Патология гемостаза

Кафедра патологической физиологии, РостГМУ – 2013 г.

Выполнила: Шапошникова К.С. 3курс ЛПФ, 17 гр.

Руководитель: доц. Алексеев

В.В.

Гемостаз – это биологическая система, работающая в двух направлениях

1. антикоагуляционный – поддержание крови в жидком состоянии в условиях сохранения целостности эндотелия;

2. коагуляционный – свертывание крови и образование тромба в условиях нарушения целостности или патологического изменения структуры эндотелия.

Механизмы гемостаза

1. Сосудистый Целостность сосудов увеличение Эластичность нарушение свертываемости Сократимость крови и/или Резистентность свойств повышение Проницаемость кровоточивость

2. Тромбоцитарный Re- адгезии – прикрепление тромбоцитов к измененному

эндотелию Re- агрегации – прикрепление тромбоцитов друг к другу

3. Коагуляционный (плазменный) Свертывающие и противсвёртывающие факторы

Факторы свертывания кровиI. Фибриноген

II. Протромбин

III. Тканевой тромбопластин

IV. Са2+

V. Проакцеверин

VII. Проконвертин

VIII. Фактор Виллибранда

IX. Антигемофильный глобулин В – фактор Кристмаса

X. Фактор Стюарта-Прауэра

XI. Фактор Шмейна-Розенталя - плазмин

XII. Фактор Хагемана

XIII. Фибринстабилизирующий фактор

XIV. Прекаллекреин – фактор Флетчера

XV. ВМК (высокомолекулярный кининоген) – фактор Фитцжеральда

Общая схема свертывания крови

Стадии остановки кровотечения

1. Временный (первичный и вторичный) спазм сосудов

2. Образование тромбоцитарной пробки за счет адгезии и агрегации кровяных пластинок

3. Ретракция (сокращение и уплотнение) тромбоцитарной пробки

Противосвертывающие факторы:

1. Тромбомодулин

2. Система протеина С

3. Ингибиторы активированных факторов свертывания крови

Проявление нарушения гемостаза:

1. геморрагические диатезы (склонность к повышенной

кровоточивости)

2. тромбофилические диатезы (склонность к тромбообразованию)

3. тромбогеморрагический синдром – ДВС-синдром (склонность к

тромбообразованию и кровоточивости)

Ангиопатии. Виды, этиология, патогенез

Ангиопатия – это нарушение тонуса кровеносных сосудов, обу с ло в лен ное рас стройством нерв ной регу ляции и про яв ляюще е ся на к лон но стью к дистонии, пре хо дящи ми спазмами и парезами сосудов.

• Истончение стенок сосудов• Образование микроаневризм Незначительное механическое воздействие Разрыв сосуда и кровотечение Множественные мелкие и обширные кровоизлияния в коже и слизистых

Чаще болеют женщины

• Иммунологический конфликт (болезнь Шенлейн-Геноха)

• Ревматизм• Атеросклероз• Инфекционные заболевания• Дефицит витамина С• Сахарный диабет• Лейкозы и др. опухолях Нарушение эластичности сосудов и повышение их проницаемости Кровотечения в виде пурпуры и экхимозов

Виды ангиопатий

• Гипертоническая ангиопатия

• Гипотоническая ангиопатия

• Дизорическая ангиопатия Мореля наблюдается у больных с синдромом Альцгеймера, проявляется в амилоидозном поражении сосудов головного мозга с отложением старческих бляшек;

• Диабетическая ангиопатия сетчатки (ретинопатия), диабетическая ангионефропатия развиваются у больных сахарным диабетом;

• Юношеская ангиопатия сетчатки имеет невыясненное происхождение

Тромбоцитопатии. Виды, этиология, патогенез

Тромбоцитопатии — общая группа заболеваний, возникающих в результате качественной неполноценности и нарушения функции кровяных пластинок – тромбоцитов.

Тромбоцитопатии

Врожденные Приобретенные

Основные механизмы:

1. Дефекты поверхностной мембраны (отсутствие/блокада рецепторов адгезии и агрегации тромбоцитов)

2. Нарушение дегрануляции (реакции освобождения) тромбоцитов

3. Дефицит стимуляторов агрегации в гранулах тромбоцитов

Тромбоцитопатии при:

• Опухолевых процессах ( в том числе лейкозах)

• ДВС-синдроме

• Заболеваниях печени и почек

• Недостатке витаминов В12 и С

• Действии ионизирующей радиации

• Лечении рядом препаратов

• Дефиците ретрактоэнзима

Врожденные тромбоцитопатии

Дефицит стимуляторов агрегации в гранулах тромбоцитов:

• Болезни отсутствия плотных гранул

• Болезни отсутствия α-гранул

• Дефицит, снижение активности и структурная аномалия фактора Виллебранда.

Многие формы тромбоцитопатий могут сопровождаться тромбоцитопенией – снижением количества тромбоцитов.

Механизмы формирования тромбоцитопений

• Нарушение образования пластинок в костном мозге• Усиленное их разрушение в результате

иммунологического конфликта цитотоксического типа• Усиленный распад тромбоцитов в селезенке из-за

спленомегалии

Геморагии в виде петехий, капиллярного или точечного кровоизлияния, или пурпуры

Петехии Пурпуры

Геморрагии при тромбоцитопатиях

Коагулопатии. Виды, этиология, патогенез

Коагулопатия – патологическое состояние организма, обусловленное нарушениями свертываемости крови.

Коагулопатии

Врожденные Приобретенные

Связанны с дефицитом или молекулярными аномалиями плазменных факторов свертывания и участвующих в этом процессе компонентов калликреин-кининовой системы.

Наиболее распространенные приобретенные коагулопатии – это вторичные формы коагулопатии, характеризующиеся комплексными нарушениями в свертывающей системе крови.

Врожденная коагулопатия. Гемофилия

Структура гемофилий:

А) гемофилия А (85-90%) – коагулопатия, в основе которой лежит дефицит коагуляционной части плазменного фактора свертывания VIII - VIII:C (антигемофильного глобулина А) или его молекулярные изменения

Б) гемофилия В / болезнь Кристмаса (6-13%) – коагулопатия, в основе которой лежит дефицит активности фактора IX (плазменного компонента тромбопластина)

В) гемофилия С / болезнь Розенталя (0,3-0,5%) – коагулопатия, в основе которой лежит дефицит свертывающего фактора ХI (участвует во внутреннем пути активации свертывания крови)

Этиология гемофилий

Наследственные заболевания :

• Гемофилии А и В наследуются

по Х-рецессивному типу – болеют преимущественно мужчины

• Гемофилия С наследуется аутосомно – болеют и мужчины, и женщины).

Патогенез

Дефицит факторов свертывания крови

увеличение времени свертывания

цельной крови и развитию геморрагического

синдрома (гематомный тип кровоточивости).

Приобретенная коагулопатия

1. В периоде новорожденности2. Инфекционные заболевания (включая вирусные) и все виды сепсиса3. Механическая желтуха4. Тяжелые энтеропатии и медикаментозные кишечные дисбактериозы5. Дефицит К-витаминозависимых факторов либо ДВС-синдром;6. Заболевания печени 7. Все виды шока, тяжелые травмы, терминальные состояния 8. Острая почечная недостаточность9. Химические ожоги пищевода и желудка 10.Острый внутрисосудистый гемолиз 11. Болезни почек12.Системный амилоидоз - дефицит фактора X13.Миелопролиферативные заболевания и тромбоцитемии и др.

Тромбофилический диатез. Причины, проявления

Тромбофилические диатезы – это склонность к тромбобразованию.

сосудистого механизмаВозникает при нарушении: тромбоцитарного механизма фибринового механизма

• Повреждение сосудистой стенки условия,

• Замедление кровотока способствующие• Активация свертывающей системы тромбо-• Недостаточность противосвертывающей образованию системы крови

Повреждение сосудистой

стенки

Уменьшение отрицательного заряда клетки

Обнажение коллагеновах волокон

Образование тромбоксана

Снижение количества простациклина и гепарина

Агрегация, аглютинация, лизис тромбоцитов

Свертывание крови и образование тромба

Тромбоцитоз

Первичный Вторичный

• Эритремия• Эссенциальная

тромбоцитемия• Дефицит

антитромбина III

• Стресс• Удаление селезенки• Эритремия• Эссенциальная

тромбоцитемия• Беременность

!!! Чрезмерное подавление противосвертывающей системы создает большую опасность тромбоза

• Формирование “флотирующих”, “продолженных” тромбов• Внутрисосудистое тромбообразование • Артериальный тромбоз и тромбоэмболия • Ишемические нарушения пораженных органов

Клинические проявления

При эмболии артерий конечности появляются сильные боли в пораженной области, нарушение функции органа.

Тромбоз коронарной артерии сопровождается сильнейшим болевым синдромом, нарушением сердечно-сосудистой деятельности.

Тромбоз в бассейне церебральных, глазных и абдоминальных артерий дает соответствующую картину ишемического инсульта, потери зрения и абдоминальной грудной жабы.

Фибринолитическая система. Нарушения фибринолиза

Фибринолитическая система

Плазменное звено Неплазменное звено

• плазминоген; • тканевый (эндотелиальный)

активатор плазминогена;• проактиватор плазминогена;• киназы: тканевые и

бактериальные; • ингибиторы плазмина

(антиплазмины); • ингибиторы активаторов

(антиактиваторы) плазминогена.

Фибринолитические

компоненты лейкоцитов,

тромбоцитов и

эритроцитов,

непосредственно

расщепляющих фибрин.

Система фибринолиза

Синтез плазминогена в:• печени• костном мозге• почках

Плазминоген Плазмин

Пути активации плазминогена:

Лизис:• фибрина• фибриногена• плазмина• XII и VIII

факторы свертывания крови

• гормон роста• g -глобулина

2. Внешний - из тканей или сосудистой стенки активаторы выделяются в кровоток под действием некоторых стимулов либо травмы 3. Экзогенный -активирующее вещество вводится в организм с терапевтической целью

1. внутренний (гуморальный) -все вовлеченные в процесс компоненты являются предшественниками

Нарушение фибринолиза

Повышенное тромбообразование

Кровоточивость

Нарушение синтеза и активации плазминогена

Гиперсекреция и усилинная активация плазминогена

Диссеменированное внутрисосудистое свертывание крови (тромбогеморрагический синдром). Этиология, патогенез

ДВС-синдром – это сложный неспецифический патологический процесс, который первоначально характеризуется генерализованным внутрисосудистым свертыванием крови с блокадой микроциркуляции в жизненно важных органах и последующей склонностью к кровотечению из-за дефицита плазменных факторов свертывания, активации фибринолиза, образования веществ, повышающих проницаемость сосудов.

Этиология ДВС-синдрома

Причины

1. Сепсис2. Злокачественные опухоли3. Шок любой этиологии4. Акушерская патология5. Тяжелые травмы и хирургические травматические

операции6. Иммунологический конфликт7. Укусы змей8. Терминальные состояния

Патогенез ДВС-синдрома

Чрезвычайно сильная активация внутрисосудистого свертывания крови

Неспособность противосвертывающей системы предотвратить этот процесс

Условия развития ДВС-синдрома

Фазы ДВС-синдрома:I фаза — гиперкоагуляция.

II фаза — гипокоагуляция.

III фаза — потребления с активацией местного фибринолиза.

IV фаза — генерализованный фибринолиз.

Стадии ДВС-синдрома:

Гиперкоагуляции (кратковремменная)

Гипокоагуляции(продолжительная)

Внутрисосудистая коагуляция крови

Попадание прокоагулянтых веществ в кровь / контакт крови с поврежденным эндотелием

Агрегауия тромбоцитов и их лизис

• Тромбоцитарные факторы Т3 и Т4• Серотонин• Аденозинофосфат• Катехоламины

Плазменный фактор контакта XII

Генерализованная внутрисосудистая коагуляция

Внешним механизм активации Внутренний механизм активации

В кровь выходят

Активация

Гипокоагуляция

Уменьшение плазменных факторов коагуляции и тромбоцитов

Образовавшийся в ходе свертывания крови тромбин, белок С

Плазминоген плизмин

Лизис фибрина, фибриногена, белка С, V, VIII плазменных факторов.

Накопление в крови продуктов белкового распада, повышение проницаемости сосудистой стенки

Генерализованная внутрисосудистая коагуляция

• микротромбозы• ишемия• некроз

Повышение проницаемости сосудистой стенки

• Многочисленные неморрагии во внутренних органах и коже

• Рофузнве кровотечения из поврежденных сосудов