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Dra. Sandra Pérez AguileraUDIAT -CD.

Neurorradiología

Patología degenerativa raquídea

• Recuerdo anatómico- Generalidades- Unidad funcional disco-vertebral

• Fisiología del disco– Composición y mecanismos hidrostáticos

• Envejecimiento discal– Fisiológico– Patológico

Patología degenerativa raquisPara intentar un somero abordaje al complejo multifactorial que incide en la aparición de degeneración del raquis, debemos hacer :

Patología degenerativa raquis

• Columna vertebral (33 v) se divide en cervical/ torácica/ lumbar/ sacra y cóccix (7 C, 12 D, 5 L, 5 sacro y 4 coxis).

• Elementos comunes y particularidades

• Las vértebras se articulan entre sí a través de carillas articulares y de los discos intervertebrales (a lo largo de columna C-D-L).

• Medula espinal acaba en L1-L2 (cono medular)

GENERALIDADES:


• Columna cervical

• Columna dorsal

• Columna lumbo-sacra

GENERALIDADES:


GENERALIDADES:

Patología degenerativa raquisGENERALIDADES:


• Ligamento longitudinal anterior (LLA): de base de cráneo a sacro, por la cara anterior de los cuerpos vertebrales.

• Ligamento longitudinal posterior (LLP): de occipital a coxis, por la cara posterior de los cuerpos vertebrales.

Además, existen numerosos ligamentos anexos al arco posterior que garantizan la unión entre los arcos vertebrales adyacentes:

• Ligamento Amarillo• Ligamento Interespinoso• Ligamentos Supraespinoso• Ligamento Intertransverso

GENERALIDADES:

Lig. interesp.

Lig. L.C.P.

Lig. amarillo

Lig. L.C.A.



• La articulación entre 2 cuerpos vertebrales adyacentes es una anfiartrosis.

• La estructura del disco es muy característica y consta de 2 dos partes:


•Parte central (n.pulposo):

-deriva embriológicamente de la cuerda dorsal del embrión.

-se trata de una gelatina transparente, con contenido en agua entre el 70-90% (máximo en las primeras etapas de la vida y decrece con la edad), por tanto muy hidrófila.

-contenido en colágeno (tipo II) entre 15-20%.

En la masa gelatinosa se han identificado mucopolisacáridos (ácido hialurónico, sulfato de condroitina y queratosulfato) unidos a cadenas formando proteoglicanos.

-no hay vasos ni nervios en el interior del núcleo.

-el núcleo pulposo ocupa el 30% al 50% del área total de la sección transversal del disco.


Parte periférica (anillo fibroso):

-múltiples capas fibrosas concéntricas de colágeno (tipo I).

-también existe agua y proteoglicanos.

De este modo, el núcleo se halla encerrado en un compartimento inextensible entre las mesetas vertebrales por arriba y por abajo y el anillo fibroso alrededor. Este anillo constituye un verdadero tejido de fibras, que en el individuo joven impide cualquier exteriorización de la sustancia del núcleo.

GENERALIDADES:

Anillo fibroso Colágeno +++Proteoglicanos

Agua

Cel.discalesProteoglicanosAgua +++

Núcleo pulposo

Colágeno I

Colágeno II

Células discales“Condrocito-like”


Patología degenerativa raquis• Anatomía y fisiología discal:

Proteoglicanos

Célula discal“Condrocito-like”

Proteoglicanos(Acido hialurónico)

Proteínas agregantes(Esponjas)

Retención hídrica

Los proteoglicanos son las piedras angulares de las moléculas agregantes basadas en ácido hialurónico que absorben agua como esponjas y que confieren al disco joven y sano su inmensa moldeabilidad y capacidad de absorción neumática.

• Vascularización:- El disco es la mayor estructura avascular del organismo.

- No hay aporte sanguíneo directo, a partir de la red capilar subcondral.

- Nutrición: se realiza por difusión.

- Disco necesita elevado contenido de H2O para su correcto funcionalismo, en especial en el núcleo, lo que le permite soportar correctamente, incluso el más pesado de los organismos.

- El H2O y la hidratación del disco son cruciales para un disco funcionalmente sano.

Red venosa vertebral

Red capilar subcondral

Difusión de nutrientes


• Inervación:-El disco prácticamente carece de

inervación.

-Su inervación es tan solo periférica,mediante el n. senovertebral (NSv) yel ramo comunicante gris (RCG),procedentes del nervio raquídeo(NR).-Aunque la falta de inervación central

del disco está actualmente encontroversia, si es cierto que éstasuele presentarse tan solo en el discoenfermo (debido a fenómeno deinfiltración nerviosa periférica porfibrosis cicatricial).

N.R.

R.C.G.N.Sv.


GENERALIDADES:


Los discos intervertebrales presentan variaciones según el nivel de la columna en el que estén.

•Raquis cervical: 3 mm de grosor; segmento más móvil.

•Raquis dorsal: 5 mm de grosor; segmento menos móvil de los tres.

•Raquis lumbar: 9 mm de grosor.

GENERALIDADES:


Biomecánica

•En extensión: el disco intervertebral disminuye su grosor en la parte posterior y aumenta en la parte anterior. El núcleo pulposo se desplaza hacia delante y aumenta la tensión de la parte anterior del anillo fibroso.

•En flexión: el disco intervertebral disminuye su grosor en su parte anterior y aumenta en su parte posterior. El núcleo pulposo se desplaza hacia atrás y aumenta la tensión en la parte posterior del anillo fibroso.

GENERALIDADES:


GENERALIDADES:

•Función del disco:

Tiene triple función:1.-Ligamento de unión intervertebral

2.-Cojín de absorción de (SOBRE)-carga axial

3.-Eje de pivotado de flexión y rotación

UNIDAD FUNCIONAL DISCO-VERTEBRAL:


-El disco intervertebral aislado ha dejado de ser visto como responsable único de la patología degenerativa de la columna.-En la actualidad es mejor hablar de la unidad funcional disco-vertebral, compuesta por todos los elementos óseos, cartílagos, ligamentos, músculos, estruc. vasculares y neurales de este elemento multi-segmento que denominamos columna vertebral.

Patología degenerativa raquisUNIDAD FUNCIONAL DISCO-VERTEBRAL:

Métodos del diagnóstico por imagen permiten una perfecta aproximación a la anatomía macroscópica de la unidad funcional disco-vertebral, sobre todo mediante TAC y RM.

• Ciclo hídrico discal:

• Pérdida hídrica diurna(efecto neumático de absorción)

• Recuperación nocturna(difusión simple durante el reposo)


ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DISCAL:

Presión hidrostática:3 Atm.

Valor crítico: < 1 Atm.

Disco sano

Contenido H20

Estimula formac.proteoglicanos

VASCULARIZACIÓN/NUTRICIÓN

Correcta

Facilitadifusión

Dificultadifusión VASCULARIZACIÓN/

NUTRICIÓNDeficiente

Reducc. Proteoglicanospor muerte cel. discales

Disco enfermo

Contenido H20


ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DISCAL:

• Causa básica:• Pérdida de moléculas de proteoglicanos del nucleo• Deshidratación progresiva

• Efectos:• Disminución del grosor/altura• Formación de pigmentación marrón• Incremento fragilidad tejido discal

Patología degenerativa raquisENVEJECIMIENTO DISCAL:

Pérdida idiopática de vasos sanguíneos(1ª década de vida)

Muerte de células discales

Deplección hídrica

Desplazamiento carga

Glicosilación o glicación no enzimática

Azúcares reducidos (glucosa)

Proteínas (colágeno)

Medio avascular +

Disco más denso y fibroso

Fenómenos envejecimiento


ENVEJECIMIENTO DISCAL:

Existen 2 factores primordiales involucrados en el envejecimiento, ambos agravados por la pobrevascularización del tejido discal:

• Envejecimiento discal fisiológico• Envejecimiento discal patológico:

• ¿Porqué solamente una parte de los humanos desarrollan dolor secundario al proceso de envejecimiento discal?????

ENFERMEDAD DEGENERATIVA DISCAL


• Procesos propios del envejecimiento fisiológicomás

• Fisuras discales dolorosas• Protrusiones discales• Infiltración neurógena periférica• Lesiones plataforma vertebral• Degeneración articular• Estenosis secundarias

Patología degenerativa raquisENFERMEDAD DEGENERATIVA DISCAL:

-El envejecimiento discal es un hecho fisiológico inamovible pero ¿cuál es la causa de que sólo una parte de los humanos desarrollen dolor secundario a este proceso?

-La enfermedad degenerativa discal incluye:

Envejecimiento discal fisiológico

Envejecimiento discal patológico

Dolor discogénico

Fase indolora

Pérdida presión hidrostática

Muerte celular


Incremento fragilidad

Fisuras discales

Protrusiones

Nódulos Schmorl

Daño estructural

Hernias Dolor neurítico


Envejecimiento discal fisiológico


Pérdida presión hidrostática

Muerte celular


Incremento fragilidad

Fisuras discales

Protrusiones

Nódulos Schmorl

Hernias

Daño estructural

Dolor discogénico

Fase indolora

Dolor neurítico

Origen traumático

Forma acelerada del envejecimiento fisiológico

Factor genético de predisposición

Condiciones laborales

Tabaco

Factores de riesgo familiares

Mutaciones genéticas (COL9A2/COL9A3)

ALTA energía – tiempo REDUCIDOBAJA energía – tiempo PROLONGADO

Daño estructural traumático del anillo fibroso o del platillo vertebral



Origen traumático

Forma acelerada del envejecimiento fisiológico

Factor genético de predisposición

Condiciones laborales

Tabaco

Factores de riesgo familiares

Mutaciones genéticas (COL9A2/COL9A3)

ALTA energía – tiempo REDUCIDOBAJA energía – tiempo PROLONGADO



Desestructuración discal+

Lesiones anillo fibroso+

Desplazamiento posterior carga=

Reacción osteofítica platillos



Dolor discogénico

Fisuras discales

(Ciática discogénica)

Fisura concéntrica Fisura radial

Fibrosis con reinervaciónperiférica


-El dolor aparece cuando el disco se rompe y se desorganiza., con el progresivo desplazamiento de cargas hacia zonas cada vez más periféricas del anillo fibroso, y aparición de pequeñas fisuras en núcleo y anillo que pueden crecer progresivamente, debilitando más y más el conjunto. -El material nuclear es desplazado cada vez más hacia regiones periféricas hasta alcanzar el tercio externo, altamente inervado por fibras sensitivas, del anillo fibroso. Este hecho, en si, ya es causante de intensos dolores o incluso radiculalgia.

Envejecimiento discal patológico Fisuras discales


Envejecimiento discal patológico Nódulos Schmorl

Dolor discogénico(ciática discógena)

Fibrosis con reinervaciónperiférica

Fractura-herniación

Edema espongiosa

Esclerosis


-Otro “interventor” importante de la degeneración discal, poco valorado clínicamente precisamente por su frecuencia, es la hernia o nódulo de Schmorl. -Definición: herniación de material discal al interior del hueso vertebral espongioso tras romper y perforar el platillo vertebral. -Proceso, muy doloroso en cuanto se refiere a una fractura, acontecida en una región muy inervada del complejo disco-vertebral, desencadena nuevos fenómenos degenerativos.

Nódulos SchmorlEnvejecimiento discal patológico


Envejecimiento discal patológico Nódulos Schmorl


Envejecimiento discal patológico Protrusiones/Hernias


Si la progresión del material nuclear continúa puede llegar a sobrepasar el extremo externo del anillo y quedar contenido o no por el LLP y provocar compresiones de las estructuras neurales (saco dural, ganglio dorsal, raíces sensitivas o nervio espinal), transformándose en un dolor radicular (ciática verdadera).


• Valorar adecuadamente el contexto clínicoantes que valorar exclusivamente la imagen objetiva

• La confusión de nomenclaturasno debe provocar confusión terapéutica

• Hay cuadros álgicos muy acusadosque mejoran con tratamientos conservadores

• Hernia discal no es sinónimo de quirófanoes un problema de continente-contenido


Envejecimiento discal patológico Degeneración articular - Estenosis

Degeneración discal

Desplazamiento post. carga

Sobrecarga art. interapofisarias

Hipertrofia-degeneración

Engrosamiento cápsulo-ligamentario

ESTENOSIS LATERAL

Protrusión

Osteofitosis reactiva platillos

ESTENOSIS CENTRAL


Envejecimiento discal patológico Degeneración articular - Estenosis


Dolor, agudo o crónico, del cuello o la parte baja de la espalda,causado por alteraciones de las diferentes estructuras anatómicasdel complejo de sostén de la columna

Dolor que, asociado o no a la cervicalgia o lumbalgia, irradiasiguiendo uno o varios trayectos radiculares definidos,acompañado o no de síntomas deficitarios de dichos nervios

• Cérvicobraquialgia o Lumboradiculalgia (“ciática”)

• Cervicalgia o Lumbalgia


Envejecimiento normal

Lumbalgia-Cervicalgia

Cronificación

Lumboradiculalgia-Cérvicobraquialgia

Accidentes agudos

Radiculalgia

37-38% de la población sufre procesos degenerativos evidentes SIN episodios de lumbalgia o radiculalgia

10% de la población sufre dolor crónico SIN objetivar signos degenerativos manifiestos


• ¿Cuándo se inicia el dolor?

¿Aquí?

… o nunca?

¿Aquí??....

¿Aquí?

Población gral. de > 50 años100

60

30

15

5

Anatómica

Radiológica

Sintomática

Que consulta

Distintos niveles de artrosis


Perfecta aproximación a los cambios morfoestructurales descritosmediante el uso racional de:

Representan exploraciones complementarias del diagnóstico ysiempre debe ser el clínico o equipo multidisciplinar quienes, enbase a la sintomatología y los hallazgos de imagen y otras pruebas,etiquetarán el problema del paciente e instaurarán su tratamiento.

• Radiología convencional• Tomografia computarizada• Resonancia magnética• Gammagrafía ósea, etc.


CONCLUSIONES:

Gracias por vuestra atención

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