patología renal en vasculitis sistémicas

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REV ESP PATOL 2002; Vol 35, n.º 3: 247-258

Patología renal en vasculitis sistémicasProblemas diagnósticos en la biopsia renal

Luis Fernando Arias, Lucía González, Teresa Álvarez, José Luis Yagüe, Julia Blanco

Departamento de Anatomía Patológica, Hospital Clínico San Carlos, C/Martín Lagos, s/n, 28040 Madrid, España.

ACTUALIZACIONESen

NEFROPATOLOGÍA (y II)

La vasculitis puede definirse, de la manera mássimple, como una inflamación de la pared vascular.Puede afectar a cualquier órgano. El riñón estácomprometido en muchas de ellas; puede ser, enunos casos el órgano más afectado, mientras queen otros, su alteración puede ser leve o aún pasardesapercibida.

El patólogo se encuentra frecuentemente fren-te a biopsias de pacientes ya con diagnóstico clíni-co de vasculitis o bien de otros en los que descu-bre alteraciones histológicas que sugieren un com-promiso renal, aún sin tener un cuadro clínicoprevio que hiciera pensar en ellas. En estas últi-mas situaciones, el conocimiento de las lesionesmicroscópicas que puedan presentarse facilitará,la mayoría de las veces, el diagnóstico precoz, quees esencial para el tratamiento correcto y la super-vivencia del órgano.

Parece existir un aumento en la frecuencia delas vasculitis en los últimos años, principalmentelas microscópicas (1,2).

Aunque las causas de tal incremento no sonbien conocidas, podrían estar relacionadas tantocon factores endógenos como exógenos (3,4). Lasformas sistémicas han constituido un capítulocomplejo de la patología. Tanto su patogenia pococlara como los múltiples criterios utilizados en sudiagnóstico se reflejan en las diferentes clasifica-ciones que se han hecho de ellas.

Aunque no hay una clasificación universalmen-te aceptada, la más utilizada actualmente es la

propuesta en la conferencia para un consensointernacional en Chapel-Hill en 1994 (5). Esta cla-sificación las divide en tres tipos de acuerdo altamaño de los vasos predominantemente compro-metidos:

Vasculitis de grandes vasos:— Arteritis (temporal) de células gigantes.— Arteritis de Takayasu.Vasculitis de vasos de mediano calibre:— Poliarteritis nodosa (PAN).— Enfermedad de Kawasaki.Vasculitis de pequeños vasos:— Poliangeítis microscópica.— Granulomatosis de Wegener (GW).— Síndrome de Churg-Streuss (SCS).— Purpura de Henoch-Schönlein.— Vasculitis crioglobulinémica esencial.— Angeítis leucocitoclástica cutánea.Como se ve, el tamaño de vasos afectados es

el factor primordial en la nomenclatura. Ahora bien,en la realidad existe interposición de los diferentestipos de vasculitis. Por ello el diagnóstico requierela integración de los hallazgos microscópicos conlos datos clínicos, inmunológicos y de laboratorio.

Otro abordaje diferente de las vasculitis es elpatogénico: infección (por bacterias, hongos ovirus); lesión inmunológica (púrpura de Henoch-Schönlein, lupus, vasculitis reumatoidea, Good-pasture, enfermedad de Kawasaki, vasculitis crio-globulinémica, enfermedad del suero, poliarteritisnodosa); pauciinmunes, asociadas o mediadas por

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Arias LF, González L, Álvarez T, Yagüe JL, Blanco J REV ESP PATOL

anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilo: ANCAs(granulomatosis de Wegener, poliangeítis micros-cópica y síndrome de Churg-Strauss); y las posi-blemente mediadas por lesión celular (arteritis decélulas gigantes, arteritis de Takayasu y lesión vas-cular del injerto) (4).

Los problemas diagnósticos para el patólogodimanan del carácter segmentario de la lesión vas-cular (de ahí la importancia de la cantidad y el tipode la muestra); del uso de terminología frecuente-mente confusa; y de los tratamientos anteriores ala biopsia renal que pueden modificar la imagenhistológica y la dificultad de situar cada caso enuna de las entidades anatomoclínicas de las clasi-ficaciones usadas. El desconocimiento por partedel patólogo, en muchos casos, de los datos clíni-cos o del laboratorio del propio paciente, funda-mentales para el diagnóstico, incrementan estosproblemas.

La etiopatogenia es compleja y no bien conoci-da en la actualidad. En el caso de la arteritis (tem-poral) de células gigantes, se postula una reaccióninmunológica mediada por células contra un antí-geno no conocido en la pared del vaso o contra unantígeno extraño localizado en su pared (6,7). Enla arteritis de Takayasu se ha propuesto un meca-nismo similar, habiendo encontrado algunos auto-res relación con el bacilo de la tuberculosis (8,9).

En la enfermedad de Kawasaki se ha sugeridola implicación, aunque no se haya identificado aninguno de ellos, de un agente infeccioso u otrofactor exógeno, por la tendencia a presentarse deuna manera endémica o epidémica (10,11). Otrosautores han detectado la presencia de anticuerposque reaccionan con células endoteliales haciendopensar en una reacción antigeno-anticuerpo in situ(12,13). También en PAN la etiología es descono-cida. Se ha propuesto una reacción por complejosinmunes inducidos por infección, detectándose enalgunos casos infección por el virus de la hepatitisB (14). En estas dos arteritis de medianos vasosno suelen detectarse ANCAs.

Tampoco es clara la etiología de la poliangeítismicroscópica, GW y SCS, aunque se sabe que sonenfermedades relacionadas. En ellas se expresanANCAs que hipotéticamente inducirían inflamaciónvascular por varios mecanismos: activación directade neutrófilos en circulación, formación de comple-jos inmunes in situ o unión a antígenos en las célu-

las endoteliales. Aunque más de un mecanismopodría estar implicado, el primero es el más facti-ble dada la ausencia de detección de anticuerposen las paredes vasculares (4,15-20).

VASCULITIS Y RIÑÓN

Vasculitis de grandes vasos

Excepcionalmente afectan al riñón, puedencomprometer a la arteria renal principal o a la aor-ta en el ostium renal y ocasionalmente afectan aarterias intraparenquimatosas causando estrecha-miento de su luz y produciendo hipertensión reno-vascular (19,21). Histológicamente la arteritis decélulas gigantes y la arteritis de Takaysu se carac-terizan por inflamación granulomatosa de la paredarterial, más prominente en la capa media, aunqueel infiltrado linfohistiocitario se encuentra en todo elespesor del vaso (panarteritis). En la fase activa seidentifican células gigantes, granulomas y frag-mentación de la lámina elástica; ocasionalmentepuede haber necrosis fibrinoide, casi siempre levey focal, pero en esos casos debe pensarse enotros tipos de vasculitis (4,9,22). El cuadro histoló-gico de las dos arteritis de grandes vasos es muysimilar y los hallazgos clínicos son muy importan-tes en su diferenciación (4). Ha habido algunosinformes de lesiones glomerulares en arteritis deTakayasu y de células gigantes, pero tales casospodrían significar dos enfermedades diferentesque coinciden en el mismo paciente, más quetener una relación etiológica directa (21,23-27).

Vasculitis de vasos de mediano calibre

Afectan a las arterias intrarrenales pero no pro-ducen, por definición, glomerulonefritis ni vasculitisen arteriolas, capilares ni vénulas (5).

Poliarteritis nodosa

Las lesiones vasculares se localizan en arteriasde tamaño grande y mediano, tales como interloba-res, arciformes y corticales radiadas (intelobulillares).En la misma biopsia suelen coexistir lesiones en dis-

tinto estado evolutivo: agudas y crónicas. Macroscó-picamente el riñón puede presentar una superficiede aspecto nodular, que es debido a la existencia deáreas residuales de parénquima hipertrofiado adya-centes a áreas cicatriciales de infarto.

En la fase activa las lesiones histológicas secaracterizan por necrosis fibrinoide segmentariacon infiltración leucocitaria en todo el espesor de lapared (fig. 1b); en fases iniciales los neutrófilos sonlas células predominantes y frecuentemente seobserva leucocitoclasia (fragmentación de neutró-filos en la pared del vaso). La necrosis comprome-te inicialmente la porción interna de la pared arte-rial, pero puede hacerse transmural. Característi-camente afecta a tramos no continuos, dejandomuchos otros respetados, por lo cual puedenrequerirse cortes seriados a distintos niveles deltejido para identificar la lesión. Con mayor frecuen-cia estas lesiones se ubican en las bifurcaciones

(4,19). La necrosis fibrinoide tiene el aspecto defibrina y se ve eosinófila con hematoxilina y eosinay fuschinofílica (roja) con el tricrómico de Masson;se acompaña de picnosis, cariorrexis y ruptura dela lámina elástica (fig. 1c) (28). El endotelio sueleestar edematoso o desprendido; pueden encon-trarse trombosis en las zonas lesionadas del vaso(fig. 1d) y desarrollarse infartos (fig. 1a, flechas),cuyo tamaño dependerá del calibre del vaso y dela rapidez de la oclusión. En algunos casos seidentifican eosinófilos dispersos sin que estehallazgo tenga implicaciones en el diagnóstico (4).

Cuando la necrosis es transmural puede exten-derse al tejido perivascular con formación de pseu-doaneurismas (fig. 1d). Mucho más rara es la rup-tura del vaso con hemorragia perirrenal (fig. 1a)(29,30).

Al avanzar el proceso los neutrófilos van siendoremplazados por leucocitos mononucleares y la

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2002; Vol. 35, n.º 3 Patología renal en vasculitis sistémicas. Problemas diagnósticos en la biopsia renal

Fig. 1: Panarteritis nodosa.

necrosis y leucocitoclasia se hacen paulatinamentemenos evidentes. Las lesiones agudas evolucionanhacia la esclerosis con fibrosis de la pared arterial,organización del tejido lesionado y recanalización detrombos, lo que puede llevar a disminución de la luz ehipertensión renovascular (31). El infiltrado inflamato-rio adventicial, sin lesión de la pared, no es suficientepara diagnosticar PAN, sino que es necesario hacercortes seriados para demostrar la lesión en otrascapas de la pared (19). La atrofia tubular y fibrosisintersticial son cambios isquémicos asociados.

En un paciente con arteritis necrotizante, eldiagnóstico de PAN es adecuado solamente si nohay evidencia de poliangeítis microscópica, GW oSSS. El compromiso de capilares, arteriolas, vénu-las o glomérulos (que son capilares) descarta, pordefinición, el diagnóstico de PAN (14,18,31,32).

Enfermedad de Kawasaki

Es también denominada «síndrome ganglionarmucocutáneo». Habitualmente afecta a niños y secaracteriza por fiebre, linfadenopatía e inflamaciónde mucosas, de piel y de arterias; de estas últimas,las más afectadas son las coronarias, axilares eilíacas. Aproximadamente un 25% de los pacientespresenta compromiso de la arteria renal principal.Raras veces se presenta disfunción renal (33). His-tológicamente hay edema, infiltración por neutrófi-los y mononucleares e inflamación perivascular. AIevolucionar las lesiones va disminuyendo el infiltra-do neutrofílico, persistiendo el linfohistiocitario. Haymenos necrosis arterial que en PAN. En las lesio-nes más evolucionadas aparecen sucesivamentefibroplasia, cicatrización y, en algunos casos, este-nosis en el vaso. En el riñón, las arterias interloba-res y ocasionalmente las arciformes e interlobulilla-res están comprometidas, encontrándose necrosisfibrinoide, inicialmente medial (19,33).

VASCULITIS DE PEQUEÑOS VASOS

Son las que más frecuentemente causan dis-función renal, debido principalmente a glomerulo-nefritis, pero, las lesiones isquémicas tambiénpueden afectar su función. Hay evidencia clínicao patológica de afectación renal en aproximada-

mente el 90% de pacientes con poliangeítismicroscópica, 80% de pacientes con GW y un45% de pacientes con SCS (20,34,35). Este tipode vasculitis afecta no solamente vasos depequeño calibre, sino también, arterias de tama-ño mediano. La técnica de inmunofluorescenciapermite delimitar dos tipos de vasculitis: las pau-ciinmunes (Poliangeítis microscópica, Wegener yChurg-Strauss) y las vasculitis con depósitos deinmunoglobulinas (Púrpura de Scholein-Henoch yla vasculitis crioglobulinémica). Así pues, estatécnica es fundamental para diferenciarlas. Elestudio serológico para ANCAs es positivo en lamayoría de pacientes con vasculitis pauciinmu-nes; su demostración también es útil en el diag-nóstico diferencial. Estos anticuerpos suelen sernegativos en vasculitis de vasos medianos(19,36,37). En algunos pacientes con glomerulo-nefritis y positividad para ANCAs, pueden encon-trarse también anticuerpos antimembrana basal ypara algunos autores no es sólo un epifenómeno,son patogénicos (38-40); de igual manera en 20a 30% de pacientes con glomerulonefritis prolife-rativa extracapilar y anticuerpos antiMBG seencuentran ANCAs (15,41).

Características comunes

La lesión histológica común a todas las formasde vasculitis de pequeños vasos es la necrosisfibrinoide segmentaria de la pared arterial, arterio-lar, de capilares y de vénulas, es frecuente la infil-tración de neutrófilos y leucocitoclasia en diferen-tes tipos de vasos y a veces se encuentran célulasgigantes. La inflamación de capilares glomerularesorigina glomerulonefritis necrotizante con semilu-nas, un hallazgo muy característico en estas vas-culitis. Las lesiones vasculares son más difíciles deidentificar en muchas biopsias, con una frecuenciaque varía desde un 11% de casos hasta un 60%,según los diferentes estudios (18,19,32,42,43).

Las semilunas y segmentos necrotizantes glo-merulares se identifican en más del 90% depacientes con glomerulonefritis y ANCAs positivos(43-45). Es común la ruptura de la cápsula deBowman produciendo un denso infiltrado inflama-torio adyacente, con presencia de células gigantesque, a veces, puede hacer desaparecer el glomé-

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rulo y dar el aspecto microscópico de un granulo-ma en medio del intersticio (fig. 2d). Con tincionesde plata metenamina o Tricrómico de Masson,pueden identificarse fragmentos de membranabasal y aclarar que se trata de restos de un glo-mérulo (4). Bajema y cols. (46) encuentran que elnúmero de glomérulos normales puede predecir lafunción renal en pacientes con glomerulonefritisnecrotizante asociada a ANCAs.

Las lesiones crónicas se caracterizan por semi-lunas fibrosas y nefritis intersticial crónica, siendomayor la fibrosis en las zonas con glomeruloslesionados; en algunos casos habrá intenso infil-trado inflamatorio del intersticio que puede ser unaexpresión de la lesión de vasos pequeños (fig. 3d).La inflamación de vasos rectos medulares producenefritis intersticial hemorrágica (19).

La inmunofluorescencia permite diferenciar lasvasculitis pauciinmunes (sin o con pocos depósitosde inmunoglobulinas o complemento) de la glome-rulonefritis por anticuerpos anti-membrana basal(IgG lineal en paredes de capilares glomerulares ytubulares) o por inmunocomplejos (depósitos de Igy complemento).

Poliangeítis microscópica

Es definida por el consenso de Chapel-Hillcomo una vasculitis necrotizante, sin o con pocosdepósitos inmunes, que afecta pequeños vasos yque puede comprometer vasos de mediano calibrey son muy comunes en ella las lesiones glomeru-lares necrotizantes y la asociación con capilaritis

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Fig. 2: Poliangeítis microscópica.

pulmonar (5). Aunque se ha utilizado también elnombre de poliarteritis microscópica, este términono debe ser usado ya que la enfermedad no sólocompromete arterias. El Colegio Americano deReumatología no reconoce el diagnóstico depoliangeítis microscópica e incluye a tales pacien-tes en GW, púrpura de Henoch-Schönlein o ange-ítis por hipersensibilidad (37,47).

Las lesiones necrotizantes vasculares sonsimilares a las de pacientes con GW y SCS y enel riñón la lesión más frecuente es glomerular,caracterizada por necrosis fibrinoide segmenta-ria (fig. 2c), ruptura de la pared de los capilares(fig. 2b) y formación de semilunas; el número deglomérulos afectados es muy variable; las lesio-nes se acompañan de un mínimo grado de proli-feración endocapilar (fig. 2a) que en ocasionespuede ser muy intenso y las lesiones glomerula-

res pueden estar en diferentes estados evoluti-vos en una misma biopsia. Se ven semilunasgranulomatosas cuando existe ruptura de lamembrana basal de la cápsula de Bowman(fig. 2d). En estos casos, se observan céluasCD-68 positivas en torno al glomérulo (fig. 3a).Los túbulos muestran, al igual que en otras vas-culitis de pequeños vasos, frecuentes cilindros ysignos de tubulitis (14,18,19,32,38,44,48).

La arteritis en la biopsia renal se observa conpoca frecuencia. Jennette sólo la encuentra en un11% (19). Es necesario realizar cortes seriados delmaterial incluido en parafina. Las arterias afectadassuelen ser a. radiales corticales y arteriolas y conmenor frecuencia, a. arcuatas o interlobares. Laslesiones necrotizantes (fig. 3b) o granulomatosas(fig. 3c), son circunferenciales y en el mismo esta-dio evolutivo. La venulitis o capilaritis en el intersti-

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Fig. 3: Poliangeítis microscópica.

cio produce un intenso infiltrado inflamatorio consti-tuido por linfocitos, células plasmáticas, neutrófilosy a veces, eosinófilos, así como focos de hemorra-gia (fig. 3d).

Los vasos extrarrenales más frecuentementeafectados son arterias y arteriolas de intestino,músculo esquelético, corazón y bazo, vénulas yarteriolas de piel y capilares pulmonares (19).Algunos pacientes presentan una lesión glomeru-lar idéntica, sin vasculitis extraglomerular, que hasido considerada una variante, limitada al riñón, depoliangeítis microscópica (18,49)

La gran mayoría de pacientes tienen ANCAspositivos y pueden presentar anticuerpos antimie-loperoxidasa (MPO) o antiproteinasa 3 (PR3), aun-que se ha dicho que es más frecuente la expresiónde P-ANCAs (anti-MPO) (14,18,20,37,42).

Granulomatosis de Wegener

Es definida por el consenso de Chapel-Hillcomo una inflamación granulomatosa que compro-mete el tracto respiratorio, con vasculitis necroti-zante que afecta a vasos de pequeño y medianocalibre y que frecuentemente presenta glomerulo-nefritis necrotizante (5). Este criterio restrictivoexcluye de esta categoría a aquellos casos que tie-nen inflamación no granulomatosa del aparato res-piratorio. Probablemente el 80% de pacientes conGW desarrollarán compromiso renal en algúnmomento de su evolución (16).

La lesión más característica en el tracto respi-ratorio es inflamación granulomatosa, necrotizan-te, focal, irregular, con neutrófilos dispersos; lacapilaritis alveolar es idéntica a la encontrada en

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Fig. 4: Granulomatosis de Wegener.

poliangeitis microscópica, excepto, que es acom-pañada por inflamación granulomatosa (18,19).

Fuera del tracto respiratorio es más común lavasculitis que los granulomas. Así, en el riñón serámenos frecuente encontrar lesión granulomato-sa; allí, la glomerulonefritis y vasculitis son tam-bién histológicamente idénticas a las de polian-geítis microscópica (figs. 4a y 4b). Cuando hayruptura de la membrana basal capsular, seobserva una inflamación con macrófagos epite-lioides, linfocitos y células gigantes, formando ungranuloma periglomerular relativamente esférico(figs. 4c y 4d). Estos granulomas pueden verseen otras glomerulonefritis extracapilares, conruptura capsular, como las producidas por anti-cuerpos anti-membrana basal o por inmunocom-plejos, aunque son más frecuentes en las pau-

ciinmunes y más aún en la GW, por lo cual no esespecífico de esta última (19,50). Los granulo-mas necrotizantes intersticiales (fig. 5c), no aso-ciados a glomérulos, son mucho más inusuales yson un componente de la granulomatosis sisté-mica y sí indican GW. A bajo aumento son másirregulares y menos bien definidos (4). La técni-ca de inmunofluorescencia demuestra la presen-cia exclusiva en la mayor parte de los casos, defibrinógeno (fig. 5a).

Las lesiones arteriales, son similares a las de lapoliangeítis microscópica, necrotizantes o granulo-matosas, con presencia de células gigantes multi-nucleadas (fig. 5b).

El criterio más fiable para diferenciar esta vas-culitis de la poliangeítis microscópica es una cui-dadosa correlación clinicopatológica, con la

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Fig. 5: Granulomatosis de Wegener.

demostración de inflamación granulomatosa delaparato respiratorio. Los granulomas en esta loca-lización son poco compactos, con leucocitos dis-puestos en empalizada y células gigantes disper-sas, diferentes de los granulomas compactos de latuberculosis o de la sarcoidosis (fig. 5d) (4). La difi-cultad de demostrar este tipo de inflamación noscrea uno de los problemas diagnósticos másimportantes; en algunos casos su búsquedamuestra resultados negativos y en otros casos esnecesario que transcurra un tiempo hasta que secompruebe la participación inflamatoria del apara-to respiratorio y su carácter granulomatoso. Enaquellos casos en que no se demuestre este tipode patrón inflamatorio, se recomienda considerar-los inicialmente como poliangeítis microscópicaaunque este diagnóstico tenga que modificarseposteriormente (5).

Se encuentran ANCAs en alrededor del 90% decasos, la mayor parte (80%) tiene anticuerpos anti-PR3 y 20% anti-MPO (37,42,43).

Síndrome de Churg-Strauss

Es definido como una inflamación granulomato-sa rica en eosinófilos, que compromete el tractorespiratorio y que presenta vasculitis necrotizantede pequeños y medianos vasos y está asociado aasma y eosinofilia (5).

Las lesiones vasculares y glomerulares puedenser idénticas a las de la poliangeítis microscópicay GW, aunque, típicamente hay un infiltrado deeosinófilos más prominente (fig. 6b),es un hallazgocaracterístico pero no exclusivo de SCS, ya quetambién pueden encontrarse eosinófilos en otrostipos de vasculitis (19).

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Fig. 6. A, B y C: Granulomatosis de Churg-Strauss. D: Glomerulonefritis paucinmune.

La mayoría de los pacientes presenta enferme-dad renal leve, siendo raro el compromiso severo.Las lesiones glomerulares suelen ser segmenta-rias y con semilunas (figs. 6a y 6c), pero, general-mente en pocos glomérulos. Las lesiones vascula-res suelen ser también necrotizantes y/o granulo-matosas, siendo llamativo el predominio deeosinófilos (4,19).

Los ANCAs son positivos en cerca de un 75%de casos, predominando los anti-MPO (P-ANCAS)(37,51,52).

Glomerulonefritis paucinmune (Glomerulonefritisproliferativa epitelial tipo lIl)

Es una opinión cada vez mas compartida pordiferentes autores, que este tipo de Glomerulone-fritis, representa una forma de vasculitis limitada alriñon y localizada en los capilares glomerularesfundamentalmente. La frecuente presencia deANCAs, predominando los anti-MPO, apoya estateoría.

Vasculitis mediadas por complejos inmunes

El tipo de vasculitis tiene una expresión morfoló-gica muy variable. La glomerolonefritis que se pro-duce usualmente muestra características prolifera-tivas o membranoproliferativas, más que el tipo delesiones necrotizantes de las vasculitis pauciinmu-nes (38). Sin embargo, las lesiones glomerularespueden ser indistinguibles por microscopia de luz.

En la púrpura de Henoch-Schönlein la vasculitisnecrotizante es poco habitual y las lesiones glome-rulares suelen mostrar proliferación endocapilar,menos frecuentemente semilunas y se detecta IgAen el mesanglo (4,38). Los cambios glomerularesen la nefritis lúpica presentan un amplio espectro,desde ninguna alteración por microscopia de luzhasta proliferación difusa, engrosamiento de mem-branas basales o esclerosis global. Las lesionesglomerulares se acompañan de vasculitis necroti-zante en muchos casos. En las vasculitis crioglobu-linémicas la expresión glomerular más común esuna glomerulonefritis membranoproliferativa tipo I yla inmunofluorescencia demostrará depósitos dediferentes Igs y complemento (53,55).

CONCLUSIONES

Cualquier vasculitis sistémica puede afectar elriñón. Las de pequeños vasos son las que más fre-cuentemente lo hacen, siendo la lesión renal másprominente la glomerulonefritis, que en muchos delos casos se acompaña de proliferación epitelial ysegmentos necrotizantes. La causa más frecuentedel síndrome riñón-pulmón son las vasculitis pau-ciinmunes. El diagnóstico adecuado de las lesio-nes renales debe estar basado en una correlaciónde los hallazgos histológicos y de inmunofluores-cencia, con la información clínica y serológica.

BIBLIOGRAFÍA

1. Andrews M, Edmunds M, Campbell A, Walis J,Feehally J. Systemic vasculitis in the 1980s: Isthere an increasing incidence of Wegener’s gra-nulomatosis and microscopic polyarteritis? J RColl Phys Lond 1990; 24: 284-8.

2. Haes M, Spargo BH, Wit EJ, Meehan SM. Etiolo-gies and outcome of acute renal insufficiency inolder adults. A renal biopsy study of 259 cases.Am J Kidney Dis 2000; 35: 433-47.

3. Dolman KM, Gans RO, Vervaat TJ y cols. Vascu-litis and antineutophil cytoplasmic autoantibodiesassociated with propylthiouracil therapy. Lancet1993; 342: 651-2.

4. Jennette JC, Olson JL, Schwartz MM, Silva FG.(Eds.). Heptinstall’s Pathology of the Kidney. 5.ªed. Lippincott-Raven, Philadelphia, 1998.

5. Jennette JC, Falk RJ, Andrassy K y cols. Nomen-clature of systemic vasculitides. Proposal of aninternational consensus conference. ArthritisReum 1994; 37: 187-92.

6. Cid MC, Campo E, Ercilla G y cols. Immunohisto-chemical analysis of Iymphoid and macrophegecell subsets and their immunologic activation mar-kers in temporal arteritis: influence of corticosteroidtreatment. Arthritis Rheum 1989; 32: 884-93.

7. Shiiki H, Shimokama T, Watanabe T. Temporalarteritis: cell composition and the possible patho-genetic role of cell-mediated immunity. Hum Pat-hol 1989; 20: 1057-64.

8. Aggarwal A, Cheg M, Sinha M, Nalk S. Takaya-su’s arteritis: role of mycobacterium tuberculosisand its 65 kDa heat shock protein. Int J Cardiol1996; 55: 49-55.

9. Sharma BK, Jain S, Radotra BD. An autopsystudy of Takayasu arteritis in India. Int J Cardiol1998; 66(supl): 85-90.

– 256 –


10. Bell DM, Brink EW, Nitzkin JL y cols. Kawesakisyndrome: description of two outbreaks in the Uni-ted States. N Engl J Med 1981; 304: 1568-1575.

11. Burns JC, Kushner Hl, Bastian JF y cols. Kawa-saki disease. A brief history. Pediatrics 2000;106: E27.

12. Leung DY. Immunologic aspects of Kawasakisyndrome. J Rheumatol 1990 (supl); 24: 15-8.

13. Leung DY, Collins T, Lapierre LA, Geha RS, PoberJS. Immunoglobulin M antibodies present in theacute phase of Kawasaki syndrome Iyse culturedvascular endothelial celis stimulated by gammainterferon. J Clin Invest 1986; 77: 1428-35.

14. Gayraud M, Gulilevin L, Le Toumelin P y cols.Long-term follow-up of polyarteritis nodosa,microscopic polyangiitis, and Churg-Streusssyndrome: analysis of four prospective triaisincluding 278 patients. Arthritis Rheum 2001;44: 666-75.

15. Bosch X, Mirapeix E, Font J y cols. Prognosticimplication of anti-neutrophil cytoplasmic autoan-tibodies with myeloperoxidase specificity in anti-glomerular basement membrane disease. ClinNephrol 1991; 36: 107-13.

16. Duna GF, Galperin C, Hoffman GS. Wegener’sgranulomatosis. Rheum Dis Clin North Am 1995;21: 949-86.

17. Harper L, Cockwell P, Adu D, Savage CO. Neu-trophil priming and apoptosis in anti-neutrophilcytoplasmic autoantibody-associated vasculitis.Kidney Int 2001; 59: 1729-38.

18. Jennette JC, Thomas OB, Falk RJ. Microscopicpolyangiitis (microscopic polyarteritis). SeminDiagn Pathol 2001; 18: 3-13.

19. Jennette JC, Falk RJ. The pathology of vasculitisinvolving the kidney. Am J Kidney Dis 1994; 24:130-41.

20. Lhote F, Guillevin L. Polyarteritis nodosa, micros-copic polyangiitis, and Churg-Strauss syndrome:clinical aspects and treatment. Rheum Dis NorthAm 1995; 21: 911-47.

21. Lenz T, Schmidt R, Scherberich JE, Grone HJ.Renal failure in giant cell vasculitis. Am J kidneyDis 1998; 31: 1044-7.

22. Numano F, Okawara M, Inomata H, Kobayeshi Y.Takayasu’s arteritis. Lancet 2000; 356: 1023-5.

23. Cavatorta F, Campisi S, Trabassi E, Zollo, A, Sal-vidio G. IgA nephropathy associated with Taka-yesu’s arteritis: report of a case and review of theliterature. Am J Nephrol 1995; 15: 165-7.

24. Lai KN, Chan KW, Ho CP. Glomerulonephritisassociated with Takayasu’s arteritis: report ofthree cases and review of literature. Am J KidneyDis 1986; 7: 197-204.

25. Logar D, Rozman B, Vizjak A, Ferloga D, MulderAHX, Kallenberg CG. Arteritis of both carotidarteries in a patient with focal, crescentic glome-rulonephritis and anti-neutrophil cytoplasmicautoantibodies. Br J Rheumatol 1994; 33: 167-9.

26. Sonnenblick M, Nesher G, Rosin A. Nonclassicalorgan involvement in temporal arteritis. SeminArthritis Rheum 1989; 19: 183-90.

27. Yoshimura M, Kida H, Salto Y y cols. Peculiarglomerular lesions in Takayasu’s arteritis. ClinNephrol 1985; 24:120-7.

28. Bajema IM, Bruijn JA. What stuff is this? A histo-rical perspective on fibrinoid necrosis. J Pathol2000; 191: 235-38.

29. Maes K, Billiet I, Haerens M, Mattelaer J. Massi-ve bilateral renal and perirenal hemorrhege dueto polyarteritis nodosa: a life-threatening uroligiccondition. Eur Urol 2000; 38: 349-51.

30. Zapzalka DM, Thompson HA, Borowsky SS,Coleman-Steenson CC, Mahowald ML, O’Con-nell KJ. Polyerteritis nodosa presenting as spon-taneous bilateral perinephric hemorrhage. Mana-gement with selective arterial embolization. J Urol2000; 164: 1294-5.

31. Bakkaloglu SA, Ekim M, Tumer N, Tulunay O,Ozer T. Severe renal impairment in the case ofclassic polyerteritis nodosa. Pediatr Nephrol2001; 16: 148-50.

32. Kirkland GS, Savige J, Wilson D, Heale W, SinclairRA, Hope RN. Classical polyarteritis nodosa andmicroscopic polyarteritis with medium vessel invol-vement. A comparison of the clinical and labora-tory features. Clin Nephrol 1997; 47: 176-80.

33. Foster BJ, Bernard C, Drummond KN. Kawasakidisease complicated by renal artery stenosis.Arch Dis Child 2000; 83: 253-5.

34. Hoffman HS, Kerr GS, Leavitt RY y cols. Wege-ner granulomatosis: an analysis of 158 patients.Ann Intern Med 1992; 116: 488-98.

35. Nachmant PH, Hogan SL, Jennett JC, Falk RJ.Treatment response and relapse in ANCAasso-ciated microscopic polyangiitis and glomerulo-nephritis. J Am Soc Nephrol 1996; 7: 33-9.

36. Falk RJ, Nachman PH, Hogan SL, Jennette JC.ANCA glomerulonephritis and vasculitis: a Chapel-Hill perspective. Semin Nephrol 2000; 20: 233-43.

37. Savige J, Davies D, Falk RJ, Jennette JC, Wiik A.Antineutrophil cytoplasmic antibodies and asso-ciated diseases: A review of the clinical and labo-ratory features. Kidney Int 2000; 57: 846-62.

38. Harris AA, Falk RJ, Jennette JC. Crescentic glo-merulonephritis with a paucity of glomerularimmunoglobulin localization. Am J Kidney Dis1998; 32: 1179-84.

– 257 –


39. Short AK, Esnault VLM, Lockwood M. Anti-neu-trophil cytopiasm antobodies and antiglomerularbasement membrane antibodies: two coexistingdistinct autoreactivities detectable in patients withrapidly progessive glomerulonephritis. Am J Kid-ney Dis 1995; 26: 439-45.

40. Tang S, Chan KW, Chan TM, Lui SL, Cheng IK.Anti-glomerular basement membrane and anti-neutrophil cytoplasm antobody-positive vasculitispresenting with peripherai neuropathy and acuterenal failure. Nephron 1998; 79: 225-6.

41. Verburgh CA, Bruijn JA, Daha MR, Van Es LA.Sequential development of anti-GBM nephritisand ANCA-associated pauci-immune glomerulo-neprhitis. Am J Kidney Dis 1999; 34: 344-8.

42. Jennette JC, Falk RJ. Antineutrophil cytoplasmicautoantibodies and associated diseases: areview. Am J Kidney Dis 1990; 15: 517-29

43. Jennette JC, Wilkman AS, Falk RJ. Anti-neutrop-hil cytoplasmic autoantibody-associated glomeru-lonephritis and vasculitis. Am J Pathol 1989; 135:921-30.

44. D’Agati V, Chander P, Nash M, Mancilla-Jimenez R.Idiopathic microscopic polyarteritis nodosa: ultras-tructural observations on the renal vascular and glo-merular lesions. Am J Kidney Dis 1986; 7: 95-110.

45. Inoue M, Akikusa B, Masuda Y, Kondo Y.Demostration of microaneurysms at the interlobu-lar arteries of the kidneys in microscopic polyan-giitis: a threedimensional study. Hum Pathol1998; 29: 223-7.

46. Bajema lM, Hagen EC, Hermans J y cols. Kidneybiopsy as a predictor for renal outcome in ANCA-

associated necrotizing glomerulonephritis. Kid-ney Int 1999; 56: 1751-8.

47. Leavitt RY, Fauci AS, Bloch DA y cols. The Ame-rican College of Rheumatology 1990 criteria forthe classification of Wegener s granulomatosis.Arthritis Rheum 1990; 33: 1101-7.

48. Hauer HA, Bajema IM, de Heer E, Hermans J,Hagen EC, Bruijn JA. Distribution of renal lesionsin idiopathic vasculitis: a three-dimensional analy-sis of 87 glomeruli. Am J Kidney Dis 2000; 36:257-65.

49. Croker BP, Lee T, Gunnelis JC. Clinical and pat-hologic features of polyarteritis nodosa and itsrenal-limited variant: primary crescentic andnecrotizing glomerulonephritis. Hum Pathol 1987;18: 38-44.

50. Bhathena DB, Migdel SD, Julian BA, McMorrowRG, Baehler RW. Morphologic and immunohisto-chemical observations in granulomatous glome-rulonephritis. Am J Pathol 1987; 126: 581-91.

51. Guillevin L, Cohen P, Gayraud M, Lhote F,Jarrousse B, Casassus P. Churg-Strauss syndro-me. Clinical study and long-term follow-up of 96patients. Medicine (Baltimore) 1999; 78: 26-37.

52. Kikuchi Y, Ikehata N, Tajima O, Yoshizawa N,Miura S. Glomerular lesions in patients withChurg-Strauss syndrome and the antimielopero-xidase antibody. Clin Nephrol 2001; 55: 429-35.

53. D’amico G. Renal involvement in hepatitis Cinfection: cryoglobulinemic glomerulonephritis.Kidney Int 1998; 54: 650-71.

54. Lamprecht P, Gause A, Gross WL. Cryoglobuline-mic vasculitis. Arthritis Rheum 1999; 42: 2507-16.

– 258 –


patología renal en vasculitis sistémicas

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