patología maligna de esofago

Patología Maligna del Patología Maligna del EsófagoEsófago

17 de Octubre del 200417 de Octubre del 2004

Dr. Ricardo Oddi.Dr. Ricardo Oddi.

Dr. Martín Baldessari.Dr. Martín Baldessari.

Reseña Anatómica del Reseña Anatómica del EsófagoEsófago

•Organo hueco que se extiende desde la hipofaringe hasta el estómago.

•Atraviesa en su trayecto 3 regiones del cuerpo

•Cuello

•Tórax

•Abdomen

•Tres indentaciones.

Reseña Anatómica del Reseña Anatómica del EsófagoEsófago

Cáncer de EsofagoCáncer de Esofago

La cirugía del cáncer del esófago ha La cirugía del cáncer del esófago ha evolucionado en las últimas décadas.evolucionado en las últimas décadas.

El conceptoEl concepto clásicoclásico del carcinoma del del carcinoma del esófago podía resumirse así:esófago podía resumirse así:

Enfermedad habitualmente avanzada.Enfermedad habitualmente avanzada. Diagnóstico siempre tardío.Diagnóstico siempre tardío. Modalidades terapéuticas con elevada Modalidades terapéuticas con elevada

morbimortalidad.morbimortalidad. Sobrevida alejadaSobrevida alejada muy mala. muy mala.


El concepto actual, El concepto actual, ofrece algunos cambios debido a las ofrece algunos cambios debido a las razones que expongo a continuación :razones que expongo a continuación :

Hubo cHubo cambios epidemiológicos.ambios epidemiológicos. MMayor posibilidad de realizar diagnósticos precoces ayor posibilidad de realizar diagnósticos precoces

(debido al seguimiento del Barrett o de la Metaplasia (debido al seguimiento del Barrett o de la Metaplasia Intestinal del cardias).Intestinal del cardias).

Mejor estaMejor estadificación preoperatoria.dificación preoperatoria. Menor morbimortalidad quirúrgicaMenor morbimortalidad quirúrgica.. MeMejores recursos paliativos (stent).jores recursos paliativos (stent). Expectativas abiertas con la neoadyuvancia.Expectativas abiertas con la neoadyuvancia.

Cáncer de Esófago. Cáncer de Esófago. Anatomía patológica.Anatomía patológica.

Carcinoma EpidermoideCarcinoma Epidermoide..

Adenocarcinoma.Adenocarcinoma.– Típicamente aparecen en el esófago de Barrett. Típicamente aparecen en el esófago de Barrett. – La incidencia de esta histología esta en La incidencia de esta histología esta en

aumento.aumento.

OtrosOtros– Tumores del estroma gastrointestinal (GIST).Tumores del estroma gastrointestinal (GIST).– Sarcomas.Sarcomas.– Linfoma.Linfoma.– Melanoma.Melanoma.

Cáncer de EsófagoCáncer de Esófago

Además el ca epidermoide y el adenoca tienen Además el ca epidermoide y el adenoca tienen distintas distintas característicascaracterísticas en cuanto al tipo de paciente y su condición en cuanto al tipo de paciente y su condición nutricional, carcinogénesis, localización, etc.nutricional, carcinogénesis, localización, etc.

Incidencia y cambios epidemiológicosIncidencia y cambios epidemiológicos

El carcinoma del esófago se presenta con una frecuencia variable que El carcinoma del esófago se presenta con una frecuencia variable que oscila entre 5 y más de 100 casos por 100.000 habitantes añooscila entre 5 y más de 100 casos por 100.000 habitantes año y una y una marcada variación en la marcada variación en la distribución geográficadistribución geográfica, pudiéndose agrupar , pudiéndose agrupar regiones de distinto riesgoregiones de distinto riesgo..

– 1.1.Riesgo alto: > 35 / 100.000 hab. / añoRiesgo alto: > 35 / 100.000 hab. / año. Esto se observa básicamente en 3 partes . Esto se observa básicamente en 3 partes del mundo, algunas regiones dedel mundo, algunas regiones de China China donde la incidencia masculina alcanza a 163 y donde la incidencia masculina alcanza a 163 y la femenina 103 casos por 100.000 habitantes por año, en la femenina 103 casos por 100.000 habitantes por año, en IránIrán donde hay zonas de donde hay zonas de incidencia aún mayor, y la región de incidencia aún mayor, y la región de Transkei en Sudáfrica.Transkei en Sudáfrica.

– 2.2.Riesgo moderado : 15 – 35 / 100.000 hab. / año. Riesgo moderado : 15 – 35 / 100.000 hab. / año. Esta incidencia se observa en Esta incidencia se observa en JapónJapón, en casi todo el , en casi todo el resto de Chinaresto de China, en la región de la , en la región de la Normanda y Bretaña, en el Normanda y Bretaña, en el norte de Francianorte de Francia, en , en PoloniaPolonia, , norte de Italianorte de Italia, algunas , algunas zonas de Chilezonas de Chile, , algunos países de algunos países de Centroamérica como Puerto Rico, Costa RicaCentroamérica como Puerto Rico, Costa Rica, y en algunas regiones de Estados , y en algunas regiones de Estados Unidos, como en la Unidos, como en la costa este, en la población negracosta este, en la población negra..

– 3.3.Riesgo bajo : < 15 / 100.000 hab. / año. Riesgo bajo : < 15 / 100.000 hab. / año. En este grupoEn este grupo se encuentra se encuentra nuestro país,nuestro país, así como la así como la población blanca de Estados Unidos y el resto de Europapoblación blanca de Estados Unidos y el resto de Europa ..


Clasificación de incidencias, aplicable al carcinoma de tipo Clasificación de incidencias, aplicable al carcinoma de tipo epidermoide.epidermoide.

En las últimas décadas se ha ido observando un cambio En las últimas décadas se ha ido observando un cambio notable en la epidemiología, con un notable en la epidemiología, con un incesante incesante aumento en aumento en la incidencia del adenocarcinoma.la incidencia del adenocarcinoma.

– HHasta 1970 el Ca epidermoide representaba el 90 %, mientras que el asta 1970 el Ca epidermoide representaba el 90 %, mientras que el adenocarcinoma apenas el 10 %.adenocarcinoma apenas el 10 %.

– En USAEn USA la incidencia del adenocarcinoma la incidencia del adenocarcinoma aumentó un 10 % por año en la aumentó un 10 % por año en la última década en la población blanca.última década en la población blanca.

– Serie de Ruediger Siewert en Alemania, el adenocarcinoma pasó de ser el Serie de Ruediger Siewert en Alemania, el adenocarcinoma pasó de ser el 30 % de los ca de esófago al 47 % en las estadísticas de los últimos años.30 % de los ca de esófago al 47 % en las estadísticas de los últimos años.

Enfermedades Enfermedades PreneoplásicasPreneoplásicas

Carcinoma EpidermoideCarcinoma Epidermoide– Lesiones Cáusticas.Lesiones Cáusticas.– AcalasiaAcalasia– TilosisTilosis– Síndrome de Plummer- VinsonSíndrome de Plummer- Vinson

AdenocarcinomaAdenocarcinoma– Esófago de BarretEsófago de Barret

Presentación Clínica del Presentación Clínica del Cáncer de EsófagoCáncer de Esófago

Existe un Existe un largo período asintomáticolargo período asintomático..

Trastornos deglutorios.Trastornos deglutorios. Disfagia Progresiva.Disfagia Progresiva. Pérdida de Peso.Pérdida de Peso. OtrosOtros

– Hemoptisis y/o melenaHemoptisis y/o melena– Cambios en la voz por compromiso Cambios en la voz por compromiso

recurrencial.recurrencial.

Diagnóstico Diagnóstico Cáncer de Esofago Cáncer de Esofago

Examen FísicoExamen Físico– Inespecífico al comienzo de la Inespecífico al comienzo de la

enfermedad.enfermedad.

– En la enfermedad Avanzada:En la enfermedad Avanzada: Sialorrea.Sialorrea. Adenopatias .Adenopatias . Cambios en la voz.Cambios en la voz. Signos de deterioro nutricional.Signos de deterioro nutricional.

DiagnósticoDiagnósticoCáncer de EsófagoCáncer de Esófago

Métodos ComplementariosMétodos Complementarios– Tránsito EsófagicoTránsito Esófagico

No permite diagnosticar lesiones No permite diagnosticar lesiones tempranas.tempranas.

Util para determinar altura y extensión de Util para determinar altura y extensión de la lesión.la lesión.

No permite diagnóstico histológico.No permite diagnóstico histológico.

– VEDAVEDA Permite toma de biopsias para diagnóstico Permite toma de biopsias para diagnóstico

hstloógico.hstloógico.

Tránsito Tránsito EsófagoEsófago

VEDA: Cáncer Esófago VEDA: Cáncer Esófago

SISTEMA TNMSISTEMA TNM

– Tumor primario (T)Tumor primario (T)

– Ganglios linfáticos regionales (N)Ganglios linfáticos regionales (N)

– Metástasis a distancia (M)Metástasis a distancia (M)

Estadificación del Cáncer de Esófago

Tumor primario (T)Tumor primario (T) TX: No puede evaluarse un tumor TX: No puede evaluarse un tumor

primario.primario.

T0: No hay evidencia de tumor primario.T0: No hay evidencia de tumor primario. Tis: Carcinoma Tis: Carcinoma in situ (límitado a la in situ (límitado a la

mucosa).mucosa). T1: Tumor invade la lámina propia o la T1: Tumor invade la lámina propia o la

submucosa.submucosa. T2: Tumor invade la muscularis propia T2: Tumor invade la muscularis propia

T3: Tumor invade la túnica adventicia T3: Tumor invade la túnica adventicia

T4: Tumor invade las estructuras T4: Tumor invade las estructuras adyacentes adyacentes

Ganglios linfáticos regionales Ganglios linfáticos regionales (N)(N)

NX: No pueden evaluarse ganglios NX: No pueden evaluarse ganglios linfáticos regionales linfáticos regionales

N0: No hay metástasis a los N0: No hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales ganglios linfáticos regionales

N1: Metástasis a los ganglios N1: Metástasis a los ganglios linfáticos regionales linfáticos regionales

Ganglios Linfáticos Ganglios Linfáticos Regionales (N)Regionales (N)

Metástasis a distancia Metástasis a distancia (M)(M)

MX: No puede evaluarse metástasis a distancia MX: No puede evaluarse metástasis a distancia M0: No hay metástasis a distancia M0: No hay metástasis a distancia M1: Metástasis a distancia M1: Metástasis a distancia

– Tumores del esófago torácico inferior: Tumores del esófago torácico inferior: M1a: Metástasis a los ganglios linfáticos celiacos M1a: Metástasis a los ganglios linfáticos celiacos M1b: Otras metástasis distantes M1b: Otras metástasis distantes

– Tumores del esófago torácico medio: Tumores del esófago torácico medio: M1a: No se aplica M1a: No se aplica M1b: Metástasis a los ganglios linfáticos no regionales u M1b: Metástasis a los ganglios linfáticos no regionales u

otras metástasis distantesotras metástasis distantes

– Tumores del esófago torácico superior: Tumores del esófago torácico superior: M1a: Metástasis a los ganglios linfáticos cervicales M1a: Metástasis a los ganglios linfáticos cervicales M1b: Otras metástasis a distancia M1b: Otras metástasis a distancia

Factores Pronósticos y Estadificación El estadío de la enfermedad, definida por la extensión anatómica de la

misma es el mejor predictor de la sobrevida.

La estadificación clínica se realiza a través de la combinación de métodos de diagnóstico por imágenes y la cirugía.

La estadificación definitiva la dará el examen anatomopatológico de la pieza.– Los factores más determinantes del pronóstico son la penetración Los factores más determinantes del pronóstico son la penetración

del tumor (T), la presencia de metástasis ganglionares (N) y la de del tumor (T), la presencia de metástasis ganglionares (N) y la de metástasis a distancia (M).metástasis a distancia (M).

– Cuando los ganglios son negativos (N0), y sin MTS a distancia, el factor crítico en el pronóstico es la penetración.

Cuando el tumor pasa la muscular de la mucosa la sobrevida cae significativamente.

– El N es un factor de mayor peso en la sobrevidaEl N es un factor de mayor peso en la sobrevida, y cuando los , y cuando los ganglios son positivos (N1), el T pasa a ser secundario. ganglios son positivos (N1), el T pasa a ser secundario.

Así la sobrevida de un paciente que tiene un T1 N1 M0, tiene Así la sobrevida de un paciente que tiene un T1 N1 M0, tiene pocas diferencias con otro que tenga T2 N1 M0 o T3 N1 M0. Y pocas diferencias con otro que tenga T2 N1 M0 o T3 N1 M0. Y todos son peores que un T3 N0 M0todos son peores que un T3 N0 M0..

Tumor Primario (T)Tumor Primario (T)

Tis (intraepitelial) .....................Tis (intraepitelial) ..................... ….. ….. 90 % de sobrevida a 5 90 % de sobrevida a 5 años. años.

Tumor intramucoso ( LP y MM) .......75-85 % de sobrevida a Tumor intramucoso ( LP y MM) .......75-85 % de sobrevida a 5 años. 5 años.

Tumor submucoso……………. ...... 40-50 % de sobrevida a Tumor submucoso……………. ...... 40-50 % de sobrevida a 5 años. 5 años.

T 3 - T 4 ....................................... 25 % de sobrevida a 5 T 3 - T 4 ....................................... 25 % de sobrevida a 5 años. años.

Ganglios Linfáticos Regionales Ganglios Linfáticos Regionales (N)(N)

A diferencia de otras vísceras huecas, el esófago tiene la particularidad A diferencia de otras vísceras huecas, el esófago tiene la particularidad anatómica de que los linfáticos anatómica de que los linfáticos llegan hasta la lámina propia y la llegan hasta la lámina propia y la muscular de la mucosamuscular de la mucosa, mientras que en otros órganos llegan a la , mientras que en otros órganos llegan a la submucosa. submucosa.

Ganglios Linfáticos Regionales Ganglios Linfáticos Regionales (N)(N)

A diferencia de otras vísceras huecas, el esófago tiene la particularidad A diferencia de otras vísceras huecas, el esófago tiene la particularidad anatómica de que los linfáticos llegan hasta la lámina propia y la anatómica de que los linfáticos llegan hasta la lámina propia y la muscular de la mucosa, mientras que en otros órganos llegan a la muscular de la mucosa, mientras que en otros órganos llegan a la submucosa. submucosa.

Esta presencia de los linfáticos en un nivel tan superficial explica la gran Esta presencia de los linfáticos en un nivel tan superficial explica la gran presencia de adenopatías positivas en las piezas de resección, que presencia de adenopatías positivas en las piezas de resección, que obviamente tienen relación directa con el T, como se muestra a obviamente tienen relación directa con el T, como se muestra a continuación :continuación :

T Intramucoso................ 5 % de N 1 T Submucoso .............… 25 % de N 1 T 2 ................ 40-50 % de N1 T 3 -T 4 ................ 80 % de N 1


El número de ganglios positivos o bien el porcentaje de los mismos, se ha relacionado con la sobrevida, como se observa a continuación, con una franca caída de la misma cuando es mayor de 4 ganglios positivos o del 10% del total.– 1 - 4 ganglios + o < 10 % .... 30 % sobrevida a 5 años– > 4 ganglios + o > 10 % .... 10 % sobrevida a 5 años

De una forma similar, Nigro y DeMeester publicaron el llamado Node Ratio, como se explica a continuación, con un índice resultante que se correlaciona con la sobrevida.

N+

N total

NODE RATIO =

0 - < 0.1 mejor pronóstico

> 0.1 peor pronóstico

> 0.25 6 meses sobrevida

Estadios Cáncer de EsófagoEstadios Cáncer de Esófago Estadio 0Estadio 0 T0 N0 M0 T0 N0 M0

Estadio IEstadio I T1 N0 M0T1 N0 M0

Estadio IIEstadio II AA: T2-3 N0 M0: T2-3 N0 M0

BB: T1-2 : T1-2 N1N1 M0 M0

Estadio IIIEstadio III T3 N1T3 N1 O T4 N0-1 O T4 N0-1 Estadio IVEstadio IV Cualquier T-N con Cualquier T-N con

M1M1

Estadificación Preoperatoria.

Penetración ( T ) – Ecoendoscopía (EUS) – TAC

Ganglios Linfáticos Regionales ( N ) – TAC – Ecoendoscopia (EUS)

Metástasis a distancia (M) – TAC– Pet Scan

TomografíaTomografía

ECOENDOSCOPIECOENDOSCOPIAA

PENETRACIÓN TUMORAL (T)

ADENOPATIAS REGIONALES (N)

Conducta según EstadificaciónConducta según Estadificación

MTS por TAC Tratamiento Paliativo

No MTS por TAC EUS

EUS – Si es N 0 Cirugía – Si es N 1 Cirugía o ¿Tto Combinado?

(Neoadyuvancia)

Factores Pronósticos Los factores pronósticos más importantes son:

1. T N M .

2. R 0. – Es decir la posibilidad de conseguir una resección quirúrgica

sin dejar enfermedad residual.

3. Margen de resección – Los tumores del esófago tienen una particular tendencia a la

diseminación en el eje longitudinal del órgano y es bien conocida la posibilidad de hallar metástasis resurgentes en la mucosa a bastante distancia del tumor primitivo.

– Se ha estimado a través de estudios de múltiples piezas quirúrgicas la posibilidad de recidiva en función del margen resección.

Margen de ResecciónMargen de Resección


– Siewert y otros cirujanos consideran que le Siewert y otros cirujanos consideran que le adenocarcinoma es en sí un factor adenocarcinoma es en sí un factor independiente de mejor pronóstico, respecto independiente de mejor pronóstico, respecto del epidermoide, esto obviamente a igual del epidermoide, esto obviamente a igual estadío. estadío.


Estadio 0Estadio 0 T0 N0 M0 T0 N0 M0

Estadio IEstadio I T1 N0 M0T1 N0 M0

Estadio IIEstadio II AA: T2-3 N0 M0: T2-3 N0 M0

BB: T1-2 : T1-2 N1N1 M0 M0

Estadio IIIEstadio III T3 N1T3 N1 O T4 N0-1 O T4 N0-1 Estadio IVEstadio IV Cualquier T-N con Cualquier T-N con

M1M1

RESECABLES

Propuesta de Tratamiento ( ASCO Propuesta de Tratamiento ( ASCO 2003).2003).

T1-2 N0 M0T1-2 N0 M0 EsofagectomíaEsofagectomía

T1-2 N1 M0T1-2 N1 M0 QRT prequirúrgicaQRT prequirúrgica T3 N0T3 N0 + Esofagectomía + Esofagectomía

T3 N1 M0T3 N1 M0 QRT prequirúrgica QRT prequirúrgica + Esofagectomía + Esofagectomía

T4 N0-1T4 N0-1 ٭٭ Esofagectomía + QRTEsofagectomía + QRT preqx, preqx, IOR y QRT IOR y QRT

postQx.postQx.

Cualquier T-N conCualquier T-N con Bypass o stent + Bypass o stent + M1M1 QRT paliativaQRT paliativa

Tratamiento TrimodalTratamiento Trimodal QRT prequirúrgica + CirugíaQRT prequirúrgica + Cirugía

Esta modalidad esta basada en el Esta modalidad esta basada en el resultado de los Estudios de resultado de los Estudios de Walsh et Al.Walsh et Al. y de y de Urban et Al.Urban et Al.

DiferenciaDiferencia significativa en la significativa en la sobrevidasobrevida..– Sobrevida a los 3 añosSobrevida a los 3 años

37% vs. 7%37% vs. 7% 30% vs. 16%30% vs. 16%

ASCO 2003

Tratamiento CombinadoTratamiento Combinado QuimioradioterapiaQuimioradioterapia

Basado en los resultados del Basado en los resultados del RTOGRTOG que comparo la sobrevida que comparo la sobrevida a 5 años (RT vs. QRT).a 5 años (RT vs. QRT).

0% vs. 27%0% vs. 27%

Pacientes que Pacientes que no son no son candidatos a tratamiento candidatos a tratamiento quirúrgico o lo rechazanquirúrgico o lo rechazan.. ASCO

2003

Cirugía del Cáncer de Cirugía del Cáncer de EsófagoEsófago

Táctica quirúrgicaTáctica quirúrgica

Cáncer Esófago CervicalCáncer Esófago Cervical..– Laringo-faringo-esofagectomía con anastomosis Laringo-faringo-esofagectomía con anastomosis

faringo-gástrica.faringo-gástrica.– Reconstrucción c/ segmento libre de ID.Reconstrucción c/ segmento libre de ID.

Cáncer Esófago Torácico y AbdominalCáncer Esófago Torácico y Abdominal..– Esofagectomía Transhiatal sin toracotomía.Esofagectomía Transhiatal sin toracotomía.– Esofagectomía con toracotomíaEsofagectomía con toracotomía

Esofaguectomia total transtorácica.Esofaguectomia total transtorácica. Operación de Sweet Operación de Sweet (Toracotomía izquierda + (Toracotomía izquierda +

anastomósis intratorácica).anastomósis intratorácica). Ivor-Lewis Ivor-Lewis (Toracotomía derecha +anastomosis (Toracotomía derecha +anastomosis

intratorácica).intratorácica).

Linfadenectomía

Se considera como gold standard a la linfadenectomía de 2 campos ( abdominal y mediastinal).

No obstante, y a partir de trabajos japoneses, muchos autores proponen agregar el vaciamiento cervical (3 campos), dada la alta incidencia de MTS ganglionares cervicales.

El punto es que el vaciamiento cervical agrega morbilidad a la cirugía, con un alto porcentaje de disfonías y aspiraciones postoperatorias, y no es claro que mejore la sobrevida de los pacientes.

Cáncer de Esófago Cáncer de Esófago CervicalCervical

1.1. Laringo-faringo-esofagectomía Laringo-faringo-esofagectomía con anastomosis faringo-gástrica.con anastomosis faringo-gástrica.

2.2. Injerto Libre de Intestino DelgadoInjerto Libre de Intestino Delgado

Laringo-faringo-esofagectomía Laringo-faringo-esofagectomía con anastomosis faringo-con anastomosis faringo-

gástricagástrica

Injerto Libre de Intestino Injerto Libre de Intestino DelgadoDelgado

Cáncer de Esófago Cáncer de Esófago ToracoabdominalToracoabdominal

1. Esofaguectomías Totales.1. Esofaguectomías Totales. Vía Trastorácica.Vía Trastorácica. Vía Transhiatal. Vía Transhiatal.

2. Esofagectomias Parciales.2. Esofagectomias Parciales.

Esofagectomías TotalesEsofagectomías Totales

1.1. Esofagectomía Esofagectomía Trastorácica.Trastorácica.

2.2. Esofagectomía Trashiatal.Esofagectomía Trashiatal.

Tratamiento Tratamiento QuirúrgicoQuirúrgico

Vía transtorácica vs. TranshiatalVía transtorácica vs. Transhiatal

En esta decisión se debe considerar :

– Morbimortalidad (con cada acceso).

– Ubicación del tumor (los tumores yuxtacarinales y supracarinales son en general patrimonio de la vía transtorácica).

– Condición general del paciente ( ante una mala condición general y en particular respiratoria induce a utilizar un abordaje sin toracotomía).

– Tipo de tumor (algunos autores prefieren la vía transhiatal en el adenoca).

– Estadificación (si hay presunción de mal pronóstico estaría indicada la transhiatal).

Tratamiento QuirúrgicoTratamiento Quirúrgico

Escuela japonesa : siempre transtorácica

Orringer : siempre transhiatal

DeMeester: EI yIIItranshiatal E II transtorácica

Siewert : Adenoca transhiatal Epidermoide transtorácica

Esofagectomía Esofagectomía TrastorácicaTrastorácica

CERVICOTOMIA IZQUIERDA

TORACOTOMIA DERECHA

MEDIANA SUPRAUMBILICAL

Esofagectomía transhiatalEsofagectomía transhiatal

Esofagectomías Esofagectomías ParcialesParciales

1.1. Operación de Sweet.Operación de Sweet.

2.2. Ivor-Lewis.Ivor-Lewis.

Ivor-LewisIvor-Lewis

Operación de SweetOperación de Sweet

Reemplazo del esófago Reemplazo del esófago luego de la luego de la

EsofagectomíaEsofagectomía

1.1. EstómagoEstómago

2.2. Colon.Colon.

3.3. Intestino DelgadoIntestino Delgado

Reemplazo del esófago luego Reemplazo del esófago luego de esofagectomía.de esofagectomía.

•Reemplazo con estómago (elección).

•Reemplazo con colon.

•Reemplazo con yeyuno.

Reemplazo con EstómagoReemplazo con Estómago

Reemplazo con ColonReemplazo con Colon

Reemplazo con Intestino Reemplazo con Intestino DelgadoDelgado

Cancer irresecable de Cancer irresecable de Esófago.Esófago.

Tratamiento paliativo del Tratamiento paliativo del cancer de esófago.cancer de esófago.

¿Qué se debe paliar?¿Qué se debe paliar?

Disfagia.Disfagia.

Aspiración.Aspiración.– Por disfagia completa.Por disfagia completa.– Por fístula esófago respiratoria.Por fístula esófago respiratoria.

Dolor.Dolor.

Tratamiento paliativo de la Tratamiento paliativo de la disfagia.disfagia.Métodos.Métodos.

Cirugía Cirugía Dilatación esofágicaDilatación esofágica Intubación esofágicaIntubación esofágica Procedimientos con laser.Procedimientos con laser. RadioterapiaRadioterapia

– Radioterapia con intubación y dilatación Radioterapia con intubación y dilatación intraluminal o sin ellas. intraluminal o sin ellas.

– La braquiterapia intraluminal también puede La braquiterapia intraluminal también puede aliviar la disfagiaaliviar la disfagia

QuimioterapiaQuimioterapia– La quimioterapia ha producido respuesta La quimioterapia ha producido respuesta

parcial en pacientes con adenocarcinoma parcial en pacientes con adenocarcinoma esofágico metastásico distalesofágico metastásico distal

Cirugía.Cirugía.

Resección esofágica paliativa.Resección esofágica paliativa.

By pass esofágico.By pass esofágico.

Resección Esofágica Resección Esofágica PaliativaPaliativa

Morbimortalidad 30%.Morbimortalidad 30%.

Niveles semejantes de paliación con Niveles semejantes de paliación con RT y menor MM (Stoller y Brumwell RT y menor MM (Stoller y Brumwell 1984).1984).

Recurrencia y disfagia temprana en Recurrencia y disfagia temprana en 40% (Giuli y Gignoux 1980).40% (Giuli y Gignoux 1980).

Bypass EsofágicoBypass Esofágico

Órgano a transplantarÓrgano a transplantar– Estómago (Heimlich-1972-Postlethwait-1979-).Estómago (Heimlich-1972-Postlethwait-1979-).– Yeyuno (Kirschner-1920-).Yeyuno (Kirschner-1920-).– Colon.Colon.

Sitio de la plásticaSitio de la plástica– Preesternal.Preesternal.– Retroesternal.Retroesternal.– Mediastinal.Mediastinal.

Bypass EsofágicoBypass Esofágico

Bypass con estómago. Bypass con colon.

Dilatación esofágicaDilatación esofágica Bugías tipo Maloney.Bugías tipo Maloney.

Bugías tipo Savary.Bugías tipo Savary.

Intubación esofágicaIntubación esofágica

Stents Metálicos ExpandiblesStents Metálicos Expandibles– Cubiertos Cubiertos – No CubiertosNo Cubiertos

Stents PlásticosStents Plásticos

Intubación esofágicaIntubación esofágica

FrecuenteFrecuenteRaraRaraMigraciónMigración

RaroRaroFrecuenteFrecuenteCrecimiento Crecimiento tumoraltumoral

SiSiNoNoRemociónRemoción

ImposibleImposiblePosiblePosibleAlargamientoAlargamiento

ComunesComunesRarasRarasComplicacionesComplicaciones

NecesariaNecesariaMinima o innec.Minima o innec.DilataciónDilatación

DificultosaDificultosaSencillaSencillaColocaciónColocación

Tubos plásticosTubos plásticosStents Stents expandiblesexpandibles

Procedimientos con Láser.Procedimientos con Láser.

Fotocoagulación:Fotocoagulación:– 90% efectividad.90% efectividad.– Perforación en 4-5%.Perforación en 4-5%.– Mejor para lesiones <4cm (Alderson 1990).Mejor para lesiones <4cm (Alderson 1990).– Igual efectividad que endoprótesis Igual efectividad que endoprótesis

(Low1992).(Low1992).

Terapia fotodinámica:Terapia fotodinámica:– 90% efectividad90% efectividad– Mejoría disfagia a 1-3 semanas.Mejoría disfagia a 1-3 semanas.

patología maligna de esofago

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