BOLILE CELULEI STEM

- Leucemiile acute- Sindromul mieloproliferativ cronic- Anemia aplastica- Hemoglobinuria paroxistica nocturna- Sindromul mielodisplazic

Leucemiile acuteLeucemille acute pot fi:- mieloide- limfoide

Leucemiile acute mielode (mieloblastice)Def: - hemopatii maligne caracterizate prin expansiunea clonala a blastilor de linie mieloida la nivelul maduvei osoase.

Epidemiologie- incidenta creste cu varsta (creste instabilitatea genomica)- varsta medie: 65 de ani

Etiologie- factor genetic:- trisomia 21 (sindromul Dowm)- anemia Fanconi- deficite imune congenitale- radiatii- toxice profesionale:- benzen si derivati- insecticide si pesticide- medicamente: agenti alchilanti: Ciclofosfamida, Melfalan, Clorambucil- hemopatii nemaligne:- anemia aplastica- hemoglobinuria paroxistica nocturna- hemopatii maligne:- sindroamele mieloproliferative cronice- sindroamele mielodisplazice

Fiziopatologie- proliferare clonala a unei celule stem leucemice care da nastere in culturi coloniilor de celule blastice in prezenta factorilor de crestere- transformarea leucemica a celulei stem- blocarea maturatiei acesteia- inhibarea hematopoezei normale- anomalii cromosomiale dobandite care determina rearanjamente genice la nivelul punctelor de ruptura, cu activarea unor gene anormaleformarea unor gene de fuziune care determina sinteza unei proteine leucemogene (prin dereglarea sintezei factorilor de transcriptie ai diferentierii hematopoetice) Tablou clinicSemnele unei insuficiente medulare:- sindrom anemic: instalat relativ brusc- sindrom infectios (angine, stomatite, pneumonii, etc)- sindrom hemoragipar: purpura, echimoze, epistaxis, ginigvoragiii, menoragiiDureri osoaseSindrom tumoral:Splenomegalie (leucemia mielomonocitara)HepatomegaliaAdenopati (rare, in leucemiile mielomonocitare)Hipertrofie gingivala (leuc mielomonocitare)

Determinari cutanate (leucemide)

Determinari SNC (meningita blastica) - rara la debutSindrom de hipervascozitate:- insuficienta respiratorie- tulburari de circulatie cerebrala

Examinari de laborator Hemograma- anemia- normocitara - normocroma- aregenerativa (retic normale sau scazute)- leucociteleucocitoza: 15 000 - 40 000/mm3hiperleucocitozaleucopenie- trombopenie (90% din cazuri) Tabloul sanguin- neutropenie- celule blastice circulante- in general nu sunt elemente intermediare intre neutrofilele adulte si celulele blastice

Medulograma- indispensabila, chiar daca procentul de blasti circulanti este mare- se efectueaza inainte de tratament- maduva hipercelulara- >20% blasti a caror natura (provenienta) - se determina prin:- ex morfologic- ex citochimic- rc peroxidazei - pozitiva pt linia mieloida- rc esterazei: poz pt linia monocitara- ex imunologice:- Ac monoclonali pt identificarea Ag de suprafata: CD- permite apartenenta la o anumita linie- permite precizarea gradului de diferentiere al blastilor- uneoti se asociaza markeri de linie mieloida si limfoida (bifenotipice)-progn nefav- ex citogenetic - val prognostica- translocatia 8, 21 - in LAM 2 - progn favorabil - translocatia 15-17 - leucemia acuta promielocitara -are tratam specific- inversiunea 16 - leucemia acuta mielo-monocitara eosino

Biopsia osteo-medulara nu este necesara pt dg decat: - in conditiile unei medulograme hipocelulare- in conditiile unei mielofibrozeExplorarea hemostazeiCoagulopatie de consum (CID)

Tulburari metabolice:- hiperuricemie (eliberarea acizilor nucleici de catre celulele blastice)- hiperpotasemie (prin liza blastilor)- hipopotasemie: tubuloptie indusa de hiperproductia de lizozimIn formele monocitare- hiperfosfatemie (prin liza blastilor)- hipocalcemie- LDH crescut (prin liza celulara)- Punctia lombara: daca sunt semne de afectare SNC

Alte examinari necesare inainte de tratamentFunctia renalaFunctia hepaticaDepistarea focarelor infectioaseFunctia cardiaca (se utilizeaza citostatice cardiotoxice)Serologia virala: virus hepatitic B si C, HIVTipaj HLA (in eventualitatea unui transplant)

Clasificarea leucemiilor acute

Categorii morfologice (FAB)LAM 0 - leucemia acuta mieloida cu diferentiere minima- nu se poate identifica doar pe criterii morfologice- citochimic reactia peroxidazei e negativa- exprima markeri mieloizi (se det prin Ac monoclonali)- rata de raspuns scazuta- progn nefavorabilLAM 1 - leucemie acuta mieloida fara maturatie

- blastii au morfologie asemanatoare cu mieloblastul normal (au granulatii, corpi Auer)- mieloperoxidaza e pozitivaLAM 2 - leucemia acuta cu maturatie- blastii au morfologie asemanatoare cu mieloblastul normal- exista si elemente intermediare (promielocite, mielocite, metamielocite, etc)- este frecventa translocatia 8, 21, cu prognostic favorabilLAM 3 - Leucemia acuta promielocitara Leucemie acuta promielocitara LAM3 Frotiu medularPromielocit cu corpi Auer in faggotCol.MGG Ob.100X

- blastii au morfologia promielocitelor anormale cu multe granulatii si corpi Auer- forma clasica este cu pancitopenie, cu putini blasti circulanti- se asociaza coagulopatia de consum: eliberare de substante procoagulante- cariotipul: translocatia 15-17: implica gene receptorului acidului transretinoicLAM 4 - Leucemia acuta mielo-monocitara

Leucemie acuta mielomonocitara cu eozinofile LAM4 Frotiu medularEozinofile cu granulatii aberante; blastiCol.MGG Ob.100X

- se caracterizeza printr-o monocitoza periferica > 5 X 10- aspectul medulogramei este asemenator cu LAM 2, dar cu o monocitoza care reprezinta >20% din populatia blasticaLAM 5 - leucemie acuta monocitara

Leucemie acuta monoblastica-Frotiu perifericMonoblastiCol.MGG Ob.100X

Hiperleucocitoza frecventaHipertrofie gingivalaLizozimul seric si urinar este crescutProliferare exclusiva a celulelor liniei monocitareLAM 6 - eritroleucemiaEritroleucemie LAM6 - Frotiu medularEritroblast monstruos multinucleatCol.MGG Ob.20X

Hiperplazie a liniei eritrocitare: reprezinta >50% din elemente cu megaloblastoza, vacuolizari ale citoplasmei, etc- Mieloblasti (>30% din totalul liniei granulocitare)- la analiza fenotipica blastii sunt pozitivi pt glicoforina A (marker tardiv al proeritroblastului)- prognostic defavorabilLAM 7 - Leucemia acuta megacarioblastica (mielofibroza acuta) Blastii au markeri de suprafata care corespund glicoproteinelor plachetare (CD 41)

Clasificarea OMS- anomalii citogenetice recurenteLAM2 cu t(8,21)LAM3 cu t(15,17)LAM4 cu eozinofile cu inv 16LAM cu displazie triliniaraLAM secundare (post chimioterapie)Alte categorii (bifenotipice)

Diagnostic pozitiv- hemograma - tabloul sanguin (blastoza)- medulograma- imunofenotipare- ex citogenetic

Diagnostic diferential- sindroamele mielodisplazice in curs de transformare- sindroamele mieloproliferative cronice in curs de transformare

Prognostic- factori de prognostic negativ- varsta > 60 de ani- leucocitoza > 40 000- formele morfologice LAM4, LAM 5, LAM 7, sau cele nediferentiate: LAM 0- anomalii citogenetice: anomaliile cromosomilor 5, 7, anomaliile complexeformele secundare- formele tumorale- neobtinerea remisiunii complete dupa prima cura de inducere a remisiunii

Evolutie- remisiunea completa- disparitia semnelor clinice- normalizarea hemogramei- disparitia blastilor din tabloul sanguin- pe medulograma

Tratament Tratament adjuvant- corectarea anemieitransfuzii de masa eritrocitara pt mentinerea unei Hb>8g/l- prevenirea hemoragiilor: transfuzii de masa trombocitara- prevenirea infectiilor:izolaremasuri de igiena pt prevenirea infectiilor exogeneprevenirea inf endogenedecontaminarea tubului digestiv- prevenirea insuficientei renale:hiperdiureza alcalinatratament hipo-uricemiant- montarea unui cateter central Tratament citostatic Tratament de inducere a remisiunii (chimioterapie) Doze standard Regimurile nu contin corticoizi, cu exceptia leucemiilor acute cu componenta monocitara Tratament de consolidare Tratament de intensificare Tratamentul unor forme particulare: LAM3 (leucemia promielocitara)- tratament de inducere cu Acid transretinoic (ATRA)- consolidare cu chimioterapie clasica- are prognostic bun, cu o rata de supravietuire fara resuta de 77% la 4 ani- Autotransplantul de celule stem- in absenta donatorului- ca un tratament de intensificare -Transplantul alogenic de celule stem periferice

Leucemiile acute limfoblastice

Def: hemopatii maligne caracterizate prin proliferarea monoclonala a limfoblastilor (celuleimature de linie limfoida) la mivelul maduvei osoase

EpidemiologieFrecventa maxima la copii intre 2 si 10 aniAl 2-lea pic de frecventa in jurul varstei de 70 de ani

Etiologie- factor genetic- anomalii cromosomiale- deficite imunitare congenitale

Fiziopatologie- proliferare clonala a unei celule limfoide primitive transformata malign- monoclonalitatea se demonstreaza prin- anomalii cromosomiale specifice- rearanjamentul genelor care codifica lanturile de Ig (precursorii limfocitelor B)- rearanjamentul genelor care codifica receptorul pentru Ag al limfocitelor T- transformarea maligna a acestor precursori determina tulburari de diferentiere si blocarea lor la un anumit stadiu de diferentiere

Tablou clinic- insuficienta medulara- sindrom anemic- sindrom infectios - sindrom hemoragipar- dureri osoase- sindrom de cava superioara (adenopatii mediastinale) - LAL T- afectare SNC (mai frecventa decat in cazul leucemiei mieloide)- sindrom meningian- paralizie de nervi cranieni- adenopatii- hepatosplenomegalie- hipertrofie amigdaliana- tumefiere testiculara Examinari de laborator Hemograma- anemie- normocitaranormocromaaregenerativa - trombopenie- leucocite:- crescute- normale- scazute Tabloul sanguin: blasti circulanti, fara elemente intermediare

Medulograma- maduva hipercelulara - disparitia sau diminuarea liniilor mieloide Clasificarea FAB L1 microlimfoblastica - L2 macrolimfoblastica - L3 Burkitt-like Clasif. imunofenotipica B - T Leucemie acuta limfoblastica Burckitt LAL3 Frotiu medularLimfoblasti cu vacuole multipleCol.MGG Ob.100X

- celule de talie medie- de linie B- citoplasma bazofila- vacuole citoplasmatice- prognostic rezervat

Biopsia osteomedulara- daca medulograma este saraca in celule

Imunofenotipare- aparteneta la linia limfoidaaprteneta la linia limfoida B sau T (LAL T au prognostic rezervat)

Analiza citogeneticat(8,14) - caracteristica leucemiei L3t(9,22) - are prognostic rezervat- este mai frecvent la adulti- are tratament specificEx biochimice sunt identice cu cele din leucemia acuta mieloblasticaTulburari ale hemostazei: CID, in formele hiperleucocitareEx LCR:Trebuie efectuat sistematic, spre deosebire de LAM (limfoblastii au tropism pentru SNC)

Diagnostic diferential- sindrom mononucleozic- limfom leucemizat- anemie aplastica (nr redus de blasti pe medulograma)- se verifica prin biopsia osteo-medulara- la copii: metastazele medulare de- neuroblastom (celule dispuse in grupuri)- la adulti: metastazele medulare de cancer pulmonar cu celule mici (celulele sunt dispuse in grupuri)

Evolutia- remisiunea completa (la fel cu LAM)- resuta (recaderea)- resuta medulara- resuta SNC- resuta testiculara

Prognostic- anomalii cromosomiale: prognostic nefavorabil: t(9,22), t(8,14)- varsta sub 1 an si peste 10 ani - prognostic rezervat- sex: masculin prognostic mai rezervat- volum tumoral maretip citologic: LAL3 raspunsul la tratament

Tratament- simptomatic (ca in leucemia acuta mieloblastica)- tratamentul de inducere a remisiunii- profilaxia meningitei blastice (administrare de citostatice intrarahidian)- tratament de consolidare- tratament de intensificare- tratament de intretinere- transplant alogenic de celule stem: in prima remisiune completa daca sunt factori de prognostic nefavorabili- transplant autolog de celule stem: in caz de resuta in absenta donatorului

SINDROMUL MIELODISPLAZICEtiologie: -boli clonale ale CSP, CSM -citopenii -maduva hiper sau normocelulara -semne de dishematopoeza multiliniara - progresie spre leucemii acute

Epidemiologie: - incidenta 1-3/100 000/an -frecventa maxima peste 60 de ani

Etiopatogeneza: -SMD -primare -secundare - eveniment sau secventa de evenimente -instabilitate genetica anomalii cromozomiale Apoptoza la nivelul progenitorilor -defect de proliferare si maturare -clona se expansioneaza progresiv -noi anomalii cromozomiale-risc crescut de L.A Anomalii cromozomiale:-5q- (genele penrtu GM-CSF,IL3,M-CSF,PDGF) -7q-(gena pentru Epo) -17q-(gena penru G-CSF) -17p- ( p53 )

Date clinice:lipsa simptomeloranemiesindrom hemoragiarinfectiiEx obiectiv: - paloare - purpura, echimoze, hg mucoase - hepatosplenomegalie, adenopatii (LMMo Cr)

Date de laborator ANEMIE - normocroma, normocitara - normocroma, macrocitara - dubla populatie de eritrocite - reticulocite scazute - eritroblasti, megaloblasti pe TS

Neutropenie Anomalii morfologice:- hipo sau agranulare- hipergranulare- hiposegmentare (pseudo Pelger Huet)- Hipersegmentare (pseudo Biermer)- nucleu inelar

Monocitoza - anomalii functionale - alterarea chimiotaxiei, alterarea bactericidiei

Limfopenie- scaderea LT si NK- raspuns anormal la mitogeni

Trombocitopenie- anomalii morfologice - megalotrombocite - hipogranulare

Fragmente de MGK- anomalii functionale - agregare deficitara

Maduva osoasaseria eritrocitara - hiperplazica - megaloblastoza - eritroblasti multinucleati, nucleu inmugurit - vacuole citoplasmatice - ARSI - Fe dispus in mitocondrii, inelarseria granulocitara - procent variabil de mieloblastiseria megacariocitara - micromegacariocite cu nucleu hipolobulat - hipogranulare citoplasmaticaBOM: - Maduva normo, hipercelulara - Maduva hipocelulara (SMD hipoplazic) - Insule de celule blastice - Localizare atipica a precursorilor imaturi-ALIP

Anomalii stromale: - edem, exudat - infiltrat inflamator perivascular - ectazie sinusala cu hematopoeza intravasculara - ingrosarea fibrelor de reticulina - fibroza nodulara (SMD fibrotic)

Culturi celulare - scaderea coloniilor eritroide - scaderea coloniilor granulo monocitare - tendinta la agregate si microcolonii

Anomalii citogenetice: 5-, 5q-, 7-, 17p-, 8+, 20 q-, X-, Y-

Clasificarea FAB a SMD

DiagnosticMaduvaSange perifericRiscLeucemie acuta%Blasti%SideroblastiinelariBlasti %Monocit/mmcAR

Clasificarea OMS a SMD

DenumireSange perifericMaduva osoasaARAnemie Bl < 1%Displazie eritroidaBl < 5%Sbl. i. < 15%ARSIAnemie Bl < 1%Displazie eritroidaBl < 5% Sbl. i. > 15%CRDMLCitopenii (bi, pan)Bl

DIAGNOSTIC Pozitiv: - pancitopenie sau bicitopenie - anomalii morfologice ale granulocitelor - maduva bogata,% Mb,anomalii morfologice ale Ebl - prezenta mieloblastilor, a eritroblastilor pe frotiul din sangele periferic - monocitoza - anomalii cromozomiale si anomalii ale culturilor de celuleDiferential: - citopenii periferice - LAM cu displazie - anemiile megaloblastice - anemiile sideroblastice secundare intoxicatiilor, neoplaziilor, bolilor autoimune - alcoolismul cronic - anemia aplastica - anomalia Pelger Huet congenitala - MMM - anemii diseritropoietice congenitale

Evolutie- Boala stabila- Evolutie lenta spre leucemie acuta - Evolutie rapida - anomalii cromozomiale

Prognostic- Entitatea FAB- Anomalii citogenetice- Anomalii in culturi

- Scor international- blasti M.O.- cariotip- citopenii

SMDTratamentSubstitutieTratament patogeneticEradicarea clonei anormale Transplant de celule stemChimioterapieReversori Ara-C in doze miciATRA Factori de crestere hematopoetici (EPOGCSFTPO) CorticoiziDanazolTratament antiapoptoicPentoxifilinCiprofloxacinDexametazonAmifostinTratament imunosupresor (in SMD hipoplazic) Hydroxyuree in LMMoC

ANEMIA APLASTICA

ETIOLOGIE

Factori genetici:- Sindromul Dameshek-Estren- Anemia Fanconi- Discheratoza congenitala, S Bloom

Substante chimice:- Mielosupresive- Ocazional mielotoxice: - cloramfenicol, saruri de aur, sulfamide, antiinflamatoare, antitiroidiene- Toxice industriale: benzol, insecticideRx: doze mariInfectii: Hepatita virusala, HIV, DengaBoli clonale: HPN

ANEMIA APLASTIC

PATOGENIE 1. Anomalii cantitative (depleia de celule stem) 2. Anomalii calitative a celulei stem - capacitate redus de autorennoire - perturbarea echilibrului autorennoire - difereniere3. Supresia imun a celulei stem a. Umoral (anticorpi) b. Celular (ly T supresoare) c. Prin citokine (IFN , TNF , IL2)4. Anomalii ale micromediului5. Deficit cantitativ sau calitativ a factorilor de cretere hematopoietici

ANEMIA APLASTICA

PancitopenieAnemia normocroma, normocitara, reticulociti Leucopenie cu granulopenieTrombocitopenie

Maduva osoasaSaracaReducerea sau disparitia seriilor mieloideInf. Cu Ly, Pl, Ma

BOMHipocelularitateInsule restante de hematopoiezaInterstitiu: exudat fibrinos, ingrosarea fibrelor reticuliniceInfiltrat Ly, Pl, Ma

Evaluare initiala:HemogramaBOMCariotipTest HamEnzime hepaticeTipizare HLA

Diagnostic diferentialA. FanconiHPNLAMielofibrozaSMD hipoplazic

AA SEVERA

Gr < 500/mm3Tr < 20.000Retic < 1%; < 10.000/mm3Maduva aplazica

AA FOARTE SEVERA

Idem AA severa, insa cu Gr < 200/mm3

AA MEDIE (MODERATA)Gr 9g%

TRATAMENT AAAA severa si foarte severa Transplant de MO 50-75% vindecareImunosupresie: GAT, Ciclosporina, Prednison, GM-CSF

AA de severitate medieImunosupresieAndrogeniFactori de crestere hematopoietici

In perspectiva:Ac anti IL2

Anomalii ale leucocitelorCantitativeNeutrofiliiEreditareDobandite-infectii:Bacteriene:primare:pneumonie lobara,osteomielitaabces-secundare:bronhopneumonia(dupa infectie virala)-cronice acutizate

FungiceParazitareAlte elemente :-deviere la stg a formulei leucocitare-trombocitoza-anemie cronica-granulati toxice in neutrofile-proteinele de faza acuta crescute-VSH crescutprocalcitonina crescuta

Inflamatii:-necroze tisulare:-infarct miocardic acut-arsuri-postoperator-boli autoimune:-in puseu acut-atacul acut de guta-infectii cronice acutizate

-afectiuni maligne:-tumori solide (asociate cu necroza)-boli mieloproliferative cronice:-Leucemia granulocitara cronica-Policitemia vera-Trombocitemia esentialaMetaplazia Mieloida cu Mielofibroza in faza proliferativa

Neutrofilie reactiva:Sarcina(din al 2-lea trimestru)HemoragieHemoliza acutaefort fizic sustinut:mobilizare a neutrofilelor Medicamente:corticoizi:mobilizare a neutrofilelorAdministrarea factorilor de crestere granulomonocitari:G-CSF, GM-CSFToxemie:cetoacidoza, intoxicatii cu organofosforice

Neutropenia:

Neutropenie uoar sub 1.5x10-9/LNeutropenie moderat 1.5-1.0x10-9/LNeutropenie sever (agranulocitoz) sub 0.5x10-9/L

Mecanisme:. Centrale (medulare):1a. Producie sczut: Reducerea nr de celule stem granulocitareBlocarea n maturaie (agranulocitoza)Infiltrat medularGranulopoieza ineficient (displazie)1b. Eliberare deficitara din maduva(mielokathexis)2. PerifericeSechestrare splenicHipersplenismNeutropenii imune

Cauze de neutropeniia. Innscute:Neutropenia familialAleucocitoza congenitalSindrom Shwachman (neutropenie, insuficiene pancreatic, condrodispazie)b. DobnditeInfectioase:Infecii virale: rubeola, hepatita, mononucleoza, varicela, infectia cu virusul citomegalic, HIVInfecii bacteriene: febra tifoid i paratifoid, bruceloza, tularemiaInfecii parazitare: malaria, leishmania visceral, tripanozomiazaInfecii fungice: histoplasmoza

b. Dobndite :Neutropenii medicamentoaseAnemia aplastiaAnemia megaloblasticInfiltat medular din leucemii, limfoame, mieloame, celule strineSindrom hemofagociticNeutropenii imune asociateAnemiilor si trombocitopeniilor imuneColagenozeSindroamelor limfoproliferativeNeutropenia ciclic

-monocitoza :izolata e rara-infectii ViraleTuberculoza-boli cronice:boala Chron, poliartita reumatoida, lupusul eritematos sistemic-administrare de factori de crestere:GM-CSF-neoplazii:-carcinoame-leucemia mielomonocitara cronica

-Eozinofilia-parazitoze:toxocara, trichinela, ascaris, ankilostoma, strongyloides-infectii fungice:coccidiomicoza-reactii alergice la medicamenteatopia-boli ale pielii:eczema, psoriazis, dermatita exfoliativa-colagenoze:poliartrita reumatoida, poliarterita nodoasa Churg-Strauss, lupus eritematos sistemic

-endocrinopatii:boala Addison-afectiuni pulmonare:-sindromul Lofflerpneumonia cu eozinofileAspergiloza bronhopulmonara alergicaAfectiuni gastrointestinale:gastroenteropatia eozinifilica-leucemia cu eozinofile-afectiuni maligne:limfom Hodgkin, cancere solideSindromul hipereozinofilic-diagnostic de excludere-afestare organica

-Bazofilia-sindromul mieloproliferativ cronicReactii de hipersensibilitate-mixedemInfectii cu pox-virusuri-colita ulcerativa

Un numar scazut de eozinofile sau bazofile nu e patologic, deoarece valorile normale include si valoarea zeroLimfocitoza si limfopenia-va fi detaliata in cursul despre sindromul limfoproliferativ cronic