pembahasan lbm 4
TRANSCRIPT
-
7/22/2019 Pembahasan LBM 4
1/66
SESAK NAFAS
R E S P I R A S I II Page 1
BAB I
PENDAHULUAN
Latar Belakang
Infeksi pada saluran napas merupakan penyakit yang umum terjadi pada
masyarakat. Infeksi saluran napas berdasarkan wilayah infeksinya terbagi menjadi
infeksi saluran napas atas dan infeksi saluran napas bawah. Infeksi saluran napas
atas meliputi rhinitis, sinusitis, faringitis, laringitis, epiglotitis, tonsilitis, otitis.
Sedangkan infeksi saluran napas bawah meliputi infeksi pada bronkhus, alveoli
seperti bronkhitis, bronkhiolitis, pneumonia. Infeksi saluran napas atas bila tidak
diatasi dengan baik dapat berkembang menyebabkan infeksi saluran nafas bawah.
Infeksi saluran nafas atas yang paling banyak terjadi serta perlunya penanganan
dengan baik karena dampak komplikasinya yang membahayakan adalah otitis,
sinusitis, dan faringitis.
Secara umum penyebab dari infeksi saluran napas adalah berbagai
mikroorganisme, namun yang terbanyak akibat infeksi virus dan bakteri. Infeksi
saluran napas dapat terjadi sepanjang tahun, meskipun beberapa infeksi lebih
mudah terjadi pada musim hujan. Faktor-faktor yang mempengaruhi penyebaran
infeksi saluran napas antara lain faktor lingkungan, perilaku masyarakat yang
kurang baik terhadap kesehatan diri maupun publik, serta rendahnya gizi. Faktor
lingkungan meliputi belum terpenuhinya sanitasi dasar seperti air bersih, jamban,
pengelolaan sampah, limbah, pemukiman sehat hingga pencemaran air dan
udara.17 Perilaku masyarakat yang kurang baik tercermin dari belum terbiasanya
cuci tangan, membuang sampah dan meludah di sembarang tempat. Kesadaran
untuk mengisolasi diri dengan cara menutup mulut dan hidung pada saat bersinataupun menggunakan masker pada saat mengalami flu supaya tidak menulari
orang lain masih rendah.
Pengetahuan dan pemahaman tentang infeksi ini menjadi penting di samping
karena penyebarannya sangat luas yaitu melanda bayi, anak-anak dan dewasa,
komplikasinya yang membahayakan serta menyebabkan hilangnya hari kerja
ataupun hari sekolah, bahkan berakibat kematian (khususnya pneumonia).
Ditinjau dari prevalensinya, infeksi ini menempati urutan pertama pada tahun
-
7/22/2019 Pembahasan LBM 4
2/66
SESAK NAFAS
R E S P I R A S I II Page 2
1999 dan menjadi kedua pada tahun 2000 dari 10 Penyakit Terbanyak Rawat
Jalan.17 Sedangkan berdasarkan hasil Survey Kesehatan Nasional tahun 2001
diketahui bahwa Infeksi Pernapasan (pneumonia) menjadi penyebab kematian
Balita tertinggi (22,8%) dan penyebab kematian Bayi kedua setelah gangguan
perinatal. Prevalensi tertinggi dijumpai pada bayi usia 6-11 bulan. Tidak hanya
pada balita, infeksi pernapasan menjadi penyebab kematian umum terbanyak
kedua dengan proporsi 12,7%.17
Tingginya prevalensi infeksi saluran pernapasan atas (ISPA) serta dampak yang
ditimbulkannya membawa akibat pada tingginya konsumsi obat bebas (seperti
anti influenza, obat batuk, multivitamin) dan antibiotika. Dalam kenyataan
antibiotika banyak diresepkan untuk mengatasi infeksi ini. Peresepan antibiotika
yang berlebihan tersebut terdapat pada infeksi saluran napas khususnya infeksi
saluran napas atas akut, meskipun sebagian besar penyebab dari penyakit ini
adalah virus. Salah satu penyebabnya adalah ekspektasi yang berlebihan para
klinisi terhadap antibiotika terutama untuk mencegah infeksi sekunder yang
disebabkan oleh bakteri, yang sebetulnya tidak bisa dicegah22,49. Dampak dari
semua ini adalah meningkatnya resistensi bakteri maupun peningkatan efek
samping yang tidak diinginkan.
-
7/22/2019 Pembahasan LBM 4
3/66
SESAK NAFAS
R E S P I R A S I II Page 3
BAB II
LANDASAN TEORI
Anatomi Saluran Nafas
Saluran penghantar udara hingga mencapai paru-paru adalah
hidung, farinx, larinx, trachea, bronkus, dan bronkiolus.
1.HidungNares anterior adalah saluran-saluran di dalam rongga
hidung. Saluran-saluran itu bermuara ke dalam bagian yang dikenal sebagai
vestibulum. Rongga hidung dilapisi sebagai selaput lendir yang sangat kaya akan
pembuluh darah, dan bersambung dengan lapisan farinx dan dengan selaput lendir
sinus yang mempunyai lubang masuk ke dalam rongga hidung. Septum nasi
memisahkan kedua cavum nasi.
Struktur ini tipis terdiri dari tulang dan tulang rawan, sering membengkok kesatu
sisi atau sisi yang lain, dan dilapisi oleh kedua sisinya dengan membran mukosa.
Dinding lateral cavum nasi dibentuk oleh sebagian maxilla, palatinus, dan os.
Sphenoidale. Tulang lengkung yang halus dan melekat pada dinding lateral dan
menonjol ke cavum nasi adalah : conchae superior, media, dan inferior. Tulang-
tulang ini dilapisi oleh membrane mukosa. Dasar cavum nasi dibentuk oleh os
frontale dan os palatinus sedangkan atap cavum nasi adalah celah sempit yang
dibentuk oleh os frontale dan os sphenoidale.
Membrana mukosa olfaktorius, pada bagian atap dan bagian cavum nasi yang
berdekatan, mengandung sel saraf khusus yang mendeteksi bau. Dari sel-sel ini
serat saraf melewati lamina cribriformis os frontale dan kedalam bulbus
olfaktorius nervus cranialis I olfaktorius.Sinus paranasalis adalah ruang dalam
tengkorak yang berhubungan melalui lubang kedalam cavum nasi, sinus ini
dilapisi oleh membrana mukosa yang bersambungan dengan cavum nasi.
Lubang yang membuka kedalam cavum nasi :
http://wandylee.files.wordpress.com/2012/03/alat.gif -
7/22/2019 Pembahasan LBM 4
4/66
SESAK NAFAS
R E S P I R A S I II Page 4
Lubang hidung
Sinus Sphenoidalis, diatas concha superior
Sinus ethmoidalis, oleh beberapa lubang diantara concha superior dan media dan
diantara concha media dan inferior
Sinus frontalis, diantara concha media dan superior
Ductus nasolacrimalis, dibawah concha inferior.
Pada bagian belakang, cavum nasi membuka kedalam nasofaring melalui
appertura nasalis posterior.
2. Faring (tekak)adalah pipa berotot yang berjalan dari dasar tengkorak sampai persambungannya
dengan oesopagus pada ketinggian tulang rawan krikoid. Maka letaknya di
belakang larinx (larinx-faringeal). Orofaring adalah bagian dari faring merrupakan
gabungan sistem respirasi dan pencernaan.
http://wandylee.files.wordpress.com/2012/03/alat_atas.gifhttp://wandylee.files.wordpress.com/2012/03/alat_atas.gif -
7/22/2019 Pembahasan LBM 4
5/66
SESAK NAFAS
R E S P I R A S I II Page 5
3. Laring (tenggorok)Terletak pada garis tengah bagian depan leher, sebelah dalam kulit, glandula
tyroidea, dan beberapa otot kecil, dan didepan laringofaring dan bagian atas
esopagus.
Laring merupakan struktur yang lengkap terdiri atas:
1. cartilago yaitu cartilago thyroidea, epiglottis, cartilago cricoidea, dan 2 cartilago
arytenoidea
2. Membarana yaitu menghubungkan cartilago satu sama lain dan dengan os.
Hyoideum, membrana mukosa, plika vokalis, dan otot yang bekerja pada plica
vokalis
Cartilago tyroidea berbentuk V, dengan V menonjol kedepan leher sebagai
jakun.
Ujung batas posterior diatas adalah cornu superior, penonjolan tempat melekatnya
ligamen thyrohyoideum, dan dibawah adalah cornu yang lebih kecil tempat
beratikulasi dengan bagian luar cartilago cricoidea.
Membrana Tyroide mengubungkan batas atas dan cornu superior ke os
hyoideum.
Membrana cricothyroideum menghubungkan batas bawah dengan cartilago
cricoidea.
http://wandylee.files.wordpress.com/2012/03/laring.gif -
7/22/2019 Pembahasan LBM 4
6/66
SESAK NAFAS
R E S P I R A S I II Page 6
Epiglotis
Cartilago yang berbentuk daun dan menonjol keatas dibelakang dasar lidah.
Epiglottis ini melekat pada bagian belakang V cartilago thyroideum. Plica
aryepiglottica, berjalan kebelakang dari bagian samping epiglottis menuju
cartilago arytenoidea, membentuk batas jalan masuk laring
Cartilago cricoidea
Cartilago berbentuk cincin signet dengan bagian yang besar dibelakang. Terletak
dibawah cartilago tyroidea, dihubungkan dengan cartilago tersebut oleh
membrane cricotyroidea. Cornu inferior cartilago thyroidea berartikulasi dengan
cartilago tyroidea pada setiap sisi. Membrana cricottracheale menghubungkan
batas bawahnya dengan cincin trachea I
Cartilago arytenoidea
Dua cartilago kecil berbentuk piramid yang terletak pada basis cartilago cricoidea.
Plica vokalis pada tiap sisi melekat dibagian posterio sudut piramid yang
menonjol kedepan
Membrana mukosa
Laring sebagian besar dilapisi oleh epitel respiratorius, terdiri dari sel-sel silinder
yang bersilia. Plica vocalis dilapisi oleh epitel skuamosa.
Plica vokalis
Plica vocalis adalah dua lembar membrana mukosa tipis yang terletak di atas
ligamenturn vocale, dua pita fibrosa yang teregang di antara bagian dalam
cartilago thyroidea di bagian depan dan cartilago arytenoidea di bagian belakang.
Plica vocalis palsu adalah dua lipatan. membrana mukosa tepat di atas plica
vocalis sejati. Bagian ini tidak terlibat dalarn produksi suara.
-
7/22/2019 Pembahasan LBM 4
7/66
SESAK NAFAS
R E S P I R A S I II Page 7
Otot
Otot-otot kecil yang melekat pada cartilago arytenoidea, cricoidea, dan thyroidea, yang
dengan kontraksi dan relaksasi dapat mendekatkan dan memisahkan plica vocalis. Otot-otot tersebut diinervasi oleh nervus cranialis X (vagus).
Fonasi
Suara dihasilkan oleh vibrasi plica vocalis selama ekspirasi. Suara yang dihasilkan
dimodifikasi oleh gerakan palaturn molle, pipi, lidah, dan bibir, dan resonansi
tertentu oleh sinus udara cranialis.
Gambaran klinis
Laring dapat tersumbat oleh:
a) benda asing, misalnya gumpalan makanan, mainan kecil
b) pembengkakan membrana mukosa, misalnya setelah mengisap uap atau pada
reaksi alergi,
c) infeksi, misalnya difteri,
d) tumor, misalnya kanker pita suara.
4. Trachea atau batang tenggorokanAdalah tabung fleksibel dengan panjang kira-kira 10 cm dengan lebar 2,5 cm.
trachea berjalan dari cartilago cricoidea kebawah pada bagian depan leher dan
dibelakang manubrium sterni, berakhir setinggi angulus sternalis (taut manubrium
dengan corpus sterni) atau sampai kira-kira ketinggian vertebrata torakalis kelima
dan di tempat ini bercabang mcnjadi dua bronckus (bronchi).
Trachea tersusun atas 16 20 lingkaran tak- lengkap yang berupan cincin tulang
rawan yang diikat bersama oleh jaringan fibrosa dan yang melengkapi lingkaran
disebelah belakang trachea, selain itu juga membuat beberapa jaringan otot.
5. Bronchus
-
7/22/2019 Pembahasan LBM 4
8/66
SESAK NAFAS
R E S P I R A S I II Page 8
Bronchus yang terbentuk dari belahan dua trachea pada ketinggian kira-kira
vertebrata torakalis kelima, mempunyai struktur serupa dengan trachea dan
dilapisi oleh jenis sel yang sama. Bronkus-bronkus itu berjalan ke bawah dan
kesamping ke arah tampuk paru. Bronckus kanan lebih pendek dan lebih lebar,
dan lebih vertikal daripada yang kiri, sedikit lebih tinggi darl arteri pulmonalis dan
mengeluarkan sebuah cabang utama lewat di bawah arteri, disebut bronckus lobus
bawah.
Bronkus kiri lebih panjang dan lebih langsing dari yang kanan, dan berjalan di
bawah arteri pulmonalis sebelurn di belah menjadi beberapa cabang yang berjalan
kelobus atas dan bawah. Cabang utama bronchus kanan dan kiri bercabang lagi
menjadi bronchus lobaris dan kernudian menjadi lobus segmentalis. Percabangan
ini berjalan terus menjadi bronchus yang ukurannya semakin kecil, sampai
akhirnya menjadi bronkhiolus terminalis, yaitu saluran udara terkecil yang tidak
mengandung alveoli (kantong udara).
Bronkhiolus terminalis memiliki garis tengah kurang lebih I mm. Bronkhiolus
tidak diperkuat oleh cincin tulang rawan. Tetapi dikelilingi oleh otot polos
sehingga ukurannya dapat berubah. Seluruh saluran udara ke bawah sampaitingkat bronkbiolus terminalis disebut saluran penghantar udara karena fungsi
utamanya adalah sebagai penghantar udara ke tempat pertukaran gas paru-paru.
Alveolus yaitu tempat pertukaran gas assinus terdiri dari bronkhiolus dan
respiratorius yang terkadang memiliki kantong udara kecil atau alveoli pada
dindingnya. Ductus alveolaris seluruhnya dibatasi oleh alveoilis dan sakus
alveolaris terminalis merupakan akhir paru-paru, asinus atau.kadang disebut
lobolus primer memiliki tangan kira-kira 0,5 s/d 1,0 cm. Terdapat sekitar 20 kali
percabangan mulai dari trachea sampai Sakus Alveolaris. Alveolus dipisahkan
oleh dinding yang dinamakan pori-pori kohn.
6. Paru-ParuParu-paru terdapat dalam rongga thoraks pada bagian kiri dan kanan. Paru-paru
memilki:
-
7/22/2019 Pembahasan LBM 4
9/66
SESAK NAFAS
R E S P I R A S I II Page 9
1. Apeks, Apeks paru meluas kedalam leher sekitar 2,5 cm diatas calvicula
2. permukaan costo vertebra, menempel pada bagian dalam dinding dada
3. permukaan mediastinal, menempel pada perikardium dan jantung.
4. basis. Terletak pada diafragma paru-paru juga Dilapisi oleh pleura yaitu parietal
pleura dan visceral pleura.
Di dalam rongga pleura terdapat cairan surfaktan yang berfungsi untuk lubrikasi.
Paru kanan dibagi atas tiga lobus yaitu lobus superior, medius dan inferior
sedangkan paru kiri dibagi dua lobus yaitu lobus superior dan inferior. Tiap lobus
dibungkus oleh jaringan elastik yang mengandung pembuluh limfe, arteriola,
venula, bronchial venula, ductus alveolar, sakkus alveolar dan alveoli.
Diperkirakan bahwa stiap paru-paru mengandung 150 juta alveoli, sehingga
mempunyai permukaan yang cukup luas untuk tempat permukaan/pertukaran gas.
Suplai Darah
1. arteri pulmonalis
2. arteri bronkialis
Sirkulasi Pulmonal
Paru-paru mempunyai 2 sumber suplai darah, dari arteri bronkialis dan arteri
pulmonalis. Darah di atrium kanan mengair keventrikel kanan melalui katup AV
lainnya, yang disebut katup semilunaris (trikuspidalis). Darah keluar dari ventrikel
kanan dan mengalir melewati katup keempat, katup pulmonalis, kedalam arteri
http://wandylee.files.wordpress.com/2012/03/alveolus.gifhttp://wandylee.files.wordpress.com/2012/03/alveolus.gif -
7/22/2019 Pembahasan LBM 4
10/66
SESAK NAFAS
R E S P I R A S I II Page 10
pulmonais. Arteri pulmonais bercabang-cabang menjadi arteri pulmonalis kanan
dan kiri yang masing-masing mengalir keparu kanan dan kiri. Di paru arteri
pulmonalis bercabang-cabang berkali-kali menjadi erteriol dan kemudian kapiler.
Setiap kapiler memberi perfusi kepada saluan pernapasan, melalui sebuah
alveolus, semua kapiler menyatu kembali untuk menjadi venula, dan venula
menjadi vena. Vena-vena menyatu untuk membentuk vena pulmonalis yang besar.
Darah mengalir di dalam vena pulmonalis kembali keatrium kiri untuk
menyelesaikan siklus aliran darah. Jantung, sirkulasi sistemik, dan sirkulasi paru.
Tekanan darah pulmoner sekitar 15 mmHg. Fungsi sirkulasi paru adalah
karbondioksida dikeluarkan dari darah dan oksigen diserap, melalui siklus darah
yang kontinyu mengelilingi sirkulasi sistemik dan par, maka suplai oksigen dan
pengeluaran zat-zat sisa dapat berlangsung bagi semua sel.
Mekanisme Pernapasan
Pernapasan merupakan suatu proses yang terjadi dengan sendirinya (secara otomatis).
Walaupun kita dalam keadaan tidur, proses pernapasan berjalan terus. Pada saat kita
bernapas ada dua proses yang terjadi yaitu inspirasi (proses masuknya udara ke dalam
paru-paru) dan ekspirasi (proses keluarnya udara dari paru-paru). Inspirasi dan ekspirasiterjadi antara 1518 kali setiap menit. Proses inspirasi dan ekspirasi diatur oleh otot-otot
diafragma dan otot antartulang rusuk.
1. Pernapasan Dada
Terjadi karena aktivitas otot antartulang rusuk. Bila otot antartulang rusuk berkerut
(berkontraksi), maka tulang-tulang rusuk akan terangkat dan volume rongga dada akan
membesar. Keadaan ini menyebabkan penurunan tekanan udara di dalam paru-paru.
Karena tekanan udara di luar tubuh lebih besar, maka udara dari luar yang kaya oksigen
masuk ke dalam paru-paru. Dengan demikian terjadilah inspirasi.
Bila otot-otot antartulang rusuk mengendor (relakasasi), yaitu kembali pada posisi
semula, maka tulang-tulang rusuk akan tertekan. Akibatnya, volume rongga dada
mengecil. Keadaan ini mengakibatkan naiknya tekanan udara di dalam paru-paru.
-
7/22/2019 Pembahasan LBM 4
11/66
SESAK NAFAS
R E S P I R A S I II Page 11
Pada saat insipirasi (a) rongga dada membesar dan (b) diafragma
mendatar
2. Pernapasan Perut
Pernapasan perut terjadi karena aktivitas otot-otot diafragma yang membatasi rongga
perut dan rongga dada. Bila otot diafragma berkontraksi, maka diafragma akan mendatar.
Keadaan ini mengakibatkan rongga dada membesar sehingga tekanan udara di paru-paru
mengecil. Akibatnya, udara luar yang kaya oksigen masuk ke dalam paru-paru melalui
saluran pernapasan. Dengan demikian, terjadilah inspirasi.
Sebaliknya, bila otot diafragma relaksasi (kembali pada posisi semula), maka kedudukan
diafragma melengkung ke atas. Keadaan ini mengakibatkan rongga dada membesar.
Akibatnya, udara dari paru-paru yang kaya karbon dioksida terdorong ke luar. Dengan
demikian terjadilah ekspirasi.
http://wandylee.files.wordpress.com/2012/03/paru2.gifhttp://wandylee.files.wordpress.com/2012/03/paru.gifhttp://wandylee.files.wordpress.com/2012/03/paru2.gifhttp://wandylee.files.wordpress.com/2012/03/paru.gif -
7/22/2019 Pembahasan LBM 4
12/66
SESAK NAFAS
R E S P I R A S I II Page 12
Pada saat ekspirasi (a) rongga dada mengecil dan (b) diafragma
melengkung ke atas
Frekuensi Pernafasan
Frekuensi Pernafasan Normal
Bayi baru lahir 40 - 60 x/menit.
1 - 11 bulan 30x/menit
2 tahun 25x/menit
4 - 12 tahun 1923x/menit
14 - 18 tahun 16 - 18x/menit
Dewasa 12 - 20x/menit
Lansia ( >65 tahun ) Jumlah respirasi meningkat bertahap
Irama Pernafasan
Keteraturan inspirasi dan ekspirasi pernafasan yang normal. Irama pernafasan
menggambarkan teratur atau tidaknya pernafasan. Perbandingan antara frekuensi
nafas dengan nadi. 1 : 4
-
7/22/2019 Pembahasan LBM 4
13/66
SESAK NAFAS
R E S P I R A S I II Page 13
BAB III
PEMBAHASAN
3.1SKENARIO
Seorang bayi perempuan berusia 8 bulan datang ke puskesmas dibawa oleh
ibunya dengan keluhan demam sudah sejak 3 hari disertai batuk pilek. Dan
sejak kemarin keluhan disertai sesak nafas dan terlihat dadanya turun naik.
Dari anamnesis diketahui tidak ada riwayat tersedak sebelumnya.
Pasien memiliki 2 orang kakak berumur 4 tahun dan 3 tahun, yang juga
menderita batuk pilek sejak 1 minggu yll. Bapak pasien yang berbadan kurus
juga menderita batuk-batuk kronis dengan riwayat hemoptisis. Sejak satu
bulan yang lalu bapaknya sudah mendapat obat yang harus diminum selama 6
bulan dari Puskesmas.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan berat badan 6.2 kg, terlihat takipneu
dengan frekwensi nafas 68 kali/menit, sekitar mulut ditemukan sianosis,
nafas cuping hidung, dan retraksi epigastrium. Pada auskultasi paru terdengar
bunyi nafas bronkhovesikuler, ronkhi basah halus, tidak ditemukan mengi.
Dokter memberikan penatalaksanaan awal dan kemudian merujuk pasien ke
rumah sakit untuk pemeriksaan dan penatalaksanaan lebih lanjut.Sang Ibu
bertanya kepada dokter kenapa anaknya harus dirujuk? dokter menjelaskan
bahwa ada beberapa kemungkinan penyakit yang diderita anaknya serta
penyebabnya. Dan untuk memastikan penyakitnya dibutuhkan pemeriksaan
darah dan foto toraks. Menurut dokter penyakit yang diderita anaknya sering
mengenai bayi dan anak. Dokter juga menganjurkan ibu pasien untuk
membawa ke dua kakak pasien untuk diperiksa.
-
7/22/2019 Pembahasan LBM 4
14/66
SESAK NAFAS
R E S P I R A S I II Page 14
Bagaimana saudara menerangkan apa yang terjadi pada pasien dan
keluarganya?
3.2TERMINOLOGI1. Hemoptisis darah adalah dahak berdarah yang dibatukkan berasal dari
saluran pernafasan bagian bawah yaitu mulai dari glottis kearah distal,
batuk darah akan berhenti sendiri jika asal robekan pembuluh darah
tidak luas , sehingga penutupan luka dengan cepat terjadi .
2. Retraksi dinding dada adalah penarikan dinding dada sebelah bawah
ke dalamyang terjadi karena inspirasi terlalu kuat. disertai bunyi
menciut.
3.3PERMASALAHAN1. Mengapa bisa terjadi takipnue, sianosi, retraksi epigastrium dan
nafas cuping hidung?
Sianosis terjadi akibat adanya kerusakan pada dinding alveoli
tepatnya pada bagian apeks. Sehingga akan mengurangi jumlah
oksigen yang bertukaran dengan CO2 sehingga akan menyebabkan
kadar Hb tereduksi dalam darah akan meningga dan menyebabkan
hipoksia lalu sianosi.
Sedangkan takupnue, retraksi epigastrium serta nafas cuping
hidung terjadi akibat usaha insipirasi yang besar yang di akibatkan
oleh keadaan sianosis tubuh.
2. Ada tidaknya kemungkinan hubungan penyakit kedua kakaknya
dengan yang di alami bayi tersebut?
Bisa saja. Karena kedua kakaknya terlebih dahulu mengalami
batuk pilek, kemungkinan di sebabkan oleh bakteri. Sehingga bisa
saja bakteri itu juga menyebar ke bayi tersebut.
-
7/22/2019 Pembahasan LBM 4
15/66
SESAK NAFAS
R E S P I R A S I II Page 15
3. Mengapa pada auskultasi bisa terdengar ronki basah halus, suara
bronkovesikular serta tidak ditemukan mengi?
Adanya bunyi rongki basah akibat adanya turbulensi antara udara
dengan air. Sedangkan bunyi halusnya berasal dari saluran nafas
bawah tepatnya bronkus.
4. Mengapa dilakukan pemeriksaan foto thoraks dan pemeriksaan
darah?
Foto thoraks dan pemeriksaan darah sangat sering kali digunakan
dalam menegakkan diagnosa.
5. Mengapa anak ini mengalami batuk pilek?
Batuk merupakan sebagian dari respon tubuh untuk mengeluarkan
bakteri yang masuk ke dalam saluran pencernaan. Sedangkan pilek
sendiri terjadi akibat adanya bakteri yang masuk akan merangsang
sel goblet untuk lebih banyak mensekresikan mucus.
3.4DIAGNOSIS BANDING1. BRONKEOLITIS
Bronkiolitis akut adalah infeksi saluran pernafasan bawah akut dengan
gejala utama akibat peradangan bronkioli yang terutama disebabkan oleh
virus. Sering mengenai anak usia dibawah satu tahun dengan insiden
tertinggi umur 6 bulan, Bronkiolitis akut yang terjadi dibawah umur satu
tahun kira-kira 12 % dari seluruh kasus, sedangkan pada tahun kedua
lebih jarang lagi, yaitu sekitar setengahnya. Penyakit ini menimbulkan
morbiditas infeksi saluran pernafasan bawah terbanyak pada anak.
Penyebab yang paling banyak adalah virus Respiratory Syncytial, kira-kira 45 55 % dari total kasus. Sedangkan virus lain seperti
Parainfluenza, Rhinovirus, Adenovirus dan Enterovirus sekitar 20%.
Bakteri dan Mikoplasma sangat jarang menyebabkan bronkiolitis pada
bayi. Belum ada bukti bahwa bakteri sebagai penyebab bronkiolitis.
Sekitar 70 % kasus bronkiolitis pada bayi terjadi gejala yang berat
sehingga harus dirawat dirumah sakit, sedangkan sisanya dirawat
dipoliklinik. Sebagian besar infeksi saluran nafas ditularkan lewat droplet
-
7/22/2019 Pembahasan LBM 4
16/66
SESAK NAFAS
R E S P I R A S I II Page 16
infeksi. Infeksi primer oleh virus RSV biasanya tidak menimbulkan gejala
klinik, tetapi infeksi sekunder pada anak tahun-tahun pertama kehidupan
akan bermanifestasi berat.
Sebanyak 11,4 % anak berusia dibawah 1 tahun dan 6 % anak berusia 1
2 tahun di AS pernah mengalami bronkiolitis. Penyakit ini menyebabkan
90.000 kasus perawatan di RS dan menyebabkan 4500 kematian setiap
tahunnya. Bronkiolitis merupakan 17 % dari semua kasus perawatan di
RS pada bayi. Frekuensi bronkiolitis dinegara-negara berkembang hampir
sama dengan di Amerika Serikat. Insiden terbanyak terjadi pada musim
dingin atau musim hujan di negara-negara tropis.
Diagnosis bronkiolitis ditegakkan berdasarkan gambaran klinis. Keadaan
tersebut harus dibedakan dengan asma yang kadang-kadang juga timbul
pada usia muda. Anak dengan asma akan memberikan respon terhadap
pengobatan dengan bronkodilator, sedangkan anak dengan bronkiolitis
tidak. Bronkiolitis juga harus dibedakan dengan bronkopneumonia yang
disertai enfisema obstruktif dan gagal jantung.
Bronkiolitis virus dapat menyebabkan infeksi pernafasan berat pada masa
kanak-kanak. Walaupun demikian pada kondisi yang terbatas seringkali
tidak memerlukan pengobatan. Pada jumlah yang sedikit anak yang
mendapatkan pengobatan penanganan utama termasuk pemberian oksigen
dan cairan yang adekuat dan pengawasan hati-hati untuk mendeteksi
sebagian anak yang mungkin memerlukan intervensi lebih.
Infeksi oleh respiratory syncitial virus (RSV) memiliki morbiditas dan
mortalitas yang tinggi terutama pada anak dengan resiko tinggi dan
imunokompromise. Oleh karena itu langkah preventif dilakukan denganpemberian imunisasi aktif dan pasif. Saat ini juga sedang dikembangkan
vaksin virus. Usaha untuk mengembangkan vaksin virus hidup yang
dilemahkan (attenuated live viral vaccines) mengalami hambatan karena
imunogenositas yang rendah dan kecenderungan virus untuk berubah
kembali menjadi tipe liar.
Bronkhiolitis yang disebabkan oleh virus jarang terjadi pada masa
neonatus. Hal ini karena antibodi neutralizing dari ibu masih tinggi pada 4
-
7/22/2019 Pembahasan LBM 4
17/66
SESAK NAFAS
R E S P I R A S I II Page 17
6 minggu kehidupan, kemudian akan menurun. Antibodi tersebut
mempunyai daya proteksi terhadap infeksi saluran nafas bawah, terutama
terhadap virus.
Prognosis dari bronkiolitis tergantung berat ringannya penyakit, cepatnya
penangangan dan penyakit latar belakang (penyakit jantung, defisiensi
imun dan prematuritas).
A. DEFINISI
Bronkhiolitis adalah penyakit IRA bawah yang ditandai
dengan adanya inflamasi pada bronkiolus. yang sering di derita bayi
dan anak kecil yang berumur kurang dari 2 tahun. angka kejadian
tertinggi rata-rata ditemukan pada usia 6 bulan secara klinis ditandai
dengan pernafasan cepat, retraksi dinding dada dan whezing.
bronkhiolitis bisa disertai dengan superinfeksi bakteri.
B. ETIOLOGIBronkiolitis sebagian besar disebabkan oleh Respiratory syncytial
virus(RSV), penyebab lainnya adalah parainfluenza virus, Eaton
agent (mycoplasma pneumoniae), adenovirus dan beberapa virus
lainnya. tetapi belum ada bukti kuat bahwa bronkhiolitis disebabkan
oleh bakteri.
Pada tahun 1957 Chanock dan Finberg mengisolasi RSV dari 2
orang anak yang menderita penyakit saluran pernafasan bagian
http://4.bp.blogspot.com/-723ChkUiROU/Tz1EiVDo4uI/AAAAAAAAAJM/w7Xjss-IME0/s1600/1.png -
7/22/2019 Pembahasan LBM 4
18/66
SESAK NAFAS
R E S P I R A S I II Page 18
bawah. Beem dan rekan kerjanya pada tahun 1960 mengidentifikasi
virus tersebut mula-mula diisolasi dari simpanse dan disebut dengan
chimpanze coryza agent pada anak belia usia dibawah 2 tahun
dengan penyakit saluran pernafasan bawah. Sesudah itu RSV
ditemukan sebagai agen penyebab pada sebagian besar kasus anak
dengan bronkhiolitis baik sebelumnya maupun saat ini. Human
metapneumovirus sekarang menjadi penyebab 8 % dari
bronkhiolitis, dimana sebelumnya RSV ditemukan negatif. Infeksi
oleh virus lainnya terutama rhinovirus, adenovirus, semua tipe
parainfluenza virus, enterovirus dan influenza virus telah diringkas
oleh Hall dan Hall.
C. PATOGENESIS DAN PATOFISIOLOGI
RSV adalah single stranded RNA virus yang berukuran sedang (80-
350nm), termasuk paramyxovirus. Terdapat dua glikoprotein
permukaan yang merupakan bagian penting dari RSV untuk
menginfeksi sel, yaitu protein G (attachment protein )yang mengikat
sel dan protein F (fusion protein) yang menghubungkan partikel
virus dengan sel target dan sel tetangganya. Kedua protein ini
merangsang antibodi neutralisasi protektif pada host. Terdapat dua
macam strain antigen RSV yaitu A dan B. RSV strain A
menyebabkan gejala yang pernapasan yang lebih berat dan
menimbulkan sekuele. Masa inkubasi RSV 2 - 5 hari. Virus
bereplikasi di dalam nasofaring kemudian menyebar dari saluran
nafas atas ke saluran nafas bawah melalui penyebaran langsung padaepitel saluran nafas dan melalui aspirasi sekresi nasofaring. RSV
mempengaruhi sistem saluran napas melalui kolonisasi dan replikasi
virus pada mukosa bronkus dan bronkiolus yang memberi gambaran
patologi awal berupa nekrosis sel epitel silia. Nekrosis sel epitel
saluran napas menyebabkan terjadi edema submukosa dan pelepasan
debris dan fibrin kedalam lumen bronkiolus.
-
7/22/2019 Pembahasan LBM 4
19/66
SESAK NAFAS
R E S P I R A S I II Page 19
Infeksi virus pada epitel bersilia bronkus menyebabkan respon
inflamasi akut, ditandai dengan obstruksi bronkiolus akibat edema,
sekresi mucus, timbunan debris selular/sel-sel mati yang terkelupas,
kemudian diikuti dengan infiltrasi limfosit peribronkial dan edema
submukosa. Karena tahanan aliran udara berbanding terbalik dengan
diameter penampang saluran pernafasan, maka sedikit saja
penebalan mukosa akan memberikan hambatan aliran udara yang
besar. terutama pada bayi yang memiliki penampang saluran
pernafasan yang kecil. Resistensi pada bronkiolus meningkat selama
fase inspirasi dan ekspirasi, tetapi karena radius saluran respiratori
lebih kecil selama ekspirasi, maka akan menyebabkan air traping dan
hiperinflasi. Ateletaksis dapat terjadi pada saat terjadi obstruksi total
dan udara yang terjebak diabsorbsi total.
Anatomi pernapasan manusia
Saluran pernapasan anak
http://4.bp.blogspot.com/-TfdsOJJLUzY/Tz1FUC00kvI/AAAAAAAAAJU/9UkrgNinaJA/s1600/2.png -
7/22/2019 Pembahasan LBM 4
20/66
SESAK NAFAS
R E S P I R A S I II Page 20
Virus yang merusak epitel bersilia juga mengganggu gerakan
mukosilier, mukus tertimbun di dalam bronkiolus . Kerusakan sel
epitel saluran napas juga mengakibatkan saraf aferen lebih terpapar
terhadap alergen/iritan, sehingga dilepaskan beberapa neuropeptida
(neurokinin, substance P) yang menyebabkan kontraksi otot polos
saluran napas. Pada akhirnya kerusakan epitel saluran napas juga
meningkatkan ekpresi Intercellular Adhesion Molecule-1 (ICAM-1)
dan produksi sitokin yang akan menarik eosinofil dan sel-sel
inflamasi. Jadi, bronkiolus menjadi sempit karena kombinasi dari
proses inflamasi, edema saluran nafas, akumulasi sel-sel debris dan
mukus serta spasme otot polos saluran napas.Adapun respon paru
ialah dengan meningkatkan kapasitas fungsi residu, menurunkan
compliance, meningkatkan tahanan saluran napas, dead space serta
meningkatkan shunt.
http://1.bp.blogspot.com/-Ho1vbjN-Fdw/Tz1FlkaOcfI/AAAAAAAAAJc/HEQPZKo4BgE/s1600/3.png -
7/22/2019 Pembahasan LBM 4
21/66
SESAK NAFAS
R E S P I R A S I II Page 21
Proses patologis ini akan mengganggu pertukaran gas normal di
paru. Penurunan kerja ventilasi paru akan menyebaban
ketidakseimbangan ventilasi perfusi, yang berikutnya akan
menyebabkan hipoksemia dan kemudian terjadi hipoksia jaringan.
Resistensi karbondioksida (hiperkapnea) tidak selalu terjadi, kecuali
pada beberapa pasien. Semakin tinggi laju pernafasan, maka semakin
rendah tekanan oksigen arteri. Kerja pernafasan akan meningkat
selama endexpiratory lung volume meningkat dancompliance paru
menurun. Hiperkapnea biasanya baru terjadi bila respirasi mencapai
60x/menit.
Penyembuhan bronkiolitis akut diawali dengan regenerasi epitel
bronkus dalam 3-4 hari, sedangkan regenerasi dari silia berlangsung
lebih lama dapat sampai 15 hari . Jaringan mati akan dibersihkan
oleh makrofag. Ada 2 macam fenomena yang mendasari hubungan
antara infeksi virus saluran napas dan asma: (1) Infeksi akut virus
saluran napas pada bayi atau anak keci seringkali disertai wheezing.
(2) Penderita wheezing berulang yang disertai dengan penurunan tes
faal paru, ternyata seringkali mengalami infeksi virus saluran napas
pada saat bayi/usia muda. Infeksi RSV dapat menstimulasi respon
imun humoral dan selular. Respon antibodi sistemik terjadi
bersamaan dengan respon imun lokal. Bayi usia muda mempunyai
respon imun yang lebih buruk.
http://1.bp.blogspot.com/-D0-_85K7TNI/Tz1F2gV62VI/AAAAAAAAAJk/Ca785VQlptg/s1600/4.png -
7/22/2019 Pembahasan LBM 4
22/66
SESAK NAFAS
R E S P I R A S I II Page 22
D. KLASIFIKASI DAN MANIFESTASI
Mula-mula bayi menderita gejala ISPA atas ringan berupa pilek yang
encer dan bersin. Gejala ini berlangsung beberapa hari, kadang-
kadang disertai demam dan nafsu makan berkurang. Kemudian
timbul distres nafas yang ditandai oleh batuk paroksismal, wheezing,
sesak napas. Bayi-bayi akan menjadi rewel, muntah serta sulit makan
dan minum. Bronkiolitis biasanya terjadi setelah kontak dengan
orang dewasa atau anak besar yang menderita infeksi saluran nafas
atas yang ringan.Bayi mengalami demam ringan atau tidak demam
sama sekali dan bahkan ada yang mengalami hipotermi.
Terjadi distres nafas dengan frekuensi nafas lebih dari 60 kali per
menit, kadang-kadang disertai sianosis, nadi juga biasanya
meningkat. Terdapat nafas cuping hidung, penggunaan otot bantu
pernafasan dan retraksi. Retraksi biasanya tidak dalam karena
adanya hiperinflasi paru (terperangkapnya udara dalam paru).
Terdapat ekspirasi yang memanjang , wheezing yang dapat terdengar
dengan ataupun tanpa stetoskop. Hepar dan lien teraba akibat
pendorongan diafragma karena tertekan oleh paru yang hiperinflasi.
Ronkhi nyaring halus kadang-kadang terdengar pada akhir inspirasi
atau pada permulaan ekspirasi. Pada keadaan yang berat sekali suara
pernafasan hampir tidak terdengar karena kemungkinan obstruksi
hamper total. Ekspirasi memanjang dan mengi kadang-kadang
terdengar dengan jelas.
Beratnya penyakit ditentukan berdasarkan skala klinis. Digunakan
berbagai skala klinis, misalnya Respiratory Distress AssessmentInstrument (RDAI) atau modifikasinya yang mengukur laju
pernafasan/respiratory rate (RR), usaha nafas, beratnya wheezingdan
oksigenasi.
Skala klinis yang digunakan AbulAinine dan Luyt adalah :
1. Respiratory Rate (RR) : dihitung manual, baik dengan palpasi
dan melihat gerakan dada, dilakukan selama 1 menit penuh,
dua kali perhitungan diambil rata-ratanya.
-
7/22/2019 Pembahasan LBM 4
23/66
SESAK NAFAS
R E S P I R A S I II Page 23
2. Heart Rate (HR) diambil dari pulse oxymetri yang dibaca
lima kali selama pengamatan 1 menit, diambil rata-ratanya.
3. Saturasi O2 : dari pulse oxymetri yang dibaca lima kali
selama pengamatan 1 menit, diambil rata-ratanya.
4. Respiratory clinical status yang dinilai menggunakan RDAI
menurut Lowell dkk.
5. Status aktivitas bayi (empat tingkat : tidur, tenang, rewel dan
menangis).
Sedangkan Shuh, yang diadaptasi oleh Dobson, menilai skor klinis
sebagai berikut :
1. Keadaan umum : diberi skor 0 (tidur) hingga 4 (sangat rewel)
2. Penggunaan otot bantu nafas : Skor 0 (tidak ada retraksi)
hingga 3 (retraksi berat)
3. Wheezing : skor 0 (tidak ada) hingga 3 (wheezing hebat
inspiratorik dan ekspiratorik).
Atas dasar frekuensi nafas dan keadaan umum bronkiolitis dibagi
menjadi : bronkiolitis ringan dan bronkiolitis berat (R 60 x/ menit).
Berdasarkan gejala klinis, bronkiolitis juga dibagi menjadi
bronkiolitis ringan, sedang, berat dengan tanda sebagai berikut :
Tabel 1.
Klasifikasi Bronkiolitis berdasarkan gejala klinis
Bronkiolitis
Ringan Sedang Berat
Kemampuan untuk
makan normal
Sedikit atau tidak ada
gangguan pernafasan
Tidak kebutuhan akan
oksigen tambahan
(saturasi O2> 95 %
Gangguan
pernafasan sedang
dengan beberapa
kontraksi dinding dada
dan nafas cuping
hidung
Hipoksemia ringan
Tidak dapat untuk
makan
Gangguan
pernafasan berat,
dengan retraksi
dinding dada yang
jelas, nafas cuping
-
7/22/2019 Pembahasan LBM 4
24/66
SESAK NAFAS
R E S P I R A S I II Page 24
dan dapat dikoreksi
dengan oksigen
Mungkin
menampakkan
pernafasan yang
pendek ketika makan
Mungkin memiliki
episode apnoe yang
singkat
hidung dan dengkuran.
Hipoksemia yang
tidak terkoreksi
dengan oksigen
tambahan
Mungkin terdapat
peningkatan frekuensi
atau episode apnoe
yang panjang.
Mungkin
menampakkan
peningkatan kelelahan.
E. DIAGNOSIS
Diagnosis dapat ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisis,
pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang
lainnya,(4)berdasarkan gambaran klinis, umur penderita dan adanya
epidemi RSV di masyarakat
1. ANAMNESIS
Gejala awal berupa gejala infeksi saluran nafas atas akibat
virus, seperti pilek ringan, batuk dan demam. yang mengenai
anak usia maksimal 24 bulan yang lebih banyak terkena
adalah usia dibawah 12 bulan. Satu hingga dua hari kemudian
timbul batuk yang disertai dengan sesak nafas. Selanjutnya
dapat ditemukan wheezing, merintih, nafas berbunyi, muntah
setelah batuk, rewel dan penurunan nafsu makan. Adanya
riwayat kontak dengan penderita infeksi saluran pernafasan
atas.
Kriteria bronkiolitis terdiri dari: (1) wheezing pertama kali,
(2) umur 24 bulan atau kurang, (3) pemeriksaan fisik sesuai
dengan gambaran infeksi virus misalnya batuk, pilek, demam
-
7/22/2019 Pembahasan LBM 4
25/66
SESAK NAFAS
R E S P I R A S I II Page 25
dan menyingkirkan pneumonia atau riwayat atopi yang dapat
menyebabkan wheezing.
2. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisis pada anak yang mengarah ke diagnosis
bronkiolitis adalah adanya takipnea, takikardia, dan
peningkatan suhu diatas 38,5 0C dan bisa mencapai suhu
410C. Selain itu dapat juga ditemukan konjungtivitis ringan
faringitis, dan otitis media.
Obstruksi saluran respiratoribawah akibat respon inflamasi
akut akan menimbulkan gejala ekspirasi memanjang hingga
wheezing. Usaha-usaha pernafasan yang dilakukan anak
untuk mengatasi obstruksi akan menimbulkan nafas cuping
hidung dan retraksi interkostal. Selain itu dapat juga
ditemukan ronki dari pemeriksaan auskultasi paru. Sianosis
dapat terjadi dan bila gejala menghebat dapat terjadi apnea,
terutama pada bayi berusia < 6 minggu. Selain itu ditemukan
pernafasan yang pendek dan saturasi O2 yang rendah dan
tanda dehidrasi.
3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium
Tes laboratorium rutin tidak spesifik. Hitung lekosit
biasanya normal demikian pula dengan elektrolit. Pada
pasien dengan peningkatan lekosit biasanya didominasi
oleh PMN dan bentuk batang. Analisa gas darah (AGD)
diperlukan untuk anak dengan gangguan pernafasan berat,khususnya yang membutuhkan ventilator mekanik, gejala
kelelahan dan hipoksia.Analisa gas darah dapat
menunjukkan adanya hipoksia akibat V/Q mismatch dan
asidosis metabolik jika terdapat dehidrasi.
Untuk menemukan RSV dilakukan kultur virus, rapid
antigen detection test (direct immunofluoresence
assaydan enzyme linked immunosorbant assay.
-
7/22/2019 Pembahasan LBM 4
26/66
SESAK NAFAS
R E S P I R A S I II Page 26
ELISA). Atau polimerase chain reaction (PCR), dan
pengukuran titer antibody pada fase akut dan
konvalesens.
Untuk menentukan penyebab bronkiolitis, dibutuhkan
pemeriksaan aspirasi atau bilasan nasofaring. Pada bahan
ini dapat dilakukan kultur virus tetapi memerlukan waktu
yang lama, dan hanya memberikan hasil positif pada 50%
kasus.
B. Radiologi
Foto Thorak diindikasikan pada :
- Pasien yang diperkirakan memerlukan
perawatan lebih
- Pasien dengan pemburukan klinis yang tidak
terduga
- Pasien dengan penyakit jantung dan paru yang
mendasari.
Gambaran radiologik mungkin masih normal bila
bronkiolitis ringan. Umumnya terlihat paru-paru
mengembang (hyperaerated). Bisa juga didapatkan
bercak-bercak yang tersebar, atau pneumonia (patchy
infiltrates). Tetapi gambaran ini tidak spesifik dan dapat
ditemukan pada asma, pneumonia viral atau atipikal, dan
aspirasi. Dapat pula ditemukan gambaran ateletaksis
terutama saat konvalesens akibat secret pekat bercampur
sel-sel mati yang menyumbat, air trapping, diafragmadatar, dan peningkatan diameter anteroposterior.
Bronchiolitis Obliterans X-ray imaging
-
7/22/2019 Pembahasan LBM 4
27/66
SESAK NAFAS
R E S P I R A S I II Page 27
Pada x-foto lateral, didapatkan diameter AP yang
bertambah dan diafragma tertekan ke bawah. Pada
pemeriksaan x-foto dada, dikatakan hyperaerated apabila
kita mendapatkan: siluet jantung yang menyempit,
jantung terangkat, diafragma lebih rendah dan mendatar,
diameter anteroposterior dada bertambah, ruangretrosternal lebih lusen, iga horisontal, pembuluh darah
paru tampak tersebar.
Dalam penegakan diagnosis bronkiolitis perlu
memperhatikan manifestasi klinis yang dapat menyerupai
penyakit lain, epidemiologi, rentang usia terjadinya kasus,
dan musim-musim tertentu dalam satu tahun.
F. PENATALAKSANAAN
Infeksi virus RSV biasanya sembuh sendiri (self limited) sehingga
sebagian besar tatalaksana bronkiolitis pada bayi bersifat suportif,
yaitu pemberian oksigen, minimal handling pada bayi, cairan
intravena dan kecukupan cairan, penyesuaian suhu lingkungan agar
konsumsi oksigen minimal, tunjangan respirasi bila perlu, dan
http://1.bp.blogspot.com/-o1KL_HeYjtM/Tz1GbOJkjDI/AAAAAAAAAJs/zsOX0TU9D5g/s1600/5.png -
7/22/2019 Pembahasan LBM 4
28/66
SESAK NAFAS
R E S P I R A S I II Page 28
nutrisi. Setelah itu barulah digunakan bronkodilator, antiinflamasi
seperti kortikosteroid, antiviral seperti ribavirin, dan pencegahan
dengan vaksin RSV, RSV immunoglobuline (polyclnal) atau
humanized RSV monoclonal antibody (palvizumad).
Bronkiolitis ringan biasanya bisa rawat jalan dan perlu diberikan
cairan peroral yang adekuat. Bayi dengan bronkiolitis sedang sampai
berat harus dirawat inap. Penderita resiko tinggi harus dirawat inap,
diantaranya: berusia kurang dari 3 bulan, prematur, kelainan jantung,
kelainan neurologi, penyakit paru kronis, defisiensi imun, distres
napas. Tujuan perawatan di rumah sakit adalah terapi suportif,
mencegah dan mengatasi komplikasi, atau bila diperlukan pemberian
antivirus.
Manajemen dasar pengobatan bronkiolitis adalah meyakinkan pasien
secara klinis stabil, oksigenasi baik dan hidrasi baik. Manfaat utama
dari rawat inap bagi pasien dengan akut bronkiolitis adalah :
- Pengawasan yang hati-hati terhadap status klinis
- Pemantauan saluran nafas (melalui penempatan posisi,
pengisapan dan pembersihan cairan).
- Pemantauan hidrasi cairan tubuh yang adekuat
- Edukasi orang tua.
- Untuk mendukung pasien anak
- Untuk mendeteksi dan mengobati komplikasi yang mungkin
timbul
- Untuk mencegah penyebaran infeksi terhadap pasien lain dan
pegawai- Untuk pengobatan menggunakan antivirus yang spesifik jika
terdapat indikasi.
Indikasi-indikasi untuk perawatan di rumah sakit :
Tanda klinis gangguan pernafasan atau tanda kelelahan
Apnoe
Ketidakmampuan untuk makan
Keadaan sosial khusus
-
7/22/2019 Pembahasan LBM 4
29/66
SESAK NAFAS
R E S P I R A S I II Page 29
Hypoxemia
o Pasien dengan kondisi dasar medis.
2. TB PARU TANPA KOMPLIKASIA. DEFINISI
Tuberkulosis adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi
Mycobacterium tuberculosis complex
B. EPIDEMIOLOGI
Tuberkulosis (TB) merupakan masalah kesehatan masyarakat yang
penting di dunia ini. Pada tahun 1992 World Health Organization
(WHO) telah mencanangkan tuberkulosis sebagai Global
Emergency . Laporan WHO tahun 2004 menyatakan bahwa
terdapat 8,8 juta kasus baru tuberkulosis pada tahun 2002, 3,9 juta
adalah kasus BTA (Basil Tahan Asam) positif. Sepertiga penduduk
dunia telah terinfeksi kuman tuberkulosis dan menurut regional
WHO jumlah terbesar kasus TB terjadi di Asia tenggara yaitu 33 %
dari seluruh kasus TB di dunia, namun bila dilihat dari jumlah
penduduk terdapat 182 kasus per 100.000 penduduk. Di Afrika
hampir 2 kali lebih besar dari Asia tenggara yaitu 350 per 100.000
pendduduk, seperti terlihat pada tabel 1
Diperkirakan angka kematian akibat TB adalah 8000 setiap
hari dan 2 - 3 juta setiap tahun. Laporan WHO tahun 2004
menyebutkan bahwa jumlah terbesar kematian akibat TB terdapat
di Asia tenggara yaitu 625.000 orang atau angka mortaliti sebesar
39 orang per 100.000 penduduk. Angka mortaliti tertinggi terdapatdi Afrika yaitu 83 per 100.000 penduduk, prevalens HIV yang
cukup tinggi mengakibatkan peningkatan cepat kasus TB yang
muncul.
-
7/22/2019 Pembahasan LBM 4
30/66
SESAK NAFAS
R E S P I R A S I II Page 30
C. BIOMOLEKULAR M. TUBERKULOSIS
Morfologi dan struktur bakteri
Mycobacterium tuberculosis berbentuk batang lurus atau sedikit
melengkung, tidak berspora dan tidak berkapsul. Bakteri ini
berukuran lebar 0,30,6 mm dan panjang 1 4 mm. Dinding M.
tuberculosis sangat kompleks, terdiri dari lapisan lemak cukup
tinggi (60%). Penyusun utama dinding sel M. tuberculosis ialah
asam mikolat, lilin kompleks (complex-waxes), trehalosa dimikolat
yang disebut cord factor, dan mycobacterial sulfolipids yang
berperan dalam virulensi. Asam mikolat merupakan asam lemak
berantai panjang (C60 C90) yang dihubungkan dengan
arabinogalaktan oleh ikatan glikolipid dan dengan peptidoglikan
oleh jembatan fosfodiester. Unsur lain yang terdapat pada dinding
sel bakteri tersebut adalah polisakarida seperti arabinogalaktan dan
arabinomanan. Struktur dinding sel yang kompleks tersebut
menyebabkan bakteri M. tuberculosisbersifat tahan asam, yaitu
apabila sekali diwarnai akan tetap tahan terhadap upaya
penghilangan zat warna tersebut dengan larutan asamalkohol.
Komponen antigen ditemukan di dinding sel dan sitoplasma yaitu
komponen lipid, polisakarida dan protein. Karakteristik antigen M.
tuberculosis dapat diidentifikasi dengan menggunakan antibodi
monoklonal . Saat ini telah dikenal purified antigens dengan berat
molekul 14 kDa (kiloDalton), 19 kDa, 38 kDa, 65 kDa yang
-
7/22/2019 Pembahasan LBM 4
31/66
SESAK NAFAS
R E S P I R A S I II Page 31
memberikan sensitiviti dan spesifisiti yang bervariasi dalam
mendiagnosis TB. Ada juga yang menggolongkan antigenM.
tuberculosis dalam kelompok antigen yang disekresi dan yang tidak
disekresi (somatik). Antigen yang disekresi hanya dihasilkan oleh
basil yang hidup, contohnya antigen 30.000 a, protein MTP 40 dan
lain lain.
Biomolekular
Genom M. tuberculosis mempunyai ukuran 4,4 Mb (mega base)
dengan kandungan guanin (G) dan sitosin (C) terbanyak. Dari hasil
pemetaan gen, telah diketahui lebih dari 165 gen dan penanda
genetik yang dibagi dalam 3 kelompok. Kelompok 1 gen yang
merupakan sikuen DNA mikobakteria yang selalu ada (conserved)
sebagai DNA target, kelompok II merupakan sikuen DNA yang
menyandi antigen protein, sedangkan kelompok III adalah sikuen
DNA ulangan seperti elemen sisipan.
Gen pab dan gen groEL masing masing menyandi protein
berikatan posfat misalnya protein 38 kDa dan protein kejut panas
(heat shock protein) seperti protein 65 kDa, gen katG menyandi
katalase-peroksidase dan gen 16SrRNA (rrs) menyandi protein
ribosomal S12 sedangkan gen rpoB menyandi RNA polimerase.
Sikuen sisipan DNA (IS) adalah elemen genetik yang mobile.
Lebih dari 16 IS ada dalam mikobakteria antara lain IS6110,
IS1081 dan elemen seperti IS (IS-like element). Deteksi gen
tersebut dapat dilakukan dengan teknik PCR dan RFLP.
D. PATOGENESIS
1. Tuberculosis primerKuman tuberkulosis yang masuk melalui saluran napas
akan bersarang di jaringan paru sehingga akan terbentuk
suatu sarang pneumoni, yang disebut sarang primer atau
afek primer. Sarang primer ini mungkin timbul di bagian
mana saja dalam paru, berbeda dengan sarang reaktivasi.
-
7/22/2019 Pembahasan LBM 4
32/66
SESAK NAFAS
R E S P I R A S I II Page 32
Dari sarang primer akan kelihatan peradangan saluran
getah bening menuju hilus (limfangitis lokal). Peradangan
tersebut diikuti oleh pembesaran kelenjar getah bening di
hilus (limfadenitis regional). Afek primer bersama-sama
dengan limfangitis regional dikenal sebagai kompleks
primer. Kompleks primer ini akan mengalami salah satu
nasib sebagai berikut :
1. Sembuh dengan tidak meninggalkan cacat sama
sekali (restitution ad integrum)
2. Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas
(antara lain sarang Ghon, garis fibrotik, sarang
perkapuran di hilus)
3. Menyebar dengan cara :
a. Perkontinuitatum, menyebar ke sekitarnya
Salah satu contoh adalah epituberkulosis, yaitu
suatu kejadian penekanan bronkus, biasanya
bronkus lobus medius oleh kelenjar hilus yang
membesar sehingga menimbulkan obstruksi
pada saluran napas bersangkutan, dengan
akibat atelektasis. Kuman tuberkulosis akan
menjalar sepanjang bronkus yang tersumbat
ini ke lobus yang atelektasis dan menimbulkan
peradangan pada lobus yang atelektasis
tersebut, yang dikenal sebagai epituberkulosis.
b. Penyebaran secara bronkogen, baik di parubersangkutan maupun ke paru sebelahnya atau
tertelan
c. Penyebaran secara hematogen dan limfogen.
Penyebaran ini berkaitan dengan daya tahan
tubuh, jumlah dan virulensi kuman. Sarang
yang ditimbulkan dapat sembuh secara
spontan, akan tetetapi bila tidak terdapat
-
7/22/2019 Pembahasan LBM 4
33/66
SESAK NAFAS
R E S P I R A S I II Page 33
imuniti yang adekuat, penyebaran ini akan
menimbulkan keadaan cukup gawat seperti
tuberkulosis milier, meningitis tuberkulosis,
typhobacillosis Landouzy. Penyebaran ini juga
dapat menimbulkan tuberkulosis pada alat
tubuh lainnya, misalnya tulang, ginjal, anak
ginjal, genitalia dan sebagainya. Komplikasi
dan penyebaran ini mungkin berakhir dengan :
- Sembuh dengan meninggalkan sekuele
(misalnya pertumbuhan terbelakang pada anak
setelah mendapat ensefalomeningitis,
tuberkuloma ) atau
- Meninggal. Semua kejadian diatas adalah
perjalanan tuberkulosis primer.
2. Tuberculosis post primerTuberkulosis postprimer akan muncul bertahun-tahun
kemudian setelah tuberkulosis primer, biasanya terjadi
pada usia 15-40 tahun. Tuberkulosis postprimer
mempunyai nama yang bermacam-macam yaitu
tuberkulosis bentuk dewasa, localized tuberculosis,
tuberkulosis menahun, dan sebagainya. Bentuk
tuberkulosis inilah yang terutama menjadi masalah
kesehatan masyarakat, karena dapat menjadi sumber
penularan. Tuberkulosis postprimer dimulai dengan sarang
dini, yang umumnya terletak di segmen apikal lobussuperior maupun lobus inferior. Sarang dini ini awalnya
berbentuk suatu sarang pneumoni kecil. Sarang pneumoni
ini akan mengikuti salah satu jalan sebagai berikut :
1. Diresopsi kembali dan sembuh tanpa
meninggalkan cacat
2. Sarang tersebut akan meluas dan segera terjadi
proses penyembuhan dengan penyebukan jaringan
-
7/22/2019 Pembahasan LBM 4
34/66
SESAK NAFAS
R E S P I R A S I II Page 34
fibrosis. Selanjutnya akan terjadi pengapuran dan
akan sembuh dalam bentuk perkapuran. Sarang
tersebut dapat menjadi aktif kembali dengan
membentuk jaringan keju dan menimbulkan kaviti
bila jaringan keju dibatukkan keluar.
3. Sarang pneumoni meluas, membentuk jaringan
keju (jaringan kaseosa). Kaviti akan muncul
dengan dibatukkannya jaringan keju keluar. Kaviti
awalnya berdinding tipis, kemudian dindingnya
akan menjadi tebal (kaviti sklerotik). Kaviti
tersebut akan menjadi:
- meluas kembali dan menimbulkan sarang
pneumoni baru. Sarang pneumoni ini akan
mengikuti pola perjalanan seperti yang
disebutkan di atas
- memadat dan membungkus diri (enkapsulasi),
dan disebut tuberkuloma. Tuberkuloma dapat
mengapur dan menyembuh, tetapi mungkin
pula aktif kembali, mencair lagi dan menjadi
kaviti lagi
- bersih dan menyembuh yang disebut open
healed cavity, atau kaviti menyembuh dengan
membungkus diri dan akhirnya mengecil.
Kemungkinan berakhir sebagai kaviti yang
terbungkus dan menciut sehingga kelihatanseperti bintang (stellate shaped).
-
7/22/2019 Pembahasan LBM 4
35/66
SESAK NAFAS
R E S P I R A S I II Page 35
E. KLASIFIKASI TUBERKULOSIS
Tuberkulosis paru adalah tuberkulosis yang menyerang jaringan
paru, tidak termasuk pleura.
1. Berdasarkan pemeriksaan dahak BTA
TB paru terbagi atas :
a. Tuberculosis BTA (+)
- Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak
menunjukkan hasil BTA positif
- Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak
menunjukkan BTA positif dan kelainan radiologi
menunjukkan gambaran tuberkulosis aktif- Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak
menunjukkan BTA positif dan biakan positif
b. Tuberculosis BTA (-)
- Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA
negatif, gambaran klinis dan kelainan radiologi
menunjukkan tuberkulosis aktif
-
7/22/2019 Pembahasan LBM 4
36/66
SESAK NAFAS
R E S P I R A S I II Page 36
- Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA
negatif dan biakan M. tuberculosis
2. Berdasarkan tipe pasien
Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan
sebelumnya. Ada beberapa tipe pasien yaitu :
Kasus baru
Adalah pasien yang belum pernah mendapat pengobatan
dengan OAT atau sudah pernah menelan OAT kurang
dari satu bulan.
Kasus kambuh (relaps)
Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah
mendapat pengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan
sembuh atau pengobatan lengkap, kemudian kembali
lagi berobat dengan hasil pemeriksaan dahak BTA
positif atau biakan positif.
Bila BTA negatif atau biakan negatif tetapi gambaran
radiologi dicurigai lesi aktif / perburukan dan terdapat
gejala klinis maka harus dipikirkan beberapa
kemungkinan :
- Lesi nontuberkulosis (pneumonia, bronkiektasis,
jamur, keganasan dll)
- TB paru kambuh yang ditentukan oleh dokter
spesialis yang berkompeten menangani kasus
tuberkulosis
Kasus defaulted atau drop outAdalah pasien yang telah menjalani pengobatan > 1
bulan dan tidak mengambil obat 2 bulan berturut-turut
atau lebih sebelum masa pengobatannya selesai.
Kasus gagal
Adalah pasien BTA positif yang masih tetap positif atau
kembali menjadi positif pada akhir bulan ke-5 (satu
bulan sebelum akhir pengobatan) atau akhir pengobatan.
-
7/22/2019 Pembahasan LBM 4
37/66
SESAK NAFAS
R E S P I R A S I II Page 37
Kasus kronik
Adalah pasien dengan hasil pemeriksaan BTA masih
positif setelah selesai pengobatan ulang dengan
pengobatan kategori 2 dengan pengawasan yang baik
Kasus bekas TB
- Hasil pemeriksaan BTA negatif (biakan juga negatif
bila ada) dan gambaran radiologi paru menunjukkan
lesi TB yang tidak aktif, atau foto serial
menunjukkan gambaran yang menetap. Riwayat
pengobatan OAT adekuat akan lebih mendukung
- Pada kasus dengan gambaran radiologi meragukan
dan telah mendapat pengobatan OAT 2 bulan serta
pada foto toraks ulang tidak ada perubahan
gambaran radiologi
F. DIAGNOSIS
1. Gambaran Klinis
Diagnosis tuberkulosis dapat ditegakkan berdasarkan gejala
klinis, pemeriksaan fisis/jasmani, pemeriksaan bakteriologi,
radiologi dan pemeriksaan penunjang lainnya
Gejala klinik
Gejala klinis tuberkulosis dapat dibagi menjadi 2 golongan,
yaitu gejala lokal dan gejala sistemik, bila organ yang terkena
adalah paru maka gejala lokal ialah gejala respiratori (gejala
lokal sesuai organ yang terlibat)a. Gejala respiratorik
-
- batuk darah
- sesak napas
- nyeri dada
Gejala respiratori ini sangat bervariasi, dari mulai tidak
ada gejala sampai gejala yang cukup berat tergantung dari
-
7/22/2019 Pembahasan LBM 4
38/66
SESAK NAFAS
R E S P I R A S I II Page 38
luas lesi. Kadang pasien terdiagnosis pada saat medical
check up. Bila bronkus belum terlibat dalam proses
penyakit, maka pasien mungkin tidak ada gejala batuk.
Batuk yang pertama terjadi karena iritasi bronkus, dan
selanjutnya batuk diperlukan untuk membuang dahak ke
luar.
b. Gejala sistemik
- Demam
- gejala sistemik lain adalah malaise, keringat malam,
anoreksia dan berat badan menurun
c. Tb ekstra paru
Gejala tuberkulosis ekstraparu tergantung dari organ yang
terlibat, misalnya pada limfadenitis tuberkulosis akan
terjadi pembesaran yang lambat dan tidak nyeri dari
kelenjar getah bening, pada meningitis tuberkulosis akan
terlihat gejala meningitis, sementara pada pleuritis
tuberkulosis terdapat gejala sesak napas dan kadang nyeri
dada pada sisi yang rongga pleuranya terdapat cairan.
Pemeriksaan jasmani
Pada pemeriksaan jasmani kelainan yang akan dijumpai
tergantung dari organ yang terlibat.
Pada tuberkulosis paru, kelainan yang didapat tergantung luas
kelainan struktur paru. Pada permulaan (awal) perkembangan
penyakit umumnya tidak (atau sulit sekali) menemukankelainan. Kelainan paru pada umumnya terletak di daerah lobus
superior terutama daerah apeks dan segmen posterior (S1 dan
S2) , serta daerah apeks lobus inferior (S6). Pada pemeriksaan
jasmani dapat ditemukan antara lain suara napas bronkial,
amforik, suara napas melemah, ronki basah, tanda-tanda
penarikan paru, diafragma dan mediastinum.
-
7/22/2019 Pembahasan LBM 4
39/66
SESAK NAFAS
R E S P I R A S I II Page 39
Pada pleuritis tuberkulosis, kelainan pemeriksaan fisis
tergantung dari banyaknya cairan di rongga pleura. Pada perkusi
ditemukan pekak, pada auskultasi suara napas yang melemah
sampai tidak terdengar pada sisi yang terdapat cairan.
Pada limfadenitis tuberkulosis, terlihat pembesaran kelenjar
getah bening, tersering di daerah leher (pikirkan kemungkinan
metastasis tumor), kadang-kadang di daerah ketiak. Pembesaran
kelenjar tersebut dapat menjadi cold abscess
Gambar 3. Paru : apeks lobus superior dan apeks lobus inferior
2. Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan bakteriologik
a) Bahan pemeriksasan
Pemeriksaan bakteriologi untuk menemukan kuman
tuberkulosis mempunyai arti yang sangat penting
dalam menegakkan diagnosis. Bahan untuk
pemeriksaan bakteriologi ini dapat berasal dari
dahak, cairan pleura,liquor cerebrospinal, bilasan
bronkus, bilasan lambung, kurasan bronkoalveolar
(bronchoalveolar lavage/BAL), urin, faeces dan
jaringan biopsi (termasuk biopsi jarum halus/BJH)
b) Cara pengumpulan dan pengiriman bahan
Cara pengambilan dahak 3 kali (SPS):
-
7/22/2019 Pembahasan LBM 4
40/66
SESAK NAFAS
R E S P I R A S I II Page 40
- Sewaktu / spot (dahak sewaktu saat kunjungan)
- Pagi ( keesokan harinya )
- Sewaktu / spot ( pada saat mengantarkan dahak
pagi)
atau setiap pagi 3 hari berturut-turut.
Bahan pemeriksaan/spesimen yang berbentuk cairan
dikumpulkan/ditampung dalam pot yang bermulut
lebar, berpenampang 6 cm atau lebih dengan tutup
berulir, tidak mudah pecah dan tidak bocor. Apabila
ada fasiliti, spesimen tersebut dapat dibuat sediaan
apus pada gelas objek (difiksasi) sebelum dikirim ke
laboratorium.
Bahan pemeriksaan hasil BJH, dapat dibuat sediaan
apus kering di gelas objek, atau untuk kepentingan
biakan dan uji resistensi dapat ditambahkan NaCl
0,9% 3-5 ml sebelum dikirim ke laboratorium.
Spesimen dahak yang ada dalam pot (jika pada gelas
objek dimasukkan ke dalam kotak sediaan) yang
akan dikirim ke laboratorium, harus dipastikan telah
tertulis identiti pasien yang sesuai dengan formulir
permohonan pemeriksaan laboratorium.
Bila lokasi fasiliti laboratorium berada jauh dari
klinik/tempat pelayanan pasien, spesimen dahak
dapat dikirim dengan kertas saring melalui jasa pos.
Cara pembuatan dan pengiriman dahak dengankertas saring:
- Kertas saring dengan ukuran 10 x 10 cm, dilipat
empat agar terlihat bagian tengahnya
- Dahak yang representatif diambil dengan lidi,
diletakkan di bagian tengah dari kertas saring
sebanyak + 1 ml
-
7/22/2019 Pembahasan LBM 4
41/66
SESAK NAFAS
R E S P I R A S I II Page 41
- Kertas saring dilipat kembali dan digantung
dengan melubangi pada satu ujung yang tidak
mengandung bahan dahak
- Dibiarkan tergantung selama 24 jam dalam suhu
kamar di tempat yang aman, misal di dalam dus
- Bahan dahak dalam kertas saring yang kering
dimasukkan dalam kantong plastik kecil
- Kantong plastik kemudian ditutup rapat (kedap
udara) dengan melidahapikan sisi kantong yang
terbuka dengan menggunakan lidi
- Di atas kantong plastik dituliskan nama pasien
dan tanggal pengambilan dahak
- Dimasukkan ke dalam amplop dan dikirim
melalui jasa pos ke alamat laboratorium.
c) Cara pemeriksaan dahak dan bahan lain.
Pemeriksaan bakteriologi dari spesimen dahak dan
bahan lain (cairan pleura, liquor cerebrospinal,
bilasan bronkus, bilasan lambung, kurasan
bronkoalveolar /BAL, urin, faeces dan jaringan
biopsi, termasuk BJH) dapat dilakukan dengan cara
- Mikroskopik
- Biakan
Pemeriksaan mikroskopik:
Mikroskopik biasa : pewarnaan Ziehl-
NielsenMikroskopik fluoresens: pewarnaan auramin-
rhodamin (khususnya untuk screening)
lnterpretasi hasil pemeriksaan dahak dari 3 kali
pemeriksaan ialah bila :
3 kali positif atau 2 kali positif, 1 kali negatif
BTA positif
-
7/22/2019 Pembahasan LBM 4
42/66
SESAK NAFAS
R E S P I R A S I II Page 42
1 kali positif, 2 kali negatif ulang BTA 3 kali,
kemudian
bila 1 kali positif, 2 kali negatif BTA positif
bila 3 kali negatif BTA negatif
Interpretasi pemeriksaan mikroskopis dibaca dengan
skala IUATLD (rekomendasi WHO).
Skala IUATLD (International Union Against
Tuberculosis and Lung Disease) :
- Tidak ditemukan BTA dalam 100 lapang
pandang, disebut negatif
- Ditemukan 1-9 BTA dalam 100 lapang
pandang, ditulis jumlah kuman yang ditemukan
- Ditemukan 10-99 BTA dalam 100 lapang
pandang disebut + (1+)
- Ditemukan 1-10 BTA dalam 1 lapang pandang,
disebut ++ (2+)
- Ditemukan >10 BTA dalam 1 lapang pandang,
disebut +++ (3+)
Pemeriksaan biakan kuman:
Pemeriksaan biakan M.tuberculosis dengan metode
konvensional ialah dengan cara :
- Egg base media: Lowenstein-Jensen
(dianjurkan), Ogawa, Kudoh
- Agar base media : Middle brook
Melakukan biakan dimaksudkan untuk mendapatkandiagnosis pasti, dan dapat mendeteksi
Mycobacterium tuberculosis dan juga
Mycobacterium other than tuberculosis (MOTT).
Untuk mendeteksi MOTT dapat digunakan beberapa
cara, baik dengan melihat cepatnya pertumbuhan,
menggunakan uji nikotinamid, uji niasin maupun
-
7/22/2019 Pembahasan LBM 4
43/66
-
7/22/2019 Pembahasan LBM 4
44/66
SESAK NAFAS
R E S P I R A S I II Page 44
- Lesi minimal , bila proses mengenai sebagian dari
satu atau dua paru dengan luas tidak lebih dari sela iga 2
depan (volume paru yang terletak di ataschondrostemal
junction dari iga kedua depan dan prosesus spinosus dari
vertebra torakalis 4 atau korpus vertebra torakalis 5), serta
tidak dijumpai kaviti
- Lesi luas
Bila proses lebih luas dari lesi minimal.
3. Pemeriksaan Khusus
Salah satu masalah dalam mendiagnosis pasti tuberkulosis
adalah lamanya waktu yang dibutuhkan untuk pembiakan
kuman tuberkulosis secara konvensional. Dalam
perkembangan kini ada beberapa teknik yang lebih baru
yang dapat mengidentifikasi kuman tuberkulosis secara
lebih cepat.
1. Pemeriksaan BACTEC
Dasar teknik pemeriksaan biakan dengan BACTEC
ini adalah metode radiometrik. M tuberculosis
memetabolisme asam lemak yang kemudian menghasilkan
CO2 yang akan dideteksi growth indexnya oleh mesin ini.
Sistem ini dapat menjadi salah satu alternatif pemeriksaan
biakan secara cepat untuk membantu menegakkan diagnosis
dan melakukan uji kepekaan (dikutip dari 13)
Bentuk lain teknik ini adalah dengan menggunakan
Mycobacteria Growth Indicator Tube (MGIT).2. Polymerase chain reaction (PCR):
Pemeriksaan PCR adalah teknologi canggih yang
dapat mendeteksi DNA, termasuk DNA M.tuberculosis.
Salah satu masalah dalam pelaksanaan teknik ini adalah
kemungkinan kontaminasi. Cara pemeriksaan ini telah
cukup banyak dipakai, kendati masih memerlukan ketelitian
dalam pelaksanaannya.
-
7/22/2019 Pembahasan LBM 4
45/66
SESAK NAFAS
R E S P I R A S I II Page 45
Hasil pemeriksaan PCR dapat membantu untuk
menegakkan diagnosis sepanjang pemeriksaan tersebut
dikerjakan dengan cara yang benar dan sesuai standar
internasional.
Apabila hasil pemeriksaan PCR positif sedangkan data lain
tidak ada yang menunjang ke arah diagnosis TB, maka hasil
tersebut tidak dapat dipakai sebagai pegangan untuk
diagnosis TB
Pada pemeriksaan deteksi M.tb tersebut diatas, bahan /
spesimen pemeriksaan dapat berasal dari paru maupun
ekstraparu sesuai dengan organ yang terlibat.
3.Pemeriksaan serologi, dengan berbagai metoda a.1:
a. Enzym linked immunosorbent assay (ELISA)
Teknik ini merupakan salah satu uji serologi yang dapat
mendeteksi respons humoral berupa proses antigen-antibodi
yang terjadi. Beberapa masalah dalam teknik ini antara lain
adalah kemungkinan antibodi menetap dalam waktu yang
cukup lama.
b. ICT
Uji Immunochromatographic tuberculosis (ICT
tuberculosis) adalah uji serologi untuk mendeteksi antibodi
M.tuberculosis dalam serum. Uji ICT merupakan uji
diagnostik TB yang menggunakan 5 antigen spesifik yang
berasal dari membran sitoplasma M.tuberculosis,
diantaranya antigen M.tb 38 kDa. Ke 5 antigen tersebutdiendapkan dalam bentuk 4 garis melintang pada membran
immunokromatografik (2 antigen diantaranya digabung
dalam 1 garis) disamping garis kontrol. Serum yang akan
diperiksa sebanyak 30 ml diteteskan ke bantalan warna biru,
kemudian serum akan berdifusi melewati garis antigen.
Apabila serum mengandung antibodi IgG terhadap
M.tuberculosis, maka antibodi akan berikatan dengan
-
7/22/2019 Pembahasan LBM 4
46/66
SESAK NAFAS
R E S P I R A S I II Page 46
antigen dan membentuk garis warna merah muda. Uji
dinyatakan positif bila setelah 15 menit terbentuk garis
kontrol dan minimal satu dari empat garis antigen pada
membran.
c. Mycodot
Uji ini mendeteksi antibodi antimikobakterial di dalam
tubuh manusia. Uji ini menggunakan antigen
lipoarabinomannan (LAM) yang direkatkan pada suatu alat
yang berbentuk sisir plastik. Sisir plastik ini kemudian
dicelupkan ke dalam serum pasien, dan bila di dalam serum
tersebut terdapat antibodi spesifik anti LAM dalam jumlah
yang memadai sesuai dengan aktiviti penyakit, maka akan
timbul perubahan warna pada sisir dan dapat dideteksi
dengan mudah
d. Uji peroksidase anti peroksidase (PAP)
Uji ini merupakan salah satu jenis uji yang mendeteksi
reaksi serologi yang terjadi. Dalam menginterpretasi hasil
pemeriksaan serologi yang diperoleh, para klinisi harus hati
hati karena banyak variabel yang mempengaruhi kadar
antibodi yang terdeteksi.
e. Uji serologi yang baru / IgG TB
Uji IgG adalah salah satu pemeriksaan serologi dengan
cara mendeteksi antibodi IgG dengan antigen spesifik
untuk Mycobacterium tuberculosis.Uji IgG berdasarkanantigen mikobakterial rekombinan seperti 38 kDa dan 16
kDa dan kombinasi lainnya akan menberikan tingkat
sensitiviti dan spesifisiti yang dapat diterima untuk
diagnosis. Di luar negeri, metode imunodiagnosis ini lebih
sering digunakan untuk mendiagnosis TB ekstraparu, tetapi
tidak cukup baik untuk diagnosis TB pada anak.
-
7/22/2019 Pembahasan LBM 4
47/66
SESAK NAFAS
R E S P I R A S I II Page 47
Saat ini pemeriksaan serologi belum dapat dipakai sebagai
pegangan untuk diagnosis.
4. Pemeriksaan penunjang lain
1. Analisis Cairan Pleura
Pemeriksaan analisis cairan pleura dan uji Rivalta
cairan pleura perlu dilakukan pada pasien efusi pleura untuk
membantu menegakkan diagnosis. Interpretasi hasil analisis
yang mendukung diagnosis tuberkulosis adalah uji Rivalta
positif dan kesan cairan eksudat, serta pada analisis cairan
pleura terdapat sel limfosit dominan dan glukosa rendah
2. Pemeriksaan histopatologi jaringan
Pemeriksaan histopatologi dilakukan untuk
membantu menegakkan diagnosis TB. Pemeriksaan yang
dilakukan ialah pemeriksaan histopatologi. Bahan jaringan
dapat diperoleh melalui biopsi atau otopsi, yaitu :
Biopsi aspirasi dengan jarum halus (BJH) kelenjar getah
bening (KGB)
Biopsi pleura (melalui torakoskopi atau dengan jarum
abram, Cope dan Veen Silverman)
Biopsi jaringan paru (trans bronchial lung biopsy/TBLB)
dengan bronkoskopi, trans thoracal needle
aspiration/TTNA, biopsi paru terbuka).
Otopsi
Pada pemeriksaan biopsi sebaiknya diambil 2 sediaan,
satu sediaan dimasukkan ke dalam larutan salin dan dikirimke laboratorium mikrobiologi untuk dikultur serta sediaan
yang kedua difiksasi untuk pemeriksaan histologi.
3. Pemeriksaan darah
Hasil pemeriksaan darah rutin kurang menunjukkan
indikator yang spesifik untuk tuberkulosis. Laju endap
darah ( LED) jam pertama dan kedua dapat digunakan
sebagai indikator penyembuhan pasien. LED sering
-
7/22/2019 Pembahasan LBM 4
48/66
SESAK NAFAS
R E S P I R A S I II Page 48
meningkat pada proses aktif, tetapi laju endap darah yang
normal tidak menyingkirkan tuberkulosis. Limfositpun
kurang spesifik.
4. Uji tuberkulin
Uji tuberkulin yang positif menunjukkan ada infeksi
tuberkulosis. Di Indonesia dengan prevalens tuberkulosis
yang tinggi, uji tuberkulin sebagai alat bantu diagnostik
penyakit kurang berarti pada orang dewasa. Uji ini akan
mempunyai makna bila didapatkan konversi, bula atau
apabila kepositivan dari uji yang didapat besar sekali. Pada
malnutrisi dan infeksi HIV uji tuberkulin dapat memberikan
hasil negatif.
Skema alur diagnosis TB paru pada orang dewasa
G. PENGOBATAN
-
7/22/2019 Pembahasan LBM 4
49/66
SESAK NAFAS
R E S P I R A S I II Page 49
Pengobatan tuberkulosis terbagi menjadi 2 fase yaitu fase intensif
(2-3 bulan) dan fase lanjutan 4 atau 7 bulan. Paduan obat yang
digunakan terdiri dari paduan obat utama dan tambahan.
1. Obat anti tuberculosis
Obat yang dipakai:
1. Jenis obat utama (lini 1) yang digunakan adalah:
INH
Rifampisin
Pirazinamid
Streptomisin
Etambutol
2. Jenis obat tambahan lainnya (lini 2)
Kanamisin
Amikasin
Kuinolon
Obat lain masih dalam penelitian yaitu makrolid dan amoksilin +
asam klavulanat
Beberapa obat berikut ini belum tersedia di Indonesia antara lain :
o Kapreomisin
o Sikloserino
o PAS (dulu tersedia)
o Derivat rifampisin dan INH
o Thioamides (ethionamide dan prothionamide)
Kemasan
- Obat tunggal,
Obat disajikan secara terpisah, masing-masing INH, rifampisin,
pirazinamid dan etambutol.
- Obat kombinasi dosis tetap (Fixed Dose Combination FDC)
Kombinasi dosis tetap ini terdiri dari 3 atau 4 obat dalam satu tablet
Dosis OAT
Tabel 2. Jenis dan dosis OAT
-
7/22/2019 Pembahasan LBM 4
50/66
SESAK NAFAS
R E S P I R A S I II Page 50
Ob
at
Dosis
(Mg/K
g
BB/Ha
ri)
Dosis yg dianjurkan DosisM
aks
(mg)
Dosis (mg) /
berat badan
(kg)
Harian (
mg/
kgBB
/ hari)
Intermitten (mg/Kg/
BB/kali)
< 40 40-
60
>6
0
R 8-12 10 10 600 30045
0
60
0
H 4-6 5 10 300 15030
0
45
0
Z 20-30 25 35 75010
00
15
00
E 15-20 15 30 75010
00
15
00
S 15-18 15 15 1000
Sesu
ai
BB
750
1000
Pengembangan pengobatan TB paru yang efektif merupakan hal yang penting
untuk menyembuhkan pasien dan menghindari MDR TB (multidrug resistant
tuberculosis). Pengembangan strategi DOTS untuk mengontrol epidemi TB
merupakan prioriti utama WHO. International Union Against Tuberculosis and
Lung Disease (IUALTD) dan WHO menyarakan untuk menggantikan paduan
obat tunggal dengan kombinasi dosis tetap dalam pengobatan TB primer pada
tahun 1998. Dosis obat tuberkulosis kombinasi dosis tetap berdasarkan WHO
seperti terlihat pada tabel 3. Keuntungan kombinasi dosis tetap antara lain:
1. Penatalaksanaan sederhana dengan kesalahan pembuatan resep minimal
2. Peningkatan kepatuhan dan penerimaan pasien dengan penurunan kesalahan
pengobatan yang tidak disengaja
3. Peningkatan kepatuhan tenaga kesehatan terhadap penatalaksanaan yang
-
7/22/2019 Pembahasan LBM 4
51/66
SESAK NAFAS
R E S P I R A S I II Page 51
benar dan standar
4. Perbaikan manajemen obat karena jenis obat lebih sedikit
5. Menurunkan risiko penyalahgunaan obat tunggal dan MDR akibat
penurunan penggunaan monoterapi
Tabel 3. Dosis obat antituberkulosis kombinasi dosis tetap
Fase intensif Fase lanjutan
2 bulan 4 bulan
BB Harian Harian 3x/minggu Harian 3x/minggu
RHZE
150/75/400/275
RHZ
150/75/400
RHZ
150/150/500
RH
150/75
RH
150/150
30-
37
38-
54
55-
70
>71
2
3
4
5
2
3
4
5
2
3
4
5
2
3
4
5
2
3
4
5
Penentuan dosis terapi kombinasi dosis tetap 4 obat berdasarkan rentang dosis
yang telah ditentukan oleh WHO merupakan dosis yang efektif atau masih
termasuk dalam batas dosis terapi dan non toksik.
Pada kasus yang mendapat obat kombinasi dosis tetap tersebut, bila mengalami
efek samping serius harus dirujuk ke rumah sakit / dokter spesialis paru / fasiliti
yang mampu menanganinya.
2. Paduan obat anti tuberkulosis
Pengobatan tuberkulosis dibagi menjadi: TB paru (kasus baru), BTA positif atau pada foto toraks: lesi luas
Paduan obat yang dianjurkan : 2 RHZE / 4 RHatau
: 2 RHZE/ 6HEatau2 RHZE / 4R3H3
Paduan ini dianjurkan untuk
a. TB paru BTA (+), kasus baru
-
7/22/2019 Pembahasan LBM 4
52/66
SESAK NAFAS
R E S P I R A S I II Page 52
b. TB paru BTA (-), dengan gambaran radiologi lesi luas (termasuk luluh paru)
Bila ada fasiliti biakan dan uji resistensi, pengobatan disesuaikan dengan hasil uji
resistensi
TB Paru (kasus baru), BTA negatif, pada foto toraks: lesi minimal
Paduan obat yang dianjurkan : 2 RHZE / 4 RH atau
: 6 RHE atau
2 RHZE/ 4R3H3
TB paru kasus kambuh
Sebelum ada hasil uji resistensi dapat diberikan 2 RHZES / 1 RHZE. Fase
lanjutan sesuai dengan hasil uji resistensi. Bila tidak terdapat hasil uji resistensi
dapat diberikan obat RHE selama 5 bulan.
TB Paru kasus gagal pengobatan
Sebelum ada hasil uji resistensi seharusnya diberikan obat lini 2 (contoh
paduan: 3-6 bulan kanamisin, ofloksasin, etionamid, sikloserin dilanjutkan 15-18
bulan ofloksasin, etionamid, sikloserin). Dalam keadaan tidak memungkinkan
pada fase awal dapat diberikan 2 RHZES / 1 RHZE. Fase lanjutan sesuai dengan
hasil uji resistensi. Bila tidak terdapat hasil uji resistensi dapat diberikan obat
RHE selama 5 bulan.
- Dapat pula dipertimbangkan tindakan bedah untuk mendapatkan hasil
yang optimal
- Sebaiknya kasus gagal pengobatan dirujuk ke dokter spesialis paru
TB Paru kasus putus berobat
Pasien TB paru kasus lalai berobat, akan dimulai pengobatan kembali sesuai
dengan kriteria sebagai berikut :
a. Berobat > 4 bulan
1) BTA saat ini negatif
Klinis dan radiologi tidak aktif atau ada perbaikan maka pengobatan OAT
dihentikan. Bila gambaran radiologi aktif, lakukan analisis lebih lanjut untuk
memastikan diagnosis TB dengan mempertimbangkan juga kemungkinan
penyakit paru lain. Bila terbukti TB maka pengobatan dimulai dari awal dengan
paduan obat yang lebih kuat dan jangka waktu pengobatan yang lebih lama.
-
7/22/2019 Pembahasan LBM 4
53/66
SESAK NAFAS
R E S P I R A S I II Page 53
2) BTA saat ini positif
Pengobatan dimulai dari awal dengan paduan obat yang lebih kuat dan jangka
waktu pengobatan yang lebih lama
b. Berobat < 4bulan
1) Bila BTA positif, pengobatan dimulai dari awal dengan paduan obat
yang lebih kuat dan jangka waktu pengobatan yang lebih lama
2) Bila BTA negatif, gambaran foto toraks positif TB aktif pengobatan
diteruskan
Jika memungkinkan seharusnya diperiksa uji resistensi terhadap OAT.
TB Paru kasus kronik
- Pengobatan TB paru kasus kronik, jika belum ada hasil uji resistensi, berikan
RHZES. Jika telah ada hasil uji resistensi, sesuaikan dengan hasil uji resistensi
(minimal terdapat 4 macam OAT yang masih sensitif) ditambah dengan obat
lini 2 seperti kuinolon, betalaktam, makrolid dll. Pengobatan minimal 18 bulan.
- Jika tidak mampu dapat diberikan INH seumur hidup
- Pertimbangkan pembedahan untuk meningkatkan kemungkinan
penyembuhan
- Kasus TB paru kronik perlu dirujuk ke dokter spesialis paru
Tabel 4. Ringkasan paduan obat
Kategori Kasus Paduan obat
yang diajurkan
Keterangan
I - TB paru
BTA +,
BTA - , lesi
luas
2 RHZE / 4
RH atau
2 RHZE / 6 HE
*2RHZE /
4R3H3
II - Kambuh
- Gagal
pengobatan
-RHZES /
1RHZE / sesuai
hasil uji
resistensi atau
2RHZES /
1RHZE / 5 RHE
-3-6 kanamisin,
ofloksasin,
etionamid,
Bila
streptomisin
alergi, dapat
diganti
kanamisin
-
7/22/2019 Pembahasan LBM 4
54/66
SESAK NAFAS
R E S P I R A S I II Page 54
sikloserin / 15-18
ofloksasin,
etionamid,
sikloserin atau
2RHZES /1RHZE / 5RHE
II - TB paru
putus
berobat
Sesuai lama
pengobatan
sebelumnya,
lama berhenti
minum obat dan
keadaan klinis,
bakteriologi dan
radiologi saat ini
(lihat uraiannya)
atau
*2RHZES /
1RHZE /
5R3H3E3
III -TB paru
BTA neg.
lesi minimal
2 RHZE / 4
RH atau
6 RHE atau
*2RHZE /4
R3H3
IV - Kronik RHZES / sesuai
hasil ujiresistensi
(minimal OAT
yang sensitif) +
obat lini 2
(pengobatan
minimal 18
bulan)
IV - MDR TB Sesuai uji
resistensi + OAT
lini 2 atau H
seumur hidupCatatan : * Obat yang disediakan oleh Program Nasional TB
3. PNEMONIA PADA ANAKA. DEFINISI
Pneumonia adalah penyakit saluran napas bawah (lower respiratory
tract (LRT)) akut, biasanya disebabkan oleh infeksi (Jeremy, 2007).
Sebenarnya pneumonia bukan penyakit tunggal. Penyebabnya bisa
bermacam-macam dan diketahui ada sumber infeksi, dengan sumber
-
7/22/2019 Pembahasan LBM 4
55/66
SESAK NAFAS
R E S P I R A S I II Page 55
utama bakteri, virus, mikroplasma, jamur, berbagai senyawa kimia
maupun partikel. Penyakit ini dapat terjadi pada semua umur,
walaupun manifestasi klinik terparah muncul pada anak, orang tua dan
penderita penyakit kronis (Elin, 2008).
B. EPIDEMIOLOGI
Insidensi tahunan: 5-11 kasus per 1.000 orang dewasa; 15-45% perlu
di rawat dirumah sakit (1-4 kasus), dan 5-10% diobati di ICU.
Insidensi paling tinggi pada pasien yang sangat muda dan usia lanjut.
Mortalitas: 5-12% pada pasien yang dirawat di rumah sakit; 25-50%
pada pasien ICU (Jeremy, 2007). Di United States, insidensi untuk
penyakit ini mencapai 12 kasus tiap 1.000 orang dewasa. Kematian
untuk pasien rawat jalan kurang dari 1%, tetapi kematian pada pasien
yang dirawat di rumah sakit cukup tinggi yaitu sekitar 14% (Alberta
Medical Association, 2002). Di negara berkembang sekitar 10-20%
pasien yang memerlukan perawatan di rumah sakit dan angka
kematian diantara pasien tersebut lebih tinggi, yaitu sekitar 30-40%
(Sajinadiyasa, 2011). Di Indonesia sendiri, insidensi penyakit ini
cukup tinggi sekitar 5-35% dengan kematian mencapai 20-50%
C. ETIOLOGI
Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme
yaitu bakteri, virus, jamur, dan protozoa. Tabel 2.1 memuat daftar
mikroorganisme dan masalah patologis yang menyebabkan
pneumonia (Jeremy, 2007).
-
7/22/2019 Pembahasan LBM 4
56/66
SESAK NAFAS
R E S P I R A S I II Page 56
D. PATOGENESIS
Dalam keadaan sehat, pada pru tidak akan terjadi pertumbuhan
mikroorganisme, keadaan ini disebabkan oleh adanya mekanisme
pertahanan paru. Terdapatnya bakteri di paru merupakan akibat
ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh, mikroorganisme dan
lingkungan, sehingga mikroorganisme dapat berkembang biak dan
berakibat timbulnya sakit.
Masuknya mikroorganisme ke saluran napas dan paru dapat memlalui
berbagai cara:
a. Inhalasi langsung dari udara
b. Aspirasi dari bahan-bahan yang ada di nasofaring dan orofaring
c. Perluasan langsung dari tempat-tempat lain
d. Penyebaran secara hematogen
E. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI
Diketahui beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya pneumonia
yaitu:
a. Mekanisme pertahanan paru
Paru berusaha untuk mengeluarkan berbagai mikroorganisme yang
terhirup seperti partikel debu dan bahan-bahan lainnya yang
terkumpul di dalam paru. Beberapa bentuk mekanisme ini antara lain
bentuk anatomis saluran napas, reflex batuk, sistem mukosilier, juga
-
7/22/2019 Pembahasan LBM 4
57/66
SESAK NAFAS
R E S P I R A S I II Page 57
sistem fagositosis yang dilakukan oleh sel-sel tertentu dengan
memakan partikel-partikel yag mencapai permukaan alveoli. Bila
fungsi ini berjalan baik, maka bahan infeksi yang bersifat infeksius
dapat dikeluarkan dari saluran pernapasan, sehingga pada orang sehat
tidak akan terjadi infeksi serius.. Infeksi saluran napas berulang terjadi
akibat berbagai komponen sistem pertahanan paru yang tidak bekerja
dengan baik.
2. Kolonisasi bakteri di saluran pernapasan
Di dalam saluran napas atau cukup banyak bakteri yang bersifat
komnesal. Bila jumlah mereka semakin meningkat dan mencapai
suatu konsentrasi yang cukup, kuman ini kemudian masuk ke saluran
napas bawah dan paru, dan akibat kegagalan mekanisme pembersihan
saluran napas, keadaan ini bermanifestasi sebagai penyakit.
Mikroorganisme yang tidak menempel pada permukaan mukosa
saluran anaps akan ikut dengan sekresi saluran napas dan terbawa
bersama mekanisme pembersihan, sehingga tidak terjadi kolonisasi.
3. Pembersihan saluran napas terhadap bahan infeksius
Saluran napas bawah dan paru berulangkali dimasuki oleh berbagai
mikroorganisme dari saluran napas atas, akan tetapi tidak
menimbulkan sakit, ini menunjukkan adanya suatu mekanisme
pertahanan paru yang efisien sehingga dapat menyapu bersih
mikroorganisme sebelum mereka bermultiplikasi dan menimbulkan
penyakit. Pertahanan paru terhadap bahan-bahan berbahaya dan
infeksius berupa reflex batuk, penyempitan saluran napas, juga
dibantu oleh respon imunitas humoral
F. KLASIFIKASI
i. Pneumonia yang didapat dari komunitas (community acquired
pneumonia, CAP): pneumonia yang didapatkan di masyarakat
yaitu terjadinya infeksi di luar lingkungan rumah sakit. Infeksi
LRT yang terjadi dalam 48 jam setelah dirawat di rumah sakit
-
7/22/2019 Pembahasan LBM 4
58/66
SESAK NAFAS
R E S P I R A S I II Page 58
pada pasien yang belum pernah dirawat di rumah sakit selama >
14 hari (Jeremy, 2007).
ii. Pneumonia yang didapat dari rumah sakit (nosokomial):
pneumonia yang terjadi selama atau lebih dari 48 jam setelah
masuk rumah sakit. jenis ini didapat selama penderita dirawat di
rumah sakit (Farmacia, 2006). Hampir 1% dari penderita yang
dirawat di rumah sakit mendapatkan pneumonia selama dalam
perawatannya. Demikian pula h