1

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)UROLOGI

RS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANGNOMOR : 562.3/PER/RSISA/V/2019

2

DAFTAR ISI

Halaman Judul .............................................................................................................. 1Daftar Isi ....................................................................................................................... 2Penyusun ...................................................................................................................... 3Peraturan Direktur Nomor : 562.3 /PER/RSI-SA/V/2019 tentang PanduanPraktek Klinis (PPK) KSM Bedah Urologi ....................................................................... 4Pendahuluan ................................................................................................................ 7Panduan Praktik Klinis Benigna Prostat Hyperlasia (BPH)............................................. 8Panduan Praktik Klinis Diagnosis Karsinoma Prostat ................................................... 16Panduan Praktik Klinis Diagnosis Striktur Urethra ........................................................ 20Panduan Praktik Klinis Tumor Testis ............................................................................. 22Panduan Praktik Klinis Ureterolithiasis ......................................................................... 29Panduan Praktik Klinis Diagnosis Carsinoma Buli.......................................................... 32Panduan Praktik Klinis Diagnosis Vesikolithiasis ........................................................... 35Disclaimer Panduan Praktik Klinis Bedah Urologi ......................................................... 38Penutup ........................................................................................................................ 39

3

PENYUSUNPANDUAN PRAKTIK KLINIS

KSM BEDAH UROLOGI

1. dr. H. Bambang Sugeng, FINACS, FICS STAF MEDIK BEDAH

2. Prof. DR. dr. H. Rifki Muslim, Sp.B, Sp.U STAF MEDIK BEDAH

3. dr. Ahmad Sulaiman Lubis, Sp.U STAF MEDIK BEDAH

4. dr.Herinto Himawan, Sp.U STAF MEDIK BEDAH

4

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

NOMOR : 562.3/PER/RSISA/V/2019

tentang

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BEDAH UROLOGI

DI RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

bismillahirrahmanirrahim

DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

MENIMBANG : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di Rumah

Sakit Islam Sultan Agung perlu disusun Panduan Praktik Klinis bagi dokter

di Rumah Sakit Islam Sultan Agung

b. bahwa dalam Panduan Praktik Klinis bagi dokter di Rumah Sakit Islam

Sultan Agung bertujuan untuk memberikan acuan bagi dokter dalam

memberikan pelayanan dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan

sekaligus menurunkan angka rujukan

c. bahwa buku panduan praktik klinis tersebut digunakan sebagai bahan

acuan kegiatan pelayanan medis

d. bahwa untuk kepentingan tersebut diatas perlu ditetapkan dalam surat

keputusan

MENGINGAT : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang

Rumah Sakit;

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2009 tentang

Praktik Kedokteran;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 73 Tahun 2013

tentang Jabatan Fungsional Umum Di Lingkungan Kementerian

Kesehatan;

4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755 /Menkes/PER/IV/2011

tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit;

5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010

5

tentang Standar Pelayanan Kedokteran;

6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 129/Menker/SK II/2008 tentang

Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;

7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1045/MENKES/PER/XI/2006 tentang

Pedoman Organisasi Rumah Sakit di Lingkungan Departemen Kesehatan;

8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor

631/MENKES/SK/IV/2005 tentang pedoman peraturan internal staf medis

(Medical Staff Bylaws) di Rumah Sakit;

9. Keputusan Kepala Badan Penanaman Modal Daerah Provinsi Jawa Tengah

Nomor 445/01/BPMD/07/2014 tentang Perpanjangan Izin Operasional

Rumah Sakit Islam Sultan Agung;

10. Fatwa Dewan Syariah Nasional-Majelis Ulama Indonesia Nomor :

107/DSN-MUI/X/2016 Tentang Pedoman Penyelenggaraan Rumah Sakit

Berdasarkan Prinsip Syariah;

11. Surat Keputusan Dewan Syariah Nasional-Majelis Ulama Indonesia Nomor

: 008.55.09/DSN-MUI/VIII/2017 tentang Penetapan Layanan dan

Manajemen Rumah Sakit Islam Sultan Agung telah memenuhi prinsip

syariah;

12. Surat Keputusan Yayasan Badan Wakaf Sultan Agung Nomor :

12/SK/YBW-SA/II/2018 tentang Pengangkatan dr. H. Masyhudi AM, M.Kes

sebagai Direktur Utama Rumah Sakit Islam Sultan Agung Masa Bakti 2018

– 2022.

13. Surat Keputusan Pengurus Yayasan Badan Wakaf Sultan Agung Nomor :

70/SK/YBW-SA/VI/2018 tentang Pengesahan Struktur Oragnisasi RSI

Sultan Agung

14. Surat Keputusan Yayasan Badan Wakaf Sultan Agung Nomor :

12/SK/YBW-SA/II/2018 tentang Pengangkatan Direktur Utama RSI Sultan

Agung Masa Bhakti 2018 – 2022;

MEMUTUSKAN :

MENETAPKAN :

KESATU : Mencabut dan menyatakan tidak berlaku lagi Surat Keputusan Nomor : 3428/

PER/RSI-SA/I/2017 tentang Panduan Praktik Klinis (PPK) Urologi Rumah Sakit

6

7

LAMPIRANPERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNGNOMOR : 562.3/PER/RSISA/V/2019TANGGAL : 16 Mei 2019

PENDAHULUAN

A. Latar BelakangPelayanan medis adalah pelayanan kesehatan perorangan; lingkup pelayanan adalah

segala tindakan atau perilaku yang diberikan kepada pasien dalam upaya promotif, preventif,kuratif dan rehabilitatif. Substansi pelayanan medis adalah pratik ilmu pengetahuan danteknologi medis yang telah ditapis secara sosio - ekonomi - budaya yang mengacu pada aspekpemerataan, mutu dan efsiensi, sehingga dapat memenuhi kebutuhan kesehatan masyarakatakan pelayanan medis.

Untuk menyelenggarakan pelayanan medis yang baik dalam arti efektif, efisien danberkualitas serta merata dibutuhkan masukan berupa sumber daya manusia, fasilitas,prafasilitas, peralatan, dana sesuai dengan prosedur serta metode yang memadai

Saat ini sektor kesehatan melengkapi peraturan perundang-undangannya dengandisahkannya Undang-undang No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran pada bulanOktober 2004 yang diberlakukan mulai bulan Oktober 2005. Pengaturan praktik kedokteranbertujuan untuk memberikan perlindungan kepada pasien, mempertahankan danmeningkatkan mutu pelayanan medis yang diberikan oleh dokter/ dokter Bedah Urologi, sertamemberikan kepastian hukum kepada masyarakat dan dokter/ dokter Bedah Urologi.

Panduan praktik klinis (Clinical practice guidelines) merupakan panduan yang beruparekomendasi untuk membantu dokter atau dokter Bedah Urologi dalam memberikanpelayanan kesehatan. Panduan ini berbasis bukti (berdasarkan penelitian saat ini) dan tidakmenyediakan langkah-pendekatan untuk perawatan dan pengobatan, namun memberikaninformasi tentang pelayanan yang paling efektif. Dokter atau dokter Bedah Urologimenggunakan panduan ini sesuai dengan pengalaman dan pengetahuan mereka untukmenentukan rencana pelayanan yang tepat kepada pasien

B. Dasar Hukum1. Undang – Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran pasal 44 ayat ( 1 ) ,

pasal 50 dan 512. Undang – undang nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan3. Undang – undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit4. Peraturan Menteri Kesehatan No 147/MENKES/PER/2010 tentang Perizinan RS5. PERMENKES No 1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran

C. Tujuan1. Meningkatkan mutu pelayanan pada keadaan klinis dan lingkungan tertentu2. Mengurangi jumlah intervensi yang tidak perlu atau berbahaya3. Memberikan opsi pengobatan terbaik dengan keuntungan maksimal4. Memberikan opsi pengobatan dengan risiko terkecil5. Mamberikan tata laksana dengan biaya yang memadai

8

PANDUAN PRAKTIK KLINISBENIGNA PROSTAT HYPERLASIA (BPH)

I. DEFINISIBenign Prostatic Hyperplasia merupakan diagnosis secara histologi yang menunjukkan

terjadinya proliferasi dari sel-sel pada prostat.

II. ANAMNESISKeluhan pada saluran kemih bagian bawah.Manifestasi klinis timbul akibat peningkatan intrauretra yang pada akhirnya dapatmenyebabkan sumbatan aliran urin secara bertahap. Meskipun manifestasi dan beratnyapenyakit bervariasi, tetapi ada beberapa hal yang menyebabkan penderita datang berobat,yakni adanya LUTS (Lower Urinary Tract Syndrome).Keluhan LUTS terdiri atas gejala obstruksi dan gejala iritatif.

1. Gejala iritatif (storage), terdiri dari :- Frekuensi : sering BAK >8 kali/24 jam- Urgensi : keinginan BAK yang mendesak/ tergesa - gesa untuk buang air kecil.- Nokturia : terbangun di malam hari untuk BAK (lebih dari 1 kali)- Disuria : nyeri saat buang air keciil.

2. Gejala obstruksi (Voiding), antara lain :- Hesitansi : menunggu lama pada awal BAK.- Intermitensi : BAK terputus - putus.- Pancaran miksi melemah- Straining : harus mengedan saat BAK.- Retensi urin- Inkontinensia karena overflow- Post micturition

o Miksi tidak puas (Incomplete emptying : residual volume >100ml)o Menetes setelah miksi (Terminal dribbling)

Keluhan pada saluran kemih bagian atasKeluhan dapat berupa gejala obstruksi, antara lain : nyeri pinggang, benjolan di pinggang(hidronefrosis) dan demam (infeksi, urosepsis).

Gejala di luar saluran kemih.Tidak jarang pasien berobat ke dokter karena mengeluh adanya hernia inguinalis atauhemoroid, yang timbul karena sering mengejan pada saat miksi sehingga mengakibatkanpeningkatan tekanan intraabdominal.

Sistem skoring yang dianjurkan oleh WHO adalah International Prostatic Symptom Score(IPSS). Sistem skoring IPSS terdiri atas 7 pertanyaan yang berhubungan dengan keluhanLUTS dan 1 pertanyaan yang berhubungan dengan kualitas hidup pasien.

Dari skor tersebut dapat dikelompokkan gejala LUTS dalam 3 derajat, yaitu sebagaiberikut :- Ringan : skor 0- 7- Sedang : skor 8-19- Berat : skor 20-35

9

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Urologis :Inspeksi : Penonjolan suprapubik, bila terjadi retensi urin dengan buli penuh.Palpasi : buli-buli yang penuh dapat teraba sebagai massa kistik si daerah supra simpisisakibat retensi urin.

Pemeriksaan colok dubur atau Digital Rectal Examination (DRE) merupakan pemeriksaanfisik yang penting pada BPH, karena dapat menilai tonus sfingter ani, pembesaran atauukuran prostat dan kecurigaan adanya keganasan seperti nodul atau perabaan yangkeras. Pada pemeriksaan ini dinilai besarnya prostat, konsistensi, cekungan tengah,simetri, indurasi, krepitasi dan ada tidaknya nodul.

o Colok dubur pada BPH menunjukkan konsistensi prostat kenyal, seperti merabaujung hidung, lobus kanan dan kiri simetris, dan tidak didapatkan nodul.Sedangkan pada karsinoma prostat, konsistensi prostat keras dan teraba nodul,dan mungkin antara lobus prostat tidak simetri.

o Pada saat DRE diperhatikan pula tonus sfincter ani dan refleks bulbokavernosusyang dapat menunjukkan adanya kelainan pada busur refleks di daerah sakral.

IV. KRITERIA DIAGNOSISAnamnesis, berupa gejala iritatif dan obstuktif.Pemeriksaan FisikPemeriksaan colok dubur pada BPH menunjukkan konsistensi prostat kenyal, kedua lbussimetris, tidak dodapatkan nodul. (Evaluasi besarnya prostat, konsistensi, cekungan tengah,keimetrisan, indurasi, krepitasi dan ada tidaknya nodul).

V. DIAGNOSA KERJABENIGNA PROSTAT HIPERPLASIA

VI. DIAGNOSIS BANDINGa. Diagnosis banding pada pasien dengan keluhan obstruksi, antara lain :

striktur uretra, kontraktur leher vesika,

10

batu buli - buli kecil, kanker prostat kelemahan destrusor (misal pada penderita asma kronik yang

menggunakan obat parasimpatolitik).b. Sedangkan pada pasien dengan keluhan iritatif, diagnosis bandingnya antara lain :

instabilitas destrusor, karsinoma in situ vesika, infeksi saluran kemih, prostatitis, batu ureter distal batu vesika kecil.

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Pemeriksaan Laboratorium

Darah lengkap, elektrolit.a. Urinalisis : urin rutin dan kultur urin.

Sedimen urin diperiksa untuk mencari kemungkinan adanya proses infeksi atauinflamasi pada saluran kemih (leukosituria dan hematuria).Obstruksi uretra menyebabkan bendungan saluran kemih sehingga menganggufaal ginjal karena adanya penyulit seperti hidronefrosis menyebabkan infeksi danurolithiasis.

b. Pemeriksaan kultur urin dilakukan bila terdapat kecurigaan infeksi saluran kemih,berguna untuk mencari jenis kuman yang menyebabkan infeksi dan sekaligusmenentukan sensitivitas kuman terhadap beberapa antimikroba yang diujikan.

c. Pemeriksaan sitology urin dilakukan bila adanya kecurigaan karsinoma buli - buli.d. Pemeriksaan fungsi ginjal (BUN, Creatinin serum)e. Pemeriksaan penanda tumor prostat (PSA/ Postate Specific Antigen)

Perlu dilakukan penanda tumor prostat, jika dicurigai adanya keganasan/karsinoma prostat.PSA disintesis oleh sel epitel prostat dan bersifat organ specifik. Serum PSA dapatdipakai untuk meramalkan perjalanan penyakit dari BPH; dalam hal ini jika kadarPSA tinggi, berarti: (a) pertumbuhan volume prostat lebih cepat, (b) keluhanakibat BPH/laju pancaran urine lebih jelek, dan (c) lebih mudah terjadinya retensiurine akut. Pertumbuhan volume kelenjar prostat dapat diprediksikanberdasarkan kadar PSA, dikatakan bahwa makin tinggi kadar PSA makin cepat lajupertumbuhan prostat.Rentang kadar PSA yang dianggap normal berdasarkan usia adalah :

-40-49 tahun: 0-2,5 ng/ml-50-59 tahun:0-3,5 ng/ml-60-69 tahun:0-4,5 ng/ml-70-79 tahun: 0-6,5 ng/ml

Nilai PSA normal di negara – neara yang memiliki prevalensi kanker postat tinggiadalah di bawah 4 ng/ml. Nilai PSA 4-0 ng/ml dianggap sebagai daerah kelabu(gray area), perlu dilakukan penghitungan PSA Density (PSAD), yaitu serum PSAdibagi dengan volume prostat. Apabila nilai PSAD 0,15, perlu dilakukan biopsyprostat. Nilai PSA 10 ng/ml dianjurkan untuk dilakukan biopi prostat.

11

2. Pencitraana. Foto polos abdomen berguna untuk mencari adanya batu opak di saluran kemih,

batu/ kalkulosa prostat atau menunjukkan bayangan buli-buli yang penuh terisiurin, yang merupakan tanda retensi urin.

b. Pemeriksaan USG prostat secara Trans Rectal Ultra Sound (TRUS), digunakanuntuk mengetahui besar, bentuk dan volume prostat , adanya kemungkinanpembesaran prostat maligna sebagai petunjuk untuk melakukan biopsi aspirasiprostat, menentukan jumlah residual urin dan mencari kelainan lain pada buli-buli.

c. Pemeriksaan USG secara Trans Abdominal Ultra Sound (TAUS) dapat mendeteksiadanya hidronefrosis ataupun kerusakan ginjal akibat obstruksi BPH yang lama.Cat : Pemeriksaan sistografi maupun uretrografi retrograd guna memperkirakanbesarnya prostat atau mencari kelainan pada buli-buli saat ini tidakdirekomendasikan. Namun pemeriksaan itu masih berguna jika dicurigai adanyastriktura uretra.

d. Indikasi dilakukannya Biopsi pada prostat adalah: PSAD(prostat spesific antigen density > 0.15 PSA> 10 (4-6 adalah area abu abu, maka itu dicek psad) Pada RT ditemukan prostat asimetris dan irregular Pada hasil USG ditemukan lesi hipo atau hiperechoic)

VIII. TERAPITujuan terapi pada pasien BPH adalah mengembalikan kualitas hidup pasien. Terapi yangditawarkan pada pasien tergantung pada derajat keluhan, keadaan pasien, maupun kondisiobyektif kesehatan pasien yang diakibatkan oleh penyakitnya.

Pilihan terapi BPH, antara lain: (1) tanpa terapi (watchful waiting), (2) medikamentosa, dan(3) terapi intervensi (Tabel 1). Di Indonesia, tindakan Transurethral Resection of the prostate(TURP) masih merupakan pengobatan terpilih untuk pasien BPH.

Tabel 1. Pilihan Terapi pada BPH

Observasi Medikamentosa Terapi IntervensiPembedahan Invasif Minimal

Watchfulwaiting

- Antagonisadrenergik-α

- Inhibitorreduktase-5α

- Fitoterapi

Endourologi:

- TURP

- TUIP

- TULP

Elektrovaporisasi

TUMT

HIFU

Stent uretra

TUNA

ILC

1. Watchful waitingWatchful waiting artinya pasien tidak mendapatkan terapi apapun, tetapi perkembangan

penyakitnya keadaannya tetap diawasi oleh dokter. Pilihan tanpa terapi ini ditujukan untukpasien BPH dengan skor IPSS di bawah 7, yaitu keluhan ringan yang tidak menggangu aktivitassehari-hari. Beberapa guidelines masih menawarkan watchful waiting pada pasien BPHbergejala dengan skor sedang (IPSS 8-19). Pasien dengan keluhan sedang hingga berat (skor

12

IPSS > 7), pancaran urine melemah (Qmax < 12 mL/ detik), dan terdapat pembesaran prostat>30 gram tentunya tidak banyak memberikan respon terhadap watchful waiting.

Pada watchful waiting ini, pasien tidak mendapatkan terapi apapun dan hanya diberipenjelasan mengenai sesuatu hal yang mungkin dapat memperburuk keluhannya, misalnya (1)jangan banyak minum dan mengkonsumsi kopi atau alkohol setelah makan malam, (2) kurangikonsumsi makanan atau minuman yang menyebabkan iritasi pada buli-buli (kopi ataucokelat), (3) batasi penggunaan obat-obat influenza yang mengandung fenilpropanolamin, (4)kurangi makanan pedas dan asin, dan (5) jangan menahan kencing terlalu lama.

Setiap 6 bulan, pasien diminta untuk datang kontrol dengan ditanya dan diperiksa tentangperubahan keluhan yang dirasakan, IPSS, pemeriksaan laju pancaran urine, maupun volumeresidual urine. Jika keluhan miksi bertambah jelek daripada sebelumnya, mungkin perludipikirkan untuk memilih terapi yang lain.

2. MedikamentosaDengan skoring IPSS dapat ditentukan kapan seorang pasien memerlukan terapi. Jika

skoring >7 berarti pasien perlu mendapatkan terapi medikamentosa atau terapi lain.Tujuan terapi medikamentosa adalah :

a. Mengurangi resistensi otot polos prostat sebagai komponen dinamik.b. Mengurangi volume prostat sebagai komponen statik.

Jenis obat yang digunakan adalah :

1. Antagonis adrenergik reseptor α, dapat berupa- preparat non selektif: fenoksibenzamin- preparat selektif masa kerja pendek: prazosin, afluzosin, dan indoramin- preparat selektif dengan masa kerja lama: doksazosin, terazosin, dan tamsulosin.

2. Inhibitor 5 α redukstase, yaitu finasteride dan dutasteride.3. Fitofarmaka

3.Terapi intervensi

Indikasi terapi intervensi pada pasien BPH

Indikasi absolute

1. Hematuri berulang2. Gagal medikamentosa

Gagal medikamentosa adalah TIDAK adanya perbaikan skor IPSS (subjektif)atau nilai uroflowmetri(objektif) setelah penggunaan pengobatanmedikamentosa pada pasien BPH, sedangkan retensi berulang adalahterjadinya retensi ke 2 setelah retensi pertama kali lalu dilakukan pemasangankateter urine disertai pemberian alfa blocker, lalu retensi pada saat TWOC(trial without catheter/ pelepasan FC)

3. Penurunan fungsi ginjal (ur/ cr)4. Vesicolithiasis5. ISK berulang6. Retensi kronis7. Retensi berulang8. Divertikel buli

13

Indikasi relative1. Keinginan pasien2. Faktor pekerjaan3. Ada kelainan di luar bidang urologi sehubungan dengan BPH (hemoroid atau

hernia)Jenis terapi intervensi1.Open prostatektomi

Merupakan tindakan yang paling tua dan masih banyak dikerjakan saat ini, palinginvasif, dan paling efisien sebagai terapi BPH. Open prostatektomi dianjurkanuntuk prostat yang ukurannya sangat besar (>100 gram). Metode yang digunakandengan millin yaitu melakukan enukleasi kelenjar prostat melalui pendekatanretropubik intravesika, freyer melalui pendekatan suprapubik transvesika atautransperineal. Penyulit pasca prostatektomi terbuka adalah inkontinensia urine3% , impotensi 5-10% , ejakulasi retrogard 60-80%, kontraktur leher buli-buli 3-5%, striktur uretra, ejakulasi retrogard. Perbaikan gejala klinik sebanyak 85-100% ,angka mortalitas 2%.

2. Pembedahan EndourologiTURP (transurethral resection of the prostate)TURP saat ini banyak disenangi karena tidak memerlukan insisi pada kulit perut,massa mondok lebih cepat, dan memberikan hasil yang tidak banyak berbedadengan open prostatektomi.Reseksi kelenjar prostat dilakukan transuretra dengan menggunakan cairan irigan(pembilas) agar daerah yang akan direseksi tetap terang dan tidak tertutup olehdarah. Cairan yang dipergunakan adalah larutan non ionik karena larutantersebut tidak menghantarkan listrik saat operasi (H2O steril/ aquades).Penyulit turp selama operasi antara lain perdarahan, sindroma turp, perforasi.Penyulit pasca bedah dini adalah perdarahan dan infeksi lokal atau sistemik.Penyulit pasca bedah lanjut antara lain inkontinensia , disfungsi ereksi, ejakulasiretrogard, striktur uretra.

3. Invasif MinimalTUNA (Transurethral needle ablation of the prostate)Tekhnik ini memakai energi dari frequensi radio yang menimbulkan panas sampaimencapai 100° Celcius, sehingga menyebabkan nekrosis jaringan prostat. Sistemini terdiri atas kateter TUNA yang dihubungkan dengan generator yang dapatmembangkitkan energi pada frequensi radio 490 kHz. Kateter dimasukan kedalamuretra melalui sistoskopi dengan pemberian anestesi topikal xylocain sehinggajarum yang terletak pada ujung kateter terletak pada kelenjar prostat. Pasiensering kali masih mengeluh hematuria, disuria, kadang retensio urinae, danepididimo-orkhitis.

IX. KOMPETENSIDokter Spesialis Bedah Urologi , dokter spesialis bedah

14

X. EDUKASISaran untuk perubahan gaya hidup;

Kurangi intake cairan menjelang tidur atau waktu spesifik lain yg dapatmengganggu(minimal 1.5liter).

Kurangi kafein dan alkohol. Teknik distraksi; latihan distraksi keinginan berkemih seperti latihan nafas, penile

squeezing, tekanan perineal, mental trik utk pengalihan gangguan iritatif. Bladder retraining; menahan kencing untuk meningkatkan daya tampung hingga

mencapai 400ml, dan waktu antar berkemih. Meninjau pengobatan yg dapat mencetuskan gejala iritatif(alfa agonis pada

penilpropalamin, obat flu dsb). Uretral stripping dsb.

XI. KOMPLIKASI Ketidakmampuan berkemih secara tiba-tiba ISK Batu saluran kemih Kerusakan pada ginjal Hematuria

XII. PROGNOSIS

Dubia. Mayoritas pasien dengan BPH memperlihatkan perubahan yang lebih baik denganterapi, sedangkan pasien yang menderita BPH dalam waktu lama dapat terjadi komplikasi.

XIII. Tingkat Evidence

Diagnosa : I

Terapi : I

XIV. Indikator Medis

Gejala iritatif dan gejala obtruktif (-)

Eliminasi urin (+)

XV. KEPUSTAKAAN

1. Tanagho EA, McAnnich JW.2008. Smith’s General Urology. San Fransisco:McGraw Hill.17th ed.348-54

2. Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Parin AW, Peters CA. 2008. Campbell’s Urology.Philadelphia: Saunders. (th ed.

15

16

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)PPK DIAGNOSIS KARSINOMA PROSTAT

I. PENGERTIAN DAN EPIDEMIOLOGIKARSINOMA PROSTAT adalah keganasan yang berasal dari sel asinus prostat. Bentukkeganasan prostat yang tersering adalah adenocarsinoma prostat, bentuk lain yang jarangadalah (0,1-0,2 %), carciona sel transisional (1-4%), limfoma. Di Indonesia menurut dataGlobocan tahun 2008 kanker prostat di Indonesia menemapti urutan ke-5.Di RSCM dan RS Kanker Dharmais terdapat peningkatan jumlah penderita tahun 2001-2006 sebanyak 2 kali dibandingkan tahun 1995-2000, dengan jumlah penderita rata-rataper tahun 70-80 kasus baru per tahun.Insiden tersering ditemukan pada usia lebih dari 60tahun, dan jarang ditemukan pada usia kurang dari 40 tahun.

II. ANAMNESIS Keluhan utama, lamanya keluhan, riwayat pemeriksaan, pengobatan dan rujukan. Gejala-gejala obstruksi infravesikal Tanda-tanda metastase, nyeri tulang, fraktur pato, ogis, penekanan sum-sum

tulang.

III. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan colok dubur :Kebanyakan kanker prostat terletak di zona perifer prostat dan dapat dideteksi dengancolok dubur jika volume nya sudah ≥ 0,2mm. Jika terdapat kecurigaan dari colok duburberupa : nodul keras, asimetris, berbenjol-benjol, maka kecurigaan tersebut dapatmenjadi indikasi biopsi prostat. 18 % dari seluruh penderita kanker prostat, terdeteksi daripemeriksaan colok dubur saja, dibandingkan dengan kadar PSA total.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGProstat Spesific Antigen (PSA)Pemeriksaan kadar PSA telah mengubah kriteria diagnosis dari kanker prostat. PSA adalahserine kalikrein protease yang hampir seluruhnya diproduksi oleh sel epitel prostat. Padaprakteknya PSA adalah organ spesifik namun bukan kanker spesifik. Maka itu peningkatankadar PSA juga dijumpaipada BPH, prostitis, dan keadaan non-maligna lainnya. Kadar PSAsecara tunggal adalah variabel yang paling bermakna dibandingkan colok dubur atauTRUS. Samparnasional. Sampai saat ini belum ada persetujuan mengenai nilai standarsecara internasional. Kadar PSA adalah kecurigaan adanya kanker prostat. Nilai baku PSAdi Indonesia saat ini yang dipakai adalah 4ng/ml.

Trasnrectal Ultrasonography (TRUS) dan biopsi prostatGambaran klasik hipoekhoik adanya zona peripheral prostat tidak akan selalu terlihat.Gray-scale dari TRUS tidak dapat mendeteksi area kanker prostat secara adekuat. Makaitu biopsi sistematis tidak perlu digantikan dengan biopsi area yang dicurigai. Namunbiopsi daerah yang dicurigai sebagai tambahan dapat menjadi informasi yang berguna.

17

Indikasi BiopsiTindakan biopsi prostat sebaiknya ditentukan berdasarkan kadar PSA, kecurgiaan padapemeriksaan colok dubur atau temuan metastasis yang diduga dari kanker prostat.Sangat dianjurkan bila biopsi prostat dengan guided TRUS, bila tidak mempunyai TRUSdapat dilakukan biopsi transrektal menggunakan jarum trucut dengan bimbingan jari.Untuk melakukan biopsi, lokasi untuk mengambil sampel harus diarahkan ke lateral.Jumlah core dianjurkan sebanyak 10-12. Core tambahan dapat diambil dari daerah yangdicurigai pada colok dubur atau TRUS.Tingkat komplikasi biopsi prostat rendah.Komplikasi minor termasuk makrohematuria danhematospermia. Infeksi berat setelah prosedur dilaporkan <1% kasus.

V. KLASIFIKASI HISTOLOGI DAN STADIUMDerajat adenokarsinoma prostat dengan sistem skor Gleason. Skor Gleason adalahpenjumlahan dari derajat Gleason yang paling dominan dan ke-2 paling dominan.Pengelompokkan skor Gleason terdiri dari diferensiasi baik ≤ 6, sedang 7 dan buruk 8-10.Sedangkan sistem staging yang digunakan adalah menurut AJCC (American Join Comitteeon Cancer) 2010/ sistem TNM 2009, sebagai berikut

Tumor primer (T)Tx : tumorprimer tidak dapat dinilaiT0 : tumorprimer tak dapat ditemukanT1 : tumor yang tak dapat dipalpasi atau dilihat pada pemeriksaan pencitraan

T1A : tumor ditemukan secara kebetulan (PA,< 5% dari jaringan yangdireseksi)

T1B : tumorditemukan secara kebetulan (PA,> 5% dari jaringan yang direseksi)T1C : tumor diidentifikasi dengan pemeriksaan biopsi jarum

T2 : tumor terbatas di prostatT2A : tumor mengenai setengah atau < 1 lobusT2B : tumor mengenai lebih setengah dari 1 lobus, tapi tidak mengenai ke-2

LobusT2C : tumor mengenai 2 lobus

T3 : tumor menembus kapsulT3A : ekstensi eksrakapsular (unilateral/bilateral)T3B : tumormengenai vesikulaseminalis

T4 : tumor terfiksasi atau mengenai struktur yang berdekatan, selainVesikulaseminalis, seperti leher kandung kemih, spincter eksterna rektum, danAtau dinding pelvis.

Kelenjar getah bening (KBG) regional (N)NX: KGB regional tak dapat dinilaiN0: tidak ada penyebaran KGB regionalN1: terdapat penyebaran KGB regional

Metastasis Jauh (M)Mx : metastase tak dapat dinilaiM0 : tidak ada metastasis jauh

18

M1 : terdapat metastasis jauhM1A : metastasis KGB non regionalM1B : metastasis ke tulangM1C : metastasis ke organ lain

VI. FAKTOR PROGNOSTIKFaktor prognostik dan prediksi pada kanker prostat dapat dinilai dari aspek

1. Stadium TNM, kadar PSA, skor Gleason2. Presiksi bebas progesi, harapan hidup3. Prediksi rekuren sebelum dan sesudah operasi

VII. TATALAKSANAPengobatan kanker prostat ditentukan beberapa faktor, yaitu grading tumor, staging,komorbiditas, prevalensi penderita,usia harapan hidup saat diagnosis

RESIKO USIA

>80 TAHUN 71-80 TAHUN ≤ 70 TAHUN

Rendah :

T: 1A atau 1Cdan

Gleason : 2-5dan

PSA : < 10 dan

Temuan biopsi

Unilateral <50%

Monitoring aktif 1.Monitoring aktif

2.EBRT atau brachiterapipermanen

3. Terapi investigasional

1. Prostatektomi radikal

2. EBRT atau brachiterapipermanen

3. Monitoring aktif

4. terapi investigasional

Sedang :

T : 1B, 2A atau

Gleason : 6atau 3+4 atauPSA

<10 atautemuan biopsi :bilateral, <50%

1.Monitoringaktif

2.EBRT ataubrachiterapipermanen, ataukombinasi

3. Terapiinvestigasional

1. EBRT, brakhiterapipermanen, ataukombinasi

2.prostatektomi radikal

3. terapi investigasional

1. Prostatektomi radikal

2. EBRT atau brachiterapipermanen

3. terapi investigasional

Tinggi :

T : 2B, 3A, 3B,atau

1. Terapihormonal

2. EBRT +terapi

1. EBRT +terapihormonal (2-3tahun)

2. Terapi hormonal3. Prostatektomi

1. EBRT + terapihormonal (2-3tahun)

2. Prostatektomiradikal + diseksi

19

Gleason : ≥ 4+3atau

PSA : 10-20atau

Temuan biopsi :> 50%perineural,duktal

hormonal

3. Terapiinvestigasional

radikal+diseksiKGB pelvis

4. Terapiinvestigasional

KGB pelvis3. Terapi

investigasional4. Terapi hormonal

Sangat tinggi

T : 4 atau

Gleason : ≥8atau

PSA > 20 atau

Temuan biopsi :limfovaskuler,neuroendokrin

1.terapihormonal

2.EBRT + terapihormonal

3. terapiinvestigasional

1.terapi hormonal

2.EBRT + terapihormonal

3. Sistem terapi nonhormonal (kemoterapi

1.EBRT + terapihormonal

2. terapihormonal

3. terapi sistemik+terapihormonal

4. terapi multimodalinvestigasional

VIII. KOMPETENSI

Dokter Spesialis Urologi

IX. TINGKAT EVIDENCE

Diagnosa : ITerapi : I

X. INDIKATOR MEDIS

Keganasan teratasi, five year survival tercapai, kekambuhan (-)

XI. KEPUSTAKAAN

1. Siroky, Mike B.; Oates, Robert D.; Babayan, Richard K. Handbook of Urology: Diagnosis& Therapy, 3rd Edition Copyright ©2004 Lippincott Williams & Wilkins

2. Graham, Sam D.; Keane, Thomas E.; Glenn, James F.Glenn's Urologic Surgery, 6thEdition. Copyright ©2004 Lippincott Williams & Wilkins

3. Emil A. Tanagho, MD, Jack W. McAninch, MD, FACS. Smith's General Urologi, 17Edition. Copyright ©2008 McGraw and Hill.

4. Ikatan Ahli Urologi Indonesiia. Panduan Penatalaksanaan Kanker Prostat.2011European Association of Urology Guidelines. 2015.EAU

20

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)STRIKTUR URETHRA

I. PENGERTIANPenyempitan atau penyumbatan lumen uretra karena pembentukan jaringan fibrotik(parut) pada uretra dan/atau daerah peri uretra, yang pada tingkat lanjut dapatmenyebabkan fibrosis pada korpus spongiosum.

II. ANAMNESISPasien datang dengan keluhan berupa sulit kencing (harus mengejan), pancaranbercabang, menetes, sampai retensi urine. Selain itu, bisa juga disertaipembengkakan/abses didaerah perineum dan skrotum, serta bila terjadi infeksi sistematikjuga timbul panas badan, menggigil, dan kencing berwarna keruh.

III. PEMERIKSAAN FISIKPalpasi urethra : teraba jaringan fibrosis, penilaian warna, karakter, warna kulit batangdan preputium untuk flap dan graft

IV. KRITERIA DIAGNOSISGejala obstruktif dan iritatifHematuria, urethral bleeding, pooling urine terminal dribblingISK berulangKesulitan pemasangan kateter urethraPalpasi urethra teraba fibrosisRetrograde urethrography (RUG) : panjang, lokasi, kaliber dan multiplikasi dari striktur

V. DIAGNOSIS KERJAStriktur Urethra

VI. DIAGNOSIS BANDING1. Benign Prostat Hiperplasia2. Ca Prostat3. Kontraktur Leher Vesika Urinaria Post Operasi Prostat

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANGLaborat : analisis urine, kultur dan fungsi ginjalRetrograde urethrography (RUG) : panjang, lokasi, kaliber, jumlah strikturvoiding cystourethrography (VCUG) : evaluasi bagian proksimal dari striktururethroscopy: menyingkirkan keganasan dan melengkapi pemeriksaan radiologisTransurethral USG dan MRI

VIII. TERAPI

Non pembedahan : watchful waiting, businasi, dilatasi diikuti dengan kateter urethra,

kalibrasi mandiri, optikal urethrotomi dengan cold knife, kauter atau laser

Pembedahan : urethroplasty dengan atau tanpa graft dan flapsIX. KOMPETENSI

Dokter bedah urologi

X. PROGNOSIS

Ad vitam : ad bonam Ad sanam : dubia Ad fungsionam : dubia

21

XI. TINGKAT EVIDENS

Diagnosa : I Terapi : I

XII. INDIKATOR MEDIS

Diversi urine berhasil

XIII. KEPUSTAKAAN

1. Tanagho E.A., Mc Annich J.W., Smith’s General Urology 17th ed., Mc Graw Hill2004

2. Graham, Sam D.; Keane, Thomas E.; Glenn, James F.Glenn's Urologic Surgery, 6thEdition. Copyright ©2004 Lippincott Williams & Wilkins

22

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)TUMOR TESTIS

I. INSIDENInsiden terjadinya tumor testis biasanya pada dekade ke-3 kehidupan untuk tumor testisnon seminoma,dan dekade ke-4 untuk yang seminoma. Tumor testis kebanyakan memilikihistologi germ cell tumor (90-95% kasus). Kasus tumor testis di luar negri ditemukan 3-10kasus baru per 100.000 laki-laki per tahun.

II. ETIOLOGIFaktor resiko terjadinya tmor testis adalah apsien-pasien dengan riwayat cryptorchidism,kemudian keluarga yang memiliki riwayat tumor testis. Pasien dengan infertilitas(penurunan spermatogenesis).

III. ANAMNESISDitemukan pembesaran testis unilateral tanpa disertai rasa nyeri. Ginekomastia biasanyaditemukan pada 7% kasus,pada tumor testis non seminoma. Nyeri pinggang dapatditemukan pada kasus metastasis 11%.

IV. PEMERIKSAAN FISIKPada inspeksi biasanya ditemukan pembesaran testis tanpa disertai rasa nyeri padapalpasi, tidak ditemukan tanda-tanda hiperemis. Pada pemeriksaan fisik harus ditemukanapakah ada pembesaran kelenjar getah bening pada inguinal maupun supraklavikula,apakah terdapat masa pada abdomen, perlu juga dicari apakah ada ginekomasti.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. USG diperlukan untuk melihat masa testikular dan untuk mengetahui testis

kontralateral. Sensitivitas USG untuk menegakkan diagnosis tumor testis hampir 100%dan juga USG berperan penting untuk menentukan apakah masa terletak diintratestikular atau ekstratestikular.

2. MRI memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi dibandingkan USG, namunmemerlukan biaya tinggi,sehingga tidak dilakukan pemeriksaan rutin dalampenegakkan diagnosis.

3. Tumor marker berikut ini harus diperiksa sebelum dan 5-7 hari setelah orchidectomy.Tumor marker yang dimaksud adalah AFP,hCG,LDH.

23

VI. STAGING

24

25

VII. PROGNOSIS

26

VIII. TATALAKSANA

Tatalaksana untuk non seminoma klinis stadium I

27

Tatalaksana seminoma klinis 2A dan 2B

28

Tatalaksana non seminoma stadium 2A

IX. KOMPETENSI

Dokter Spesialis Urologi

X. TINGKAT EVIDENCE

Diagnosa : ITerapi : I

XI. INDIKATOR MEDIS

Keganasan teratasi, five year survival tercapai, kekambuhan (-)

XII. KEPUSTAKAAN

1. Siroky, Mike B.; Oates, Robert D.; Babayan, Richard K. Handbook of Urology:Diagnosis & Therapy, 3rd Edition Copyright ©2004 Lippincott Williams & Wilkins

2. Graham, Sam D.; Keane, Thomas E.; Glenn, James F.Glenn's Urologic Surgery, 6thEdition. Copyright ©2004 Lippincott Williams & Wilkins

European Association of Urology. 2015.

29

PANDUAN PRAKTIK KLINISURETEROLITHIASIS

1. DEFINISIUreterolithiasis adalah kalkulus atau batu di dalam ureter.

2. ANAMNESIS1. Pasien nyeri hebat (kolik), dapat menjalar hingga ke perut bagian depan, perut sebelah

bawah, daerah inguinal, dan sampai ke kemaluan.2. Pasien juga mengeluh nyeri pada saat kencing atau sering kencing.3. Hematuria sering kali dikeluhkan oleh pasien akibat trauma pada mukosa saluran kemih4. Dapat ditemukan Demam, gejala-gejala gastrointestinal seperti mual, muntah dan distensi

abdomen.

3. PEMERIKSAAN FISIKa. Inspeksi

Terlihat pembesaran pada daerah pinggang atau abdomen sebelah atas (hidronefrosis) .b. Palpasi

Nyeri tekan pada abdomen sebelah atas. Bisa kiri, kanan atau dikedua belah daerahpinggang. Pemeriksaan bimanual /tes Ballotement, Ditemukan pembesaran ginjal yangteraba

c. PerkusiDitemukan nyeri ketok pada sudut kostovertebra

4. KRITERIA DIAGNOSIS1. Anamnesis, berupa gejala iritatif dan obstuktif.2. Pemeriksaan Fisik

a. Nyeri tekan dan atau nyeri ketok costo-vertebra angleb. Terabanya ginjal pada sisi yang sakit akibat hidronefrosisc. Retensi urin, infeksi yang disertai demam dan menggigil dan terlihat tanda-tanda gagal

ginjal.3. Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium (Darah rutin, Urinalysis)b. Radiologis (BNO dan IVP)

5. DIAGNOSA KERJAUreterolithiasis

6. DIAGNOSIS BANDINGa. Kolik abdomenb. Adneksitis pada perempuanc. Hematuria tanpa nyeri keganasand. Tumor ginjale. Tumor ureterf. Tumor kandung kemih

7.PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium

1. Urinalisisa. Makroskopik : didapatkan gross hematuria.b. Mikroskopik : ditemukan sedimen urin yang menunjukkan adanya leukosituria,

hematuria, kristal-kristal pembentuk batu.c. pH urin > 7,6 pertumbuhan kuman pemecah urea, kemungkinan terbentuk

batu fosfat. pH urin lebih asam kemungkinan batu asam urat.

30

d. Pemeriksaan kultur urin : pertumbuhan kuman pemecah urea.e. Pemeriksaan Faal Ginjal: ureum creatinin

2. Pemeriksaan elektrolit: memeriksa factor timbulnya batu antara lain kadar kalsium,oksalat, fosfat maupun urat di dalam urin.

3. Pemeriksaan Darah LengkapDapat ditemukan kadar hemoglobin yang menurun pd hematuria. Bisa jugadidapatkan lekosit meningkat akibat proses peradangan di ureter.

Radiologis1. Foto BNO-IVP

Melihat lokasi batu, besarnya batu, apakah terjadi bendungan atau tidak.Pada gangguan fungsi ginjal maka IVP tidak dapat dilakukan; pada keadaan ini dapatdilakukan retrograd pielografi atau dilanjutkan dengan antegrad pielografi, bila hasilretrograd pielografi tidak memberikan informasi yang memadai.

2. Pielografi intra vena (PIV)Bertujuan menilai keadaan anatomi dan fungsi ginjal. Juga untuk mendeteksi adanyabatu semi-opak ataupun batu non-opak yang tidak terlihat oleh foto polos abdomen.

3. UltrasonografiDikerjakan bila tidak mungkin menjalani pemeriksaan PIV yaitu pada keadaan sepertiallergi terhadap bahan kontras, faal ginjal yang menurun dan pada wanita yangsedang hamil. Terlihat gambaran echoic shadow jika terdapat batu.

4. Ct scanTehnik CT scan adalah tehnik pemeriksaan yang paling baik untuk melihat gambaransemua jenis batu dan juga dapat terlihat lokasi dimana terjadinya obstruksi.

8. TERAPIMedikamentosaDitujukan u/ batu yang ukurannya < 5 mm, batu diharapkan dapat keluar spontan. Terapiyang diberikan bertujuan mengurangi nyeri, memperlancar aliran urine dengan pemberiandiuretikum, dan minum banyak supaya dapat mendorong batu keluar. Dapat juga diberipelarut batu seperti batu asam urat yang dapat dilarutkan dengan pemberian bikarbonasnatrikus disertai makanan alkalis.

Non- MedikamentosaESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsi)Alat ini dapat memecah batu ureter proksimal tanpa melalui tindakan invasif ataupembiusan. Batu dipecah menjadi fragmen-fragmen kecil sehingga mudah dikeluarkanmelalui saluran kemih.Endourologi

1. Ureteroskopi atau uretero-renoskopi : memasukkan alat ureteroskopi per uretramguna melihat keadaan ureter atau sistem pielokaliks ginjal. Dengan memakai energitertentu, batu yang berada di dalam ureter maupun sistem pelvikalises dapat dipecahmelalui tuntunan ureteroskopi atau uretero-renoskopi ini.

2. Ekstraksi Dormia : mengeluarkan batu ureter dengan menjaringnya dengan keranjangDormia.

Bedah LaparoskopiPembedahan laparoskopi untuk mengambil batu saluran kemih saat ini sedangberkembang. Cara ini banyak dipakai untuk mengambil batu ureter.

Bedah terbuka :Ureterolitotomi.

9. KOMPETENSIDokter Spesialis Bedah Urologi

31

10. EDUKASI1. Meningkatkan intake cairan(minimal 1.5liter).2. Kurangi diet tinggi oksalat seperti teh, kacang-kacangan, kedelai, dsb.3. Diet rendah purin dan rendah protein hewani.4. Menghindari duduk dalam waktu lama.5. Hindari kebiasaan menahan BAK.

11. KOMPLIKASIKomplikasi AkutKematian Urinoma Hidrothorax / pneumothorax

Avulsi ureter Perforasi ureter Emboli paru

Trauma organ pencernaan Hematom perirenal Infeksi luka operasi

Sepsis Ileus ISK

Trauma vaskular Steinstrasse Migrasi stent

Komplikasi kronis

Striktur ureter. Striktur tidak hanya disebabkan oleh intervensi, tetapi juga dipicu oleh reaksiinflamasi dari batu. Angka kejadian striktur kemungkinan lebih besar dari yang ditemukankarena secara klinis tidak tampak dan sebagian besar penderita tidak dilakukan evaluasiradiografi (IVP) pasca operasi.

12. PROGNOSISAd vitam : dubia ad bonamAd functionam : dubiaAd sanationam : dubia

13. Tingkat EvidanceDiagnosa ITerapi I

14. Indikator MedisKekambuhan (-)Eliminasi Urin (+)

15. KEPUSTAKAAN1. W.B. Saunders, Campbell’s Urology, Sixth Edition, W.B. Saunders Company,

Philadelphia Pennsylvania, 19922. D.R. Smith, General Urology, 10th edition, Lange Medical Publications, California,

19813. Wim de Jong dan Sjamsuhidayat, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi, EGC, Jakarta,

1998

32

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)CARSINOMA BULI

I. PENGERTIAN DAN EPIDEMIOLOGI.CARSINOMA BULI adalah Neoplasia ganas dari epitel (mukosa) buli. Insiden terjadinyacarcinomabuli untuk laki-laki 8,9/100.000 orang per tahun, sedangkan perempuan2,2/100.000.

II. ETIOLOGIMerokok merupakan faktor resikoyang paling penting, ± 50% kasus,pekerjaan yangterapapar dengan aromatic amines, poliskiklik aromatik nitrokarbon, dan klorinatidhidrokarbon merupakan faktor resiko ke-2 terpenting setelah merokok ± 10%.

III. STAGING DAN SISTEM KLASIFIKASIStaging berdasarkan sistem kalsifikasi TNM 2002T : tumor primerTx : tumor primer tak dapat dinilaiT0 : tumor primer tidak ditemukanTA : non invasif papilary carcinomaTis : carcinoma in situ : flat tumorT1 : tumor menginvasi ke jaringan subepitelT2 : tumormenginvasi otot

T2A : tumor menginvasi superficial dari otot (inner half)T2B : tumor menginvasi bagian dalam oto (outer half)

T3 : tumormenginvasi jaringan perivesikalT3A : secara mikroskopisT3B : secara makroskopis (menyebar sampai ekstra vesika)

T4 : Tumor menginvasi : prostat, uterus, vagina,dinding pelvis, dinding abdomenT4A : tumor menginvasi prostat, uterus, atau vaginaT4 B : tumor menginvasi dinding pelvis atau dinding abdomen

Kelenjar Getah Bening (N)Nx : KGB tidak dapat dinilaiN0 : tidak ditemukan penyebaran KBGN1 : penyebaran pada 1 KGB pada pelvis (hipogastrik, obturator, iliaka eksterna, pre

Sakral)N2 : metastasis > 1 KGB (hipogastrik, obturator, iliaka eksterna, pre

Sakral)N3 : metastasis pada KGB iliaka komunisMetastasis (M)Mx :metastasis tidak dapat dinilaiaM0 : metstasis tidak ditemukanM1 : ditemukan metastasis jauh

IV. ANAMNESISHematuri merupakan keluhan yang paling sering pada carcinoma buli. Hematuri tanpadisertai nyeri saat buang air kecil (painless hematuri). Keluhan lain bisa disertai denganurgensi, disuri, dan frekuensi. Pada tumor yang sudah metastasis bisa disertai dengannyeri pada pelvis dan keluhan obstruksi traktus urinarius.

33

V. PEMERIKSAAN FISIKBerupa rektal dan vaginal bimanual palpasi. Ditemukan masa pada pelvis merupakanindikator adanya tumor yang sudah menyebar ke jaringan perivesika. Pemeriksaan palpasibimanual dengan anestesi seharusnya dilakukan sebelum dan sesudah TUR-BT(Transuretra Resection of Bladder Tumor), untuk mengetahui apakah ada masa atautumor sudah terfiksir pada dinding pelvis.

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. CT urografi digunakan untuk mendeteksi tumor papilari pada traktur urinarius yang

dapat dinilai sebagai filling defect, atau untuk melihat hidronefrosis. IVU (intravenousurografi) dapat digunakan sebagai alternatif CT urografi. Namun pada pasien dengancarcinoma buli yang sudah menginvasi otot, CT urografi lebih memberikan informasidibandingkan IVU, karena bisa melihat penyebaran ke kelenjar getah bening dan keorgan sekitar buli.

2. Transabdominal USG bisa mendeteksi adanya hidronefrosis dan melihat adanya masadi kandung kencing. Namun USG tidak bisa menggantikan CT urografi.

3. Sitologi urin, spesimen sitologi urin diambil dari voided urin atau bladder washingspecimen. Sensitivitas sitologi urin pada tumor carcinomain situ (CIS) 28-100%. Bilasitologi urin positif mengindikasikan adanya tumor di traktur urinarius, mulai daripelvis renalis sampai dengan buli. Namun bila sitologi urin negatif tidak menyingkirkanadanya tumor buli.

4. Sistoskopi pada umumnya dapat dilakukan di tempat praktek menggunakan fleksibelsistoskopi. Bila pada waktu dilakukan sistoskopi evaluasi ditemukan tumor, dandilakukan CT urografi, MRI,USG. Pada sistoskopi yang harus dilakukan adalah letaktumor, ukuran, jumlah, dan bentuk tumor (apakah berbentuk papilari atau padat).

5. Transurethral resection of bladder tumor (TUR-BT) Tujuan dari TUR-BT untukmengambil sampel sehingga bisa menentukan diagnosis secara histopatologis danstaging tumor.

VII. TATALAKSANA

1. Terapi ajuvan

o Intravesikal kemoterapi : walaupun TUR-BT itu sendiri dapat

menghilangkan tumor stadium Ta,T1 secara komplit namun biasanya

tumor buli memiliki rekurensi yang tinggi. Sehingga diperlukan ajuvan

terapi. Tujuan dari intravesikal kemoterapi untuk menghancurkan sisa-

sisa sel tumor pada TUR-BT. Obat-obatan yang digunakan untuk

intravesikal kemoterapi seperti mitomycin-C, epirubisin, doxorubisin.

Padatumor stadium Ta,T1 intravesikal kemoterapi dilakukan dalam waktu

24 jam setelah TUR-BT.

34

2. Radikal sistektomi

Radikal sistektomi dilakukan pada semua pasien stadium T1 yang gagal dengan

intravesikal terapi. Radikal sistektomi juga dilakukan pada tumor yang sudah

menginvasi otot, tumor yang multipel dan rekuren dan besar tumor > 3 cm.

VIII. PROGNOSIS

Prognosis dari tumorbuli ditentukan dari staging tumor dan grading dari tumor.

IX. KOMPETENSI

Dokter Spesialis Urologi

X. TINGKAT EVIDENS

a.Diagnosa : Ib.Terapi : I

XI. INDIKATOR MEDIS

a.Non muscle invasif: 5 year survival rate: 82-100%

b.Kasus metastasis: 2 years survival rate: 5-10%

XII. KEPUSTAKAAN

1. Sjamsuhidajat R, de Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi revisi, Jakarta : EGC, 1997.2. Tenggara T. Gambaran Klinis dan Penatalaksanaan Carcinoma Buli, Majalah

Kedokteran Indonesia volume: 48, Jakarta : IDI, 1998.3. Reksoprodjo S. Carcinoma Buli, Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah cetakan pertama, Jakarta

: Binarupa Aksara, 1995.4. Sabiston, David C. Carcinoma Buli, Buku Ajar Bedah bagian 2, Jakarta : EGC, 1994.5. Katzung, Bertram G. Farmakologi Dasar dan Klinik edisi VI, Jakarta : EGC, 1997.6. European Association of Urology Guidelines. 2015

35

PANDUAN PRAKTIK KLINISVESIKOLITHIASIS

I. DEFINISIPenyumbatan pada saluran kemih khususnya pada vesika urinaria atau kandung kemih olehbatu.

II. ANAMNESISa. Nyeri kencing/disuria hingga stranguri

Nyeri pada saat miksi seringkali dirasakan (refered pain) pada ujung penis, skrotum,perineum, pinggang, sampai kaki.

b. Perasaan tidak enak sewaktu kencing.c. Kencing tiba-tiba terhenti kemudian menjadi lancar kembali dengan perubahan posisi

tubuh.III. PEMERIKSAAN FISIK

a. InspeksiTerlihat pembesaran pada daerah pinggang atau abdomen sebelah atas (hidronefrosis) .

b. PalpasiNyeri tekan pada abdomen sebelah atas. Bisa kiri, kanan atau dikedua belah daerahpinggang. Pemeriksaan bimanual /tes Ballotement, Ditemukan pembesaran ginjal yangteraba

c. PerkusiDitemukan nyeri ketok pada sudut kostovertebra

IV. KRITERIA DIAGNOSIS1. Anamnesis, berupa gejala iritatif dan obstuktif.2. Pemeriksaan Fisik

a. Nyeri tekan dan atau nyeri ketok costo-vertebra angleb. Terabanya ginjal pada sisi yang sakit akibat hidronefrosisc. Retensi urin, infeksi yang disertai demam dan menggigil dan terlihat tanda-tanda

gagal ginjal.3. Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium (Darah rutin, Urinalysis)b. Radiologis (BNO dan IVP)

V. DIAGNOSA KERJAVesikolithiasis

VI. DIAGNOSIS BANDINGa. Kolik abdomenb. Adneksitis pada perempuanc. Hematuria tanpa nyeri keganasand. Tumor ginjale. Tumor ureterf. Tumor kandung kemih

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium

1. Urinalisisa. Makroskopik : didapatkan gross hematuria.b. Mikroskopik : ditemukan sedimen urin yang menunjukkan adanya

leukosituria, hematuria, kristal-kristal pembentuk batu.

36

c. pH urin > 7,6 pertumbuhan kuman pemecah urea, kemungkinan terbentukbatu fosfat. pH urin lebih asam kemungkinan batu asam urat.

d. Pemeriksaan kultur urin : pertumbuhan kuman pemecah urea.e. Pemeriksaan Faal Ginjal: ureum creatinin

2. Pemeriksaan elektrolit: memeriksa factor timbulnya batu antara lain kadar kalsium,oksalat, fosfat maupun urat di dalam urin.

3. Pemeriksaan Darah LengkapDapat ditemukan kadar hemoglobin yang menurun pd hematuria. Bisa jugadidapatkan lekosit meningkat akibat proses peradangan di ureter.

Radiologis1. Foto BNO-IVP

Melihat lokasi batu, besarnya batu, apakah terjadi bendungan atau tidak.Pada gangguan fungsi ginjal maka IVP tidak dapat dilakukan; pada keadaan ini dapatdilakukan retrograd pielografi atau dilanjutkan dengan antegrad pielografi, bila hasilretrograd pielografi tidak memberikan informasi yang memadai.

2. Pielografi intra vena (PIV)Bertujuan menilai keadaan anatomi dan fungsi ginjal. Juga untuk mendeteksi adanyabatu semi-opak ataupun batu non-opak yang tidak terlihat oleh foto polos abdomen.

3. UltrasonografiDikerjakan bila tidak mungkin menjalani pemeriksaan PIV yaitu pada keadaan sepertiallergi terhadap bahan kontras, faal ginjal yang menurun dan pada wanita yangsedang hamil. Terlihat gambaran echoic shadow jika terdapat batu.

4. Ct scanTehnik CT scan adalah tehnik pemeriksaan yang paling baik untuk melihat gambaransemua jenis batu dan juga dapat terlihat lokasi dimana terjadinya obstruksi.

VIII. TERAPIMedikamentosaDitujukan u/ batu yang ukurannya < 5 mm, batu diharapkan dapat keluar spontan. Terapiyang diberikan bertujuan mengurangi nyeri, memperlancar aliran urine dengan pemberiandiuretikum, dan minum banyak supaya dapat mendorong batu keluar. Dapat juga diberipelarut batu seperti batu asam urat yang dapat dilarutkan dengan pemberian bikarbonasnatrikus disertai makanan alkalis.

Non- MedikamentosaESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsi)Alat ini dapat memecah batu ureter proksimal tanpa melalui tindakan invasif ataupembiusan. Batu dipecah menjadi fragmen-fragmen kecil sehingga mudah dikeluarkanmelalui saluran kemih.

Endourologi3. Ureteroskopi atau uretero-renoskopi : memasukkan alat ureteroskopi per uretram

guna melihat keadaan ureter atau sistem pielokaliks ginjal. Dengan memakai energitertentu, batu yang berada di dalam ureter maupun sistem pelvikalises dapat dipecahmelalui tuntunan ureteroskopi atau uretero-renoskopi ini.

4. Ekstraksi Dormia : mengeluarkan batu ureter dengan menjaringnya dengan keranjangDormia.

Bedah LaparoskopiPembedahan laparoskopi untuk mengambil batu saluran kemih saat ini sedangberkembang. Cara ini banyak dipakai untuk mengambil batu ureter.

37

Bedah terbuka :Ureterolitotomi.

IX. KOMPETENSIDokter Spesialis Bedah Urologi

X. EDUKASI1. Meningkatkan intake cairan(minimal 1.5liter).2. Kurangi diet tinggi oksalat seperti teh, kacang-kacangan, kedelai, dsb.3. Diet rendah purin dan rendah protein hewani.4. Menghindari duduk dalam waktu lama.5. Hindari kebiasaan menahan BAK.

XI. KOMPLIKASIKomplikasi akut:

1. Kematian2. Avulsi ureter3. Trauma organ pencernaan4. Sepsis5. Trauma vaskular6. Hidro atau pneumothorax7. Emboli paru8. Urinoma9. Perforasi ureter10. Hematom perirenal11. Ileus12. Steinstrasse13. Infeksi luka oprasi14. ISK15. Migrasi stent

Komplikasi kronis:- Striktur ureter. Striktur tidak hanya disebabkan oleh intervensi, tetapi juga dipicu oleh

reaksi inflamasi dari batu. Angka kejadian striktur kemungkinan lebih besar dari yangditemukan karena secara klinis tidak tampak dan sebagian besar penderita tidakdilakukan evaluasi radiografi (IVP) pasca oprasi.

XII. PROGNOSISAd vitam : dubia ad bonamAd functionam : dubiaAd sanationam : dubia

XIII. Indikator MutuKekambuhan (-)Eliminasi urin (+)

XIV. KEPUSTAKAAN1. W.B. Saunders, Campbell’s Urology, Sixth Edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia

Pennsylvania, 20122. D.R. Smith, General Urology, 10th edition, Lange Medical Publications, California, 1981

38

DISCLAIMERPANDUAN PRAKTIK KLINIS BEDAH UROLOGI

Dokumen tertulis PPK Bedah Urologi serta perangkat implementasinya ini disertai dengandisclaimer (wewanti/ penyangkalan) untuk :1. Menghindari kesalah-pahaman atau salah persepsi tentang arti kata standar, yang

dimaknai harus melakukan sesuatu tanpa kecuali2. Menjaga autonomi dokter bahwa keputusan klinis merupakan wewenangnya sebagai

orang yang dipercaya pasien

Adapun disclaimer tersebut :1. Disclamer Utama yaitu :

a. PPK dibuat untuk average patientb. PPK dibuat untuk penyakit/ kondisi patologis tunggalc. Reaksi individual terhadap prosedur diagnosis dan terapi bervariasid. PPK dianggap valid pada saat dicetake. Praktek Kedokteran modern harus lebih mengakomodasi preferensi pasien dan

keluarga2. Disclaimer tambahan, yang dapat disertakan pada disclaimer :

a. PPK dimaksudkan untuk tatalaksana pasien sehingga tidak berisi informasi lengkaptentang penyakit

b. Dokter yang memeriksa harus melakukan konsultasi bila merasa tidak menguasai atauragu dalam menegakkan diagnose dan memberikan terapi

c. Penyusun PPK tidak bertanggung jawab atas hasil apapun yang terjadi akibat penyalahgunaan PPK dalam tatalaksana pasien

39

PENUTUP

Dengan telah tersusunnya Panduan Praktik Klinis ini diharapkan dapat menjadi StandarProsedur Operasional bagi dokter Bedah Urologi yang sesuai dengan kebutuhan dan kemampuanKSM dan fasilitas pelayanan kesehatan di RSI Sultan Agung.

Melalui panduan ini diharapkan terselenggara pelayanan medis yang efektif, efisien,bermutu dan merata sesuai sumber daya, fasilitas, pra fasilitas, dana dan prosedur serta metodeyang memadai, semoga bermanfaat.