PEMC PROGRAMA DE EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA

São PauloNeurologia de Emergência para o Médico Generalista

06 de agosto de 20119:00 AS 9:30 hs

COMO ORIENTAR um paciente que entra no PS com distúrbio de consciência

Getúlio Daré RabelloNeurologista clínico

Hospital Samaritano de São Paulo

O QUE É CONSCIÊNCIA?????

• “Penso, logo existo” – pensamento de Descartes, surgindo como fundamento e modelo de todo o conhecimento.

Nós, neurologistas, temos definições mais operacionais!!!!!!!!!

Consciência representa um estado de perfeito

conhecimento de si próprio e do ambiente

Nível de Consciência - grau de alerta comportamental apresentado pelo indivíduo

Conteúdo de Consciência - soma de todas as funções cognitivas e afetivas do ser humano (memória, crítica, linguagem, humor).

Avaliação:

•Anamnese

•Exame clínico

•Avaliação Neurológica

Time is brain

A) AVALIE A POSSIBILIDADE DE TRAUMATISMO, DISPA O PACIENTE COMPLETAMENTE E VERIFIQUE SINAIS VITAIS (PULSO, PRESSÃO ARTERIAL, TEMPERATURA, RESPIRAÇÃO)B) ASSEGURE OXIGENAÇÃOC) VERIFIQUE A CIRCULAÇÃO E OBTENHA ACESSO VENOSO (PERIFÉRICO OU CENTRAL)D) COLHA EXAMES LABORATORIAIS E FAÇA ELETROCARDIOGRAMA (ECG)E) DÊ TIAMINA (VITAMINA B1)F) DÊ GLICOSE HIPERTONICAG) CONSIDERE ANTÍDOTOSH) TRATE CONVULSÕESI) PROTEJA OS OLHOSJ) DIMINUA A PRESSÃO INTRACRANIANAL) TRATE INFECÇÕESM) MANTENHA O EQUILIBRIO ÁCIDO-BÁSICO E HIDRO-ELETROLÍTICON) CONTROLE AGITAÇÃOO) CONSIDERE O USO DE SONDA VESICAL E SONDA NASOGÁSTRICAP) NÃO DEIXE O PACIENTE ISOLADO, MANTENDO PESSOAL MÉDICO E/OU PARAMÉDICO PERMANENTEMENTE AO SEU LADO Q) EVITE COMPLICAÇÕES DECORRENTES DE IMOBILIDADE

Retirada psíquicaEstado deeferentado ou “locked-in”Catatonia

Alterações de nível de consciência

Falsas alterações de nível de consciência

ComaEstado vegetativo persistenteEstados confusionais agudosMorte encefálica

COMA: gr., kôma = “sono profundo”

VIGÍLIA

Mecanismos de Alerta ATIVOS

COMA

Mecanismos de Alerta INATIVOS

Estados Intermediários de

Consciência

ESTADO EM QUE O INDIVIDUO NÃO DEMONSTRA CONHECIMENTO DE SI PRÓPRIO E DO AMBIENTE, CARACTERIZADO PELA AUSÊNCIA OU EXTREMA DIMINUIÇÃO DO NÍVEL DE ALERTA COMPORTAMENTAL (NÍVEL DE CONSCIÊNCIA), PERMANECENDO NÃO RESPONSIVO AOS ESTÍMULOS INTERNOS E EXTERNOS E COM OS OLHOS FECHADOS.

Cuidado com o paradigma tecnológico

Neuroimagem nem sempre define o diagnóstico

Lesão Focal Supratentorial

TumoresHemorragia intracerebralOclusão artéria cerebral médiaContusão hemorrágicaAbscesso

Lesão focal infratentorial

Lesão primária do troncoLesão extra tronco Hérnia ascendente Hérnia descendente Compressão direta

Lesão Difusa ou MultifocalTranstorno metabólico-endócrinoDeficiência de fatores(glicose, O2, vitaminas)Insuficiência órgãos endócrinosInsuficiência órgãos não endócrinosTranstornos hidroeletrolíticos

Disfunção fisiológica difusaIntoxicação por drogasCrises TCGHipotermiaInalação de gásEnxaqueca basilar

Outras situaçõesHemorragia MeníngeaMeningiteTrauma

Causas: I ) Lesões supratentoriais:

Hematoma subdural Hematoma epidural Hematoma intracerebral Infarto cerebral Tumor cerebral Abscesso cerebral II ) Lesões infratentoriais:

Infarto do tronco encefálicoTumor do tronco encefálicoHemorragia do tronco encefálicoHemorragia cerebelarAbscesso cerebelar

III) Transtornos cerebrais difusos e metabólicos:

IV) Transtornos psiquiátricos :

210233050503

3702070402

69

52

261

4

(Plum e Posner: “Etiologia do coma em 386 pacientes”. Davis, 1972)

1924 - 2010

Erros possíveis!!!!- Paciente encontrado com caixa de analgésicos pode ter meningite fulminante;

- Lesão traumática de cabeça pode ter ocorrido por queda devido hemiplegia;

- Pacientes com hemorragia intracerebral podem estar eventualmente intoxicados;

- Paciente com diabetes deixa de almoçar e jantar e ingere bebida alcoólica, chegando à UE com hálito alcoólico e hipoglicemia;

- Intoxicação por drogas pode determinar posturas patológicas.

Avaliação Neurológica do Paciente com Alteração de Consciência

1.Nível de Consciência2.Fundo de Olho e Pupilas3.Ritmo Respiratório4.Movimentação Ocular Extrínseca5.Padrão de Resposta Motora

Avaliação Neurológica do Paciente com Alteração de Consciência

1.Nível de Consciência2.Fundo de Olho e Pupilas3.Ritmo Respiratório4.Movimentação Ocular Extrínseca5.Padrão de Resposta Motora

1.Nível de Consciência2. Fundo de Olho e Pupilas3. Ritmo Respiratório4. Movimentação Ocular Extrínseca5. Padrão de Resposta Motora

1. Nível de Consciência

2.Fundo de Olho e Pupilas3. Ritmo Respiratório4. Movimentação Ocular Extrínseca5. Padrão de Resposta Motora

1. Nível de Consciência2. Fundo de Olho e Pupilas3. Ritmo Respiratório

4.Movimentação Ocular Extrínseca5. Padrão de Resposta Motora

Algoritmo de decisão baseado na motricidade ocular

extrínseca Alterado = lesões infratentoriais intoxicação por drogas hipnótico-sedativas

Não alterado = lesões supratentoriais comas de causa difusa/multifocal

1. Nível de Consciência2. Fundo de Olho e Pupilas3. Ritmo Respiratório4. Movimentação Ocular Extrínseca

5.Padrão de Resposta Motora

Evolução da lesão focal supratentorial

Hernia transtentorialCentralLateral

Evolução da lesão focal infratentorial

Lesão primária do troncoLesão extra tronco Hérnia ascendente Hérnia descendente Compressão direta

Lesão Difusa ou MultifocalTranstorno metabólico-endócrinoDeficiência de fatores(glicose, O2, vitaminas)Insuficiência órgãos endócrinosInsuficiência órgãos não endócrinosTranstornos hidroeletrolíticos

Disfunção fisiológica difusaIntoxicação por drogasCrises TCGHipotermiaInalação de gásEnxaqueca basilar

Outras situaçõesHemorragia MeníngeaMeningiteTrauma

Equívocos dos modelos apresentados

Lesão supratentorial focal simulando lesão difusa/multifocallesões focais de áreas não eloqüentes com hérnia centrallesões focais bi-talâmicas

Lesão difusa simulando lesão infratentorialintoxicação por drogas hipnótico-sedativas

Lesão difusa simulando lesão focal supratentorialhipoglicemiainsuficiência hepáticainsuficiência renal

Jennett e Plum, 1972

Critérios para o Estado Vegetativo Persistente

The Multi-Society Task Force on PVSN Engl J Med 1994

1. Nenhuma evidência de reconhecimento de si mesmo e do ambiente; são incapazes de interagir com outros2. Nenhuma evidência de respostas comportamentais mantidas, voluntárias reproduzíveis,

com finalidade, à estímulos visuais, auditivos, táteis, nociceptivos;3. Nenhuma evidência de atividade de linguagem (expressão ou compreensão);4. Alerta comportamental intermitente, com presença de ciclos vigília-sono;5. Funções autonômicas de tronco encefálico e hipotálamo preservadas, permitindo sobrevivência se mantidas condições de apoio;6. Incontinência urinária e fecal;7. Reflexos espinais e de nervos cranianos preservados irregularmente (pupilar, oculocefálico, corneano, vestibulo-ocular, deglutição)

Trauma – 12 mesesNão-trauma – 6 meses

Estado minimamente responsível é 10 x mais freqüente que o estado vegetativo persistente

Estado minimamente responsível

Diagnóstico diferencial

Mutismo acinético (giro cíngulo bilateralmente, mesencéfalo, tálamo, gânglios da base, bi-frontal, hidrocefalia)

Estado confusional agudo (ECA) pode ser conceituado como uma alteração do estado mental no qual o mais saliente déficit é o da atenção.

1) distúrbio de vigilância e aumento do nível de distração2) incapacidade de manter uma coerência de pensamento3) incapacidade em executar uma série de movimentos com objetivo definido

Várias estruturas neurológicas são fundamentais na manutenção da atenção:

- FRAA - mantendo o tono da atenção global.

- Elementos do neocórtex, agindo sobre o tálamo, estação intermediária principalmente das vias sensitivas, controlando o fluxo de estímulos que atingem o neocórtex e portanto dirigem o fluxo da atenção do indivíduo (córtex prefrontal – D, parietal posterior - D,e temporal ventral – D e E).

Causas mais comuns de ECA:

- encefalopatias tóxico-metabólicas- doenças cerebrais multifocais: meningites, encefalites, anóxia, vasculites, coagulação intravascular disseminada, embolia gordurosa, e piora aguda de doenças como a demência tipo Alzheimer na vigência de fatores clínicos gerais;- trauma craniano: tanto como parte da síndrome concussional como nos estados determinados por seqüelas fixas;- epilepsia: em pós-convulsivos ou em crises parciais complexas;- massas expansivas: principalmente hematoma subdural crônico;- lesões focais

Diagnósticos diferenciais:

- psicose de Korsakoff- afasia de Wernicke- depressão- demência- psicose aguda (esquizofrenia ou mania)

MORTE ENCEFÁLICAResolução CFM nº 1.480/97

Dois exames clínicos, um deles por neurologista: Coma aperceptivo Pupilas fixas e arreativas Ausência de reflexo córneo palpebral Ausência de reflexos oculocefálicos Ausência de respostas às provas calóricas Ausência de reflexo de tosse Apnéia

DIAGNÓSTICO DEFINIDO E CORRETO

Considerações sobre a doação de órgãos, no modelo jurídico brasileiro

Cadáver: Em morte encefálica: (órgãos e tecidos)

diagnóstico de ME (Resolução 1480 do CFM) coração batendo com manutenção ventilatória e hemodinâmica

De coração parado: (tecidos) captação até 6 horas após a morte

Vivo: (órgão duplo ou parte de órgão) maior de idade, capaz e livre sem prejuízo para o doador fiscalização do Ministério Público

MORTE ENCEFÁLICAResolução CFM nº 1.480/97

Exames complementares para o diagnóstico: EEG – (entre 7 dias a 2 meses de vida) – dois exames com intervalo de 48h Doppler transcraniano Arteriografia cerebral dos quatro vasos Cintilografia radioisotópica cerebral Monitorização da pressão intra-craniana Tomografia computadorizada com xenônio Tomografia por emissão de foton único Tomografia por emissão de pósitrons Extração cerebral de oxigênio

LOCKED-IN OU ESTADO DEEFERENTADO

"Retirada psíquica"

- manifestações motoras (distúrbios de postura, rigidez freqüentemente cérea)

- retirada psico-social (mutismo, negativismo)

- excitação (agressividade, impulsividade)

- comportamento bizarro e repetitivo (estereotipias, maneirismos, ecolalia, ecopraxia, automatismos)

CATATONIA