Paperittoman äidin hoito

Janita Tasa

Heli Salmi

Global Clinic,

Helsinki

9.11.2016

Kuka on paperiton?• Arviolta 2000 (THL) – 10 000 (poliisi)

• Maassa ilman oleskelulupaa

• Maahantulotavasta riippumatta (syntynyt Suomessa, turistina Suomessa, turvapaikanhakija ja ”vapaaehtoisen paluun ohjelma” jne)

• ”Laiton maahanmuuttaja” on poliittisesti värittynyt termi, jota on syytä välttää

• Viisumi maahan tullessa, se päättynyt

• Ei viisumia lainkaan

• Vakuutusturva ei ole kattava

• Paperittoman kaltaisessa tilanteessa olevat

• Puutteellinen yksityinen sairausvakuutus

• EU-kansalainen, jolla ei ole oman maansa lainsäädännön mukaan vakuutusturvaa sairauden tai sairaanhoidon varalle

• Oleskelulupa haussa

9.11.2016

Raskaana olevat paperittomat

pääkaupunkiseudulla

• Tarkkaa lukumäärää ei saatavissa

• Helsingin Global Clinic tarjoaa hoitoa paperittomille,

jotka eivät pääse muualle seurattavaksi

• vuonna 2015 kävi 12 raskaana olevaa naista

• Vuonna 2016 toistaiseksi 17 raskaana olevaa naista

• joista 3:lla keskeytystoive

• + 7:lle asennettu ehkäisykapseli

• Helsingin neuvolassa raskaana olevien käyntejä oli

vuonna 2015 12 kpl

9.11.2016

Imane, 37v

• G1P0, marokkolainen

• Hakee oleskelulupaa

• Miesystävä, lapsen isä asuu Espoossa

• Ei oikeutta neuvolaseurantaan (?)

• Ensimmäinen käynti paperittomien klinikalla h 38+

• KOS ÄPKl ei aikoja, lähetetään päivystykseen

• Sikiö kasvaa -2,5 SD

• perätila, viistomitta

• AFI matala

9.11.2016

Imane, 37 v

• Sektio viikon päästä ensimmäisestä

käynnistä paperittomien klinikalla

• Äiti ja lapsi ilman jatkohoitoa, ei

pääsyä neuvolaan

• Kertaalleen käynti lasten pkl:lla

9.11.2016

Nainen xx

• Ei neuvolaseurantaa

• Hakeutuu synnyttämään synnytyssairaalaan

• Infektionäytteet otetaan

• Synnytys hoidetaan normaalein varotoimin

9.11.2016

Nainen xx

• Lopputuloksena normaali alatiesynnytys

• Laboratoriovastaukset saapuvat aikanaan

HIV-, kuppa- ja B-hepatiitti

• MRSA- ja ESBL- kantaja

• henkilökunta?

9.11.2016

Näkökulmat

1. Ihmisoikeus: Oikeus terveyteen (YK 1948)

2. Sopimukset: Lapsen oikeuksien sopimus (YK, Suomi 1991)

3. Laki

• Terveydenhuollosta; lastensuojelusta; maahanmuutosta ?

9.11.2016

Oikeus terveyteen

1. Ihmisoikeuksien julistus 1948

• Oikeus terveyteen; äitien ja lasten erityisoikeudet

2. Kaikkinaisen naisten syrjinnän poistamista koskeva

yleissopimus 1979, Suomi 1986

• asianmukainen hoito raskauden, synnytyksen ja synnytyksen

jälkeisen kauden aikana, tarvittaessa maksuttomasti

• Terveydenhuolto, mukaan lukien perhesuunnittelu, varmistetaan

kaikin tarpeellisin toimin

3. Lapsen oikeuksien sopimus, 1989, Suomi 1991

• Lasten yhtäläinen oikeus terveydenhuoltoon, mukaan lukien

ennaltaehkäisevään ja perusterveydenhuoltoon9.11.2016

9.11.2016

Legal entitlement to treatment

“Migrants in an irregular situation should, at

a minimum, be entitled by law to access

necessary healthcare. Such healthcare

provisions should not be limited to emergency

care only -----

The same rules for payment of fees and

exemption from payment should apply to

migrants in an irregular situation as to

nationals.”

Antenatal, natal and post-natal care

“Women in an irregular situation should have

access to the necessary primary and

secondary healthcare service in case of

delivery as well as to reproductive and

maternal healthcare services at the same

conditions as nationals. These should include

primary and secondary ante- and post-natal

care, ----, family planning assistance or

counselling..”

Kiireellistä hoitoa kaikillewww.stm.fi

• Sairausvakuutus ja oikeus terveydenhuoltoon eivät perustukansalaisuuteen tai maassaolon laillisuuteen

• Terveydenhuoltolain mukaan julkisessa terveydenhuollossa on ainaannettava kiireellistä hoitoa kaikille

• Kiireellistä hoitoa ei määritellä tarkemmin

• Henkilö maksaa itse hoidon kustannukset, jos hänellä ei ole Suomessa kotikuntaa tai muuta oikeutta julkisenterveydenhuollon palvelujen käyttämiseen

• Maksuista huolehditaan kiireellisen hoidon antamisen jälkeen.

9.11.2016

Helsingin kaupungin

pysyväisohje P11

• 09.12.2013 kaupunginhallitus päätti paperittomien terveydenhuollosta

• Kiireellinen hoito kaikille samaan hintaan kuin helsinkiläisille

• Raskaana olevat ja alle 18-vuotiaat saavat laajat terveydenhuollon

palvelut samaan hintaan kuin helsinkiläiset.

• Ml. raskauden keskeytys ja keskenmenon hoito

• Tulkittu koskevan ”helsinkiläisiä” (”kotiosoite” Helsingissä)

• Tällaisilla äideillä ja lapsilla on oikeus normaaliin neuvolaseurantaan

• Uusi asia, toteutuksessa käytännön haasteita

• Mitä jos ”kotiosoite” ei olekaan Helsingissä?

9.11.2016

• Turun kaupunki on tehnyt päätöksen hoitaa paperittomat

raskaana olevat ja alle 18-vuotiaat lapset kuten

kotikuntalaiset

• Espoon kunnanvaltuustossa asia tulee käsittelyyn 2016-17

• Terveyslautakunta ja kaupunginhallitus puolsivat esitystä

syksyllä 2016

9.11.2016

Myös Turku hoitaa,

Espoo empii vielä

Kohtaavatko järjestelmä

ja paperiton?

Äitiysneuvonnan tavoitteena on turvata odottavan äidin, sikiön

ja vastasyntyneen terveys. (www.hel.fi)

• Kirjalliset ohjeet internetissä

• Yhteydenotto kotikunnan ja -osoitteen mukaisesti

• Soitto ma-pe klo 8-14

• Potilastietojen tarkistaminen (sosiaaliturvatunnus, kotipaikka)

• Ajan varaus, jos tarpeen

• Saapuminen varattuna aikana

• Kuka osaa tuoda ilmi olevansa PAPERITTOMAN asemassa?

9.11.2016

Sara, 39v

• G3P2

• 1. ongelmaton alatiesynnytys, 2. perätila/ sektio

• Hakee oleskelulupaa

• Miesystävä, lapsen isä asuu Vantaalla

• Ei oikeutta neuvolaseurantaan

• Hakeutuu paperittomien klinikalle h 32 → KOS äpkl

h 33 ->

• 2 patologista arvoa sokerirasituksessa, seurannassa

sokeriarvot poikkeavat

• Sikiö kasvaa +2SD

9.11.2016

Sara, 39 v

• H 38+ sektio

• Siirtyy oleilemaan Helsinkiin

• Neuvolaseuranta järjestyy• Noudatetun ”hoitopolun” hintana sektio ja makrosominen

lapsi

9.11.2016

Alina, 2 v

• Nuoren äidin esikoinen,

toinen vauva syntyy pian

• Maassa laillisesti, ei EU-

sairaanhoitokorttia, ei

pääsyä neuvolaan

• Sattuu äidin mukana

paperittomien klinikalle,

samanlaista iho-oiretta

kuin äidillä

• Luottavaisen oloinen

• Näyttää ikäisekseen aika

pieneltä

• Nuhainen ja yskäinen

(”aina”, äiti ei

huolissaan)

9.11.2016

Alina, 2 v

• Lapsi HIV +

• Äiti HIV +

• Vauva?

• Olisiko perhe käytännössä löytänyt tiensä neuvolaan, vaikka olisi teknisesti ottaen päässyt sinne?

• mikä on seulonnan vaikuttavuus, jos ulkopuolelle rajataan ne, joilla seula olisi todennäköisimmin positiivinen?

9.11.2016

”On aina annettava kiireellistä hoitoa

sitä tarvitseville”

• Jako kiireelliseen ja kiireettömään

hoitoon on toki tuttua

• Kun otetaan kantaa hoidon

ajankohtaan, ei tarpeeseen

• Entä kun pääsy ”kiireettömään”

hoitoon puuttuu?

Tai kun kyseessä on lapsi?

• Kiireetön raskaus?

• Kiireetön poliorokotus?

• Kiireetön kasvuhäiriö?

• Jättää tulkinnanvaraa9.11.2016

”Kiireellisellä hoidolla tarkoitetaan

äkillisen sairastumisen, vamman,

pitkäaikaissairauden vaikeutumisen tai

toimintakyvyn alenemisen edellyttämää

välitöntä arviota ja hoitoa, jota ei voida

siirtää ilman sairauden pahenemista tai

vamman vaikeutumista”.

”Kiireellisen hoidon antamista varten

kunnan tai sairaanhoitopiirin

kuntayhtymän on järjestettävä

ympärivuorokautinen päivystys...”

Arkikäytäntö: tauti, joka on pakko

hoitaa päivystyksessä

Maria, 16 v

• EU-kansalainen

• Ei EU-sairaanhoitokorttia

• Odottaa toista lastaan n. H 22 (+) (UÄ-varmistus)

• Ei tunne sikiön liikkeitä

• Käännytetty synnytyssairaalan päivystyksestä: asia ei kuulu tänne

9.11.2016

Maria, 16 v

• Pääsi samaan sairaalaan

lääkärin puhelinsoitolla

• Henkilökunta ajautui

konfliktiin

• Lapsiäiti

• Elinkelpoisuuden rajalla oleva

liikkumaton sikiö

• Ilman edeltävää seurantaa

• Mitä (vielä) on ”kiireellinen

hoito”?

9.11.2016

Maksu todellisten

kustannusten mukaan

• HUS Palvelutuotehinnasto 2014

• Synnytys n. 3000 e ( – 7000 +++ e)

• Abortti 200 – 700 e

• Päivystyskäynti 300 e

• Sosiaalityöntek. aika 140 e

9.11.2016

Lisää näkökulmia

9.11.2016

1. Ihmisoikeus: oikeus terveyteen (YK 1948)

2. Sopimukset: Lapsen oikeuksien sopimus (YK, Suomi 1991)

3. Laki: terveydenhuollosta; lastensuojelusta; maahanmuutosta; ?

4. Kansanterveys: kenen hoitaminen on yhteinen etu

5. Terveyspolitiikka: kenen hoitaminen tuo eniten terveyttä

6. Ammattietiikka: voiko potilaan jättää hoitamatta

7. (Maahanmuuttopolitiikka: kaikki tulevat ilmaisen hoidon perässä)

8. (Maalaisjärki: asiat kannattaa tehdä ajallaan/ ilmaiseksi ei saa mitään/…)

9. ((Oma etiikka))

Suomi on poikkeus

• EU-maista aikuisilla samantasoiset oikeudet Bulgariassa, Tšekeissä, Irlannissa ja Latviassa *

• Muualla oikeus hoitoon laajempi *

• Lasten oikeus hoitoon Suomen tasoinen (=vain kiireellinen hoito) Unkarissa ja Irlannissa **

• Myös Yhdysvalloissa (10 M paperitonta) lasten ja äitien oikeus hoitoon tunnustetaan usein ***, sillä esim. raskaana olevien seuranta on todettu halvemmaksi kuin seuraamatta jättäminen ****

9.11.2016

* Cuadra BC. Eur J Public Health 2012; 22: 267

** European Union Agency for Fundamental Rights 2011. doi:10.2811/31559

*** Mohanty et al 2005. Am J Public Health 95:143

**** DuBard et al 2007. JAMA 297(19):1085

Paperittomia on vaikea tutkia

• Paperittomien terveydenhuollosta niukasti tietoa

• lähinnä USA (36 M maahanmuuttajaa / 10 M paperitonta)

• menoista suurin osa raskauteen ja synnytykseen liittyviä *

• Useimmiten tutkittu kaikkia maahanmuuttajia

• terveydenhuoltomenot kantaväestöä pienemmät **

• ennaltaehkäisevä terveydenhuolto ei toteudu ***

• päivystyskäynnit yliedustettuja *, **

• toteutuneet päivystyskäynnit kalliimpia **

9.11.2016

* DuBard et al 2007. JAMA 297(19):1085

** Mohanty et al 2005. Am J Public Health 95(8):1431

*** Derose et al 2009. Med Care Res Rev 66:355

Raha ei ratkaise

2005

1582

704

249

2546

1139

1059

270

US BORN IMMIGRANT US BORN IMMIGRANT

ADULT CHILDREN

MEAN PER CAPITA HEALTHCARE EXPENDITURES, USD

Unadjusted Adjusted

9.11.2016

Muokattu: Mohanty et al 2005. Am J Public Health 95(8):1431 (Pohjois-Carolina, n = 50 000, 99%

paperittomia)

Kyse ei ole rahasta!

Paperittomien lukumäärä

1000 2000 3000

(1 000 €) (1 000 €) (1 000 €)

Vaihtoehdot

A. Kattavat palvelut 1200 2410 3 610

B. Turvapaikanhakijan

palvelut950 1 900 2 850

C. Raskaus, synnytys,

lapset690 1 390 2 080

Ruotsi (toteuma)

Matala 450 900 1 340

Keski 870 1 750 2 620

Korkea 1 420 2 850 4 270

9.11.2016

THL:n raportti 2014 / Taneli Puumalainen/ muok. H Salmi

• Terveydenhuolto maksoi 40 %

enemmän, kun maahanmuuttajat

saivat vain välttämättömän hoidon

• Syy-yhteys on todennäköinen

• Hoitoon pääsyn rajoittamisen

lisäkustannus

• 1.5 MRD euroa seurantavälillä

• vastaa 22.2 % koko

hoitokustannuksista

9.11.2016

Terveydenhuollon rajoittaminen

ei säästä rahaa

9.11.2016

9.11.2016

9.11.2016

”Pietarissa on miljoona paperitonta

junamatkan päässä, jos oikeus hoitoon tulee”Asiantuntijalääkärin lausunto, Sosiaali- ja terveysvaliokunta, Eduskunta,

5.3.2015

Maahanmuuttajien

virtoja ohjailevat muut

kuin terveyteen liittyvät

seikat

Näkökulmat

9.11.2016

1. Ihmisoikeus: oikeus terveyteen (YK 1948)

2. Sopimukset: Lapsen oikeuksien sopimus (YK, Suomi 1991)

3. Laki: terveydenhuollosta; lastensuojelusta; maahanmuutosta; ?

4. Kansanterveys: yleisten sairauksien hoito ja ehkäisy on yhteinen etu

5. Terveyspolitiikka: tavallisten, parannettavissa olevien tautien

hoitaminen tuo eniten terveyttä

6. Ammattietiikka: potilasta ei voi jättää hoitamatta

7. (Maahanmuuttopolitiikka): kaikki tulevat ilmaisen hoidon perässä

8. (Maalaisjärki):

9. ((Oma etiikka))

Paperiton äiti vastaanotolla

• MIKÄ TAHANSA KÄYNTI SAATTAA OLLA AINOA ENNEN SYNNYTYSTÄ!

• Raskauden kesto, sikiöiden lkm, tarjonta

• Infektioseulat ja muut verikokeet

• Keuhkokuva, jos tulee suuresta tbc-esiintyvyyden maasta

• Rokotukset

• Huolehdi, että jatkoseuranta järjestyy

9.11.2016

· THL:n Äitiysneuvolaopas 2013, http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-245-972-5

“PAPERITTOMAN” RASKAANA OLEVAN VÄHIMMÄISNEUVOLASEURANTA (THL Äitiysneuvolaopas 2013, WHO 2006)

Terveydenhoitaja RV 8-12 (TAI myöhempi ensikäynti) RV 24-28 RV 32 RV 36-38

Kysy/keskustele/

kartoita · Aiemmat raskaudet ja synnytykset.

· Perussairaudet ja lääkitykset.

· Terveystottumukset (esim. tupakointi)

· Ravitsemus: kaikille D-vitamiini 10ug

ja foolihappo 400ug, tarv. myös rautalisä, herkästi raskausajan

monivitamiini, huom.

erityisruokavaliot, proteiinin saanti?

· dT-, polio-, influenssarokotukset,

HB rokotus riskiryhmään kuuluville (MPR synnytyksen jälkeen)

· Fyysinen ja psyyk. vointi

· Sosiaalinen tilanne,

elinolosuhteet, perhe, lähisuhdeväkivalta.

· Omaseuranta, hälyttävät oireet ja miten toimia.

· Anti-D-immunoglobuliini-

suojaus tarvittaessa.

· Fyysinen ja psyyk. vointi

· Tukiverkosto.

· Ohjaus omaseurannasta ja hälyttävistä oireista (pre-eklampsian oireet,

supistelut, kutinat, verenvuoto, lapsivesi, sikiön

liikkeet)

· Fyysinen ja psyykkinen vointi.

· Omaseuranta.

· Synnytyksen lähestymisen merkit, synnyttämään

lähtemisen ohjeistus.

· Loppuraskauteen ja

synnytykseen liittyvien riskien arviointi.

Täytä/kirjaa · Äitiyskortti ja esitietolomake.

· Synnytyssairaalan yhteystiedot.

· Raportointikoodi PTON

· Äitiyskortti

· Raportointikoodi PTON

· Äitiyskortti

· Raportointikoodi PTON

· Äitiyskortti

· Raportointikoodi PTON

Mittaa/määritä · Verenpaine

· u-prot, u-gluc

· Pituus, paino

· Hb

· P-Gluk jos sokerirasitusta ei voida tehdä (jos ≥11.1 mmol/l, tyypin 1 tai 2

diabeteksen epäily, ota fP-Gluk ja

HbA1c)

· Verenpaine

· u-prot, u-gluc

· Sf-mitta

· Paino

· Hb

· Sikiön syke

· P-Gluk pikamittarilla, jos

sokerirasitus ei ole mahd.

· Verenpaine

· u-prot, u-gluc

· Sf-mitta

· kaaaPaino

· Hb tarv.

· Ulkotutkimus, sikiön tarjonta.

· Sikiön syke

· Verenpaine

· u-prot, u-gluc

· Sf-mitta

· Paino

· Hb tarv.

· Sikiön syke

· Ulkotutkimus, sikiön tarjonta,

synnytystapa-arvio

Tilaa tutkimukset

Konsultoi tarvittaessa

neuvolalääkäriä

· Veriryhmä ja veriryhmä-va,

· S –ÄITSEUL (S-HBsAg, S-HIVAgAb

ja S–TrpaAb), S-HCVAb, S-HAVAb

· PLV

· Jos oireita,klamydia U-CtGcNhO ja

Herpes simplex -virus, antigeeni näyte limakalvon rakkuloista HSVAg

Muista tuberkuloosin mahdollisuus:

· Oireinen: thx-rtg suojatusti ja 3 yskösnäytteen sarja, ks. THL Äitiysneuvolaopas.

· Oireeton, mutta tulee suuren TB-riskin

maasta,thx-kuva loppuraskaudessa

· Varaa aika seulaUÄ-tutkimukseen

synnytyssairaalaan

· Tarv. sokerirasitus rv 24-

28

· Tarv. veriryhmäkontrolli rv

24-26

· Tarvittaessa

veriryhmävasta-aineet-

kontrolli rv 36

9.11.2016

Lääkärilehti 2016; 12-13, Kuinka hoidan

paperitonta potilasta?

Paperittoman raskaana olevan

hoito HUS:ssa

• Ohje on luotu tapauksiin, joissa hoitoon pääsy ei

onnistu

• Synnytyssairaalassa kertaalleen uä-tutkimus, H 20

tienoilla

• Verikokeet ÄPKL kautta (+ HCVAb)

• Raskauden ehkäisy tarjotaan

9.11.2016

• Vastasyntynyttä lasta ei saa kotiuttaa ilman jatkohoitoa

• Jatkohoito ensisijaisesti neuvolaan

• Toissijaisesti synnytyssairaalaan POVA-pkl 1-2 ja 4-5 vkonikäisenä

• jatkohoito neuvolaan

• Lastensuojelutoimet tapauskohtaisesti

• Isyyden vahvistaminen? Neuvolaan pääsy?

9.11.2016

Paperittoman vastasyntyneen

hoito HUS:ssa

Potilas on hoidettava

• Potilas on hoidettava hyvin – ja kannattaa hoitaa hyvin!

• laki ei koskaan kiellä hoitamasta potilasta

• Kiireellinen hoito ≠ päivystyksellinen hoito

• Päivystyksestä ei voi käännyttää, jos muualle ei ole pääsyä

• Kaksi vaihtoehtoa: ota päivystykseen tai järjestä muualle

• Kysy aktiivisesti potilaan tilanteesta

• Potilas ei aina tiedä olevansa paperiton

• Yhtä hyvää hoitoa kaikille ≠ samaa hoitoa kaikille

• Ammattilainen (o)saa soveltaa ja käyttää järkeään

• Järjestelmä on olemassa potilaita varten, ei päinvastoin

9.11.2016

• Terveydenhuollon tehtävä on tuottaa terveyttä• Mahdollisimman paljon, mahdollisimman monelle

• Äitien hoitaminen on kustannustehokasta ja järkevää

• Omaa harkintaa saa käyttää• Kun ohjeita ei ole

• Kun tavoitteena on potilaan paras

• Potilaan hoitaminen ei koskaan ole laitonta

• Aloita potilaan hoito, sovi jatkokäynti, selvittelyt sillä aikaa

• Neuvomme mielellämme paperittomien hoidossa!

www. globalclinic.fi

janitatasa@gmail.com / heli.salmi@lsv.fi

9.11.2016

Yhteenveto