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PATOLOGIA VENOSA
Dr. José CambriaCirugía Plástica
Hospital Bernardo Houssay
ANATOMIA
❖ La pared venosa está compuesta por tres capas:
❖ Intima: células endoteliales, membrana basal y lámina elástica
❖ Media: contiene predominantemente células de músculo liso.
❖ Adventicia: es la capa más gruesa, predominantemente colágena,
contiene los vasavasorum y las fibras nerviosas adrenérgicas
❖ A diferencia de las arterias, las venas contienen válvulas
que dirigen el flujo sanguíneo al corazón e impiden su
reflujo
Anatomía
❖ Existen cuatro sistemas venosos
❖ Sistema Porta
❖ Reúne dos territorios capilares: intestinal y sinusoidal hepático
❖ Sistema de las venas raquídeas
❖ Es un plexo que rodea a la médula espinal
❖ Se conecta con las venas encefálicas
❖ Es avalvulado
❖ Sistema yugular
❖ Recoge la sangre del encéfalo
❖ Sistema de las venas cavas
❖ Tienen válvulas venosas
❖ Es centrípeta
❖ Caracteriza a las venas del sistema Cava
❖ Son bicúspides
❖ Cuando la sangre circula de distal a proximal cuando llega al seno venoso, éste se ensancha y el flujo sigue sin dificultad.
❖ Si el flujo se invierte, la sangre llena el seno valvular, el velo se distiende, se juntan ambos y ocluyen la luz venosa
❖ Venas Avalvuladas: cavas, renales, suprahepáticas, ilíacas primitivas
Válvulas Venosas
Fisiología: Factores Hemodinámicos
❖ Vis a tergo
❖ Es el remanente de la presión arterial correspondiente al impulso ventricular izquierdo
❖ Es el determinante intrínseco de la presión venosa
❖ Es el facror impulsor más importante
❖ Vis a fronte
❖ Efecto aspirativo sobre la sangre ejercido por la presión negativa intratorácica.
❖ Latido de las arterias paravenosas
❖ Es un factor accesorio del sistema venoso profundo
❖ En cada sístole se produce un efecto de impulsión centrípeta de la sangre venosa
❖ Tono venoso
❖ Tienen inervación simpática
❖ Responde a los baroreceptores y receptores volumétricos
❖ En la hipovolemia: hay vasoconstricción - ayudan al retorno de la sangre al corazón. En la hipovolemia la i de la presión de la aurícula derecha favorece el retorno venoso por un mayor gradiente de presión
❖ Cuando hay h de la Presión Venosa, se incrementa la capacidad lo que determina i retorno venoso
❖ La COMPLIANCE es la relación entre la presión intraluminal y la capacidad de la vena
❖ En las várices hay aumento de la capacidad y también de la presión intraluminal, pero disminuye el retorno venoso
Fisiología: Factores Hemodinámicos
❖ CONTRACCION MUSCULAR
❖ Las venas del sistema venoso profundo están sometidas a la acción de compresión de los músculos, cuando éstos se contraen.
❖ Esto ayuda a impulsar la sangre hacia el corazón cuando hay un sistema valvular competente
❖ Cuando las válvulas son incompetentes la constricción muscular agrava la hipertensión venosa, porque el desplazamiento de la sangre se hace también en el sentido distal o centrífugo
❖ Esta acción es muy importante en el pie y la pierna
❖ VALVULAS VENOSAS
❖ Orientan el flujo de la sangre al corazón
❖ Garantizan el paso del sistema venoso superficial al profundo pero no al contrario
❖ Reacción ante un aumento brusco de la presión intraabdominal
Fisiología: Factores Hemodinámicos
INSUFICIENCIA VENOSA
VARICES
Definición
❖La insuficiencia venosa se define como la
❖La incapacidad del sistema venoso para mantener una
presión intraluminal capilar inferior a la presión
coloidosmótica, lo que impide una adecuada función
hemodinámica de la reabsorción capilar
❖Se caracteriza por la hipertensión
❖Generalmente se presenta en los miembros inferiores
Clasificación CEAPClinical presentation, Disease etiology, Anatomy & Pathophysiology
❖ CLASE CLINICA
1. Sin signos visibles
2. Telangectásias o venas reticulares
3. Venas varicosas
4. Pigmentación, eccema venoso,
lipodermatoesclerosis
5. Cambios en la piel con ulceración
cicatrizada
6. Cambios en la piel con ulceración
activa
❖ CLASE ETIOLOGICA
C Congénita
P Primaria
S Secundaria
❖ CLASE ANATOMICA
S Superficial
D Profunda
P Perforante
❖ CLASE FISIOPATOLOGICA
R Reflujo
O Obstrucción
RO Reflujo + Obstrucción
Manifestaciones Clínicas
❖ Edema
❖ Dilatación permanente y patológica de las venas (várices)
❖ Cambios en la coloración de la piel
❖ La hipertensión aruptura capilares venosos a extravasación sanguínea ahemosiderosis, necrosis grasa alteraciones tróficas
❖ Trombosis varicosa
❖ Linfangitis
❖ Insuficiente defensa antibacteriana cutánea (estreptococo)
❖ Lesiones erisipelatosas aobstrucción linfática aedema
❖ Hipoxia tisular
❖ Necrosis cutánea aUlcera Varicosa
Diagnóstico
❖Valoración Clínica
❖Deben situarse a los enfermos en una de las 6 clases
clínicas de afectación venosa crónica
❖Se debe examinar las venas safenas internas y externas
en busca de várices
❖Prueba de Trendelemburg
❖Observar cambios en la piel: dermatitis, coloración
parda,, eccema, fisuras, úlceras
Valoración inicial Sin enfermedad venosa
Telangectasia
Venas varicosas leves
Sin reflujo importante
Reflujo leve
Obstrucción leve
Venas varicosas grandes
Insuficiencia Venosa Superficial
Incompetencia de perforantes
Interrogatorio, Examen Físico
Doppler venoso
TRAMIENTO NO
QUIRURGICO
TRAMIENTO NO
QUIRURGICO
(compresión)
TRAMIENTO
QUIRURGICO
(extirpar/obliterar)
TRATAMIENTO
QUIRURGICOObstrucción / Reflujo
VARICES ESENCIALES
❖ 60 % de los adultos mayores de 40 años tienen
alteraciones venosas en las extremidades
❖El 5% tiene manifestaciones clínicas
❖ “La naturaleza no ha resuelto satisfactoriamente
el sistema de retorno venoso de los miembros
inferiores, mal adaptado a la posición bípeda del
hombre”
Factores Predisponentes❖ Congénitos
❖ Hereditario ?
❖ Hipovalvulación
❖ Endócrinos y Neurovegetativos
❖ Mujeres con insuficiencia estrogénica
❖ Trastornos funcionales neurovegetativos (atonia venosa)
❖ Ortostatismo
❖ No tiene repercusión patológica si hay un sistema valvular competente
❖ Edad y Sexo
❖ Más frecuentes en mujeres: a los 40 años 4:1
❖ A los 60 años 2:1
Factores Desencadenantes
❖ Obstrucción venosa y fístulas arterio-venosas
❖ Obesidad
❖ Aumento de la presión intrabdominal dificulta el retorno venoso y contribuye al incremento de la presión intraluminal
❖ Sedentarismo
❖ Ortostatismo prolongado
❖ Enfermedad profesional (profesoras, enfermeras, operarias)
❖ Hipertensión Abdominal
❖ Tos, estreñimiento
❖ Embarazo
❖ Tumores
Anatomía Patológica
❖ Las várices son venas dilatadas permanentemente del
sistema superficial; además sufren un proceso de
elongación que las obliga a adoptar un recorrido
subcutáneo tortuoso.
❖ Várices esenciales: afectan territorios sistematizados:
❖ Safena interna y sus colaterales
❖ Safena externa y sus colaterales
❖ Ambos territorios
❖ Uni o bilaterales
Clínica
❖ Antecedente de pesadez en las piernas
❖ Empeora con el ortostatismo y mejora en el decúbito o con la elevación de los miembros
❖ Se intensifican en el verano
❖ Luego aparecen pequeñas varicosidades
❖ Dilataciones de las venas superficiales
❖ Tortuosidad progresiva
❖ Alteraciones cutáneas
❖ Edema
PRUEBAS FUNCIONALES
Prueba de Trendelemburg ❖ Para determinar el nivel de la insuficiencia valvular
❖ Paciente en decúbito supino
❖ Se eleva el miembro inferior, depleccionando las venas superficiales y colocando un banda elástica moderada en la raíz del muslo y se coloca al paciente en bipedestación
❖ Resultados
❖ Normal: las venas superficiales se van llenando lentamente de abajo arriba en mas de un minuto, se retira la banda y no hay cambios importantes
❖ Insuficiencia del cayado de la safena interna: al inicio es igual que el anterior, pero al quitar la compresión la safena interna se rellena bruscamente de arriba abajo en sentido retrógrado
❖ Comunicantes insuficientes: al pararse las venas superficiales se llenan rápidamente en menos de 30 segundos
❖ Doble insuficiencia del cayado+comunicantes: ocurre lo mismo que el anterior, pero al quitar la compresión se rellenan aún más las venas superficiales con una onda clara de arriba abajo
Ochsner-Mahorner
❖ Es idem a la de Trendelemburg pero en el territorio de
la safena externa.
❖ Se coloca el manguito a la altura del hueco poplíteo
❖ Se puede ir bajando la compresión explorando las
comunicantes
PRUEBAS FUNCIONALES
Pratt
❖Tiene la misma fundamentación que las anteriores
❖Utiliza un vendaje elástico que se va retirando
desde los dedos hacia la pierna
❖Busca comunicantes insuficientes – cuando el
sistema superficial se rellena bruscamente
PRUEBAS FUNCIONALES
PERTHES-DELBET
❖ Trata de determinar la permeabilidad del sistema venoso profundo
❖ Compresión elástica de la raíz del miembro –solo del sistema superficial-
❖ Se hace caminar al paciente
❖ Si el sistema profundo es permeable, las venas varicosas van desapareciendo
❖ Si existe obstrucción, las várices no desaparecen y el paciente tiene: pesadez, tensión insoportable del miembro afectado
PRUEBAS FUNCIONALES
DOPPLER
❖ En cecubito dorsal el sistema venoso no obstruido se encuentra un retorno venoso respiratorio básico y una respuesta normal de aumento a la compresión.
❖ En posición de pie: se busca incompetencia valvular mediante compresión manual del muslo y los músculos de la pantorrilla y liberación rápida
❖ Una señal de velocidad venosa retrógrada prolongada (más de 0.5 s) es anormal y sugiere incompetencia valvular
FLEBOGRAFIA
❖ Permeabilidad del sistema venoso profundo
❖ Exacta localización de las comunicantes incompetentes
PRUEBAS FUNCIONALES
❖Medidas profilácticas hacia los factores desencadenantes
❖Medias elásticas de compresión decreciente
❖Evitar el ortostatismo estático
❖Elevación de piernas
❖ Farmacológico: Los venotónicos – mejoran algo el tono venoso y proporcionan algún beneficio al paciente en los pródromos de las várices
Tratamiento: MEDICO
Tratamiento: ESCLEROTERAPIA
❖ Producir una flebitis química localizada con la consiguiente trombosis de la vena varicosa y su fibrosis
❖ Indicaciones
❖ Várices pequeñas
❖ De ramas secundarias
❖ Del territorio de la safena externa
❖ Coadyuvante del tratamiento quirúrgico
❖ Complicaciones:
❖ Zona cutánea indurada y discrómica (extravasación)
Tratamiento: Quirúrgico
❖Extirpación por arrancamiento -stripping- de la
safena y ligadura y sección de las comunicantes
insuficientes
❖ Indicación: várices de los troncos safenos, insuficiencia
de las comunicantes y várices de ramas secundarias
muy desarrolladas
INSUFICIENCIA VENOSA
CRÓNICA
ÚLCERAS VENOSAS
INSUFICIENCIA VENOSA
CRÓNICA: DEFINICIÓN❖Incapacidad del sistema venoso de los
miembros inferiores para cumplir su función
de drenaje venoso de los tejidos, adaptada a
las necesidades de los mismos y a su función
de termorregulación y de reservorio de
volúmenes
INSUFICIENCIA VENOSA
CRÓNICA: CLASIFICACIÓN
❖CLASIFICACIÓN “ CEAP “:
❖C : Clínica
❖E: Etimológico
❖A: Anatómico
❖P: Fisiopatológico
INSUFICIENCIA VENOSA
CRÓNICA: CLÍNICA
❖Grado 0: no existe patología venosa
❖Grado I: varices reticulares y varículas
❖Grado II: varices tronculares
❖Grado III: edema
❖Grado IV: lennus cutáneas
❖Grado V: úlcera cicatrizada
❖Grado VI: úlcera abierta
ÚLCERAS VENOSAS
Es la complicación más
severa de la insuficiencia
venosa crónica
ÚLCERAS VENOSAS:
DEFINICIÓN
Se trata de una pérdida de
sustancia dermoepidérmica de las
partes declives de la pierna, que no
cicatriza espontáneamente y tiene
una gran tendencia a la recidiva
ÚLCERAS VENOSAS: ETIOLOGÍA
❖Varices esenciales
❖Síndrome postrombótico
❖Malformación venosa
❖Insuficiencia venosa superficial / profunda
❖Otras causas no vasculares:❖ Origen neurológico
❖ Origen infeccioso
❖ Origen tumoral
ÚLCERAS VENOSAS: FACTORES
DE RIESGO
❖Tabaquismo
❖Hiperlipemia
❖Diabetes
ÚLCERAS VENOSAS:
ASPECTOS CLÍNICOS
❖ Localización: 1/3 inferior MM.II.; perimaleolar (maleolo interno)
❖ Fondo fibrinoso, poco doloroso, poco necrótico, supurante, profunda, con edema circundante
❖ Aparición progresiva
❖ Tamaño variable
❖ Bordes en inclinación suave, sin alcance aponeurótico
❖ Periferia: dermatitis ocre, eccema, telangiectasias, lesiones epidérmicas de vecindad
ÚLCERAS VENOSAS: ASPECTOS
CLÍNICOS
❖Dermatitis ocre
❖Atrofia blanca
❖Lipodermatoesclerosis
❖ Pseudo-kaposi
❖ Papilomatosis cutánea
❖Eccema de contacto
❖Cancerización (excepcional)
ÚLCERAS VENOSAS:
COMPLICACIONES
DERMATOLÓGICAS
PAPILOMATOSIS CUTÁNEA
ÚLCERAS VENOSAS:
BACTERIOLOGÍA
❖Rápida colonización
❖No siempre retrasa la curación
❖Bacterias más frecuentes:❖Estafilococo dorado (22.4-50%)
❖Pseudomonas aeruginosas (10-60%)
❖Enterobacterias (14-40%)
❖Enterococos (11-21%)
❖Estafilococos epidermidis (8-23%)
❖Estrept. -hemolíticos (1-21%)
❖Cándidas
❖Anaerobios (infrecuentes)
❖Desaparecen con la cicatrización
ÚLCERAS VENOSAS:
DIAGNÓSTICO❖Examen Clínico
❖Medida de la presión venosa
ambulatoria
❖Fotopletismografía
❖Luminosa
❖Digital
❖Eco-Doppler
ÚLCERAS VENOSAS:
PREVENCIÓN
❖Control de factores de riesgo:
❖Tabaquismo, hiperlipemia, diabetes
❖Varices
❖Síndrome postrombótico
❖Disminuir edema:
❖Drenajes posturales
❖Contención elástica
❖Drenaje linfático manual
ÚLCERAS VENOSAS:
TRATAMIENTO❖Tratamiento general:
❖ Infección: antibioterapia sistémica
❖Celulitis
❖Sepsis
❖Tétanos
❖Reducción de la hipertensión venosa
❖Terapia física
❖Contención elástica
❖Cirugía
ÚLCERAS VENOSAS:
TRATAMIENTO
❖Tratamiento local:
❖Higiene: lavado con agua y jabón
❖Estimulación de la actividad fibroblástica
❖Antisépticos y antibióticos locales NO
❖Apósito oclusivo. Compresión
❖Hidrocoloides
ÚLCERAS VENOSAS:
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
❖Cirugía local: Injertos cutáneos
❖Cirugía de la insuficiencia venosa
superficial
❖Cirugía de la insuficiencia venosa
profunda
❖Cirugía de las perforantes
CONCLUSIÓN
❖La compresión y el tto. local hacen
cicatrizar de un 54 a un 84% de las
úlceras venosas en 12 semanas
❖El porcentaje de recidiva es importante
❖Es fundamental la colaboración del
paciente