2014 yılından seçilmiş makaleler

Prof. Dr. Murat Pekdemir

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp AD

mpekdemir@kocaeli.edu.tr

Giriş ve amaç

• Bulantı ve kusma sık karşılaşılan ve önemli komplikasyonları olan bir sorun

• Ayırt edilmemiş bulantı ile ilgili acil servis çalışması sınırlı sayıda

• Amaç metoklopiramid ve ondansetronuplasebo ile karşılaştırmak

Materyal metod

• Çok merkezli, randomize kontrollü çalışma

• Çalışmaya aday hastalar

– >18 yaş

– Hekimin antiemetik tedavi planı olması

• Dışlama kriterleri – Hemodinamik instabilite veya primer tanının acil

girişim gerektirmesi

– Gebelik veya laktasyon

– Parkinson hast veya huzursuz bacak send

– 8 saat içerisinde antiemetik veya sıvı tedavisi alma

– Hareket hast, vertigo, kemoterapi veya radyoterapi ile oluşan bulantı

– Çalışmayı anlayamama

– İlaçlara allerji öyküsü

• Çalışanlara bilgilendirme toplantısı

• Uygun hastanın onayı alındıktan sonra demografik bilgilerin kaydı

• Çalışma ilaçları çalışmadan bağımsız bir eczacı tarafından steril koşullarda hazırlanmış

• Her pakete 2 adet 2 cc şırınga koyulmuş, siyah plastik içerisinde, buzdolabında saklanmış (minimum stok 10) – 20 mg metoklopiramid, 4 mg ondansetron, SF

• Bilgisayar tabanlı rastgele sayılar ile belirlenen sayı pakete yapıştırılmış

• Çalışmaya alındıktan sonra paket içeriği puşeolarak verilmiş, 250 mL/saat salin infüzyonubaşlanmış

• İlaç uygulamasından 30 dk sonra – Bulantı şiddeti – Kusma atağı – Hastada değişim – Memnuniyet

• Kurtarma tedavisi 8 mg ondansetron

• Bulantı şiddeti VAS ile ölçülmüş – Kabul, 30 dk

– Tüm ölçümler bir araştırmacı tarafından yapılmış

– Rastgele %10 örnekte ikinci araştırmacı ölçüm yapmış

– Minimum klinik anlam >20 mm

• Ayrıca NRS ile bulantı şiddeti ölçülmüş

• 5 kademeli hissiyat değişimi belirlenmiş

• Memnuniyet 3 kademeli belirlenmiş

• Sonuç ölçümleri – Primer sonuç

• 30. dk VAS değişimi

– Sekonder sonuç • NRS şiddetinde değişim medyanı

• Şikayet hissi tanımındaki değişim

• Kusma atağı sayısı

• Kurtarma tedavisi gereksinimi

• Hasta memnuniyeti

• Yan etkiler

Sonuçlar

Sonuç

• Mevcut bilgi droperidol haricindeki ilaçlar benzer

• Metoklopiramid ve ondansetron ile VAS skoru düşüşü hafif yüksek, ancak anlamsız

• Bulantılı hastaların destek tedavilerinde öncelikle sıvı replasmanı düşünülmeli

Giriş ve amaç

• Bel ağrısı, sık görülen, maliyetli bir yakınma

• Sistemik steroidlerin faydalı olabileceği düşünülüyor

• Radikülopatili bel ağrısı olan acil servis hastalarında standart tedaviye eklenen tek doz 8 mg dexametazonun etkinliğini plasebo ile karşılaştırarak değerlendirmek

Metod

• Randomize kontrollü çift kör çalışma

• Kasım 2011- kasım 2012 arası 2 hastane acil servisi

• Bacağa yayılan bel ağrısı olan hastalar potansiyel çalışma hastası

• Dahil etme kriterleri – Yaş 18 – 55

– Pozitif SLR testi

– Hareket güçlüğü

• Dışlama kriterleri – Alternatif tanı veya “red flag” olası ise

• Ateş

• Yeni travma

• Malignite öyküsü

– Gebelik

– Dexametazon allerjisi

– Glukokortikoid kullanımı

– Bel cerrahisi öyküsü

– Onam vermeme

• Pozitif SLR testi doktor veya fizyoterapistçe değerlendiriliyor

• Randomizasyon sonrası 2 tedaviden birisi standart tedaviye ekleniyor

• Bilgisayar aracılı blok randomizasyon

• Körlük opak torba ile ve hasta bakımı ve veri girişi yapanların hastaların hangi gruba atandığını bilmemesi ile sağlanmış

• Primer sonlanım

– 24 saatte VAS skoru değişimi

– Başvuru, taburcu, 24 saat ve 6 haftada VAS ölçümü

• Sekonder sonlanım

– Acil serviste kalış süresi

– Normal aktiviteye dönüş süresi

– SLR aralığı

– Analjezi gereksinimi

– Oswestry diasability index (ODI)

Sonuçlar

Sonuç

• Radikülopatisi olan bel ağrısında rutin tedaviye eklenen tek doz 8 mg dexametazon 24 saatte plaseboya göre daha iyi klinik sonuç sağlıyor

• Acil serviste kalış süresini azaltmak ve güvenli analjezi sağlamak için kullanılabilir

Giriş ve amaç

• Radiküler bel ağrısı sık karşılaşılan bir durum

• 1.5-5 mg/kg iv lidokain nörolojik ağrı sendromlarına azaltmakta etkili

• Amaç, tek doz iv lidokainin radiküler bel ağrısındaki etkinliğini belirlemek

Metod

• Randomize kontrollü çift kör çalışma

• Lidokain V ketorolak

• Etik onay ve katılımcılardan onam alınmış

• 3. basamak hastane acil servisine radiküler bel ağrısı ile başvuran 15-55 y arası hasta

• Tedavi eden hekim tarafından çalışmaya uygun hastalardan katılımcılar belirlenmiş

• Dışlama kriterleri

– Gebelik

– Ateş >38.1 C

– DKB >105 mmHg

– Peptik ülser, böbrek yetmezliği, yapısal/iskemikkalp hastalığı veya persistan nörolojik defisitherhangi birisi

– Allerji öyküsü

– VAS <25 olması

• Onam sonrası, kadın hastalarda idrarda gebelik testi negatif olanların ağrısı ölçülmüş

• İv yol açılmış

• Randomizasyon sonrası (bilgisayarda rastgele sayılar tablosu) ilaç 2 dk verilip ardından 10 ccsalin ile flush– 100 mg lidokain

– 30 mg ketorolak

• Tedavi sağlayanlar ile araştırıcılar farklı

• İnfüzyon sonrası 20 dk aralarla 60 dk VAS ölçülmüş

• Nörolojik advers olay kaydedilmiş (karıncalanma, uyuşukluk, sersemlik)

• Vital bulgular izlenmiş • 60. dk yeterli analjezi sağlanmayan hastalara

tedavi eden hekim çalışma ilaçları dışında bir ilaç ile kurtarma tedavisi yapmış

• Çalışma sonunda ve 1 hafta sonra ağrı gerileme ölçeği (PRS) ile değerlendirme

Sonuçlar

• 60. dk median VAS skoru düşüşü her 2 grupta belirgin olarak düşük ancak gruplar arası fark yok – Lidokain [8; 95% CI 0–23; p = 0.003]

– Ketorolak [14; 95% CI 0–28; p = 0.007]

– Gruplar arası (p = 0.835)

• Kurtarma tedavisi lidokainde %67, ketorolakta%50 (p=0.350)

• PRS benzer (medians 2, 2;p = 0.314)

• 1 hafta sonra (median differences 0, 0; p = 0.388)

• Kısıtlılıklar

– Radiküler bel ağrısının tanısı

– Kronik radikülopati, akut atak ayrımı yok

– Lidokain dozu

• Sonuç

– Akut radiküler bel ağrısının klinik olarak geriletilmesinde iv lidokain yetersiz görülmekte

• Spontan PTX sık görülmesine rağmen tedavisinde konsensus yoktur

• Küçük çaplı kateter veya aspirasyonu sonrası gerekirse göğüs tüpü önerilmekte

• Pigtail kateter ile ayaktan takip edilen 132 spontan PTX hastasında başarı oranı (primersonlanım), nüks oranı, analjezik tüketimi, güvenlik ve ekonomik etkinin (sekondersonlanım) araştırılması

Materyal metod

• 2007-2011 arası, ardışık olarak acil servise başvuran >16 yaş, geniş spontan PTX hastaları

• Travmatik ve iatrojenik PTX dışlanmış

• Büyük PTX

– Apex cupola mesafesi >3 cm veya

– Hava sınırı ile akciğer kenarı arası >2 cm

• 8.5 F pigtail kateter midkalvikular hat 2-3. icaaseptik koşullarda, %1 lidokain ile lokal anesteziyi takiben plevral boşluğa yerleştirilmiş

• Katetere tek yönlü mini Heimlich valvi bağlanmış

• Poliüretan şeffaf yapışkan örtü ile güvenlik sağlanmış

• Kontrol AC filmi çekilmemiş, tam aspirasyonyapılmamış

• Hasta 2 saat gözlenip, 2 günde bir kontrol edilmiş

• Kontrollerde analjezik tüketimi ve komplikasyon takip edilmiş

• İşlem başarısı (kateter çekilmeden önce)

– Tam ekspansiyon

– Tama yakın reekspansiyon

• Ambulatuar başarı

– <4 gün rezolüsyon

• Kateter çekildikten sonra AC filmi çekilmemiş

• Mayıs – Ekim 2012 arasında telefon ile hastalar aranıp, 1 yıl içerisinde nükssorgulanmış

Sonuçlar

• 132 ardışık hasta

• Büyük PTX olan hiçbir hasta kaçırılmamış

• Ortalama yaş 32

• Pigtale kalış süresi 3.4 gün

• Komplikasyonlar – 2 kateter bükülmesi

• Nüks– 1 yılda %26 (ulaşılamayan 11 hasta ile %33)

• Analjezik tüketimi – %6 2. basamak, %6 3. basamak

• Kateter takılması sırasında vazovagal reaksiyon gelişmemiş

• Ekonomik analiz – 926USD V 4276 USD

Kısıtlılıklar

• Retrospektif dizayn

• Takipte ulaşılamayan hastalar

• Kontrol grubu yokluğu

• Başarıyı uygulamayı yapan kişilerin değerlendirmesi

• Sekonder PTX grubunun göreceli azlığı

• Klinik başarı ile doğrulama

Sonuç

• Tek yönlü valf takılmış pigtale kateter ile büyük PTXlar başarı ile ayakta tedavi edilebilir

• Analjezik kullanımı azdır

• Düşük maliyetlidir

• Çok merkezli kontrollü çalışmalar ile doğrulanmalıdır

• Ağustos 2009- Ağustos 2012 ILE kullanılan intoksikasyon hastalarının verileri

• www.lipidregistry.org adresine kayıtlı bilgiler

• Dünya çapında gönüllü kayıtlar

• Kurumsal kayıt

• 61 merkezden 48 kayıt

• 10/10 sağkalım lokal anestezik intox

• 38 diğer ajanlar – 30 bilinç düzeyinde depresyon – 8 kardiyovasküler kollaps– 3 ölüm

• ILE kullanımı sonrası 30 dk içerisinde GKS yükselme ve SKB yükselme

• 1 ciddi ve 2 minör advers olay – 1 bronkospastik olay – 1 hiperamilazemi– 1 labaratuvar sonuç interferensi

• 2 akademik merkezdeki 2005-2012 arası kayıtların retrospektif incelenmesi

• Lipofilik ilaç zehirlenmesinde antidot olarak kullanılan ILE ile ilişkili komplikasyonları incelemek

• İnceleme öncesi pankreatit, ARDS ve lab hatası • 9 hastada ILE kullanılmış • 6 komplikasyon

– 2 pankreatit, 4 lab hatası – 3 ARDS

Giriş ve amaç

• Travmatik beyin hasarlı (TBI) hastalarda hemostatik ajan kullanımı ile ilgili RCT yok

• Travmatik olmayan intrakranial kanamalarda tranexamik asitin (TXA) iskemik yan etki olmaksızın yararlı olduğu gösterilmiş

• Amaç, kırsal Tayland’da büyük bir travma merkezine başvuran TBI hastalarında TXA erken dönemde ilerleyici intrakranial kanama gelişimi üzerine etkisini araştırmak

Yöntem

• Randomize, çift kör, plasebo kontrollü, paralel grup çalışması

• Etik kurul onayı, hasta yakınlarından onam alınmış ve clinicaltrials.gov kaydı yapılmış (NCT00755209)

• Dahil etme kriterleri – >16 yaş

– Orta – ciddi TBI (GKS 4 -12) • 8 saat içerisinde BBT çekilmiş

• Acil cerrahi endikasyonu yok

• Hariç tutma kriterleri – Gebelik

– Koagülopati

– Hemostazı etkileyen ilaç kullanımı

– Cre >2 mg/dL

• Randomizasyon sonrası (bilgisayar ile) – TXA 1 g 30 dk yükleme, 1 g 8 saat infüzyon– Plasebo (steril su)

• Primer sonlanım ilerleyici intrakraniyal kanama – İkinci BT’de kanama görülmesi – İlk BT’deki kanamanın %25 artması – İlerleyici basınç etkisi

• İlk ve ikinci BT arasında bazal sisternlerde >1 mm ortahat şifti

– İkinci BT 24 ± 8 saat sonra – GKS değişimi

• Kanama saptanması için bağımsız 2 radyolog

• Sekonder sonlanım – Ölüm – GOS – Kan transfüzyonu – Beyin cerrahisi ameliyatı – Hastane içi tromboembolik olay

• MI • PE • DVT • İnme

• Körlük opak tedavi paketleri ile sağlanmış

• PIH plasebo grubunda %27, TXA grubunda %18

• Fark anlamsız [RR = 0.65 (95% CI 0.40 to1.05)]

• TXA grubunda plasebo ile karşılaştırıldığında – Tüm nedenlerden ölüm RR 0.69 (95% CI 0.35 to 1.39)

– İstenmeyen sonuç (Glasgow Outcome Scale ile) RR 0.76 (95% CI 0.46 to 1.27)

– Kan transfüzyonu gereksinimi RR 0.92 (95% CI 0.61 to 1.40)

Sonuç

• İstatistiksel anlamsız olmasına rağmen TXA ile daha iyi sonuçlar elde edildi

• Kısıtlılıklar

– Power düşük

– Multiple travma hastaları da dahil edildi

– Koagülopatili hastaların dışlanması

• TXA’nın klinik gidişi düzelttiği gösterilemedi