patologia maligna de tiroides

CIDOCS/HCCDEPARTAMENTO DE CIRUGIA GENERAL

PATOLOGIA MALIGNA DE TIROIDES

BENNY ALONSO OSUNA WONGRESIDENTE DE CIRUGIA GENERAL

JUEVES, 20 DE AGOSTO DEL 2015


Tiroxina fue identificada en el siglo XIX.

Del griego Thyreoeides

Thomas Wharton 1656

Granados M, Estrada E, Apodaca A. Cancer diferenciado de la tiroides: aspectos generales, INCAN, Cancerologia 4 (2014): 65-71

7CMS

3CMS

15MM


Leonardo Da Vinci

1770 Roger Frugardi

1776 Albrecht Von Haller

Theodor Kocher (1841-1917)

Theodor Billroth (1829-1894)Granados M, Estrada E, Apodaca A. Cancer diferenciado de la tiroides: aspectos generales, INCAN, Cancerologia 4 (2014): 65-71

CLASIFICACION PATOLOGICA

Tumores bien diferenciados

95%

• Papilar

• Folicular

• Medular (poco diferenciado)

• Células de Hurthle

Tumores indiferenciados o anaplásicos

4%

• De células espinosas

• De células gigantesOtros tipos

1%

• Linfomas

• Sarcomas

• Metastásicos

Rodríguez W. Neoplasias Malignas de Cabeza y Cuello: Tumores Malignos de la Glándula Tiroides, Editorial Fondo 2009, 9972-46-112-2

EPIDEMIOLOGIA 1% de las neoplasia malignas

Cáncer endocrino mas común > 90%

Mujeres 75%

> 50 años

Radiaciones del cuello 1.8%-10%

La relación de factores genéticos,

raciales, dieta, ingestión de yodo o la

deficiencia de este mismo no influyen en las causas del cáncer

de tiroides diferenciado


EPIDEMIOLOGIALa deficiencia en el consumo de yodo y vivir

en zonas bociogenicas se ha relacionado con el incremento de padecer cáncer de tiroides

Exposición a radiaciones 2 a 5 Gy 2%/año de 7 a 8 veces

El riesgo mayor 10Gy a 20 añosGPC. Diagnostico y tratamiento del tumor maligno de tiroides. 2006

RECOMENDACION

CONSUMO DE YODO 150 MCG/DIA

GPC. Diagnostico y tratamiento del tumor maligno de tiroides. 2006

CANCER DIFERENCIADO

Variedades histopatológicas del cáncer diferenciado de

tiroides

Carcinoma Folicular

• Invasión mínima (encapsulado)

• Invasión extensa

• Carcinoma Oxifílico

• Variante de células claras

Carcinoma Papilar

• Microcarcinoma • Variante encapsulada • Variante folicular • Esclerosante difusa* • Células altas y

Columnares* • Del tipo de células

Oxifílicas

Pobremente diferenciado (Insular)*

*Variantes agresivas del Carcinoma Papilar


EPIDEMIOLOGIAMEXICO

2002; 1937 casos de 108,064 de neoplasias malignas

Mujer 2-5:1 Hombre

406 muertes por cancer tiroideo

Mortalidad 0.4 por 100,000 habitantes



EPIDEMIOLOGIAMEXICO

6ta causa de muerte en mujeres

23va causa de muerte en hombres



EPIDEMIOLOGIAFACTORES HEREDITARIO

Cáncer de tiroides de origen familiar 5%

Poliposis adenomatosa familiar, con Sx de Gardner

Enfermedad de Cowden

¿ Causa identificable ? > 85%


TRANSFORMACION NEOPLASICA

ONCOGENESGENES

SUPRESORES

Mutaciones en el gen RAS o BRAF 70%

Mutaciones en el gen APC

Diferenciado Poco diferenciado o

AnaplasicoGranados M, Estrada E, Apodaca A. Cancer diferenciado de la tiroides: aspectos generales, INCAN, Cancerologia 4 (2014): 65-71

MANIFESTACIONES CLINICAS

Nódulo tiroideo asintomático

Dolor por rutura

Adenopatías cervicales metastasicas sin un tumor primario evidente

Bocio: múltiples nódulos

Nódulo único firme es sugerenteShi C, Li S, Shi T, Et. al. Correlation between thyroid nodule calcification morfology on ultrasound and thyroid carcinoma. JIMR. 2012; 40:350-357

MANIFESTACIONES CLINICAS

Disfonía

Disfagia

Disnea

HemoptisisGranados M, Estrada E, Apodaca A. Cancer diferenciado de la tiroides: aspectos generales, INCAN, Cancerologia 4 (2014): 65-71

La lenta invasión y destrucción del

nervio permite la compensación por

la cuerda vocal contralateral

DISEMINACION NEOPLASICA

Músculos pretiroideosNervio laríngeo recurrenteTráqueaLaringe EsófagoPiel


Mets ganglionares son comúnmente en jóvenes con cáncer papilar

70%-80%

Palpables 8.2%


7% presentan metástasis a distancia Pulmones

Hueso

Hígado

Cerebro

Nucl Med Rev Cent East Eur. 2007; 10(2):106-9


Multicentricidad del cáncer papilar 20%-80%

Rara en el folicular

No traduce peor pronostico

DISEMINACIÓN NEOPLASICA

Folicular rara vez se asocia a metástasis ganglionares, pero son mas frecuentes a distancia

El pronostico se da por a invasión capsular o vascular:- Solo capsular (14% mts)- Solo los vasos (27%)- Capsular y vascular (50%)- Vasos capsulares y extratiroideos (75%)


Correlación con el tamaño del tumor- < 2cms (17% mts)- 2 a 4 cms (32%)- 4 a 6 cms (39%)- > 6 cms 76%

RECAIDA

La recaída del cáncer diferenciado ocurre con más frecuencia en los cinco primeros años, aunque algunas recaídas ocurren aún después de 15 años.

DIAGNOSTICO

EVALUACION

Anamnesis enfocada a factores de riesgo u historia familiar

Exploracion fisica del tiroides y adenopatias regionales

BAAF

Es el procedimiento de elección en la evaluación del nódulo sospechoso por clínica o características US

Guidelines. Task Force Disclosure Information. The American Thyroid Association. Thyroid 2006.

BAAF

Sensibilidad y especificidad > 90%- Benigno- Indeterminado- Francamente maligno

Un quiste recurrente luego de haberse aspirado completamente se recomienda sea sometido a cirugía, ya que el riesgo de malignidad subyacente se incrementa substancialmente.


BAAF

En caso de biopsia indeterminada, verificar si hay

suficiente material para diagnostico (6 grupos con 10 a

15 celulas)


ULTRASONIDOCARACTERISTICAS US QUE

SUGIEREN MALIGNIDAD

• Microcalcificaciones

• Hipoecogenicidad

• Irregularidad de los bordes

• Perdida del alo de seguridad

• Hipervascularidad intranodal

• Linfadenopatia regional sospechosa

La hipoecogenicidad mas

microcalcificaciones y relación eje largo/corto

< 1.5 en nódulos < 1 cm son los mas

asociados a malignidad

2 o > es altamente

sospechoso de nódulo maligno

Shi C, Li S, Shi T, Et. al. Correlation between thyroid nodule calcification morfology on ultrasound and thyroid carcinoma. JIMR. 2012; 40:350-357

Micro-Macrocalcificaciones

Shi C, Li S, Shi T, Et. al. Correlation between thyroid nodule calcification morfology on ultrasound and thyroid carcinoma. JIMR. 2012; 40:350-357

TRATAMIENTOpreoperatorio

Quirúrgico

TAC, RMN, PET; No se recomiendan de rutina

La medición de tiroglobulina preoperatoria no es recomendada

Guidelines for the management of thyroid cancer. British Thyroid Association Royal College of Physicians, 2007.

TRATAMIENTO

Cáncer papilar < 1 cm, sin nódulos cervicales palpables o negativos por estudio de imagen y ausencia de factores de alto riesgo se puede realizar hemitiroidectomia.

Cáncer papilar > a 1 cm, con factores de bajo riesgo, esta recomendada la hemitiroidectomia.


TRATAMIENTO

Cáncer papilar > 1 cm, multifocalidad, invasión extratiroidea, ganglios clínicamente positivos, realizar tiroidectomía total


TRATAMIENTO

Factores de alto riesgo

• Hombre

• Mayor 45 años

• Tumor mayor 4 cms

• Enf. Extracapsular


TRATAMIENTO

Enfermedad palpable en el nivel VI-VII, como hallazgo

durante la cirugía o detectado mediante estudio de imagen

Disección a nivel central

Sospecha de ganglios Metastasicos en la cadena

cervical lateral y se confirme mets por BAAF o

transoperatorio

Disección selectiva de cuello


TRATAMIENTOCáncer

folicular• Puede no ser de

utilidad el transoperatorio

• < 1 cm de diámetro y mínima invasión capsular

Hemitiroidectomia

Cáncer folicular

• Invasión vascular

• > 4 cms

Tiroidectomía total


TRATAMIENTO

Cáncer folicular

• Ca foliculares < 2 cms y bajo riesgo

• Fx bajo riesgo tumor entre 2 y 4 cms

Hemitiroidectomia

Consenso multidisciplinario


TRATAMIENTO

Cuando la cirugía en bloque no es posible o el paciente no acepta el procedimiento, se debe de considerar terapia

con yodo radioactivo o radioterapia externa


TRATAMIENTO

Posterior a tiroidectomía total se recomienda revisar la

pieza quirúrgica en búsqueda de paratiroides, si estas se

identifican se deben de reimplantar en músculos de

preferencia fuera de la región cervical


TRATAMIENTO

En enfermedad localmente avanzada que involucre la via

aerodigestivas superiores, realizar resección en bloque y

reconstrucción (plastia traqueal y sustitución

esofágica)


MANEJO POSTOPERATORIO TEMPRANO

Vigilancia estrecha por probable hematoma

Dificultad respiratoria

Medición de calcio sérico (24-48 hrs)

Medición de tiroglobulina basalGuidelines for the management of thyroid cancer. British Thyroid Association Royal College of Physicians, 2007.

Descenso de por lo menos1.5 gr en Ca sérico

Indicación de terapia suplementaria

- 1000mg de calcio c/24 hrs

NO DEBE DE SER INGERIDO CON ALIMENTOS O LEVOTIROXINA

Nivel sérico < 7.5 mg/dl

Calcio IV + solución glucosada

Mantener calcio sérico por arriba de 8.4 mg/dl

Se mantendrá hasta tener niveles séricos adecuados con la vía oral, se mantendrá por 1 mes, posterior se intenta la suspensión, de no lograrse se intentara nuevo destete a los 6 meses y de no lograrse, se mantendrá indefinido

Hipocalcemia post-tiroidectomía

¿ Transitoria ? 30%

A los 3 meses < 10%

Hipoparatiroidismo permanente 3%

TRATAMIENTOMEDICO

Objetivos- Erradicar las células tiroideas incluida la

actividad tumoral microscópica

- Facilita el seguimiento con la tiroglobulina

- Incrementa el intervalo del periodo libre de enfermedad

TRATAMIENTOMEDICO

Radioyodo 131

Etapas I, II, III, IV

Tener niveles sericos de TSH ≥ 30 mUl/L

Evitar• .Antisepticos yodados

• Amiodarona

• yodohidroxiquinoleina

HORMONOTERAPIA

TSH estimula el crecimiento de las celulas foliculares

Iniciar dosis suprafisiologicas de levotiroxina (150-200 mcg/dia)

Aumento gradual y ajustar

SEGUIMIENTO Y VIGILANCIA

Inicia una vez concluido el tratamiento primario

Exploracion de cuello

US de cuello

Tiroglobulina


Tiroglobulina- Es producida por células tiroideas normales y tumorales bien diferenciadas

- Se busca la negativización de tiroglobulina


2 primeros años: cada 3-6 meses

Siguientes 3 años: 6-8 meses


Se considera paciente de bajo riesgo• Edad entre 20-45 años

• Ca folicular mínimamente invasivo

• Carcinoma papilar T1-T2, excluyendo el de cels altas, cels columnares, esclerosante y difuso

• Sin evidencia de mts ganglionar o a distancia

• Tg < 2 ng/ml después de 9 a 12 meses

• Acs vs Tg negativo


Tg baja y TSH suprimida• Remanente tiroideo

• Recurrencia tumoral

• Enfermedad residual o actividad Metastasicos


Importancia de la medición de Acs vs Tg

- Puede presentar interferencia con los valores de Tg y esto puede dar niveles falsamente bajos

- Prevalencia de 8.5% a 25%

- Antecedentes de enfermedad tiroidea autoinmune

- Cada 3 años

PRONOSTICO

CANCER POCO DIFERENCIADO

INDEFERENCIADO DE TIROIDES

CANCER MEDULAR Hazard, Hawk, Crile 1959

Tumor que se origina de las células C (cels parafoliculares) de la tiroides

Mayor concentración en la región superior y central de la glándula

Células C: calcitonina

CANCER MEDULAR

HistaminasaEnolasa neuronal

especificaSomatostatinaTiroglobulinaTirotropinaAdrenocorticotropina

Péptido relacionado con la gastrina

SerotoninaCromograninaSustancia PProopiomelanocortinaAntígeno

carcinoembrinario

CANCER MEDULAR

Esporádico 80%

Hereditario 20% - NEM 2 A-B- Familiar no asociado a NEM

CANCER MEDULAR

Etiología- No existe ningún factor

ambiental que lo predisponga

- Protooncogen RET, cromosoma 10

CANCER MEDULARPRESENTACION CLINICA

Medular esporádico

• 5ta-6ta década de la vida

• Nódulo tiroideo único mas concentraciones elevadas de calcitonina

• 20% bilateral; 1/5 parte corresponde a CMT familiar

• Mets ganglionares 60%

• Mets regionales son raras

• Disfonía

• Hemoptisis

• Disfagia

• Estridor

• Elevación de tirocalcitonina

• 12% mets a distancia: hueso, pulmón e hígado

CANCER MEDULARPRESENTACION CLINICA

Medular hereditario

• Enf multifocal y bilateral

• Autosómico dominante

• NEM-2 A

• NEM-2 B

• Neuromas gastrointestinales

• Fenotipo marfanoide

CANCER MEDULARDIAGNOSTICO

BAAFNódulo se palpa > 2 cms y en CMT habla de

mal pronostico¿Tirocalcitonina en toda patología tiroidea?- > 50 pg/ml = CMT- > 200 pg/ml = enfermedad metastasica

CANCER MEDULARDIAGNOSTICO

¿Tirocalcitonina en toda patología tiroidea?- > 50 pg/ml = CMT

- > 200 pg/ml = enfermedad metastasica

- 10 – 20 pg/ml = pba estimulación con pentagastrina

- < 50 pg/ml ???????

CANCER MEDULARTRATAMIENTO

CANCER MEDULARTRATAMIENTOQUIRURGICO

Depende de varios factores- El CMT es mas agresivo que los diferenciados

- Multicentrico en > 90% y es parte de un síndrome familiar, 20% son esporádicos

- 50% de los esporádicos presenta mts al momento del diagnostico

CANCER MEDULARTRATAMIENTOQUIRURGICO

Tiroidectomía total con disección del compartimento central además de disección radical modificada ipsilateral al tumor

Disección central: resecar todo el tejido linfático, del espacio comprendido entre el hueso hioides en la parte superior, la vena braquiocefálica en la porción inferior y las vainas carotideas como limites laterales.


La disección del compartimento central reduce la recurrencia local e

incrementa la supervivencia en comparación con la eliminación sola de

los ganglios macroscópicamente afectados por el tumor


La disección radical modificada o funcional comprende la resección de cadenas ganglionares anteriores y posterolaterales a la vena yugular interna desde la altura de la vena facial hasta los vasos subclavios y lateralmente hasta el nervio espinal (nivel II, III, IV, V).

La vena yugular y el ECM se dejan intactos


Paratiroidectomia total

Autoingerto 85% a las 4 semanas


En los casos en que el tumor se ha detectado por medio de pruebas genéticas o por la medición de tirocalcitonina estimulada solo requiere

tiroidectomía sin resección ganglionar

patologia maligna de tiroides

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