pancreatite acuta definizione sindrome clinica caratterizzata da dolore addominale e rialzo delle...
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PANCREATITE ACUTA Definizione
Sindrome clinica caratterizzata da dolore addominale e rialzo delle amilasi sieriche, relativa ad una flogosi acuta del pancreas e dei tessuti peripancreatici con possibile coinvolgimento di organi a distanza.
PANCREATITI ACUTE EPIDEMIOLOGIA
Età: 40-50 aa
M:F = 2:1 (ecc. P. Biliare M: F = 0.6 : 1)
Incidenza: 6-8 casi su 100.000/anno
PANCREATITI ACUTE Inquadramento Morfologico
La flogosi pancreatica è caratterizzata da uno spettro di lesioni che vanno dal semplice edema interstiziale alla necrosi parenchimale.
•P. EDEMATOSO-INTERSTIZIALE (75%)
•P.NECROTICO-EMORRAGICA (25%- 1/3 esito
• mortale)
Pancreatite Acuta Definizione di Severità
Atlanta Symposium, 1992
Forma Lieve Assenza di complicanze di malattia e di mortalità, risoluzione in pochi giorni.
Forma GravePresenza di complicanze di malattia, mortalità significativa, decorso prolungato.
Progetto Informatizzato Pancreatite Acuta in Italia – ProInf-AISPTipologia della Pancreatite Acuta in Italia1005 pazienti
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LieveGrave
P. EDEMATOSO-INTERSTIZIALE
P.NECROTICO-EMORRAGICA
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PANCREATITI ACUTE Inquadramento Classificativo - Atlanta
1993Pancreatite acuta
Pancreatite acuta severa
Pancreatite acuta lieve
Raccolte fluide extrapancreatiche
Necrosi Pancreatice
Pseudocisti acute
Ascesso pancreatico
PANCREATITI ACUTE Fattori Etiologici
Meccanico/Ostruttive
Tossiche
Metaboliche
Iatrogene - Farmaci
- Post-operatorie
Vascolari
Infettive
Ereditarie
Traumi
Idiopatiche
PANCREATITI ACUTE Cause Meccanico/Ostruttive
•Calcolosi biliare
•Tumori pancreatici e della papilla
•Cisti coledocica congenita
•Tumori mucinosi papillari intraduttali
•Duplicazione duodenale intraduttale
•Disfunzioni dello sfintere di Oddi
•Distrofia cistica del duodeno
•Diverticolo duodenale periampollare
•Pancreas divisum ed anulare
PANCREATITI ACUTE Cause Tossiche
•Etanolo (Alcolismo)
•Metanolo
•Insetticidi Organofosforici
•Veleno di Scorpione
PANCREATITI ACUTE Cause Metaboliche
Ipertrigliceridemia
Ipercalcemia
Deficit a1-antitripsina
ALCOL E DANNO PANCREATICO
•Alterazione motilità dello sfintere di Oddi (spasmo, paralisi)
•Metabolismo ossidativo e tossicito diretto -- (acetaldeide, ROS, ipossia cellulare)
•Metabolismo non ossidativo--(produzione di esteri etilici di acidi grassi responsabili della fragilità lisosomiale)
•Inattivazione dei sistemi inibitori della cascata di auto-attivazione enzimatica (PTSI)
PANCREATITI ACUTE Farmaci
•Azotioprina
•6-Mercaptopurina
•Estrogeni
•Nitrofurantoina
•Furosemide
•tetracicline
•Metil-dopa
•Sulfonamidi
•Eritromicina
•Acidi Valproico
PANCREATITI ACUTE Cause Iatrogene
•Post-chirurgiche (bypass cardiopolmonare)
•Post-ERCP
•Manometria dello Sfintere di Oddi
PANCREATITI ACUTE Ereditarie
•Più di due casi nella stessa famiglia
•Esordio Giovanile (20-30aa)
•Autosomico dominante
•Polimorfismo del gene del Tripsinogeno cationico (RI22H: Arg117---His)
• Facilita l’attivazione della tripsina e rende quest’ultima meno sudcettibile all’inibizione
PANCREATITI ACUTE Infettive
•Virali: Rosolia, Coxakie B, Citomegalovirus, Epstein Barr, HIV, Virus Epatitici (A, B, C), parotite
•Batteriche: Micoplasma, Micobatteri, Legionella, Brucella, Campilobacter, Leptospira
•Parassitarie: Ascaridi, Clonorchis Sinensis
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biliare chirurgia dislipidemia sconosciuto
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Progetto Informatizzato Pancreatite Acuta in Italia – ProInf-AISP
Eziologia della Pancreatite Acuta in Italia1005 pazienti
PANCREATITI ACUTE
Le manifestazioni cliniche sono simili indipendentemente dall’eziologia,
indicando un meccanismo patogenetico comune
Attivazione prematura intraparenchimale degli enzimi digestivi sintetizzati dalle
cellule acinari
Tripsinogeno
Tripsina
ELASTASI
Distruzione della parete dei vasi
Fosfolipasi A2
PG
Distruzione plasma-membrane
Lipasi
Distruzione plasma-membrane
Distruzione plasma-membrane
Necrosi grasso
Trombina
CID
Attivazione complemento
Richiamo Neutrofili
Chimotripsina
Callicreina/ Bradichinine
Aumento permeabilità
capillare
Leucotriene B8 TNFa PAF Radicali liberi O2
Danno tissutale MOF
Tutti i modelli sperimentali hanno mostrato che gli eventi
iniziali del processo pancreatitico avvengono a livello della cellula acinare
Le prime alterazioni patologiche si osservano alla microscopia elettronica dopo sole 3 ore dall’insulto: Perdita della polarità delle cellule acinari, e successiva necrosi cellulare.
RELAZIONE TRA PASSAGGIO DEI CALCOLI ED INIZIO DEL PROCESSO
PANCREATITICO•Teoria del dotto comune Struttura che comprende coledoco + Wirsung: l'ostruzione di questa struttura permetterebbe il reflusso biliare nel Wirsung con conseguente danno pancreatico (Questa struttura è presente solo nel 5% dei casi e quindi la teoria servirebbe a spiegare la P.A.solo inquesti casi)
•Teoria dell’Oddi incompetente con reflusso del secreto duodenale. L'enterochinasi refluirebbe nel Wirsung ed attiverebbe il Tripsinogeno (pazienti gastroresecati)
•Teoria dell’ostruzione duttale. RILASCIO DUODENALE DI SECRETINA# SPASMO DELL'ODDI E COAGULI PROTEICI NEI DUTTULI (vedi P.A. alcolica)
• RETRODIFFUSIONE L'alcool aumenta la permeabilità dei duttuli pancreatic
PRESENTAZONE CLINICADolore: sede epigastrica-periombellicale,
irradiato bilateralmente agli ipocondri, (a sbarra), e posteriormente al dorso (L-1/L-2), trafittivo, violento, non recede con antispastici, assunzione di posizione tronco flesso in avanti e ginocchia rialzate.
Associato a Vomito e Nausea
Tachicardia, febbre modesta, scarso peritonismo,
Patogenesi del Dolore
• Distensione capsula pancreatica• Liberazione locale di sostanze algogene • Irritazione delle terminazioni simpatiche intra-
parenchimali• Infiltrazione infiammatoria del plesso celiaco• Distensione del sistema duttale pancreatico• Distensione delle vie biliari per compressione
coledocica da edema della testa del pancreas• Peritonite chimica ed edema adinamico
IPERAMILASEMIA
• Patologia pancreatica• Patologia salivare (traumi, parotiti,
litiasi…)• Disordini Biliari (calcolosi, colecistite
acuta…)• Disordini ginecologici (Gravidanza
ectopica, salpingiti, tumori ovarici)• Miscellanea (macroamilasemia, Farmaci,
acidosi diabetica, ustioni, Alcolismo)
COMPLICANZE LOCALI
• Pseudocisti (10%)• Ascesso (5%)• Ascite (2%)
• Fenomeni emorragici (Ecchimosi della parete addominale (fianchi: s. di Grey-Turner, ombellico: s. Cullen)
COMPLICANZE SISTEMICHE
Cardiovascolari
IpovolemiaInsufficienza miocardica Ipotensione >>Shock
PolmonariVersamento pleuricoAtelettasie
Polmone da shock
Insufficienza respiratoria >>ARDS
RenaliIpoperfusione renaleNecrosi tubulare acuta
Oliguria >> Insufficienza renale
MetabolicheIpocalcemiaIperglicemiaAcidosi
TetaniaChetoacidosiIperventilazione
CIDCoagulazione
Indicatori prognostici
Parametri clinici
Ipotensione
Parametri radiologici
TachicardiaDispneaOliguriaObesità
Parametri bioumorali
INDICI DI GRAVITA’
TC (Criteri di Balthazar)
RX torace
Punteggi
PCR HCT IL6, IL8
TAP
Glasgow
GB >15.000/mL
PO2 < 60 mm Hg
Glicemia >180 mg/dL
Azotemia > 45 mg/dL
Albumina <3.2 g/dL
LDH > 600 UI/L
AST > 200 UI/L
APACHE II
Algoritmo Diagnostico Terapeutico della Pancreatite Acuta
Valutazione clinica
-Dolore Tipico-Amilasemia
Valutazione di gravità
-Score Ranson/Glasgow/Apache II
-PCR-Creatinina
Valutazione morfologica
-Eco-TAC
ATTACCO LIEVE ATTACCO GRAVE
Algoritmo Diagnostico Terapeutico della Pancreatite Acuta
ATTACCO LIEVEATTACCO LIEVE
TERAPIA MEDICA
CPRE+S COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
TERAPIA MEDICAOBIETTIVI
• SEDARE IL DOLORE: meperidina, pentazocina, digiuno ed aspirazione nasogastrica
• BLOCCO AZIONE ENZIMI E FLOGOSI: inibitori pompa protonica (omeoprazolo), blocco della secrezione pancreatica (somatostatina, octeotride, aprotinina, gabesato mesilato), inibitori del processo infiammatorio (lexipafan.inibitore del PAF)
• RIMPIAZZARE PERDITE CALORICHE ED ELETTROLITICHE
• PREVENIRE E TRATTARE COMPLICANZE LOCALI E SISTEMICHE
Algoritmo Diagnostico Terapeutico della Pancreatite Acuta
ATTACCO GRAVEATTACCO GRAVE
TERAPIA MEDICAINTENSIVA
CPRE+SProfilassi Antibiotica
ECO-TACRaccolte necrotiche
AGOASPIRATO
Trattamento Conservativo
Raccolta necrotica infetta
Terapia Chirurgica
Terapia delle Complicanze Sistemiche
• Ricovero in reparti TERAPIA INTENSIVA• Ossigeno-terapia e Respirazione Assistita• Digitale o dopamina per miglioramento
diuresi e cinesi cardiaca• Mannitolo se la diuresi scende sotto 30
ml/ora
Problematiche diagnostichedella pancreatite acuta…
Diagnosi di malattia Diagnosi dell’eziologia biliare Diagnosi di gravità di malattia Riconoscimento della sovrainfezione
della necrosi Diagnosi delle complicanze di malattia
…che condizionano l’approccio terapeutico
Medico Chirurgico Endoscopico Radiologico (interventistico)
Chronic Pancreatitis
…continuing inflammatory disease of the pancreas characterized by irreversible morphological changes that typically
cause pain and/or permanent loss function…””.
Epidemiology
The reported incidence, prevalence,and manifestation of chronic pancreatitis with overt disease underestimate the true spectrum of this disorders .
In EUROPE incidence is about 5 per 100.000 inhabitants per year and prevalence rates of about 13 per 100.000 inhabitants The improved sensitivity of diagnostic tests lead many to believe that there are far more patients with chronic pancreatitis than initially suspected.
M:F=3:1
Marsiglia-Roma 1988
Chronic calcifying pancreatitis alcol
Hereditary PancreatitisHypercalcemia
malnutrition (tropical)
Obstructiveampullary tumorsduct obstruction
posttraumatic scarInflammatory
Pancreatic fibrosis
Toxic-metabolic Alcoholic Tobacco smoking Hypercalcemia Hyperparathyroidism Hyperlipidemia (rare and controversial) Chronic renal failure Medications Phenacetin abuse (possibly from chronic renal insufficiency) Toxins Organotin compounds (e.g., DBTC)
Genetic Autosomal dominant Cationic trypsinogen (Codon 29 and 122 mut)
Autosomal recessive/modifier genes CFTR mutations SPINK1 mutations Cationic trypsinogen (codon 16, 22, 23 mut)
1-Antitrypsin deficiency (possible)
Autoimmune Isolated autoimmune chronic pancreatitis Syndromic autoimmune chronic pancreatitis Sjögren syndrome–associated CP Inflammatory bowel disease–associated CP Primary biliary cirrhosis–associated CP
Recurrent and severe acute pancreatitis Recurrent acute pancreatitis Postirradiation Obstructive Pancreatic divisum Sphincter of Oddi disorders Duct obstruction (e.g., tumor) Preampullary duodenal wall cysts Posttraumatic pancreatic duct scars
Idiopathic Early onset Late onset Tropical
Etiologic Risk Factors Associated With Chronic Pancreatitis TIGAR-Classification System
Tabacco Smoking and Chronic Pancreatitis
The odd ratio for smokers developing chronic pancreatitis compared with nonsmokers rangers from 7.8 to 17.3. And the risk increases with the amount of smoking.
Tabacco smoking :
Inhibits pancreatic bicarbonate secretion
Reduces both serum trypsin inhibitory capacity and a1-antitrypsin levels
Increases Reactive Oxygen Species (ROS) production Tabacco smoking should be considered an independent risk factor for the development of chronic pancreatitis
Oxidative Stress and Chronic Pancreatitis
LIPID PEROXIDATION
ALDEHYDE PRODUCTIONHNE; MDA
Accumulation of neutrophils
Leukocyte sticking
Plugging of vessels
Tissue ischemia
ROS
ROS
ROS
Tissue demage, inflammation and fibrosis
X/XO activation
Autoimmune Pancreatitis•Association with other immune-mediated disorders
•Histologically, the ductal lesions resemble those seen in the salivary glands involved in autoimmune sialoadenitis with destruction of the duct, fibrosis, atrophy of acinar tissue, without calcification.
•Th1-type immune response
•Autoantibodies: anti-nuclear, anti-lactoferroin, anti-carbonic anidrase II, rheumatoid factor, anti-smooth muscle
•Steroid therapy
Presentazione ed Evoluzione Clinica
• Fase Asintomatica• Fase delle Ricorrenze Dolorose: attacchi
dolorosi associati spesso a pasti lipidici+alcol abbondanti, senza peritonismo, talvolta subittero
• Fase dell’insufficienza : distruzione dell’organo superiore 80%, Maldigestione:STEATORREA, creatorrea tardiva, insufficienza endocrina DIABETE. Talora si associa ULCERA PEPTICA
Diagnostica di Laboratorio
• Incremento amilasi modesto, fosfatasi alcalina, GGT• Valutazione enzimi nel succo duodenale (Gold
standard)• Valutazione dei grassi fecali (7g/24h)• Valutazione degli enzimi digestivi (metodi indiretti:
PABA test, Pancrelauryl test)• Breath Test ai trigliceridi marcati o acido
ottanoico• Chimotripsina fecale• Elastasi fecale e sierica
• Radiologia in bianco (calcificazioni)• Ecografia (disomogeneità
parenchimali, pseudocisti)• TAC RNM• ERCP (colangio-virsungrafia-
retrograda endoscopica)• Litotripsia
Diagnostica Strumentale
TEPAPIA PC
• Terapia del Dolore• Trattamento dell’insufficienza: enzimi in
formulazioni gastroprotette 30.000 U lipasiche
Forme gradi di steatorrea con perdita fecale superiore a 40g/die, ridurre l’apporto lipidico ed somministrare acidi grassi a catena media (MCT) che non necessitano dell’intervento della lipasi pancreatica
Trattamento del DIABETE
Chronic pancreatitis as a cause of pancreatic cancer
Approximately 4% of patients with CP develop pancreatic cancer within 20 years of the onset of the disease, i.e. at the rate which is 15-16-fold greater than that of the general population.
In the hereditary pancreatitis the risk is exceptionally high: approximately 40% af patients develop pancreatic cancer by 70 years of age. incidence of cancer is about 40%
The cause is most probably related to the increased cell turn over and damage to the genome induced by the etiologic factors such as tobacco smoking, malnourish and oxidative stress.
Incidence of pancreatic cancer in 1552 patients with chronic pancreatitis (20 years follow up)
Lowenfels AB et al 1993
EPIDEMIOLOGIA CARCINOMA PANCREATICO
• 4° causa di morte, 28.000 morti anno in EUROPA,
• Sesso maschile 25% più frequente
Fattori di rischio: Fumo, dieta ipercalorica, ricca in acidi grassi
Alterazioni genetiche: BRACA2, Mismatch repair genes, sidrome di Peutz Jeghers
CLASSIFICAZIONE
• 70% Testa• 25% Corpo• 5% Coda
STADIAZIONE
SINTOMATOLOGIA
• Anoressia calo Ponderale• Ittero ingravescente• Dolore gravativo• Diabete • Pancreatite acuta• Tromboflebite migrante
Alcohol and Chronic Pancreatitis
Alcohol use preceded disease in 55%-80% of patients with chronic pancreatitis.
Although the risk of chronic pancreatitis increases as the function of the quantity of alcohol consumption, there is no apparent threshold of toxicity.
Alcohol use preceded disease in 55%-80% of patients with chronic pancreatitis.
Although the risk of chronic pancreatitis increases as the function of the quantity of alcohol consumption, there is no apparent threshold of toxicity.
Hypothesis of pathogenesis:
Toxic and metabolic effects of alcohol on the acinar cells
Secretory changes, which lead the formation of protein plug
Malfunction of duct system or of the sphincter of Oddi
Increased lipid-peroxidation, due to enhanced generation of oxygen radicals
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