Particularités de l’anémie chez la personne agéeDr. M. Maerevoet

HématolgieInstitut Bordet/ Hopital Erasme

48e CONGRES DE L’A.M.U.B.06 septembre 2014

Conflits d’intérêt en rapport avec la présentation

• Honoraires de conférence :– neant

• Participation à un « Advisory Board » :– neant

• Etudes cliniques sponsorisées en cours :– neant

• Consultance :– neant

• Voyages-Congrès :– neant

Plan de l’exposé

• Définition• Généralités

– Signes cliniques de l’anémie – Complications de l’anémie

• Analyse raisonnée d’un hémogramme– Anémie isolée– Anémie microcytaire– Anémie regénérative– Anémie normochrome– Anémie macrocytaire

• Aspects thérapeutiques• Conclusions

• 3600 numérations de GR effectuées par semaine au laboratoire Erasme :

-> L’hémogramme est un des examens sanguins les plus prescrits.

Définition de l’anémie

• Dépend du sexe, de l’âge et de la race

• Chez les plus de 65 ans• Femme: Hémoglobine <12 gr/dL• Homme: Hémoglobine <13 gr/dL

• Toute anémie reflète l’existence d’un processus pathologique , quel que soit son niveau de gravité

L’Anémie de la personne agéefortuite et fréquente

• L’anémie est généralement de découverte fortuite.

• Concerne 10% des plus de 65 ans et 20% des plus de 85 ans

Anémie

Carence•Carence en fer• Carence en vitamine B12/folate/cuivre

Plurifactorielles

Inexpliquées

Causes métaboliques• Inflammation chronique• Insuffisance rénale• Troubles endocriniens• Affections hématologiques

Hémopathie• Syndrome

lymphoprolifératifs•Myélome• Syndrome

myélodysplasique/ Leucémie aigue

Signes cliniques de l’anémie

– Liés à l’importance de l’anémie ( mais grande variabilité individuelle)

- La rapidité d’installation

- La pathologie sous jacente

Fatigue

Dyspnée

Oedème des membres inférieurs

Confusion

Tachycardie

Amaigrissement

Temperature

Douleurs

Symptomes liés aux conséquences de l’hypoxie

• Symptomes liés à l’étiologie de l’anémie

Symptomes liés liés à l’aggravation de pathologie sous jacente

Complications de l’anémie• Anémie provoque des dommages aux organes par hypoxie tissulaire

• Anémie est un facteur indépendant de mauvais pronostic:• L’anémie aggrave le pronostic vital et fonctionnel d’un patient souffrant d’une

affection cardio-vasculaire.• L’anémie est un facteur pronostic de survie et de tolérance au traitement dans de

nombreuses affections oncologiques• L’anémie majore le risque de chute/ de récidive lié à la chute.• L’anémie majore le risque de démence.• L’anémie est plus fréquente chez les personnes démentes

• Quand elle est modérée, l’anémie est parfois considérée comme étant un problème accessoire en regard des autres problèmes de santé.

Avis pour prise en charge d’une LLC• Homme 85 ans

– FA paroxystique > 10 ans traitée par Bisoprolol plus sintron ( co médication: pantoprazol)

– Depuis mars 2014: deux épisodes de T° associés à de la fatigue, pas de perte de poids, appétit normal.

• Laboratoire:

• Globules blancs à 22000/μL dont 67% de lymphocytes CD19• Hémoglobine à 8,7 gr/dL, normochrome, normocytaire.• Plaquettes à 490000/μL• Fonction rénale normal ( clearance à 70 ml/min)• CRP à 89 mg/dL• Fer à 5 μg/dL , Ferritine à 55 ng/dL avec une saturation de la transferrine à 14%

Derrière l’arbre se cache la forêtLe patient est envoyé en hématologie pour traitement de la LLC..

Examen physique : normal, pas d’organomégalie.

-> la LLC n’explique pas l’anémie ni le syndrome inflammatoire ni la probable carence martiale.

La démarche diagnostique:

Rechercher l’origine du syndrome inflammatoire

Rechercher l’origine de la perte digestive

Déterminer la part de la LLC dans l’origine de l’anémie

Devant une anémie

• Déterminer l'étiologie

->seul moyen de proposer une attitude thérapeutique adaptée.

Démarche diagnostique devant une anémie

• Une anamnèse minutieuse

• Un examen clinique complet

• Une interprétation rationnelle de l’hémogramme.

Les 3 questions clés

• L’anémie est elle associée à d’autres anomalies hématologiques ?

• L’anémie a t-elle un caractère régénératif ou non ?

• Quelles sont les caractéristiques des globules rouges ?

Anémie isolée?

Anémie isolée

OuiRéticulocytes

Elevés Anémie regénérative

Normaux ou bas Anémie aregénérative VGM

Non vitamine B 12, folate, cuivre

Normal Médullogramme

Bas

L’anémie régénérative• Destruction des globules rouges

– Causes corpusculaire ou extra-corpusculaire, aigue ou chronique

• Associée aux anomalies biologiques suivantes:

• Elévation de la bilirubine indirecte

• Haptoglobine basse

• Augmentation des LDH

• Augmentation des réticulocytes

• Hémoglobinurie ou hémosidérinurie (hémolyse intravasculaire)

• Schystocytes (hémolyse mécanique)

L’anémie isolée avec réticulocytes augmentés

Anémie regénérative

Hemorragie Aigue

Anémie hémolytique

Coombs positif

Autoimmune Ac chaud ou froid

Drogues

Coombs négatif

Anémies héréditaires

Micro/macro angiopathies

Toxique/Insuffisance rénale ou

hépatique/Infectieux

Orientation diagnostique par le MCV

MCV < 80 Bilan martial

( fer , ferrtine et % sat de la transf)

Pas de carence CRP

Normale

Intoxication au Pb

Electrophorèse de l'hémoglobine thalassémie A&B

Elevée Syndrome inflammatoire

Carence martiale

MCV 80-100

tests hépatiques et bilan martial non contributif Myelogramme

Fonction rénale

normale Myélogramme

anormale ( faire electrophorèse des

protéines)

Myelogramme si electrophorèse

anormale

MCV > 100 reticulocytes

augmentés anémie hémolytique

Normaux ou abaissés TSH

Basse:corriger et controler

Vitamine B12 /ac Folique/cuivre

abaissé: corriger et controler

Normal Myelogramme

L’anémie microcytaire, VGM<80μ3

MCV < 80 Bilan martial ( fer , ferrtine et % sat

de la transf)

Pas de carence CRP

Normale

Intoxication au Pb

Electrophorèse de l'hémoglobine thalassémie A&B

Elevée Syndrome inflammatoire

Carence martiale

Cycle du fer, role central de hepcidine/erythroferrone

Réduit l’absorption duodénale de fer, diminue l’export de fer des hépatocytes et macrophages .

Réduit la biodisponibilité du fer..Régulation

Stimulation: inflammation, cancer, insuffisance rénale

Inhibition: carence martiale, EPO, dialyse, hypoxieErythroférone: inhibe l’hepcidine

Carence martiale

• Définition:– Ferritine < à 12 ng/dL

• -> Stade ultime: anémie

• Origine:- > justifie toujours un bilan

-Perte digestive ( gynécologique)- Défaut d’absoption gastrique ( by pass,

gastrectomie..)- Exceptionellement lié à un déficit alimentaire

• Causées précipitantes: • ASA, AINS, anticoagulant,IPP

L’anémie inflammatoire

• Par l’action de l’Hepcidine, il y a une réduction de la biodisponibilité du fer .

• Absence d’efficacité du fer oral

• Les cytokines de l’inflammation inhibent l’éryhtopoïese

Distinguer la carence martiale de l’inflammation?

Anémie ferriprive Anémie inflammatoire

Fer abaissé abaissé

Ferritine < 12ng/dL Normale à

Coefficiant de saturation de la transferrine

Normal à

Hémoglobine mais > À 9 gr/dLVGM < à 80 Normocytaire..et microcytaire

Hypochrome ✔ ✔reticulocytes CRP

Biopsie de moelle Perls+ normale

Hepcidine

Anémie normochrome 80-100 μ3

MCV 80-100

tests hépatiques et bilan martial non contributif Myelogramme

Fonction rénale

normale Myélogramme

anormale ( faire electrophorèse des protéines)

Myelogramme si electrophorèse

anormale

Anémie macrocytaire > 100 μ3

MCV > 100 reticulocytes

augmentés anémie hémolytique

Normaux ou abaissés TSH

Basse :corriger et

controler

Vit B12 /ac Fol/cu

abaissé: corriger et controler

Normal Myelogramme

Traitement

- Le traitement de l’anémie est le traitement de la cause.

- Mais la cause restera inconnue pour près de 20 à 30% des patients…( MDS sous jacente..)

Traitement• Transfusion sanguine

– C’est la méthode la plus directe pour augmenter le taux d’hémoglobine.

– Coût ( 150 euros/tf) , ressource limitée, risque!

– Ne réserver que si le pronostic vital est engagé en raison de l’anémie.– Elle est acceptée en cas de période péri-opératoire ou lorsque l’anémie est mal tolérée ou

réfractaire à toutes les autres actions thérapeutiques. • EPO

– Indiquée si l’anémie est associée à une insuffisance rénale (clearance estimée à < 45 ml/min)• Femme,80 ans, 45kg, creatinine à 1,2 mg/dl= clearance à 26ml/min• Homme ,80 ans,78 kg, creatinine 1,2 mg/dl,=clearance à 52ml/min

– En cas de myélodysplasie avec un taux d’EPO sanguin < à 500 ng/mL et des besoins transfusionnels inferieurs à deux poches/mois.

Traitement• Traitement martial

– Formulation orale• Fer ferreux > fer ferrique• Vitamine C augmente la biodisponibilité.• IPP inhibe absorption.• Crise réticulocytaire à 7 jours permet de vérifier efficacité du traitement.• A poursuivre jusqu’à normalisation des GR/VGM et ferritine.

– Formulation IV• Dans tous les cas où l’absorption orale est innéficace.• Y songer dans les états inflammatoires ( ea cancer et dialyse)• Très bonne tolérance des fer saccharose et carboxymaltose (injectafer)• Plus de place pour les IM

Conclusions- L’anémie concerne 20 à 30% des personnes agées.

- Aggrave le pronostic en terme - de mortalité- de morbidité - de risque de fragilité

- Il n’y a pas d’anémie liée à l’âge.

Des investigations complémentaires sont toujours justifiées- Causes:

- Carentielle- Anémie inflammatoire liée à une affection chronique- Innexpliquée (tjrs exclure une MDS)- Multifactorielle

Quand faire un myélogramme?

Anémie hémolytique

Coombs posmyélogramme si >60 ans

pour exclure hémopathies lymphoide

PNH exclure une myelodysplasie associée

Anémie normocytaireEliminer quelques causes: tests thyroidiens, fonction

rénale et hépatiques

Electrophorèses des protéines & myélogramme

Anémie macrocytaire aregénérative

Dosage Vit B12/AC folique/Cuivre, si anormal,

corriger et controler

Tous les autres cas: myélogramme

Conclusions• Le traitement de l’anémie est d’abord le traitement de la cause.

• Transfusion:– En cas d’anémie mal tolerée!

• Traitement martial – voie orale est plus souvent inefficace, songer au traitement IV

• EPO – si insuffisance rénale (clearance < 45 ml/min)– Myelodysplasie sous jacente.

• Traitements aggravants-ASA, IPP,anticoagulants