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Prof. Dr. Adhemar M. Pacheco Jr.Mestre e Doutor em MedicinaProfessor Adjunto do Grupo de Vias Biliares e Pâncreas
PANCREATITE AGUDA GRAVE: CONCEITOS ATUAIS
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SEM CONFLITO DE INTERESSE
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Introdução
Pancreatite aguda doença freqüente
Incidência: 50-80 casos / 100.000 / ano (EUA)
Brasil: 2ª maior incidência no mundo
Forma grave: até 25% dos casos
Mortalidade: 10 a 20%Clancy et al - J Gastrointest Surg, 2005
Bradley - Arch Surg, 1993Werner – Pancreatology, 2003
Toouli et al - J Gastroenterol Hepatol, 2002Werner et al – Gut, 2005
De Campos et al - World J Emerg Surg, 2006
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Incidência da Pancreatite Aguda no Brasil -
Brasil: 27.077 15,9 casos/100.000 habitantes / anoSão Paulo: 1.999 19,2 casos/100.000 habitantes / ano
DATA SUS / IBGE - 2006
[EUA 50 a 80 casos/100.000 habitantes / ano]
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Opie - 1901 pancreatite aguda biliar - PAB
impactação de cálculo na ampola
refluxo de bile para o ducto pancreático
ativação enzimática & lesão acinar
Acosta & Ledesma, 1974 / Kelly, 1976 “migração”
cálculos nas fezes em 90% dos portadores de PAB
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secreção gástrica de ácido
secretina duodenal
secreção exócrina do pâncreas [H2O e HCO3-]
hipertonia do esfincter de Oddi
“rolha” protêica intra-ductal
obstrução + extravazamento enzimático
associação com hiperlipemia
ÁLCOOL
aumento da CCK intestinal
célula acinar:
potencializa ação da CCK
* ativação do zimogênio
* [acetaldeído - 1o. produto estável da oxidação do etanol]
fatores genéticos predispõem ação do álcool
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EXTRAVASAMENTO ativação da TRIPSINA
• GLANDULAR ENZIMAS PANCREÁTICOS
• PERI-PANCREÁTICO SUBSTÂNCIAS VASOATIVAS
• CAVIDADE PERITONEAL SUBSTÂNCIAS TÓXICAS
• CIRCULAÇÃO MEDIADORES INFLAMATÓRIOS
CITOQUINAS [IL-1 / TNF / PAF]
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0 12 24 36 48 60 72 84 96 horas
CITOQUINAS
DMOS
QUADRO CLÍNICO
AÇÃO
TERAPÊUTICA
bloqueadores & antagonistas
anticorpos monoclonais
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AGRESSÃO
ADEQUADA
RECUPERAÇÃO
INADEQUADA
MORTE
HORROR
AUTOTÓXICO
EXACERBADA
DMOS
RESPOSTA ORGÂNICA
INFLAMATÓRIA - SIRS
Baue - Arch Surg, 1992
?
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CHOQUE HIPOVOLÊMICO & SÉPTICO
LESÃO DA MUCOSA
REDUÇÃO DA
PERFUSÃO
ISQUEMIA INTESTINAL
VASOCONSTRIÇÃO ESPLÂNCNICA
ACIDOSE
INTRA-CELULAR
* FUNÇÃO DE BARREIRA
DMOS
LESÃO DA REPERFUSÃO
PÓS - ISQUÊM ICA
TRANSLOCAÇÃO
BACTERIANA
AT I VAÇÃO DA
RESPOSTA
INFLAMATÓRIA?
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DIVERSIDADE
aspectos clínicos aspectos patológicos
oligosintomática - 80% edema intersticial
evolução auto-limitada
comprometio. peri-glandular
doença sistêmica grave - 20% hemorragia / necrosesequestração de líquidos
distúrbios metabólicos comprometio. outros órgãoshipotensão + sepse
DMOS & MORTE
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QUADRO CLÍNICO e EXAME FÍSICO
EXAMES LABORATORIAIS [avaliação geral / Ht & Hb]
• AMILASEMIA
• LIPASEMIA [etiologia alcoólica]
• CALCEMIA e GLICEMIA / URÉIA e CREATININA
• MARCADORES SOROLÓGICOS [prot. C reativa & procalcitonina]
• punção abdominal
EXAMES DE IMAGEM
• Rx SIMPLES de ABDOME e TÓRAX
• ULTRASONOGRAFIA / ECOENDOSCOPIA [litíase biliar]
• TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA + CONTRASTE EV
• RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
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1-2ª semana após a 2ª semana
SIRS Infecção
Causas de morte na Pancreatite Aguda
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Introdução
Infecção
30-60% dos doentes com necrose
Infecção da necrose pancreática
○ Mortalidade 20-40%
Mortalidade do debridamento cirúrgico
○ 20-50%
Infecção Cirurgia
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Fatores Prognósticos
Idade > 55 anos
Índice de massa corpórea > 30
Falência orgânica na admissão
Derrame pleural / Infiltrado pulmonar
Elevação do hematócrito nas primeiras 24 hs
Proteína C reativa (necrose: > 150 mg/L acurácia = 85%)
Procalcitonina (infecção)Werner J – Pancreatology, 2003
Banks PA & Freeman ML - Am J Gastroenterol, 2006
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SIRS
2 ou mais critérios
pulso >90 bpm
temperatura <36ºC ou >38ºC
leucócitos < 4.000 ou >12.000 /mm3
FR > 20/min ou pCO2 <32 mm Hg
Determinação da Gravidade
UK guidelines for the management of acute pancreatitis - Gut, 2005
Fase 1 - SIRS e IMOS
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Determinação da gravidadeFalência orgânica
Sistema orgânico 0 1 2 3 4
Respiratório(pO2/FiO2)
>400 301-400 201-300 101-200 <101
Renal (creatinina sérica) μmol/lmg/dl
<134<1,5
134-1691,5-1,9
170-3102,0-3,5
311-4393,6-4,9
>439>5
Cardio-vascularPAs, mmHg
>90<90
responsiva àreposição
<90não responsiva à
reposição
<90pH<7,3
<90pH<7,2
Marshall score ≥ 2 grave
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Determinação da gravidade Falência orgânica
Sistema orgânico 0 1 2 3 4
Respiratório(pO2/FiO2)
>400 301-400 201-300 101-200 <101
Renal (creatinina mg/dl ou débito urinário) <1,2 1,2-1,9 2,0-3,4
3,5-4,9 ou 200-500 ml/d
≥5 ou <200 ml/d
Cardio-vascularHipotensão
Não PAm<70mmHgDopamina≤5 ou
Dobutamina
Dopamina 5-15 ou
epi/norepi≤0,1
Dopamina >15 ou
Epi/norepi >0,1
HepáticoBilirrubinas (mg/dl) <1,2 1,2-1,9 2,0-5,9 6,0-11,9 ≥12
CoagulaçãoPlaquetas (x103/mm3)
>150 101-150 51-100 21-50 ≤20
Sistema Nervoso CentralGlasgow score
15 13-14 10-12 6-9 3-5
SOFA score ≥ 3 graveFase 1 - SIRS e IMOS
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• COLECISTITE AGUDA
• COLEDOCOLITÍASE
• UGD PERFURADA
• OBSTRUÇÃO INTESTINAL
• ABDOME AGUDO VASCULAR
• HEPATITE AGUDA
• CETOACIDOSE DIABÉTICA
Rünzi et al – Z Gastroenterol, 2000
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FATOR PREDITIVO PROGNÓSTICO
A - pâncreas normal 0
B - edemal focal / difuso 1
C - extensão peri-pancreática 2
D - coleção única 3 infecção: 30 - 50%
E - acima de 2 coleções / “ar” 4 mortalidade: >15%
necrose < 30% 2 escore mortalidade
30 - 50% 4 4 - 6 6%
> 50% 6 7 - 10 17%
Ranson et al - Ann Surg, 1985
Balthazar et al - Radiology, 1990
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PAE
NPE
NPI
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Coleção Necrose
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Pancreatite Aguda Coleções
retroperitoneal intra-peritoneal
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“WON” necrose peri-pancreática “WON” infectada
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Pancreatite Aguda Pseudocisto
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n engl j med 375;20 nejm.org November 17, 2016Chris E. Forsmark, M.D., Santhi Swaroop Vege, M.D., and C. Mel Wilcox, M.D.
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