parodontitis - semmelweis egyetem | kutató · • a gingiva gyulladt, a gingiva marginalis...
TRANSCRIPT
• Parodontitis esetén a károsodás már
érinti a rögzítő apparátus szöveteit is
• Az ínygyulladás mellett megjelenik a
tasakképződés, parodontális
tapadásveszteség
• Az oki tényezők kiküszöbölése után
maradandó károsodással gyógyul (azaz
az elpusztult fogágy nem nő vissza)
A parodontitis témakörön belül
hat kórformát tárgyalunk:
A. Krónikus parodontitis
B. Agresszív parodontitis • az első kettő a parodontitis két legjellemzőbb (ezért
legfontosabb!) megjelenési formája
• a továbbiak ezeknek valamilyen belső vagy külső tényezők által módosult változata
C. Parodontitis szisztémás háttérrel – az egész szervezetet érintő (szisztémás) betegségek mellett/miatt kialakuló formák
D. Nekrotizáló parodontitis – legyengült szervezetet érintő gyors és súlyos, elhalásos parodontitis
E. Parodontális abscessus – parodontitis letokolt állapota (tályog)
F. Endoparodontalis laesio –
parodontitis endodontiai betegséggel együttes, összefüggő megjelenése
• Korábban felnőttkori parodontitis volt a
neve, azonban kiderült, hogy a betegség
tüneteiben és lefolyásában annak
krónikus lefolyása a döntő, nem a beteg
kora, ezért megváltoztatták a nevét
• Leggyakoribb forma a parodontitisek
között
Klinikai képe
• Supra- és subgingivalis plakk és fogkőlerakódást kísérő ínyszéli gyulladás, tasakképződés és tapadásveszteség
• A plakk és fogkő baktériumai miatti gyulladás elpusztítja a dentogingivalis (ínyben) és parodontalis (gyökérhártya) rostokat, valamint az alveolaris csontot, így alakul ki a tapadásveszteség
• Ennek folyamán az erős ínykötőszövettel rendelkezők szájában a fog és az íny között megindul a tasakképződés
• Amennyiben a szabad ínyszél és a gingiva propria kötőszövete gyengébb, a gyulladás az ínyt teljes vastagságában is elpusztíthatja,
így ínyrecesszió alakul ki
• (Nem plakk okozta ínyrecesszió: az interdentális csontseptumok épek, a fogközök zártak)
Radiológiai képe
– Dominánsan horizontális (vízszintes,
minden fognál egyenletes)
csontpusztulás jellemző rá
Kóroktana
• A betegséget a subgingivalis plakk, azaz az ínyalatti lepedék baktériumai okozzák
• A subgingivalis plakk összetétele változatos
• Azonban csak néhány törzs hozható kapcsolatba a krónikus parodontitisszel: – Porphyromonas gingivalis
– Tannerella forsythia
– Prevotella intermedia
– Campylobacter rectus
– Fusobacterium nucleatum
• Aktív tasakban (azaz mikor gyulladt a tasak, szondázásra vérzik, ínygyulladás jelei láthatók) mindig jelentősen magasabb arányban vannak ezek a baktériumok
• Sikeres kezelést követően ezek mind mennyisége, mind többihez viszonyított aránya csökken
• A szövetpusztulásért elsősorban a gyulladásos válaszreakció felelős, nem pedig a baktériumok direkt károsító hatása. Ezt a szervezet védekezőképessége (immunállapota) befolyásolja, ami a következőktől függ: – Általános egészségi állapot
– Az immunrendszer öröklött (genetikai) adottságai
– Krónikus parodontitisnél a helyi irritatív tényezők jelenléte (plakk, fogkő, koronák, hidak) arányban van a parodontális károsodás mértékével.
• Lefolyása viszonylag lassú,
elhúzódó
A parodontitis iránti fogékonyságot
több
• szervezeti
– Életkor
– Diabetes
– Immunhiányos állapotok (transzplantált, sugárkezelt, HIV fertőzött)
• és magatartási rizikótényező szabja meg
– Dohányzás
– Stressz
Kezelése
• Elve: mechanikai tisztításon alapszik, általában elég a konzervatív (műtét nélküli) teljes tisztítás
• Menete: – Ultrahangos depurálás (supra- és részleges subgingivalis
depurálás)
– Subgingivalis küret (curettage) (egyidejű subgingivalis depurálás, gyökérsimítás és tasakfal küret – lásd: 13-14. tételek)
– 6mm-nél mélyebb tasakok esetén parodontális lebenyes tasakműtét az adott fogcsoportnál – lásd: 18. tétel
• Kórjóslata: kezelésre általában
jól reagál, bár előfordulnak kezelésre rosszul reagáló, úgy nevezett terápiarefrakter esetek
• Abban különbözik a krónikustól, hogy • Jelentős tapadásveszteség és csontpusztulás alakul ki
viszonylag rövid időn belül
– A szövetpusztulás mértéke soha nincs összhangban a lokális irritatív tényezőkkel
• Régebben „parodontosis” diagnózissal illették (-osis = elfajulás, ez a betegség viszont nem elfajulás, hanem gyulladás, ezért -itis végződést kap. Parodontitis viszont többféle van, ezek közül jelen betegség az agresszív forma)
• A tasakban az Actinobacillus actinomicetemcomittans nevű baktérium kiugróan magas koncentrációban van jelen
• A betegek általános egészségi állapota jó
• Familiárisan halmozottan szokott előfordulni
• A betegek 70%-ában kimutatható bizonyos fehérvérsejtfunkció-zavar, amelynek azonban általános szervezeti tünete nincsen – Ez lehet csökkent neutrofil granulocita funkció
– Falósejt (monocita) túlműködés túlfokozott jelátvivő termeléssel (ami túlfokozott gyulladáshoz vezet)
• Kiterjedése alapján megkülönböztetünk • Lokalizált, egy-egy fogra korlátozódó és
• generalizált formát, ami fogcsoportokra, vagy akár az összes fogra jellemző
Fő jellemzői
• Látható ínygyulladás általában nem kíséri
• Leggyakrabban pubertáskor körül kezdődik
• Rendszerint a középső metszők és az első nagyörlők érintettek
• Jelentős tapadásveszteség alakul ki, vertikális csontpusztulás
kíséretében
Lokalizált voltának lehetséges
magyarázatai
• A szájüregben legkorábban megjelenő két maradó fogcsoport körüli sulcust fertőzi meg az arra fogékony szervezetben az Actinobacillus actinomicetemcomittans ☛ Gyorsan magas Aa. ellenes IgG ellenanyagszint alakul ki ☛ Ami megakadályozza a később előtörő fogak körüli sulcus fertőződését
• Később előtörő fogak esetén már olyan összetett baktériumflóra
alakul ki a tasakban,
ami antagonizálja Aa-t.
Klinikai kép
• Jellemzően a supragingivalis szájhigiéne jó
• Csak kevés szuvasodás található a szájban, a fogak gyakran cariesmentesek
• Gyakori első tünet: parodontális abscessus
• Az ínyszél alig gyulladt
• Fogak mozognak, elvándorolnak
• Jelentős szondázási mélység (azaz tasakmélység) alakulhat ki,
• Szondázáskor a tasakból
vér és genny ürül
Radiológiai kép
• Már serdülőkorban mély, körkörös
(cirkuláris) tölcsér alakú csonthiányok,
ún. vertikális csontpusztulás csak az
érintett fogaknál,
• A többi fog mellett a csont megtartott
Előfordulás
• Serdülőkorban fejlődik ki leggyakrabban
• Gyakorisága sehol nem éri el az 1%-ot
• Feketéknél ez 7%; leggyakoribb a fekete
férfiaknál, legkevésbé gyakori a fehér
nőknél
Mikrobiológia
• Egyértelmű oka az A. a. • Számuk és arányuk is magasabb a tasakban
» Nagyon virulens – kimutatható a gingivalis
kötőszövet mélyén is (invázió) a
hagyományos subgingivalis mechanikai
tisztítás nem elég kombinált sebészi-
antibiotikus kezelést igényel
Fő jellemzői
• Általában a 30. életév előtt kezdődik
• A tasakban gazdagon kevert anaerob flóra van, nem csak az Aa. a kórokozó!
• Ugyancsak kimutatható fehérvérsejt működési zavar (neu. gran., monocyta)
• A tapadásveszteség akut gyulladásos epizódok formájában halad előre, melyek között viszonylag nyugodtabb periódusok fordulnak elő
Klinikai kép
• Változatos
• A betegség súlyossága nincs összhangban a szájhigiéne fokával
• Általában kevés plakk és fogkő, előrehaladott esetben azonban igen rossz szájhigiénés állapot jellemző
• Kétféle ínyreakció kísérheti:
– Akut stádium
– Nyugalmi stádium
A) Akut stádium • Az íny erősen duzzadt, gyulladt, haragos
vörös, stimulusra vagy spontán is nagyon vérzik
• A tasakból híg gennyes váladék ürül
• A mélyben igen gyors és jelentős tapadásveszteség következik be
• Lehetnek általános tünetei a betegnek (emelkedett vérsejtsűlyedés,
leukocytosis, hőemelkedés,
elesettség, súlyvesztés)
B) Nyugalmi stádium
• Az íny színe halványrózsaszín, nem tűnik
gyulladtnak
• Továbbra is mély tasakok, amelyek
ilyenkor nem mélyülnek rohamosan
• Új egyensúly alakult ki a kórokozók és a
szervezet között
Radiológiai kép
• Fogcsoportokat vagy teljes fogazatot érintő vertikális (tölcsérszerű) csontpusztulás
• Szomszédos vertikális csonttasakok összeolvadásából később horizontális csonthiány alakulhat ki
• Felvételeket bizonyos időnként készítve látható a betegség progressziója (lezajlása)
Előfordulási gyakorisága
• Alacsony, sehol nem éri el az 1%-ot
• Feketék körében gyakoribb
• Férfiak fogékonyabbak
• Familiárisan halmozódhat
Az agresszív parodontitis okai között van
mindig valamilyen fvs. zavar. Ezek
azonban olyan enyhe fokúak, hogy csak
lokális jelei vannak, általános szervezeti
nincs. Súlyosabb fvs. zavarok már az
egész szervezetet érintik, így a
parodontium területén sokszor súlyosabb
jelei vannak.
a) Szerzett neutropénia (neutrofil
granulocita)
• Az ínyfekélyeket gyorsan kialakuló
interdentalis tapadáveszteség követi
• Mélyre terjedő szöveti elhalással
• Nincs gyulladásos udvar a fekélyek
körül!
b) Leukémia (fvs-ek rosszindulatú
elfajulása)
• Változatos parodontális klinikai kép mellett állandó az:
• Ínyduzzanat (felhalmozódó kóros fvs-ek)
• Spontán ínyvérzési hajlam (vérlemezkezavar)
• Fekélyek
• mélyre terjedve direkt, gyulladásmentes csontelhaláshoz vezetnek
• Itt sem jellemző a fekélyek körüli gyulladásos udvar
a) Diabetes mellitus (gör., lat.: „mézédes átfolyás”, cukorbetegség, diabétesz,
cukorbaj, ízes hugyár)
Nem kezelt diabetes általános tünetei: 1.Nagyerek fokozott elmeszesedése (atherosclerosis)
2.Hajszálérbetegség ☛ retinopathia, nephropathia, diabeteses lábfekélyek (az érzés és vérellátási zavarok miatt)
3.Szembetegségek (retinopathia diabetica) – szembevérzések, retinaleválás, stb.
4. Idegi eredetű panaszok (neuropathia diabetica) – érzéskiesések, fájdalmak, vizelési- és bélpanaszok
5.Vesebetegség (nephropathia diabetica) – a vese szűrői tönkre mennek – fehérjeürítés
6.Bőrelváltozások
Nem kezelt diabetes fogazati tünetei
• Súlyos ínygyulladás
• Mély tasakképződés
• Rapid csontpusztulás
• Gyakori parododntális abscessus
Klinikai képe:
• A gingiva gyulladt, a gingiva marginalis vörössége, ödémája, szondázáskor fokozott vérzékenység, megnövekedett sulcusfolyadék jellemzi
• A rögzítő apparátus is érintett, az állapot rendszerint parodontális tapadásveszteséghez és csontpusztuláshoz vezet
• egyensúlyban tartott cukorbeteg klinikai képe az esetek többségében nem különbözik az egészségesekétől
Egyéb szájüregi tünetei:
• Fokozott candidiasis hajlam
• Szájszárazság
• Ajakgyulladás
• Fokozott caries hajlam
• Szájégés
• Lichen oris
• Sebgyógyulása elhúzódó
• Érelmeszesedés (atherosclerosis) ☛ részben
felelős a korral járó parodontális változásokért
• Szívfejlődési rendellenességek ☛ az
oxigéndús tüdőből jövő vér keveredik az
oxigénszegény vérrel, ezért rosszabb a
szervezet vérellátása, főleg a végeké, mint
amilyen a parodontium. Jellemző rá a
dobverőujj és a súlyos fekélyes ínygyulladás
Fő jellemzői • A betegség két kórforma az akut nekrotizáló ulceratív
gingivitis (ANUG) és -parodontitis (ANUP) két különböző stádiuma
• Régebben használták a gingivitis ulcerosa nevet is, de a betegség nem korlátozódik a gingivára!
• az I. világháború alatti tömeges előfordulása miatt lövészárokbetegségnek is nevezték
• minél korábban kezeljük a beteget, annál kisebb tapadásveszteség jön létre!
• Legyengült szervezetben ráterjedhet a környező lágy szövetekre is (kontakt fekély, noma, népnyelven vízirák) – a fekély területén a szövetek elhalnak, súlyos szövethiányokat okozva.
Előfordulási gyakorisága
• Fejlett országokban alig éri el a 0,5%-ot
• AIDS betegek körében viszont 11%-os az
előfordulása
• Fejlődő országok gyermekei között jóval
magasabb az előfordulás valószínűsége
(Nigéria: 10 év alatti gyerekek: 2-27%)
Klinikai képe
• Három egymás utáni fokozata van:
1. Akut nekrotizáló ulceratív gingivitis
(ANUG)
2. Akut nekrotizáló ulceratív parodontitis
(ANUP)
3. Krónikus ulceratív parodontitis
1. Akut nekrotizáló ulceratív
gingivitis (ANUG) • Az ínypapillán kezdődik, megduzzad, rajta fehéres-
sárgás, könnyen letörölhető lepedék, később fekély.
• A papilla hamar lecsapott lesz.
• A fekély az ínyszél mentén továbbterjed, fekélykoszorút alkotva a fogak körül.
• Az álhártya eltávolításakor vérzik, sokszor spontán is
• Általános tünetekkel társul: ínyfájdalom, elesettség, nyirokcsomó-duzzanat, hőemelkedés, szájszag
• Mindig élénk gyulladásos udvar határolja!
• Az amúgy is gyenge szájhigiénia a fájdalom miatt extrém fokú lesz, még
a nyálát sem nyeli le
2. Akut nekrotizáló ulceratív
parodontitis (ANUP)
• A fekély ráterjed a rögzítő apparátusra
• Nincs mély tasak, mert annak fala is elhal
• A vestibularis és oralis papilla elválik egymástól,
kialakul az interdentális ínykráter
• Ezután főleg apicalis irányba terjed az elhalás
• Oki kezelés nélkül is csak egy pontig terjed az
elhalás, majd spontán nyugalomba kerül
3. Krónikus ulceratív
parodontitis
• Már nem fájdalmas, a tapadásveszteség
lényegesen lassabban folytatódik
• Jellemző a nyitott, tisztíthatatlan
interdentális kráterrendszer.
• Bármikor újra ANUP-pá alakulhat
Kóroki tényezői
1. Rossz szájhigiéne
2. Korábban fennálló ínygyulladás
3. Kimerültség
4. Az immunrendszert legyengítő vírus fertőzések (HIV)
5. Dohányzás
6. T-limfocita mennyisége , neutrofil granulocita funkció ☛ immunrendszer gyengült!
7. Nikotin érösszehúzódást okoz az ínyben ☛ szöveti oxigénhiány!
8. Alkoholizmus
9. Fiatal életkor ☛ fejletlen világban – 10 év alatt; fejlett világban – 20-25 éves kor körül (ennek okát pontosan nem ismerjük, lehet a stressz is)
10.Stressz (lelki megterhelés)
• def.: A szövetek közötti gyulladás beolvadásából kialakuló letokolt gennygyülemet tályognak nevezzük.
• fajtái:
– Lokalizációjuk szerint: 1. Parodontalis
2. Gingivalis
3. Perikoronalis
– Legfontosabb a parodontális
és periapikális (elhalt fogbél
okozta) abscessus elkülönítése.
1. Akut parodontális abscessus
• Az ínytasakban a foggyökér mentén kialakuló gennygyülem
• Az íny duzzadt, haragos vörös, felszíne elsimult
• Nyomás segítségével genny préselhető ki a fog mellett
• A fog mozgathatóvá válik
• Enyhén kiemelkedhet
az alveolusból és
ráharapáskor fájhat
2. Krónikus parodontális
abscessus • A gennyes váladék sipolyjáraton tör a
felszínre
• sipoly vagy fistula: gyulladásos váladék levezetésére kialakuló csőszerű nyílás
• Tünetszegény, de bármikor kialakulhat akut fellángolás, ha
– a sipolyjárat elzáródik vagy
– a gennykeltő baktériumok ismét túlsúlyba kerülnek
A parodontális abscessusok kóroktani
felosztása:
Parodontitisszel összefüggő abscessus
Parodontitisszel össze nem függő
parodontális abscessus
Parodontitisszel összefüggő
abscessus • Jellemzője a gyors tapadás- és csontveszteség
• Ráterjedhet a fogágy még ép szöveteire is
• Kezelés nélkül, hosszú idő után krónikussá válhat
• Felosztása: 1. Krónikus vagy agresszív parodontitis újra fellángolása
1. Kezeletlen betegnél előforduló
2. Fenntartó kezelés során visszatérő fertőzés
2. Kezelést követően elforduló formák
1. Depurálás után
2. Parodontális sebészeti beavatkozást követően
3. Antibiotikus kezelést követően
Parodontitisszel össze nem
függő parodontális abscessus • Külső helyi tényezők miatt alakul ki a tályog
• Felosztása:
1. Idegentest beékelődése a gingivalis sulcusba vagy
tasakba
1. Szájhigiénés eszköz része (pl. fogpiszkáló vége)
2. Ételrészecske
3. Fogászati eszköz, anyag (pl. ragasztócement, fémgyűrű)
2. Gyökér alaki eltérései
1. Anatómiai
2. Patológiás (kóros) – külső resorptio (felszívódás)
3. Iatrogén ártalom
(perforatio endodontiai kezelés során)
A parodontális abscessusok
megjelenési formái
• Tasakszájadék elzáródása vagy kezelést
követő beszűkülése, esetleg eltömődése
fogkődarabkával, idegentesttel (sutura,
sebpakolóanyag) – a tasakban továbbra is
termelődő lobtermék nem tud elvezetődni
• Változatlan tasakszájadék mellett a tasakflóra
összetételének változása, vagy a szervezet
védekezőképességének csökkenése –
krónikus parodontitis fellángolásakor,
cukorbetegek hajlamosak rá
A parodontális abscessusok radiológiai
képe
• Jellemző radiológiai tünetei nincsenek,
• de a csontdestrukció mértéke, a
sipolynyílásba helyezett guttaperchacsúcs
segítségével elkészített felvétel segíthet
felismerésében
3. Gingivális abscessus
• Gyorsan kifejlődő fájdalmas duzzanat
az ínyben
• Haragos vörös, sima, fénylő, feszülő
felszínű
• Egy-két nap alatt beolvad, fluktuáció jeleit
mutatva
• Később spontán (magától) megnyílik
4. Perikoronális tályog
• Részlegesen előtört bölcsességfogak
koronája körül fejlődik ki, általában fennálló
pericoronitis talaján
• Jellemző a beteg erős fájdalma, mérsékelt
szájzára, regionális nyirokcsomó-duzzanata
és láza
• A gyulladás könnyen továbbterjedhet a
nyelvalatti és garatmelletti kötőszöveti résekbe,
veszélyes, akár halálos phlegmonét okozva!
• Mind az endodontális (fogbél eredetű), mind a
parodontális károsodást baktériumok okozzák
és a rögzítő apparátus pusztulásával járnak
• Az endodontális okokból kifejlődő periapikális
(gyökércsúcs-körüli) gyulladás sikeres
gyökértöméssel gyógyítható
• A parodontitis következtében elpusztult rögzítő
apparátus csak igen ritkán és kis mértékben
regenerálódik
Klinikai képe
• Klinikailag és radiológiailag egyaránt
nagyon hasonló lehet a periapikális
elváltozáshoz társuló laterális parodontális
károsodásnak és a periapikális térségre
ráterjedő parodontitisnek a képe
• A pulpa vitalitásvizsgálata sokszor segít,
de nem mindig biztos, sokszor a pulpa
már részlegesen elhalt
Eredete
• Endodondális eredetre utal: nem vitális (elhalt) fogbél, mély tömés, letört fog
• Parodontális eredetre utal: mély tasak, vitális fogbél, nagy tömegű subgingivalis fogkő. (Az oldalcsatornákon keresztül is könnyen befertőződik az ép fogbél)
• Kevert parodontális folyamatok: parodontitis a mélybe terjedve találkozik a periapicalis kóros folyamattal
• Vertikális gyökérfraktura (hosszanti gyökértörés): szintén endoparodontális tünetekkel jár
Tünetei
• Ínyduzzanat
• Tályog – letokolt gennygyülem
• Sipoly (fistula)
• Spontán és kopogtatási fájdalom
• Fokozott fogmozgathatóság
Kezelése
• Csak a célzott, oki kezelés vezethet eredményre, az októl függően:
• Pulpa eredetű: gyökérkezelés
• Kevert: először gyökérkezelés, majd ha ez sikerült, akkor parodontális kezelés
• Parodontális eredetű: a két kezelést párhuzamosan kell végezni
• Verticalis gyökérfractura (hosszanti gyökértörés): extractio (foghúzás), hemisectio (fogfelezés)
• Gyökérresorptio (-felszívódás): lebenyes feltárásból a resorptiós üreget kitisztítani és betömni, az ínyszélt apicalis irányba áthelyezni