Patologa Quirrgica IIEstomago y Duodeno

2005

RECUERDO ANATOMICO - Estmago y primera porcin duodenal son rganos intraperitoneales - El cardias corresponde a la regin del fundus situada a nivel del EEI - Partes: fundus, cuerpo, antro y ploro. Cuerpo y antro estn separadas por la llamada incisura angularis

VASCULARIZACINArterial: procede del tronco celiaco (esplnica, gstrica izda, heptica) 1. Arteria esplnica: da la a. gastroepiploica izda y gstricas cortas (una de ellas es ms constante y se denomina a.gstrica posterior), irrigan curvadura mayor alta y fundus 2. Arteria gstrica izda (coronaria-estomquica), irriga curvadura menor alta 3. Arteria heptica: da las 1. Pilrica: curvadura menor baja 2. Gastroduodenal: que a su vez da la gastroepicplica dcha que irriga curvadura mayor baja. La gastroduodenal se puede erosionar en ulcus y obligar a ligarla.

Venas:homnimos arteriales. La vena gstrica izda drena directamente en la porta (casi siempre) La vena gstrica dcha drena en la porta La vena gastroepiploica dcha en la vena mesentrica superior, junto con el confluente venoso pancreatoduodenal inferior y la clica media (denominado confluente de Henle) La vena gastroepiplica izda en la vena esplnica

ESTENOSIS HIPERTROFICA DE PILORO Hipertrofia del ploro, sobre todo a expensas de la capa circular. Ms frec: varones, antedentes familiares de EHP y primognitos Clnica: en 2-7 semanas del nacimiento, con vmitos NO BILIOSOS, alcalosis hipoclormica e hipopotasmica. Sndrome de Roviralta o frenopilrico: si se asocia RGE y EHP Diagnstico: palpacin de la oliva, ecografa y trnsito. Tratamiento: 1 Reposicin hidroelectroltico (LA OPERACION NO ES UNA URGENCIA) 2 Intervencin: Piloromiotoma extramucosa (de Ramstedt-Fremet)

LCERA PPTICALa lcera pptica benigna, llamada as por la asociacin del complejo cido clorhdrico-pepsina en su formacin, es una lesin destructiva de la mucosa y la muscularis mucosa del estmago y duodeno.Entre nosotros la edad promedio en lceras gstricas es de 40 aos, 35 para las duodenales. La relacin en cuanto al sexo es de 2 a 1 en favor de los varones. La incidencia de las duodenales es 3 a 5 veces mayor que las gstricas.

LCERA PPTICAAnatoma

El estmago tiene cuatro capas:Serosa o peritoneal, que lo envuelve en toda su extensin, expandindose en sus curvaturas para formar el epiplon menor o gastroheptico, el epiplon mayor o gastroclico y el epiplon gastroesplnico que termina en el ligamiento frenogstrico. Esta capa serosa es gruesa y un magnfico aliado para el cirujano.Capa muscular, constituida de dentro hacia afuera por fibras oblicuas, circulares y longitudinales.Capa submucosa, de tejido conectivo y donde discurren los vasos y nervios que terminan en la mucosa.Mucosa, capa gruesa, de 1 mm de espesor, donde microscpicamente pueden observarse los pliegues, los surcos y zonas planas alrededor de los surcos donde se encuentran las fosillas gstricas.

LCERA PPTICAHistolgicamente se encuentran en cada regin las glndulas correspondientes: Cardiales, funducorporales, antrales y pilricas. En el fondo y cuerpo estn las clulas principales y parietales, productoras de pepsina y cido clorhdrico. Las clulas del cuello producen moco. La estructura de las clulas antrales, algo diferentes a las anteriores, segregan gastrina y otras hormonas.

LCERA PPTICALas arterias del estmago proceden de ramas del tronco celaco, la coronaria estomquica y la pilrica discurren por la curvatura menor.

Las gastroepiploicas derecha e izquierda lo hacen por la curva mayor. Los vasos cortos de la esplnica van a la tuberosidad mayor. Las venas del estmago van en su gran mayora a la porta. En la curva menor el arco venoso es parecido al arterial. La vena coronaria y pilrica descienden por el epiplon menor y desembocan en la porta. El arco venoso de la curva mayor forman la gastroepiploica izquierda y derecha. La derecha termina en la mesentrica superior.

Los linfticos del estmago drenan a 16 grupos ganglionares, algunos de los cuales avanzan hasta los lumboarticos.

LCERA PPTICA. Anatoma Patolgica

Las lceras gstricas y duodenales suelen ser agudas y crnicas. Las agudas, circunscritas a un defecto necrtico, pueden penetrar ms all de la muscularis mucosa, y aun perforar toda la pared. Las lceras crnicas muestran al microscopio sus cuatro capas: exudado inflamatorio superficial, necrosis fibrinoide, capa de tejido de granulacin y tejido fibroso, denso o cicatrizal. La mayora miden 1 cm. pudiendo llegar las gstricas a 4 cms y a 3 cms las duodenales.

LCERA PPTICA. Fisiopatologa

Hay factores agresivos que promueven la ulceracin y que son contrarrestados por procesos defensivos y reparadores. Entre los factores agresivos estn el cido, la pepsina y los antiinflamatorios esteroides y no esteroides.En cuanto a la defensa y reparacin de la mucosa, tenemos en primera lnea la capa de moco que cubre la mucosa gstrica y duodenal, as como la secrecin de bicarbonato por las clulas epiteliales, que a su vez ayudan a prevenir la penetracin cida.

LCERA PPTICASe sabe que el Hellicobacter pylori (HP), como se llama esta bacteria, producira una reaccin inflamatoria en el antro gstrico, con disminucin de las clulas D, disminucin del efecto inhibitorio de la somatostatina sobre las clulas G del antro, que al final va a producir una hipergastrinemia con aumento de secrecin cida, metaplasia gstrica en el duodeno, colonizacin del HP en ese segmento, duodenitis crnica y lcera duodenal.

LCERA PPTICASntomas

La lcera pptica produce dolor, localizado en el epigastrio, generalmente tipo ardor, con remisiones y exacerbaciones rtmicas y peridicas. A veces no hay dolor pese a una lcera activa o desaparece sin que haya cicatrizado. Hay otros sntomas de tipo dispptico, tales como la sensacin de llenura epigstrica, distensin postprandial, sensacin nauseosa, que a veces se alivia con los eructos.

LCERA PPTICASINTOMAS: CONT.Hay que recordar que hay patologas no ulcerosas que ocasionan estas mismas molestias. Por otro lado hay que recalcar que muchas veces la lcera pptica debuta clnicamente con una de sus complicaciones, en especial la hemorragia y la perforacin.

LCERA PPTICA. Diagnstico

Es clnico, radiolgico y endoscpico. Sin ser infalible, la endoscopa es la preferida por los mdicos y la mayora de pacientes. La radiografa tiene un 8 a 20% de falsos positivos y hasta un 32% de falsos negativos. Para el cirujano, el examen radiogrfico del duodeno es muy importante, ya que aparte del diagnstico, nos muestra una imagen del rea bulbar, que servir de gua para una eventual intervencin quirrgica.

LCERA PPTICAEn cuanto a la endoscopa, aparte de la precisin diagnstica de la lcera pptica, que supera el 95%, permite perentoriamente realizar biopsias de los bordes y de su base, si la lesin es crnica.

LCERA PPTICA - hemorragiasEst comprobado que entre el 15 y 20% de los pacientes con lcera pptica, tendrn por lo menos un episodio hemorrgico durante su enfermedad.

A veces esta hemorragia es asintomtica, y en un 85% cede espontneamente.

La mortalidad por lcera hemorrgica aumenta con la edad. Tambin el porcentaje es alto, llega al 70% cuando sobreviene durante su hospitalizacin.

LCERA PPTICA - hemorragiasLa hemorragia puede ser mnima, pequea, mediana y masiva. Es mediana cuando las prdidas estn entre 350 a 750 ml de sangre en 24 horas. En la masiva, est por encima de los 750 ml pudiendo en estos casos llegar al shock.

Estas prdidas pueden ser compensables y no compensables. Un hematocrito inferior a 30%, o una Hb menor de 8 grs aumenta la severidad del pronstico.

LCERA PPTICA - hemorragiasEl tratamiento comienza con reposicin de soluciones isotnicas, seguida de transfusiones de sangre. Se monitorizar al paciente, instaurando medidas inmediatas de reanimacin. Se continuar con la terapia farmacolgica: vasopresores, bloqueadores H2, Omeprazole, etc., Seguida de la terapia endoscpica: coagulacin trmica, lser de argn o de neodimio ( nd. Yag), frmacos esclerosantes, probeta caliente, etc. Si no se consigue una estabilidad hemodinmica, la ciruga es perentoria.

LCERA PPTICA Perforacin Perforacin

La Perforacin es otra de las complicaciones de la lcera pptica, algo ms frecuente en varones y en edades comprendidas entre los 30 a 50 aos (Lmina 3:2).

Hay tres tipos de perforacin:Agudas: son las ms comunes, localizadas en cara anterior de estmago y duodeno y que, al producirse, inundan la cavidad peritoneal.Subagudas: bloqueadas parcialmente por adheren-cias, son poco frecuentes.Crnicas: horadan y penetran a vsceras slidas como el pncreas o el hgado y bazo.

LCERA PPTICA PerforacinEl tamao de la lcera, o mejor dicho de la perforacin, vara entre pocos milmetros a un par de centmetros. El 10% a 20% de pacientes con perforacin, refieren no haber tenido sntomas anteriormente. Un 20% acusan sntomas disppticos. El 30% a 50% referan antecedentes de enfermedad ulcerosa

LCERA PPTICA PerforacinEl sntoma principal es el dolor, que comienza generalmente como una urgencia abdominal: dolor sbito, agudo, intenso, que comenzando en epigastrio se difunde rpidamente a todo el abdomen, predominando en flanco y fosa ilaca derecha. En pocas horas hay reaccin peritoneal con su corte de nuseas, vmitos, fiebre, llegando a la contractura de la pared abdominal.

Hay perdida de la matidez heptica

LCERA PPTICA PerforacinEl diagnstico es clnico, aunque debe confirmarse con una radiografa simple de trax de pie encontrndose aire libre debajo de los diafragmas. Puede emplearse la paracentesis. De ser posible una endoscopa alta, aclarara an ms el tipo y localizacin de la perforacin.

LCERA PPTICA PerforacinEl tratamiento es quirrgico. Es el cierre simple de Grahams. o Billroth I IISi por alguna circunstancia el paciente no aceptara ser operado, como sucedi en alguna oportunidad, se proceder a una aspiracin nasogstrica continua, alimentacin parenteral y Antibiticoterapia masiva.

LCERA PPTICA Obstruccin Obstruccin

La obstruccin por lcera pptica se debe al proceso fibrtico que produce su cicatrizacin, impidiendo el pasaje del contenido gstrico. Esto ocurre con las lceras duodenales y tambin con las pilricas, y aun las situadas en la vertiente gstrica del canal pilrico. La obstruccin es gradual e intermitente, produciendo una dilatacin gstrica progresiva. Si a esto agregamos el espasmo y el edema inflamatorio, nos explicamos por qu en un momento la obstruccin ser total.

LCERA PPTICA ObstruccinLa sintomatologa es variada. El dolor es irregular y de poca intensidad. En cambio aparecen las nuseas y vmitos progresivos, con prdidas de lquidos y electrolitos, que pueden llevar a cuadros de alcalosis hipoclormica e hipopotasmica. Hay anorexia y prdida de peso.

LCERA PPTICA ObstruccinEn el examen clnico regional se pueden comprobar los movimientos peristlticos ( Signo de Kussmaul) y sub.-oclusin abdominal positiva. Nunca olvidar que estos mismos sntomas y signos se presentan en el cncer gstrico.La radiografa y la endoscopa altas, previa limpieza del estmago, darn ms claridad al diagnstico. La biopsia endoscpica es mandatoria.

LCERA PPTICA Intratabilidad. Intratabilidad

Esta situacin no es una complicacin, pero se presenta en algunos casos. Pese a los adelantos en el tratamiento mdico de la lcera pptica hay pacientes que no responden a los esquemas. Una lcera duodenal que no cicatriza a las ocho semanas de tratamiento, se considera refractaria; en el caso de la lcera gstrica, cuando no lo hace a las doce semanas.

LCERA PPTICA IntratabilidadClaro que hay motivos para esta falla en la cicatrizacin, tales como una infeccin por Helicobacter pylori, uso de AINES, incumplimiento de las indicaciones por parte del paciente, y condiciones como el gastrinoma. Todo esto puede dar lugar a complicaciones, que no slo aumentan el factor costo-beneficio, sino ensombrecen el pronstico

LCERA PPTICA Tcnicas abiertas para complicacionesGastroenteroanastomosis

Fue utilizada antiguamente como tratamiento de lceras gstricas bajas o lceras duodenales no complicadas o con suboclusin pilrica. Consiste en una anastomosis latero-lateral de cara anterior de estmago a borde antimesen-trico de yeyuno, a unos 15 cm del Treitz, habitualmente anteclica y anisoperistltica. Actualmente se emplea como una forma de drenar el estmago cuando se realiza una vaguectoma troncular.

Hay otras formas de gastroenteroanastomosis, siendo la Y de Roux la ms conocida

LCERA PPTICA Tcnicas abiertas para complicacionesPiloroplastas

Hay muchas formas de realizarlas. La ms usada es la de Heinecke-Mikulicz, que consiste en seccionar el ploro, siguiendo el eje longitudinal, y cerrarlo en forma transversal. La finalidad es aumentar el lumen gastroduodenal. Es otra forma de facilitar el vaciado gstrico despus de una vaguectoma troncal. Hay otras formas de piloroplastas que son algo ms laboriosas que la antes citada.

LCERA PPTICA Tcnicas abiertas para complicacionesGastrectomas subtotales

La mayor parte de veces se realizan gastrectomas subtotales distales, es decir que la reseccin comprende el antro, pudiendo incluir el cuerpo o parte del fondo gstrico. En la parte inferior la seccin se hace a 2, 2,5 cm del ploro en el bulbo duodenal.

LCERA PPTICA Tcnicas abiertas para complicacionesGastrectomas subtotales cont.Resec el ploro y una pequea parte del antro, realizando una anastomosis gastroduodenal termi-noterminal. Esta operacin es llamada Billroth I. Cuatro aos despus, el mismo autor realiz otro tipo de gastrectoma subtotal distal: resec el antro, cerr el mun duodenal y anastomos el mun gstrico al yeyuno, a 15 cm del Treitz, en forma laterolateral y anisoperis-tltica. Esta operacin se llam Billroth II.

Con el tiempo esta tcnica fue modificndose, siendo las ms conocidas la de Polya y la de Hofmesister- Finsterer, que consisten, respectivamente, en anastomosar el mun gstrico empleando toda la circunferencia de su boca, o cerrando un segmento de dicho ostoma.

LCERA PPTICA Tcnicas abiertas para complicacionesGastrectoma total

A veces la lcera puede estar en la regin subcardial, o fibrosar gran parte de la curvatura menor, o haber ms de una lcera, en tales casos cabe la posibilidad de una gastrectoma total.

LCERA PPTICA Tcnicas abiertas para complicacionesVaguectomas

Hay que recordar que hay variaciones en cuanto a posicin, tamao y nmero de ramas vagales a nivel abdominal. En el mayor nmero de casos los nervios vagos gstricos se originan en los plexos esofgicos, formando un tronco anterior izquierdo y otro posterior derecho.

El empleo de una gastrotoma, piloroplasta, gastroenteroanastomosis o una antrectoma, eliminan esta disfuncin vagal.

Vagotoma selectiva

Griffith, en 1962, realiza la primera vagotoma selectiva, consistente en seccionar el vago respetando las ramas que van al hgado, vescula biliar, pncreas e intestinos, para evitar los efectos de esa denervacin. Dificultades tcnicas para el cirujano y las discutidas ventajas prcticas relegaron el empleo de este mtodo.

LCERA PPTICA Tcnicas abiertas para complicacionesVagotoma Gstrica Proximal

En 1969, Johnston y Wilkinson, en Inglaterra, y los dinamarqueses Andrup y Jensen, en 1970, realizan respectivamente la vagotoma altamente selectiva o la vago-toma de las clulas parietales, que en buena cuenta consiste en denervar el territorio de las clulas oxnticas, dejando libre el antro y el ploro

LCERA PPTICA Tcnicas abiertas para complicacionesVaguectoma Troncal Posterior y Seromiotoma Anterior

Tcnica atribuida a T. Taylor, consistente en una vaguectoma troncal derecha o posterior, seguida de una seromiotoma anterior, que permite seccionar los filetes vagales desde la unin cardioesofgica hasta el nervio de Latarjet, siguiendo una lnea paralela a dos centmetros de la curvatura menor.

Se termina uniendo los bordes de la serosa incindida, comprobando siempre no haber lesionado la mucosa gstrica.

Los resultados no son mejores que las ultraselectivas o las tronculares.

LCERA PPTICA Tcnicas abiertas para complicacionesCiruga Laparoscpica

Durante los ltimos aos de la presente dcada, el mundo quirrgico ha incursionado en la ciruga gstrica y duodenal laparoscpica, en procesos agudos y crnicos, benignos e inclusive malignos. Entre nosotros, todava son pocos los grupos que realizan este tipo de operaciones, pero el avance es satisfatorio y va amplindose en cobertura y seguridad.

LCERA PPTICA Tcnicas abiertas para complicacionesCon algunas variantes y slo a ttulo de informacin, diremos que el mtodo consiste en establecer un pneumoperitoneo con dixido de carbono a una presin promedio de 10 mmHg, a travs de una puncin en el rea periumbilical (aguja de Veress). Consiguiendo esto, se retira la aguja y por el mismo sitio se introduce la cnula laparoscpica por donde se inserta la cmara (10 mm). Con la cavidad iluminada y visin directa, se introducen otras dos cnulas a la izquierda, sobre la lnea auxiliar anterior (15 mm y 10 mm) y otra a la derecha de la zona subxifoidea (10 mm), por donde van los instrumentos tractores, cortantes, disectores, coaguladores, aspiradores, porta-agujas, etc. que permitirn a su turno, realizar la exploracin, diseccin y otros actos quirrgicos en la zona perigastro- duodenal, incluyendo eventuales suturas directas.

LCERA PPTICA Tcnicas abiertas para complicacionescoaguladores, aspiradores, porta-agujas, etc. que permitirn a su turno, realizar la exploracin, diseccin y otros actos quirrgicos en la zona perigastro- duodenal, incluyendo eventuales suturas directas.

Para la seccin de los segmentos digestivos (esfago, estmago, duodeno e intestinos), y para las anastomosis pertinentes, se emplea material y equipos mecnicos como Endogllia 30, que permite suturas mecnicas adecuadas.

La prctica quirrgica de la ciruga abierta y una mayor experiencia guiada en esta nueva modalidad, permitirn valorar en un mediano plazo los avances, resultados y ventajas de los procedimientos en mencin.

Cncer Gstrico En muchos pases, el Cncer Gstrico contina siendo la causa ms frecuente de muerte por cncer del tubo digestivo. En nuestro medio es la principal causa de muerte en varones por tumores.

Cncer GstricoLa sintomatologa que presenta esta enfermedad es muy amplia: Anorexia, disfagia, nuseas, vmito, dolor abdominal, distensin abdominal, diarrea, estreimiento, tenesmos, ictericia, baja de peso, hematemesis, melena, etc. Estos sntomas y signos, al agruparlos, se pueden integrar en sndromes cuyo origen se interpreta de acuerdo al lugar donde se encuentra localizada la lesin o segn estn alteradas las funciones digestivas.

Cncer GstricoEs muy importante la deteccin temprana del Cncer Gstrico, no slo para un adecuado diagnstico sino para un oportuno y eficaz tratamiento quirrgico. Para cumplir con este objetivo cientfico, actualmente se cuenta con tcnicas radiolgicas a doble contraste, estudios endoscpicos con fibroscopios flexibles y toma de muestras para biopsias.

Cncer GstricoSe considera Cncer Precoz, inicial o incipiente del estmago, a aquella lesin maligna que compromete la mucosa y/o submucosa y que puede tener metstasis en ganglios regionales. Los pacientes portadores de esta lesin son tributarios a Ciruga Curativa.

Cuando el Cncer abandona estas capas y se infiltra a la capa muscular o serosa gstrica, se considera que el Cncer es avanzado.

Cncer GstricoClasificacin del Cncer Gstrico

Las neoplasias malignas del estmago se clasifican por:

Su estirpe histolgica,Su apariencia macroscpica,Su localizacin,Su estado.

Cncer GstricoPor su estirpe histolgica, El 87,9% de las neoplasias son adenocarcinomas, tambin denominados Carcinomas Gstricos. En el 12,1% restante se encuentran los Linfomas, el Carcinoma Epidermoide, el Carcinoide, el Leiomiosarcoma, el Rabdomiosarcoma, etc.

Cncer GstricoPor su apariencia macroscpica, el Cncer Gstrico puede ser incipiente o avanzado.

El cncer incipiente, temprano o early cancer, se caracteriza por ser una lesin in situ, es superficial y se muestra como una placa irregular, indurada, elevada o deprimida, slo est confinada en la capa mucosa y/o submucosa.

Cncer GstricoPor su apariencia macroscpica

El early cancer es clasificado como T1, donde la lesin invade mucosa y submucosa.

A medida que el cncer se profundiza e invade estructuras como la capa muscular o sub-serosa, estamos refirindonos al cncer avanzado , T2, o T3 si invade la capa serosa.

La invasin a estructuras adyacentes se clasifica como T4.

Cncer GstricoPor su localizacin, los carcinomas gstricos se sitan en alguna de las regiones anatmicas en que se ha dividido el estmago (Lmina 8).Del tercio superior (C) FondoDel tercio medio (M) CuerpoDel tercio inferior (A) AntroSi a partir de alguna de estas regiones el cncer invade otra de las regiones, para expresarlo se seala primero la regin primaria con la letra respectiva y en segundo lugar se seala la regin invadida. Por ejemplo si el carcinoma primariamente se sita en la regin del cuerpo y luego avanza hacia la regin antral, se expresar de la siguiente manera: MA.

Cncer Gstrico.- Por Estadios. Para evaluar el tratamiento quirrgico del Cncer Gstrico, debe definirse claramente la extensin del tumor primario y las metstasis.TNM.

T indica penetracin del tumor a la pared gstricaT 1 mucosaT 2 submucosaT 3 serosa y estructuras adyacentesT 4 todas las capas gstricas (linitis plstica)N indica invasin ganglionarN 0 negativaN 1 invasin a ganglios satlites al cncerN 2 invasin a ganglios distantesM indica metstasisM 0 negativaM 1 con metstasis

Cncer GstricoPROCEDIMIENTOS OPERATORIOS1.- TRATAMIENTO QUIRRGICO

1.1 Reseccin Gstricas Gastrectoma total Gastrectoma subtotal - Proximal Distal Segmentaria

1.2 Resecciones endoscpicas mucosa, submucosas

1.3 Paliativas. Gastroyeyunoanastomosis.

Segn la diseccin de cadenas ganglionares la operacin puede ser:

D.0 Diseccin incompleta o no diseccin,D.1 Cadenas primaria y ganglios aledaos,D.2 Cadena secundaria y ganglios aledaos,D.3 Cadena terciaria y ganglios aledaos,D.4 Todas.

CIRUGIA DEL ULCUS GASTRODUODENAL Indicaciones: 1. Complicaciones: hemorragia, estenosis y perforacin 2. En caso de sospecha de malignidad en ulcus gstrico 3. Refractariedad: 3.1. Fracaso de tto mdico 3.2. Recidivas a pesar de tto mdico continuado (siempre descartar un Sndrome Zollinger-Ellison)

CIRUGIA DEL ULCUS GASTRODUODENAL3.3 Algn caso de Zollinger-Ellison en el que se asocia un vagotoma supraselectiva al resto de tto quirrgico o mdico Ciruga del ulcus duodenal = ciruga del ulcus gstrico tipo II (incisura angularis + duodenal) y tipo III (prepilrica).

CIRUGIA DEL ULCUS GASTRODUODENAL - TECNICA QUIRURGICA

Mtodos de drenaje: aplicados para facilitar la evacuacin gstrica. Se usan asociadas a vagotoma troncular o selectiva a. Gastroenterostoma o gastroyeyunostoma, en la parte ms declive del estmago, y actualmente se emplea si no es posible hacer una piloroplastia b. Piloroplastia: Heinecke-Mikulicz Finney Jaboulay

CIRUGIA DEL ULCUS GASTRODUODENAL - TECNICA QUIRURGICA

Gatrectomas: - Total: 100% de estmago resecado - Subtotal: dejando parte del fundus - Parcial 2/3 - Hemigastrectoma: distal - Distal o antrectoma: 1/3 distal En la antrectoma (eliminamos Gastrina) suele asociarse una vagotoma para eliminar el estmulo vagal sobre la cl parietal.En la 2/3 eliminamos antro y gran parte de la masa de clulas parietales.

CIRUGIA DEL ULCUS GASTRODUODENAL TECNICA QUIRURGICALa reconstruccin del trnsito se hace: 1. BILROTH I o Gastroduodenostoma: la ms fisiolgica 2. BILROTH II o Gastroyeyunostoma: se cierra el mun duodenal y se anastomosa al yeyuno, en sentido isoperistltico (asa aferente-curvadura mayor). Crea un asa ciega. 3. BILROTH III o Gastroyeyunostoma en Y de Roux: se cierra el mun duodenal y el yeyuno se corta a unos 20 cm del ngulo de Treitz. El extremo distal se cierra y se sube de forma isoperistltica hasta anastomosar laterolateral con el remanente gstrico. A ms de 60 cm se reconstruye el trnsito a pie de asa. Su ventaja radica en que evita el reflujo biliar al estmago remanente, y su inconveniente es que tiene menos accin anticida, por no tener los efectos inhibitorios duodenales. Se suele asociar vagotoma.

Vagotomas:1. TRONCULAR: Se seccionan los vagos en el hiato. Se debe asociar drenaje Efectos secundarios: colelitiasis (al desnervar hgado y va biliar) diarrea (al desnervar el int. delgado...) 2. SELECTIVA: Se seccionan los vagos por debajo de las ramas hepticas y celiacas. Se debe asociar drenaje 3. SUPRASELECTIVA: Se seccionan selectivamente las terminaciones nerviosas al fundus y cuerpo, preservando la pata de cuervo de los nervios de Latarjet. No hace falta asociar drenaje.

Dificultad tcnica. No indicada en ulcus pilrico-prepilrico por elevada recurrencia, ni en obesos por dificultad tcnica. Un variante de la tcnica es la miotoma seromucosa de la pared anterior del estmago + vagotoma posterior (realizable por laparoscopia).

VAGOTOMA TRONCULAR Y ANTRECTOMA: es la operacin ms eficaz para la lcera duodenal (menos recurrencia), pero secuelas de vagotoma y de reseccin gstrica. Indicada en ulcus gstrico tipo II y tipo III

ULCUS DUODENALNo est aceptado de forma universal el tratamiento, excepto el caso de la recidiva postquirrgicaVT + antrectoma Se acepta que en caso de urgencia (perforacin, hemorragia)VT + PP.

ULCUS GASTRICO 1. Tipo I: Billroth I (gastrectoma distal incluyendo la lcera). Tericamente no hara falta asociar VT. 2. Tipo II y III: VT + antrectoma, por el componente de hipersecrecin ClH 3. Ulcus alto (cercano a la unin gastroesofgica): antrectoma +/- extirpacin del ulcus.