pedoman praktis diagnosis dan penatalaksanaan …
TRANSCRIPT
![Page 1: PEDOMAN PRAKTIS DIAGNOSIS dan PENATALAKSANAAN …](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012416/61714654982e026575720cc4/html5/thumbnails/1.jpg)
PEDOMAN PRAKTIS
DIAGNOSIS dan PENATALAKSANAAN
HIV / AIDS
Pada keadaan Sumber Daya Terbatas
Agung Nugroho
Divisi Peny. Tropik & Infeksi
Bag. / SMF Ilmu penyakit Dalam
FK-UNSRAT / RSUP. Prof. Dr. R.D. kandou
Manado
![Page 2: PEDOMAN PRAKTIS DIAGNOSIS dan PENATALAKSANAAN …](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012416/61714654982e026575720cc4/html5/thumbnails/2.jpg)
PENDAHULUAN
• HIV adalah masalah infeksi utama di negara
berkembang karena :
Penyebarannya cepat & luas
Terutama Mengenai usia muda, wanita dan anaknya
Berdampak besar pada sosial, ekonomi, psikologis
Masih mendapat stigmata dan diskriminasi luas
Morbiditas dan mortalitas tinggi
• Banyak masalah diagnosis dan penatalaksanaan HIV di
negara berkembang dengan sumber daya terbatas
![Page 3: PEDOMAN PRAKTIS DIAGNOSIS dan PENATALAKSANAAN …](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012416/61714654982e026575720cc4/html5/thumbnails/3.jpg)
Diagnosis HIV/AIDS di negara berkembang
• Diagnosis sering terlambat karena :
Diagnosis klinis dini sulit karena periode
asimptomatik yang lama.
Pasien enggan / takut periksa ke dokter
Sering pasien berobat pada stadium AIDS
dengan infeksi oportunistik yang sulit
didiagnosis karena :
kurang dikenal
manifestasi klinis atipikal
sarana diagnostik kurang
![Page 4: PEDOMAN PRAKTIS DIAGNOSIS dan PENATALAKSANAAN …](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012416/61714654982e026575720cc4/html5/thumbnails/4.jpg)
DIAGNOSIS Klinis
Curiga AIDS secara klinis :
• Batuk lebih dari 2 – 3 minggu
• Penurunan berat badan menyolok > 10 %
• Panas > 1 bulan
• Diare > 1 bulan
• Perhatikan : kandidiasis oral
• Herpes zooster yang luas, kambuhan
• Sariawan rekuren dan berat
![Page 5: PEDOMAN PRAKTIS DIAGNOSIS dan PENATALAKSANAAN …](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012416/61714654982e026575720cc4/html5/thumbnails/5.jpg)
DIAGNOSIS klinis
Curiga AIDS secara klinis :
• Penyakit kulit :
dermatitis seborroik kambuhan,
psoriasis
prurigo noduler,
dermatitis generalisata
• Limfadenopati generalisata
• Infeksi jamur kambuhan ( kandidiasis vagina /
keputihan ) pada alat kelamin wanita
• Pneumonia berat berulang
• Pasien TBC terutama :
TB ekstrapulmonal : limfadenitis TB, efusi pleura
TB, TB intestinal, TB peritoneal, TB kulit
TB paru + kandida oral
TB – MDR , TB-XDR
![Page 6: PEDOMAN PRAKTIS DIAGNOSIS dan PENATALAKSANAAN …](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012416/61714654982e026575720cc4/html5/thumbnails/6.jpg)
DIAGNOSIS
Curiga HIV secara klinis :
• Riwayat perilaku seksual
• Riwayat penggunaan narkoba
• Riwayat pekerjaan : pelaut, sopir truk, dll
• Riwayat bekerja di daerah endemis dengan
perilaku risiko tinggi
• Riwayat transfusi
• Perhatikan ciri khas / tanda kelompok risiko
misal : tato , perilaku tertentu
• Sekarang HIV sudah berkembang pada
bukan kelompok risti misal ibu rumah
tangga
![Page 7: PEDOMAN PRAKTIS DIAGNOSIS dan PENATALAKSANAAN …](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012416/61714654982e026575720cc4/html5/thumbnails/7.jpg)
DIAGNOSIS Laboratorium HIV
2. Diagnosis Laboratorium :
Serologis / deteksi antibodi : rapid tes,
ELISA, Western Blot ( untuk konfirmasi )
Deteksi virus : RT- PCR, antigen p24
• Indikasi :
Pasien secara klinis curiga AIDS
Orang dengan risiko tinggi
Pasien infeksi menular seksual
Ibu hamil di antenatal care ( PMTCT )
Pasangan seks atau anak dari pasien
positip HIV
![Page 8: PEDOMAN PRAKTIS DIAGNOSIS dan PENATALAKSANAAN …](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012416/61714654982e026575720cc4/html5/thumbnails/8.jpg)
DIAGNOSIS laboratorium
• Perhatikan negatif palsu karena periode jendela
Pada risiko tinggi , tes perlu diulang 3 bulan kemudian, dan seterusnya tiap 3 bulan.
• Hati-hati positif palsu terutama pada pasien yang asimptomatik.
Pemeriksaan serologi harus dikonfirmasi dengan western blot, atau setidaknya harus dengan strategi 3 test dengan metode berbeda yang melibatkan ELISA.
![Page 9: PEDOMAN PRAKTIS DIAGNOSIS dan PENATALAKSANAAN …](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012416/61714654982e026575720cc4/html5/thumbnails/9.jpg)
Tes serologis strategi III
tes 1 (T1)
positif negatif
tes 2 ( T2 )
Positif negatif laporkan negatif
ulangi T1, T2
T1+T2+ T1+T2- T1-T2-
Tes 3 (T3) laporkan negatif
T1+T2+T3+ T1+T2-T3+ T1+T2-T3-
T1+T2+T3-
risiko tinggi risiko rendah
Positif indeterminate indeterminate anggap negatif
![Page 10: PEDOMAN PRAKTIS DIAGNOSIS dan PENATALAKSANAAN …](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012416/61714654982e026575720cc4/html5/thumbnails/10.jpg)
DIAGNOSIS
• Sebelum tes harus dikonseling dulu dan
harus menandatangani surat persetujuan
(inform consent )
Konseling dapat dilakukan di :
klinik Voluntary Conseing and testing
(VCT ) oleh konselor terlatih
Tempat praktek, puskesmas oleh
petugas kesehatan terlatih secara
provider initiative testing and conseling
( PITC ).
• Jaga kerahasiaan status pasien
![Page 11: PEDOMAN PRAKTIS DIAGNOSIS dan PENATALAKSANAAN …](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012416/61714654982e026575720cc4/html5/thumbnails/11.jpg)
Penatalaksanaan di negara
berkembang
• Pengobatan suportif :
Sebagian besar pasien malnutrisi : perlu
dukungan nutrisi
Multivitamin : B-complex, C, E, selenium
Fawzi et al. N Engl J Med 2004 ;351(1): 23-32
• Pengobatan simptomatik
• Dukungan psikososial : depresi, ansietas
• Pengobatan Infeksi Oportunistik ( IO )
• Pencegahan IO : kotrimoksasol
• Pengobatan antiretroviral ( ARV )
![Page 12: PEDOMAN PRAKTIS DIAGNOSIS dan PENATALAKSANAAN …](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012416/61714654982e026575720cc4/html5/thumbnails/12.jpg)
Perawatan pasien HIV
• Hindari stigmata & diskriminasi pasien
• Jaga kerahasiaan status pasien
• Jangan takut merawat pasien, risiko tertular
pada petugas kesehatan sangat rendah
• Rawat pasien dengan empati, jangan
mendakwa/menghakimi perilaku pasien
• Deteksi adanya depresi dan ansietas
Putus asa sering membunuh pasien lebih
cepat dari penyakitnya sendiri
![Page 13: PEDOMAN PRAKTIS DIAGNOSIS dan PENATALAKSANAAN …](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012416/61714654982e026575720cc4/html5/thumbnails/13.jpg)
Diagnosis & penatalaksanaan infeksi oportunistik
Infeksi oportunistik ( IO ) tersering di Indonesia :
• Infeksi saluran napas :
Tuberkulosis paru & ekstraparu t.u. limfadenitis TB
Pneumosistis pneumonia ( PCP )
Pneumonia bakteri berat
• Infeksi mulut & saluran cerna :
Kandidiasis mulut ( tersering ) & esofagus
Diare kronis : TB-intestinal, berbagai parasit
• Susunan saraf pusat ( neuro-AIDS )
Toksoplasma ensefalitis
Kriptokokkus meningitis
• Mata : sitomegalovirus retinitis
![Page 14: PEDOMAN PRAKTIS DIAGNOSIS dan PENATALAKSANAAN …](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012416/61714654982e026575720cc4/html5/thumbnails/14.jpg)
Algoritme diagnosis & penatalaksanaan infeksi saluran
napas / TB pada pasien HIV sakit berat
DANGER SIGNS
Respiratory
Rate>30/minute
T>39 Celsius
Pulse>120/min
Unable to walk
unaided
![Page 15: PEDOMAN PRAKTIS DIAGNOSIS dan PENATALAKSANAAN …](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012416/61714654982e026575720cc4/html5/thumbnails/15.jpg)
Algoritme diagnosis & penatalaksanaan infeksi saluran napas
pada pasien HIV positif rawat jalan
![Page 16: PEDOMAN PRAKTIS DIAGNOSIS dan PENATALAKSANAAN …](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012416/61714654982e026575720cc4/html5/thumbnails/16.jpg)
ARV replikasi virus ↓ penularan
imunitas seluler
risiko infeksi oportunistik
mortalitas hidup lebih lama
morbiditas kualitas hidup membaik
Pengobatan antiretroviral (ARV )
![Page 17: PEDOMAN PRAKTIS DIAGNOSIS dan PENATALAKSANAAN …](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012416/61714654982e026575720cc4/html5/thumbnails/17.jpg)
Memulai ARV
• Paling penting : Pasien harus sudah siap ; hambatan
terhadap kepatuhan berobat seumur hidup harus
sudah dapat diatasi
• Sebelum mulai ARV perlu dilakukan :
Konseling tentang ARV dan kepatuhan berobat
Menilai ada tidaknya hambatan terhadap kepatuhan
Risiko toksisitas jangka pendek dan panjang
Penilaian awal laboratorium :
CD4 dan viral load ( bila memungkinkan )
Darah lengkap, profil lipid, gula darah, fungsihepar/ginjal
![Page 18: PEDOMAN PRAKTIS DIAGNOSIS dan PENATALAKSANAAN …](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012416/61714654982e026575720cc4/html5/thumbnails/18.jpg)
Jangan memulai ARV jika:
• Pasien tidak memiliki motivasi
• Pengobatan tidak dapat terus
menerus seumur hidup
• Tidak dapat memonitor
• Gangguan fungsi ginjal / hati berat
• Penyakit oportunistik / infeksi
oportunistik terminal / tak dapat
disembuhkan, misal : limfoma
maligna
![Page 19: PEDOMAN PRAKTIS DIAGNOSIS dan PENATALAKSANAAN …](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012416/61714654982e026575720cc4/html5/thumbnails/19.jpg)
INDIKASI MULAI ARV
WHO 2009
Untuk negara berkembang
Amerika serikat
DHHS 2008
Stadium IV ( AIDS )
Mulai ARV
Tanpa memandang CD4
- Riwayat diagnosis AIDS
- HIV-associated nefropathy
/HIVAN
Stadium III
Mulai ARV
TB paru, pneumonia berulang
Asimptomatik, CD4 < 350
Stadium I dan II
Terapi hanya bila CD4 < 350
Ibu hamil
Koinfeksi Hepatitis B bila
indikasi terapi antivirus
![Page 20: PEDOMAN PRAKTIS DIAGNOSIS dan PENATALAKSANAAN …](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012416/61714654982e026575720cc4/html5/thumbnails/20.jpg)
Indikasi mulai ARV
• Pada CD4 : 350 – 500 sel/ml, dapat
dipertimbangkan pemberian ARV bila :
Penurunan CD4 > 100 / tahun
CD4 < 17 %
Viral load > 100.000 kopi/ml
Keinginan pasien dengan adherance
kuat
Ibu hamil
DHHS 2008 : Aidsinfo.nih.gov
![Page 21: PEDOMAN PRAKTIS DIAGNOSIS dan PENATALAKSANAAN …](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012416/61714654982e026575720cc4/html5/thumbnails/21.jpg)
Indikasi mulai ARV
Gejala & tanda klinis berkaitan HIV / AIDS
Ya tidak
Mulai ARV periksa CD4
CD4 < 350 350 – 500 CD4>500
Mulai ARV periksa viral load ARV ditunda
awasi ketat CD4
VL<100.000 VL >100.000 bila VL>100.000
ARV tunda kecuali ARV disarankan
CD4 100/th.,
koinfeksi HBV/HCV
![Page 22: PEDOMAN PRAKTIS DIAGNOSIS dan PENATALAKSANAAN …](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012416/61714654982e026575720cc4/html5/thumbnails/22.jpg)
Pedoman Terapi ARV
• Jangan gunakan obat tunggal atau 2 obat
• Selalu gunakan minimal kombinasi 3 ARV disebut:
“ HAART “ (Highly Active Anti Retroviral Therapy)
• Kombinasi ARV lini pertama pasien naïve ( belumpernah pakai ARV sebelumnya ) yang dianjurkan:
2 NRTI + 1 NNRTI
• Di Indonesia :
- lini pertama : AZT + 3TC + EFV atau NVP
- alternatif : d4T + 3TC + EFV atau NVP
AZT atau d4T + 3TC + 1 PI (LPV/r)
• Terapi seumur hidup, mutlak perlu kepatuhan ok risikocepat terjadi resistensi bila sering lupa minum obat
![Page 23: PEDOMAN PRAKTIS DIAGNOSIS dan PENATALAKSANAAN …](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012416/61714654982e026575720cc4/html5/thumbnails/23.jpg)
Masalah pengobatan ARV & profilaksis
1. Resistensi ARV
• Penyebab utama :
kepatuhan / adherence rendah
• Faktor risiko :
usia muda,
narkoba aktif
masalah psikososial-finansial terutama depresi
kurang motivasi & dukungan,
kurang pengawasan dari petugas medis / lay support
![Page 24: PEDOMAN PRAKTIS DIAGNOSIS dan PENATALAKSANAAN …](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012416/61714654982e026575720cc4/html5/thumbnails/24.jpg)
Masalah pengobatan ARV & profilaksis
• Efek samping obat terutama alergi obat
ruam kulit : rifampisin, kotrimoksasol, nevirapin mual, muntah, sakit kepala : AZT, LPV/r
Gangguan fungsi hati / ikterik : NVP, rifampisin anemia , leukopenia : AZT, kotrimoksasol
• Interaksi obat lain dengan ARV :
rifampisin dengan NVP
antijamur : ketokonazole, itrakonazol
antidepresan : trisiklik, SSRI
benzodiazepin : diazepam, alprazolam
![Page 25: PEDOMAN PRAKTIS DIAGNOSIS dan PENATALAKSANAAN …](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012416/61714654982e026575720cc4/html5/thumbnails/25.jpg)
Masalah pengobatan ARV
• Efek samping obat
sering : anemia + leukopenia akibat AZT
ruam kulit ringan – berat karena NVP , ABC
hepatotoksik : sering NVP,
bila koinfeksi HBV / HCV
bersama dengan anti-TB
bersama obat antijamur
Ggn. saluran cerna : rifampisin, AZT
neuropati : d4T, ddI
![Page 26: PEDOMAN PRAKTIS DIAGNOSIS dan PENATALAKSANAAN …](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012416/61714654982e026575720cc4/html5/thumbnails/26.jpg)
Hambatan pengobatan ARV di negara
berkembang
• Kekurangan tenaga medis &
infrastruktur medis
• Keterbatasan fasilitas
monitoring efektifitas terapi
• Biaya pengobatan menentukan
pilihan regimen
• Ko-infeksi TB-HIV
![Page 27: PEDOMAN PRAKTIS DIAGNOSIS dan PENATALAKSANAAN …](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012416/61714654982e026575720cc4/html5/thumbnails/27.jpg)
Rangkuman
• Diagnosis HIV sulit, perlu kecurigaan klinis
• Penyebab kematian pasien HIV adalah IO
terutama TBC.
• Perlu kolaborasi TB-HIV / Kolaborasi VCT/CST
dengan program DOTS-TB
• Diagnosis dan terapi IO pada stadium lanjut
(AIDS) sulit, kompleks, sering mahal.
Usahakan deteksi pada stadium dini.
• Pengobatan ARV kompleks, banyak efek
samping. Sebaiknya dimulai di klinik Care
Support and Treatment (CST) HIV/AIDS
![Page 28: PEDOMAN PRAKTIS DIAGNOSIS dan PENATALAKSANAAN …](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022012416/61714654982e026575720cc4/html5/thumbnails/28.jpg)
TERIMA KASIH