PATOLOGIJA I PATOFIZIOLOGIJA

Grka reć pathos - patnja, bol i logos - nauka

Grana medicine koja specifično analizira

strukturne i funkcionalne promene u

ćelijama, tkivima i organima

koje su dovele do bolesti.

OSNOVNI ZADACI

Analiza 4 glavna aspekta bolesti

1. ETIOLOGIJA

Šta uzrokuje bolest i uslovi koji omogućavaju dejstvo uzročnika i pojavu bolesti

2. PATOGENEZA

Mehanizam (patološki proces) kojim neki uzročnik dovodi do bolesti

3. MORFOLOŠKE PROMENE

Promene u strukturi ćelija, tkiva i organa

4. KLINIČKI ZNAČAJ

Funkcionalne posledice morfoloških promena

GRANE PATOLOGIJE:

PATOLOŠKA ANATOMIJA:

Dijagnoza bolesti na osnovu makroskopskog izgleda, organa

PATOHISTOLOGIJA:

Mikroskopska analiza strukturnih promena ćelija, tkiva, organa

PATOFIZIOLOGIJA:

Teorijska analiza patoloških procesa u tkivu

KLINIČKA PATOLOGIJA:

PH dijagnostika + klinički podaci

EKSPERIMENTALNA PATOLOGIJA:

Životinje, tkiva, ćelije

AUTOPSIJA

• Oko 5% radnog vremena savremenog patologa

• Autopsija je standardizovana procedura

makroskopska analiza uzroka bolestu uzimanje tkiva za mikroskopsku analizu sinteza dobijenih podataka za sagledavanje uzroka bolesti tj. uzroka smrti bolesnika

• Razvijenost medicine u jednoj zemlji se odredjuje na osnovu broja obdukovanih umrlih bolesnika

• Najmoćnija metoda sticanja novih saznanja, istraživačka, edukativna, korektivna

• Otvara crnu kutiju – čovekov organizam

• Posebno edukovani lekari forenzičari Odredjuju uzrok nasilne i prirodne smrti, bolesti ili stanja koji može biti predmet sudskog spora.

PATOLOG

• Lekar u senci• Slabo razumljiv posao• Većina grana medicine zavisi od patologije• Dijagnostička grana

Hirurg, urlog, dermatolog, pulmolog, gastroenterolog, hematolog...

Tkivni uzorak

Priprema za PH analizu

Laboratorijska obrada tkiva

Makroskopsko i mikroskopsko traženje parametara bolesti

Informacija u vidu PH nalaza doktoru koji je poslao uzorak

PE

TA

R

PE

TR

OV

IĆ

22

22

- 0

8

Patohistološki preparat

PATOHISTOLOŠKI PREPARAT

Rezultat rada posebno edukovaniih i visoko specijalizovanih laboranata, Zavisi od savremene laboratorijske tehnologije, teorijske analize

ISTORIJA PATOLOGIJE

Povezana sa razvojem anatomije

EGIPAT 1600 g.p.n.e.

IMHOTEP ’’bog medicine’’astromom, lekar, arhitekta, interna medicina i hirurgija

Srce, jetra, slezina, materica, mokraćna bešika

Krvni sudovi nose vazduh, neki sluz,

Srce je centar krvotoka a krvni sudovi su povezani sa svim organima

Desno uvo nosi dah života a levo dah smrti

Mumifikacija 700.000.000 leševaSamo vadjenje organa, posmatranjeAnaliza mistična, okultne besmislice

GRČKA 5-4 v.p.n.e.

Emirijska, nikad mistično objašnjenje

Najstariji poznati lekar HIPPOCRATES ’’otac medicine’’

2000 god. iza Egipćana

Razumevanje muskulo skeletnog sistema

Funkcije organa - bubrega

ARISTOTEL 4 v.p.n.e.

Empirija

Disekcija životinja

Razlikovanje arterija i vena

ALEKSANDRIJA 4 v.p.n.e.

HEROPHILOS i ERASISTATISPrvi koristili humane kadavere za istraživanjePrvi opisali anatomiju ljudskog tela

RIM 2 v.p.n.e.

GALEN, glavni lekar gladijatoraVivisekcija životinjaIspitivanje funkcije organaRazlikovanje anatomije psa i čoveka

Pad rimskog carstva i inkvizicijaSrednji vek, 1600 god mraka

EVROPA 14-16 vek

Poznati umetnici su studirali anatomijuMikelandjelo, Rembrant, Da VinčiPrecizne crteže ljudskog tela izražavali kroz umetnička delaPutovali iz grada u grad zbog inkvizicije

VESALIUS obdukovao žrtve zločina, bolesti i kriminalceCrtao skice organa

17-18 vek

Pronalazak štamparije omogućio prenošenje informacija EvropomUbrzao saznanja u anatomijiItalija je postala centar za proučavanje ljudske anatomijeLekari su dobijali saglasnost vlade da se bave autopsijamaPutovali Evropom, obdukovali i skupljali saznaja

19.v.

Nastala precizna deskriptivna anatomijaPočetak precizne analize anatomije životinjaOtkriven mikroskop

MODERNA ANATOMIJA

NMR i CT Omogućili proučavanje organa kod živih ljudi

BOLEST I UZROCI BOLESTI

Zdravlje - nije samo odsustvo bolesti već i potpuno fizičko, mentalno i socijalno blagostanje

• Bolest - subjektivno neprijatan osećaj, najčešće bol i sve ono što se nalazi van okvira mentalnog, fizičkog i socijalnog blagostanja

• Bolesno (patološko) stanje poremećenost funkcije jednog ili više organa koji se manifestuje na ceo organizam u većoj ili manjoj meri

• i dovodi do narušavanja osnovne gradje ćelija, tkiva i organa

ELEMENTI BOLESTI:

1. Etiologija

Uzrok

2. Patogeneza

Mehanizam dejstva -patološki proces

3. Klinička slika

Simptomi bolesti-poremećaj strukture i funkcije

4. Patološko stanje

Promene u strukturi i funkciji

5. Komplikacije

Izmena strukture i funkcije

6. Izlečenje i zalečenje

UZROCI BOLESTI

1. Spoljašnji:

• Fizički: mehanička sila, toplota, hladnoća, elektricitet, radioaktivno zračenje, pritisak

• Hemijski:

biloškog porekla (biljni-alkaloidi, životinjski-sekreti), mineralnog - olovo, arsen, kiseline, baze, insekticidi, rodenticidi, deterdženti)

• Biološki:

gljivice, bakterije, virusi, paraziti

• Socijalni:

disharmonija odnosa individue sa socijalnom sredinom (društvo, porodica, pojedinac)

2. Unutrašnji:

• Nasledni• Stečeni

(strukturni - deformiteti, metabolički, endokrini poremećaji)

Bolest može da se leči samoako je poznat njen uzrok

PATOFIZIOLOGIJA KARDIOVASKULARNOG

SISTEMA

KAPILARI

• Najmanji krvni sudovi, najbrojniji, 5% ukupnog volumena krvi• Njihova distribucija zavisi od metaboličke aktivnosti organa i tkiva:

skeletni mišići, bubrezi, bogatu mrežu kapilara, metabolički aktivni vezivno tkivo-manje kapilara epiderm kože, očno sočivo, kornea nemaju kapilare

• Veza su izmedju krvnih sudova koji odvode krv od srca (arterije) i krvnih sudova koji vraćaju krv u srce (vene)

• Osnovna funkija kapilara razmena materije izmedju krvi i tkiva:

gasova, nutricijensa, metaboličkih raspadnih produkata

• Supstance prolaze kroz zid kapilara

difuzijom, filtracijom i osmozom

Ugljen dioksid i kiseonik se razmenjuju kroz zid kapilara difuzijom Molekuli se kreću ka prostoru gde je njihova koncentracija manja

• Kretanje tečnosti kroz zid kapilara zavisi od hidrostatskog i osmotskog pritiska

Hidrostatski pritisak

• Pritisak stuba krvi na zid krvnog suda• Zavisi od prečnika krvnog suda • Tečnost se kreće ka manjem pritisku

Onkotski pritisak

• Koncentracija makromolekula, belančevina, • Tečnost se kreće ka većoj koncentraciji makromolekula a • Makromolekuli ka zoni manje koncentracije • Procesom filtracije

Osmotski pritisak

• Koncentracija elektrolita, • Tečnost se kreće ka većoj koncentraciji elektrolita a • Elektroliti ka manjoj koncentraciji • Procesom osmoze

KRETANJE KRVI U KAPILARIMA

• Od arterijskog ka venskom kraju

• Iz zone većeg ka zoni manjeg pritiska, u pravcu smanjenja pritiska

• Brzina protoka krvi se smanjuje sa smanjenjem prečnika krvnog suda

• Otpor kretanju krvi se povećava sa smanjenjem prečnika krvnog suda

• Usporenje toka krvi u kapilarima omogućava razmenu gasova i nutricijensa

• Vrlo malo pritiska ostaje za kretanje krvi kada ona dodje u vene

• Vraćanje krvi u vene pomažu skeletni mišići, disanje, kontrakcije glatkih mišića vena

PULS I KRVNI PRITISAK

Puls je ritmično širenje arterija

koje uzrokuje istiskivanje krvi iz srčanih komora,

može se osetiti pipanjem arterija

blizu površine kože: ručni zglob i stopalo, vrat

Krvni pritisak - arterijski krvni pritisak u aorti i njenim granama

Sistolni - nastaje za vreme kontrakcije srčanih komora

Dijastolni - nastaje za vreme relaksacije srca

Pulsni pritisak - razlika izmedju sistolnog i dijastolnog pritiska

VELIKI I MALI KRVOTOK

Krvni sudovi se funkcionalno dele na dva različita sistema:

Plućni - mali

Sistemski - veliki krvotok

Desna srčana komora je pumpa za plućnu cirkulaciju kojom teče krv kroz pluća

Leva srčana komora je pumpa za sistemsku cirkulaciju koja snabdeva krvlju sve ćelije, tkiva i organe tela

PLUĆNI KRVOTOK

Transportuje krv osiromašenu kiseonikom iz desne komore u pluća gde se krv obogaćuje kiseonikom i vraća u levu pretkomoru

SISTEMSKA CIRKULACIJA

• Obezbedjuje krv celom organizmu

• Nosi kiseonik i nutricijense ćelijama

• Preuzima ugljen dioksid iz tkiva

• Raspadne metaboličke produkte iz tkiva

• Oksigenisana krv se kreće iz

leve komore, kroz arterije,

do kapilara u tkivu

• Iz tkivnih kapilara kreće

deoksigenisana krv i

vraća se kroz sistemske vene

do desne predkomore u srce

POREMEĆAJ CIRKULACIJE KRVI I LIMFE

OEDEMA

• Lokalizovani i generalizovani

• Intracelularni i ekstracelularni

EKSTRACELULARNI OTOKEKSTRACELULARNI OTOK

• Suviše mnogo intersticijalne - intercelularne tečnosti ili tečnosti u slobodnim telesnim šupljinama

INTRACELULARNI OTOK INTRACELULARNI OTOK

karakteristika oštećenja ćelije

1. HIDROPSNA DEGENERACIJA

2. VAKUOLARNA DEGENERACIJA

Anasarca

Izražen generalizovani edem

Ascites

Tečnost u trbušnoj duplji

Effusio

Nakupljanje viška tečnosti u telesnim dupljama ’’treći prostor’’ (<50ml)

Hydrothorax

Tečnost u grudnoj duplji - effusio pleurae

Hydropericardium

Tečnost u srčanoj kesi - effusio pericardii

Hydrocephalus

Povećanje volumena cerebrospinalne tečnosti, dilatacija moždanih komora

Hydrocoela

Nakupljanje tečnosti u ovojnice testisa

Hydrosalpinx

Proširen jajovod ispunjen tečnošću

Seroma

Akumulacija neinfektivne tečnosti u

tkivnom prostoru nastalom nakon hiruške intervencije

Vesicula - bulla

Nakupljanje tečnosti u epidermu ili izmedju epiderma i derma

Vezikule

Variola verra Herpes ximplex

Bule

Lymphoedema

Edem zbog obstrukcije limfatika

Elephantiasis

Izražen lymphedema ekstremiteta (Filariasis, cancer)

UZROCI NASTANKA TRANSUDATA

Tečnost siromašna proteinima iz cirkulacije

Opšti uzroci

• Povišen hidrostatski pritisak u krvnom sudu

• Povećan totalni volumen krvi vrši pritisak na mikrocirkulaciju (hemodilucija)

• Smanjenje koncentracije soli i elektrolita u krvi (hemokoncentracija)

• Smanjenje koncentracije serumskih albumina - makromolekula (tečnost izlazi iz krvnih sudova)

UZROCI NASTANKA TRANSUDATA

Patološka stanja

Povećanje ukupnog volumena tečnosti u telu

• veliki unos soli• bubrežna slabost, • srčana slabost• prolongirana hipotenzija • slabost jetre• pad proteina u plazmi • kancer, zračenje• hiruška intervencija

UZROCI NASTANKA EKSUDATA

Eksudat - proteinima bogata tečnost iz cirkulacije

Izlazak proteina iz cirkulacije kroz zid oštećenog krvnog suda u intersticijalnu tećnost ili treći prostor

(zapaljenje, opekotine od sunca, toksini, sepsa)

KLINIČKA PODELA EDEMA

1. SRČANI EDEM

Zahvata celo telo, testasti

Slabost desne srčane komore,

ako je funkcija leve komore očuvana - pluća su poštedjena

Ako traje slabost desne komore, vremenom se razvija i slabost leve komore - edem pluća

Osnovni problem je porast hidrostatskog pritiska

Edem je izaženiji na donjem delu tela i pomera se sa okretanjem pacijenta

2. BUBREŽNI EDEM

Oboleli bubrezi nekonrolisano izlučuju proteine – proteinurija

U cirkulaciji postoji hipoproteinemija – snižen onkotski pritisak i višak tečnosti

Zahvata celo telo

Srce radi dobro

3. PLUĆNI EDEM

Izlazak tečnosti u alveole

Pluća su vlažna i teška

4. MOŽDANI EDEM

Dovodi do masivnog otoka mozga

Zatvoren u koštanom prostoru lobanje

Na autopsiji je težak, spljoštenih vijuga, suženih brazdi

HYPERAEMIA ET CONGESTIO

Dva patološka stanja koja dovode do

Povećanog volumena krvi

u odredjenom delu tela

Hyperaemia - aktivna hiperemia

Povećan protok krvi kroz organ koji dovodi do povećanog nakupljanja krvi u njemu

Uslov:

Arteriole dilatirane više od venula

Primeri:

rumenilo, erekcija, crvenilo kože kod povišene toplote,rubor akutne inflamacije

Kongestija - pasivna kongestija

Smanjenje oticanja krvi iz organa koji dovodi do povećanog zastoja krvi

Uslov:

Nešto otežava vensku drenažu

Uzroci:

• svi vaskularni problemi koji • dovode do transudacije• nemogućnost srca da pumpa• hiperviskozna krv

Sa površine organa u kongestiji cedi se tečnost pri sečenju

Dugotrajna kongestia dovodi do mikrohemoragija,izlaska pojedinačnih eritrocita iz cirkulacije koji se razaraju u tkivu i stvara se hemosiderinU plućima ga fagocituju makrofagiHemosiderofagi - ćelije srčane mane

Potvrdjuju da je kongestija trajala bar nekoliko dana

Dugotrajna kongestija:

• Fibroze slezine

• Smedje induracije pluća

• Muskatne jetre:

• Kardijalna ciroza:

Dugotrajna kongestija jetre insuficijencija trikusidalnih zalistaka, dovodi do ožiljavanja u jetri

• Kongestija ne dovodi do vidljive nekroze tkiva

• Hyperaemia passiva - stari termin za kongestiju

HAEMORRHAGIO - KRVARENJE

Isticanje krvi iz krvnog suda u spoljašnju sredinu, telesne šupljine i tkiva

UZROCI:

• trauma • bolesti krvnih sudova (skorbut, aneurizme) • bolesti oko krvnih sudova (infekcija, kancer)• nedostatak nekog faktora koagulacije krvi (urodjen ili stečen) • visok krvni pritisak

VRSTE KRVARENJA:

HAEMORRHAGIO PER REXIN

Rascep krvnog suda (trauma)

HAEMORRHAGIO PER DIABROSIN

Razjedanje krvnog suda (ulkus, kancer, kiselina)

HAEMORRHAGIO PER DIAPEDESIN

Hipoksija, infekcija, toksini dovode do povećanja propustljivosti zida krvnog suda za eritrocite.

VRSTE KRVNIH PODLIVA

HAEMATHOMA:

Dovoljno krvi u tkivu da stvori palpabilnu masu

PETECHIAE:

Hemoragije u tkivu manje od 3mm

PURPURA:

Hemoragije u tkivu 3 - 10mm, brojne, česte kod ljudi sa fragilnim venama-stariji ECCHYMOSIS: Hemoragije veće od 10mm

KRVARENJA U TELESNE ŠUPLJINE:

HAEMATOTHORAX: u grudnim dupljama

HAEMATHOPERICARDIUM: u perikardnoj kesi

HAEMATHOPERITONEUM: u trbušnoj duplji

HAEMARTHROSIS: u zglobnoj šupljini

HAEMATOSALPINX: u jajovodu

KRVARENJE IZ ORGANA:

HAEMOPTHISIAE: manje krvarenje iz traheje

HAEMOPTOAE: koagulumi iz disajnih puteva

HAEMATHEMESIS: povraćanje krvi

HAEMATHOCHESIA: crvena krv u rektumu

MELENA: katranasta, delom svarena krv u digestivnom traktu (HCL)

METHRORRHAGIO: obilno krvarenje iz uterusa

ZNAČAJ KRVARENJA:

Gde i koliko i kako

Retko povoljan:

• kod malih krvarenja• zatvara krvni sud• usporava širenje infekcije do početka inflamacije

Uglavnom loš:

• moždano krvarenje• krvarenje u staklasto telo oka - slepilo• krvarenje u srčanu kesu - pod pritiskom leve komore neposredno dovodi do smrti jer sprečava vraćanje krvi u desno srce• krvarenje u hipofizu - kod trudnica

Nagli gubitak:

Normalno oko 5l krvi

10%-davaoci20%-osećaj lake slabosti40%-verovatno ulazak u hipovolemijski šok

Postepeni gubitak:

Svaki dan mala količina(čir, kancer, menstrualno)Gubi se gvoždje ako nedostaje u hrani

Porast indirektnog bilirubina bez jasnog razloga znači krvarenje u ’’treći prostor’’ gde se krv razlaže i reciklira komponente hemoglobina

ANEMIJA

Nedovoljno snabdevanje krvlju organa, tkiva, dela tela Deo tela je hladan, bled, smanjen dovod toplote i kiseonikaAko duže traje dolazi do atrofije i nekroze tkiva

OLIGEMIJA

Smanjena količina krvi u cirkulacijiorgani su bledi a srce radi na prazno

ISHEMIJA

Prekid dovoda krvi u deo telaZatvaranje dovodnog krvnog sudaKad duže trake dovodi do nekroze i infarkta tkiva

NECROSIS

Smrt ćelija pre smrti organizma

Ćelijska smrt je kraj njene normalne funkcije i strukture

Zakon prirode: adaptiraj se ili umri

Adaptacija je moguća kod reverzibilnog oštećenja

Nekroza je ireverzibilno oštećenje

UZROCI NEKROZE:

1. Nedovoljno kiseonika:

Hipoksija: nedovoljno kiseonika u tkivu zbog ishemije - nedovoljnog dotoka krvi otežanog rada srčane pumpe

Hipoksemija: nedovoljno kiseonika u krvi smanjena ventilaciona funkcija pluća srce nedovoljno upumpava krv u pluća

2. Bolest eritrocita: smanjen broj eritrocita neadekvatna funkcija hemoglobina

• Neuroni umiru 3 - 5 min po prestanku priliva kiseonika

• Srčani mišić 30 - 60 min po prestanku priliva kiseonika

• Ćelije jetre i bubrega 1 - 2 sata po prestanku priliva kiseonika

3. Hemikalije

Kiseline i baze reaguju sa biološkim molekulima kao sa bilo kojom drugom hemikalijom dovode do hidrolize membrana ćelijeKlasični otrovi, lekovi, toksini insekata i gmizavaca

4. Virusi

Direktno - virus koristi sve strukture ćelije za razmnožavanje, ćelija umire iscrpljena

Indirektno - virus čini ćeliju neprepoznatljivom odbrambenom sistemu organizma, on je smatra stranim telom i napada svojim ćelijama (hepatitis)

5. Slaba ishrana

6. Zapaljenje

7. Fizički agensi

MEHANIZAM NEKROZE ĆELIJE

• Skretanje metabolizma ćelije ka anaerobnom tipu

• Pojačano se metaboliše glikogen i troši

• Energetski bogate supstance se nagomilavaju

• PH vrednost opada-povećava se kiselost

• Počinje denaturacija proteina

• Ćelijska membrana gubi sposobnost da zadržava velike molekule i soli u citoplazmi

• Zbog pada osmotskog i onkotskog pritiska u ćeliji ulazi voda

• Ćelija otiče, raspadaju se njene organele i otpušta svoje enzime u cirkulaciju

• Ćelijsko jedro se menja, smežurava se i na kraju rasprskava zajedno sa citoplazmom

• Ćelije inflamacije fagocituju raspadnute delove mrtve ćelije

OŠTEĆENJE ĆELIJE

1. REVERZIBILNO OŠTEĆENJE

Ćelija može da popravi oštećenje i da nastavi život

Tipovi:

• ćelijski otok

• masne promene

Primeri: srce i jetra

2. IREVERZIBILNO OŠTEĆENJE ĆELIJA

AUTOLIZA

Samovarenje umiruće ćelije sopstvenim enzimima u citoplazmi

HETEROLIZA

Varenje umiruće ćelije belim krvnim zrncima (segmentirani i monociti)

NAPOMENA:

• Nakon smrti organizma sve ćelije umiru autolizom

• Heteroliza je zaživotna reakcija u tkivu

• Nekroza se dogadja u toku života organizma

• Putrefakcija - liza mrtvog tkiva (dela tela ili mrtvog tela) bakterijskim enzimima koji produkuju neprijatan miris - Clostridia

TIPOVI NEKROZE

KOAGULACIONA NEKROZAĆelijska smrt uglavnom zbog nedostatka krvi u tkivu Ćelije zadržavaju vidljive obrise u nekrotičnom tkivu nekoliko dana Tkivo je meko i bledo a kasnije žućkasto zbog oslobadjanja masnih materija

KOLIKVACIONA - LIKVEFAKCIONA NEKROZABrzo razaranje ćelija enzimima iz sopstvene citoplazme.neutrofila, Clostridia, otrova zmije, kiselinaMozak nekrotiše po ovom tipu

ENZIMSKA NEKROZAOslobadjanje enzima pankreasa u tkivo Lipaze pokreću varenje masnog tkiva

KAZEOZNA NEKROZASirasta nekroza kod granulomske inflamacije (TBC, gljivice)

FIBRINOIDNA NEKROZANastaje kao posledica imunološkog zapaljenja u vezivnom tkivu i krvnim sudovima

GANGRENOZNA NEKROZA

Nije poseban tip nekrozeOdmakla nekroza vidljiva golim okom

1. SUVA:

Koagulaciona nekroza na površini tela, isparava tečnost, bez bakterijske infekcije, crna

2. VLAŽNA:

Likvefakciona nekroza ekstremiteta sa bakterijskom infekcijom, smrdljiva

3. GASNA:

Zaprljana rana, prekinuto snabdevanje krvlju,enzimi Clostridie vare brzo tkivo, oslobadja se gas, pre razvoja zapaljenja

TROMBOZA

Transformacija tekuće krvi iz tečne u solidnu unutar krvnih sudova ili srca

Krv mora biti tečna u krvnim sudovima a solidna van njih

PROCES KOAGULACIJE KRVI

• Oštećenje krvnog suda...

• Plasma kontakt sa Tkivnim faktorom koagulacije (TF)...

• TF vezuje VII/VIIa...

• Kompleks VII/VIIa sa TF aktivira IX i X...

• Adhesija trombocita za zid krvnog suda

• Fibrinogen se pretvara u fibrin • Nastaje koagulum • Antikoagulacioni-Koagulacioni faktori

THROMBUS:

Krv koja se koagulisala unutar krvnog suda ili srca

UZROCI FORMIRANJA TROMBA:

’’Virchow triada’’

• Poremećaj normalnog protoka krvi - najvažniji• Oštećenje endotela• Hiperkoagulabilni status krvi

POREMEĆAJ PROTOKA KRVI

Turbulencija i staza

Pravilo:

U toku normalnog cirkulisanja krvi formirani elementi krvine dolaze u kontakt sa površinom endotela

TURBULENCIJA I STAZA

• trombociti dodiruju endotel i lepe se za njega• dolazi do fizičkog oštećenja endotela• antokoagulantni faktori svakodnevno ’’čiste’’ teren• kada se antikoagulantne supstance preterano troše ili je mnogo trombocita

PATOLOŠKA STANJA KOJA DOVODE DO FORMIRANJA TROMBA:

1. Poremećaj srčanog ritma - fibrilacija, infarkt srca-aneurizma, aneurizma krvnog suda

2. Povećanje viskoznosti krvi (policitemija, proteinemija)

3. Vaskularne malformacije

4. Prolongirano ležanje, imobilizacija

5. Povećana sklonost koagulisanju krvi (urodjena, stečena)

6. Trudnoća, stanje posle porodjaja

7. Oštećenje tkiva (trauma, hiruška intervencija)

8. Bolest bubrega (gubitak antikoagulantnih proteina)

9. Tumor - pankreas sekrecija trombogenih faktora

10. Loše navike: gojaznost, pušenje

11. Starije osobe

IZGLED TROMBA

Zaživotni:

Suv, trošan, fiksiran, kidljiv, strči iznad površine preseka krvnog suda, ima Zahn - ove brazde

Postmortalni ugrušak:

• Nema Zahn-ove brazde,

• Nije fiksiran za zid krvnog suda

• Nastaje nakon sedimentacije eritrocita prema položaju tela,

• Koaguliše serum,

• Žute boje, sjajan, nije fiksiran,

Guščja mast

VRSTE TROMBA

MURALNI TROMB:

Vezan za zid srčane šupljine ili aorte, ne zatvara lumen

ARTERIJSKI TROMB:

Najčešće na mestu rupture ateromskog plaka, uglavnom okludiraju lumen, čvrsto su vezani za zid arterije, retko daju emboluseAortni trombi često emboliziraju

VENSKI TROMB:

Najčešći u venama donjih ekstremitetaSkoro uvek okludiraju venu

PRAVILO: Crveni: Kada je tromb u krvi koja se sporo kreće (vene) sadrži polja sa dosta eritrocita

Beli: Kada je tromb unutar krvi koja se brzo kreće (srce, arterije)fibrin i trombociti dominiraju u njemu

SUDBINA TROMBA:

1. Kontrakcija - smanji se, otpusti serum

2. Prorastanje granulacionog tkiva, rekanalizacija

3. Organizacija - prorastanje fibroblasta, endotelnih ćelija

4. Muralnim trombima treba dosta vremena da se organizuju, često kalcifikuju

5. Propagacija - rast u pravcu toka krvi može da okludira lumen

6. Propagacija tromba - znak da je bolesnik preživljavao izvesno vreme od tromboze

7. Kidanje, formiranje tromboembolusa

8. Infekcija velike trombe pretvara u pus

DISEMINOVANA INTRAVASKULARNA KOAGULACIJA - DIC

Koagulopatija potrošnje, sindrom defibrinacije

Poremećaj organizma koji dovodi do zgrušavanja krvi u mikrocirkulaciji

Akutni i hronični problem

UZROCI

• Masivna intravaskularna hemoliza (malarija)• Porodjajne katastrofe• Ujed zmije• Raširena maligna bolest• Dekompresiona - kesonska bolest• Ebola• Bakterijski toksini i endotoksini• Oštećenje endotela• Zapaljenja krvnih sudova• Šok• Sepsa• Masivna trauma• Opekotine• Toplotni udar

PATOGENEZA DIC - a

• Masivna intravaskularna koagulacija

• Nagla masivna potrošnja faktora i ćelija koagulacije

• Fibrinoliza - reflekna aktivacija antikoagulantnih faktora

• Brzo razaranje stvorenih tromba

• Raspadni produkti fibrina u velikoj količini u cirkulaciji

• Zbog naglo potrošenih faktora koagulacije i trombocita nastaju difuzna mikrokrvarenja, anemija, šok i smrt

EMBOLIJA

EMBOLUS

• Čvrsta, tečna ili gasovita supstanca nošena cirkulacijom

• Kada se negde zaustavi dovodi do infarkta tkiva ili organa jer zaustavlja cirkulaciju

VRSTE EMBOLUSA

Trombni, septični, gasni, vazdušni, masna, kosna srž, čvrsta tela, paraziti

PLUĆNA EMBOLIJA

• Najčešća: Veliki, sedlasti, jašeći trombni embolusi okluzija obe glavne grane plućne arterije

• Iz tromba velikih dubokih vena nogu ili ruku • Fatalni su, dovode do neposrednog - akutnog popuštanja desnog srca

• Nakon hiruških intervencija, stariji

• Prevencija - rano podizanje pacijenta

• Hronična embolizacija: mali, brojni, epizodično, smanjuju vaskularno korito pluća, dovode do plućne hipertenzije

• Akutna embolizacija: brojni mali trombi koji zatvore oko 60% cirkulacije pluća su fatalni

• Pluća imaju dvojnu cirkulaciju: funkcionalni krvotok plućne arterije i sistemski bronhijalne arterije koji hrani parenhim pluća.

• Ova dva sistema su spojena anastomozama. Zato nema infarkta do 60% oštećenja plućne cirkulacije.

• Kada je smanjena ishrana preko bronhijalnih arterija (srčana slabost, sistemska hipotenzija) nastaje infarkt pluća.

PARADOKSALNA EMBOLIJA

• Urodjeni defekt srčane pregrade pretkomora ili komora omigućava prelazak embolusa iz• Leve u desnu stranu srca • Sa mesta većeg ka mestu manjeg pritiska

SISTEMSKA EMBOLIZACIJA

Embolije u arterijskoj cirkulaciji

Najčešće je poreklom iz srca:

• muralni trombi posle infarkta srca• atrialni trombi (bolest valvula, fibrilacija)• aneurizme aorte, • veštački zalisci

EMBOLIJA PLODOVOM VODOM

Najčešće smrtonosna1-50.000 porodjaja

Amnionska tečnost:

• debris od bebe (ćelije kože)• ulazi u sistemsku cirkulaciju• dovodi do plućne slabosti i• pokreće DIC

GASNA EMBOLIJA

• Ruptura vene uterusa - porodjaj, abortus• Ruptura vene vrata

• Jatrogena i homicidna ruptura vene• Forsirana arteficijalna ventilacija

• Dekompresiono oštećenje - kesonska bolest (gnjurci, piloti, astronauti)• Naglo izronjavanje sa velike dubine• Azot se brzo oslobadja iz tkiva u formi mehurića u cirkulaciju - ishemijske nekroze najčešće dela skeleta rastvorljiv je u mielinskom omotaču nerava bol, konfuzija, oštećenje mozga

• Intravenska terapija ako 100ml gasa dospeva u desnu komoru onemogućava srce da pumpa

MASNA EMBOLIJA

• Prelom kosti, artroplastika, liposukcija,• Globule masti se oslobadjaju u cirkulaciju

• 1-3 dana posle oštećenja simptomi masne kapi mogu da prodju kroz plućnu cirkulaciju i da dodju do mozga

• Smrt:

Edem i oštećenje pluća i mozga

Sudan III

EMBOLIJA ATEROMSKIM MASAMA

Kod teške arterioskleroze dolazi do ulceracije, nekroze i tromboze ateromskog plaka koji se odvaljuje

EMBOLIJA KOSNOM SRŽI

Nakon forsirane reanimacije fraktura rebara i grudne kosti

INFARKT

Lokalizovana zona odumiranja tkiva - nekroze usled nedovoljnog snabdevanja krvlju (oligemije) i kiseonikom (ishemije)

Smrt je total body ishemija

Vaskularna okluzija ne mora uvek da dovede do infarkta kodorgana sa dvojnom - kolateralnom cirkulacijom(mozak, pluća, creva, ekstremiteti, atletsko srce).

Okluzija u organu bez kolateralne cirkulacije (slezina, bubreg)ili sa oštećenom kolateralnom cirkulacijom dovodi do infarkta

Ako je cirkulacija delimično ugroženanastaje atrofija, degeneracija organa ili oštećenje pojedinačnih ćelija organa

Mozak - demencija starijih, alkoholičaraBubreg, srce - slabljenje funkcije

Infarkt može da nastane i zbog naglog pada protoka krvi u krvnom sudu koji je dugo vremena sužen

Angina pectoris - infarkt

REPERFUZIONO OŠTEĆENJE

Revaskularizacija tkiva hipoksijunakon operacije anaerobni metabolizamna srcu i arterijama, reverzibilno oštećenjetransplantacije organa dejstvo sobodnih radikala O2

Slobodni radikali

VRSTE INFARKTA PREMA MEHANIZMU NASTANKA

1. ARTERIJSKI INFARKT

Tromboembolija, tromboza, spazam, spoljašnja kompresija Menstruacija je delom posledica infarkta endometrijuma

2. VENSKI INFARKT

Kompresija vene deoksigenisana krv ne može da napusti organ Uvrtanje hernije, testisa, jajnika.

Mehanizam smrti kod vešanja je venska ishemija mozga

3. SEPTIČNI INFARKT

Kada bakterije dodju u nekrotično područje ili septični embolus začepi krvni sud

VRSTE INFARKTA PREMA MAKROSKOPSKOM IZGLEDU

• BELI ANEMIČNI INFARKT

Okludirana arterija solidnog organa

• CRVENI HEMORAGIČNI INFARKT

Okluzija vene ili arterije u rastresitom tkivu, sa dvojnom cirkulacijom

MORFOLOGIJA INFARKTA

Infarkt teži da bude trouglast - klinast – piramidalansa vrhom prema mestu arterijske okluzije(pluća, slezina, bubreg)

Venski nisu takvog oblika(mozak, srce)

EVOLUCIJA INFARKTA

U narednim danima infarkt postaje bled ili hemoragičan

Mikroskopski – koagulaciona nekrozaulazak ćelija inflamacije prvog dananajviše ih je narednih nekoliko dananastaje ožiljak ili šupljina

CYANOSIS

Plavičasta diskoloracija tkiva kada je više od 5gr/ml hemoglobina neoksigenisano

Uzroci:

• Hladnoća - acrocyanosis

Organizam refleksno šalje manje krvi u hladne okrajke ekstremiteta da sačuva temperaturu unutar tela. Kao rezultat toga tkivo ekstremiteta ekstrahuje skoro sav kiseonik iz malo krvi koja mu je dostupna a oksigenisana sporo stiže.

• Hipoksija u krvi i • Hipooksigenacija tkiva

ŠOK - CIRKULATORNI KOLAPS

Rasprostranjena hipoperfuzija tkiva

Znaci mogućeg šoka:

• bleda koža, osećaj hladnoće ukazuju na

• slabu perfuziju kože zbog šantovanja krvi

u vitalne organe - centralzacija krvotoka

UZROCI ŠOKA

1. Kardiogeni slabost srčane pumpe (masivni infarkt, maligni poremećaj ritma srca, neka trovanja - nikotinom, tamponada)

2. Hipovolemija veliko krvarenje, ekstremno znojenje, povraćanje, diarea, opekotine,

3. Gubitak vaskularnog tonusa svi krvni sudovi postaju otvoreni, septični šok, anafilaksa (generalizovana degranulacija mastocita)

4. Neurogeni trovanje bojnim otrovima, duboka i dugotrajna anestezija, oštećenje kičmene moždine, vazo vagalni (ekstremni bol, emocija)

5. Plućna embolija

PATOGENEZA

• Dominira anaerobni metabolizam

• Produkuje se mlečna kiselina

• PH vrednost krvi pada povećava se kiselost

• Produkuju se brojni hemijski medijatori šoka produbljuju probleme jer dovode do

• Širenja krvnih sudova

• Zadržavanja krvi u venama - kongestija

• Dolazi do oštećenja endotela

• Razvija se DIC

• Počinje circulus vitiosus - začaran krug zbivanja

FAZE ŠOKA

1. KOMPENZOVANA

2. PROGRESIVNA

3. IREVERZIBILNA

1. KOMPENZOVANA

• Krv se šantuje iz bubrega, pljuvačnih žlezda, creva, kože, mišića da bi se snabdevao mozak i srce. • Krvni pritisak je očuvan.

• Bolesnik može biti oliguričan zbog redukcije protoka krvi kroz bibrege (prerenalna azotemija), ima suva usta i kožu.

2. PROGRESIVNA

Dekompenzacija šoka

• Krvni pritisak i srčani volumen padaju

• Mlečno kiselinska acidoza

• Bubrežna slabost, počinje nekroza bubrećnih kanaliča oligurija, akumulacija toksičnih produkata u cirkulaciji

• Potrebna je dijaliza i nadoknada tečnosti

• U težim slučajevima javlja se oštećenje pluća i posle nekoliko nedelja bolesnik umire zbog eksudata u plućima depozita fibrina u alveolama koji stvara hijaline membrane koje onemogučavaju razmenu gasova to su šokna pluća - adultni respiratorni distres sindrom

3. IREVERZIBILNA

• Krvni pritisak pada• Raste kiselost krvi – opada PH• Jedan po jedan organi otkazuju

PATOANATOMSKI NALAZ U ŠOKU

• Difuzno hipoksično oštećenje mozga

• Subendokardijalna nekroza (najslabije oksigenisani deo srca)

• Akutna tubularna nekroza u bubrezima

• Znaci teškog stresa u nadbubrežnim žlezdama (kortikalna hiperplazija, gubitak lipida u ćelijama)

• Stres ulkusi u želucu i duodenumu

• Nekroze i krvarenja u tankom crevu

• Masne promene u jetri i zone nekroze

• Delovi organa koji najteže dobijaju krv prvi umiru kada cirkulacija postaje neadekvatna.

• Cilj terapije je poboljšati perfuziju organa (volumen krvi i snagu srca)

ZAPALJENJE INFLAMMATIO (itis-itides)

RUBOR – CRVENILO

CALOR – TOPLOTA

TUMOR – OTOK

DOLOR – BOL

FUNCTIO LESA – POREMEĆAJ FUNKCIJE

DEFINICIJA INFLAMACIJE

• Reakcija vaskularizovanog tkiva na lokalno oštećenje

• Stereotipan način tkivnog odgovora na noksu uz pomoć reakcije krvnih sudova, belih krvnih zrnaca i specifičnih proteina

• Inflamacija razara, rastvara ili ogradjuje štetni agens

• Pomaže organizmu da se izleči (resolutio-restitutio ad integrum) ili zaleči (restitutio per primam intentionem-per secundam)

• Inflamacija i reparacija mogu da oštete organizam

IMUNITET

Svaki oblik reakcije organizma u svrhu odbrane od agresora

Imuni sistem čine ćelije: neutrofili, makrofagi, mastociti, eozinofili, limfociti

Urodjen i stečen

Urodjen imunitet

• Nespecifičan odgovor na neki patogen, • Prva linija odbrane organizma u formi• Zapaljenske reakcije

Stečeni imunitet

• Prethodno upoznavanje ćelija imunog sistema sa antigenima koji nose osobine patogena, • Pamćenje informacija o njima

• Antigeni su specifična mesta koja nastaju na ćelijskoj membrani kada ćelija oboli • To su proteini koje prepoznaju ćelije imunog sistema - limfociti • Kada ih prepoznaju limfociti se transformišu i Počinju da luče antitela

• Antitela su složeni molekuli koji se vezuju za antigene na površini ćelije

Virusi okruženi antitelima

B limfocit

Antitela Antigeni Bolesna ćelija

• Kada se antitelo veže za antigen na ćeliji nastaje smrt ćelije i fibrinoidna nekroza tkiva

• Kada se organizam ponovo sretne sa istom noksom • Odgovor stečenog imunog sistema je brži i efikasniji jer njegove specijalizovane ćelije limfociti pamte prethodni susret sa agresorom • Nosioci stečenog imunološkog odgovora B limfociti - produkuju antitela, humoralni imuni odgovor

T limfociti - ćelijski imuni odgovor, limfociti direktno napadaju oštećenu ćeliju

Mikroskopskifibrinoidna nekroza je homogena, eozinofilna-crvena

KRVNI SUD

Uzročnici inflamacije:

Sve što dovodi do oštećenja tkivaInfekcija, trauma, zračenje, opekotine, trovanje, nekroza tkiva...

Akutna inflamacija

Traje minutima i nekoliko danakrvni sudovi se šire, propuštaju proteine plazme, neutrofili napuštaju cirkulaciju, migriraju u okolno tkivo

Hronična inflamacija

Varijabilna, učesnici su limfociti, plazma ćelije, makrofagi, ćelije zarastanja (fibroblasti i angioblasti)

Subakutna inflamacija

Nema specifične karakteristike

ZAPALJENSKA TEČNOST

U toku zapaljenja lokalno u tkivu se privremeno ubrzava cirkulacija aktivna hiperemijapa zato raste hidrostatski pritisak krvi

Transudat

Proteinski siromašan serum koji izlazi iz krvnih sudova pod dejstvom povećanog hidrostatskog pritiska krvi u cirkulaciji (specifična težina manja od 1010)

Eksudat

Abnormalna tečnost bogata proteinima koja izlazi u tkivo kroz oštećene krvne sudove

Ako je tkivo oštećeno, odumire, nekrotiše, u njemu se nagomilavaju neutrofili i nastaje pus - gnoj Proces nastanka pusa naziva se supuracija - gnojenje

Gnojni sadržaj se naziva purulentan sadržaj

Pus koji ispunjava neke šupljine ili šuplje organe dovodi do stanja - empyema

Prvi dogadjaj

u akutnoj inflamaciji je • prolazna konstrikcija arteriola, • traje nekoliko sekundi-nekoliko minuta.

Ova reakcija pomaže tkivu da ne dodje do naglog gubitka krvi odmah nakon oštećenja.

Minimalna opekotina kratkotrajno bledilo pa crvenilo kože

Drugi dogadjaj

• dilatacija arteriola • traje koliko i akutna inflamacija• dovodi do dugotrajnijeg crvenila (rubor) • osećaja toplote inflamiranog tkiva (calor) (krv iz cirkulacije ima veću temperaturu od oštećenog tkiva)• hiperemije - povećanja količine krvi u nekom organu ili tkivu usled dilatacije arteriola

Kratko posle oštećenja

• male venule postaju propustljive za proteine plazme

• proteini plazme u okolnom tkivu povećavaju osmotski-onkotski pritisak koji vuče vodu iz krvi u tkivo

• tako nastaje zapaljenski otok (tumor)

• Izlazak proteina i tečnosti u intersticijalni prostor dovodi do povećanja koncentracije ćelija u lokalnoj mikrocirkulaciji i povećanja viskoznosti krvi.

• Eritrociti se pakuju u fišeke, neutrofili se lepe za unutrašnjost zida krvnog suda - endotel

• Viskozna krv se kreće mnogo sporije

nastaje zastoj u mikrocirkulaciji, staza

• Većina zapaljenske tečnosti - edema intersticijuma

vraća se u cirkulaciju limfnim sudovima.

FIBRINSKA MREŽA

Povećanje propustljivosti malih krvnih sudova nastaje zbogkontrakcije endotelnih ćelija koje otvaraju svoj neprobojni zid

Kod većeg oštećenja, neutrofili u krvnom sudu mogu da dovedu do oštećenja endotela

Što je veće oštećenje tkiva, veći molekuli mogu da napuste cirkulaciju

Kod najtežih oštećenja fibrinogen ulazi u tkivo i transformiše se u fibrin putem koagulacije

Fibrin kontroliše krvarenje i obezbedjuje mehaničku barijeruSluži kao mreža - matrica kroz koju će se formirati ožiljno tkivo

• Krajnji dogadjaj u akutnoj inflamaciji je akumulacija neutrofila u oštećenom tkivu

• Ona traje 24 - 48h posle oštećenja

• Zatim dolaze makrofagi u tkivo

Lymphokini faktori koje produkuju limfociti

Monokini produkuju monociti-makrofagi

Eozinofilni hemotaktični faktor oslobadjaju mastociti (parazitne infekcije, alergija)

IFLAMATORNI MEDIJATORI

Signalni molekuli u inflamaciji – citokini i hemokini

U toku inflamacije oslobadjaju se brojne hemijske supstance

od strane ćelija inflamacije, ćelija krvnih sudova i oštećenog tkiva

koje signalnim mehanizmima koordiniraju proces inflamacije

• Chemokinesis povećano nekoordinirano kretanje ćelija inflamacije

• Chemotaxis usmereno kretanje ćelija inflamacije

Alkoholizam, diabetes, terapija glikokortikoidima

Smanjuju sekreciju ovih supstanciPovećava se sklonost ka infekcijama

Neki od inflamatornih medijatora dovode do hemijskog nadražaja nerava u tkivu i do osećaja bola (dolor)

Kada migriraju u tkivo neutrofili

Fagocituju sve što se nadje u tkivuDegranuliraju oslobadjaju enzime u intersticijalni edem

Fagocitoza

Proces varenja u ćeliji

Ćelija guta spoljašnji sadržaj obavije ga ćelijskom membranom,stvara vakuolu i u citoplazmi takvu vakuolu spaja sa lizozomom koji je bogat enzimima za razaranje - varenje

Nastaje fagolizozom

To je način ubijanja nekih bakterijaNeutrofili su programirani da umru nakon 72h procesom apoptoze

Odstupanje od pravila

• Infekcije virusima i rikecijama počinju sa migracijom limfocita

• U alergijskim i parazitarnim infekcijama eozinofili dominiraju od početka do kraja

• Tifoidna groznica - makrofagi

• Najveći broj akutnih dermatitisa (ekcem) - limfociti

• Klostridija - gasna gangrena, nema ćelija zapaljenja

Poremećaj funkcije neutrofila

Promene broja i poremećaj funkcije

Stečeni

1. Neutropenia, agranulocytosis (postiradijaciono oštećenje, hemioterapija)2. Neutrophillia, povećan broj neutrofila u perifernoj krvi

povećana produkcija i rano oslobadjanje neutrofila iz kosne srži - leukemoidna reakcija skretanje u levo - pojava mladih neutrofila u krvi

3. Nemogućnost slepljivanja neutrofila za zid krvnog suda (diabetes, etanol, glukokortikoidi)

4. Nesposobnost neutrofila da se kreću prema hemotaktičnim faktorima (diabetes)

5. Nemogućnost neutrofila da fagocituju (diabetes)

6. Nemogućnost ubujanja mikroba (defekt u produkciji slobodnih radikala-H2O2)

Urodjeni

Chediak-Higashi sindrom - lizozomi ne fuzionišu sa fagozomima

ULCERACIJA

Nastaje kada se nekroza tkiva u toku inflamacije dogadja na površini tela ili organa i deo tkiva se odvoji od nje

Nekroza zahvata epitel i bar površni deo vezivnog tkiva ispod njega

Ako je oštećen samo epitel nastaće erozija površine - kompletno zarasta Ulceracija je uvek praćena inflamacijom

Dekubitalni ulcer - rezultat ishemijske nekrozemesto ulaska infekcije sa mogućim fatalnim ishodom usled sepse

PSEUDOMEMBRANE

• Površni sloj sluznice nekrotiše

• Ispunjava se fibrinogenom iz cirkulacije koji koaguliše na površini i sekretom žlezda u sluznici

• Pseudomembrane su veliki plitki ulceri kod

• Difterije ili • Antibioticima uzrokovan pseudomembranozni kolitis

VRSTE AKUTNE INFLAMACIJE

INFLAMMATIO SEROSA

Eksudat, najčešće na seroznim membranama

INFLAMMATIO FIBRINOSA

Velika količina fibrina u eksudatu, na površinama seroznih membrana i sluznicama, beličaste skrame

INFLAMMATIO PURULENTA

Gnoj, fibrin, mikroorganizmi, mrtvi neutrofili i razoreno tkivo

PHLEGMONA

Gnojni eksudat se difuzno i masivno širi kroz tkivo

ABSCESSUS

Ograničena gnojna kolekcija

INFLAMMATIO CATARRHALIS

Lučenje velike količine sluzi u toku zapaljenja, samo na tkivima koja imaju žlezdezdrelo, pluća, digestivni trakt, uterus

INFLAMMATIO HAEMORRHAGICA

Primesa eritrocita u seroznom, fibrinoznom i gnojnom eksudatu usled teškog oštećenja krvnih sudova

INFLAMMATIO PUTRIDA SEU GANGRAENOSA

Komplikacija nekog zapaljenja usled prodora bakterija truljenja, zapaljenski eksudat se truležno raspada i nastaju smrdljivi gasovi, zahvata organe u kontaktu sa spoljašnjom sredinom: digestivne, respiratorne, urogenitalne, ekstremitete.

ISHOD AKUTNE INFLAMACIJE

1. Kompletna rezolucija, bez oštećenja vezivno tkivne osnove

2. Zarastanje sa ožiljkom

3. Formiranje abscesa - pus u ograničenom prostoru organizam uspeva da ograniči sadržaj vezivnim tkivom

4. Progresija u hroničnu infamaciju kada neutrofili ne uspevaju da uklone noksu

MONONUKLEARNI FAGOCITI

• Završavaju akutnu i održavaju hroničnu inlamaciju• Nastaju od monocita krvi kada migriraju u tkivo• Postaju makrofagi ili histiociti, funkcionišu kao neutrofili• Fagocituju svašta, kante za otpatke• Mogu biti fiksne ili mobilne ćelije• Nikada toliko brzi kao neutrofili

• Aktivisani - ljuti makrofagi • Postaju pod dejstvom INFγ T limfocita• Povećavaju sposobnost ubijanja mikroorganizama• Stiču sposobnost formiranja granuloma• Mogu da sekretuju brojne medijatore i enzime

ŠIRENJE INFLAMACIJE

Širenjem uzročnika kroz tkiva i organe

Direktni Prelazak na susedno tkivo

Kanalikularno Duktalno širenje (iz bešike u bubreg, kroz dušnik u pluća)

Limfogeno Na mestu zapaljenja je pojačano strujanje limfe, bakterije se lako prenose, limfangitis, limfadenitis

Hematogeno Putem krvi, bakteriemia, sepsa, toksemija, intoksikacija

Lymphangitis

Sistemski inflamatorni odgovor - inflamacija celog tela

Predstavlja intoksikaciju organizma usled velike produkcije citokina i drugih supstanci od stranje belih krvnih zrnaca

Kada je uzrokovana bakterijskom infekcijom krvi nastaje sepsa

Klinički kriterijumi

• Telesna temperatura veća od 380C ili manja od 360C• Puls veći od 90/min• Tahipnea 20 respiracija u min• Više od 12000 ili manje od 4000 belih krvnih zrnaca ili • Više od 10% nezrelih neutrofila u krvi (bands)

HRONIČNA INFLAMACIJA

• Perzistiranje uzročnika u tkivu

• Infiltracija tkiva mononuklearnim tj. okruglim ćelijama inflamacije (monociti, limfociti-plazma ćelije)

• Plemenito tkivo je razoreno ili se još uvek razara

• Vide se neke karakteristike zarastanja (ožiljavanje, umnožavanje fibroblasta i angioblasta)

• Monociti krvi ulaze u tkivo i ostaju makrofagi

• B limfociti se transformišu i postaju plazma ćelije one produkuju supstance - antitela specifična za antigene stvorene u oštećenom tkivu

• Prisutni su limfociti - B tipa koji se pretvaraju u plazma ćelije

• T limfociti koji stimulišu ovaj proces ili direktno deluju na tkivo ili uzročnika

Ako je parazit uzročnik hronične inflamacijeima puno eozinofilnih granulocita

GRANULOMSKA INFLAMACIJA

Specifičan tip hronične inflamacijekoji nastaje u prisustvu nesvarljivog materijalai kod nekih oblika alergije

GRANULOM

Abnormalna struktura izgradjena od minimalno dva aktivirana makrofaga koji su medjusobno spojeni

Granulomi služe da ozidaju nesvarljiv sadržaj(bacile tuberkuloze, spirohete sifilisa, strani materijal)

Često sadrže multijedarne gigantske ćelijeLanghansovog tipa i tipa oko stranog tela

Klasični granulomi nastaju kod infekcijetuberkuloze, lepre, sifilisa, gljivicaprisustva stranog telajaja parazita, berilijuma, talka, hiruških konaca

TIPOVI GRANULOMA

GRANULOMI SA SUPURACIJOM

Zvezdastog izgleda, u centru pus, okolo granulomikuga, bruceloza, bolest mačjeg ogreba-’’cat scratch fever’’

GRANULOMI SA KAZEOZNOM NEKROZOM

Različit, pretežno ovalan oblik, u centru sirasta nekrozatuberkuloza, lepra, gljivice, reakcija na BCG vakcinu

GRANULOMI SA STRANIM TELOM

U centru granuloma i u džinovskim ćelijama

se mogu videti delovi stranog materijalajaja parazita, delovi glista, delovi mrtvih gljivica, kristali mokraćne kiseline,silikon kod rupture silikonskih vrećica

Gljivice

Keratin

Biljno vlakno

Talk

Jaje parazita

Silikon

GRANULACIONO TKIVO

Početak zarastanja rane, zalečenja zapaljenjaUrastaju kapilari i fibroblasti na mesto oštećenja tkivaCrveno, vlažno, zrnasto, bogato kapilarima i fibrinom

REGENERACIJA

Inflamacija stvara ranu putem oštećenja tkiva

Izlečenje - rezolucija

nakon inflamacije može nastati ako nema gubitka strukturnih ćelija tkiva a fagocitozom je počišćen teren

Kada je tkivo oštećeno inflamatornim procesom ili na drugi načinali je okolno tkivo očuvano

nastaje regeneracija ili reparacija

putem vezivnog tkiva - ožiljak

ĆELIJE KOJE UČESTVUJU U REGENERACIJI

Labilne ćelije

Kontinuirano se razmnožavaju i zamenjuju mrtve ćelije(epitel kože, sluznica, endometrijuma, semenih kanalića, kostne srži, limfoidnog tkiva)

Stabilne ćelije

Diskontinuirano se razmnožavaju, po potrebitada mogu brzo da se umnožavaju da zamene izgubljene ćelije(žlezdane, fibroblasti, endotelne, glatko mišićne, osteoblasti, hondroblasti)Regeneracija hrskavice, tetiva i glatkih mišića je otežana i usporena,njihova oštećenja se najčešće popunjavaju vezivnim tkivom

Šampion u regeneraciji je jetra, skoro je nemoguće razoriti vezivno tkivnu osnovu jetre u kratkom vremenu

Permanentne ćelije

Ne mogu da se dele nakon rodjenja(glija, neuroni, srčani mišić, verovatno i poprečno prugasti)produžeci nervnih ćelija mogu da regenerišu u izvesnom stepenuu poprečno prugastom mišiću postoje rezervne ćelijemogu da zamene deo izgubljenog mišića

NAPOMENA

Ćelije ne mogu da se regenerišu ako je• Neadekvatno snabdevanje krvlju tkiva• Neadekvatna ishrana tkiva• Kompletno razorena vezivno tkivna mreža - potka

RESTITUTIO PER PRIMAM INTENTIONEM

• Primer - hiruška rana • Idealna situacija za zarastanje rane • Krajevi rane su hiruškim koncima dovedeni u kontakt• Fibrin popunjava mali deo prostora rane• Vrlo malo nekroze• Nema infekcije• Pacijent je dobro hranjen• Krvni sudovi i cirkulacija očuvani

DINAMIKA ZARASTANJA HIRUŠKE RANE STVARANJE OŽILJKA

Minuti:

Fibrinogen iz oštećenih krvnih sudova se aktivira, koaguliše, formira mrežu, zaustavlja krvarenje

1 dan:

Polimorfonukleari ulaze u fibrinsku mrežu, epitelne ćelije se regenerišu sa očuvanih krajeva rane

3 dan:

Fibrinska mreža je obilno infiltrisana makrofagama. Granulaciono tkivo se pojavljuje sa krajeva incizije. Tanak sloj epitelnih ćelija pokriva površinu rane

5 dan:

Granulaciono tkivo ispunjava celu ranu i ima dosta vezivnih vlakana-kolagena

2 nedelja:

Fibroblasti nastavljaju da se umnožavaju a kolagen se kontinuirano akumulira

4 nedelja:

Površni epiderm je normalan, ali se nisu regenerisale adneksalne strukture. Kapilari involuiraju, ožiljak se kontrahovao. Crveni ožiljak je postao beo. Rana još uvek postaje čvršća ali ožiljak nikada ne postiže čvrstinu normalnog tkiva.

RESTITUTIO PER SECUNDAM INTENTIONEM

Mnoge rane nemaju ovako idealne uslove

• Postoji velika fibrinska mreža bogata eritrocitima - krasta• Više inflamacije• Moguća infekcija• Više granulacionog tkiva• Spektakularnija kontrakcija rane (90-95% početne površine rane)• Kada epiderm raste ispod dela fibrinske mreže kraj kraste se gubi• Kada se reepitelizacija završi krasta otpada• Kako površni epitel raste u ranu on provocira ekscesivnu aktivnost fibroblasta zato nastaje više ožiljnog tkiva bez obzira na postavljanje suture• Ovakvo ožiljavanje uvek produkuje izvestan stepen deformiteta• Kada se ožiljak ’’suviše dobro kontrahuje’’ (posle opekotina) može nastati kontraktura

• Vlakna kolagena u formiranom ožiljku nisu ista kao u okolnom normalnom tkivu

• Nekada granulaciono tkivo postane obimno, širi se van ivica rane, uzrokuje ekscesivnu produkciju kolagena

• nastane ožiljak koji liči na krabu - keloid (čest kod crne rase) ili

• hipertrofični ožiljak koji nema zrakaste produžetke (može da regresira vremenom)

• Sklonost keloidu je opasna kod hiruških intervencija na srcu (deformacije zalistaka) i šupljim organima (stenoze).