papeldeloncÓlogo eneldiagnÓstico yseguimiento delcÁncer - sociedad española de ... ·...

Mª Rosario Dueñas García, Alfonso Sánchez Muñoz, Pedro Sánchez Rovira.

Servicio de Oncología Médica.

Complejo Hospitalario. Jaén.

INTRODUCCIÓN

Los procesos oncológicos constituyen un problema sanitario de primer orden en el mundo oc-

cidental y según datos de la OMS se diagnostican más de diez millones de casos nuevos por

año en el mundo.

El abordaje del paciente con cáncer ha experimentado un importante cambio en los últimos

diez años, llegando incluso a observarse descensos en los índices de mortalidad de algunos tu-

mores. Ello obedece a dos aspectos fundamentales:

• Mejoras en los procesos diagnósticos.

• La optimización de los tratamientos disponibles.

La actitud del oncólogo también ha cambiado en el sentido de preocuparse no solo por la su-

pervivencia del paciente sino por la calidad de vida del enfermo, es decir, se intenta encontrar

un equilibrio entre los beneficios del tratamiento y sus efectos secundarios que influyen en la

calidad de vida de cada enfermo en particular.

La atención al enfermo oncológico conlleva un grado de complejidad importante que deriva de

dos conceptos clave: Uno el enfoque multidisciplinario de la enfermedad, es decir del trabajo

en equipo del oncólogo, del anatomopatólogo, del radioterapeuta y del cirujano oncológico

que aseguren los mejores resultados en tiempo y en intensidad. De otro la necesidad de una vi-

sión integral del problema en todas sus facetas médica, familiares, psicológicos, sociales, etc.

PAPEL DEL ONCÓLOGOEN EL DIAGNÓSTICO

Y SEGUIMIENTODEL CÁNCER

133P R I M E R L I B R O B L A N C O D E L A O N C O L O G Í A M É D I C A E N E S P A Ñ A

PAPEL DEL ONCÓLOGO EN EL DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO DEL CÁNCER

Para hacer frente a esta complejidad surgieron distintos instrumentos de gestión clínica y asis-

tencial como son:

• Comités de tumores: para coordinar esta actividad multidisciplinaria.

• Guías de Práctica Clínica: basadas en documentos activos que se componen de recomenda-

ciones basadas en la evidencia, al mismo tiempo que precisan de continuas revisiones y ac-

tualizaciones sobre la base de los nuevos datos que van surgiendo.

• Protocolos consensuados de diagnóstico, tratamiento y seguimiento.

• Unidades funcionales Oncológicas: son grupos asistenciales con un proyecto común que

comporta la participación de diversos especialistas de distintos servicios con unos objetivos

comunes que orientan hacia una mejora en la atención de un grupo de pacientes oncológi-

cos. Para ello se buscará:

– Diagnóstico de certeza y extensión más adecuado.

– Menor intervalo entre el diagnóstico y tratamiento.

– Mejor tratamiento con la menor morbilidad.

En este capítulo abordaremos aspectos relacionados con el proceso diagnóstico, como deben

ser estudiados y evaluados los pacientes para que la decisión terapeútica sea lo más correcta

posible, así como el seguimiento de la enfermedad.

METODOLOGÍA DEL PROCESO DIAGNÓSTICO

La Oncología fundamenta la actitud terapeútica en base a: el diagnóstico anatomopatológico

del tumor, el estudio de extensión y los factores pronósticos, todo ello nos ayudara a predecir

la evolución del tumor y a aplicar un tratamiento determinado.

La sistemática del estudio debe realizarse con minuciosidad y precisión, de forma que los pa-

cientes puedan ser estudiados y evaluados para que la decisión terapeútica sea lo más correc-

ta posible.

134 P R I M E R L I B R O B L A N C O D E L A O N C O L O G Í A M É D I C A E N E S P A Ñ A


DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Lo fundamental en la valoración inicial de un paciente es la realización de una correcta historia

clínica y exploración física.

En la historia clínica debe tenerse en cuenta los antecedentes familiares, lugar de trabajo y

área geográfica de donde reside el paciente, sus hábitos diarios (tabaquismo, ingesta enólica)

así como enfermedades previas prestando especial interés por tumores tanto benignos como

malignos.

Es importante recoger síntomas y signos que nos orientan hacia un determinado comporta-

miento más o menos agresivo del tumor o bien datos que sugieran la presencia de lesiones a

distancia que nos obliguen a utilizar otras técnicas diagnósticas para confirmar o descartar su

existencia. Además nos da la oportunidad para establecer una buena relación médico-pacien-

te, nos permite conocer la perspectiva del paciente, su visión de la enfermedad, sus deseos e

inquietudes personales.

La exploración física ha de realizarse de una forma metódica y debe comprender: estado gene-

ral, coloración de piel y mucosas, adenopatias en cuello, axilas e ingles, examen del tórax, pal-

pación de mamas, de abdomen y de testículos en el hombre, exploración neurológica y de ex-

tremidades. Esta exploración se ampliará según la anamnesis y se describirán de forma

minuciosa las localizaciones tumorales y el tamaño de las lesiones.

El estado general o Performance status (PS), evalúa la situación física del paciente, que es fun-

damental junto con el estado emocional y social, para establecer su calidad de vida. El PS es un

factor pronóstico de supervivencia y un factor predictivo, ya que a peor PS mayor riesgo de com-

plicaciones al tratamiento y menor es la probabilidad de respuesta a dicho tratamiento. Para eva-

luar el PS existen escalas bien definidas como son la de Karnofsky y la de ECOG (tabla 1).



Tabla 1. Escala de Karnofsky y Escala de la ECOG

(Eastern Cooperative Oncology Group)

Escala de Karnofsky

100 El enfermo presenta una actividad normal.

90 Tienen una actividad normal, pero presenta algunos signos o síntomas.

80 Presentan una actividad normal pero con esfuerzo.

70 Se cuida por sí solo, pero no puede llevar una actividad normal.

60 Necesita asistencia ocasional, pero en general se basta por sí mismo.

50 Necesita asistencia médica frecuente.

40 Necesita asistencia especial y se levanta de la cama ocasionalmente.

30 Incapacidad grave: necesita hospitalización.

20 Enfermedad muy grave: hospitalización con tratamiento de sostén.

10 Moribundo.

0 Muerte.

Escala de la ECOG

1 Sintomático; pero con capacidad para realizar su trabajo y ocupaciones diarias.

2 Necesidad de estar un tiempo encamado < 50% del día.

3 Necesidad de encamamiento > 50% del día.

4 Incapacidad grave. Encamamiento permanente.

DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO

El tratamiento de cualquier tumor maligno, suele ser agresivo, tanto desde el punto de vista

médico como quirúrgico, por tanto es preciso llevar a cabo una confirmación histológica. El

análisis microscópico de una pequeña muestra de la lesión (biopsia) es la técnica más utilizada

en el diagnóstico de la mayoría de los tumores. El estudio histológico debe comprender: micros-

copia óptica con hematoxilina-eosina, histoquímica, inmunohistoquímica, microscopia electró-

nica, determinaciones de receptores hormonales, etc.

En los últimos años ha adquirido gran desarrollo la citología por punción-aspiración con aguja

fina, permite realizar el diagnóstico en aquellas lesiones no accesibles por biopsia sin necesidad

de técnicas agresivas, como en tumores hepáticos, neoplasias de páncreas, riñón, tumores de

pulmón periférico o de otras localizaciones internas de acceso complicado. Además nos permi-


te hacer el diagnóstico de la naturaleza de la lesión en estudio por ej. carcinoma frente a fibro-

adenoma, carcinoma frente aspergiloma en nódulo pulmonar.

Sin duda el procedimiento que ofrece una mayor información es el estudio macro y microscó-

pico de la pieza de resección quirúrgica del tumor que ha de realizarse de una forma sistemá-

tica y protocolizada. El estudio de los márgenes de resección, del tamaño del tumor, del nivel

de infiltración, del grado de diferenciación o de lesiones in situ o preneoplasiacas asociadas, so-

lo puede realizarse de forma fidedigna en la pieza quirúrgica.

El estudio histológico de la neoplasia es uno de los factores pronósticos más importante y va a

condicionar el tratamiento de la enfermedad.

Los criterios más utilizados en la valoración del pronóstico son:

• Grado diferenciación1: los tumores poco diferenciados tienen una mayor agresividad biológi-

ca que aquellos que son bien diferenciados. (tabla 2).

Tabla 2. Grado Histológico

Gx No se puede determinar

G1 Bien diferenciado

G2 Moderadamente diferenciado

G3 Poco diferenciado

G4 Indiferenciado

• Capacidad de invasión tumoral: aquellas neoplasias que presentan datos de invasión local co-

mo son la invasión linfática, venosa, o perineural suelen ser poco diferenciadas y tienen una

mayor capacidad de metastatizar.

• El índice mitótico: estima el número de mitosis por campo. Los índices elevados se relacio-

nan con una elevada tasa de crecimiento tumoral y un tiempo de duplicación más corto.

También se puede realizar la determinación del índice de proliferación mediante la detección

de antígenos ligados al ciclo celular como el Ki67 que es considerado importante en el car-

cinoma de mama y en otros tumores.



En este campo si es importante destacar que los avances en el campo de la biología molecular

y la aparición de nuevos anticuerpos monoclonales determinarán el estudio de nuevos marca-

dores de pronósticos y predictores de respuesta. Así por ejemplo la presencia del gen c-erbB2

en el carcinoma de mama constituye un factor pronóstico y de decisión terapéutica en este tu-

mor. La expresión del EGFR y la señalización están asociadas a un pronóstico desfavorable en

diversos tumores sólidos (pulmón, colon).

ESTUDIO DE EXTENSIÓNTras el diagnóstico histológico de una determinada neoplasia es necesario determinar la exten-

sión tumoral tanto su crecimiento local como su diseminación regional y a distancia. Este pro-

ceso es lo que se define como estudio de extensión y debe de realizarse de una forma sistemá-

tica y organizada que permita realizar las mínimas exploraciones necesarias para obtener toda

la información de forma rápida y con el menor coste económico.

El conocer la extensión de la enfermedad, permite clasificar los tumores en estadios, que tie-

nen gran importancia por sus implicaciones pronóstica y terapéuticas.

Los sistemas de estadiaje se llevan a cabo mediante una clasificación que nos permite estadifi-

car a los pacientes de forma homogénea, lo cual facilita la elección de tratamiento, la compa-

ración de factores pronósticos, y de resultados terapéuticos entre grupos, así como, facilitar la

evaluación estadística de datos clínicos.

Pero también conlleva unas limitaciones como es la interpretación subjetiva por la enorme va-

riabilidad de las características tumorales que puede llevar a una sub o supraestadificación, no

conlleva una evolución temporal del cáncer y con el progresivo avance de las técnicas diagnós-

ticas se consigue una mejora en los resultados de supervivencia sin haberse producido cambios

significativos en los tratamiento, debido a que previamente se consideraban como estadios pre-

coces lo que con los nuevos métodos diagnósticos se clasifican como avanzados y mejoran tan-

to el pronóstico de su anterior grupo como el del actual es el llamado fenómeno de Will Rogers

o migración de estadios.

Sistemas de estadiajeExisten numerosos sistemas de estadiaje, pero el más extendido es el desarrollado por la

UICC y la AJCC, la clasificación TNM (tumor-ganglio-metástasis). Fue introducida por Denoix

entre 1943 y 1952 siendo revisada y actualizada1 en 1992 y nuevamente modificada2 en el

2002.


La clasificación o sistema TNM se basa en tres variables:

• T: Extensión del tumor primario. Determina el tamaño tumoral y su relación con estructuras

vecinas.

• N: Estado de los ganglios linfáticos regionales.

• M: Presencia o ausencia de metástasis a distancia.

EL sistema TNM presenta unas reglas generales para todas las localizaciones:

1. Todos los casos se deben confirmar histológicamente.

2. Se describen dos clasificaciones: una clínica preterapeútica cTNM basada en datos obteni-

dos mediante la exploración clínica, pruebas de laboratorio, exploraciones radiológicas o en-

doscópicas; y otra clasificación histológica postquirúrgica pTNM.

3. El TNM una vez establecido debe permanecer invariable.

4. Los distintos TNM se agrupan en estadios, habitualmente cuatro.

En la tabla 3 se establecen las distintas categorías TNM tanto desde el punto de vista clínico co-

mo histopatológico.



Tabla 3. Clasificación TNM (Tumor-Ganglio-Metástasis)

Tumor primario (T)

Clínico

TX No se puede evaluar el tumor primario.

T0 No evidencia de lesión primaria.

Tis Carcinoma in situ.

T1, T2, T3, T4 Según el aumento de tamaño y/o extensión local del tumor primario.

Patológico

pTx La extensión de la lesión no puede ser evaluada.

pTis Carcinoma in situ.

pT0 No hay evidencia de tumor.

pT1, pT2, pT3, pT4 Hay evidencia postquirúrgica e histopatológica de crecientes grados

de extensión del tumor primario.

Ganglios linfáticos regionales (N)

Clínico

N0 No hay evidencia de enfermedad en los ganglios linfáticos.

N1, N2, N3 Según la afectación creciente de los ganglios linfáticos regionales.

Nx Ganglios linfático no accesibles a la evaluación clínica.

Patológico

pN0 No hay evidencia de invasión linfática.

pN1, pN2, pN3 Hay evidencia de crecientes grados de extensión de invasión de los

ganglios regionales.

pNx La extensión no puede ser evaluada.

Metástasis a distancia (M)

Clínico

M0 No evidencia de metástasis.

M1 Metástasis a distancia.

Mx No es posible evaluar las metástasis a distancia.

Patológico

pM0 No hay evidencia de metástasis a distancia microscópicamente.

pM1 Hay evidencia de metástasis a distancia al microscopio.

pMx No puede ser evaluada microscópicamente la metástasis a distancia.


Subdivisiones de la TNM

Algunas de las categorías principales pueden subdividirse para una mayor especificidad, así

puede subdividirse en T1a, 1b o N2a o 2b etc.

Simbología adicional

En la Clasificación TNM o pTNM se usan símbolos m, y, r a, para la identificación de casos es-

peciales, que aunque no afectan a la agrupación por estadios indican los casos que necesitan

un análisis separado.

Símbolo m: el sufijo m, entre paréntesis, se usa para indicar la presencia de múltiples tumores

primarios en una sola localización.

Símbolo y: en aquellos casos en los que la clasificación se realiza durante o después de la tera-

pia inicial multimodal. El prefijo ycTNM o ypTNM indica la extensión de tumor presente en el

momento del examen. La categoría y no es una estimación de la extensión del tumor antes de

la terapia multimodal.

Símbolo r: los tumores recurrentes, cuando se estadian después de un intervalo de enfermedad,

se identifican con el prefijo r.

Símbolo a: El prefijo a indica que la Clasificación se determina por primera vez en la autopsia.

La exactitud de la clasificación puede verse afectada por los métodos diagnósticos empleados,

por lo que de forma opcional se puede utilizar el factor2C para expresar dicha veracidad:

• C1: Evidencia por medios diagnósticos convencionales (exploración física, pruebas de labo-

ratorio habituales y radiología simple).

• C2: Evidencia obtenidas por medios diagnósticos especiales (ecografía, TAC, RNM, gamma-

grafía, endoscopia, etc.).

• C3 Evidencia aportada por exploración quirúrgica, incluyendo biopsia y citología.

• C4 Evidencia tras cirugía definitiva y examen patológico de la pieza operatoria resecada.

• C5 Evidencia por autopsia.

La capacidad de aplicación y la precisión diagnóstica del TNM al aplicarse a pacientes individua-

les ha sido valorada en un estudio3 que mostraba unanimidad diagnóstica entre distintos clíni-

cos en el cTNM del 80% (intervalo de confianza del 95%: 77-82%) y del pTNM del 90% (in-



tervalo de confianza del 95%: 87-92%). El tipo tumoral evaluado con más precisión fue el cán-

cer de mama y el que menos el cáncer de pulmón. La discrepancia común fue asignar una X a

la categoría T o N cuando había suficiente información para asignar una categoría definitiva.

Es importante la aplicación de la subclasificación R (enfermedad residual). El desarrollo creciente

de las técnicas de inmunohistoquímica y moleculares han permitido la detección de microscópica

del tumor. Las lesiones minuciosas que habrían pasado inadvertidas hace años ahora se están con-

siderando en las decisiones clínicas del tratamiento. Así pues la disección del ganglio centinela4 se

ha convertido prácticamente en un estándar en el tratamiento del cáncer de mama en estadios

precoces. Aunque la enfermedad micrometastasica5 definida como islotes aislados de células tu-

morales que miden menos de 0,2 milímetros debe ser tenida en cuenta, en la clasificación estos

pacientes todavía deben ser considerados como enfermedad ganglionar negativa.

La Técnica RT-PCR ha revolucionado el campo de la biología molecular. Se han podido identifi-

car marcadores neoplásicos en un número significativo de ganglios centinela que fueron nega-

tivos para la enfermedad por estudios histológicos e inmunohistoquímicos. Es probable que

tenga en el futuro un efecto significativo en la práctica clínica.

En determinados tumores la clasificación TNM tiene poca utilidad por lo que se han desarrolla-

do otros sistemas de clasificación como en la enfermedad de Hodking (sistema Ann Arbor), en

el cáncer de pulmón microcítico cuya historia natural es más proclive a la diseminación precoz,

y lo clasifican en enfermedad limitada a un hemitórax o enfermedad diseminada. En el mela-

noma se clasifica según niveles de Clark e índice de Breslow y que valoran la profundidad de la

extensión tumoral. En los tumores ginecológicos es más utilizada la clasificación de la FIGO y la

de Dukes modificada por Astler y Coller en el cáncer colorrectal. Por lo tanto y siguiendo los

criterios establecidos por la UICC y diversos grupos de trabajo como la EORTC, ECOG, es fun-

damental considerar la localización del tumor, su histología, grado histológico, estado general

del paciente según las escalas definidas (tabla 1), la cronología en la instauración de los sínto-

mas, la edad al diagnóstico, el sexo como variables fundamentales que nos ayudan a dar una

visión de la extensión de la enfermedad y nos permitirá establecer un pronóstico y un trata-

miento adecuado.

Exploraciones complementariasEl siguiente paso viene determinado por la realización de pruebas complementarias que permi-

tan establecer y confirmar los hallazgos expuestos por la historia clínica y la exploración física.

El estudio de extensión tumoral debe cumplir la siguientes condiciones:


• Debe adaptarse a la historia natural del tumor a estudio.

• Elección de pruebas de fácil manejo y no cruentas para el enfermo.

• Procurando que el proceso de estatificación sea rápido y con el menor coste.

Los métodos diagnósticos ideales son aquellos que presentan alto nivel de sensibilidad (posibi-

lidad de detectar la enfermedad) y de especificidad (posibilidad de predecir la ausencia de en-

fermedad). Sin embargo todas las pruebas diagnósticas tienen un número variable de falsos po-

sitivos y de falsos negativos.

Las pruebas complementarias deben incluir:

1. Estudio hematológico completo.

2. Bioquímica que debe incluir las transaminasas para valorar función hepática, la fosfatasa al-

calina que es un indicador sensible tanto de metástasis hepáticas como óseas. La elevación

de lacticodeshidrogenasa (LDH) se produce tanto en presencia de metástasis hepáticas co-

mo de tumores con una fracción de crecimiento muy elevada.

3. Función renal debe valorarse mediante la urea y creatinina.

4. Proteinograma: Valora el estado nutricional del paciente y la presencia de paraproteinas mo-

noclonales muy características del mieloma múltiple y amiloidosis entre otras enfermedades.

5. Marcadores tumorales: Son sustancias presentes en la sangre o en tejidos, producidas gene-

ralmente por las células tumorales. Tienen sobre todo un interés pronóstico pues su concen-

tración se correlaciona con la masa tumoral. Su cuantificación puede ayudar al diagnóstico

y al manejo clínico del paciente.

1. Determinados marcadores como la alfa-fetoproteina, la subunidad beta de la hormona go-

nadotropina coriónica, o la calcitonina pueden emplearse de forma eficaz en el diagnóstico

precoz, otros marcadores como el antígeno prostático específico en el cáncer de próstata

son utilizados para la confirmación de la sospecha diagnóstica obtenida por otros métodos.

Su principal utilidad es el control evolutivo de la enfermedad.

6. Exploraciones Endoscópicas: Nos permiten una visualización directa del tumor además de

permitirnos la posibilidad de toma de muestra para estudio histológico del tumor:



• Laparoscopia: Nos permite explorar la cavidad abdominal, detectar implantes peritonea-

les y obtener histología de los tumores. Además, es una técnica fundamental en el estu-

dio de extensión del cáncer de ovario.

• Colonoscopia: es fundamental en el diagnóstico histopatológico y localización del cancer

colorrectal. Así mismo, es de utilidad en su seguimiento ya que es capaz de detectar y ex-

tirpar lesiones premalignas y vigilar la aparición de recidivas locales.

• Esofagogastroscopia: Indicado para el diagnóstico histológico, control postquirúrgico y

seguimiento del cáncer esofágico y gástrico.

• Ecoendoscopia: las ecografías endorrectal y endoluminal informan con exactitud del gra-

do de invasión parietal y de la afectación ganglionar de la neoplasia. Están fundamental-

mente indicadas en el estudio de extensión del cancer de esófago, recto y próstata.

• Broncoscopio: es una técnica esencial para el diagnóstico y estadificación del cáncer de

pulmón, permite la toma de muestra histológica, tanto de forma directa como a través de

la pared del árbol bronquial. Es útil en la evaluación prequirúrgica del cáncer esofágico.

• Mediastinoscopia: Permite la evaluación de adenopatías pretraqueales, hiliares y mediastíni-

cas, que pueden condicionar el tratamiento (la categoría N2 en el cáncer de pulmón no mi-

crocítico, contraindica la intervención quirúrgica) y el diagnóstico de masas mediastínicas.

7. Los procedimientos diagnósticos por imagen han experimentados grandes avances tecnoló-

gicos, dando lugar a un mayor conocimiento de la anatomía y fisiología de zonas que resul-

taban inaccesibles hace años. Permiten valorar el tamaño y localización de la lesión con gran

precisión, por lo que son muy importantes en el estudio de extensión.

Entre ellos, destacan las siguientes:

• Radiología simple: Es útil para el diagnóstico de metástasis pulmonares y torácicas aun-

que es menos sensible que la tomografía axial computarizada (TAC), presenta una mayor

especificidad. Es la primera exploración en la mayoría de las situaciones, salvo en los ca-

sos de tumores con una elevada tendencia inicial a metastatizar en los pulmones (cáncer

de testículo, sarcomas, coríocarcinomas etc.) que deben ser evaluados por TAC. Es una

buena técnica para la detección de lesiones óseas porque a pesar de ser menos sensible,


permite realiza el diagnóstico diferencial entre el carácter lítico, blástico o mixto de la le-

sión. En el caso del estudio de extensión del mieloma resulta imprescindible la realización

de una serie ósea radiológica.

• Mamografía es la técnica de elección tanto en el cribado como en el diagnóstico, incluso

para realizar biopsias intraoperatorias.

• Ecografía: Es importante para el estudio de vísceras abdominales. Por su sencillez, bajo

coste y efectividad es un buen método para confirmar metástasis hepáticas. Es útil en la

valoración de la afectación ganglionar de ciertas neoplasias como el melanoma los tumo-

res de cabeza y cuello, el cáncer de mama, etc.

En los últimos años se ha desarrollado la ecografía endoscópica, que aporta una mayor

precisión prequirúrgica en el cáncer de recto, próstata, esofágico y gástrico principalmen-

te. Sus limitaciones se presentan en casos de tumores estenosantes que impiden el paso

del endoscopio y en las neoplasias alejadas más de 5 cm de la luz visceral. Otra modali-

dad es la ecografía intraoperatoria que tiene mayor sensibilidad que el TAC preoperato-

rio para el diagnóstico de metástasis hepáticas, especialmente indicada en la resección de

dichas metástasis.

• TAC: Es fundamental para realizar el estudio de extensión. Nos permite valorar los tres as-

pectos de la diseminación tumoral: localiza el tumor primario (tamaño y grado de inva-

sión locorregional), la afectación ganglionar y la existencia de metástasis.

La TAC es la técnica de elección para la evaluación de lesiones hepáticas. En la mayoría

de los casos puede clasificar una lesión hepática como benigna (quiste, hemangioma) o

maligna (primaria o metastásica) La TAC también se utiliza en la detección y estadiaje del

cáncer de páncreas, renal, y masas suprarrenales. En pulmón y mediastino, la TAC cons-

tituye la técnica de elección tanto para el estadiaje del tumor, como para la detección de

posibles metástasis pulmonares procedentes de un tumor primario extratorácico, evalua-

ción de masas mediastínicas y valoración de complicaciones del tratamiento como neu-

monitis por radioterapia, infecciones en pacientes inmunodeprimidos, entre otros.

La TAC es bastante fiable en la evaluación del cancer de esófago para detectar la invasión

de la traquea o la vía aérea, no valora tan bien la invasión mediastínica precoz y caracte-

rización de los ganglios linfáticos malignos.



• RMN: es más sensible que la TAC para detectar masas intracraneales y la afectación de

estructuras adyacentes. Tiene por tanto gran utilidad en la planificación del tratamiento

quirúrgico y radioterápico. Además es la técnica de elección para la valoración de medu-

la espinal con una sensibilidad del 92% y una especificidad del 90% para la comprensión

medular. Detecta la presencia y extensión de neoplasias intramedulares y también de le-

siones óseas, sobre todo vertébreles.

Presenta una mayor resolución para la valoración de tejidos blandos y sarcomas. La RMN

se ha convertido en la mejor modalidad de imagen para estudiar la pelvis femenina, es

efectiva para el diagnóstico del carcinoma endometrial, y para el estadiaje del carcinoma

de cérvix.

En el cáncer de pulmón, valora con mayor exactitud que la TAC el ápex pulmonar, el surco dia-

fragmático, los grandes vasos y el mediastino, sobre todo, tumores del mediastino posterior.

La utilidad de la RMN en el cáncer de mama6 está aún por definir, parece que la RMN de

alta resolución mejora la detección de las lesiones de mama y es útil en la detección de

la ruptura de los implantes protésicos de silicona. La RMN tiene una mayor sensibilidad y

especificidad para el diagnóstico diferencial entre lesiones metastásicas hepáticas y he-

mangiomas.

8. Estudios de medicina nuclear: se basa en el uso de radioisótopos para evaluar la fisiología,

ya sea normal o patológica de los tejidos vivos. Las imágenes obtenidas representan funcio-

nes corporales más que estructuras anatómicas.

Las principales pruebas utilizadas en oncología son:

• Gammagrafía ósea: es una técnica muy sensible para el diagnóstico de lesiones óseas ya

sean metastásicas o tumores de hueso primarios. Presenta mayor utilidad en el cáncer de

mama, próstata, pulmón y riñón.

• Gammagrafia con galio: mide la actividad tumoral y se emplea principalmente en la va-

loración de la respuesta al tratamiento en linfomas y en el sarcoma de Ewing. Una ne-

gativización de la gammagrafia de Ga-67 tras el tratamiento indica un excelente res-

puesta terapeútica (ausencia de tumor viable). Actualmente se valora su inclusión en el

estudio de extensión inicial, pero todavía no constituye una práctica habitual.


• Gammagrafia con octeótrida: la octeotrida es un análogo de la somatostatina que ha si-

do marcado con indio-111, es muy fiable para el diagnóstico de tumores neuroendocri-

nos. También sirve para valorar la respuesta al tratamiento.

• Gammagrafia tiroidea (con I131): útil para el diagnóstico de tumores y metástasis tiroide-

as y en el tratamiento del cáncer tiroideo diferenciado.

• El radioinmunodiagnóstico y radioinmunotratamiento: se basa en la utilización de anti-

cuerpos radiomarcados dirigidos a antígenos específicos asociados a tumores. Son técni-

cas actualmente en desarrollo.

Técnicas de imagen de más reciente desarrollo son:

• Tomografía computerizada de emisión de fotones (SPECT): es sensible para el diagnósti-

co de metástasis óseas tempranas que no aparecen por otros estudios convencionales y

para la diferenciación tanto en sistema nervioso central como en hígado de lesiones be-

nignas o residuales y lesiones malignas.

• La tomografía de emisión de Positrones (PET)6: visualiza la distribución de un radiofárma-

co emisor de positrones que ha sido administrado al paciente previamente. El principal ra-

diofármaco utilizado es la F-18 fluorodesoxiglucosa (FDG), que permite evaluar el meta-

bolismo de la glucosa en los tumores. Es una técnica en desarrollo y precisa de estudios

para su validación en las diversas patologías.

Tiene diversas aplicaciones clínicas:

– Evaluación de nódulos pulmonares solitarios de dudosa etiología, con una sensibilidad

cercana al 100% y una especificidad del 89%.

– En tumores cerebrales permite diferenciar entre tumores de alto y bajo grado por su

patrón de utilización de la glucosa.

– Estadiaje y planificación del tratamiento: existen estudios en marcha para la evaluación

de la axila en el cáncer de mama7 y del mediastino en el cáncer de pulmón.

– Valoración de respuesta al tratamiento: cuando la quimioterapia es efectiva la capta-

ción disminuye rápidamente, incluso antes de que se detecten cambios en el tamaño

tumoral, si es ineficaz se observa una progresiva acumulación de FDG.

– Estudios farmacocinéticos: se han analizado diferentes citostáticos como el 5-fluoura-

cilo, la bleomicina, el cisplatino.



SEGUIMIENTO

IntroducciónLos enfermos oncológicos que se encuentran en seguimiento permanecen en él hasta que se

produce el alta, o hasta que sufren una recaída de la enfermedad y entran nuevamente en la

fase de tratamiento o en cuidados paliativos. Los objetivos del seguimiento son:

• Detección precoz de recidiva local tumoral y/o metástasis.

• Vigilancia de la evolución de posibles efectos secundarios del tratamiento.

• Dar al paciente la sensación de continuar siendo atendido y acompañado en la enfermedad.

• Recoger información adecuada a cerca del tratamiento y evolución de la enfermedad.

• Los estudios de seguimiento deben ser efectivos en la detección de recidivas y además tener

una buena relación coste-beneficio.

Se pueden plantear cuestiones tales como: ¿durante cuanto tiempo realizar el seguimiento?, ¿con

qué frecuencia?, ¿qué técnicas diagnósticas utilizar? pero quizás la pregunta clave es: ¿el diagnós-

tico precoz de la recaída aumenta la potencial curación posterior? En realidad no lo sabemos, de-

bido a la dificultad para realizar estudios aleatorizados en este campo y por ello debemos confiar

en los estudios obsevacionales, grupos de consenso y opiniones de expertos. Existen guías de prác-

tica clínica recomendadas por La European Society of Medical Oncology (ESMO) y American Society

of Clinical Oncology (ASCO), entre otros, para el seguimiento según los distintos tipos de tumores.

Se necesitan estudios, por tanto, para desarrollar programas de vigilancia periódica tanto en pa-

cientes que reciben un tratamiento estándar como aquellos se someten a terapias de investigación.

Cáncer de mamaEl seguimiento médico tras el tratamiento del cáncer primario de mama ha incluido histórica-

mente anamnesis y examen físico, hemograma, determinaciones bioquímicas, marcadores tu-

morales, mamografías, radiografía de tórax, a veces, tomografía axial computerizada (TAC) y

gammagrafía ósea. El uso de tal seguimiento intensivo estaba basado en la presunción de que

la detección de la recurrencia lo antes posible podría ofrecer probabilidades de curación, mejor

supervivencia o, al menos, mejor calidad de vida. Sin embargo los dos grandes estudios clínicos

aleatorizados8 uno de ellos llevado acabo por Italian Research Council Project Cancer Follw-Up

comparó la evolución de 1243 pacientes con cancer de mama aleatorizadas a seguimiento in-

tensivo frente a conservador. Aunque la tasa de supervivencia libre de enfermedad fue menor

en el grupo de seguimiento intensivo (65% frente 72%) no hubo diferencias en la superviven-

cia global a los 5 años (18,6% frente al 19,5%, respectivamente).


Tampoco hubo diferencias en las tasas de supervivencia global a los 5 años entre ambos grupos en

un segundo estudio controlado aleatorizado por el GIVIO. El grupo Cochrane9 realizó un meta-aná-

lisis de estos dos estudios y no encontró diferencias significativas en la supervivencia global (propor-

ción de riesgo de 0,96; intervalo de confianza (IC) del 95% de 0,84 a 1,15) o libre de enfermedad

(proporción de riesgo de 0,84; IC del 95% de 0,71 a 1,00). El análisis de subgrupos por edad de las

pacientes, tamaño tumoral o estado ganglionar tampoco reveló diferencias entre ambos grupos.

Los datos disponibles no son suficientes para apoyar el seguimiento intensivo de las pacientes que

han sufrido un cáncer de mama, con objeto de detectar las recidivas. El impacto de un programa de

seguimiento dependerá tanto de la sensibilidad y especificidad de las pruebas utilizadas durante el

seguimiento, como de la eficacia de los tratamientos disponibles en la recidiva de la enfermedad. Una

limitación de estos dos estudios aleatorizados es no haber incorporado la determinación de antíge-

no carcinoembrionario (CEA), CA15-3 o CA27-29, que tienen potencialidad para diagnosticar antes

las recurrencias y tampoco incorporaban técnicas de imagen más sofisticadas, incluyendo TAC, RNM

y PET. Es posible que la administración de nuevos esquemas de tratamientos como los taxanos, tras-

tuzumab o los inhibidores de aromatasa administrados de forma precoz tras la detección de la reca-

ída, puedan suponer algún beneficio en términos de supervivencia libre de enfermedad o global.

Existen estudios que intentan determinar el valor de las deteterminaciones seriadas de marca-

dores tumorales en la detección de la recurrencia en el cáncer de mama. El CEA, CA15,3 y

CA27-29 son marcadores bioquímicos del cáncer de mama que se elevan conforme aumenta

el estadio y reflejan la carga tumoral de todo el organismo. EL resultado varios estudios10-12 de-

mostraron que estos marcadores pueden predecir la recurrencia del cancer de mama con una

anticipación de 5 a 6 meses. Sin embargo el grupo de expertos de ASCO13 no recomienda el

uso rutinario de marcadores como indicadores de recurrencia asintomática.

Por tanto, el seguimiento intensivo no tiene una adecuada relación coste-beneficio y no tiene

impacto significativo en la supervivencia global ni en la calidad de vida en las mujeres diagnos-

ticadas de cancer de mama en estadios precoces.

Las recomendaciones actuales14 en el seguimiento del cáncer de mama son:

• Anamnesis y exploración física se recomiendan cada 3 a 6 meses durante tres años, luego

cada 6 a 12 meses durante 2 años más, y luego anualmente.

• Mamografía anual, y adicionalmente a los 6meses tras radioterapia en mujeres con trata-

miento conservador.

• Exploración ginecológica anual.



• No se recomienda el uso sistemático de hemogramas, perfiles bioquímicos, marcadores tu-

morales, radiografía de tórax, gamma grafía ósea, ecografía hepática, TAC, RMN y PET.

Cáncer colorrectalEn pacientes con cáncer colorrectal, sometidos a tratamiento radical curativo no existe consen-

so en lo referente a la mejor estrategia de seguimiento. El objetivo debe ser la detección de la

enfermedad recurrente de forma precoz para permitir realizar un nuevo tratamiento curativo.

Al igual que en el cáncer de mama se han llevado a cabo estudios aleatorizados8 para intentar

validar un seguimiento intensivo. Cuatro de cinco estudios aleatorizados que compararon la es-

trategia de seguimiento intensivo con otras de menor intensidad no fueron capaces de demos-

trar mejoras en la supervivencia global con la estrategia intensiva. Si bien es cierto que estos es-

tudios no tienen un diseño óptimo y que en todos ellos se aprecian defectos metodológicos que

impiden sacar conclusiones firmes.

Pietra y colaboradores15 publican un estudio en el que la supervivencia global en la rama más

intensiva fue significativamente mejor ( probabilidad de supervivencia a los 5 años del 73% con

seguimiento intensivo, frente al 58% en la rama control [p<0,02]).En la recurrencia local, esta

evidencia fue mayor con una supervivencia a los 5 anos del 38% en la rama intensiva frente al

0% en la rama control (p<0,001).

Un estudio realizado por Ian Chau16 y colaboradores analizan la utilización rutinaria del CEA y

la TAC en el seguimiento del cáncer colorrectal en pacientes con estadio II-III. Sólo en un 3,1%

de los pacientes sintomáticos con cáncer recurrente se ha podido realizar una cirugía curativa

de las metástasis hepáticas o pulmonares. En los pacientes asintomáticos cuya enfermedad re-

currente se ha detectado por CEA y/o TAC de tórax y abdomen, se ha realizado metastasecto-

mia hepática o pulmonar en el 23,8%. La TAC detectó la mayoría de los pacientes que fueron

candidatos a resección de metástasis en los que el CEA fue normal. Por tanto indican que la

TAC y el CEA son métodos valorables en el seguimiento del cáncer colorrectal estadio II-III.

Aunque habría que diseñar nuevos estudios, podemos concluir que el seguimiento intensivo en

el cáncer de colon supone la realización de pruebas frecuentes, costosas y sin beneficio en la

supervivencia global ni mejora en la calidad de vida.

En la tabla 4 se recogen las diversas estrategias de seguimiento según distintas organizaciones

oncológicas.

Tabla 4. Recomendaciones de seguimiento en cancer colorrectal17

Nota. No recomendado: no específicamente recomendado en las guías; Contra su uso rutinario: se danrecomendaciones específicas contra el uso de esa prueba.

*Si el paciente es candidato potencial para la resección quirúrgica de metástasis aisladas.

Año

Anamnesis y explo-ración física

Hemograma

Pruebas de funciónhepática

CEA

Ecografía abdominal

TAC abdominal

Radiografía de tórax

Colonoscopia

Proctosigmoidoscopia flexible

American Society ofOncology

1999

Cada 3-6 meses x 3años y despuésanualmente

Contra uso rutinario


Cada 2-3 meses enpacientes estadiosII y III durantealmenos 2 años*

No recomendada

Contra su uso ruti-nario clínicas, siestá indicado

Contra su uso ruti-nario clínicas, siestá indicada

Documentación preo perioperatoriade que el colon es-tá libre de cáncer yde pólipos, y luegocada 3-5 años ocada 3-5 años sino se ven pólipos

Recomendada a in-tervalos periódicoscon pacientes queno reciben radio-terapia

NationalComprehensiveCancer Network

2002

Cada 3 meses x 2años y uego cada6 meses hastacompletar 5 años

No recomendado

No recomendada

Cada 3 meses x 2años y luego cada6 meses hastacompletar 5 años(para lesiones T2 omayores)*

No recomendada

En determinadas si-tuaciones

En determinadas si-tuaciones

Al año de la opera-ción (o a los 3-6meses en lesionesobstructivas y enintestino no pre-parado); repetir alaño si es anormal

No recomendada

European Society forMedical Oncology

2002

Cada 6 meses paracánceres distales x2 años; en el restoanual x 3 años



No recomendado

Anualmente x 3años

Contra su uso ruti-nario

Contra su uso ruti-nario

Cada 5 años

Cada 6 meses paracánceres distales x2 años

AmericanGastroenterological

Association

1997

Dentro del año si-guiente a la resec-ción; si normal, serepite dentro delos 3 años siguien-tes; luego cada 5años




Cancer de PulmónEn el cáncer de pulmón, al igual que en los casos anteriores, para que una visita de seguimien-

to tenga valor debe mejorar la supervivencia, la supervivencia libre de enfermedad y la calidad

de vida, o evitar la toxicidad y hacerlo con un coste razonable. En los distintos estudios realiza-

dos8 se concluye que los seguimientos intensivos son de cuestionable valor y no suponen un

aumento de la supervivencia.

Sólo la anamnesis y la exploración física son recomendadas periódicamente para detectar la re-

currencia. Puede considerarse hacer radiografías de tórax anualmente para detectar segundos

primarios en pacientes con carcinoma de células pequeñas y no pequeñas.

Es controvertido el uso rutinario de TAC, miembros de la National Comprehensive Cancer

Network (NCCN) consideran realizar una TAC helicoidal de tórax anual. No se recomienda la

gammagrafía ósea, estudios del SNC, fibrobroncoscopias ni determinación de marcadores tu-

morales de forma habitual.

Los pacientes, por lo general, son sometidos a seguimientos tremendamente caros y extensos

tras el tratamiento, a pesar de la falta de opciones curativas para las recurrencias del cáncer de

pulmón y la ausencia de pruebas de que el tratamiento precoz de dichas recurrencias conlleve

mejores resultados.


Tabla 5. Recomendaciones de ASCO18 para el seguimiento cancer de pulmón

Por tanto, existe acuerdo en determinados tumores de qué pruebas mínimas realizar, pero aún

no está demostrado que un seguimiento más exhaustivo tenga impacto en la supervivencia. Se

precisan de grandes estudios aleatorizados de diferentes métodos de seguimiento, en los dis-

tintos tipos de tumores, a fin de establecer las mínimas pruebas necesarias con un menor cos-

te-beneficio, o bien para probar que un seguimiento más intensivo conlleva mejores resultados.

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Prueba

Recomendadas

Anmesis y exploración

física

Radiografías de tórax

No recomendadas

Hemograma completo

Perfiles bioquímicos

automatizados

Gammagrafía ósea

Broncoscopia

TAC/RMN de cerebro

TAC, PET

Frecuencia

Cada 3-6 mesex x 3

años; cada 6-12

meses x 2 años;

luego anualmente

Puede ser razonable

la radiografía de

tórax anual

Directriz

En pacientes tratados con intención curativa, en ausencia

de síntomas, debe hacerse anamnesis y exploración físi-

ca cada 3 meses durante los 2 primeros años; luego ca-

da 6 hasta completar 5 años, y anualmente después

En pacientes tratados con intención curativa no tienen un

papel claro los estudios rutinarios si el paciente está

asintomático; tampoco en aquellos en los que no está

planificada la intervención. Puede ser razonable tener

una radiografía de tórax anual para diagnosticas posi-

bles segundos cánceres primarios de pulmón

Realizado sólo según aconsejen los síntomas del paciente



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