partus provocatus - clin.au.dk · partus provocatus • i danmark igangsættes 5‐15% af alle...
TRANSCRIPT
Partus provocatus
Rikke Bek Helmig
Partus provocatus
• I Danmark igangsættes 5‐15% af alle fødsler
• Før du starter– Er der kontraindikationer imod vaginal fødsel
– Er terminsberegningen korrekt
– Er cervix tilstrækkelig moden
– Er indikationen god nok
– Valg af metode
Kontraindikationer
• Graviditetskomplikation
‐Placenta prævia
‐tidligere traumatisk, kompliceret fødsel
• Tidligere klassisk sectio (midtliniesnit)
• Misdannet bækken (medfødt, traume)
Terminsfastsættelse
• Næsten fuld tilslutning til 12 og 19 ugers UL scanningstilbud
• Sjældent at terminen er ukendt
Cervix´ modenhed
• Objektiv vurdering af inducerbarheden
• Jo mere umoden cervix er, desto mere tungtvejende skal indikationen for igangsættelse være
• Bishops score =/> 6: forventer at fødslen går i gang og bliver afsluttet samme dag forudsat, at man vælger den rette metode
Bishops scoresystem til vurdering af cervix´modenhed
Point 0 1 2 3
Ledende fosterdel
bækkenindgang Over spinae Ved spinae Under spinae
Orificium Lukket 1‐2 cm 3‐4 cm >4 cm
Collumslængde
3 cm 2 cm 1 cm Udslettet
Konsistens Fast Middel Blød
Position Sakralt Midtstillet fortil
Bishop´s score calculator
RBH ‐ 2009
Anatomi ‐ graviditet
Absolutte indikationer
Hensyn til moderens, fosterets eller begges liv
og helbred
• Svær præeklampsi
• Diabetes mellitus eller rhesusimmunisering
• Intrauterin vækshæmning
• Foetus mortuus, malformationer
Case IUGR
• G1, P0 lav PAP‐A 0,1 MOM
• Tæt UL kontrol fra uge 24
• Tiltagende afvigelse fra normalkurven
• Uge 34+0 elektivt sectio, 1035 gr, minus 53%
• Apgar 8/1
• Velamentøs navlesnors insertion
• Placenta lille 335 gr
Tungtvejende indikationer
Situationen under kontrol, således at man kan
afvente nogle dage, hvis cervix´modenhed eller
gestations alderen taler herfor
• Præeklampsi eller anden hypertensiv tilstand
• Mistanke om placentainsufficiens
• Polyhydramnios med ustabil fosterstilling
• Primær vandafgang (PROM eller PPROM)
Case ppmed præeklampsi
• G1, PO, 38+1
• Kontrolleret flere gange med let forhøjet BT, +1 protein i urin
• Nu vedvarende hovedpine
Case ppmed præeklampsi
• Obj: BT 158/94, 2+ protein i urin, moderate ødemer
• UL scanning +bev, nat vand og flow
• collum sakralt til midtstillet, fast til moderat, orif knapt fingerpass, collum 1 cm, caput står godt ned (½+½+½+2+0)
• PP med indenfor 48 timer
Case ppmed præeklampsi
38+2
• BT 130/80, urin +2 protein
• HS, bev i BI, FS 3300 gr
• Collum 1 cm, orif int lukket, caput balloterer
• Misoprostol 25 mikrogram
38+3
• Collum fast, 1 cm, orif lukket, caput ‐2
• Misoprostol 50 mikrogram
Relative indikationer
Ønsker at forebygge at mere beskedne
komplikationer i svangerskabet skal udvikle sig
alvorligt før fødslen sætter spontant ind
• Graviditas prolongata
• Gemelli
• Molimina, bækkeninsufficiens
• Stort barn eller mistanke om snævert bækken
• Tidligere foetus mortuus
Case graviditas prolongata
• P0, 42+0 p.p.med indikation grav. Prolong
• Hovedstilling, fast i bækkenindgang
• Fosterskøn 4000 gr
• Collum 1 cm, orificium lukket, caput ‐3
• Bishops score: 2+0+0+?+?
Case graviditas prolongata
• 42+1
• Collum 1 cm, orif fingerpass, caput ‐3
• Bishops score: 2+1+1+?+?
• HSP klart vand
• Afvente spontane veer et par timer
Case: p.p. med stort barn
• G3, P2
• 2004: 41+3, 3990 gr, bristning langvarige problemer
• 2005: 38+4, 3500 gr, ok fødsel
• 2009 vægtestimat uge 36+3: +31%, forventet vægt uge 40: 4500 gr
Case stort barn
• 39+1 ppmed: maters ønske
• Hovedstilling, skøn jdm: 3700 gr
• Collum 2 cm, blød, orificium passabelt 1 finger
• Caput balloterende
• Bishop score=1+2+1+0+?
• Får misoprostol 25 mikrogram
Case stort barn
• 2. dags ppmed
• + veaktivitet
• Coll 1 cm, orif fingerpass, caput velindstillet i BI
• Bishops score 2+1+1+2(blød)+?
• 2 kapsler misoprostol à 25 mikrogram
• Igen eftermiddag til kapsel eller HSP
Bekvemmelighedsindikationer
Ikke lægeligt begrundet, derfor omdiskuterede
• Vigtig begivenhed i familien
• Undgå speciel dato
• Horoskop
• osv
Partus provocatus journal
• Paritet
• Terminsdato
• Sectio antea
• Tidshorisont (24 t, 48 t, 1 uge, andet)
• Indikation
• Plan i punktform
• Pjece udleveret
• Notat i journal
Metoder til igangsættelse
• Cervixmodning (dage)Hindeløsning & sex (?)
Prostaglandin
Ballon
• Vestimulation (timer)Hindesprængning
Oxytocin
Hindesprængning
Oxytocin
• Hypofyse baglapshormon
• Stimulation af uterin muskulatur
• Syntetisk fremstillet=syntocinon=s‐drop
• Uterin følsomhed for oxytocin øges som regel når fostervandet går, evt reducere i dosis
Oxytocin (Syntocinon)‐opløsning: 10 IE (1 ml)
syntocinon fortyndes i 1000 ml NaCl.
• Max dosis
= 30 mE/min ~ 180 ml/time. Der startes med 18 ml/time, og dosis øges med 12 ml første gang og herefter 30 ml/20 minutter indtil acceptabel effekt eller max dosis. I presseperioden tillades hurtigere dosisøgning.
• Ved tegn på hyperstimulation (>7 veer pr 15 min, hyperton uterus, påvirket hjl/CTG), skrues ned for droppet, evt gives Bricanyl 0,25 mg – 0,5 mg (½ ‐ 1 ml sc eller iv).
• Såfremt der på trods af max dosering ikke er tilfredsstillende progression i løbet af 2 timer, foretages vurdering mhp evt sectio
Prostaglandiner
• PGE2• Medvirkende til midlertidig opbrydning af kollagene fibriller i cervix
• Stimulerende effekt på myometriet
• Ved umoden cervix, Bishops score < 6 anvendes lokalt appliceret PGE2
Afd Y p.p.med
• Fødekapsler: Dosis første dag sædvanligvis 25 μg (= 1 fødekapsel á 25 μg misoprostol). Ved mangelfuld effekt øges dosis til 50 μg (=2 fødekapsler) næste dag. Den gravide tager hjem når der foreligger normal reaktiv CTG. Møder næste dag i ambulatoriet/fødegangen til ny vurdering, hvis ikke født/i fødsel.
Ballonkateter
Indikation ballonkatetre
• Sectio antea
• Manglende effekt af PGE2
Risici
• Præmaturitet (UL, Naegele)
• Langvarigt forløbCervixscore
• Instrumentel forløsning (15%)
• Akut sectio (15%)
• Hyperstimulation
Mislykket igangsætning
• Hvad gør man så ?
Vigtigt med god information af kvinden forud for
p.p.med
• Give op
• Pausedage
• Sectio
Sectio