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Cusco, Marzo 2007

Dr. Rafael Flores EyzaguirrePediatra

Diarrea en niños

22

DIARREA ACUOSADIARREA ACUOSA

80 % DE CASOS80 % DE CASOS50 % DE LAS MUERTES50 % DE LAS MUERTESETIOLOGIA :ETIOLOGIA :

ROTAVIRUSROTAVIRUSE . COLI ENTEROTOXIGENICAE . COLI ENTEROTOXIGENICAVIBRIO CHOLERAEVIBRIO CHOLERAE

33

DIARREA DISENTERICADIARREA DISENTERICA

10 % DE CASOS10 % DE CASOS15 % DE LAS MUERTES15 % DE LAS MUERTESETIOLOGIA :ETIOLOGIA :

SHIGELLASHIGELLACAMPILOBACTER JEJUNICAMPILOBACTER JEJUNISALMONELLASALMONELLAE . COLI ENTEROINVASIVAE . COLI ENTEROINVASIVAE . COLI ENTEROHEMORRAGICAE . COLI ENTEROHEMORRAGICA

44

APROXIMADAMENTE LA MITAD DE LOS CASOSAPROXIMADAMENTE LA MITAD DE LOS CASOSCASI TODOS LOS CASOS DE DIARREA DISENTERICA GRAVECASI TODOS LOS CASOS DE DIARREA DISENTERICA GRAVECOMPLICACIONES :COMPLICACIONES :

SEPSISSEPSISCONVULSIONESCONVULSIONESMEGACOLON TOXICOMEGACOLON TOXICOPERFORACION INTESTINALPERFORACION INTESTINALPROLAPSO RECTALPROLAPSO RECTALSINDROME UREMICO HEMOLITICOSINDROME UREMICO HEMOLITICO

SHIGELLASHIGELLA

55

DIARREA PERSISTENTEDIARREA PERSISTENTE

10 % DE LOS CASOS10 % DE LOS CASOS35 % DE LAS MUERTES35 % DE LAS MUERTESINICIA CON DIARREA ACUOSAINICIA CON DIARREA ACUOSASUPERA LOS 14 DIASSUPERA LOS 14 DIASDESNUTREDESNUTRE

FACTORES DE RIESGO :FACTORES DE RIESGO :< 1 A< 1 AÑÑOODESNUTRICIONDESNUTRICIONINTRODUCCION RECIENTE DE LECHEINTRODUCCION RECIENTE DE LECHEANIMALANIMALUN EPISODIO RECIENTE DE DIARREAUN EPISODIO RECIENTE DE DIARREAAGUDAAGUDAUN EPISODIO PREVIO DE DIARREAUN EPISODIO PREVIO DE DIARREAPERSISTENTE PERSISTENTE

66

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

77

88

Histología normal de intestino delgado

Vellosidades recubiertas por enterocitos

99

1010

ROTAVIRUSROTAVIRUS: : Es Es reovirusreovirus es la causa mas frecuente de la diarrea es la causa mas frecuente de la diarrea infantil de 6infantil de 6--24 m. Los 24 m. Los serotiposserotipos A, es el mas A, es el mas comuncomun. . PATOGENIA:PATOGENIA:

1.1. Ingreso al Ingreso al enterocitoenterocito por endocitosis o penetracipor endocitosis o penetracióón directan directa2.2. FusionFusion endosomaendosoma--lisosomalisosoma3.3. ReplicaciReplicacióónn4.4. lisis celularlisis celular

MECANISMOS DE PRODUCCIMECANISMOS DE PRODUCCIÓÓN DE DIARREAN DE DIARREA: No han sido : No han sido totalmente dilucidados:totalmente dilucidados:

MalaabsorcionMalaabsorcion secndariasecndaria a la destruccia la destruccióón del n del enterocitoenterocitoAlteraciAlteracióón en el balance de fluidos n en el balance de fluidos trasepitelialtrasepitelialIsquemia vellosa localIsquemia vellosa local

Aparte se han propuesto:Aparte se han propuesto:Efecto toxina viralEfecto toxina viral--likelikeEnterotoxinaEnterotoxina viralviralCambios en la Cambios en la microcirculacionmicrocirculacion en las vellosidades intestinalesen las vellosidades intestinalesSecrecionSecrecion de de liquidosliquidos y electrolitos por y electrolitos por activacionactivacion del sistema nervioso de del sistema nervioso de la pared la pared intestinal(smaintestinal(sma nervioso nervioso entericoenterico))Las vacunas no previenen la enfermedad solo disminuyen la severiLas vacunas no previenen la enfermedad solo disminuyen la severidad. dad. (Vacuna (Vacuna cuadrivalentecuadrivalente oral en 1999 la AAP oral en 1999 la AAP suspendiosuspendio su uso por riesgo su uso por riesgo incrementado de incrementado de intususcepcionintususcepcion durante las 3 primeras durante las 3 primeras semsempostvacunacionpostvacunacion..

1111

Patogenia Patogenia rotavirusrotavirus

NORMAL INFECCIÓN Virus en punta de vellosidades

1212

LABORATORIOLABORATORIO

1313

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

1414

La idea de La idea de rehidratarrehidratar oralmente no es nueva. oralmente no es nueva. SushutaSushuta AsmitaAsmita, padre de , padre de AyurvedaAyurveda y profesor de y profesor de Medicina, escribMedicina, escribíía a 1500 a1500 añños os ACAC que para la que para la diarrea habdiarrea habíía que dar a que dar ““una profusa cantidad de una profusa cantidad de agua tibia en la que se disolveragua tibia en la que se disolveráá sal gorda y sal gorda y melaza o agua clara combinada con gachas de melaza o agua clara combinada con gachas de arroz. Pero no es hasta arroz. Pero no es hasta 19711971, cuando , cuando Dilip Dilip Mahalanabir, deMahalanabir, de la Universidad la Universidad JohnJohn HopkinsHopkins de de Calcuta, desarrolla una fCalcuta, desarrolla una fóórmula de rehidratacirmula de rehidratacióón n oral para reducir el elevado noral para reducir el elevado núúmero de muertes mero de muertes porpor diarrea en campos de refugiados de la guerra diarrea en campos de refugiados de la guerra indoindo--paquistanpaquistaníí..

1515

SRO FUNDAMENTOSRO FUNDAMENTO

Fundamentos de la terapia Fundamentos de la terapia de rehidratacide rehidratacióón oral: n oral: AbsorciAbsorcióón intestinal de Na n intestinal de Na asociado a glucosa ( intacto asociado a glucosa ( intacto durante diarrea).durante diarrea).--SRO isotSRO isotóónicas con plasma, nicas con plasma, composicicomposicióón equilibrada de n equilibrada de solutos.solutos.--Glucosa: Facilita absorciGlucosa: Facilita absorcióón n Na intest del.. proporciNa intest del.. proporcióón n equimolar: 1:1, 1:1.4.equimolar: 1:1, 1:1.4.--ConcentraciConcentracióón mn mááxima de xima de gluc. absorbida:111 a gluc. absorbida:111 a 138mmol/lt.138mmol/lt.Provee calorProvee caloríías, ahorra as, ahorra desgaste de protedesgaste de proteíínas, evita nas, evita cetosiscetosis

1616

EVIDENCIASEVIDENCIAS

1717

En niEn niñños menores de cinco aos menores de cinco añños con DA, os con DA, ¿¿cucuááles son los signos clles son los signos clíínicos que permiten nicos que permiten evaluar con mayor validez la presencia y la evaluar con mayor validez la presencia y la severidad de la deshidrataciseveridad de la deshidratacióón?n?RecomendaciRecomendacióónn: : Para un adecuado Para un adecuado diagndiagnóóstico del grado de deshidratacistico del grado de deshidratacióón se n se requiere no uno sino varios hallazgos requiere no uno sino varios hallazgos clclíínicos, que en combinacinicos, que en combinacióón ofrecen mayor n ofrecen mayor certeza diagncerteza diagnóóstica. Dentro de estos se harstica. Dentro de estos se harááéénfasis en el estado de conciencia, el llenado nfasis en el estado de conciencia, el llenado capilar, la presencia de lcapilar, la presencia de láágrimas y la grimas y la hidratacihidratacióón de las mucosas.n de las mucosas.RecomendaciRecomendacióón n Grado CGrado C (basada en la (basada en la opiniopinióón de autoridades respetadas).n de autoridades respetadas).

1818

Tabla 1. Evaluación de la deshidratación en niños con diarrea

Signo clínico No deshidratación Alguna deshidrataciónSi el paciente tiene dos o más signos, incluyendo un signo, tiene alguna deshidratación

Deshidratación severaSi el paciente tiene dos o más signos, incluyendo un signo, tiene deshidratación severa

Condición general Normal, alerta Agitado, irritable Letárgico o inconsciente

Ojos1 Normales Hundidos Muy hundidos y secos

Lágrimas Presentes Ausentes Ausentes

Boca y lengua2 Húmedas Secas Muy secas

Ojos Normales Normal o hundidos Hundidos

Sed No sed, bebe normalmente

Sediento, bebe con avidez

Bebe poco o no puede beber

Pliegue cutáneo3 Regresa rápido Regresa lentamente Regresa muy lentamente

1 En algunos niños normales los ojos pueden tener apariencia de hundidos. Es útil preguntarle a la madre si los ojos están más hundidos de lo usual2 Se puede palpar la boca y la lengua con el dedo limpio para evaluar la sequedad. La boca estaráseca en niños que respiren por la boca. La boca puede estar húmeda en pacientes deshidratados que han vomitado o bebido recientemente3 El pliegue elástico es menos útil en niños con marasmo o kwashiorkor, o en niños obesos

1919

La seLa seññal clal clíínica mnica máás s úútil es el tiempo del til es el tiempo del llenado capilarllenado capilar< de 2 segundos< de 2 segundos normal normal 2 a 2.9 segundos 2 a 2.9 segundos a pa péérdida 50 a 90 ml/kg,rdida 50 a 90 ml/kg,3.0 a 3.5 segundos 3.0 a 3.5 segundos a 90 a 110 ml/kg, a 90 a 110 ml/kg, 3.5 a 3.9 segundos 3.5 a 3.9 segundos a 110 a 120 mL/kga 110 a 120 mL/kg>4 segundos >4 segundos a 150 mL/kg. a 150 mL/kg. Aunque no predictive perfectamente Aunque no predictive perfectamente éésta es la sta es la úúnica nica seseññal cuantitativamente al cuantitativamente úútil. Aun cuando el paciente esta til. Aun cuando el paciente esta febril, las estimaciones son fiables si la temperatura del febril, las estimaciones son fiables si la temperatura del cuarto no estcuarto no estáá excesivamente caliente. excesivamente caliente.

Disorders of Water Metabolism in Children Hyponatremiaand Hypernatremia Pediatrics in Review Michael L. Moritz MD Juan Carlos Ayus MD Volume 23 •Number 11 • November 2002

2020

En niEn niñños menores de cinco aos menores de cinco añños con DA, os con DA, ¿¿ququéé mméétodo debe emplearse para evaluar el todo debe emplearse para evaluar el estado nutricional?estado nutricional?RecomendaciRecomendacióónn:: Se debe utilizar el punto de Se debe utilizar el punto de corte de corte de -- 2 DS en las tablas de peso / edad 2 DS en las tablas de peso / edad del Centro Nacional de Estaddel Centro Nacional de Estadíísticas de Salud sticas de Salud de los Estados Unidos (NCHS)de los Estados Unidos (NCHS) para para establecer cuestablecer cuááles pacientes estles pacientes estáán bien o mal n bien o mal nutridos.nutridos.RecomendaciRecomendacióón n Grado CGrado C (basada en la (basada en la opiniopinióón de autoridades respetadas).n de autoridades respetadas).

2121

¿¿CuCuááles pruebas les pruebas paraclparaclíínicasnicas deben utilizarse deben utilizarse durante la evaluacidurante la evaluacióón de nin de niñños menores de cinco os menores de cinco aañños con DA?os con DA?RecomendaciRecomendacióónn.. La mayor parte de los casos de DA La mayor parte de los casos de DA con deshidratacicon deshidratacióón no requieren la determinacin no requieren la determinacióón de n de electrolitos selectrolitos sééricos, que estricos, que estáá justificada justificada úúnicamente nicamente cuando hay sospecha de alteraciones del sodio. No cuando hay sospecha de alteraciones del sodio. No se recomienda en uso rutinario de pruebas se recomienda en uso rutinario de pruebas diagnosticas complementarias de la materia fecal, diagnosticas complementarias de la materia fecal, tales como el recuento de leucocitos fecales, la tales como el recuento de leucocitos fecales, la bbúúsqueda de sangre oculta o de squeda de sangre oculta o de lactoferrinalactoferrina, o el , o el coprocultivocoprocultivo..RecomendaciRecomendacióón n Grado CGrado C (basado en series de casos (basado en series de casos y en la opiniy en la opinióón de autoridades respetadas).n de autoridades respetadas).

2222

En niEn niñños menores de cinco aos menores de cinco añños con DA, os con DA, ¿¿cucuáál debe ser la ruta de administracil debe ser la ruta de administracióón de n de llííquidos y electrolitos para prevenir o quidos y electrolitos para prevenir o corregir la deshidratacicorregir la deshidratacióón? n? RecomendaciRecomendacióónn. . La THO es el tratamiento La THO es el tratamiento preferido para prevenir o corregir las preferido para prevenir o corregir las ppéérdidas de lrdidas de lííquidos y de electrolitos quidos y de electrolitos producidas por la diarrea aguda en niproducidas por la diarrea aguda en niñños sin os sin deshidratacideshidratacióón o con alguna deshidratacin o con alguna deshidratacióón.n.RecomendaciRecomendacióón n Grado AGrado A (basada en meta(basada en meta--ananáálisis de la literatura y en lisis de la literatura y en ECAsECAs).).

2323

En niEn niñños menores de cinco aos menores de cinco añños con DA que van a os con DA que van a ser hidratados con soluciones orales, ser hidratados con soluciones orales, ¿¿cucuáál debe ser l debe ser la composicila composicióón de dichas soluciones?n de dichas soluciones?RecomendaciRecomendacióón.n. Se deben emplear soluciones que Se deben emplear soluciones que contengan entre 45 y 90 contengan entre 45 y 90 mmolmmol/L de sodio y entre 2.0 /L de sodio y entre 2.0 y 2.5 g/y 2.5 g/dLdL de glucosa. Las soluciones con mayor de glucosa. Las soluciones con mayor contenido de sodio (70 a 90 contenido de sodio (70 a 90 mmolmmol/L) son m/L) son máás s adecuadas para la rehidrataciadecuadas para la rehidratacióón, mientras que n, mientras que aquellas con baja concentraciaquellas con baja concentracióón (45 a 60 n (45 a 60 mmolmmol/L) /L) pueden emplearse para el mantenimiento de la pueden emplearse para el mantenimiento de la hidratacihidratacióón. No se recomienda el uso de bebidas n. No se recomienda el uso de bebidas gaseosas o de bebidas para la hidratacigaseosas o de bebidas para la hidratacióón de n de deportistas en el manejo del nideportistas en el manejo del niñño con DA.o con DA.RecomendaciRecomendacióón n Grado AGrado A (basada en meta(basada en meta--ananáálisis lisis de la literatura y en de la literatura y en ECAsECAs).).

2424

En niEn niñños menores de cinco aos menores de cinco añños con DA, os con DA, ¿¿ququéé papel papel tienen las soluciones de hidratacitienen las soluciones de hidratacióón oral con base n oral con base en harina de arroz? en harina de arroz? ¿¿CuCuáál es la efectividad de las l es la efectividad de las nuevas soluciones de baja nuevas soluciones de baja osmolaridadosmolaridad??RecomendaciRecomendacióónn.. Las soluciones con base en harina Las soluciones con base en harina de arroz reducen el volumen de las deposiciones en de arroz reducen el volumen de las deposiciones en casos de diarrea por ccasos de diarrea por cóólera pero tienen un impacto lera pero tienen un impacto clclíínico mnico máás limitado en casos de diarrea diferente al s limitado en casos de diarrea diferente al ccóólera. Esto mlera. Esto máás las dificultades para obtenerlas s las dificultades para obtenerlas comercialmente hace que se recomiende su uso comercialmente hace que se recomiende su uso solo en casos de csolo en casos de cóólera y en lugares donde estlera y en lugares donde estéén n disponibles. Las soluciones de baja disponibles. Las soluciones de baja osmolaridadosmolaridadparecen tener ventajas sobre la soluciparecen tener ventajas sobre la solucióón n convencional; sin embargo, es necesario obtener convencional; sin embargo, es necesario obtener informaciinformacióón de estudios en curso antes de n de estudios en curso antes de recomendar su uso en lugar de las soluciones recomendar su uso en lugar de las soluciones estestáándar.ndar.RecomendaciRecomendacióón n grado Agrado A (basada en meta(basada en meta--ananáálisis lisis de la literatura y en de la literatura y en ECAsECAs).).

2525

En niEn niñños menores de cinco aos menores de cinco añños con os con DA, DA, ¿¿en quen quéé condiciones deben condiciones deben emplearse lemplearse lííquidos quidos parenteralesparenterales??RecomendaciRecomendacióón.n. Existen ciertas Existen ciertas condiciones en nicondiciones en niñños con os con deshidratacideshidratacióón por DA en las que se n por DA en las que se debe emplear hidratacidebe emplear hidratacióón n parenteralparenteral en en lugar de THO. lugar de THO. RecomendaciRecomendacióón n grado Cgrado C (basada en (basada en series de casos y en la opiniseries de casos y en la opinióón de n de autoridades respetadas).autoridades respetadas).

2626

Estas incluyen:Estas incluyen:DeshidrataciDeshidratacióón severa, en cuyo caso se prefiere la n severa, en cuyo caso se prefiere la hidratacihidratacióón n parenteralparenteral..VVóómito persistente (mmito persistente (máás de tres episodios en una hora) s de tres episodios en una hora) a pesar de emplear tomas pequea pesar de emplear tomas pequeññas y frecuentes de as y frecuentes de acuerdos con las tacuerdos con las téécnicas que se describen mcnicas que se describen máás s adelante.adelante.Imposibilidad para aportar las pImposibilidad para aportar las péérdidas secundarias a un rdidas secundarias a un alto volumen de las deposiciones (usualmente alto volumen de las deposiciones (usualmente >> 15 15 mLmL//kgkg/hora)./hora).Mala Mala –– absorciabsorcióón de glucosa, que se presenta con muy n de glucosa, que se presenta con muy baja frecuencia pero que se puede ver en casos con baja frecuencia pero que se puede ver en casos con desnutricidesnutricióón severa y hace imposible la hidratacin severa y hace imposible la hidratacióón oral.n oral.Presencia de estupor o coma.Presencia de estupor o coma.DistensiDistensióón abdominal por n abdominal por ííleo paralleo paralíítico u obstruccitico u obstruccióón n intestinal.intestinal.

2727

En niEn niñños menores de cinco aos menores de cinco añños con DA, os con DA, ¿¿cucuááles son los volles son los volúúmenes de soluciones de menes de soluciones de hidratacihidratacióón oral o n oral o parenteralparenteral que deben que deben administrarse para prevenir o corregir la administrarse para prevenir o corregir la deshidratacideshidratacióón?n?RecomendaciRecomendacióónn.. Un niUn niñño con DA debe o con DA debe recibir lrecibir lííquidos y electrolitos en cantidades quidos y electrolitos en cantidades suficientes para reponer las psuficientes para reponer las péérdidas rdidas previas, reemplazar las pprevias, reemplazar las péérdidas actuales y rdidas actuales y aportar las necesidades aportar las necesidades basalesbasales..RecomendaciRecomendacióón n grado Agrado A (basada en meta(basada en meta--ananáálisis de la literatura y en lisis de la literatura y en ECAsECAs).).

2828

No deshidrataciNo deshidratacióón (n (< 5%< 5%).). Se aconseja ofrecer al niSe aconseja ofrecer al niñño entre 10 y 15 o entre 10 y 15 mLmL//kgkg de de llííquidos luego de cada deposiciquidos luego de cada deposicióón n diarrdiarrééicaica, aumentando la cantidad , aumentando la cantidad ““ad libitumad libitum”” en en niniñños que son capaces de indicar el deseo de mos que son capaces de indicar el deseo de máás ls lííquidos. Aunque se pueden quidos. Aunque se pueden emplear soluciones de hidrataciemplear soluciones de hidratacióón oral con base en glucosa, es posible que estos n oral con base en glucosa, es posible que estos niniñños las rechacen debido al sabor salado de las mismas. Tambios las rechacen debido al sabor salado de las mismas. Tambiéén se pueden n se pueden emplear otros lemplear otros lííquidos disponibles en el hogar y leche materna, evitando solucioquidos disponibles en el hogar y leche materna, evitando soluciones nes de alta osmolaridad o jugos de frutas concentrados, sin diluir (de alta osmolaridad o jugos de frutas concentrados, sin diluir (18,19,20,21). 18,19,20,21). Alguna deshidrataciAlguna deshidratacióónn (6% a 9%).(6% a 9%). Se debe corregir la deshidrataciSe debe corregir la deshidratacióón ofreciendo un n ofreciendo un volumen aproximado de 75 a 100 volumen aproximado de 75 a 100 mLmL//kgkg mmáás el reemplazo de las ps el reemplazo de las péérdidas actuales rdidas actuales en un peren un perííodo de dos a cuatro horas; las soluciones odo de dos a cuatro horas; las soluciones óóptimas para esta fase de ptimas para esta fase de rehidratacirehidratacióón son aquellas con mayor contenido de sodio, segn son aquellas con mayor contenido de sodio, segúún lo descrito en la n lo descrito en la Tabla 2. Es mejor conducir la fase de hidrataciTabla 2. Es mejor conducir la fase de hidratacióón bajo supervisin bajo supervisióón en el consultorio n en el consultorio mméédico o el servicio de urgencias, de modo que se pueda evaluar eldico o el servicio de urgencias, de modo que se pueda evaluar el progreso del progreso del caso luego de la primera hora. Una vez se corrija la deshidrataccaso luego de la primera hora. Una vez se corrija la deshidrataciióón se debe pasar a n se debe pasar a una fase de mantenimiento como se describiuna fase de mantenimiento como se describióó antes (18,19,20,21).antes (18,19,20,21).DeshidrataciDeshidratacióón severan severa ((≥≥ 10%).10%). Los casos con deshidrataciLos casos con deshidratacióón severa pueden n severa pueden producir choque y deben considerarse como una urgencia mproducir choque y deben considerarse como una urgencia méédica. La clave para la dica. La clave para la rehidratacirehidratacióón es la administracin es la administracióón de una carga de ln de una carga de lííquidos por vquidos por víía intravenosa con a intravenosa con una soluciuna solucióón que tenga una osmolaridad cercana a la del plasma, tal como lan que tenga una osmolaridad cercana a la del plasma, tal como lactato de ctato de Ringer o soluciRinger o solucióón salina normal. Se aconseja suministrar bolos de 20 a 30 mL/kg n salina normal. Se aconseja suministrar bolos de 20 a 30 mL/kg en en un plazo de 30 minutos; algunos casos con dun plazo de 30 minutos; algunos casos con dééficit severo pueden requerir infusiones ficit severo pueden requerir infusiones de mde máás volumen o con intervalos de tiempo ms volumen o con intervalos de tiempo máás cortos. Es necesario vigilar el pulso, s cortos. Es necesario vigilar el pulso, la presila presióón arterial, el llenado capilar, el estado de conciencia y la diun arterial, el llenado capilar, el estado de conciencia y la diuresis. Si luego de resis. Si luego de las primeras cargas hay mejorlas primeras cargas hay mejoríía se debe completar un total de 100 mL/kg de la se debe completar un total de 100 mL/kg de lííquidos quidos parenterales en las primeras 4 horas, descontando lo suministradparenterales en las primeras 4 horas, descontando lo suministrado en los bolos o en los bolos rráápidos. Usualmente es posible iniciar la administracipidos. Usualmente es posible iniciar la administracióón de THO dentro de las n de THO dentro de las primeras dos a cuatro horas del tratamiento, procediendo de acueprimeras dos a cuatro horas del tratamiento, procediendo de acuerdo con el estado rdo con el estado de hidratacide hidratacióón de ese momento n de ese momento

2929

En niEn niñños menores de cinco aos menores de cinco añños con DA, os con DA, ¿¿cucuáál es la l es la ffóórmula lrmula lááctea mctea máás adecuada? s adecuada? ¿¿CuCuááles son las les son las recomendaciones para el manejo de la lactosa? recomendaciones para el manejo de la lactosa? RecomendaciRecomendacióónn: : Los niLos niñños con diarrea aguda (DA)os con diarrea aguda (DA)sin deshidratacisin deshidratacióón deben recibir la misma fn deben recibir la misma fóórmula rmula llááctea que venctea que veníían tomando antes del inicio de la an tomando antes del inicio de la enfermedad. En los casos en los que haya enfermedad. En los casos en los que haya deshidratacideshidratacióón se debe introducir la fn se debe introducir la fóórmula rmula inmediatamente despuinmediatamente despuéés de la fase de hidratacis de la fase de hidratacióón. n. No se recomienda el cambio rutinario de la fNo se recomienda el cambio rutinario de la fóórmula a rmula a dietas libres de lactosa ni la dilucidietas libres de lactosa ni la dilucióón de la fn de la fóórmula rmula llááctea agregando agua. Los nictea agregando agua. Los niñños que estos que estáán n recibiendo leche materna deben continuar recibiendo leche materna deben continuar recibirecibiééndola durante toda la enfermedad, incluso ndola durante toda la enfermedad, incluso durante la fase de rehidratacidurante la fase de rehidratacióón.n.RecomendaciRecomendacióón n Grado BGrado B (basada en meta (basada en meta -- ananáálisis lisis de la literatura Sin heterogeneidad y en de la literatura Sin heterogeneidad y en ECAsECAs). ).

3030

En niEn niñños menores de cinco aos menores de cinco añños con DA, os con DA, ¿¿cucuáándo ndo se deben introducir alimentos diferentes a la se deben introducir alimentos diferentes a la ffóórmula? rmula? ¿¿CuCuááles alimentos deben ofrecerse?les alimentos deben ofrecerse?RecomendaciRecomendacióón:n: En los niEn los niñños sin deshidratacios sin deshidratacióón de n de debe continuar la alimentacidebe continuar la alimentacióón adecuada para la n adecuada para la edad. En los casos con deshidrataciedad. En los casos con deshidratacióón se deben n se deben continuar los alimentos scontinuar los alimentos sóólidos tan pronto concluya lidos tan pronto concluya la hidratacila hidratacióón del paciente (4 a 6 horas). Se n del paciente (4 a 6 horas). Se recomiendan alimentos srecomiendan alimentos sóólidos ricos en lidos ricos en carbohidratos complejos, carnes magras y frutas. carbohidratos complejos, carnes magras y frutas. Como ya se ha dicho, no se deben utilizar bebidas Como ya se ha dicho, no se deben utilizar bebidas para deportistas, jugos concentrados o gaseosas.para deportistas, jugos concentrados o gaseosas.RecomendaciRecomendacióón n Grado AGrado A Basada en Meta Basada en Meta -- ananáálisis lisis de la literatura y ECCde la literatura y ECC

3131

En niEn niñños menores de cinco aos menores de cinco añños con DA, os con DA, ¿¿deben emplearse deben emplearse sustancias que sustancias que disminuyan la movilidad intestinal como los disminuyan la movilidad intestinal como los opiopiááceos y sus derivados o los ceos y sus derivados o los anticolinanticolinéérgicosrgicos??RecomendaciRecomendacióón.n. En pacientes menores de 5 En pacientes menores de 5 aañños con DEA no se recomienda la os con DEA no se recomienda la administraciadministracióón de sustancias que n de sustancias que disminuyan la movilidad intestinal como los disminuyan la movilidad intestinal como los opiopiááceos y sus derivados o los ceos y sus derivados o los anticolinanticolinéérgicosrgicos..RecomendaciRecomendacióón n Grado EGrado E (basada en (basada en ECAsECAs y y en la opinien la opinióón de autoridades respetadas)n de autoridades respetadas)

3232

En niEn niñños menores de cinco aos menores de cinco añños con os con DA, DA, ¿¿deben emplearse deben emplearse sustancias que sustancias que disminuyan la secrecidisminuyan la secrecióón intestinal n intestinal como el bismutocomo el bismuto??RecomendaciRecomendacióónn.. En niEn niñños menores de 5 os menores de 5 aañños con DEA no se recomienda el uso os con DEA no se recomienda el uso de sustancias que alteren la secrecide sustancias que alteren la secrecióón n intestinal.intestinal.RecomendaciRecomendacióón n Grado EGrado E (basada en (basada en ECAsECAs y en la opiniy en la opinióón de autoridades n de autoridades respetadas)respetadas)

3333

En niEn niñños menores de cinco aos menores de cinco añños con DA, os con DA, ¿¿deben emplearse deben emplearse sustancias absorbentes sustancias absorbentes como el como el kaolinkaolin o la pectinao la pectina??RecomendaciRecomendacióónn. En ni. En niñños menores de 5 aos menores de 5 añños os con DEA no se recomienda el uso de con DEA no se recomienda el uso de sustancias que absorban lsustancias que absorban lííquidos y toxinas a quidos y toxinas a nivel intestinal, tales como el nivel intestinal, tales como el kaolinkaolin, la , la pectina o el carbpectina o el carbóón activado.n activado.RecomendaciRecomendacióón n Grado DGrado D (basada en (basada en ECAsECAsde limitada calidad y en la opinide limitada calidad y en la opinióón e n e autoridades respetadas)autoridades respetadas)

3434

En niEn niñños menores de cinco aos menores de cinco añños con os con DA, DA, ¿¿deben emplearse preparados de deben emplearse preparados de ggéérmenes rmenes sacarolsacarolííticosticos para recuperar para recuperar la flora intestinal?la flora intestinal?RecomendaciRecomendacióónn.. En niEn niñños menores de 5 os menores de 5 aañños no se recomienda el uso de os no se recomienda el uso de sustancias que sustancias que ““restaurenrestauren”” la flora la flora intestinal.intestinal.RecomendaciRecomendacióón n Grado CGrado C (basada en (basada en limitada evidencia y en consenso de limitada evidencia y en consenso de expertos)expertos)

3535

En niEn niñños menores de cinco aos menores de cinco añños con DA, os con DA, ¿¿cucuáándo deben emplearse antibindo deben emplearse antibióóticos o ticos o antiparasitarios? antiparasitarios? ¿¿CuCuááles medicamentos son les medicamentos son los mlos máás apropiados?s apropiados?RecomendaciRecomendacióónn. La mayor parte de los . La mayor parte de los casos de diarrea no disentcasos de diarrea no disentéérica pueden rica pueden manejarse sin el empleo de antibimanejarse sin el empleo de antibióóticos. De ticos. De hecho, el uso inadecuado de estos hecho, el uso inadecuado de estos medicamentos es un factor de riesgo para medicamentos es un factor de riesgo para prolongar la enfermedad. Solo se prolongar la enfermedad. Solo se recomiendan antibirecomiendan antibióóticos o antiparasitarios ticos o antiparasitarios para el tratamiento de la disenterpara el tratamiento de la disenteríía.a.RecomendaciRecomendacióón n grado Dgrado D (basada en (basada en ECAsECAs))

3636

Tabla 3. Antimicrobianos recomendados para el tratamiento de algunos tipos específicos de diarrea aguda

Condición Primera elección1 Alternativas1

Cólera2,3 Tetraciclina12.5 mg/kg cuatro veces al día por tres días

Furazolidona1.25 mg/kg cuatro veces al día por tres díasTrimetroprim –sulfametoxasole4

TM 4 mg/kg dos veces al día por tres días

Shigellosis2 Trimetroprim – sulfametoxasoleTM 4 mg/kg dos veces al día por cinco días

Acido nalidíxico15 mg/kg cuatro veces al día por cinco díasAmpicilina25 mg/kg cuatro veces al día por cinco días

Amibiasis Metronidazol10 mg/kg tres veces al día por cinco días (10 días en casos severos)

En casos muy severos Dehidroemetina 1 - 1.5 mg/kgal día en una inyección intramuscular profunda por cinco días

Giardiasis Metronidazol55 mg/kg tres veces al día por cinco días

3737

GRACIASGRACIAS