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evista Mexicana de Trastornos Alimentarios (2016) 7, 144---156

http://journals.iztacala.unam.mx/index.php/amta/

STUDIO DEL CASO

ediatric feeding problems: A field of applicationn behavior analysis

arsovia Hernández Eslavaa,∗, Jonathan K. Fernandb y Timothy R. Vollmerb

Centro de Estudios e Investigaciones en Conocimiento y Aprendizaje Humano, Universidad Veracruzana, Xalapa, Veracruz,éxicoDepartment of Psychology, University of Florida, Gainesville, Florida, United States of America

ecibido el 27 de enero de 2016; aceptado el 25 de mayo de 2016isponible en Internet el 17 de agosto de 2016

KEYWORDSApplied behavioranalysis;Eating behavior;Food selectivity;Eating problems;Treatment

Abstract Pediatric feeding problems occur in a significant proportion of children, especially, inthose with developmental disabilities. If unattended, these problems can have negative effectson children’s health, such as: severe weight loss, malnutrition, delayed linear growth and inextreme cases, death. The behavior-analytic approach to the assessment and treatment of fee-ding problems with children has proven to be successful in increasing appropriate eating whiledecreasing maladaptive behavior. In this paper, the first of its kind in Spanish, a critical reviewof assessment and treatment methods developed under a behavioral-analytic perspective isconducted, its clinical application is illustrated with a case study and new lines of research areproposed. It is concluded that the procedures developed within this perspective have provento be effective for the treatment of pediatric feeding problems. Future research should focuson delimiting treatment parameters in an effort to determine the effectiveness of treatments,as well as developing parent-training programs to treat and prevent feeding problems in theirchildren.

© 2016 Universidad Nacional Autónoma de México, Facultad de Estudios Superiores Iztacala.This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: varsovia.eslava@gmail.com (V. Hernández Eslava).La revisión por pares es responsabilidad de la Universidad Nacional Autónoma de México.

http://dx.doi.org/10.1016/j.rmta.2016.07.001007-1523/© 2016 Universidad Nacional Autónoma de México, Facultad de Estudios Superiores Iztacala. Este es un artículo Open Accessajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Pediatric feeding problems: A field of application in behavior analysis 145

PALABRAS CLAVEAnálisis conductualaplicado;Conductaalimentaria;Ingesta selectiva;Problemasalimentarios;Tratamiento

Problemas pediátricos de la alimentación: un campo de aplicación del análisisde la conducta

Resumen Los problemas pediátricos de la alimentación ocurren en una alta proporción deninos, y en especial en aquellos con trastornos del desarrollo. De no ser atendidos, estos pro-blemas pueden tener repercusiones negativas en la salud de los infantes, como: pérdida severade peso, malnutrición, retardo en el crecimiento, y en casos extremos la muerte. La aproxi-mación del análisis conductual aplicado al desarrollo de métodos de evaluación y tratamientode problemas de alimentación en ninos ha probado ser exitosa para incrementar la ingesta,al mismo tiempo que disminuye la conducta desadaptativa. En este artículo, el primero de sutipo en lengua castellana, se realiza una revisión crítica de los métodos de evaluación y tra-tamiento desarrollados bajo una perspectiva analítico-conductual, se ejemplifica su aplicaciónen un caso clínico, y se plantean futuras líneas de investigación en esta área. Se concluye quelos procedimientos desarrollados desde esta perspectiva han probado ser efectivos para tra-tar los problemas pediátricos de la alimentación. La investigación futura deberá enfocarse endelimitar los parámetros de los tratamientos en un esfuerzo por determinar la efectividad deestos, así como en desarrollar programas de entrenamiento para padres, con el fin de tratar yprevenir problemas de alimentación en sus hijos.© 2016 Universidad Nacional Autónoma de México, Facultad de Estudios Superiores Iztacala.Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

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Introducción

La conducta alimentaria en ninos puede considerarse comoun continuo desde la conducta adecuada, que permite satis-facer la ingesta nutrimental necesaria para el desarrollo delos infantes, a la conducta inadecuada, la cual interfiere conla obtención de dichos nutrientes (Lukens, 2011). La con-ducta inadecuada incluye el rechazo a la comida, la ingestaselectiva y la dependencia a fuentes no apropiadas de ali-mentación (Friman y Piazza, 2011). La ingesta selectiva y elpobre apetito se encuentran entre los problemas conductua-les reportados con mayor frecuencia por padres y cuidadores(Friman, 2010). Se estima que la prevalencia de estos pro-blemas es 2-35% en ninos con desarrollo típico; mientras queen ninos con discapacidad del desarrollo, se calcula entre33-80% (Bachmeyer, 2009). Dentro de este último grupo, valela pena resaltar que en ninos con diagnóstico de autismo seha reportado una prevalencia de hasta 90% (Kodak y Piazza,2008), por lo que son un grupo de particular interés paraenfocar esfuerzos en prevención e intervención.

En general se tiene la creencia de que los problemasde alimentación en ninos son pasajeros, y si bien esto escierto en buena parte de los casos, en algunos otros no des-aparecen, e incluso se agudizan con el paso del tiempo, locual hace necesaria la intervención de especialistas para sutratamiento (Piazza y Roane, 2009). Dicha intervención esimportante, ya que si el rechazo a comer es persistente,puede tener repercusiones graves, como: pérdida severa depeso, malnutrición, retardo en el desarrollo, desarrollo inte-lectual inadecuado, letargia y, en casos extremos, la muerte(Kerwin, 1999; Riordan, Iwata, Wohl y Finney 1980; Sharp,Jaquess, Morton y Herzinger, 2010). Los episodios de con-ducta problema presentes a la hora de la comida (e.g.,

llantos, gritos, agresión, autolesión) son altamente estre-santes para padres y cuidadores, además de que limitan lainteracción social de ninos y familias (Williams y Foxx, 2007).

afie

Desde el análisis conductual aplicado (ACA) se han desa-rollado métodos de evaluación y tratamiento enfocados aroblemas de alimentación en ninos (Piazza y Roane, 2009).l ACA ha probado ser exitoso para incrementar la ingestae alimentos apropiados, al mismo tiempo que disminuyea conducta desadaptativa (véase: Friman y Piazza, 2011;erwin, 1999). Si bien esta área de investigación comenzóace más de 30 anos en Estados Unidos (e.g., Riordant al., 1980), no existen estudios en lengua castellana. Unaevisión realizada en las bases de datos Science Direct, Med-ine y Scielo, en Diciembre de 2015, utilizando diferentesombinaciones de las palabras clave: ingesta selectiva, tras-ornos pediátricos de la alimentación, rechazo a alimento,rastornos alimentarios, trastorno de evitación de ingesta,rastornos restrictivos de ingesta, apetito pobre, trastor-os de ingesta alimentaria, ninos e infantes, mostró que noxisten artículos en lengua castellana sobre evaluación oratamiento en los que se hayan empleado técnicas especí-cas del ACA para problemas de la alimentación en ninos. Laúsqueda arrojó solo una revisión en lengua castellana sobrerastornos de la ingesta alimentaria en la ninez (Martin,ovey y Arcelus, 2012), en la cual se menciona la aproxi-ación del ACA, pero no se profundiza en la descripción de

ste enfoque.La falta de artículos en lengua castellana sobre aplica-

iones del ACA a los problemas de alimentación en ninosepresenta un obstáculo para su difusión en aquella pobla-ión que puede beneficiarse de los productos derivados desta intervención, o de los profesionales interesados enealizar estudios en el área. Por lo tanto, fueron tres losropósitos del presente trabajo: realizar una revisión gene-al de los métodos de evaluación y tratamiento que desdel ACA se han aplicado a los problemas pediátricos de la

limentación; ejemplificar su uso en un caso particular; y,nalmente, proponer futuras direcciones de investigaciónn esta área. Las conductas problemáticas que se abordan

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n esta revisión, como parte de los problemas pediátricose la alimentación, corresponden al rechazo al alimento, langesta selectiva y la dependencia a fuentes inadecuadas delimentación.

Con el fin de caracterizar el enfoque de los estudios men-ionados en este trabajo, primero se describen de manerareve al ACA y a la etiología de los problemas pediátricose la alimentación; posteriormente se abordan a detalle losétodos de evaluación y tratamiento desarrollados desde elCA; se ejemplifica su aplicación en un caso y, finalmente,e concluye proponiendo futuras líneas de investigación. Esmportante mencionar que el presente manuscrito no cons-ituye una revisión exhaustiva de la literatura sobre esteema, sino más bien es una revisión selectiva de estudiosue ejemplifican la aplicación de las técnicas y los procedi-ientos descritos.

nálisis conductual aplicado

l ACA está anclado en la aproximación teórica y experimen-al del análisis experimental de la conducta, la cual consisten un conjunto de métodos dirigidos al estudio de la con-ucta de los individuos en relación con su medio ambiente.os métodos desarrollados tienen como base un proceso denvestigación que permite relacionar variables independien-es ambientales con variables dependientes conductuales,s decir, identificar relaciones funcionales, las cuales sonos hechos básicos de la ciencia de la conducta (Delprato

Midgley, 1992). Mediante la identificación de relacionesuncionales se han planteado una serie de principios queermiten describir, predecir y modificar el comportamientoLattal, 2013), los cuales son: reforzamiento, castigo, con-rol de estímulos relacionados con reforzamiento/castigo, yontrol contextual y de estímulos.

Enfocándonos en el ACA, Cooper, Heron y Heward (2007)o definieron como «la ciencia en la cual las tácticaserivadas de principios de la conducta se aplican sistemá-icamente para mejorar conducta socialmente significativa

la experimentación se utiliza para identificar las variablesesponsables del cambio conductual» (p. 20). De la defini-ión anterior se pueden dilucidar varios componentes, entreos cuales resaltan la importancia que se da a los métodosientíficos de investigación, la aplicación de procedimientoserivados de principios conductuales, y el enfoque en mejo-ar conductas socialmente significativas, es decir, conductasue tengan impacto en la calidad de vida del individuo y suamilia. Otra característica distintiva del ACA es el enfoqueue se tiene sobre el cambio individual; es decir, se da priori-ad a la demostración de los efectos de las intervenciones alivel de los individuos, más que en los datos promediados deiferentes participantes. Sin embargo, esto no quiere decirue necesariamente se trabaje con un solo participante, sinoue el interés se centra en demostrar la efectividad de unantervención a nivel individual y no en agregados de suje-os; para lograr esto, se hace uso de disenos de sujeto únicoon mediciones repetidas de la conducta antes, durante yespués de la intervención, siendo el objetivo encontrar

as variables responsables del cambio conductual (Iversen,013). Finalmente, una característica más del ACA es elnfoque en conductas que constituyen fenómenos obser-ables y medibles, característica que da sustento a que la

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V. Hernández Eslava et al.

proximación del ACA a los problemas pediátricos de la ali-entación se base en aspectos observables de la interacciónel nino con su medio físico y social (Iwata, Riordan, Wohl

Finney, 1982). Es decir, no se basa en los juicios de padres cuidadores para delimitar el tratamiento, sino en dife-entes métodos desarrollados para determinar las variablesue pueden controlar las conductas inapropiadas durante lospisodios de alimentación.

tiología de los problemas pediátricose la alimentación

in negar que los problemas de la alimentación puedanener múltiples causas, diversos investigadores han pro-uesto que el rechazo al consumo de comida por parte de losinos puede ser mantenido por el reforzamiento accidentale esta conducta (Friman y Piazza, 2011; Riordan, Iwata,inney, Wohl y Stanley, 1984; Gulotta y Girolami, 2014). Porjemplo, la remoción de la comida ante la conducta ina-ropiada del nino (e.g., llanto, expulsión) puede tener elfecto de aumentar la probabilidad de que ocurra esta con-ucta cuando se presenten nuevamente los alimentos, esecir, la ocurrencia de la conducta problema permite esca-ar de la demanda de consumir el alimento (reforzamientoegativo). Otro ejemplo es el de presentar una comida alta-ente preferida y atención en forma de súplicas para comer

l ocurrir conductas de rechazo al alimento, lo cual puedeener el efecto de incrementar la ocurrencia de conductase rechazo a la comida (reforzamiento positivo).

En gran parte de los casos, relaciones ambientales comoas encontradas en los ejemplos antes descritos interactúanon problemas médicos u orgánicos. Por ejemplo, condicio-es como alergias, reflujo gastroesofágico, gastroparesia,isfagia o problemas orales-motores pueden tener efectosegativos en la ingesta de comida (Field, Garland y Williams,003; Gulotta y Girolami, 2014). Diversos estudios han repor-ado que estos problemas médicos tienen mayor prevalencian ninos con discapacidad del desarrollo en comparación coninos con desarrollo típico (Ibrahim, Voigt, Katusic, Weaver

Barbaresi, 2009; Sharp et al., 2010; Vissoker, Latzer y Gal,015), lo cual puede explicar ---al menos en parte--- la altarevalencia de problemas de alimentación en este grupo.ebido a las condiciones médicas que pudieran estar pre-entes, es importante que un especialista trate o descarteichas condiciones antes de iniciar con algún tratamientoonductual; de lo contrario, el tratamiento podría ser rela-ionado con el malestar provocado por la ingesta de comida, con ello, poner en riesgo al nino (Friman y Piazza, 2011).

valuación conductual de problemase alimentación

xisten diferentes métodos de evaluación enfocados avaluar la severidad, la topografía y la función de los pro-lemas de alimentación. Estos métodos se pueden clasificarn evaluaciones directas e indirectas. Las evaluacionesndirectas consisten en el uso de escalas y cuestionarios, los

uales dependen del reporte de los padres acerca de la con-ucta de sus hijos. Por otra parte, las evaluaciones directasonsisten en observar directamente la conducta del infanteuando se le presenta la comida. Si bien las evaluaciones

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Pediatric feeding problems: A field of application in behavio

indirectas son un buen punto de inicio de la evaluación, elreporte de los padres puede ser impreciso (Piazza y Roane,2009). Por ejemplo, los padres pueden tener una percepcióninadecuada del nivel de selectividad y de la severidad dela conducta problema, ya que al no presentar comida dife-rente de la que aceptan sus hijos, no hay oportunidad deque ocurra dicha conducta. De la misma forma, es posibleque los ninos no consuman un mayor número de alimentosporque no se les presentan, debido a que en el pasado supresentación era seguida de la conducta problema. Debidoa los inconvenientes de la evaluación indirecta, y a queel uso de métodos directos es más acorde al modelo deevaluación conductual del ACA, en este apartado se descri-birán únicamente los métodos directos de evaluación. Parael lector interesado en métodos indirectos de evaluación,se sugiere leer a Lukens (2011) y a Piazza y Roane (2009).

Evaluación directa de los patrones de ingesta

Un método de evaluación directa consiste en manipular eltipo o las características de los alimentos que se presen-tan, con el fin de identificar los antecedentes a la conductainapropiada y describir los patrones de alimentación. Porejemplo, Munk y Repp (1994) presentaron varios tipos decomida en cuatro texturas diferentes (desde puré hastaregular) a cinco ninos, y evaluaron la aceptación y el rechazoa los alimentos. Estos autores encontraron que la conductade los ninos podía clasificarse como rechazo total a lacomida, selectividad por tipo de comida, selectividad portextura, o alguna combinación de estos últimos. Ahearn,Castine, Nault y Green (2001) adaptaron el método de Munky Repp para evaluar selectividad en la ingesta de 30 ninos,considerando el nivel de aceptación a la comida en general,por grupo de comida, y por textura. Los autores encontra-ron, al igual que Munk y Repp, patrones idiosincráticos deconsumo selectivo de comida por grupo y/o textura de ali-mento. Otro método que ha sido adaptado para el estudiode preferencias alimentarias es la prueba de preferenciade estímulos por pares (PPE; Fisher et al., 1992). En estaprueba se presentan dos estímulos (alimentos) a los par-ticipantes y se les pide que elijan uno. Cada pareja dealimentos se presenta al participante al menos una vez, ydespués se obtiene el porcentaje de aceptación de cadaalimento, lo que permite establecer una jerarquía de pre-ferencia. La ventaja de esta prueba es que, en comparacióncon las descritas anteriormente, es más rápida de aplicar;sin embargo, un inconveniente es que no permite distinguirpreferencias con base a las propiedades del alimento (e.g.,textura, consistencia) como lo hacen otras. Debido a la faci-lidad y rapidez en aplicación, la PPE ha sido empleada paravalorar el cambio en las preferencias tras la implementa-ción de un tratamiento (e.g., Fernand, Penrod, Fu, Whelany Medved, 2015).

Las evaluaciones previamente mencionadas son útiles,ya que proporcionan información acerca de las variablesantecedentes que controlan el rechazo al alimento, y permi-ten situarlo dentro de un continuo de selectividad (rechazo

total, selectividad por textura, por grupo alimenticio, oambos), así como establecer jerarquías de preferencia. Eluso de estos métodos de evaluación es un campo fértil deinvestigación, ya que los estudios en esta área son escasos.

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alysis 147

asta donde es de conocimiento de los presentes autores,os métodos antes referidos (o alguna variación de estos)on los únicos que se han empleado para evaluar patronese ingesta. Además, cabe resaltar que no existen estudiosue hayan aplicado métodos directos de evaluación a granscala, con el fin de tener una estimación real de la preva-encia de problemas de selectividad o rechazo a la comidan la población infantil, ya sea en general o por grupoe.g., ninos con discapacidad). Sin embargo, un inconve-iente de este tipo de evaluación es que solo manipulaos eventos antecedentes a la conducta (propiedades de laomida), pero no proporciona información acerca de las con-ecuencias que pueden mantener el rechazo al consumo delimento.

nálisis descriptivos

tro tipo de evaluaciones que proporcionan más detallecerca de las variables que pueden mantener la conductae rechazo al alimento son los análisis descriptivos (Borrero,oods, Borrero, Masler y Lesser, 2010; Piazza, Fisher et al.,

003; Sanders, Patel, Le Grice y Shepherd, 1993). Estosnálisis consisten en la observación y la descripción de lasnteracciones entre cuidadores y ninos durante los episodiose alimentación. Un ejemplo de análisis descriptivo es elstudio realizado por Borrero et al. (2010). Estos autoresealizaron observaciones de la interacción de 25 díadas deadres y ninos admitidos en un programa especializado pararatar problemas de alimentación. Evaluaron la probabili-ad de ocurrencia de tres diferentes tipos de consecuencias:tención por parte de los padres, acceso al alimento prefe-ido y escape de la demanda de consumo del alimento anteonductas de rechazo a la comida, y las compararon conas probabilidades incondicionales de ocurrencia de dichosventos. Encontraron que las consecuencias con mayor pro-abilidad de ocurrencia, después de que el nino rechazabal alimento, eran atención por parte de los padres y escape

la demanda de consumir el alimento. Si bien los análisisescriptivos proveen de información acerca de una posibleelación entre la conducta de rechazo a la comida y susonsecuencias, una limitación es que la información es soloorrelacional, es decir que no se puede asegurar que hayana relación causal entre la conducta de rechazo al alimento

las consecuencias identificadas.

nálisis funcional experimental

l análisis funcional (AF) es un método de evaluación queermite determinar cuáles son las condiciones ambienta-es que mantienen la conducta inapropiada. Este método,esarrollado por Iwata, Dorsey, Slifer, Bauman y Richman1982, 1994), consiste en manipular de manera sistemá-ica condiciones antecedentes y consecuentes a la conductaroblema, para determinar qué variables mantienen sucurrencia. La condición en la cual ocurre la conducta pro-lema con mayor frecuencia es llamada la «función» de laonducta y, una vez identificada la función de la conducta,

e modifican las contingencias, con el fin de disminuir laonducta problema. El método del AF ha sido adaptado poriversos autores para el estudio de la conducta inapropiada

la hora de la comida (Bachmeyer et al., 2009; Najdowski

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t al., 2008; Piazza, Fisher et al., 2003). Estos últimos auto-es realizaron AF de la conducta inapropiada a la hora dea comida con 12 ninos. Las condiciones que evaluaron fue-on atención, escape, tangible y una condición de control, yn todas estas los experimentadores presentaron alimentoo preferido a los participantes. En la condición de aten-ión, de manera contingente con la conducta problema, unxperimentador interactuaba brevemente de manera verbalon el participante (e.g., «No llores, vas a estar bien»). Ena condición de escape, también de manera contingente, elxperimentador retiraba la comida por un periodo breve. Ena condición tangible, cada vez que los participantes emitíanlguna conducta inapropiada, el investigador les presentabauguetes o alimentos preferidos. Finalmente, en la condi-ión de control, el participante tenía acceso a juguetes yl investigador interactuaba de manera constante con él.iazza, Fisher et al. (2003a) encontraron que en el 90% deos ninos con resultados diferenciados fueron sensibles aleforzamiento negativo en forma de escape de demandas aonsumir el alimento; además, identificaron múltiples fun-iones de la conducta (e.g., escape, atención) en el 80%e los participantes. Este estudio muestra que si bien en laayoría de los casos la conducta inapropiada de rechazo al

limento puede ser mantenida por el escape, la atenciónue recibe dicha conducta también juega un papel impor-ante en su mantenimiento. Aunque el AF es una estrategiaue requiere de mayor tiempo y entrenamiento para suplicación, en comparación con los métodos de evaluaciónndirecta o descriptiva, constituye la forma más rigurosae determinar relaciones entre la conducta problema yas variables ambientales que la mantienen. Investigacionesuturas en esta área deberán enfocarse en realizar adapta-iones al procedimiento del AF para facilitar su aplicación;or ejemplo, desarrollar AF breves o análisis basados enrecursores de la conducta problema.

ratamiento

os tratamientos desarrollados desde el ACA para tratar laonducta inapropiada de rechazo a la comida consisten ena manipulación de variables antecedentes o consecuen-es a la ingesta y/o a la conducta inapropiada a la horae la comida. Las intervenciones basadas en antecedenteson las que se implementan antes de la aceptación del ali-ento, y están dirigidas a disminuir la conducta problemaue pudiera intervenir en el rechazo a la comida; en tantoue las intervenciones basadas en consecuencias se imple-entan de manera contingente con la ingesta del alimento o

on la conducta problema. A continuación se describen pri-ero los procedimientos basados en consecuencias, ya que

on los más utilizados para incrementar la aceptación dellimento, y posteriormente se describen los procedimientosasados en antecedentes.

étodos basados en consecuencias

xtinción del escapel procedimiento con mayor evidencia acerca de su efecti-

idad es el de extinción del escape (EE). La razón de esto esue, como se mencionó previamente, en la mayor parte deos casos la conducta de rechazo a la comida es mantenida

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V. Hernández Eslava et al.

or el escape que produce la remoción de la demanda deonsumir el alimento (Piazza, Fisher et al., 2003). El pro-edimiento de EE consiste en no reforzar la conducta deechazo a la comida al remover la presentación de esta, esecir, no se permite escapar de la demanda de consumir ellimento, por lo que se elimina la contingencia entre la con-ucta de rechazo y la terminación de la demanda de comer.xisten diferentes formas de implementar EE, pero una deas más empleadas es utilizando la técnica de no remocióne la cuchara. En esta técnica se presenta una cuchara conomida frente a la boca del participante, y se mantiene ahíasta que este acepta la comida. Otra técnica es la ayudaísica. En esta, después de que el nino rechaza la comida,l terapeuta aplica una ligera presión en la mandíbula comonstigador a aceptar el alimento. Ahearn, Kerwin, Eicher,hants y Swearingin (1996) realizaron un estudio en el queompararon la efectividad de la técnica de no remoción de lauchara vs. la de ayuda física en tres ninos. Encontraron quea implementación de ambos procedimientos incrementó un0% la aceptación de comida en todos los participantes;o obstante, la ayuda física derivó en sesiones más cortas,enor número de conductas colaterales no apropiadas, y fuereferido por los padres de los ninos. En otro estudio, Piazza,atel et al. (2003) compararon entre EE vs. reforzamientoositivo vs. combinación de ambos procedimientos, para tra-ar el rechazo al alimento en cuatro ninos. El procedimientoasado en reforzamiento positivo consistió en la entrega deuguetes preferidos y atención por parte del investigador,sto de manera contingente con la ingesta de comida. Laondición de EE consistió en la no remoción de la cucharaara dos participantes y, para los otros dos, de ayuda física.n la condición de reforzamiento positivo y EE, ambos proce-imientos estuvieron vigentes de manera concurrente. Losutores encontraron que tanto la entrega de juguetes comoe atención no tuvieron efectos sobre la aceptación a consu-ir el alimento; por el contrario, EE fue altamente efectivoara aumentar la aceptación a consumir el alimento, inde-endientemente del uso de reforzamiento positivo. Además,tro hallazgo importante fue que si bien no es necesarionadir el componente de reforzamiento positivo para queE tenga efecto, anadirlo disminuye la conducta problemaurante la sesión.

En general, el procedimiento de EE es altamente efec-ivo cuando se implementa con alta integridad (i.e., cuandoe implementa conforme a lo planeado); sin embargo, comoachmeyer (2009) menciona, existen ciertos aspectos a con-iderar antes de su implementación. Así, un inconvenienteel procedimiento es que produce el efecto conocido comoxplosión de la extinción, es decir, la intensidad, variabili-ad y respuestas emocionales de los participantes aumentane manera momentánea antes de disminuir, por lo que lalta integridad en la implementación del tratamiento esmportante si no se quiere reforzar dichos incrementos en laonducta desadaptativa de los ninos. Otro aspecto a consi-erar es que este procedimiento puede no ser adecuado parainos de talla grande o físicamente fuertes. Finalmente,a aplicación de EE puede ser difícil de implementar paraos padres, especialmente si el incremento en la ingesta noe obtiene de manera rápida. Debido a las consideraciones

encionadas, el tratamiento más común es una combina-

ión del EE con reforzamiento positivo (e.g., Anderson ycMillan, 2001; Cooper et al., 1995; Najdowski, Wallace,

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Pediatric feeding problems: A field of application in behavio

Doney y Ghezzi, 2003). Por tanto, estudios futuros deberánevaluar opciones alternas al procedimiento de EE, y formasde reducir los efectos colaterales de su aplicación. Por ejem-plo, el empleo de manipulaciones antecedentes (descritasmás adelante), en combinación con EE, puede disminuir laconducta problema durante la sesión, al decrementar elnivel de aversión a la demanda de consumir alimento. Ade-más, investigación futura deberá evaluar la validez social delos procedimientos de EE.

Reforzamiento positivoEl uso de procedimientos basados en reforzamiento posi-tivo para tratar problemas de alimentación consiste en laentrega del alimento preferido, atención en forma verbal(e.g., expresiones como ¡Muy bien!) o entrega de tangibles(e.g., juguetes) de manera contingente con la ingesta delalimento. Como se mencionó en la sección anterior, existeevidencia que cuestiona la efectividad de estos procedi-mientos para incrementar la aceptación del alimento cuandono se combinan con alguna otra técnica (e.g., Piazza, Patelet al., 2003; Reed et al., 2004). Es decir, aunque nominal-mente se define que son procedimientos de reforzamientopositivo, no es claro que las operaciones funcionen comotal, incrementando la aceptación al consumo de alimen-tos. A pesar de esto, algunos otros estudios han demostradoresultados positivos en su aplicación (Riordan et al., 1980,1984).

Riordan et al. (1980) utilizaron un procedimiento basadoen reforzamiento positivo con dos ninas con bajo peso eingesta selectiva de alimento. El procedimiento consistió enla entrega de comida preferida de manera contingente conla ingesta de comida no preferida, aumentando de maneragradual el número de bocados necesarios para obtener lacomida preferida. Los autores encontraron un incrementoen el número de bocados consumidos, como consecuencia dela entrega de comida preferida. Sin embargo, un problemacon este estudio es que durante el tratamiento se ignoraronconductas disruptivas y de rechazo a la comida, por lo queno se sabe si los efectos del tratamiento se debieron a lacombinación de ambos procedimientos. Otro estudio que sebasó en el reforzamiento positivo es el de Brown, Spencer ySwift (2002). En este, el participante fue un nino con ingestaselectiva de comida por presentación, es decir, consumíaalimentos solo cuando se presentaban de una forma parti-cular; por ejemplo, el nino consumía pan si se le presentabaen rodajas, pero no si tenía una forma diferente. El pro-cedimiento consistió en presentar alimentos en el formatopreferido por el nino de forma contingente con el consumode alimentos en un formato diferente (e.g., presentar larodaja de pan solo después de consumir un bocado del pan enotra presentación). El número de bocados de comida acep-tados en una presentación diferente aumentó, y se mantuvodespués de tres meses de terminado el procedimiento.

El uso de reforzamiento positivo para tratar proble-mas de alimentación tiene alta validez social, y es fácilde implementar por padres y cuidadores. Sin embargo, uninconveniente es que parece ser efectivo solo en casos en

los que la ingesta selectiva es moderada y en los que la con-ducta problema no es elevada, por lo que generalmente sepresenta en combinación con procedimientos de EE. Estu-dios futuros deberán evaluar métodos para incrementar la

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alysis 149

fectividad de aquellos procedimientos basados en la pre-entación de consecuencias que potencialmente funcionenomo reforzadores positivos, y evaluar los parámetros bajoos cuales este procedimiento resulta efectivo por sí mismo.

étodos basados en antecedentes

resentación simultáneaste método consiste en aparear un alimento preferido conno no preferido, al presentarlos de forma conjunta (Tiger yanley, 2006). Por ejemplo, Piazza et al. (2002) presentarone forma simultánea comida preferida y no preferida a tresinos con problemas de alimentación. A dos de los parti-ipantes ambos alimentos se presentaron en una cuchara;ientras que al otro participante se le presentó con un

limento cubriendo al otro (brócoli debajo de rodajas deanzana). Piazza et al. encontraron incrementos en el con-

umo de alimento de los dos participantes en que se utilizól método de presentación simultánea, y en el tercer parti-ipante se requirió de un componente adicional de EE. Otrostudio que evaluó el efecto de la presentación simultáneaobre la aceptación al alimento es el de Ahearn (2003) con unino que no consumía alimentos del grupo de los vegetales.l tratamiento consistió en anadir condimentos altamentereferidos por el participante a vegetales que previamenteran rechazados. Esta sencilla manipulación incrementó elonsumo de los tres alimentos con que se efectuó el proce-imiento.

Los resultados de estos estudios sugieren que presentarlimento preferido junto a no preferido puede funcionaromo una operación de abolición que disminuye el valor delscape como reforzador (Bachmeyer, 2009); o bien, tambiéns posible que al presentar de manera apareada alimentoo preferido y preferido, cambie la preferencia respectol primero (Piazza et al., 2002). Estudios futuros debe-án enfocarse a evaluar ambas posibilidades. También seeberá analizar cuáles son los parámetros bajo los cualesunciona el procedimiento descrito; por ejemplo, compa-ando su efectividad ante diferentes niveles de selectividadn los participantes, y ante diferentes grados de preferencia

rechazo por los alimentos presentados.

esvanecimientol procedimiento de desvanecimiento puede aplicarsee diferentes formas, por ejemplo, desvanecimiento deocados, textura, sabor o utensilios. No obstante, su carac-erística general es que conlleva cambios graduales delontrol del estímulo de un contexto en el que el parti-ipante come, a otro contexto en el que no come. Esterocedimiento ha sido aplicado principalmente en parti-ipantes con ingesta selectiva de comida. Por ejemplo,uiselli, Ricciardi y Gilligan (2005) trabajaron con una ninaue ingería un suplemento alimenticio de manera regular,ero rechazaba beber leche entera. Los investigadores cam-iaron gradualmente la concentración de la leche, hastaue la nina finalmente consumió la leche al 100% de con-entración. Por otra parte, Hagopian, Farrell y Amari (1996)

tilizaron desvanecimiento en combinación con encadena-iento hacia atrás en un nino de 12 anos para aumentar

l consumo de agua y el uso de un vaso para beber. Losutores utilizaron primero una jeringa para depositar una

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equena cantidad de agua en la boca del participante, yradualmente aumentaron la cantidad de agua presentada,l tiempo que paulatinamente modificaron la forma de pre-entación de la jeringa a un vaso. Al final del tratamiento,l nino tomaba cantidades adecuadas de agua proporcio-adas en vaso. En un ejemplo del uso de desvanecimientoon comida sólida, Knox, Rue, Wildenger, Lamb y Luiselli2012) presentaron a una nina cantidades pequenas de ali-ento no preferido, y la ingesta del alimento fue seguida de

tención y de comida preferida. Los investigadores aumen-aron gradualmente la cantidad de alimento no preferidoresentado, hasta que el participante finalmente consumióorciones regulares de alimento.

El procedimiento de desvanecimiento ha mostrado sertil para aumentar la aceptación de alimentos no preferi-os, mientras la conducta problema se mantiene en nivelesajos. No obstante, un problema con este procedimiento esue implica cambiar las propiedades o proporciones del ali-ento preferido y no preferido de forma lenta y gradual,

o cual puede tomar mucho tiempo (30-78 sesiones, segúnos estudios aquí revisados). Además, aún es necesario eva-uar la generalización de los efectos de este procedimiento

otros alimentos que no se encuentran bajo tratamiento.

ecuencias de alta probabilidadl uso de secuencias de alta probabilidad aplicado a langesta de comida consiste en la presentación de instruc-iones con alta probabilidad de ser llevadas a cabo, antese presentar aquellas con una baja probabilidad de rea-ización. Patel et al. (2007) utilizaron este procedimientoara aumentar la aceptación a la ingesta de alimento en unino de cuatro anos con rechazo a la comida. La secuen-ia de alta probabilidad consistió en presentar tres veces,e manera rápida, una cuchara vacía en la boca; mientrasue la secuencia de baja probabilidad consistió en la acep-ación de un bocado de alimento presentado en la cuchara.os autores encontraron que el procedimiento fue exitosoara aumentar la aceptación al consumo de alimento; poranto, al momento de ser dado de alta, el participante con-umía cuatro alimentos diferentes de cada grupo alimenticion proporciones adecuadas para su edad. Un estudio másue utilizó la presentación de secuencias de alta probabi-idad, en combinación con el uso de desvanecimiento, fuefectuado por Penrod, Gardella y Fernand (2012). Los parti-ipantes fueron dos ninos con selectividad en la ingesta deomida. Las instrucciones de alta probabilidad fueron pasosn la secuencia de consumir el alimento (e.g., tocar u olera comida), y las de baja probabilidad suponían un paso másercano a la ingesta del alimento (e.g., colocar la comidan la boca). Las instrucciones de alta probabilidad se pre-entaron dos veces antes de presentar la secuencia de bajarobabilidad. Conforme los ninos realizaban las secuenciase baja probabilidad, de manera gradual se avanzó en laerarquía de pasos, hasta que los participantes ingirierona comida. Al final de la intervención, se encontró que losinos incrementaron la ingesta de los alimentos previamenteechazados.

Los estudios de Patel et al. (2007) y de Penrod et al.2012) muestran que el uso de secuencias de alta probabili-ad es útil para incrementar la ingesta de alimento en ninosue llevan a cabo instrucciones o pasos conducentes a la

lmmd

V. Hernández Eslava et al.

ngesta del alimento (e.g., tocar la comida con las manos);o obstante, aún es necesario realizar más investigaciónn el área. Por ejemplo, el tipo de instrucción de altarobabilidad parece ser un elemento importante paraumentar la aceptación a consumir el alimento (Penrodt al., 2012). Dawson et al. (2003) realizaron un estudio enl que utilizaron movimientos motores no relacionados cona comida (e.g., «dame cinco») como instrucciones de altarobabilidad, y no encontraron cambios en la ingesta delarticipante. Por tanto, futuras investigaciones deberánnfocarse en aclarar el efecto del tipo de instrucciónobre la eficacia del procedimiento, y evaluar si el tipo denstrucción interactúa con otras variables, como el nivele selectividad en la ingesta o problemas concurrentes a laonducta blanco (e.g., agresión).

jemplo de aplicación a un caso clínico

n esta sección se ejemplifica con un caso la aplicación delgunos de los métodos de evaluación e intervención descri-os en las secciones anteriores. La aplicación que a continua-ión se describe se llevó a cabo en la Clínica de Investigaciónn Análisis de la Conducta de la Universidad de Florida.odos los procedimientos fueron aprobados por la junta deevisión institucional de dicha universidad y, antes de ini-iar el tratamiento, se describieron los procedimientos aos padres de la participante, quienes firmaron un consenti-iento informado. La participante, a quien se le identificará

on el seudónimo de Clara, es una nina que al inicio delstudio tenía 6 anos de edad y diagnóstico de trastorno delspectro autista. La madre de Clara contactó con la clínicaefiriendo altos niveles en conducta disruptiva y negativa arobar algunos alimentos durante los episodios de alimenta-ión y, en específico, al presentarle alimentos no preferidosor ella. La conducta disruptiva consistía en llanto, gritos,gresión (patear a cuidadores, pellizcar y dar manotazos) yutolesiones (aranarse a sí misma manos y brazos).

El primer paso de la intervención consistió en unantrevista con la madre en la que se le preguntó sobrentecedentes médicos de Clara (alergias, enfermedades,abilidades motores-orales), y sobre hábitos de alimen-ación y conductas disruptivas presentes al momento deomer. Adicionalmente se pidió a la madre de Clara queenalara, con base a un inventario de alimentos, los quectualmente consumía su hija y los que consumía la familia.osteriormente se definió una lista de 14 alimentos, cuatroe estos reportados por la madre de Clara como preferidos,

nueve como no preferidos. Con estos alimentos se realizóna prueba de PPE, idéntica a la descrita previamente ena sección de evaluación directa. Como resultado de estavaluación, se obtuvo la jerarquía de preferencia de ali-entación mostrada en la figura 1, bajo la etiqueta PPEretratamiento. Como se puede apreciar, Clara consumíalimentos de varios grupos alimenticios, siendo ejotes, pollo

uvas los alimentos mayormente preferidos; con durazno,ina y sandía como los menos preferidos. Debido al reporte ya observación de la conducta disruptiva al presentar a Clara

os alimentos no preferidos, se decidió, en acuerdo con laadre, trabajar en incrementar la aceptación de ciertos ali-entos, esto al mismo tiempo que se controló la conductaisruptiva.

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Figura 1 Porcentaje de ensayos con consumo para los 14 alimrealizada antes y después del tratamiento.

Con el fin de determinar las condiciones ambientales quemantenían la conducta disruptiva a la hora de comer, se rea-lizó un AF, similar al descrito en el apartado de métodos deevaluación. Originalmente se expuso a Clara a seis condicio-nes, sin embargo, a continuación se muestran solo las másrepresentativas (las otras forman parte de un estudio másgeneral sobre AF, y no modifican las conclusiones aquí mos-tradas); por tanto, las condiciones aquí expuestas son: nointeracción, atención, control y escape. Cada sesión tuvouna duración de 5 min y se realizaron con un diseno mul-tielemento. Cada sesión empezó con Clara sentada en lamesa y, frente a ella, presentándole un plato con un trozode alimento. En la condición de no interacción, el investi-gador no interactuó con Clara, y la conducta inapropiada noresultó en ninguna consecuencia. En la condición de aten-ción, se presentó el alimento en la forma antes senalada,pero ahora la conducta inapropiada tuvo como consecuen-cia proveer de atención a Clara, en forma de interaccionesverbales que la alentaran a consumir el alimento o como fra-ses reconfortantes (e.g., «esto te gusta»; «no llores, vas aestar bien»). Durante la condición de control, se le presentóa Clara un trozo de alimento preferido, y se interactuó conella de manera continua, pero evitando el darle indicacio-nes de que consumiera el alimento. Finalmente, durante lacondición de escape, la consecuencia a la conducta disrup-tiva fue el retirar el alimento durante 30 segundos, periododespués del cual se le presentó nuevamente. Los resultadosdel AF se muestran en la figura 2. Se encontró que la tasa deconducta inapropiada fue elevada durante la condición deescape, y cercana a cero durante el resto de las condiciones.Con base en el resultado de este análisis, se pudo identificarque el arreglo ambiental que mantenía la conducta inapro-piada de Clara era el escape ante la demanda de consumirel alimento, como consecuencia de emitir dicha conducta.

A partir del resultado previo, se disenó un tratamientobasado en el procedimiento de EE. Adicionalmente, con elfin de disminuir la conducta disruptiva durante las sesio-nes, se empleó también un procedimiento de modificación

de antecedentes el cual consistió en presentar concurren-temente bocados de comida preferida y no preferida, eincrementando gradualmente el número de bocados no pre-feridos, mientras se disminuía el de alimento preferido.

slpb

igura 2 Tasa de conductas inapropiadas en las cuatro condi-iones del análisis funcional.

e eligieron dos alimentos que, de acuerdo a los resulta-os de la PPE, eran preferidos por Clara (pollo y uvas),

cuatro alimentos no preferidos (sandía, naranja, pera yina). El procedimiento general consistió en presentarlen plato sobre la mesa con siete bocados de alimento, endicarle que, para que pudiera retirarse de la mesa, eraecesario que consumiera los siete bocados (componentee EE). Si Clara no consumía la comida de manera inde-endiente, cada 15 segundos se presentaba un instigadorerbal de que consumiera el alimento. En la fase de líneaase se le presentaron siete bocados del mismo alimento enl plato, y la sesión terminó cuando Clara consumía todosos alimentos, o después de cinco minutos. Posteriormente,n el tratamiento, se formaron dos grupos de alimentos.ada grupo estuvo conformado por un alimento preferido

dos alimentos no preferidos. El Grupo 1 se conformó porollo (preferido), sandía (no preferido) y naranja (no prefe-ido), y el Grupo 2 por uvas (preferido), peras (no preferido)

pina (no preferido). Durante el tratamiento se aumentóe manera gradual el número de bocados de alimento noreferidos, y se disminuyó el de alimentos preferidos, pre-entando siempre un total de siete alimentos en el plato. Las

esiones terminaron después de que Clara consumía todosos alimentos, o después de 30 min. Se inició con el Grupo 1,resentando seis bocados de pollo (alimento preferido) y unocado de sandía (alimento no preferido), posteriormente

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igura 3 Porcentaje de bocados de alimento consumidos. Loase y los símbolos cerrados muestran los alimentos bajo condi

a proporción comida preferida/no preferida cambió a 5/2,/3, 3/4, 2/5, 1/6 y 0/7. El criterio para modificar la propor-ión de comida preferida y no preferida fue que ocurrieranos sesiones consecutivas en las que Clara consumiera loslimentos en cinco min o menos, y con cero instancias deonducta inapropiada. Con el fin de determinar la generali-ación de los efectos del procedimiento a alimentos que noe encontraban bajo tratamiento, se intercalaron sesionesn las que se presentaron el resto de los alimentos en con-iciones de línea base (naranja para el Grupo 1; y uva, pera

pina para el Grupo 2). El diseno que se utilizó fue de líneaase múltiple entre grupos de comidas.

En la figura 3 se muestra el porcentaje de aceptación deada alimento a lo largo de las sesiones. En el panel supe-ior se muestran los resultados para el Grupo 1, y en el panelnferior para el Grupo 2. Los símbolos abiertos muestran losatos de los alimentos que se presentaron bajo condicionese línea base, y los símbolos cerrados indican los alimentos

resentados bajo condiciones de tratamiento. Los númerosobre el panel superior indican el número de bocados de ali-ento preferido presentado (el complemento para el total

dtp

bolos abiertos muestran los alimentos en condiciones de líneas de tratamiento.

e siete es el número de bocados de alimentos no prefe-idos presentados). En cuanto al porcentaje de ingesta delimento durante la línea base, se encontró que la ingesta deollo y uva (alimentos preferidos) fue de 100%, mientras quea ingesta del resto de los alimentos se ubicó 0-30%. Durantel tratamiento, para el Grupo 1 se observó un incremento del00% de consumo del alimento no preferido (sandía) desde elrimer día de la intervención, y se mantuvo al incrementarl número de bocados no preferidos de uno a siete. Además,l efecto del procedimiento sobre la ingesta de alimento seeneralizó no solo a alimentos bajo tratamiento del Grupo 1,ino también a los alimentos del Grupo 1 y del Grupo 2 quee presentaron en condiciones de línea base, por lo que noue necesario ampliar la intervención a esos alimentos.

En la figura 4 se muestra la tasa de conductas inapro-iadas por minuto. Durante la línea base se encontró questa se ubicó entre 0.5 y 4.4 para los alimentos no prefe-idos y, en general, a lo largo del tratamiento, disminuyó

e manera gradual hasta llegar a cero instancias al presen-arse siete bocados de alimentos no preferidos. De maneraarticular, con cada aumento en el número de bocados,

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Grupo 2

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Figura 4 Tasa de conductas inapropiadas. Los símbolos abiertlínea base y los símbolos cerrados muestran la tasa al presentar

se encontraron ligeros incrementos iniciales en la conductainapropiada, los cuales eventualmente disminuyeron. Final-mente, es importante senalar que después del tratamientotambién se observó un aumento en el porcentaje de acepta-ción de alimentos no preferidos o previamente rechazados(véanse los datos PPE-postratamiento de la fig. 1).

Conclusiones

A lo largo de este trabajo se discutieron diferentes métodosde evaluación y tratamiento desarrollados desde el ACApara los problemas pediátricos de la alimentación; además,se ejemplificó su uso en un caso particular. Entre los méto-dos de evaluación descritos se mencionaron la evaluacióndirecta de los patrones de ingesta, las evaluaciones descrip-tivas y el AF. Estos métodos varían en cuanto a la facilidaden su implementación, y también en la cantidad de informa-

ción que proporcionan acerca de las variables que controlanla conducta desadaptativa en la ingesta de alimento,siendo AF el método más riguroso y que proporciona másinformación para el desarrollo de intervenciones efectivas.

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uestran la tasa al presentarse los alimentos en condiciones des alimentos bajo condiciones de tratamiento.

ntre las manipulaciones para modificar los problemas en lalimentación se describieron los procedimientos basados enntecedentes y consecuencias de la conducta. Se indicó quei bien los métodos antecedentes son menos intrusivos, noiempre son efectivos, por lo que en la mayoría de los casosa intervención recomendada es el uso de manipulación deonsecuencias en forma de EE, en combinación con técnicasasadas en reforzamiento positivo. Estudios futuros debe-án enfocarse a desarrollar procedimientos que reduzcanonductas colaterales a la aplicación del procedimientoe EE, y a evaluar otros procedimientos que puedan sergualmente efectivos y menos intrusivos. Por ejemplo, en elstudio de caso presentado, se combinaron las manipulacio-es de EE con la manipulación antecedente de disminuir elequisito de ingesta de alimentos no preferidos para reducirl efecto de explosión de la extinción. En otro ejemplo,ecientemente Fernand et al. (2015) implementaron un

rocedimiento en el que permitieron al participante elegiru propia comida dentro de un arreglo de alimentos saluda-les no preferidos (manipulación antecedente), obteniendoesultados positivos.

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54

Otra línea de investigación a seguir consiste ena delimitación de parámetros que permitan determinar lafectividad de los tratamientos mencionados, ya que ena literatura revisada no se encontraron estudios questablezcan de qué forma variables como el nivel de selec-ividad, el nivel y el tipo de conducta problema, así comoariables orgánicas de los infantes pueden modular el éxitoe los tratamientos. A este respecto, se ha sugerido queos métodos basados en antecedentes son más efectivos eninos con ingesta selectiva, en comparación con ninos conechazo al alimento (Seubert, Fryling, Wallace, Jiminez yeier, 2014). Asimismo, con base en los estudios revisa-os en el presente trabajo sobre métodos que involucrananipulación de consecuencias, parece ser que los procedi-ientos basados en reforzamiento positivo son más efectivosara tratar la ingesta selectiva y la conducta inapropiadae baja intensidad, mientras que para formas más seve-as de rechazo al alimento, los procedimientos de extinciónel escape han mostrado mejores resultados. No obstante,a falta de información en cuanto a las características deos participantes dificulta establecer relaciones claras entrestas y los procedimientos utilizados, lo que permitiría defi-ir cuál es el mejor curso de acción para cada individuo.demás, estudios futuros deberán enfocarse también enesarrollar estrategias de entrenamiento para padres, conl fin de tratar y prevenir problemas de alimentación en susijos. Con referencia a esto, si bien existen algunos estudiosue han evaluado el efecto del entrenamiento a padres ena implementación de tratamientos para disminuir la ingestaelectiva de comida de sus hijos (Najdowski et al., 2010;eiverling, Williams, Sturmey y Hart, 2012), la investigaciónnfocada en prevenir problemas de alimentación utilizandorincipios del ACA es escasa (véanse como excepción losstudios producto del programa ©Food Dudes Healthy Eatingrogramme).

La información contenida en este trabajo es importante,onsiderando que en la actualidad existe un movimiento aivel internacional a favor del uso de tratamientos basadosn evidencia (APA, 2006). Con respecto a esto, revisiones crí-icas de la literatura sobre tratamientos para los problemasediátricos de la alimentación han probado que los estu-ios realizados desde el ACA son los únicos con suficienteigor experimental para ser considerados como basados envidencia (Kerwin, 1999; Sharp et al., 2010). Además, losratamientos conductuales han mostrado ser más efectivosn comparación con otro tipo de terapias, por ejemplo, laserapias de integración sensorial (Addison et al., 2012), loual es prueba de la importancia de la difusión de esta áreae aplicación del ACA. Finalmente, es importante resaltarue los problemas de alimentación representan un ejem-lo de interacciones complejas entre eventos orgánicos yariables ambientales, por lo que el trabajo en equiposultidisciplinarios conformados por médicos, nutriólogos y

nalistas de la conducta resulta importante para asegurar elxito del tratamiento.

esponsabilidades éticas

rotección de personas y animales. Los autores declaranue los procedimientos seguidos se conformaron a lasormas éticas del comité de experimentación humana

B

V. Hernández Eslava et al.

esponsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial la Declaración de Helsinki.

onfidencialidad de los datos. Los autores declaran quean seguido los protocolos de su centro de trabajo sobrea publicación de datos de pacientes.

erecho a la privacidad y consentimiento informado. Losutores han obtenido el consentimiento informado de losacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este docu-ento obra en poder del autor de correspondencia.

inanciación

rabajo financiado por el Consejo Nacional de Ciencia yecnología (CONACYT), a través de la beca 207587 paraealización de estancias posdoctorales y sabáticas en elxtranjero, y la beca 264560 del programa de repatriacio-es.

onflicto de intereses

os autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

gradecimientos

Felipe de Jesús Díaz Reséndiz y Alejandra González Garcíaor sus comentarios a diferentes secciones de este manus-rito.

eferencias

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