dokunun ağırlık mik-tarı arttıkça, absorbe ettiği enerji miktarıda artış göstermektedir [9,12,14].Sivil toplumda genellikle düşük hızlı ateşli silah yaralanmaları görülmektedir; bu si-lahların mermilerinin enerjileri düşük olduğundan çevre dokuda nispeten az hasar oluştururlar. Bunun tersine askeri silahların mermileri çok yüksek hızlı olduklarından (saniyede 8000 metreden daha hızlı) mermi çekirdeği yolu boyunca çevre dokulara daha çok enerji transferi gerçekleştirir ve buna bağlı olarak daha fazla doku hasarı meydana getirir [9,12].Kesici delici aletler ile olan yaralanmaların düşük basınçla dar bir alanda mekanik bir etki yapması nedeni ile aletin vücuda giriş traktına uygun hasarlanma oluşurken çev-re dokular az zarar görmektedirler [12].

Genel İlkelerTravmalı hastaya ilk yaklaşımda havayolu, solunum ve dolaşım kontolü (Airway, Bre-athing, Circulation) mutlaka yapılmalıdır. Havayolu açıklığı kontrol edilmeli, solunum durumu değerlendirilmeli ve yeterli değilse desteklenmelidir. Dolaşım geniş lümen-li kateterlerle desteklenmeli ve çabuk ve yeterli sıvı resüsitasyonu sağlanmalıdır. Acil ve yaşamı tehdit edebilecek yaralanmaların varlığı hızlıca belirlenmeli ve gerekli ise tedavisi yapılmalıdır. Olası nörolojik sekeller değerlendirmeli ve tüm vücut eşlik eden yaralanmalar açısından kontrol edilmelidir [11,14].Toraks travmalarının yaklaşık % 10-15 kadarında acil torakotomi gerekmektedir. Bu olgular genellikle masif hemotoraks, kardiyak tamponad, geniş torasik yaralanma, majör torasik vasküler yaralanma nadiren de trakeobronşial veya özofageal yaralan-malardır. Kalan %85-90 vakada göğüs tüpü takılması, ağrı kontrolü, pulmoner tuva-let ve gözlem yeterli olmaktadır. Ancak bu hastaların bazılarında da ilerleyen zaman içinde elektif torakotomiler gerekebilmektedir. Video yardımlı torakoskopik cerrahi (VATS) de, drene olmayan hemotoraks, devam eden hava kaçağı, ampiyem, diafrag-matik yaralanma değerlendirilmesi endikasyonları ile uygulanabilir. VATS tipik olarak torasik travmanın subakut veya kronik komplikasyonlarının yönetiminde tanımlanmış olup akut durumlarda kullanımı hakkındaki veriler sınırlıdır [1].

ÖZEL DURUMLARGöğüs Duvarı YaralanmasıGöğüs duvarına sınırlı yaralanmalar nadiren cerrahi girişim gerektirmektedirler. To-raksa nafiz olmayan kesilerde kanama kontrolü sonrası sütürasyon uygulanabilir. İn-terkostal vasküler yaralanmalar, internal mammarian arter gibi hemotoraks yapabi-len yaralanmalar saptanabilir. Bu yaralanmalar koterizasyon veya ligasyonla kontrol altına alınabilir [9]. Göğüs duvarının açık yaralanmaları “emici göğüs yaralanmaları” olarak da bilinir ve göğüs duvarının bir kısmının genellikle ateşli silah yaralanmasına bağlı olarak tüm kat kaybını ifade eder. Bu hayatı tehdit eden bir acildir. Hava plevral boşluğa rahatça girip çıkar. İntratorasik negatif basıncın kaybı açık pnömotoraksa ve ipsilateral akciğerin kollapsına neden olur. Bu tarz yaralanmalar genellikle majör int-ratorasik yaralanmalarla birliktelik gösterir. Olay yerinde ventilasyonun iyileştirilebil-mesi amacı ile yara üzerine bir örtü yerleştirilmeli ve bunun 3 tarafı cilde yapıştırıl-malıdır. Bir tarafı ise yapıştırılmadan bırakılmalı ve tek yönlü bir valf sistemi oluştu-rulmalıdır. Bu sayede hava rahatça dışarı çıkabilirken içeri hava girişi önlenmektedir. Acil serviste ise göğüs tüpü takılmasını takiben yara geçirgen olmayan bir örtü ile tamamen kapatılır. Çoğu açık yara debridman ve yabancı cisimlerin uzaklaştırılma-


Penetran Toraks YaralanmalarıPenetran Toraks Yaralanmaları

3

sını gerektirmektedir. Yaranın kapatılması çevre dokuların mobilizasyonu yolu ile ol-maktadır [4]. Bazen geniş defektlerde rotasyonel veya serbest muskülokütanöz fleb-ler gerekebilmektedir. Pektoralis major, latissimus dorsi, serratus anterior, rektus ab-dominis veya omentum flebleri kullanılabilmektedir [4,9]. Bazen rekonstrüksiyon için sentetik materyaller kullanılabilmektedir. Fakat sentetik materyallerin akut dönem-de implantasyonu kontaminasyon ile enfeksiyon riski nedeni ile önerilmemektedir [4].

Kişisel deneyim (AÖ) Özellikle adli olgularda göğüs duvarındaki bir kesinin toraksa nafiz olup olmadığının değerlendirilmesi önemlidir. Şüpheli durumlarda parmakla muayeneden ziyade fizik muayene ve radyolojik tetkiklerden faydalanılması uygundur. Fizik muayenede par-mağın veya bir cerrahi aletin yaraya sokulması yerine yara dudaklarının cilt seviye-sinde birbirlerinden ayrılarak yaranın derinliğinin saptanması ve o esnada hastanın öksürtülmesi yöntemi tercih edilmelidir. Göğüs duvarındaki kesinin sütürasyon gerektirecek kadar geniş olduğu durumlarda kesinin nasıl oluştuğu araştırılmalıdır. Toplumumuzda şiddet eylemleri artmakta ve çeşitli tip ve amaçlı kesici aletler de saldırılarda kullanılmaktadır. Yaralanmaya sebep olan kesici aletin daha önce et kesmekte kullanılmış olması durumlarında sütüras-yon sonrası yara yeri enfeksiyonlarının çok daha fazla oluştuğunu gözlemledim (AÖ). Bunu önlemek için yaranın bol serum fizyolojikle yıkanması, tetanos profilaksisi ya-pılması ve geniş spektrumlu antibiyotik başlanması gerekir. Sütürasyon esnasında da kesilen katların tek tek ve aralıklı sütürlerle kapatılması drenajın kolay olmasını sağ-layarak kolleksiyonları önleyecek ve yara iyileşmesini hızlandıracaktır. Maalesef ülkemizde kolaylıkla edinilebilen ve esasen avcılıkta kullanılan ateşli silah-ların göğüs duvarı yaralanmalarında ayrı bir yeri olduğuna inanıyorum. Bu silahların ortak özellikleri namlularının yivsiz olması ve fişek olarak adlandırılan kapsüller ateş-lemeleridir. Bu kapsüller silindirik şekillidir ve kalın karton veya plastikten üretilmiş-lerdir. Bu fişeklerin içinde dip kısımda sıkıştırılmış halde barut, uç kısımlarında da çapları ava göre değişen boyutta çok sayıda saçma tanesi bulunur. Bu ikisinin ara-sında da keçe ve/veya plastikten yapılmış bir ayırıcı tabaka vardır. Av amaçlı olarak kullanılan bu silahlarla yaralanmalar çoğunlukla av esnasında mey-dana gelen ve avcıların birbirlerini av zannederek vurdukları kazalar şeklindedir. Bu durumlarda silah ve kurban arasındaki mesafe genellikle uzun olduğundan saçmalar geniş bir alana yayılırlar. Bu gibi durumlarda ciddi yaralanmalar gözlense de göğüs duvarını tahrip edecek genişlikte yaralanmalar fazla gözlenmez. Söz konusu silahların yakın mesafeden ateşlendiği durumlarda ise namludan fırlayan saçmalar dağılma imkânı bulamadan kurbana isabet ederler ve göğüs kafesinde ge-niş doku defektleri oluşturabilirler. Atış yakın mesafeden gerçekleştirildiğinde yuka-rıda söz edilen barut ve saçmaları birbirinden ayıran keçe, karton ve plastik parçala-rı da açılan yaradan içeri girip oldukça derinlere ulaşabilirler. Saçma taneleri kurşundan üretildiklerinden oldukça inert yapıdadırlar ve yüzeyleri de bakteri üremesine çok uygun değildir (çok düzgün ve ağır metal). Ancak dokular ara-sında kalan keçe, karton ve plastik parçaları çok ciddi enfeksiyonlara ve yabancı ci-sim reaksiyonlarına yol açabilmektedir. Bu tür yaralanmalarda tahrip olmuş göğüs duvarı ve kasları arasında bu yabancı maddeler mutlaka aranıp bulunmalı ve bölge temizlenmelidir.



4

PnömotoraksPnömotoraks, plevra boşluğunda hava toplanmasıdır [12,16,17]. Hava plevral boş-luğa penetran toraks travmasına bağlı dışarıdan girebildiği gibi, yaralanmış akciğer parankimi, trakeobronşial ağaç veya özofagustan da gelebilmektedir [18]. Penetran travmaların büyük çoğunluğunda pnömotoraks gözlenirken, künt travma-larda bu oran %15-50 civarındadır [12].Travmatik pnömotorakslarda, özellikle mekanik ventilasyon gerekliliği olan hastalar başta olmak üzere minimal pnömotoraks bulunsa dahi göğüs tüpü takılması öneril-mektedir. Göğüs tüpü uygulanması sonrasında majör bir hava kaçağı mevcutsa veya akciğer ekspansiyonu tam değilse, trakeobronşial bir yaralanmadan şüphelenilmeli ve acil olarak bronkoskopi uygulanmalıdır [4].Travma sonucu oluşan pnömotoraks fizyolojik olarak basit, açık ve tansiyon pnömo-toraks şeklinde olabilir. Basit pnömotoraks sıklıkla kosta fraktürleri ve toraksa na-fiz kesici delici alet yaralanmalarında gözlenmektedir. Genellikle tedavisinde göğüs tüpü takılması yeterli olmaktadır. Açık pnömotoraksta, toraks duvarında plevral boş-lukla ilişkili geniş bir yara mevcuttur. Defekt trakea çapının 2/3 ü kadar ise belirgin düzeyde solunum sıkıntısına yol açabilen hava giriş çıkışına neden olabilmektedir. Açık pnömotoraks tedavisinde göğüs tüpü takılması ve sonrasında defektten toraks içine hava giriş çıkışını önleyecek şekilde defektin örtülmesi gerekmektedir. Daha sonra ise defektin kalıcı şekilde onarımı yapılmalıdır. Tansiyon pnömotoraks ise, acil tanı ve tedavi gerektiren yaşamı tehdit eden bir tablodur. Plevra boşluğuna toraks duvarından veya akciğerden tek taraflı hava geçişinin olduğu ve oluşan basınç artışı ile mediastinal shift ile kalp, büyük damarlar ve karşı akciğerin baskı altında kaldığı bir tablodur. Fizik muayenesi dramatiktir ve ciddi solunum sıkıntısı, boyun venlerinde dolgunluk, trakea deviasyonu, etkilenen tarafta solunum seslerinin olmaması ve etki-lenen tarafta perküsyonla timpanik ses alınması gözlenebilir. Tansiyon pnömotorak-sın acil olarak drene edilmesi gerekmektedir. Bu müdahale ile akciğer kompresyo-nunun ve hayati mediastinal yapıların distorsiyonunun rahatlatılması ve kalbe venöz dönüşün düzelmesi sağlanır [4,12].

Kişisel deneyim (AÖ) Minimal pnömotoraksı olup aynı zamanda başka sistem yaralanmaları da olan has-talar başka bir disiplin tarafından takip edilecek veya operasyona alınacaksa bu has-taları tüp taktıktan sonra devretmekte fayda olduğunu düşünüyorum (AÖ). Böylelikle tecrübesiz sağlık personelinin fark etmeyebileceği artışlar veya intraoperatif gelişe-bilecek geniş pnömotorakslara karşı tedbir alınmış olur. Hastanın doğrudan ve sade-ce göğüs cerrahının takip edeceği, izole minimal travmatik pnömotoraks olgularında başka bir kontrendikasyon yoksa konservatif kalınabilir.

HemotoraksHemotoraks, plevral yapraklar arasında kan birikimidir. Hemotoraks genellikle pe-netran göğüs travması ve kot fraktürünün eşlik ettiği künt travmaya eşlik etmekte-dir. Hemotoraks kısa sürede ölümcül bir tablo olabileceği için tanı ve tedavisinde ge-cikilmemelidir. Genellikle hemotoraks tanısı akciğer grafileri ile konulmaktadır. Ka-namanın kaynağı akciğer parankimi, interkostal damarlar, internal mammarian ar-terler, majör pulmoner damarlar, kalp ve büyük damar yaralanmaları olabilmektedir [4,12,14]. Akciğer parankimi kaynaklı kanamalarda pulmoner dolaşım basıncının dü-şük olması ve kollabe olan akciğerin kanamaya olan kompresyon etkisi ile kanama



5

miktarı genellikle azdır, ancak sistemik dolaşım kaynaklı kanamalarda miktar daha fazladır [14]. Hemotorakslı hastanın yönetiminde en uygun olan toraks boşluğundaki kan kolek-siyonunun tamamen drenajının sağlanmasıdır. Bu amaçla acil serviste ilk yapılma-sı gereken göğüs tüpü uygulanmasıdır. Göğüs tüpü uygulanmasını takiben hastaya dikkatli drenaj takibi yapılmalıdır. Göğüs tüpünün takılması sonrasında ani olan ma-sif hemoraji (≥1500 ml), takip eden 4 saatlik dönemde saatte 200 ml drenajın olma-sı durumlarında acil torakotomi ile eksplorasyon uygulanmalıdır. Eğer acil torakoto-mi endike ise, tüm hemitoraksın dikkatli eksplorasyonu yapılmalıdır ve kanama odağı bulunarak kanama kontrol altına alınmalıdır. Diffüz kanama olan veya kanama odağı saptanmasının zor olduğu hastalarda interkostal venlerin orijinlerine yakın yerden li-gasyonu hayat kurtarıcı bir manevra olabilmektedir. Göğüs tüpü ile drenajın sağlanmasına rağmen toraks boşluğunda rezidüel bir hema-tom kalabilmektedir. Bu durumda fibröz yapışıklıkların oluşmasını önlemek ve ampi-yem riskini azaltmak amacı ile hasta stabil olur olmaz hematom boşaltılmalıdır. Bu-nun için en ideal yöntem torakoskopik drenajdır. Bunun için en ideal dönem travma-dan sonraki 1 ila 3 gün arasıdır [4].

Kişisel deneyim (AÖ) Hemotoraks olgularında acil torakotomiye karar verirken drenaj miktarı dışında ka-lan bazı kriterleri de dikkate almakta fayda vardır. Hastanın şokta ve genel durumu-nun bozuk olduğu ve/veya kardiyak veya geniş pulmoner vasküler yaralanmadan şüp-helenildiği durumlarda elbette acil torakotomi gereklidir. Ancak yaralanmadan 6-7 saat sonra getirilmiş genel durumu nispeten iyi ve kardiyak yaralanmadan şüphe edilmeyen bir hastada ilk drenaj miktarı 1500 mL’yi geçse dahi uygun sıvı replasma-nı ve hazır bir ekiple hasta birkaç saat daha gözlenebilir. Toraks duvarı ve pulmoner parankim yaralanmalarına bağlı hemotaksların pek çoğunda kanamanın devam et-mediği görülecektir. Acil torakotomiye karar verirken mutlaka değerlendirilmesi gereken bir başka unsur da ateşli silah yaralanmalarında merminin göğüs boşluğu içinde izlediği trasedir. Ba-zen hastada drenaj miktarı düşük kalsa da merminin trasesi nedeniyle explorasyon amaçlı torakotomi gerekebilir (transmediastinal trase gibi).

Akciğer Parankimi YaralanmalarıAkciğer parankiminin laserasyonu, penetran travmalarda künt travmalara göre daha sık görülür [12]. Penetran yaralanmalara bağlı pulmoner yaralanmalar bıçak yarasına bağlı küçük plevral laserasyondan ateşli silah yaralanmasına bağlı masif pulmoner yaralanmaya kadar değişkenlik gösterebilmektedir [9]. Penetran pulmoner yaralan-malarda hemodinamik stabil halden kardiyopulmoner arreste kadar değişen tablo-larla karşılaşılabilmektedir [8]. Normal direk grafisi olan asemptomatik hastalar acil serviste belirli bir süre gözlemlenmeden taburcu edilmemelidir. Bu süre aralığı gecik-miş bir pnömotoraks veya hemotoraks açısından yaklaşık 6 saat olmalıdır. Minimal pnömotoraks veya az miktarda plevral efüzyon varlığında dahi göğüs tüpü uygulan-malıdır. Çünkü göğüs tüpü kanama açısından takip sağlamakta ve olası torakotomi gerekliliğini göstermektedir [9]. Kanama ve hava kaçağı akciğer parankimi yaralan-masına bağlıdır ve çoğunlukla göğüs tüpü ile tedavi edilebilir [12]. Persistan kanama durumunda torakotomi veya torakoskopi gerekmekte iken masif drenajın olması to-rakotomi endikasyonudur [9].



6

Çoğu pulmoner laserasyon torakotomi gerekmeksizin tüp torakostomi uygulanma-sı, yara bakımı ve antibiyoterapi ile iyileşmektedir. Hastaların yaklaşık %3’ünde to-rakotomi gerekmektedir [9,12,14]. Yarısından fazlası ateşli silah yaralanmalarından oluşan 755 vakalık penetran göğüs travmalı bir seride yalnızca %8 vakada torakoto-mi gereksinimi olduğu bildirilmiştir. Majör hava kaçağı durumunda bronşial yaralan-madan şüphelenilmeli ve acil bronkoskopi ve gerekli ise torakotomi uygulanmalıdır. Torakotomi uygulanması gerekirse, genel kural mümkün olduğunca akciğer paranki-mini korumak ve anatomik rezeksiyondan kaçınmaktır. Akciğer hilusuna ulaşmak için posterolateral torakotomi uygulanmalıdır. Çift lümenli tüp veya endobronşial blo-kerle akciğer izolasyonu sağlanarak akciğer parankiminin tamiri daha rahat uygula-nabilir ve bu uygulamalar ile hava embolisi olması engellenir. Mümkün oldukça non anatomik rezeksiyonlar uygulanmalıdır. Bu amaçla genellikle staplerler kullanılmak-tadır. Eğer çok büyük bir doku kaybı mevcutsa o lobun anatomik rezeksiyonu gere-kebilmektedir. Prosedürün karmaşıklığı arttıkça mortalitenin arttığı literatürde bil-dirilmiştir [9]. Literatürde beklenen mortalite oranları, travmatik pulmoner yaralan-malarında %1,7-37, staplerle yapılan cerrahide %10, non-anatomik rezeksiyonlarda %20, lobektomilerde %30-50 ve pnömonektomide %50-100 olarak belirtilmiştir [8]. Bu nedenle pnömonektomiden mümkün olduğunca kaçınılmalıdır [9].

Kişisel deneyim (AÖ) Ateşli silah yaralanması sonrası drenaj nedeniyle torakotomi yapılması gerekip de kanamanın akciğer parankiminden kaynaklandığı saptanan olgularda parankim ta-miri titizlik isteyen bir süreçtir. Bu hastalarda sadece merminin giriş ve çıkış delikle-rini sütüre ederek tamir etmek hatalı bir yaklaşım olabilir çünkü bu metotla paran-kim içindeki hasarı, kanayan vasküler yapıları ve yaralanmış bronşları tamir etmek mümkün değildir. Tamir edilmemiş bu dokulardan daha sonra kanama ve hava kaça-ğının devam etmesine bağlı olarak intrapulmoner hematomlar, hava-sıvı sevileri, ab-seleşmeler ve hemoptizi görülebilir. Bu nedenle bu tür yaralanmalarda parankimdeki mermi trasesi tam olarak ortaya konulmalı bunun için de trase boyunca pnömotomi yapılmalıdır. Bu şekilde trase boyunca mevcut olan kanama ve hava kaçakları sapta-nıp uygun şekilde tamir edilebilirler. Pnömotomi sahası da daha sonra titiz bir şekil-de kapitone edilerek kapatılmalıdır.

Mediastinal ve Subkutan AmfizemÜst hava yolları, trakeobronşial ağaç, özofagus veya akciğer parankiminde gelişen hasar sonrası mediastinal veya subkutan amfizem gelişebilir. Fizik muayene, akci-ğer grafisi veya BT travmayı gösterebilir. Amfizemin ciddiyeti, travmanın ciddiyeti ile ilişkilidir. Hava bronş ve pulmoner damarlar boyunca mediasteni disseke eder ve boyun ve yüzün cilt altı boşluğuna, bazen de aşağıya doğru ilerleyerek inguinal liga-ment ve eksternal genitale doğru ilerleyebilir. Pulmoner yaralanma olmadan servikal amfizem gelişmesi motorlu taşıt kazala-rı (%43), ateşli silah yaralanması (%37), künt travma (%5) ve penetran yaralanma (%5) ile ilişkilidir. Amfizemin kaynağı glottik yaralanma (%37), hipofaringeal yara-lanma (%27), orofaringeal yaralanma (%16), özofageal yaralanma (%5) olabilmek-tedir. Olguların %15 kadarında ise neden belirlenemez [4].

Trakeobronşial YaralanmalarTrakeobronşial yaralanmalar nadir görülen ancak hayatı tehdit eden patolojilerdir



7

[12]. Toraks travmaları içinde literatürde belirtilen insidans oranı %4’tür [19]. Kesici delici alet yaralanmaları ile oluşanları çoğu servikal bölgede, ateşli silah yaralanma-sı ile oluşanlar ise hem servikal hem de intratorasik bölgededirler [12]. Klinik tablo önemsenmeyecek kadar hafif semptomlardan hayati tehlike oluşturan tabloya kadar değişkenlik gösterebilmektedir [20]. Trakea veya majör bronşlara olan penetran ya-ralanmalar genellikle solunum sıkıntısı ile beraberdir. Hava yolu kontrolü ve solunu-mun devam ettirilmesi ilk basamakta yapılması gereken müdahaledir. Santral hava yolu yaralanmalarında en sık neden ateşli silah yaralanmaları iken kesici delici alet yaralanmaları da olasıdır. Hava yolu yaralanmasının belirteçleri subkutan amfizem, hemoptizi, pnömotoraks ve göğüs tüpü uygulanması sonrası hava kaçağı olmasıdır. Direk grafilerde pnömo-toraks, pnömomediasten, atelektazi ve hatta düşmüş akciğer görünümü saptanabil-mektedir. Bronşial yaralanmadan şüpheleniliyorsa ilk yapılması gereken entübasyon ve bronkoskopidir [9,19-21]. Servikal trakeal yaralanma palpabl subkutan amfizemle kendini belli eder. Hemoptizi yaygın bir bulgudur, inspiratuar stridor, disfoni veya afoni eşlik edebilmektedir. Has-ta akut solunum sıkıntısında olabilir. Subkutan amfizem öksürme veya yutkunma ile artabilir. Derin servikal amfizem karakteristiktir ve pnömotoraks bulunabilir. Torasik trakea veya ana bronş yaralanmasında dispne, subkutan amfizem, masif ser-vikal ve mediastinal amfizem veya tek veya bilateral pnömotoraks gözlenebilir. Pnö-momediasten ve servikal amfizem olası bir trakeal rüptür için uyarmalıdır [21].Trakeobronşial yaralanmalarının tedavisindeki ilk basamak rüptür bölgesinin tespiti-dir. Bunun için hasta stabil olur olmaz bronkoskopi uygulanarak rüptür alanı saptan-malıdır. Eğer yaralanma servikal bölgede ise acil trakeostomi açılmasını takiben cer-rahi onarım yapılmalıdır. Delici kesici alet yaralanmalarında doku kaybı az olduğu için onarım uygulanabilir. Ateşli silah yaralanmalarında ise eğer doku kaybı az ise debrid-man ve onarım yapılabilirken, doku kaybının fazla olduğu durumlarda ilgili segmentin rezeksiyonu ve uç uca anastomoz gerekebilmektedir [4,12].

Kişisel deneyim (AÖ) Servikal trakeanın kesici aletlerle yaralandığı olgularda trakeanın doğrudan kesiden entübe edilmesi hayat kurtarıcı olabilir. Bu hastalarda hastanın havayolu ve solu-numu emniyet altına alındıktan sonra gerekli transfer veya cerrahi tamir yapılabilir. Bu tür yaralanmalarda önemli bir diğer konu da özofagusun eşlik edebilecek yara-lanmalar açısından tetkikidir. Hasta stabil hale gelir gelmez (A,B,C) özofagus değer-lendirilmelidir. Bu aşamada gözden kaçırılan bir özofagus yaralanması kısa sürede sahayı kirleterek primer tamiri riske sokar ve böylelikle de hem morbiditeyi hem de mortaliteyi arttırır.

Penetran Kalp ve Damar YaralanmalarıKardiyak yaralanması olan çoğu hasta hastaneye yetişemeden ölmektedir. Bu yara-lanmaların mortalite oranları seriden seriye değişiklik göstermektedir. Net olan ise yaralanma mekanizmasının sağ kalımı etkilediğidir. Kalp yaralanmaları genellikle ke-sici delici alet ve ateşli silah yaralanmalarında gözlenirken, künt travma sonucu kot veya sternum fraktürüne bağlı gelişen penetran yaralanmalar nadirdir. Ateşli silah yaralanmaları, kesici delici alet yaralanmalarına göre daha yüksek mortaliteye sa-hiptir. Penetran kalp yaralanması durumunda acil olarak endotrakeal entübasyon ile solunumun sağlanması ve uygun sıvı replasmanını takiben acil anterolateral torako-



8

tomi uygulanmalıdır. Bu insizyon ile kalbin eksplorasyonu yapılabilir, tamponad bo-şaltılabilir. Cerraha açık kalp masajı yapma şansı verir, kardiyak yaralanma onarıla-bilir ve desendan aortaya kross klemp konularak beyin ve koroner arterlerin perfüz-yonu sağlanabilir [9]. Kardiyak bölge (cardiac diamond) olarak adlandırılan yukarıda sternal çentik, yanlar-da meme başları ve altta göbek deliği ile sınırlı alandan olan yaralanmalarda aksi is-patlanana kadar kardiyak yaralanma olduğu kabul edilmelidir [22]. Kalp yaralanma-larında genel tablo tamponad varlığıdır. Perikard fibröz bir yapıda olduğu için içe-risinde ani biriken 100-150 ml mai (kan veya sıvı) ile diyastolik doluşta bozulma gözlenmektedir. Perikardiyal efüzyonda ise mai birikimi yavaş olduğu için 1000 ml ye kadar tolere edilebilmektedir [14]. Tamponad durumunda klasik Beck triadı (ve-nöz basınç yüksekliği, hipotansiyon ve kalp seslerinin derinden gelmesi) mevcuttur [3,12,14]. Hastanın geliş anındaki fizyolojik durumu sonucu etkilemektedir. Penetran kardiyak yaralanması olan hastanın durumu tamponadın derecesine ve kan kaybı miktarına bağlıdır. Koroner arter yaralanmaları nadirdir ancak iskemiye yol açarak miyokardi-yal disfonksiyona neden olabilir [9]. Asensio ve arkadaşlarının yaptığı 105 hastalık bir prospektif çalışmada fizyolojik kollapsla gelen ve acil servis torakotomisi gerek-tirenlerin mortalite oranı %86 iken, ameliyathaneye alınabilecek kadar stabil olan-larda ise mortalite oranının %26 olduğu gösterilmiştir. Aorta kros klemp konulma-sı kötü prognozla ilişkili bulunmuş olup %89 mortalite oranına sahiptir. Bu çalışma-ya göre bıçaklanmaların sağ kalım oranı (%65), ateşli silah yaralanmalarından (%16) belirgin derecede yüksektir [23]. Kalbin penetran yaralanmalarının hepsi potansiyel olarak mortaldir ve kalbin hangi bölgesinin yaralanmasının daha kötü prognaza sahip olduğu tam olarak belirleneme-miştir. Anterior yerleşimi nedeni ile özellikle sağ ventriküler yaralanma başta olmak üzere ventriküler yaralanmalar daha fazla görülmektedir. Çoğu kardiyak yaralanma hemodinamik açıdan anstabil olması ile açıkça belirli iken kalbe yakın yaralanması olan ve stabil hastalarda da occult kardiyak yaralanma açı-sından diyagnostik değerlendirme yapılmalıdır. Küçük bıçak yaralanmaları dahi tam-ponada neden olabilmektedir. Occult kardiyak yaralanmaların oranı %20 civarında bulunmuştur. Şüpheli durumlarda ekokardiyogram uygulanmalı ve perikardiyal mayi saptanan hastalarda yaklaşım cerrahi eksplorasyon olmalıdır [9].Tamponad tanısı klinik bir tanı olup anstabil hastalara EKO, akciğer grafisi uygulan-madan hasta acil olarak operasyona alınmalıdır [14]. Kalbin penetran yaralanmalarının yönetiminde eğer hasta ameliyathaneye kadar alı-nacak kadar stabil ise median sternotomi uygulanırken, aksi halde 4. interkostal ara-lıktan anterolateral torakotomi uygulanır. Gereklilik halinde sternumda kesilerek kesi sağ hemitoraksa da uzatılabilir [9]. Perikard frenik sinirin önünden ona paralel yapı-lan bir kesi ile açılarak buradaki hematom ve sıvı boşaltılır. Kanama yeri tespit edi-lir ve sütür atana kadar parmak basısı ile kanama kontrol altında tutulur [14]. Vent-riküler bıçak yaralanmaları geniş tam kat matris sütürlerle onarılmalıdır. Miyokar-dın yırtılmasının önlenmesi için 2/0 iğneli teflon plejitli ethibond sütürler kullanılabi-lir [9,14]. Atriyal yaralanmalar, atriyal defekt alanının genişliğine göre plejitli 4/0 prolen sü-türlerle onarılmalıdır. Daha geniş defektlerin onarılması için otolog perikard dokusu kullanılabilir. Aorta, innominate arter ve ven, subklavyan damarlar, pulmoner arter ve venler gibi



9

büyük damarların yaralanmaları ciddi tablolardır. Bu hastaların çoğu hastaneye yeti-şemeden kaybedilirler. Ulaşanlara da acil servis torakotomisi gerekmektedir. En sık gözleneni subklavyan damar yaralanmasıdır. Yönetimi zordur ve genellikle yaralan-ma olan bölgeden eksplorasyon uygulanır. Gereğinde sternotomi veya gereken insiz-yonlar eklenebilmektedir [9].

Akciğer KontüzyonuKontüzyon alveolo kapiller duvar yırtılması sonucu alveol içinde ve interstisyumda kanama ve buna sekonder gelişen lökosit infiltrasyonu ve ödem gibi doku reaksiyonu ile karakterizedir [14]. Daha çok künt travmalarda gözlenmekte iken ateşli silah ya-ralanmalarında da trase boyunca gözlenebilmektedir [12,14]. Hastalar zaten penet-ran yaralanma nedeniyle hospitalize edilirler ve oksijen inhalasyon tedavisi, analje-zi, sekresyonların temizlenmesi, atelektazinin önlenmesi ve dengeli sıvı tedavisi pro-tokolleri uygulanır [14].

Sistemik Hava EmbolisiÇok nadir bir durum olsa da penetran akciğer yaralanmalarında mortalitesi yüksek bir tablodur. İlk olarak penetran akciğer yaralanmalarında Thomas ve Stevens tara-fından 1974 yılında tanımlanmıştır. Tipik olarak pulmoner venlerin akciğer veya baş-ka dokularla sarılmadığı akciğer hilusunda olan yaralanmalarda gözlenir. Küçük mik-tarlardaki hava bile hemodinamik instabiliteye neden olarak ölümcül olabilir [4,9,12].Hava embolisinin fark edilmesi zordur. Genellikle pozitif basınçlı ventilasyon ile akci-ğer venülleri içine hava girişi olur. Hastada ani olarak hemodinamik stabilitede bo-zulma gözlenir. Aritmi veya kardiyak arrest gözlenebilir [4,12]. Bilinci açık hastada kardiyovasküler kollaps ve ani ölümle sonuçlanabilir [4]. Eğer hava embolisinden şüp-heleniliyorsa acil torakotomi uygulanmalıdır. Hasta Trendelenburg pozisyonuna alınır [9,12]. Masif embolinin havasının alınması sol ventriküler apeksten yerleştirilen ge-niş kanüllü iğneler ile yapılabilir. Prognozu kötüdür ve Estera’nın serisindeki 90 has-tadan sadece 3’ü sağ kalmıştır [9,24].

Penetran Diafragma YaralanmalarıTravmatik diafragma rüptürleri travma vakalarının %4.5-6’sında görülmektedir [25]. Genellikle penetran travmalarla görülmekle birlikte, künt travmalarla da gözlenebil-mektedir [12,26]. Tanısı güç bir durumdur [9]. Acil serviste diafragmatik yaralanma-ların %90’ı tanı alamaz [25]. Meme çizgisinden aşağısında kalan toraks bölgesinin penetran yaralanmalarında olası diafragma yaralanması ve torasik ve abdominal or-tak yaralanma olasılığı düşünülmelidir [9,14]. Hanna ve ark Montreal deki serilerinde %74,2 sinin bıçak yaralanmasına ve geri kalanın ise ateşli silah yaralanmasına bağlı olduğunu göstermişlerdir [26]. Penetran diafragma yaralanmalarında oluşan defekt künt travmada olandan daha küçüktür [13,25]. Rüptür genellikle (%80-90) sol diaf-ragmatik yaprakta gözlenmektedir [25]. Akciğer grafisi sadece %57 hastada anormallik gösterir. Olduğunda da vakaların %96’sında hemotoraks ve veya pnömotoraks gibi non spesifik anormallikler gözlenir. Herniye olmuş abdominal organlar veya pnömoperitonyum sadece %2 vakada göz-lenir [26]. Diafragmatik yaralanmalar nadiren ölüme neden olurlar. Buna rağmen, eşlik eden organ yaralanmaları yüksek morbidite ve mortalite ile ilişkili olabilir [25,26]. Diafrag-matik yaralanmalar küçük olsa dahi onarım gerekmektedir. Çünkü ilerleyen dönem-



10

de kronik diafragma hernisi ve barsağın inkarserasyonu gelişebilmektedir [9]. En çok herniye olabilen organlar mide ve kolondur [25]. Diafragmanın değerlendirilmesinde VATS kullanılabilir [9].Diafragmanın onarılmasında absorbe olmayan sütürler ile tek ya da çift kat kapama uygulanır. Tek tek, matris ya da devamlı sütürasyon uygulanabilir [12,25].

Kişisel deneyim (AÖ) Diafragmanın penetran yaralanmalarının mümkün olan en kısa zamanda tanı alma-ları çok önemlidir. Ancak hastada acil torakotomi gerektiren başka bir durum yoksa hasta tam olarak stabil olana değin beklemekte fayda olduğunu gözledim. Travma-nın hemen akabinde yapılan diafragma tamirlerinde postoperatif süreç morbidite ve mortalite açısından, stabilizasyonu beklenenlere göre daha kötü olmaktadır.

Penetran Özofagus TravmasıÖzofagus perforasyonu, travma sonucunda özofagus bütünlüğünün bozulması, me-diastinal ve plevral inflamasyon gelişimi ile enfeksiyona ve sepsise neden olabilen morbiditesi ve mortalitesi yüksek bir klinik tablodur [12]. Özofageal yaralanmalar servikal ve intratorasik olarak ikiye ayrılabilir. Daha çok servikal özofagus yaralan-maları gözlenmektedir [9,27].

1. Servikal özofagus Kesici delici alet yaralanmaları gözlense de en sık nedeni ateşli silah yaralanmaları-dır. Tanıda öncelikle şüphelenmek önemlidir. Bu yaralanmalar genellikle trakea, bü-yük damar veya spinal kanal yaralanmaları ile birliktelik gösterir [12,27].Disfaji ve kan tükürme olası özofagus yaralanması şüphesini artırır. İzole özofagus yaralanmasına bağlı subkutan amfizem hastaların yalnız üçte birinde gözlenir. Krepi-tasyon varsa trakea ve özofagusun kombine yaralanması düşünülmelidir. Özofagogram veya özofagoskopi yaralanma şüphesinde uygulanabilir.Boyunun penetran yaralanmasında sternokleidomastoid kasının anterior sınırından yapılan insizyonla eksplorasyon uygulanmalıdır. Eksplorasyonun tarafı bir veya daha fazla vasküler yapı yaralanması olasılığı nedeni ile yaralanmanın tarafına göre de-ğişmektedir. Özofagus mobilize edilerek boyunun her iki tarafından da onarılabilir. Özofagus tek tek sütüre edilerek onarılır. Onarılan özofagus ile membranöz trakea arasına kas flebi çekilmesi gerekebilmek-tedir. Genellikle kapalı aspirasyon yapan bir dren ile etkin drenaj sağlanması gerek-mektedir. Eğer üst mediasten kontamine ise drene edilmelidir. Drenler hasta oral beslenmeyi tolere edinceye kadar (3-5 gün) yerinde tutulmalıdır [27].

2. İntratorasik özofagusİntratorasik özofagus yaralanmaları nadirdir. Bununla beraber intratorasik özofagus yaralanmaları yüksek morbidite ve mortalite oranlarına sahiptir [12,27]. Daha çok ateşli silah yaralanmaları ile beraber görülmektedir.İntratorasik özofagus yaralanmaları kalp veya büyük damar yaralanmaları ile bera-berlik gösterebilir ve bu yaralanmanın öne çıkması nedeni ile fark edilmeyebilir [12]. Özofagus yaralanmasında subkutan amfizem, pnömotoraks veya hemotoraks, göğüs tüpünden mide içeriği gelmesi, mediastinal hava görüntüsü olabilmektedir [13]. İnt-ratorasik özofagus yaralanmaları drenajla beraber primer kapatma ile onarılmalıdır. Yaralanan özofagus debride edilerek temizlenmeli, canlı dokular ortaya çıkarılmalı-



11

dır. Mukozal tabakaya absorbable sütürlerle ve kas katmanına nonabsorbable sütür-lerle 2 katlı kapatma uygulanmalıdır. Onarılan bölge bir kas flebi ya da eğer gastroö-zofageal bileşkeye yakın ise mide fundusu ile örtülmelidir. Komplet drenajın sağlan-ması ve akciğerin total ekspansiyonu açısından multipl göğüs drenleri uygulanmalı-dır. Özofageal onarımlar post op 7. günde kaçak açısından baryumlu özofagogram-la değerlendirilmelidir [9].

İntrapulmoner Yabancı CisimlerMermi çekirdekleri, şarapnel parçaları ve saçmalar en sık görülen parankim içi ya-bancı cisimlerdir. Yabancı cisimlerin her zaman çıkarılması gerekmemektedir. Yaban-cı cismin çıkarılması için en sık endikasyon enfeksiyon gelişimidir. Bunun dışında 1,5 cm’den büyük, santral yerleşimli, düzensiz şekilli, keskin kenarlı parçalar ve kontami-nasyon riski ile birlikte olan yabancı cisimlerin çıkarılması gerekmektedir [14].

Kaynaklar1. Goodman M, Lewis J, Guitron J, Reed M, Pritts T, Starnes S. Video-assisted thoracoscopic surgery for acute thoracic trauma. J Emerg Trauma Shock 2013; 6(2): 106-109.2. Swaroop M, Strauss DC, Agubuzu O, Esposito TJ, Schermer CR, Crandall ML. Pre-hospital transport times and survival for hypotensive patients with penetrating thoracic trauma. J Emerg Trauma Shock 2013; 6(1): 16-20.3. Leblebici İH, Kaya Y, Koçak AH. Göğüs travmalı 302 olgunun analizi. Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2005; 13(4): 392-396.4. Guitron J, Huffman LC, Howington JA, LoCicero III J. Blunt and penetrating injuries of the chest Wall, pleura, and lungs. In: Shields TW, LoCicero J, Reed CE, Feins RH, editors. General Thoracic Surgery, 7th ed. Philadelphia: Lippincott Willi-ams & Wilkins, 2009: 891-902.5. Collins J, Stern EJ. In: Collins J, Stern EJ, editors. Chest Radiology: The Essentials, 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Wil-liams & Wilkins, 2008: 119-137.6. Taşdemir HK, Ceyran H, Kahraman C. Künt göğüs travması nedeniyle oluşan nadir bir yaralanma: sağ superiyor pulmo-ner ven yaralanması. Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2011; 19(2): 255-257.7. LoCicero III J, Mattox KL. Thoracic Trauma: Epidemiology of chest trauma. Surg Clin North Am. 1989; 69(1): 15-20.8. Dalavi SB, Gurav PD, Sawant SS. Penetrating chest injury: a miraculous life salvage. Medical Journal Of Dr. D.Y. Patil University 2013; 6(4): 440-443.9. Brock MV, Mason DP, Yang SC. Thoracic trauma. In: del Nido PJ, Swanson SJ, editors. Sabiston & Spencer Surgery of the Chest, 7th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2005:79-102.10. Demetriades D, et al. Trauma fatalities: time and location of hospital deaths. J Am Coll Surg 2004; 198(1): 20-26.11. Baumgartner FJ. Thoracic Trauma. In: Baumgartner FJ, editors. Cardiothoracic Surgery, 3rd ed. Texas: Landes Bios-cience, 2004: 245-262.12. Eren Ş, Meteroğlu F. Penetran toraks yaralanmaları. In: Ökten İ, Kavukçu HŞ, editors. Göğüs Cerrahisi, 2. baskı. İstan-bul: İstanbul Tıp Kitabevi, 2013: 819-836.13. Symbas JD, Ng TT, Margulies DR, Symbas PN. Management of thoracic trauma. In: Lewis MI, McKenna Jr RJ, Falk JA, Chaux GE, editors. Medical Management of the Thoracic Surgery Patient. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2010: 494-502.14. Özçelik C. Penetran göğüs yaralanmaları. In: Yüksel M, Kalaycı NG, editors. Göğüs Cerrahisi. İstanbul: Özlem Grafik Matbaacılık, 2001: 465-480.15. Kong VY, Sartorius B, Clarke DL. The selective conservative management of penetrating thoracic trauma is still app-ropriate in the current era. Injury “in press” 2014. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.injury.2014.07.01116. de Hoyos A, Fry WA. Pneumothorax. In: Shields TW, LoCicero J, Reed CE, Feins RH, editors. General Thoracic Surgery, 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2009: 739-761.17. Bryant AS, Cerfolio RJ. Pnömotoraks ve Pnömomediyastinum (Kara HV, Demir A, Çev.). In: Sugarbaker DJ, Bueno R, Krasna MJ, Mentzer SJ, Zellos L, editors. Erişkin Göğüs Cerrahisi. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri, 2011: 917-924.18. Kshettry VR, Bolman III MB. Respiratory Emergencies I: Chest trauma: assesment, diagnosis, and management. Clin Chest Med 1994; 15(1): 137-146.19. İmamoğlu OU, Aydemir B, Ustaalioğlu R, Okay T, Doğusoy I. İş kazası sonucu trakea rüptürü gelişen olgu. Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2013; 21(2): 513-515.20. Demircan S, Yorgancılar CD, Çelik A, Karakurt Ö. Künt toraks travmasına bağlı sol ana bronş rüptürü: olgu sunumu. Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2011; 19(2): 282-284.21. Grillo HC. Tracheal and bronchial trauma. In: Grillo HC, editors. Surgery of thr Trachea and Bronchi. London: BC Dec-ker Inc, 2004: 271-289.22. Beattie R, Mhandu PCE, McManus K. Penetrating thoracic trauma. Surgery 2014; 32(5): 249-253.23. Asensio AJ, Berne JD, Demetriades D, et al. One hundred five penetrating cardiac injuries: a 2 year prospective eva-



12

luation. J Trauma 1998; 44: 1073-1082.24. Estera AS, Pass LJ, Platt MR. Systemic arterial embolus in penetrating lung injury. Ann Thorac Surg 1990; 50: 257-261.25. Çobanoğlu U, Kara V, Yalçınkaya İ, ve ark. traumatic diaphragmatic ruptures: diagnostic and therapeutic approaches. Türk Göğüs Kalp Dama 2012; 20(1): 85-93.26. Guitron J, Howington JA, LoCicero III J. Diaphragmatic Injuries. In: Shields TW, LoCicero J, Reed CE, Feins RH, editors. General Thoracic Surgery, 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2009: 937-944.27. Guitron J, Howington JA, LoCicero III J. Esophageal Trauma. In: Shields TW, LoCicero J, Reed CE, Feins RH, editors. Ge-neral Thoracic Surgery, 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2009: 1851-1865.

penetran toraks yaralanmaları - jcam.com.trzen hastada drenaj miktarı düşük kalsa da merminin...

Documents