Aldeno Wahyu AnandiRichard Santosa

Lili HasanahAtika Rahimah

Preseptor :Dr. dr. H. Eva Decroli, Sp.PD, KEMD, FINASIM

BAB IPENDAHULUAN

Latar BelakangTiroid bahasa Yunani : “perisai”Masalah kelenjar tiroid : 1.Kelenjar tiroid yang terlalu aktif hipertiroidisme 2.Kelenjar tiroid yang kurang aktif hipotiroidisme.

Pembesaran kelenjar tiroid disebut juga struma. Struma terbagi 2 :

1.Difus : seluruh kelenjar tiroid membesar 2.Nodosa, yang berarti bahwa terdapat nodul dalam

kelenjar tiroid. Pembesaran nodosa dapat dibagi lagi menjadi uninodosa, bila hanya terdapat satu nodul, dan multinodular, bila terdapat lebih dari satu nodul pada satu lobus atau kedua lobus.

Nodul tiroid neoplasia endokrin yang paling sering ditemukan di klinik. Lokasi anatomi kelenjar tiroid yang unik (superfisial) nodul tiroid mudah dideteksi baik dengan pemeriksaan fisik maupun dengan menggunakan berbagai penunjang diagnostik seperti ultrasonografi, sidik tiroid (sintigrafi), atau CT-Scan.Prevalensi nodul tiroid : meningkat sesuai dengan umur dengan puncaknya pada usia antara 20-40 tahun, keterpajanan terhadap radiasi pengion dan defisiensi iodium. Penderita wanita lebih banyak dari pria, ratio pria terhadap wanita adalah 1 : 2-4

Batasan Masalah

Referat ‘Pendekatan Diagnostik Dan Terapi Pada Nodul Tiroid Hiperaktif’ ini membahas mengenai definisi, anatomi, dan fisiologi, serta yang paling utama adalah penegakan diagnosis dan penatalaksanaan dari nodul tiroid hiperaktif.

 Tujuan Penulisan

Referat ini disusun dengan tujuan untuk lebih memahami mengenai pendekatan diagnostik dan terapi pada nodul tiroid hiperaktif. sekaligus sebagai salah satu pemenuhan sesi pembelajaran dokter muda bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUP DR. M. DJAMIL.

Manfaat Penulisan

Referat ini disusun dengan harapan dapat meningkatkan pemahaman mengenai diagnostik dan terapi pada nodul tiroid hiperaktif dan penatalaksanaannya, sehingga nantinya dapat diaplikasikan dengan baik pada kasus di lapangan sesuai kompetensi dokter umum berbasis dokter keluarga.

Metode Penulisan

Referat ini disusun berdasarkan studi kepustakaan dari berbagai buku dan jurnal yang membahas mengenai diagnostik dan terapi pada nodul tiroid hiperaktif.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

DefinisiNodul tiroid pembesaran dari kelenjar tiroid. Nodul tiroid keluhan pasien seperti

perasaan tidak nyaman karena tekanan mekanik nodul terhadap organ sekitarnya serta masalah kosmetik.

Pada beberapa kasus (jarang terjadi) nodul tiroid yang jinak (adenoma) dapat bertransfomasi menjadi ganas (tumor ganas).

Anatomi Kelenjar TiroidKelenjar Tiroid Kelenjar endokrin yang paling banyak vaskularisasinya, dibungkus oleh capsula yang berasal dari lamina pretracheal fascia profunda. Kapsula ini melekatkan thyroid ke larynx dan trachea. Kelenjar thyroid terletak di leher depan setentang vertebra cervicalis 5 sampai thoracalis 1, terdiri dari lobus kiri dan kanan yang dihubungkan oleh isthmus. Setiap lobus berbentuk seperti buah pear, dengan apex di atas sejauh linea oblique lamina cartilage thyroidea, dengan basis di bawah pada cincin trachea 5 atau 6.

Fisiologi Kelenjar Tiroid

Kelenjar tiroid produksi hormon tiroid utama : Tirotoksin (T4). Bentuk aktif hormon ini adalah triyodotironin (T3), yang sebagian besar berasal dari konversi hormon T4 di perifer, dan sebagian kecil langsung dibentuk oleh kelenjar tiroid.

Dalam sirkulasi, hormon tiroid terikat pada glonulin, globulin pengikat tiroid (thyroid-binding globulin, TBG) atau prealbumin pengikat tiroksin (thyroxine-binding pre-albumin, TBPA). 4

Sekresi hormon tiroid dikendalikan oleh kadar hormon perangsang tiroid (thyroid stimulating hormone, TSH) yang dihasilkan oleh lobus anterior kelenjar hipofisis. Kelenjar ini secara langsung dipengaruhi dan diatur oleh kadar hormon tiriod dalam sirkulasi, yang bertindak sebagai umpan balik negatif terhadap lobus anterior hipofisis, dan terhadap pelepasan tirotropin (thyrotropine releasing hormone, TRH) dari hipotalamus. Hormon tiroid mempunyai pengaruh yang bermacam-macam terhadap jaringan tubuh yang berhubungan dengan metabolisme sel.

Klasifikasi Nodul Tiroid Hiperaktif

Grave Disease Plummer Disease

EtiologiNodul tiroid dapat disebabkan oleh beberapa hal: Defisiensi iodium yang mengakibatkan penurunan level T4 Aktivasi reseptor TSH Mutasi somatik reseptor TSH dan mediator-mediator pertumbuhan termasuk Endothelin-1 (ET-1), insulin like growth factor-1, epidermal growth factor, dan fibroblast growth factor.

EtiologiPenyakit Graves penyakit otoimun yaitu saat tubuh menghasilkan antibodi yang menyerang komponen spesifik dari jaringan itu sendiri, maka penyakit ini dapat timbul secara tiba-tiba dan penyebabnya masih belum diketahui. Hal ini disebabkan oleh autoantibodi tiroid (TSHR-Ab) yang mengaktifkan reseptor TSH(TSHR), sehingga merangsang sintesis tiroid dan sekresi hormon, dan pertumbuhan tiroid (menyebabkan gondok membesar difus)

Terdapat beberapa faktor predisposisi :1. Genetik2. Status gizi dan berat badan lahir rendah

sering dikaitkan dengan prevalensi timbulnya penyakit autoantibodi tiroid.

3. Stress juga dapat sebagai faktor inisiasi untuk timbulnya penyakit lewat jalur neuroendokrin.

4.   Merokok dan hidup di daerah dengan defisiensi iodium.

5.   Toxin, infeksi bakteri dan virus

Epidemiologi Graves’s Disease atau struma difusa toksik 60-90%

dari semua kasus hipertiroid15% penderita mempunyai predisposisi genetik,

dengan 50%  dari penderita mempunyai autoantibodi tiroid dalam sirkulasi darah.

Angka kejadian pada wanita : 5 kali lipat daripada laki-laki dengan usia bervariasi antara 20-40 tahun (perempuan: laki-laki dari kejadian 5-10 : 01)pada Grave’s Disease.

Graves disease penyebab paling umum hipertiroid berat, yang disertai dengan tanda-tanda lebih dan gejala klinis dan kelainan laboratorium dibandingkan dengan bentuk ringan dari hipertiroidisme.

Epidemiologi Plummer’s Disease 50-60% dari semua

kasus hipertiroid

Plummer’s Disease pada wanita dan pria berusia diatas 40 tahun, rata – rata prevalens nodul yang bisa teraba adalah 5 – 7 % dan 1 – 2 %.

Patofisiologi Hipertiroidisme terjadi akibat :- Aktivasi reseptor tiroid oleh thyroid stimulating

hormone receptor antibodies yang dihasilkan oleh kelenjar tiroid atau diluar kelenjar tiroid (kelenjar limfe dan sum-sum tulang)

- Proses imunologi yang menyebabkan penurunan dari sel T suppressor sel T helper meningkat (multiplikasi) akan merangsang sel B memproduksi TSH receptor antibodies. TSH receptor antibodies akan berikatan dengan TSH receptor pada kelenjar tiroid meningkatkan cyclic AMP dependent merangsang epitel folikular kelenjar tiroid produksi tiroksin dan triiodotironin (T4 dan T3) serta terjadinya hipertrophi dan hiperplasi kelenjar tiroid.

Patofisiologi Berikatannya Thyroid Stimulating

Antibodi dengan reseptor TSH merangsang proses inflamasi dengan pengeluaran faktor-faktor inflamasi (sitokin) interleukin-1, tumor necrosis factor a (TNF-a) dan interferon-γ yang akan merangsang ekspresi molekul adhesi CD54 dan molekul regulator CD40 dan HLA class II sehingga sel akan mengalami proses inflamasi.

Pendekatan Diagnosis Nodul Tiroid Hiperaktif

AnamnesisManifestasi klinis dari struma toksik Pembesaran kelenjar tiroid Gejala hipertiroid akibat hiperaktif kelenjar

tiroid. Struma kecil dan difus belum memberikan keluhan. Keluhan baru timbul terjadi penekanan terhadap struktur penting disekitarnya. Penekanan terhadap trakea Sesak nafas, dengan stridor, rasa tercekik dan batuk.

Gejala sistemik akibat hipertiroid.

Pemeriksaan Fisik Kelenjar TiroidPada penyakit graves kelenjar umumnya rata, dapat lobulated dan jarang noduler. Apabila bentuknya noduler maka jaringan yang hiperfungsi ini terletak diantara noul, dan merupakan penyakit graves pada gondok noduler. Besar kelenjar dapat bervariasi dari hampir tidak teraba (10-20 mg) hingga 100 gram atau lebih, reratanya 40 gram. Pada perabaan konsistensi jaringan kenyal namun dapat amat keras apabila telah mendapat iodide. Bising kelenjar dapat ditemukan pada keadaan toksik, terdengar lebih keras biasanya dibagian kanan lobus superior.

Pemeriksaan Penunjang

Tes fungsi tiroid - Peningkatan FT4 dan penurunan TSH (hipertiroid)- Jika FT4 normal dan TSH merendah periksa FT3. FT3 akan meningkat pada awal penyakit graves atau pada T3 secreting toxic nodules

Autoantibodi tiroid- TgAb, TPO Ab, TSHR ab mengindikasikan etiologi autoimun. TgAb dan TPO ab tidak spesifik untuk penyakit graves karena juga ditemukan pada tiroiditis hashimoto, tapi TSHR ab adalah spesifik untuk penyakit graves- Pada Penyakit plummer tidak ditemukan autoantibodi tiroid karena bukan merupakan penyakit autoimun.

Pemeriksaan PenunjangRadioaktif iodine uptake

Pemeriksaan ini dianjurkan pada kasus dugaan toksik tanpa gejala khas (timbul dalam jangka pendek, gondok kecil, tanpa oftalmopati, tanpa riwayat keluarga, dan tes antibodi negatif)Radioaktif iodine uptake didapatkan uji tangkap tinggi yang hipereaktifitas kelenjar tiroid.

Sidik tiroid-Pada penyakit graves : gambaran “panas” yang menyeluruh atau difus- Pada plummers : gambaran “hot spot tungggal”

Pemeriksaan PenunjangUSG

membantu penegakkan diagnosis penyakit tiroid noduler, jika pada pemeriksaan fisik kurang jelas, nodul dan kista yang berukuran 3mm dapat dideteksi oleh USG tersebut. Selain mendeteksi nodule, USG juga dapat digunakan sebagai alat bagi memonitor perkembangan ukuran nodule, mengarahkan biopsy FNAB, serta membantu dalam melakukan aspirasi lesi kistik.

CT scan atau MRI Dipertimbangkan apabila ditemukan nodul yang besar dengan gejala penekananke arah trakea atau intratoraks.

DIAGNOSISDiagnosis penyakit graves dapat ditegakkan dengan cara :

Menegakkan diagnosis klinis dengan indeks diagnosis klinis

Memastikan tirotoksikosis dengan FT4 tinggi dan TSHs tersupresi.

Menegakkan graves dengan menunjukkan adanya stimulator diluar TSH yaitu TSAb (yang efeknya tidak berbeda dengan TSH, padahal TSHsdalam sirkulasi justru rendah) atau dengan test tangkap radioaktif (RAIU)yang meningkat.

Ada beberapa pemeriksaan rutin yang sering memberikan petunjuk kearah diagnosis ini yaitu hiperkalsemi, kadar kolesterol rendah ataudibawah normal dan alkali fosfatase meningkat.

DIAGNOSISDiagnosis Penyakit Plummer dapat ditegakkan dengan cara : Gejala dan tanda klinik tiroktosikosisAbnormalitas fungsi tiroid (kadar plasma free tiroksin meningkat, kadar plasma TSH rendah). Pada tiroktosikosis subklinis ditemukan kadar plasma free T3 dan free T4 normal, sedangkan kadar TSH rendahTeraba nodul saat palpasi atau secara USGGambaran scintigraphy dengan I131

atau 99Tc terlihat nodul dengan uptake meningkat dikelilingi oleh uptake rendah disekitar nodul

Pendekatan Terapi Nodul Tiroid Hiperaktif

Faktor yang dipertimbangkan sebelum memulai terapi:

Beratnya hipertiroidisme paling baik dinilai secara klinis daripada biokimia. Fibrilasi atrium, gagal jantung, kehilangan berat badan, dan miopati proksimal indikasi kuat untuk memulai pengobatan dengan obat antitiroid untuk mengontrol hipertiroidisme secepat mungkin.

Amiodaron sebaiknya dihindari dalam penanganan fibrilasi atrium pada hipertiroidisme. Hal ini dikarenakan kandungan yodiumnya mengganggu respon terhadap obat antitiroid dan dapat menghambat penggunaan radioiodine untuk beberapa bulan, diakibatkan hambatan dari ambilan yodium kedalam kelenjar tiroid.

Antikoagulan dipertimbangkan jika terjadi fibrilasi atrium Warfarin dosis rendah

Pengobatan Hipertiroidisme Terapi Inisial

Untuk hipertiroidisme yang disebabkan overproduksi hormon, obat antitiroid thionamid, baik karbimazol atau prophyltiourasil, harus diberikan sebagai terapi inisial. Pemilihan dosis didasarkan pada beratnya penyakit, ukuran kelenjar, dan kegawatan medis. Pada dewasa, digunakan :

Karbimazol 10 – 45 mg per oral, sehari dalam 2 - 3 dosis terbagi. Pada penyakit ringan sampai sedang, dosis inisial biasanya 10 – 20 mg sehari.

Prophyltiourasil 200 – 600 mg per oral, sehari dalam 2 – 3 dosis terbagi. Pada penyakir ringan sampai sedang, dosis inisial biasanya 200 – 300 mg sehari

Pengobatan Hipertiroidisme Beta blocker mempunyai efek yang cepat

terhadap gejala kelebihan hormon tiroid seperti palpitasi, tremor, dan berkeringat. Penggunaannya : Propanolol 10 – 40 mg per oral, tiap 6 – 8 jam.Terapi beta blocker umumnya hanya diperlukan sampai pasien menjadi eutiroid dengan pemberian obat antitiroid. Ketika beta blocker dikontraindikasikan ( misalnya pada asma), perbaikan simptomatis yang sama telah dilaporkan dengan : Diltiazem 60 mg per oral, 4 kali sehari.

Pengobatan Hipertiroidisme

Dosis obat antitiroid biasanya dikurangi secara signifikan setelah 3 – 4 minggu, untuk menghindari overtreatment. Pengurangan ini didasari oleh penilaian klinis dan penurunan triiodotironin serum bebas dan tiroksin bebas. Jika konsentrasi hormon tiroid ini berkurang setengahnya, dosisnya dapat dibagi dua.

Dosis lanjutan Diberikan dengan pertimbangan individual, tergantung respon, dan dinilai tiap 3 – 6 minggu. TSH serum dapat tetap tersupresi untuk beberapa bulan setelah hipertiroidisme mengalami perbaikan, sehingga dosis lanjutan sebaiknya didasarkan pada penurunan konsentrasi hormon tiroid serum daripada TSH serum.

Ketika kontrol tercapai, karbimazol dapat diberikan satu kali sehari sebagai terapi maintenance. Sebaliknya, PTU yang mempunyai waktu paruh plasma dan efek jaringan yang lebih pendek sebaiknya dilanjutkan dengan dosis terbagi.

Dosis pemeliharaan yang rendah secara umum dilanjutkan untuk beberapa waktu sebelum dipertimbangkan penghentian obat. Kesempatan remisi terlama pada hipertiroidisme adalah setelah 12 – 18 bulan pengobatan dengan obat antitiroid.

Pemilihan Terapi LanjutanTerapi lanjutan untuk hipertiroidisme adalah

terapi obat antitiroid berkelanjutan, percobaan penghentian obat ( untuk melihat apakah remisi telah tercapai pada penyakit Graves), pengobatan dengan radioiodine atau tiroidektomi.

Faktor yang mempengaruhi pemilihan terapi lanjutan : gagal jantung, miopati, goiter yang besar dengan kemungkinan obstruksi, riwayat operasi, kelainan mata, kejadian selama kehamilan atau post partum, riwayat paparan iodine, terapi amiodaron, efek samping obat sebelumnya, dan riwayat ketidakpatuhan minum obat.

Terapi pada Berbagai KeadaanEpisode pertama hipertiroidisme Graves’

Untuk pasien usia muda dengan hipertiroidisme ringan jangka pendek dengan goiter yang kecil obat antitiroid, diikuti oleh penghentian untuk menentukan apakah remisi telah terjadi.

Hipertiroidisme dengan goiter yang besar

Pada goiter yang besar dengan obstruksi atau penyempitan trakheal yang bermakna pembedahan atau radioiodine dosis tinggi setelah tercapainya eutiroidisme dengan obat antitiroid.

Terapi pada Berbagai KeadaanHipertiroidisme berat atau rekuren atau goiter

multinodular toksik Terapi obat antitiroid sampai pasien menjadi eutiroid, diikuti dengan tiroidektomi total atau radioiodine

Pasien usia lanjutPasien usia lanjut tanpa goiter yang besar tetapi dengan hipertiroidisme berat terapi inisial obat antitiroid, diikuti oleh radioiodine. Obat antitiroid sebaiknya dihentikan selama tiga sampai tujuh hari sebelum terapi radioiodine, dan dapat dilanjutkan sekitar satu minggu setelah terapi radioiodine, dan kemudian diturunkan secara bertahap selama dua sampai empat bulan seiring radioiodine yang menjadi efektif.

Terapi pada Berbagai KeadaanHipertiroidisme ringan dan subklinis

Beberapa pasien yang hipertiroid secara biokimia tetapi tidak simptomatis, tidak memerlukan terapi segera. Jika diagnosis meragukan, pengobatan dapat ditunda.- Pasien usia lanjut paling sering berhubungan dengan penyakit tiroid noduler, pengobatan dini dengan radioiodine (tanpa persiapan dengan obat antitiroid) aman dan efektif- Pasien muda dengan hipertiroidisme Graves ringan atau sedang yang persisten, terapi obat antitiroid secara umum lebih dipilih dibanding pembedahan dini atau radioiodine, karena kemungkinan remisinya.

Follow-Up Jangka Panjang Eutiroidisme jangka panjang tidak memberi

jaminan pada penyakit Graves, dan rekurensi dapat terjadi lebih awal atau lebih lambat setelah terapi obat antitiroid lengkap dalam 12-18 bulan.

Setelah penghentian obat antitiroid, dengan remisi hipertiroidisme yang nyata, sebuah jadwal tetap yang direkomendasikan untuk follow-up klinis dan biokimia yaitu pada bulan pertama, kedua, ketiga, keenam, dan seterusnya. Pasien sebaiknya dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan yang tepat jika gejala rekurensi hipertiroidisme berkembang.

Follow-Up Jangka Panjang

Tiroidektomi total diikuti oleh hipotiroidisme permanen. Terapi inisial radioiodine dengan dosis yang adekuat sepertinya langsung diikuti dengan hipotiroidisme sehingga membutuhkan terapi penggantian tiroksin seumur hidup. Follow-up jangka panjang tergantung dengan edukasi pada pasien mengenai pentingnya follow-up tersebut.

Efek Samping Obat Antitiroid

Agranulositosis terjadi dalam satu bulan pertama pengobatan dengan malaise akut, demam, dan infeksi( biasanya faringitis berat ). Jika gejala berkembang sebaiknya menghentikan obat sesegera mungkin, dan diperiksa kemungkinan terjadi neutropenia. Pemeriksaan bakteriologi lengkap diperlukan, dengan terapi antibiotik yang tepat. Hitung neutrofil biasanya kembali normal setelah beberapa hari.

Follow-Up Jangka Panjang Pada kasus yang jarang prophyltiourasil

dihubungkan dengan gangguan hati berat. Pasien sebaiknya dinasehati untuk segera menghentikan obat dan mencari pemeriksaan medis yang tepat dan lengkap jika salah satu keadaan ini terjadi – malaise, anoreksia, mual, nyeri perut, urin keruh atau ikterik. Pemeriksaan fungsi hati harus dilakukan sesegera mungkin.

Gatal dan urtikaria (1 – 2%) Efek samping lainnya termasuk intoleransi

gastrointestinal, demam, glomerulonefritis, dan arthralgia. Vaskulitis dengan Antineutrophil Cytoplasmic Antibodies (ANCA) komplikasi lain yang jarang terjadi akibat obat antitiroid.

TERIMA KASIH