Pediatria – HRASRotinas de AtendimentoGiulianna de Sousa B. AraujoDr Jefferson A. PinheiroSylvia Freire - 17/05/2010 www.paulomargotto.com.br

IntroduçãoFebre - Elevação da temperatura, mediada

pelo SNC, em resposta a vários estímulos. Temperatura retal > 38ºC. Febre alta > 39oCTemperatura axilar < temperatura retalPrincipal queixa no atendimento de

emergência em pediatria:- crianças de 3 a 36 meses 50% das

consultas de PS – 15 a 25% doenças febris

Introdução

Fonte de preocupação para pais e médicos.Geralmente indica infecção – viral x

bacteriana6 a 14 % (30% em crianças de 3 a 36 meses)

apresenta febre sem sinais localizatórios.O registro da temperatura em domicílio deve

ser valorizado

Febre

Ishimine P. The evolving approach to the young child who has fever and no obvious source. Emerg Med Clin North Am 2007; 25: 1087 - 115. Craig JV e cols. Temperature measured at the axilla compared with rectum in children and young people. BMJ 2000; 320: 1174 - 8.

Introdução

Febre em crianças não toxêmicas, sem doença de base, por um período menor do que 7 dias, quando após anamnese e exame físico minuciosos nenhuma fonte de infecção foi encontrada.

Febre sem sinais localizatórios

Baraff LJ. Management of Fever Without Source in Infants and Children. Ann Emerg Med 2000; 36 (6): 602 - 14.

IntroduçãoRisco de infecção bacteriana séria

Pode chegar a 12% em crianças menores de 3 meses

38% das crianças com temperatura maior que 40ºC menores de 3 meses com FSSL apresentam infecção bacteriana séria

Ishimine P. The evolving approach to the young child who has fever and no obvious source. Emerg Med Clin North Am 2007; 25: 1087 - 115.

Introdução

Bacteremia oculta (BO)Infecção do trato urinárioPneumoniaMeningiteOsteomielite Sepse

Infecção bacteriana séria:

Powel KR. Fever Without a Focus. In: Nelson Textbook of Pediatrics, Saunders Elsevier, 18ª ed. 2007; 175: 1087 - 93.

Presença de bactéria identificada no sangue de uma criança sem um sítio

localizado de infecção que não aparenta estar clinicamente séptica ou toxêmica.

ACEP Clinical Policies Committee, Clinical Policies Subcommittee on Pediatric Fever. Clinical Policy for Children Younger than Three Years Presenting to the Emergency Department with Fever. Ann Emerg Med 2003; 42 (4): 530 - 54.

* Diagnóstico retrospectivo, de exclusão

Bacteremia OcultaAgentes etiológicos- Streptococcus pneumoniae – 90%

- Haemophilus innfluenzae- Neisseria meningitidis,

Salmonella sp, Streptococcus do grupo B

- Introdução da vacina – aompla cobertura no países desenvolvidos

Avaliação DiagnósticaDificuldade diagnóstica + possibilidade de

IBS Surgimento de protocolos.Divisão em faixas etárias.Importante!!!

Anamnese detalhada:- Características da febreExame físico completo.

Antecedentes maternos e do nascimento. Imunizações recentes e status vacinal. Contatos com pessoas doentes. Viagens recentes. Doença grave ou cirurgia recente. Nível de atividade, aceitação da dieta, diurese, doença crônica, lesões de pele•

Estado geral Tipo de choro Palidez ou cianose Reação ao exame físico Atitude geral Padrão respiratório Exame segmentar completo!!!

Slater M, Krug SE. Evaluation of the infant with fever without source: an evidence based approach. Emerg Med Clin North Am 1999; 97 – 126.Silvestrini WS. Queixas Freqüentes em Ambulatório – Febre. Em: Tratado de Pediatria, Editora Manole, 1ª ed. 2007; 1795 - 802.

Recém-nascidos (0 a 28 dias) Lactentes jovens (29 dias a 3 meses) Crianças de 3 a 36 meses

Avaliação DiagnósticaExames complementares

1. Análise do leucograma – leucometria; neutrofilia - contagem de formas jovens não é preditiva2. Marcadores inflamatórios: PCR e procalcitonina3.EAS/urocultura (punção suprapúbica ou cateterismo)4. Radiografia de tórax (pneumonia “oculta” – 3%)5.Punção lombar6.Hemocultura

Protocolos3 grandes estudos:

Rochester (1985): 0 a 60 diasBoston (1992): 28 a 89 dias

Antibiótico profiláticoPhiladelphia (1993): 29 a 56 dias

VPN variou de 94,6% a 100%.

BAIXO RISCO Leucograma: Leucócitos totais 5.000 – 15.000 (ou < 20.000) Neutrófilos imaturos ≤ 1500 / I/T ≤ 0,2 EAS ≤ 10 leucócitosLíquor: ≤ 8 -10 leucócitos Rx de tórax normal (quando solicitado) Contagem de leucócitos fecais normais (quando solicitado)

Boston (1992) Philadelphia (1993) Rochester (1985)

Idade em dias 28 a 89 29 a 56 0 a 60

Temperatura retal ≥ 38°C > 38°C ≥ 38°C

Leucograma (baixo risco) < 20.000 < 15.000 5.000 a 15.000

Análise do líquor Sim Sim Não

Antibiótico Sim Não Não

Radiografia de tórax

Não Sim Não

% de Infecção bacteriana

séria quando baixo risco

5,4 0 1,1

Valor preditivo negativo 94,6% 100% 98,9%

Sensibilidade Não estabelecida 100% 100%FONTE: Adaptado de Santos E; 2009.

Protocolos de Manejo de FSSL

Rotinas de Atendimento em Pediatria / HRAS - FSSL

FSSL em recém - nascidos

FSSL em RNGrupo de alto-risco

12 a 28% de todos os neonatos febris admitidos na emergência pediátrica possuem uma infecção bacteriana séria

Streptococcus do grupo B, Escherichia coli e Listeria monocytogenesAlta virulência

Baixa ingesta é importante causa de febre em recém-nascidos menores de 7 dias.

> 7 dias de vida

Leucócitos totais ≤ 5.000 ou ≥ 25.000 2 ou mais alterações nos critérios de Manroe: NT, NI, I/T Líquor com: leucócitos ≥ 20 ou proteínas ≥ 100 ou glicose < 80% da glicemia EAS com leucócitos ≥ 10 cels/cp ou teste do nitrito positivo PCR ≥ 5 mg/dL

Bolsa Rota ≥ 12h Febre ou infecção materna no intraparto Corioamnionite materna Prematuridade Gemelaridade

RN com temperatura ≥ 37,8ºC

Protocolo de FSSL em Recém-nascidos (0 a 28 dias)

1. Internar

2. Solicitar exames

3. Realizar punção lombar*

Hemograma completo com diferencial Hemocultura EAS + teste do nitrito Urocultura Rx de tórax* PCRGlicemia capilarEletrólitos

Bioquímica e citologia Bacterioscopia Teste do látex Cultura do líquor

Estratificar Risco

Critérios Clínicos Critérios Laboratoriais

Ausência de critérios de risco para infecção

< 7 dias de vida

Avaliar fatores de risco para baixa

ingesta

Se todos os critérios maiores + 1 critério menor

1.Curva térmica rigorosa2. Suplementar leite materno3. Auxílio do banco de leite

Não houve melhora da febre em menos de 24 horas

Realizar punção lombar e radiografia de tórax

1. Iniciar ampicilina + gentamicina2. Curva térmica rigorosa2. Vigilância

* Se forte suspeita de baixa ingesta pode-se aguardar a realização desses exames

Critérios de Manroe

RN com temperatura ≥ 37,8ºC

Protocolo de FSSL em Recém-nascidos (0 a 28 dias)

1. Internar

2. Solicitar exames

3. Realizar punção lombar*

Estratificar Risco

Critérios Clínicos Critérios Laboratoriais

1. Iniciar ampicilina + gentamicina

2. Curva térmica rigorosa

3. Vigilância

Presença de 1 ou mais de critérios de risco para infecção

FSSL em lactentes jovens (29 dias a 3 meses)

FSSL em lactentes jovensInfecções bacterianas sérias estão presentes

em cerca de 10 a 15 % destes pacientes.Os germes responsáveis por essas infecções

incluem:Streptococcus do grupo B e Listeria

monocytogenes (sepse neonatal tardia e meningite)

Germes adquiridos na comunidade: Streptococcus pneumoniae ,Haemophilus influenzae tipo B, Neisseria meningiditis, Escherichia coli .

Protocolo de FSSL em lactentes jovens (29 dias a 3 meses)

Crianças com FSSL entre 29 dias e 3 meses com temperatura ≥ 37,8ºC

1. Solicitar exames

2. Realizar punção lombar**

Hemograma completo com diferencial Hemocultura EAS + teste do nitrito Urocultura VHS PCR Rx de tórax, se fatores de risco para doença respiratória*

• FR > 50 irpm• Crepitações, roncos, sibilos, estridor• Coriza nasal• Desconforto respiratório (BAN, retrações subcostais, gemência)• SatO2 < 92%

Bioquímica e citologia Bacterioscopia Teste do látex Cultura do líquor ** Exceto se houver alteração no EAS sugerindo ITU ou no Rx sugerindo pneumonia

Avaliar Risco

Critérios de Baixo Risco

Clínicos: previamente sadio, a termo, parto sem complicações.

Laboratoriais

Leucócitos totais entre 5.000 e 15.000 Neutrófilos totais ≤ 10.000 Neutrófilos imaturos ≤ 1.500 Índice I/T ≤ 0,2 EAS com leucócitos ≤ 10 Teste do nitrito negativo Líquor com ≤ 10 leucócitos e bacterioscopia negativa VHS ≤ 30 mm/h PCR ≤ 5 mg/dL

Alteração em 1 ou mais critérios

1. Internação

2. Iniciar ceftriaxona 100mg/kg EV ou IM

3. Vigilância

Baixo Risco

1. Curva térmica

2. Considerar dose de ceftriaxona (50mg/kg) IM

3. Manter em observação 24 horas em regime hospitalar

FSSL em crianças de 3 a 36 meses

FSSL em crianças de 3 a 36 mesesMaioria das infecções bacterianas sem foco

aparente Streptococcus pneumoniae (em crianças não

imunizadas), Neisseria meningiditis e Salmonella spp.Vacina para HIB

Redução de 96% de doenças invasivas por todos os sorotipos da bactéria

Vacina anti-pneumocócica heptavalente (Pn7):Tem mostrado uma eficácia de 90% de doenças

bacterianas invasivasA punção lombar não é indicada de rotina em todos

pacientes, mas deve ser considerada em pacientes com sinais de alerta: irritabilidade, sonolência, letargia, toxemia.

Protocolo de FSSL em crianças de 3 a 36 mesesCrianças de 3 a 36 meses com FSSL

Temperatura < 39°C

1. Não há necessidade de exames laboratoriais ou antibioticoterapia (hemograma completo é opcional).

2. Orientações e sintomáticos.

3. Reavaliação se febre persistir por mais de 48 horas, surgirem novos sintomas ou houver piora do quadro.

Temperatura ≥ 39°C

Solicitar:

Hemograma completo

VHS

PCR

Rastrear infecções ocultas

Pneumonia oculta

Solicitar Rx de tórax, se:Sinais ou sintomas respiratórios.Leucócitos totais ≥ 20.000 se febre ≥ 39°CFebre com duração > 3 dias

ITU

Solicitar EAS + teste do nitrito e urocultura se:• Meninas ≤ 24 meses• Meninos ≤ 12 meses

Bacteremia oculta

Solicitar hemocultura, se fatores de risco:• Leucócitos totais ≤ 5.000 ou ≥ 15.000• Neutrófilos totais ≥ 10.000• PCR ≥ 5 mg/dL 

Alteração sugestiva de pneumonia ou ITU

Tratamento direcionado para causa

Presença de fatores de risco, além da febre?

NÃO

1. Não iniciar antibióticos.

2. Reavaliação em 24 - 48 horas.

1. Realizar ceftriaxona 50 mg/kg IM em dose única OU prescrever amoxicilina + clavulanato (50 mg/kg/dia de 8/8h até retorno).

2. Reavaliação em 24 - 48 horas.

3. Resgatar resultado final ou prévio das culturas no retorno.

SIM

Nota: Do Editor do site www.paulomargotto.com.br, Dr.

Paulo R. MargottoMonografia: Febre sem sinais localizatórios: proposta de protocolo clínico de atendimento às crianças menores de 36 meses em emergência pediátricaAutor(es): Giulianna de Sousa Brasileiro Araujo