1. Memahami dan menjelaskan Ca Mammae

definisi

Ca. Mamae merupakan penyakit keganasan yang paling banyak menyerang wanita., disebabkan karena terjadinya pembelahan sel-sel tubuh secara tidak teratur sehingga pertumbuhan sel tidak dapat dikendalikan dan akan tumbuh menjadi benjolan tumor (kanker)

etiologi

Tidak ada satupun sebab spesifik, sebaliknya terdapat serangkaian bourgeois genetic, hormonal dan kemudian kejadian lingkiungan dapat menunjang terjadinya cancer payudara.

Faktor resiko

1. Riwayat pribadi Ca payudara

2. Menarche dini

3. Nullipara/ usia lanjut pada kelahiran anak pertama

4. menopause pada usia lanjut

5. Riwayat penyakit payudara jinak

6. Riwayat keluarga dengan ca mamae

7. Kontrasepsi oral

8. Terapai pergantian hormone

9. Pemajanan radiasi

10. Masukan alcohol

11. Umur > 40 tahun

Epidemiologi

Menurut WHO 8-9% wanita akan mengalami kanker payudara. Ini menjadikan kanker payudara sebagai jenis kanker yang paling banyak ditemui pada wanita. Setiap tahun lebih dari 250,000 kasus baru kanker payudara terdiagnosa di Eropa dan kurang lebih 175,000 di Amerika Serikat. Masih menurut WHO, tahun 2000 diperkirakan 1,2 juta wanita terdiagnosis kanker payudara dan lebih dari 700,000 meninggal karenanya. Belum ada data statistik yang akurat di Indonesia,

namun data yang terkumpul dari rumah sakit menunjukkan bahwa kanker payudara menduduki ranking pertama diantara kanker lainnya pada wanita. Kanker payudara merupakan penyebab utama kematian pada wanita akibat kanker. Setiap tahunnya, di Amerika Serikat 44,000 pasien meninggal karena penyakit ini sedangkan di Eropa lebih dari 165,000. Setelah menjalani perawatan, sekitar 50% pasien mengalami kanker payudara stadium akhir dan hanya bertahan hidup 18 – 30 bulan.

Patofisiologi

Zat perusak DNA didapat (kimiawi,radiasi,virus)

kerusakan DNA

Mutasi pada genom

1.pengaktifan onkogen pendorong pertumbuhan

penonaktifan gen supresor tumor

ekspresi gen yg salah

ekspansi lokal,mitosis

kanker

Tumor/neoplasma merupakan kelompok sel yang berubah dengan cirri-ciri: proliferasi sel yang berlebihan dan tidak berguna yang tidak mengikuti pengaruh struktur jaringan sekitarnya.

Neoplasma yang maligna terdiri dari sel-sel kanker yang menunjukkan proliferasi yang tidak terkendali yang mengganggu fungsi jaringan normal dengan menginfiltrasi dan memasukinya dengan cara menyebarkan anak sebar ke organ-organ yang jauh. Di dalam sel tersebut terjadi perubahan secara biokimia terutama dalam intinya. Hampir semua tumor ganas tumbuh dari suatu sel di mana telah terjadi transformasi maligna dan berubah menjadi sekelompok sel-sel ganas di antar sel-sel normal.

Proses jangka panjang terjadinya kanker ada 4 fase:

o Fase induksi: 15-30 tahun

Sampai saat i9ni belum dipastikan sebab terjadinya kanker, tapi bourgeois lingkungan mungkin memegang peranan besar dalam terjadinya kanker pada manusia.

Kontak dengan karsinogen membutuhkan waktu bertahun-tahun samapi bisa merubah jaringan displasi menjadi tumor ganas. Hal ini tergantung dari sifat, jumlah, dan konsentrasi zat karsinogen tersebut, tempat yang dikenai karsinogen, lamanya terkena, adanya zat-zat karsinogen atau ko-karsinogen lain, kerentanan jaringan dan individu.

o fase in situ: 1-5 tahun

pada fase ini perubahan jaringan muncul menjadi suatu lesi pre-cancerous yang bisa ditemukan di serviks uteri, rongga mulut, paru-paru, saluran cerna, kandung kemih, kulit dan akhirnya ditemukan di payudara.

o fase invasi

Sel-sel menjadi ganas, berkembang biak dan menginfiltrasi meleui membrane sel ke jaringan sekitarnya ke pembuluh darah serta limfe.

Waktu antara fase ke 3 dan ke 4 berlangsung antara beberpa minggu sampai beberapa tahun.

o fase diseminasi: 1-5 tahun

Bila tumor makin membesar maka kemungkinan penyebaran ke tempat-tempat lain bertambah.

Klasifikasi

dapun tipe-tipe kanker payudara sebagai berikut :

1) Karsinoma duktal menginfiltrasi

Type yang paling umum, merupakan 15% dari semua jenis kanker payudara. Kanker ini sangat jelas karena keras saat dipalpasi, biasanya bermetastasis ke nodus aksila. Prognosisnya lebih buruk dibandingkan dengan tipe kanker lainnya.

2) Karsinoma lobular menginfiltrasi

Jarang terjadi, merupakan 5-10 % kanker payudara. Tumor ini biasanya terjadi pada suatu area penebalan yang tidak baik pada payudara.

3) Karsinoma medular

Menempati sekitar 6% dari kanker payudara dan tumbuh dalam kapsul di dalam duktus. Tumor ini dapat menjadi besar tetapi meluas dengan lambat; Sehingga prognosisnya lebih baik.

4) Kanker mesinus

Sekitar 2% dari kanker payudara. Penghasil lendir, juga tumbuh dengan lambat. Kanker ini mempunyai prognosis yang lebih baik.

5) Kanker duktal-tubular

Jarang terjadi, sekitar 2% dari kanker. Karena metastasis aksilaris secara histologis tidak lazim, maka prognosisnya sangat baik.

6) Karsinoma inflamatori

Jarang terjadi sekitar 1%-2%. Tumor setempat ini nyeri tekan dan sangat nyeri payudara secara abnormal keras dan membesar; kulit diatas tumor ini merah dan agak. Hitam. Sering terjadi edema dan tetraksi puting susu.

7) Penyakit paget payudara

Jarang terjadi, gejala yang sering timbul adalah rasa terbakar, dan gatal pada panyudara. Tumor dapat duktal atau invasif. Massa tumor sering tidak dapat diraba dibawah puting tempat dimana penyakit ini timbul.

8) Karsinoma payudara in situ:

a) Karsinoma duktal in situ

Secara histologis dibagi 2 sup tipe mayor: komedo dan nonkomedo. Pengobatan paling umum adalah mastektomi.

b) Karsinoma lobular in situ

Berdasarkan WHO Histological Classification of breast tumor, kanker payudara diklasifikasikan sebagai berikut:

1. Non-invasif karsinoma

Non-invasif duktal karsinoma

Lobular karsinoma in situ

2. Invasif karsinoma

Invasif duktal karsinoma

Papilobular karsinoma

Solid-tubular karsinoma

Scirrhous karsinoma

Special types

Mucinous karsinoma

Medulare karsinoma

Invasif lobular karsinoma

Adenoid cystic karsinoma

karsinoma sel squamos

karsinoma sel spindel

Apocrin karsinoma

Karsinoma dengan metaplasia kartilago atau osseus metaplasia

Tubular karsinoma

Sekretori karsinoma

Lainnya

3. Stadium

Stadium hanya dikenal pada tumor ganas atau kanker dan tidak ada pada tumor jinak. Untuk menentukan suatu stadium, harus dilakukan pemeriksaan klinis dan ditunjang dengan pemeriksaan penunjang lainnya yaitu histopatologi atau PA, rontgen , USG, dan bila memungkinkan dengan CT scan, scintigrafi. Sistem TNM

TNM merupakan singkatan dari "T" yaitu tumor size atau ukuran tumor , "N" yaitu node atau kelenjar getah bening regional dan "M" yaitu metastasis atau penyebaran jauh. Ketiga faktor T, N, dan M dinilai baik secara klinis sebelum dilakukan operasi, juga sesudah operasi dan dilakukan pemeriksaan histopatologi (PA). Pada kanker payudara,

penilaian TNM sebagai berikut:

T (tumor size), ukuran tumor:

T 0: tidak ditemukan tumor primer

T 1: ukuran tumor diameter 2 cm atau kurang

T 2: ukuran tumor diameter antara 2-5 cm

T 3: ukuran tumor diameter > 5 cm

T 4: ukuran tumor berapa saja, tetapi sudah ada penyebaran ke kulit atau dinding dada

atau pada keduanya, dapat berupa borok, edema atau bengkak, kulit payudara kemerahan

atau ada benjolan kecil di kulit di luar tumor utama

N (node), kelenjar getah bening regional (kgb):

N 0: tidak terdapat metastasis pada kgb regional di ketiak/aksilla

N 1: ada metastasis ke kgb aksilla yang masih dapat digerakkan

N 2: ada metastasis ke kgb aksilla yang sulit digerakkan

N 3: ada metastasis ke kgb di atas tulang selangka (supraclavicula) atau pada kgb

di mammary interna di dekat tulang sternum

M (metastasis), penyebaran jauh:

M x: metastasis jauh belum dapat dinilai

M 0: tidak terdapat metastasis jauh

M 1: terdapat metastasis jauh

Setelah masing-masing faktor T, N, dan M didapatkan, ketiga faktor tersebut kemudian digabung dan akan diperoleh stadium kanker sebagai berikut:

Stadium 0: T0 N0 M0

Stadium 1: T1 N0 M0

Stadium II A: T0 N1 M0/T1 N1 M0/T2 N0 M0

Stadium II B: T2 N1 M0 / T3 N0 M0

Stadium III A: T0 N2 M0/T1 N2 M0/T2 N2 M0/T3 N1 M0/T2 N2 M0

Stadium III B: T4 N0 M0/T4 N1 M0/T4 N2 M0

Stadium III C: Tiap T N3 M0

Stadium IV: Tiap T-Tiap N-M1

Array-mikro DNA

Array-mikro DNA merupakan suatu metode yang diawali dengan membandingkan sel normal dengan sel kanker dan melihat perbedaan yang terjadi pada ekspresi genetik antara dua jenis sel.

Sejumlah profil genetik telah diajukan oleh berbagai pihak, beberapa diantaranya adalah:

Profil genetik dari American Society of Clinical Oncology yang menawarkan klasifikasi berdasarkan CA 15.3, CA 27.29, CEA, pencerap estrogen, pencerap progesteron, pencerap faktor pertumbuhan epidermal-2, aktivator plasminogen urokinase, penghambat aktivator plasminogen 1.[9] Penggunaan kategori berikut sebagai dasar diagnosa juga dianggap belum cukup; DNA/ploiditas dengan penggunaan sitometri, p53, cathepsin D, siklin E, multiparameter assays tertentu, deteksi metastasis-mikro pada sumsum tulang dan kadar sel tumor dalam sirkulasi darah.

Profil genetik yang disebut normal breast-like, basal, luminal A, luminal B, dan ERBB2+.[10]

Subtipe berdasarkan ESR1/ERBB2 dengan profil ESR1+/ERBB2-, ESR1-/ERBB2-, dan ERBB2+.[10]\

2. Memahami dan menjelaskan Manifestasi klinis

Penemuan tanda-tanda dan gejala sebagai indikasi kanker payudara masih sulit ditemukan secara dini. Kebanyakan dari kanker ditemukan jika dudah teraba, biasanya oleh wanita itu sendiri.

1. Terdapat massa utuh (kenyal)

Biasanya pada kuadran atas dan bagian dalam, di bawah lengan, bentuknya tidak beraturan dan terfiksasi (tidak dapat digerakkan)

1. Nyeri pada daerah massa

2. Adanya lekukan ke dalam/dimping, tarikan dan retraksi pada area mammae.

Dimpling terjadi karena fiksasi tumor pada kulit atau akibat distorsi ligamentum cooper.

Cara pemeriksaan: kulit area mammae dipegang antara ibu jari dan jari telunjuk tangan pemeriksa l;alu didekatkan untuk menimbulkan dimpling.

1. Edema dengan Peaut d’oramge skin (kulit di atas tumor berkeriput seperti kulit jeruk)

2. Pengelupasan papilla mammae

3. Adanya kerusakan dan retraksi pada area putting susu serta keluarnya cairan secara spontan kadang disertai darah.

4. ditemukan lesi atau massa pada pemeriksaan mamografi.

3. Memahami diagnosis

Pemeriksaan penunjang

1. Laboratorium meliputi:

1. Morfologi sel darah

2. Laju endap darah

3. Tes faal hati

4. Tes tumor marker (carsino Embrionyk Antigen/CEA) dalam serum atau plasma

5. Pemeriksaan sitologik

Pemeriksaan ini memegang peranan penting pada penilaian cairan yang keluar sponyan dari putting payudar, cairan kista atau cairan yang keluar dari ekskoriasi

1. Tes diagnosis lain

a. Non invasif

1). Mamografi

Yaitu shadowgraph jaringan lunak sebagai pemeriksaan tambahan yang penting. Mamografi dapat mendeteksi massa yang terlalu kecil untuk dapat diraba. Dalam beberapa keadaan dapat memberikan dugaan ada tidaknya sifat keganasan dari massa yang teraba. Mamografi dapat digunakan sebagai pemeriksaan penyaring pada wanita-wanita yang asimptomatis dan memberikan keterangan untuk menuntun diagnosis suatu kelainan.

2). Radiologi (foto roentgen thorak)

3). USG

Teknik pemeriksaan ini banyak digunakan untuk membedakan antara massa yang solit dengan massa yang kistik. Disamping itu dapat menginterpretasikan hasil mammografi terhadap lokasi massa pada jaringan patudar yang tebal/padat.

4). Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Pemeriksaan ini menggunakan bahan kontras/radiopaque melaui intra vena, bahan ini akan diabsorbsi oleh massa kanker dari massa tumor. Kerugian pemeriksaan ini biayanya sangat mahal.

5). Positive Emission Tomografi (PET)

Pemeriksaan ini untuk mendeteksi ca mamae terutama untuk mengetahui metastase ke sisi lain. Menggunakan bahan radioaktif mengandung molekul glukosa, pemeriksaan ini mahal dan jarang digunakan.

b. Invasif

1). Biopsi

Pemeriksaan ini dengan mengangkat jaringan dari massa payudara untuk pemeriksaan histology untuk memastikan keganasannya. Ada 4 tipe biopsy, 2 tindakan menggunakan jarum dan 2 tindakan menggunakan insisi pemmbedahan.

a). Aspirasi biopsy

Dengan aspirasi jarum halus sifat massa dapat dibedakan antara kistik atau padat, kista akan mengempis jika semua cairan dibuang. Jika hasil mammogram normal dan tidak terjadi kekambuhan pembentukan massa srlama 2-3 minggu, maka tidak diperlukan tindakan lebih lanjut. Jika massa menetap/terbentuk kembali atau jika cairan spinal mengandung darah,maka ini merupakan indikasi untuk dilakukan biopsy pembedahan.

b). Tru-Cut atau Core biopsy

Biopsi dilakukan dengan menggunakan perlengkapan stereotactic biopsy mammografi dan personal untuk memndu jarum pada massa/lesi tersebut. Pemeriksaan ini lebih baik oleh ahli bedah ataupun pasien karena lebih cepat, tidak menimbulkan nyeri yang berlebihan dan biaya tidak mahal.

c). Insisi biopsy

Sebagian massa dibuang

d). Eksisi biopsy

Seluruh massa diangkat

Hasil biopsy dapat digunakan selama 36 wad untuk dilakukan pemeriksaan histologik secara frozen section.

4. Terapi,pencegahan,prognosis]

Mastektomi parsial (eksisi tumor local dan penyinaran)

Mulai dari lumpektomi (pengangkatan jaringan yang luas dengan kulit yang terkena) sampai kuadranektomi (pengangkatan seperempat payudara), pengangkatan atau pengambilan contoh jaringan dari kelenjar limfe aksila untuk penentuan stadium; radiasi dosis tinggi mutlak perlu (5000-6000 rad)

Mastektomi total dengan diseksi aksila rendah Seluruh payudara, semua kelenjar limfe di lateral otot pektoralis minor

Mastektomi radikal yang dimodifikasi Seluruh payudara, semua atau sebagian jaringan aksila

Mastektomi radikal Seluruh payudara, otot pektoralis mayor dan minor di bawahnya, seluruh isi aksila

Mastektomi radikal yang diperluas Sama seperti masektomi radikal ditambah

kelenjar limfe mamaria interna

Penyinaran Pada payudara dan kelenjar limfe regional yang tidak dapat direseksi pada kanker lanjut, pada metastase tulang, metastase kelenjar limfe, aksila, kekambuhan tumor local atau regional setelah mastektomi

Kemoterapi Adjuvan sistemik setelah mastektomi; paliatif pada penyakit yang lanjut

Terapi hormaon dan endokrin Kanker yang telah menyebar, memakai estrogen, androgen, progesterone, anti estrogen, ooforektomi, adrenalektomi, hipofisektomi

Penatalaksanaan medis pada kasus dengan Ca mammae yaitu :

1) Tindakan operatif

a) Biopsi biasanya jenis pembedahan pertama bagi penderita kanker payudara untuk menentukan bila ada massa, malignansi dan jenis kanker payudara.

b) Mastektomi radikal yang dimodifikasi

Pengangkatan keseluruhan jaringan dan nodus imfe aksilaris otot pektoralis mayor dan minus tetap utuh.

c) Bedah dengan menyelamatkan payudara

Beberapa tehnik yang dilakukan pembedahan payudara diantaranya limfektomi, mastektomi segmental, reseksi kuadran payudara yang sakit dan diseksi nodus aksilaris.

2) Terapi radiasi

Dengan pembedahan yang menyelamatkan payudara, perjalanan terapi penyinaran radiasi biasanya dilakukan setelah insisi massa tumor untuk mengurangi kecendrungan kambuh dan untuk menyingkirkan kanker residual. Sekarang ini pengobatan penyinaran dektron ekstemal telah menggantikan iridium secara luas. Radiasi penyinaran ekstemal dengan foton yang diberikan melalui akselator linier, diberikan setiap hari selama lebih dari 45 minggu pada seluruh regio payudara. Dosis radiasi pekatdiberikan pada tempat tumor primer memiliki elektron sebelum radiasi diberikan pasien menjalami sesi perencanaan, untuk tindakan radiasi yang akan berfungsi sebagai model untuk tindakan radiasi yang akan berfungsi sebagai model untuk

pengobatan harian. Penanda tinta permanen yang kedua digunakan untuk mengidentifikasikan jaringan payudara yang, akan diiradiasi.

3) Kemoterapi

Kemoterari ajufan untuk kanker payudara melihatkan kombinasi obat multipel yang lebih efektif daripada terapi dosis tunggal. Kombinasi yang lebih sering dianjurkan disebut CMF yang meliputi siklofosfamid (cyfoxam) metotrexat, fluorasil (5-Fu). Regimen-regimen ini biasanya diberikan selama 3-6 bulan. Kombinasi kemoterapi dan hormon-horman seperti famoksifen dapat meningkatkan laju respon tetapi belum menunjukkan secara bermakna peningkatan laju bertahan hidup. Pemberian bersama kemoterapi dengan iradiasi dapat mengakibatkan efek samping dan toksisitas yang lebih menonjol. Pada tumor yang lebih besar, kemoterapi dapat diberikan pada praoperasi untuk mengecilkan tumor.

4) T erapi hormonal

Keputusan terapi hormonal untuk kanker payudara didasarkan pada indeks estrogen dan progesteron yang diturunkan dari pemeriksaan uji jaringan tumor yang diambil selama biopsi biasa. Adapun preparat hormonal yang digunakan antara lain :

a) Tamoxiten

Preparat ini awalnya diindikasikan mengobati pasten pasca menopause dengan reseptor estrogen dan nodus aksilaris positif. Efek samping yang ditimbulkan mual, muntah, rasa, panas, retensi cairan.

b) Diethylstillbestrol

Preparat ini menghambat pelepasan follicle stimulating hormone (FSH) dan luteinizing hormune (LH) dengan demikian menurunkan pembentukan estrogen dan ikatan estrogen. Efek sampingnya yaitu penambahan berat badan, refensi cairan, mual.

c) Magestrol

Preparat ini cara kerjanya dengan menurunkan. Jumlah reseptor estrogen. Peningkatan nafsu makan dan penambahan berat badan adalah efek samping yang mungkin.

d) Fluksimesteron (halotesti)

Derivatif testeron. ini menekan estrogen dengan menekan LH dan FSH etek samping mencakup virilasasi yaitu peningkatan pertumbuhan bulu wajah, suara lebih dalam, hiperfropi. klitois, peningkatan libido.

e) Aminogliltetimid (Cytadien)

Medikasi ini menghambat aromatase, enzim yangberpengaruh terhadap pengubahan androgen. Menjadi estrogen. Efek samping mencakup kemerahan (ruam). menyebabkan gatal-gatal

Komplikasi

Komplikasi utama dari cancer payudara adalah metastase jaringan sekitarnya dan juga melalui saluran limfe dan pembuluh darah ke organ-organ lain. Tempat yang sering untuk metastase jauh adalah paru-paru, pleura, tulang dan hati. Metastase ke tulang kemungkinan mengakibatkan fraktur patologis, nyeri kronik dan hipercalsemia. Metastase ke paru-paru akan mengalami gangguan ventilasi pada paru-paru dan metastase ke otak mengalami gangguan persepsi sensori.

Pada prinsipnya, strategi pencegahan dikelompokkan dalam tiga kelompok besar, yaitu pencegahan pada lingkungan, pada pejamu, dan milestone. Hampir setiap epidemiolog sepakat bahwa pencegahan yang paling efektif bagi kejadian penyakit tidak menular adalah promosi kesehatan dan deteksi dini. Begitu pula pada kanker payudara, pencegahan yang dilakukan antara lain berupa

Pencegahan primer

Pencegahan primer pada kanker payudara merupakan salah satu bentuk promosi kesehatan karena dilakukan pada orang yang "sehat" melalui upaya menghindarkan diri dari keterpaparan pada berbagai faktor risiko dan melaksanakan pola hidup sehat. Pencagahan primer ini juga bisa berupa pemeriksaan SADARI (pemeriksaan payudara sendiri) yang dilakukan secara rutin sehingga bisa memperkecil faktor risiko terkena kanker payudara

Pencegahan sekunder

Pencegahan sekunder dilakukan terhadap individu yang memiliki risiko untuk terkena kanker payudara. Setiap wanita yang normal dan memiliki siklus haid normal merupakan populasiat risk dari kanker payudara. Pencegahan sekunder dilakukan dengan melakukan deteksi dini. Beberapa metode deteksi dini terus mengalami perkembangan. Skrining melaluimammografi diklaim memiliki akurasi 90% dari semua penderita kanker payudara, tetapi keterpaparan terus-menerus pada mammografi pada wanita yang sehat merupakan salah satu faktor risiko terjadinya kanker payudara. Karena itu, skrining dengan mammografi tetap dapat dilaksanakan dengan beberapa pertimbangan antara lain:

Wanita yang sudah mencapai usia 40 tahun dianjurkan melakukan cancer risk assessement survey.

Pada wanita dengan faktor risiko mendapat rujukan untuk dilakukan mammografi setiap tahun.

Wanita normal mendapat rujukan mammografi setiap 2 tahun sampai mencapai usia 50 tahun.

Foster dan Constanta menemukan bahwa kematian oleh kanker payudara lebih sedikit pada wanita yang melakukan pemeriksaan SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri) dibandingkan yang tidak. Walaupun sensitivitas SADARI untuk mendeteksi kanker payudara hanya 26%, bila dikombinasikan dengan mammografi maka sensitivitas mendeteksi secara dini menjadi 75%

Pencegahan tertier

Pencegahan tertier biasanya diarahkan pada individu yang telah positif menderita kanker payudara. Penanganan yang tepat penderita kanker payudara sesuai dengan stadiumnya akan dapat mengurangi kecatatan dan memperpanjang harapan hidup penderita. Pencegahan tertier ini penting untuk meningkatkan kualitas hidup penderita serta mencegah komplikasi penyakit dan meneruskan pengobatan. Tindakan pengobatan dapat berupa operasi walaupun tidak berpengaruh banyak terhadap ketahanan hidup penderita

Prognosis

Bergantung pada derajat keganasan, tingkah penyakit, bulky mass, keadaan umum pasien dan ada tidaknya gangguan organ yang mempengaruhi pengobatan.

* Derajat keganasan rendah : Tidak dapat sembuh, namum dapat hidup lama.

* Derajat keganasan menengah : Sebagian dapat disembuhkan.

* Derajat keganasan tinggi : Dapat disembuhkan, cepat meninggal apabila tidak diobati

Memahami dan manjelaskan Sabar dan Tawakal

sabar

Banyak yang berpenampilan indah tetapi terhina, sebab dia tidak punya kesabaran. Banyak orang yang akhirnya merugi, padahal dia memiliki modal. Apa sebabnya? Dia tidak mempunyai kesabaran. Banyak orang yang tergelincir ketika dilanda asmara dan tidak sabar, akibatnya ia merasakan sakit. Alangkah indahnya orang-orang yang diberi kesabaran.

Innallaha ma’ash shaabiriin. Sesungguhnya Allah itu beserta orang-orang yang sabar. (Q.S. Al-Baqarah [2]:153).

Sabar itu pahalanya insya Allah tiada terputus. Maka, sungguh aneh jika kita ingin dekat dengan Allah, ingin indah, ingin berpahala, ingin bahagia tetapi tidak sabar. Sabar itu kunci. Kalau kita bersabar, kita akan memiliki pribadi yang indah. Kalau selalu sabar, kita akan menjadi orang yang dekat dengan Allah dan insya Allah ganjaran kita tiada terputus. Setidaknya ada tiga hal yang memerlukan kesabaran kita dalam hidup ini. Yang pertama, sabar ketika berkeinginan. Setiap hari kita selalu dituntun oleh keinginan. Kalau kita tidak sabar, keinginan inilah yang akan menjerumuskan kita. Jadi, sabar yang pertama adalah meluruskan niat ketika kita punya

keinginan. Kita dikarunia Allah keinginan. Keinginan itulah yang menuntun sikap; kalau tidak sabar, kita kehilangan niat. Padahal niat adalah kunci agar amal diterima. Ada orang yang lelah pontang-panting, tetapi tidak ada nilainya. Mengapa? Dia tidak sabar meluruskan niat. Maka, sebelum beramal, wajib bagi kita untuk meluruskan niat. Tanpa niat, amal menjadi sia-sia. Terkadang, seseorang tidak sibuk meluruskan niat. Akan tetapi ia sibuk dengan perbuatannya. Misalnya, ia ingin membeli pakaian. Kita harus bertanya dulu pada diri sendiri, “Perlukah saya membeli pakaian lagi, padahal di lemari masih banyak pakaian?”, “Untuk Apa?”, “Tapi kan ini warnanya kurang cocok. Kurang cocok kata siapa?” Untuk apa memberatkan hisab, kalau pakaian indah, tetapi kelakuan tidak indah? Tidak ada gunanya. Ketika akan membeli, tanyakan lagi pada diri kita, “Benarkah kita membeli sesuatu itu karena Allah atau karena ingin dipuji?” Ingin menikah? kita harus sabar untuk mengevaluasi dulu. Kumpulkan informasi dan studi kelayakan. Sudah layakkah kita menikah? Jangan tergesa-gesa, renungkan dalam-dalam, kumpulkan informasi selengkap mungkin. Bertanyalah kepada yang ahli, sebab kalau kita sudah punya keinginan, itu biasanya nafsu. Hati-hati, nafsu akan membutakan kita dari kebenaran. Kita harus sabar untuk bertanya, “Benarkah niat saya ini? Betulkah tujuan saya? Mintalah petunjuk kepada Allah dengan shalat istikharah. Lalu, hal kedua yang harus kita miliki adalah sabar berproses. Kita biasanya tidak sanggup untuk berproses. Kita harus menikmati proses, bukan hasil. Dari proses itu, insya Allah akan berbuah pahala.

Kesabaran yang ketiga adalah sabar ketika telah mendapat hasilnya. Hasil itu ada dua jenis, yaitu gagal dan sukses. Keduanya butuh kesabaran. Sudah niat ingin kerja, ikhtiar melamar ke sana-sini, kita harus sabar jika kita belum diterima. Setiap langkah kita insya Allah ada pahalanya. Mungkin memang belum ada rezekinya di sana, kita tidak usah sibuk mengeluh. Lalu rezekinya di mana? Mungkin memang rezeki kita bukan jadi seorang pekerja tetapi menjadi seorang pengusaha yang menjadi direktur utama, merangkap direktur inti dan karyawan tunggal. Ikhwan sudah melamar lalu ditolak. Apakah dia gagal? Tidak! Justru keberhasilannya adalah ditolak. Ini berarti dia mempunyai pengalaman ditolak. Misalnya, dia sudah pernah ditolak tiga kali. Dengan begitu, dia sudah berpengalaman menghadapi tiga jenis calon mertua. Harus sabar menghadapinya karena mungkin belum menjadi jodohnya. Niatnya untuk melamar, sudah menjadi amal. Perjalanannya, usahanya untuk bicara baik-baik dengan calon mertua sudah menjadi amal. Bila kemudian hasilnya ditolak, jika kita sabar maka menjadi nilai amal juga.

Kegagalan itu adalah ketika kita tidak sabar menghadapi sesuatu hal yang tidak sesuai dengan keinginan kita. Kita punya rencana, Allah juga punya. Yang akan terjadi adalah rencana Allah, kenapa Allah menakdirkan sesuatu lalu kita anggap gagal? padahal itu yang terbaik. Tidak heran seseorang dibimbing Allah dengan sakit, penolakan, hinaan, semua itu bisa menjadi sebuah jalan bagi dia untuk mendekatkan diri kepada Allah SWT. Oleh karena itu, kita harus sabar menghadapi sesuatu yang tidak cocok dengan keinginan kita.

Tawakal

Ada sebuah cerita tentang seorang Baduwi yang meninggalkan untanya saat beristirahat di suatu tempat, tanpa mengikatkan talinya pada sebuah tiang. Singkat cerita, saat ia kembali untuk melanjutkan perjalanan, ternyata untanya tidak berada di tempat semula. Kontan saja ia panik setengah mati. Orang-orang sekitar mengerumuninya karena suara yang memekik memanggil unta yang kabur. “Untaku… untaku…! Ke mana untaku…?” Sambil mencari ke sana-sini, ia

meyakinkan dirinya bahwa terakhir kali ia melihat untanya di halaman bersama unta-unta lainnya. Ia yakin bahwa ia telah mempercayakan untanya pada Allah. Ia yakin untanya tak akan kabur karena Allah yang akan menjaganya. Oleh karena itu, ia tidak berusaha untuk mengikatkan talinya pada tiang yang telah tersedia sebab ia merasa telah menyerahkan segalanya pada Allah SWT. Atau lebih dikenal dengan istilah tawakal.

Apakah sikap tawakal orang Baduwi seperti itu benar? Keyakinan kuat tanpa diiringi ikhtiar adalah kurang sempurna. Demikian pula ikhtiar maksimal tanpa keyakinan hati kepada Allah adalah sia-sia. Tawakal yang benar adalah didasari oleh keyakinan kepada Allah bahwa Allah-lah yang mengatur segalanya dan disempurnakan dengan ikhtiar maksimal. Allah yang mengatur rezeki. Maka manusia harus berusaha untuk mendapatkannya dengan cara yang benar. Semua nikmat yang telah Allah berikan harus disyukuri dan hanya kepada-Nya orang-orang beriman bertawakal (Q.S. Al-Maaidah [5 ]: 11). Adanya kemampuan untuk ikhtiar, merupakan nikmat besar yang telah Allah berikan. Sesungguhnya, Allah telah menetapkan ketentuan untuk segalanya. Allah tidak akan menguji seseorang kecuali sesuai dengan kemampuannya. Salah satu tanda kemuliaan seseorang adalah, adanya keikhlasan dalam melakukan sesuatu, dan disempurnakan dengan ikhtiar. Selanjutnya, ia menyerahkan segala usaha dan urusannya kepada Allah. Itulah tawakal yang sebenarnya. Bertawakal kepada Allah dengan sepenuh hati tidak dilarang. Bertawakallah selalu kepada-Nya dengan syarat ia ikhlas dan melakukan ikhtiar. Bukan sikap tawakal seperti kisah Baduwi tadi. Tawakal tetapi tidak berusaha dan hanya ongkang-ongkang kaki mengharapkan hasil yang memuaskan, bukanlah sikap mukmin sejati.