PATOLOGIA DE LA GLANDULA TIROIDES

ADRIANA CARDONA ASTAIZA R4

CIRUGIA GENERAL U.CES

ANATOMIA

Extensión de tejido tiroideo posterior de los lóbulos laterales

Importancia: debe ser removido durante la tiroidectomía total, y está en estrecha relación con Nervio Laríngeo recurrente

TUBÉRCULO DE ZUCKERKANDL

ANOMALIAS DEL DESARROLLO

ANOMALIAS DEL DESARROLLO

AGENESIA

HEMIAGENESIA

ECTOPICO

QUISTE TIROGLOSO

ECTOPICO

RARO

FUNCIONAL

HIPOTIROIDISMO

PUBERTAD EMBARAZO

TTO -QX

HIPOTIROIDEO

QUISTE TIROGLOSO

QUISTE TIROGLOSO

Sistrunk

CA

BOCIO SUBESTERNAL

SINTOMAS

EUTIROIDEO

HIPOTIROIDEO

MANEJO

DISECCION BOCIO SUBESTERNAL

BOCIO

BOCIO

crecimiento anormal de la glándula tiroides.

Difuso o Nodular

El riesgo de cáncer de tiroides dentro de un bocio multinodular es aproximadamente de 3 a 5 %

CUADRO CLINICO

ASINTOMATICOS HIPOTOROIDISMO

HIPERTIROIDISMO

DEFICIT DE YODO

TIROIDITIS HASHIMOTO

ENF DE GRAVES

OBSTRUCTIVOS

MANEJO QUIRURGICO DEL HIPERTIROIDISMO

BOCIO MULTINODULAR TOXICO Y ADENOMA TOXICO

BOCIO MULTINODULAR TOXICO ……..DEFICIT DE YODO

ADENOMA TOXICO

RESULTADO DE LA HIPERPLASIA FOCAL Y / O DIFUSO DE CÉLULAS FOLICULARES TIROIDEAS CUYA CAPACIDAD FUNCIONAL ES INDEPENDIENTE DE LA REGULACIÓN POR TSH

LA PREVALENCIA DE CÁNCER DE TIROIDES EN UN PACIENTE CON BOCIO MULTINODULAR TÓXICO ES DE 3 A 10 % .

LA PRESENCIA DE LA COEXISTENCIA DE CÁNCER DE TIROIDES EN UN PACIENTE CON BOCIO MULTINODULAR TÓXICO O ADENOMA TÓXICO ES UNA INDICACIÓN PARA LA CIRUGÍA EN LUGAR DE YODO RADIOACTIVO

MANEJO QUIRURGICO

INDICACIONES OBSTRUCTIVOS

CORRECCION RAPIDA Y DEFINITIVA DEL HIPERTIROIDISMO

TUMORES MALIGNOS COEXISTENTES N

HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO

NODULOS COEXISTENTES

TIROIDECTOMIA TOTAL

LOBECTOMIA

BOCIO GRANDE > 80 GRAMOS

ENFERMEDAD DE GRAVES BASEDOW

BOCIOS > 80 G

OBTRUCCION

NODULO TIROIDEO NO FUNCIONAL

CANDIDATOS A PARATIROIDECTOMIA

MODERARA A SEVERA OFTALMOPATIA

MUJERES EMBARAZADAS ALERGICAS A ANTITIROIDEOS

HIPERTIROIDISMO PRESENTE A PESAR DE ANTITIROIDEOS Y YODO RADIOACTIVO

TIROIDITIS

TIROIDITIS

TIROIDITIS

CÁNCER DE TIROIDES

ADRIANA CARDONA ASTAIZA

R4 CIRUGÍA GENERAL U.CES

SOCIEDAD AMERICANA DE CÁNCER

PREVALENCIA 543973 CASOS ( 116.862 hombres-418.111 mujeres)

INCIDENCIA 60220 ( 45310 mujeres -.14910 Hombres)

MORTALIDAD 1040 MUJERES-810 HOMBRES

EPIDEMIOLOGIA

2013

COLOMBIA

Incidencia calculada para mujeres en 2008

fue de 7,9 por 100.000 Hombres fue de 0,8 por 100.000

2003-2007

INC

1145 CASOS PAPILAR 88%FOLICULAR 3 %MEDULAR 3%CELULAS DE HURTHLE 1%ANAPLASICO 1%NO CLASIFICADOS 4 %

CLASIFICACION

CA

CELULA FOLICULAR

CA PAPILAR

FOLICULAR

ANAPLASICO

CELULAS C O PARAFOLICULARE

SMEDULAR

TIPOS HISTOLÓGICOS

CARCINOMA PAPILAR 80 y el 90 % . 35-45 % de los casos se puede asociar a metástasis de los ganglios linfáticos. Su incidencia es mayor en la mujer

CARCINOMA FOLICULAR 5 y el 10 % más agresivo que el del carcinoma papilar, pudiendo metastatizar hasta en el 30 % de los casos. Es también más frecuente en mujeres (2-3:1).

TIPOS HISTOLOGICOS

CARCINOMA ANAPLASICO Es el más agresivo de todos los tumores tiroideos. 5-10 % de todas las neoplasias tiroideas y menos del 10 % de los pacientes tratados sobreviven a largo plazo. metástasis ganglionares cervicales y metástasis a distancia entre el 18 y 50 % de los casos al diagnóstico. Las localizaciones metastásicas más frecuentes son los pulmones (90 %), el hueso (15 %) y el cerebro (15 %).

CARCINOMA MEDULAR 5 % de los tumores de tiroides. Es un tumor neuroendocrino que deriva de las células C, productoras de calcitonina. Neoplasia Endocrina Múltiple o MEN 2.

TX

T0

T1

T1a

T1b

T2

T3

T4a

T4b

All anaplastic carcinomas are considered T4 tumors

I ntrathyroidal anaplastic carcinoma

Anaplastic carcinoma with gross extrathyroid extension

Tumor more than 2 cm but not more than 4 cm in greatest dimension, limited to the thyroid

Tumor more than 4 cm in greatest dimension limited to the thyroid or any tumor with minimal extrathyroid extension (eg, extension to sternothyroid muscle or perithyroid soft tissues)

T4a

Moderately advanced disease

Tumor of any size extending beyond the thyroid capsule to invade subcutaneous soft tissues, larynx, trachea, esophagus, or recurrent laryngeal nerve

T4b

Very advanced disease

Tumor invades prevertebral fascia or encases carotid artery or mediastinal vessels

Primary tumor (T)*Primary tumor cannot be assessed

No evidence of primary tumor

Tumor 2 cm or less in greatest dimension, limited to the thyroid

Tumor 1 cm or less, limited to the thyroid

Tumor more than 1 cm but not more than 2 cm in greatest dimension, limited to the thyroid

NX

N0

N1

N1a

N1b

M0

M1

Regional lymph node metastasis

Metastasis to Level VI (pretracheal, paratracheal, and prelaryngeal/Delphian lymph nodes)Metastasis to unilateral, bilateral, or contralateral cervical (Levels I, II, I I I, IV, or V) or retropharyngeal or superior mediastinal lymph nodes (Level VII)

Distant metastasis (M)No distant metastasis

Distant metastasis

Regional lymph nodes (N)•Regional lymph nodes cannot be assessed

No regional lymph node metastasis

Stage I Any T Any N M0

Stage I I Any T Any N M1

Stage I T1 N0 M0

Stage I I T2 N0 M0

T3 N0 M0

T1 N1a M0

T2 N1a M0

T3 N1a M0

T4a N0 M0

T4a N1a M0

T1 N1b M0

T2 N1b M0

T3 N1b M0

T4a N1b M0

Stage I VB

T4b Any N M0

Stage I VC

Any T Any N M1

Anatomic stage/ prognostic groupsΔ

Papillary or follicular (differentiated)Under 45 years

45 years and older

Stage I I I

Stage I VA

CANCER PAPILAR DE TIROIDES

CANCER PAPILAR DE TIROIDES

FR

EDAD TARDIA

PARIDAD

ANTECEDENTES

RADIACION

INCIDENCIA

PATOGENESIS

CASCADA DE SEÑALIZACION DEL CARCINOMA

DIAGNOSTICO

BACAF

NO ENCAPSULADOS –QUISTICA

PAPILAS –NUCLEO FIBROVASCULAR

CUERPOS DE PSAMMOMA

MULTIFOCAL

PRESENTACION

MICROCARCINOMA < 1 CM

TUMOR GRANDE METASTASIS A DISTANCIA

VIA LINFATICA

MULTIFOCALES

PRONOSTICO

20-45 AÑOS

> 1 CM

METASTASIS

MUTACION BRAF

VARIANTES

FOLICULAR + COMUN

CUERPOS DE PSAMMOMA

CELULAS ALTAS CITOPLASMA EOSINOFILO

AGRESIVO

CA PAPILAR 20-50%

Compromiso linfático

III,IV Y VI

ECO PREOPERATORIA 20-31 % ADENOPATIA

SOSPECHOSA

Micrometastasis 90 %

Ca papilar Bacaf (+)

INICACIONES TIROIDECTOMIA TOTAL *1

RADIACIONMETASTASIS A DISTANCIA CONOCIDA NODULARIDAD BILATERAL EXTENSION EXTRATIROIDEA > 4 CMGANGLIOS LINFATICOS CERVICALESPOBREMENTE DIFERENCIADO

LOBECTOMIA ****

NO RADIACION NO METASTASIS A DISTANCIA

NO EXTENSION , NO GANGLIOS , < 4 CM NO EXTENSION EXTRATIROIDEA

Ecografía

TC-RNMCuerdas vocales

Rx tórax

DX

CÁNCER FOLICULAR DE

TIROIDES

CANCER FOLICULAR

2do tipo de cáncer mas frecuente

Zonas con déficit de yodo

Cancer folicular minimamente invasivo y ampliamente invasivo

Hurthle

Mutación RAS---40 %

No asociación con sd familiares

CÁNCER FOLICULAR DE TIROIDES

40-60 años

3:1 (mujer:hombre)

Nódulo

Invasión vascular (10-15%)

Hueso , pulmón ,cerebro hígado , vejiga y piel

Linfática 8-13 %

CÁNCER FOLICULAR DE TIROIDES

Ecografia :tamaño , iso o hiperecoicos con halo grueso e irregular sin microcalcificaciones

BACAF ????

DX posterior x patología

FACTORES PRONOSTICOS

Metastasis a distancia Invasion vascular

Extension capsular Tamaño

Celulas de Hurthle

TRATAMIENTO

Tiroidectomia> 45 años o > 4 cm

Multifocalidad Invasión Pobre diferenciación

metástasis

Terapia con yodo radioactivoReduccion de recurrencia

Supervivencia Remanente

TSH < 0,1 MU/L ALTO RIESGO < 0,1-0,5 Mu/L BAJO RIESGO

Ca diferenciado

CANCER DE TIROIDES ANAPLASICO

CANCER ANAPLASICO DE TIROIDES

TUMORES NO DIFERENCIADOS DEL EPITELIO FOLICULAR

EVOLUCION

0,9-9,8 % DE LOS CANCERES DE TIROIDES

65 AÑOS

70% MUJERES

CANCER ANAPLASICO DE TIROIDES

20 % CANCER DIFERENCIADO 20-30 % COEXISTENTE

10% CELULAS DE HURTHLE BRAF -RAS

CANCER ANAPLASICO

MASA TIROIDEA DE CRECIMIENTO RAPIDO

DISNEA 35 % DISFAGIA 30 % TOS 25 %

EXTENSION 90 %

METASTASIS A DISTANCIA 15-50 % (90% PULMON) (5-15% OSEO)

DIAGNOSTICO

BACAF

ECOGRAFIATIROGLOBULINA

PET

TRATAMIENTO

RESECCION COMPLETA +

RADIOTERAPIA + QMT

QMT + RDT ENF .METASTASICA

TACPET

MORTALIDAD 100%

CANCER MEDULAR DE TIROIDES

CA MEDULAR

Tumor neuroendocrino de células parafoliculares

4% de Carcinomas de tiroides

Calcitonina

Men 2

CA MEDULAR

5-6ta década

75-95% nodulo tiroideo solitario

50 % ganglionar cervical

15 % disfagia 5 % metástasis a distancia

DIAGNOSTICO

BACAF nodulo solitario (50-80%)

Calcitonina

Ace

Ecografia

RET

ESTADIFICACION

MORTALIDAD A 4 AÑOS

I < 2CM 0 %

II 2- 4 CM 13 %

III > 4 CM , METASTASIS GANGLIONARES VI O INVASION MICROSCOPICA EXTRATIROIDEA

56 %

IV METASTASIS A DISTANCIA , AFECTACION FUERA DE NIVEL VI

100%

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO QUIRURGICO

ESTADIFICACION PREOPERATORIA ECO-----GANGLIOS 20-30 %

TIROIDECTOMIA

PAPILAR < 45 AÑOS TUMOR > 4 CM , EXTENSION EXTRATIROIDEA O METASTASIS EXTRACERVICAL

PAPILAR > 45 AÑOS , 1 CM , MULTIFOCALES , EXTENSION EXTRATIROIDEA , GANGLIOS LOCORREGIONALES

FOLICULAR < 45 AÑOS , >4CM , MULTIFOCALIDAD , INVASION CAPSULAR , POBRE DIFERENCIACION METASTASIS

FOLICULAR > 45 AÑOS

TRATAMIENTO EN CÁNCER DIFERENCIADO DE TIROIDES

ATA

TIROIDECTOMIA -------1-2 CM METASTASIS PAPILAR MULTIFOCAL

LOBECTOMIA UNILATERAL + ISTMECTOMIA < 1 CMMICROCARCINOMAS PAPILARES MULTIFOCALES CON MENOS DE 5 FOCOS

DISECCION CENTRAL=CA PAPILAR + AFECTACION GANGLIONAR ATA CA PAPILAR > 4CM NCCN M(+)

DISECCION GANGLIONAR

CA PAPILAR CON COMPROMISO DETECTADO

CELULAS DE HURTHLE

TERAPIA CON YODO RADIOACTIVO

ABLACION ADYUVANTE

METASTASIS

RESIDUAL O METASTASIS CONOCIDO

SUPRESION DE LA HORMONA TIROIDEA

ATA

BAJO RIESGO TSH SERICA 0,1-0,5 mU/L

INTERMEDIA O ALTO RIESGO TSH SERICA INFERIOR A 0,1 mU/L

RADIOTERAPIA

ENF .METASTASICA

REFRACTARIA

ADYUVANTE

EXTERNAYODO

• ECOGRAFIA• METASTASIS

RESECCION QX

• CAPTACION • ABLACION POR

RADIOFRECUENCIA

YODO RADIACTIVO • RADIOTERAPIA

EXTERNA

QMT SISTEMICA

ENFERMEDAD RECURRENTE

Ecografia preoperatoria 20-31 %

III,IV Y VI

BACAF

TAC,RM,PET,Tg sérica

Indeterminado = Lobectomia

Tiroidectomia: tumor > 4 cm indeterminado , atipia, sospecha de ca papilar , radiación y antecedentes familiares

bilateral

Limite 1 cm

Vaciamiento ganglionar

Profilactico T3-T4

T1-T2 / Folicular

Tiroidectomia complementaria vs ablacion

Sistemas de predicción de la mortalidad

RAI –Metastasis a distancia conocidos ,extensión local o >4 cm

Supresion TSH

Radioterapia externa > 45 años tumor primario con extensión extratiroideo

No quimioterapia adyuvante

Tg cada 6-12 meses

Eco cuello

Disección en recurrencia

Compromiso aerodigestivo Qx + ablación

Micrometastasis pulmonares RAI

Low risk Intermediate risk High risk

All of the following are present:Any of the following is present:

Any of the following is present:

No local or distant metastasesMicroscopic invasion into the perithyroidal soft tissues

Macroscopic tumor invasion

All macroscopic tumor has been resected

Cervical lymph node metastases or 131I uptake outside the thyroid bed on the post-treatment scan done after thyroid remnant ablation

Incomplete tumor resection with gross residual disease

No invasion of locoregional tissues

Tumor with aggressive histology or vascular invasion (eg, tall cell, insular, columnar cell carcinoma, Hurthle cell carcinoma, follicular thyroid cancer)

Distant metastases

Tumor does not have aggressive histology (eg, tall cell, insular, columnar cell carcinoma, Hurthle cell carcinoma, follicular thyroid cancer)

No vascular invasion

No 131I uptake outside the thyroid bed on the post-treatment scan, if done

PRONOSTICO

TECNICA

GRACIAS