pamec sad 2011-2012

PLAN DE AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD (PAMEC) ___________________

MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL SANATORIO DE AGUA DE DIOS ESE

PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN SALUD “PAMEC”

Proceso Misional

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Versión 3.0 Proceso

Salud Fecha Julio 2011

ELABORÓ APROBÓ REVISÓ

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NOMBRE Dra. Martha L Diaz Comite de Calidad Juan Jose Muñoz Robayo

CARGO Coordinación Sistemas de Gestión Comité de Calidad Gerente

PROGRAMA DE PROGRAMA DE PROGRAMA DE PROGRAMA DE

AUDITORIA PARA EL AUDITORIA PARA EL AUDITORIA PARA EL AUDITORIA PARA EL

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LA CALIDAD DE LA LA CALIDAD DE LA LA CALIDAD DE LA LA CALIDAD DE LA

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JuJuJuJunnnnio 2011io 2011io 2011io 2011


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TABLA DE CONTENIDO

I. Datos Generales II. Introducción

Historia Identidad Corporativa Misión Visión Política de Calidad Objetivos de Calidad Mapa de Procesos Estructura Portafolio de Servicios Implementación Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad en Salud

III. Marco Operativo

Normatividad Conceptual

IV. Objetivos

Objetivo General Objetivos Específicos

V. Metodología VI. Cronograma VII. Desarrollo del PAMEC

1. Autoevaluación 2. Selección de Procesos a Mejorar 3. Priorización de Procesos 4. Definición de la Calidad Esperada 5. Medición inicial del Desempeño de los Procesos

Priorizados


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6. Plan de Acción Procesos Seleccionados 7. Ejecución Plan de Acción 8. Evaluación del Mejoramiento 9. Aprendizaje Organizacional

VIII. ANEXOS

Cronograma de implementación PAMEC. Anexo No 1. Matriz de autoevaluación. Anexo No 2. Matriz Selección de Procesos a Mejorar .Anexo No 3. Matriz Priorización de Procesos. Anexo No 4. Matriz Definición Calidad Observada. Anexo No 5. Matriz Programa de Auditoria. Anexo No 6. Matriz Medición del Desempeño de los Procesos. Anexo N 6. Matriz Plan de Acción. Anexo No 7.


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DESARROLLO I. DATOS GENERALES

Institución Sanatorio Agua de Dios ESE

Fecha Julio 2011

Responsable Grupo Evaluador Versión 003

Cargo Control Interno realizara Seguimiento

Fecha Ultima Versión

Julio 2011

II. INTRODUCCIÓN Dentro de su trayectoria la El Sanatorio Agua de Dios ESE siempre ha buscado tener avances y proyectos que permitan ofrecer a sus Usuarios los servicios de salud con calidad, teniendo presente que es una meta que ha venido proyectándose desde años atrás. Entre los objetivos de calidad enunciados por el Sanatorio de Agua de Dios se encuentra en el segundo (2º.) Objetivo: “Garantizar las características de calidad en los servicios, mediante el mejoramiento continuo e innovador”, el cual nos conduce a integrar en la parte asistencial toda la filosofía que se ha instaurado a través del Sistema de Gestión Integral con el fin de lograr cumplir con el compromiso individual y colectivo permitiendo obtener como resultado el aprendizaje organizacional que permitirá contar así mismo con la satisfacción tanto del cliente interno como externo. Por todo lo anterior, el Sanatorio de Agua de Dios ESE participa activamente en la implementación y cumplimiento de estos postulados, desarrollando y actualizando el documento “Programa de Auditoria para el Mejoramiento Continuo” (PAMEC) de los servicios enmarcados en los Procedimientos Misionales de cada una de las siguientes áreas: Atención Domiciliaria, Esterilización, Farmacia, Hospitalización, Sala de Partos, Laboratorio Clínico, Medicina General, Odontología, Procedimientos Menores, Promoción y Prevención , Rayos X ,Fisioterapia, Urgencias, Consulta Externa General y Especializada, Transporte Asistencial Básico, que no solo propenden satisfacer las necesidades del cliente, si no además, ir más allá de las expectativas del usuario y su familia. La implementación del PAMEC ha sido un reto y una oportunidad que permite que todos los integrantes del Sanatorio de Agua de Dios ESE se vean


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comprometidos a través del ejercicio del “autocontrol” dado que se rompe el automatismo en el quehacer y permite que se trabaje en un enfoque por procesos centrados en los usuarios y en mejorar la prestación de los servicios. Para el “Programa de Auditoria para el Mejoramiento Continuo”, PAMEC se ha tenido presente la metodología entregada por el Ministerio de Protección Social, a través de las “Pautas indicativas de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de Atención en Salud Ministerio DE la Protección Social y Guías Básicas para la implementación de las Pautas de Auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención Ministerio de la Protección Social”. HISTORIA La lepra es tan antigua como el hombre, de ahí que en los pasajes bíblicos ya se habla de ella, no podemos olvidar que en su vida Jesús curó a 10 leprosos. En Colombia se dice que la lepra hace más de 400 años existe y que el primer foco leprógeno fue en Cartagena, puerta de entrada de conquistadores, entre ellos don Gonzalo Jiménez de Quesada y esclavos. En 1608, allí en Cartagena se creó el primer Hospital “San Lázaro” que se convirtió en el primer leprocomio de América del Sur , el cual en 1790 se trasladó a la isla de Tierrabomba, conocido como Caño de Loro, el cual duró hasta 1950, época en la cual fue bombardeada la isla y trasladados a Agua de Dios los enfermos que allí residían . En 1860 se creó en Santander el leprocomio de Contratación y en 1870 nace el de Agua de Dios en Cundinamarca. Con la Ley 1 de 1833, el gobierno Nacional empezó a organizar los Lazaretos en Colombia, ya que comenzaban a presentarse casos de lepra en diversas regiones del país, lo cual se estaba convirtiendo en un problema de salubridad y las demás gentes demostraban su rechazo hacia ellos , por eso con la expedición de la Ley C de 1864 se creó el Lazareto de Agua de Dios, por orden del Estado de Cundinamarca. Paralelo a este proceso administrativo, el gobierno adquirió a través del Secretario de Hacienda del Estado, José María Baraya, el globo de tierra denominado “Agua de Dios e Ibáñez, mediante escritura N° 114 de enero 22 de 1867, por compra hecha al doctor Manuel Murillo Toro, quien a su vez le había comprado a Pablo Afanador, mediante escritura N° 66 del 22 de febrero de 1856. Es de anotar que los documentos existentes de los diversos traspasos notariales hechos sobre estos terrenos , nos indican que este nombre de Agua de Dios lo recibió desde siglos atrás , como rezan en las diversas escrituras que reposan en el Archivo General de la


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Nación .Para esa época era Gobernador del Estado de Cundinamarca el general Daniel Aldana). Con la Ley C de enero 15 de 1873, se creó la Aldea de Agua de Dios, uno de los tantos nombre o designaciones hechas a esta población, entre las que destacamos Leprocomio, Lazareto, Sanatorio y Municipio, estas dos últimas aún existentes, una que maneja la parte médico-asistencial al paciente enfermo de Hansen dependiente del Ministerio de la Protección Social y la otra que administra el Municipio como tal, que se rige por sus propias Leyes y que depende del Departamento. El 10 de agosto de 1870 es una fecha histórica en la vida de Agua de Dios, porque fue el día en que 60 enfermos salieron desterrados de Tocaima y se posesionaron de la Hacienda Agua de Dios, dando lugar a la fundación del pueblo. En consecuencia la Convención del Estado, por la Ley C de noviembre 10 de 1870, creó el Lazareto y destinó de manera definitiva los terrenos del Estado “Agua de Dios e Ibáñez” al establecimiento de un Lazareto , bajo la dirección de la Junta General de Beneficencia del Estado. Por aquella época era Presidente de Cundinamarca Don Cornelio Manrique. Como Presidente de la Beneficencia, don Juan Obregón, de inmediato tomó cartas en el asunto y ordenó la construcción de 40 casas para los enfermos de lepra, un tambo para el servicio religioso y las casas para el cura y el administrador, celebrando un contrato por $12.000 pesos oro con Caupolicán Toledo, inmuebles estos que fueron levantados en lo que hoy es el marco de la plaza. Dentro de la historia de la ciudad, el sitio turístico “Los Chorros” encarna especial significado porque allí legaron inicialmente los primeros moradores a cobijarse bajo las densas ramas de la arboleda y a refrescar sus cuerpos en las aguas dulces y termales, que tiene este singular lugar. El tiempo comienza a transcurrir en la nueva vida del Lazareto y se ordena construir nuevas edificaciones. En 1888 empezó la construcción de un edificio para el Hospital y fue terminado y bendecido en noviembre de 1889. Allí pasaron los 50 enfermos más graves. El 25 de marzo de 1889 se inicia la construcción de la Iglesia Parroquial y a finales de este año se inicia los trabajos del Acueducto, que por aquella época era transportada en asnos desde dos millas de distancia. Se funda el Asilo Santa María para niñas el 4 de marzo de 1892.


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Los enfermos también comienzan a llegar, unos de manera voluntaria y otros a la fuerza, traídos por la policía, arrancados de sus hogares de los distintos lugares del país, debido a las normas estatales dictadas por ese entonces, con una severidad espantosa, que arranca con Ley 104 de 1890 y que impone al enfermo de lepra un aislamiento total y aquí es donde se implantan los retenes en todos los puntos estratégicos del Lazareto que impedían el ingreso de personas sanas, familiares de los pacientes y prohibía la salida de estos fuera de la ciudad sin autorización previa. Para evitar todo este proceso, se acordonó toda la ciudad con una alambrada en 1901 y fue custodiada con Policía Nacional e Interna, conformada esta última por los mismos pacientes hansenianos. La conformación, la estructura, la normatividad, hicieron de Agua de Dios una ciudad independiente con sus propias leyes, su propia moneda llamada “coscoja”, prohibición de bebidas embriagantes, pero así mismo se dispuso la construcción de una clínica, unos hospitales, un subsidio de tratamiento llamado “la ración”, según la Ley 14 de 1907, que consistió inicialmente en 50 céntimos. Podríamos decir que, la administración inicial del Lazareto estuvo a cargo del Estado de Cundinamarca ya que a partir de 1905, el Gobierno Nacional a través del Ministerio de Gobierno, asumió la dirección de los lazaretos. Más adelante sería el Ministerio de Higiene, el Ministerio de Salud Pública, el Ministerio de Salud, entre otros nombres hasta llegar a nuestros días con el Ministerio de la Protección Social, el encargado de llevar la dirección del Sanatorio Con el correr de los días, tanto el Municipio como ente territorial, así como el Sanatorio, han presentado transformaciones como cualquier otro municipio del país o como cualquier entidad del Estado. El SANATORIO DE AGUA DE DIOS, que fuera establecido a partir de la Ley 39 de 1947 se convirtió en EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO (E.S.E.) con la expedición del Decreto 1288 de 1994 junio 22, de conformidad a lo establecido en la Ley 100 de 1993, continuó siendo una entidad pública descentralizada del orden nacional, con personería jurídica, patrimonio propio y autonomía administrativa. El SANATORIO DE AGUA DE DIOS E.S.E., tiene como objeto prestar con el carácter de servicio público, los servicios de salud a todos los enfermos de Hansen en atención médica, asistencia social y rehabilitación física, igualmente desarrollar programas de promoción y prevención en salud. De conformidad a la Ley 715 de 2001 –Art. 42.16-, le corresponde a la nación a través del


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Sanatorio, prestar a los enfermos de Hansen. Agua de Dios a través del Sanatorio, mantiene su liderazgo en el estudio e investigación de la enfermedad de Hansen a nivel del país. IDENTIDAD CORPORATIVA MISION Somos una Empresa social del estado, de carácter nacional, declarada Patrimonio Histórico y Cultural de la Nación, que a través de nuestro modelo de Atención y Rehabilitación Integral, con énfasis en la investigación y educación en la Enfermedad de Hansen, brinda servicios de salud y de asistencia social a personas de todos los lugares del país, con la más alta calidad ética, humana, científica y tecnológica, centrada en garantizar el bienestar y calidad de vida de nuestros usuarios. VISIÓN Para el año 2014, seremos una organización líder en la prestación de servicios de salud y programas de salud pública, mediante la consolidación de nuestro modelo de atención y rehabilitación integral, con altos estándares de calidad y humanización, reconocidos a nivel nacional como centro de educación e investigación en Hansen, con un talento humano calificado, motivado y comprometido con la satisfacción de nuestros usuarios y financieramente sostenibles. VALORES INSTITUCIONALES

o RESPONSABILIDAD o COMPROMISO o HONESTIDAD o SOLIDARIDAD o ATENCION HUMANIZAD

NUESTROS PRINCIPIOS

o DESARROLLO PERSONAL Y PROFESIONAL o TRABAJO EN EQUIPO Y COMPAÑERISMO o CULTURA DE CALIDAD Y SEGURIDAD


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o GESTIÓN EFECTIVA Y EFICAZ o RESPONSABILIDAD SOCIAL Y AMBIENTAL

OBJETIVOS CORPORATIVOS

1. Implementar un modelo de atención y rehabilitación integral en salud, soportado en el desarrollo de competencias e innovación de su Talento Humano.

2. Ofrecer servicios de alta calidad con la certificación y acreditación institucional, satisfaciendo y fidelizando sus clientes con altos estándares de humanización y seguridad del paciente.

3. Lograr la cobertura total de las entidades territoriales en capacitación y asistencia técnica en programas de salud pública, con énfasis en la investigación y educación en las enfermedades de Hansen y Tuberculosis.

4. Prestar todos los servicios de salud de primer nivel de atención y algunos de segundo nivel, a toda la población de Agua de Dios y su área de influencia, afiliada al sistema de seguridad social en salud.

5. Fortalecer la sostenibilidad económica y el crecimiento financiero de la

Institución, mediante la eficiencia en el gasto y la generación de nuevos ingresos.

POLITICA DE CALIDAD OBJETIVOS DE CALIDAD


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MAPA DE PROCESOS

POBLACION HANSENPOBLACION GENERALENTES QUE REQUIEREN CAPACITACION E INVESTIGACION

USUARIO SATISFECHO

USUARIO

ESTRUCTURA La planta de personal del Sanatorio de Agua de Dios ESE, aprobada mediante Decreto No. 2666 del 24 de Diciembre de 1999, fue de 407 cargos y modificada por los Decretos No. 1433 de mayo de 2003, suprimiendo 36 cargos, Decreto No. 2721 de Agosto de 2005 suprimiendo 27 cargos, Decreto No. 1121 de Abril de 2006 suprimiendo 30 cargos y Decreto No. 2132 de Junio de 2006 creando un cargo, de los cuales 146 son empleos pùblicos y 169 trabajadores Oficiales, àra un total de planta aprobada de 315 servidores públicos. Por lo anterior la planta del Sanatorio de Agua de Dios es de tipo global, pero según el acuerdo No. 03 de 17 de Abril de 2008. Pro el cual se adoptan los estatutos del Sanatorio de Agua de Dios ESE, en el articulo 26 ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL. “La entidad se organizara de tal manera que permitirá una


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visión sistemática e integral de su funcionamiento de acuerdo a unos macro-procesos, de conformidad con las necesidades de la institución”. PORTAFOLIO DE SERVICIOS El Sanatorio de agua de Dios ESE, tiene habilitados los siguientes servicios: Consulta Externa

Medicina General Odontología General Promoción y Prevención Especialidades Médicas:

Medicina Interna Dermatología Psiquiatría Ortopedia Oftalmología Gineco- Obstetricia Endodoncia

Urgencias Hospitalización

Sala de Partos Procedimientos Menores Diagnóstico y Terapéutico

Laboratorio Clínico de I y algunos de II Nivel de Atención Imágenes Diagnósticas Trasporte Asistencial Básico Centro de Atención y Rehabilitación Integral. Terapia de Física Psicología


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Nutrición Trabajo Social

IMPLEMENTACIÓN PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN SALUD

El presente documento, se constituye en una herramienta para contribuir al mejoramiento continuo de los servicios que presta el Sanatorio de Agua de Dios ESE y hace parte de la estrategia de mejoramiento de la eficiencia y eficacia de sus procesos de atención consagrada en la política de calidad, hacia la búsqueda de la satisfacción del usuario. Se pretende generar acciones planificadas y sistemáticas, para cumplir con los estándares preestablecidos de calidad y que identifiquen causas que originan insatisfacción en la prestación de los servicios. Este programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad en la atención “PAMEC”, se documentó siguiendo los pasos de la ruta crítica para el desarrollo de la Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud propuestos por el Ministerio de la Protección Social, en donde con base en una autoevaluación Institucional se establecieron los procesos prioritarios a mejorar, con el único fin de acercar la Institución a los usuarios satisfaciendo sus necesidades y expectativas. Lo importante de la ejecución del programa es que en el momento de la toma de decisiones sobre un proceso de cambio en la entidad, la alta dirección, definió el alcance de lo que se quería lograr con base en los principios de mejoramiento y analizar la viabilidad de implementar los cambios como el impacto de los mismos. III. MARCO OPERATIVO a. Normatividad

o Constitución Política de Colombia: Artículo 48: Define la Seguridad Social como un servicio público, bajo la dirección, coordinación y control del Estado, con principios de eficiencia, universalidad y solidaridad.


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Artículo 49: Se establecen como funciones del Estado establecer las políticas para la prestación de servicios de salud por entidades privadas y ejercer su vigilancia y control

o Ley 100 de 1993:

Artículo 153: Fundamentos del Servicio Público: Dentro de los cuales se encuentran Equidad, Obligatoriedad, Protección Integral, Libre Escogencia, Autonomía de las Instituciones, Descentralización Administrativa, Participación Social, Concertación y CALIDAD. La CALIDAD Caracterizada como la atención oportuna, personalizada, humanizada, integral, continua y de acuerdo con estándares aceptados en procedimientos y práctica profesional. Artículo 178: Dentro de las funciones de las Entidades Promotoras de Salud se incluyen: “Establecer procedimientos para controlar la atención integral, eficiente, oportuna y de calidad en los servicios prestados por las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud”. Artículo 227: Control y Evaluación de la Calidad del Servicio de Salud: Establece la responsabilidad del Gobierno de definir el sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención en salud para garantizar la adecuada calidad en la prestación de servicios de salud.

o Decreto 1011 de 2006 por el cual se establece el Sistema Obligatorio

de Garantía de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social y sus resoluciones reglamentarias.

o Resolución 1043 de 2006 por la cual se establecen las condiciones que

deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditoría para el mejoramiento de la calidad y se dictan otras disposiciones.

o Resolución 1445 de 2006, por la cual se definen las funciones de la

Entidad Acreditadora y se adoptan otras disposiciones y sus Anexos técnicos 1 y 2.


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Anexo 1 de la Resolución 1445 de 2006, por la cual se expiden los Manuales de estándares del Sistema Único de Acreditación.

Anexo 2 de la Resolución 1445 de 2006: Lineamientos para el desarrollo del proceso de otorgamiento de la Acreditación en Salud.

o Decreto 4295 del 2007, por el cual se reglamenta parcialmente la Ley

872 de2003. “Artículo 1o. Norma Técnica de Calidad para el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Fijar como Norma Técnica de Calidad para las instituciones prestadoras del servicio de salud y las empresas administradoras de planes de beneficios, la adoptada por el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud y definida a través del Decreto 1011 de 2006 y las normas técnicas que lo desarrollan o las que lo modifiquen.

PARÁGRAFO. El Ministerio de la Protección Social expedirá las guías aplicativas del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud y ajustará las normas técnicas en el marco de la Ley 872 de 2003”. Resolución 2181 de 2008, por la cual se expide la Guía Aplicativa del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad de la Atención en Salud para las IPS de carácter Público. En sus apartes reza, entre otras:

“Implementar el componente de acreditación en salud para el mejoramiento continuo de sus procesos con carácter obligatorio, en lo relacionado con el Ciclo de preparación para la Acreditación o Ciclo de Mejoramiento a que hace referencia el Anexo Técnico número 2 de la Resolución 1445 de 2006. La implementación de este componente exige que los procesos sean descritos, documentados y estandarizados”. “Implementar la Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud, de acuerdo a lo establecido en el artículo 32 del Decreto 1011 de 2006 y en las pautas indicativas de auditoría expedidas por el Ministerio de la Protección Social, que permiten evaluar y cerrar las brechas para el logro de los resultados esperados por los estándares de acreditación”. Pautas de Auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud. MPS Versión 2007.


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Guías Básicas para la Implementación de las Pautas de Auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud. MPS Versión 2007.

o Resolución 1446 de 2.006, por la cual se define el Sistema de

Información para la Calidad. Se anexa tabla donde se definen cada uno de los dominios:

Dominio Indicadores

1. Accesibilidad / Oportunidad

(1) Oportunidad de la Atención en la Consulta Médica General (2) Oportunidad de la Atención en la Consulta Médica

Especializada

(3) Proporción de cancelación de cirugía programada

(4) Oportunidad en la atención en consulta de Urgencias

(5) Oportunidad en la atención en servicios de Imagenología

(6) Oportunidad en la atención en consulta de Odontología General

2. Calidad Técnica

(1) Tasa de Reingreso de pacientes hospitalizados

(2) Proporción Hipertensión Arterial Controlada

3. Gerencia del Riesgo

(1) Tasa de Mortalidad intrahospitalaria después de 48 horas

(2) Tasa de Infección Intrahospitalaria

(3) Proporción de Vigilancia de Eventos adversos

4. Satisfacción / Lealtad

(1) Tasa de Satisfacción Global

b. Marco Conceptual La auditoria se define como un componente de mejoramiento continuo en nuestro Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en Salud, entendida como el mecanismo sistemático y continuo de evaluación del cumplimiento de estándares de calidad” concordantes con la intencionalidad de los estándares de acreditación y superiores a los que se determinan como básicos en el Sistema Único de Habilitación”, lo cual con los últimos planteamientos atinentes a clasificación de los métodos, expresados por Donabedian a sus alumnos, implican que las metodologías a través de los cuales se implementa , se incluye en la categoría de métodos de evaluación y problemas de calidad como un resultado de calidad deseable, entendido el concepto de problema de calidad como un resultado de calidad deseable que no se consigue o un resultado no deseable que se presenta durante la prestación de los servicios y que esta relacionado con la atención precedente.


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El contexto en el cual se desarrolla la auditoria para el mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud esta caracterizada por los siguientes elementos conceptuales: ATENCIÓN EN SALUD La auditoría en particular y el Sistema de Garantía de Calidad en general de nuestro país apuntan específicamente hacia la atención en salud definida como “el conjunto de servicios que se prestan al usuario en el marco de los procesos propios del aseguramiento, así como de las actividades, procedimientos e intervenciones asistenciales en las fases de promoción y prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación que se prestan a toda la población” (Decreto 1011de 2006, Art. 2), lo cual debe entenderse en los siguientes términos:

o Que el concepto de atención en salud y el proceso de mejoramiento de la calidad deben trascender en su alcance el ámbito de los servicios asistenciales. En efecto, el cuidado de la salud de los colombianos debe concebirse como un esfuerzo articulado en el cual concurren el sector salud, los usuarios de los servicios y los diversos sectores productivos del país.

o Que la atención en salud, como parte del proceso de cuidado de la

salud, comprende el conjunto de actividades que realizan los organismos de dirección, vigilancia, inspección y control, tanto en el ámbito nacional como en los territorios, las EAPB y las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, los profesionales independientes de salud y los grupos de práctica profesional que cuentan con infraestructura.

De acuerdo con lo anterior, en el propósito común de garantizar la calidad de la atención en salud, concurrirán de acuerdo con sus objetivos y competencias, todas las organizaciones del Sistema General de Seguridad Social en Salud. CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD La Calidad de la Atención en Salud en el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud se define como: “la provisión de servicios de salud a los usuarios individuales y colectivos de manera accesible y equitativa,


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a través de un nivel profesional óptimo, teniendo en cuenta el balance entre beneficios, riesgos y costos, con el propósito de lograr la adhesión y satisfacción de dichos usuarios” (Decreto 1011de 2006, Art. 2) Esta definición contiene varios elementos que se deben analizar:

o Introduce el concepto básico de la calidad entendida como una relación entre beneficios, riesgos y costos, lo cual significa que la definición de la calidad debe estar basada en el conocimiento de la evidencia científica y en el establecimiento de una relación entre estos aspectos; pues la calidad no puede ser ajena a la eficacia, la efectividad y la eficiencia.

o Se concede una gran importancia a la accesibilidad y la equidad

como condiciones complementarias entre sí, e indispensables para contribuir al logro de resultados deseables en salud. En efecto, el primer reto en materia de calidad de un servicio, en cualquier sector de la economía, consiste en garantizar el acceso a la población usuaria. Adicionalmente, en la medida en que el acceso se restrinja a cualquier grupo humano de esa población, los resultados diferenciales serán una prueba de la inequidad de dichos servicios. En este contexto, resulta de singular importancia la acción coordinada entre las EPS, las IPS y las Entidades Territoriales de salud.

o El concepto de nivel profesional óptimo debe entenderse como

la interacción de un conjunto de factores estructurales y de proceso orientados a la obtención de un resultado. Igualmente, se incluyen en este concepto la eficacia, efectividad y pertinencia de las intervenciones en salud de acuerdo con guías de atención basadas en la mejor evidencia científica disponible.

o La definición también hace referencia a la necesidad de tomar en

consideración los recursos disponibles, ya que no se justifica que el costo de mejorar la calidad resulte superior al costo de la mala calidad.

o Igualmente, se inserta el concepto de calidad a nivel de las

poblaciones, pues mientras que al nivel del individuo es cierto el


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concepto comúnmente aceptado de que solamente se puede exigir y brindar medios y no resultados, al nivel de las poblaciones sí es altamente posible la medición de dichos resultados y su variabilidad.

o Finalmente, se incorpora, como un elemento transversal del

concepto de calidad, la perspectiva de una atención en salud centrada en el usuario, como la racionalidad que debe orientar el desarrollo de todas las acciones enmarcadas en el concepto de Garantía de calidad. De acuerdo con la definición, se considera que la adhesión y satisfacción del usuario son los resultados esperados de la atención en salud.

MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD La auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud es un componente de mejoramiento continuo en el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud; esto tiene implicaciones conceptuales y metodológicas:

o El Mejoramiento Continuo de la Calidad (MCC) comprende un conjunto de principios que deben llevar a las organizaciones a pensar más allá de la evaluación de la calidad o de establecer guías o protocolos de seguimiento que sirven únicamente para la inspección.

o El MCC debe ser visto como un proceso de Autocontrol, centrado en el

cliente y sus necesidades, que lo involucra en sus actividades, y que consiste en la identificación permanente de aspectos del proceso que resulten susceptibles de mejoramiento, con el fin de establecer los ajustes necesarios y superar las expectativas de dichos clientes.

o El MCC ocasiona una inversión económica relativamente pequeña,

comparativamente inferior a la de otros enfoques, por cuanto implica una filosofía de vida laboral, personal y social, centrada en esfuerzos de mejoramiento constante, y aunque los mejoramientos aislados son pequeños, el proceso origina resultados dramáticos a través del tiempo, además de constituir un modelo de bajo riesgo.


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o El MCC procura convertir en cultura organizacional el mejoramiento de los procesos: hace esfuerzos para trabajar en las personas, en su estado de ánimo, en la comunicación, en el entrenamiento, el trabajo en equipo, el compromiso y la disciplina. Es un enfoque de sentido común que fomenta el pensamiento orientado a procesos, ya que los procesos deben perfeccionarse para que mejoren los resultados. El hecho de no lograr los resultados indica que hay una falla en el proceso. Es responsabilidad de la gerencia identificar y corregir los errores debidos al proceso.

Una buena forma de representar el enfoque del Mejoramiento Continuo es el ciclo de mejoramiento o PHVA. En este método gerencial básico se fundamenta el modelo de auditoría para el mejoramiento de la calidad de atención en salud. En forma gráfica, el ciclo se presenta en la Figura 1.

Figura 1. Ciclo PHVA

La aplicación del ciclo es un continuo en el tiempo; a continuación se explica cada uno de los cuadrantes:


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o Planear (P): Esta fase está compuesta de dos etapas.

o La primera tiene por objeto identificar metas (qué). La segunda tiene

que ver con la definición de los medios (cómo), es decir, las maneras de alcanzar las metas.

o Hacer (H): Esta es la fase de ejecución de los medios establecidos en la

fase inicial; a su vez, tiene dos etapas: la primera se orienta a la formación de las personas en las formas o “cómos” establecidos para cumplir la meta; la segunda se presenta formalmente como la ejecución de lo planeado, pero tiene que ver, adicionalmente, con la recolección de los datos.

o Verificar (V): Esta es la fase de verificación de los resultados.

Aquí, sobre la base de la evaluación del comportamiento de los indicadores que se han construido o de la aplicación de los métodos de evaluación de la calidad, incluidos aquellos que forman parte de la auditoría para el mejoramiento de la calidad, se valida la ejecución de la etapa anterior gracias a los hechos y datos recogidos.

o Actuar (A): En esta cuarta fase es preciso actuar en relación con todo el

proceso. Existen básicamente dos posibilidades; en el caso de que la meta haya sido conseguida, es necesario estandarizar la ejecución con el ánimo de mantener los resultados del proceso. La otra opción es que no se haya cumplido con la meta, en cuyo caso resulta necesario corregir y ajustar el proceso, para volver a girar el ciclo hasta que la meta sea alcanzada. Las acciones de auditoría se desarrollan identificando las oportunidades de mejora, priorizando, haciendo análisis causal, implantando las acciones de mejora y reevaluando, lo cual quiere decir que las acciones de auditoría deben responder a un plan de mejora en el cual la fase de verificar se transforma en actuar en un continuo que repite cuantas veces sea necesario el ciclo de mejora hasta garantizar al usuario la prestación de servicios con calidad. Esta es su relación con el ciclo PHVA.


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ATENCIÓN CENTRADA EN EL CLIENTE El otro pilar del Sistema de Garantía de Calidad es la atención centrada en el cliente; la norma entiende como cliente al usuario, es decir, al cliente externo. No significa esto que a la luz del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud no sea importante la satisfacción del cliente interno, lo es y mucho, sobre todo en la medida en que su satisfacción es un prerrequisito para obtener los resultados centrados en el usuario. En la actualidad la integridad y la continuidad son aspectos necesarios para el buen resultado de la atención y el bienestar de la población. Para lograr este objetivo se requiere que las organizaciones cambien la forma de planear, realizar y evaluar los procesos el esfuerzo debe estar dirigido a la atención y entrega del servicio en forma planeada e integral, acompañada de una gestión transparente para el usuario y su familia e incorporando las necesidades del paciente y su familia en el diseño, ejecución, evaluación y mejoramiento de los procesos de atención. Esta forma de evaluación implica que la organización debe coordinar y articular todas las actividades desde que el usuario llega a la institución hasta que sale. Los principios en que se fundamenta la atención centrada en el cliente son:

o Las instituciones, sus programas y sus servicios deben identificar con precisión quiénes son sus clientes y cuáles son sus necesidades y expectativas de cuidado y servicio.

o La evaluación de los procesos no se realiza por dependencias, sino de

manera transversal, con los equipos de trabajo que participan en el resultado de los procesos, de tal forma que se reflejen todos los niveles y áreas de la organización involucradas en cada proceso.

o El respaldo y el compromiso gerencial son factores claves para el éxito

de los procesos de mejoramiento de la calidad. Así, los directivos de las instituciones juegan un papel preponderante en el desarrollo de esta cultura.


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LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Los sistemas de atención en salud han alcanzado un importante desarrollo y son complejos. Aún acciones de atención en salud aparentemente simples se desarrollan mediante la operativización de secuencias de procesos múltiples y en los cuales intervienen muchos profesionales y trabajadores de la salud, durante los cuales pueden presentarse fallas en la calidad impactando en la seguridad del paciente. Es necesario ser conscientes entonces de que los sistemas de atención en salud son sistemas de alto riesgo y que por lo tanto en ellos deben analizarse permanentemente tanto de manera retrospectiva cuales han sido los errores que se han cometido y han culminado en un daño al paciente (eventos adversos) o que podrían haberlo hecho (incidentes o casi - evento adverso), como de manera preactiva cuales son las fases en los procesos de atención en las cuales se podrían presentar fallas para prevenirlas de manera sistemática a través del establecimiento de barreras de seguridad (modo de falla). La seguridad del paciente debe involucrar acciones hacia el paciente y la familia en los temas de información cuando ocurre un evento adverso y de apoyo durante el despliegue de las acciones requeridas para remediar o mitigar sus consecuencias. La auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud debe constituir una de las herramientas clave para proteger la seguridad del paciente: Elegir prioritariamente fuentes de trabajo que impacten en ella, desplegar metodologías que favorezcan el análisis causal y el análisis de las fallas para desatar acciones de mejoramiento efectivas y eficientes. Igualmente durante el despliegue de las acciones de la auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención debe facilitar la creación de una cultura organizacional autocrítica y proactiva ante los errores y que sea solidaria con los pacientes y sus familias. Tipos de Auditoria

1. Autocontrol: Se basa en el principio del ciclo PHVA, una vez se estandaricen los procesos, se capacite al personal institucional y se


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permita el empoderamiento de sus miembros con el fin de escuchar e implementar si es el caso las nuevas estrategias.

2. Auditoria Externa: Se caracteriza por un conjunto de evaluaciones

realizadas por una entidad ajena a la IPS, mediante la firma de contratos de acuerdo con el Nivel de Atención y la Calidad esperada en la Prestación de Servicios Asistenciales.

3. Auditoria Interna: Procesos realizados por la misma IPS, con el fin de

alcanzar el mencionado auto control, iniciando con el auto diagnóstico, en el cual se registran debilidades, oportunidades, fortalezas y amenazas con el fin de evaluar y determinar cuáles son las prioridades; posteriormente se lleva a cabo la implementación de las estrategias y, finalmente el acompañamiento y seguimiento

Descripción de las acciones de auditoria La auditoria se desarrollo conforme al Marco Normativo dado por el Decreto 1011 de 2006, Pautas Indicativas de Auditoria expedidas por el Ministerio de la Protección Social y Pautas del Manual del Auditor Versión 2007, en donde se describen los tipos de acciones, que se aplicarán en los niveles de autocontrol y auditoria interna:

1. Acciones Preventivas. Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoria sobre los procesos prioritarios definidos por la entidad, que deben realizar las personas y la organización, en forma previa a la atención de los usuarios para garantizar la calidad de la misma.

2. Acciones de Seguimiento. Conjunto de procedimientos, actividades

y/o mecanismos de auditoria, que deben realizar las personas y la organización, durante la prestación de sus servicios, sobre los procesos definidos como prioritarios, para garantizar su calidad.

3. Acciones Coyunturales. Conjunto de procedimientos, actividades

y/o mecanismos de auditoria que deben realizar las personas y la organización retrospectivamente, para alertar, informar y analizar la ocurrencia de eventos adversos durante los procesos de atención de salud y facilitar la aplicación de intervenciones orientadas a la


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solución inmediata de los problemas detectados y a la prevención de su recurrencia.

III. OBJETIVO Objetivo General

Mejorar la Calidad de la Atención en Salud ofrecida a la población usuaria del Municipio de Agua de Dios ,a través de mecanismos sistemáticos y continuos de evaluación, seguimiento y mejora con el fin de lograr estándares superiores de calidad concordantes con acreditación y por encima de los mínimos de habilitación para alcanzar la excelencia en la prestación de los servicios de atención en salud centrados en el usuario.

Objetivos Específicos

o Identificar los posibles problemas de calidad y fortalezas de la Institución.

o Seleccionar los procesos críticos que están influyendo en la calidad en la

prestación de servicios y que requieren intervención a corto plazo. o Priorizar los procesos que impactan directamente la calidad del servicio

al usuario.

o Definir la calidad esperada que permita alcanzar estándares superiores de calidad para los procesos seleccionados, estableciendo la meta.

o Identificar la calidad observada, verificando en qué nivel de

cumplimiento de la meta se encuentra la Institución. o Elaborar e implementar un plan de mejoramiento que permita lograr la

calidad esperada en la Institución (disminución de la brecha entre calidad observada y calidad esperada).

o Comunicar el plan trazado y los avances logrados a todos los

colaboradores de la Institución, del esfuerzo que se desarrolla, del compromiso de la alta dirección con el proceso y reconocer públicamente los aportes de cada área y funcionario.


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o Implementar una metodología que permita hacer seguimiento, tanto al

cumplimiento del plan de mejoramiento, como a la efectividad de las acciones implementadas. Si se logra el resultado deseado, evaluar qué pudo pasar y realizar los ajustes del caso.

o Establecer estrategias de mejoramiento continuo que permita a nuestra

institución alcanzar estándares superiores de calidad concordantes con acreditación y superiores a habilitación.

o Generar servicios de alta calidad a nuestros usuarios mediante el uso eficiente de nuestros recursos.

o Promover el desarrollo de una cultura de calidad en la institución,

generando un aprendizaje institucional. o Generar satisfacción en nuestros clientes internos y externos

V. METODOLOGÍA Dada la política y direccionamiento institucional con la atención centrada en el paciente y el mejoramiento continuo y desprovistos de elementos punitivos es, esencial que la aplicación de la Monitoria de Evaluación del Desempeño Clínico nos permita conocer las causas de los problemas que perpetúan la inadecuación de la utilización de los recursos, avanzando mas allá de las causas esporádicas de variación hasta las causas comunes, logrando detectar los procesos que están fallando, incrementando costos y deteriorando la atención al paciente. La detección, análisis y corrección de estas fallas es de gran utilidad tanto para nuestra institución como para el asegurador como herramienta de mejoramiento continúo. El PAMEC se desarrolla siguiendo los pasos de la Ruta Critica, establecidos en las Pautas y Guías Indicativas del Ministerio de la Protección Social. Ver Fig. 1 PASOS DE LA RUTA CRÍTICA

PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN SALUD

Proceso

Proceso

ELABORÓ

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NOMBRE Dra. Martha L Diaz

CARGO Coordinación Sistemas de Gestión

Sensibilización Se desarrollaran por lo tanto acciones, basadas en el Programa de Fortalecimiento de la Cultura Descripción de la Organización y Responsables del Desarrollo del PAMEC La Alta Dirección del Sanatorio de Agua de Dios ESE cuenta con elDE CALIDAD, donde se definió el Equipo Gerencial del PAMEC el cual cuenta con los siguientes Coordinación Asistencial, Coordinación Administrativa, Gestión, Coordinación Financiera ,Coordinación de TaleCoordinación de Planeación y Sistemas de Información, Coordinación de Docencia, Investigación y Capacitación. Y el Equipo Operativo liderado por los líderes de Servicio y líder de Calidad. De acuerdo a la Estructude Coordinación de Sistemas de Gestión implementación del Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad en Salud.


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Versión

Salud Fecha

APROBÓ REVISÓ

Comite de Calidad Juan Jose Muñoz Robayo

Coordinación Sistemas de Gestión Comité de Calidad Gerente

Se desarrollaran por lo tanto acciones, basadas en el Programa de Fortalecimiento de la Cultura del Autocontrol tales como:

Descripción de la Organización y Responsables del Desarrollo del

La Alta Dirección del Sanatorio de Agua de Dios ESE cuenta con eldonde se definió el Equipo Gerencial del PAMEC el cual cuenta

siguientes integrantes: Gerente, y 7 siete CoordinacionesCoordinación Asistencial, Coordinación Administrativa, CoordinaciónGestión, Coordinación Financiera ,Coordinación de TaleCoordinación de Planeación y Sistemas de Información, Coordinación de Docencia, Investigación y Capacitación.

Y el Equipo Operativo liderado por los líderes de Servicio y líder de Calidad.

De acuerdo a la Estructura Interna del Sanatorio de Agua de Dios ESE, el líder Coordinación de Sistemas de Gestión Calidad es el responsable de liderar la

implementación del Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad

PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN SALUD

3.0 Julio 2011

REVISÓ

Juan Jose Muñoz Robayo

Gerente

Se desarrollaran por lo tanto acciones, basadas en el Programa de

Descripción de la Organización y Responsables del Desarrollo del

La Alta Dirección del Sanatorio de Agua de Dios ESE cuenta con el COMITÉ donde se definió el Equipo Gerencial del PAMEC el cual cuenta

7 siete Coordinaciones: Coordinación de

Gestión, Coordinación Financiera ,Coordinación de Talento Humano, Coordinación de Planeación y Sistemas de Información, Coordinación de

Y el Equipo Operativo liderado por los líderes de Servicio y líder de Calidad.

ra Interna del Sanatorio de Agua de Dios ESE, el líder Calidad es el responsable de liderar la

implementación del Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad


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VI. CRONOGRAMA DE IMPLEMENTACION DEL PAMEC Ver Anexo No 1. VII. DESARROLLO E IMPLEMENTACION DEL PAMEC 1. AUTOEVALUACIÓN: El Sanatorio de Agua de Dios ESE inició el levantamiento de un diagnóstico básico general con base en la Resolución 1446 del 2006 Sistema de Información para la Calidad y se adoptan los Indicadores de monitoria del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud, en la versión anterior del PAMEC 003-08, donde no se cerraron brechas en algunos procedimientos por lo cual se retoman nuevamente. La primera fase consistió se realizó a través de una auditoria de calidad; empleando para ello como metodología, la observación, documentación y comparación entre el que hacer diario y el desempeño ideal planteado, para así asignar la calificación pertinente. Fuentes de Información:

o INDICADORES TRAZADORES DE CALIDAD o INFORMES DE ASEGURADORES. o INFORMES DE ENTES DE CONTROL. o SATISFACCION DEL USUARIO o NO CONFORMIDADES ADMNISTRATIVAS Y FINANCIERAS

Durante todo el proceso, se han desarrollado reuniones periódicas para informar y discutir los inconvenientes y resultados obtenidos, hacer seguimiento al proceso de evaluación, determinar si se está llegando a los objetivos y metas, establecer tareas y definir como va a ser utilizada esta información para dar cumplimiento a los objetivos propuestos. La etapa de autoevaluación se realizó a través de matriz definida por la Institución de acuerdo a lineamientos de Pautas de Auditoria. Ver Anexo No 2. Autoevaluación,


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2. SELECCIÓN DE PROCESOS A MEJORAR:

En Esta etapa se realizo una correlación de las oportunidades de mejora con los procesos institucionales con el fin de realizar un inventario de los procesos que requieren estrategias de mejoramiento. Ver anexo 3. Matriz Procesos a Mejorar.

3. PRIORIZACION DE PROCESOS: Concluido el ejercicio anterior, el equipo identifica aquellos procesos a mejorar por parte del Sanatorio de Agua de Dios ESE, elaborando una lista preliminar con todos los procesos de acuerdo con el número de oportunidades de mejora. Igualmente se priorizaron nuevamente los procedimientos no concluidos en el PAMEC de la versión inmediatamente anterior con el fin de cerrar las brechas. Ahora bien, el Sanatorio necesita concentrar sus esfuerzos en el mejoramiento de aquello que más está impactando la satisfacción del usuario, con suerte tal que se procede a desarrollar un ejercicio de priorización sobre todos los procesos de la lista preliminar, mediante la utilización de una MATRIZ DE PRIORIZACIÓN que evalúa las opciones con base en su impacto sobre los factores claves de éxito de la entidad, definidos previamente y que son aquellas variables que estando bajo el control de la Institución y siendo medibles en el tiempo, se requiere controlar para el logro de los objetivos y metas institucionales. A continuación se seleccionaron como factores críticos de éxito los enunciados a continuación: Factor Crítico de

Éxito 1 Factor Crítico de



Éxito 4

SOSTENIBILIDAD FINANCIERA

SATISFACCION USUARIO EXTERNO

SATISFACCION USUARIO INTERNO

CALIDAD EN LA ATENCIÓN

La priorización se realiza fomentando el trabajo en equipo, otro aspecto en el que se hace énfasis es que los resultados de un grupo son insumo para otros. Todos adelantan actividades importantes y serán socializadas ampliamente al interior, siendo información valiosa para los otros grupos a fin de evitar


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reproceso. Los parámetros de evaluación utilizados en la Matriz de Priorización son: Del proceso de auto evaluación, resultan oportunidades de mejoramiento para aquellos procesos que muestran alguna debilidad en su enfoque, implementación o resultado. De acuerdo a la matriz de priorización y el puntaje final obtenido de cada uno de los factores críticos de éxito a los cuales se aplicaron los parámetros de evaluación arriba mencionados a través de la alta Dirección se seleccionaron las oportunidades de mejora de acuerdo a los procesos (procedimientos) de la Institución, los cuales obtuvieran un puntaje mayor o igual a 375, que son:

Anexó No 4 Priorización de Procesos.

Parámetros de Evaluación Bajo Impacto 1 Mediano Impacto 3 Alto Impacto 5


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Factor Crítico de Éxito 1




IDONEIDAD Y CONTINUIDAD DEL RECURSO

HUMANO

SATISFACCION USUARIO EXTERNO

SATISFACCION USUARIO INTERNO

CALIDAD EN LA ATENCIÓN

Referencia y Autorizaciones

Diseñar una estrategia,implementar y evaluar con el fin de mejorar el tiempo de referencia a la Red Externa en los Servicios Ambuatorios de los pacientes HANSEN con sus diferentes aseguradoras.

5 5 1 1 25

Consulta ExternaEstablecer seguimiento permanene en la oportunudad en asignación de ditas por medicina genera menor a 3 dias.

5 5 3 5 375

EstadísticaGarantizar la entrega oportuna de la historia clínica en los servicios de Consulta Externa de manera mensual

3 5 5 5 375

FarmaciaRealizar controles mensuales de los medicamentos pendientes y el tiempo de entrega de los mismos.

3 5 5 5 375

Consulta ExternaDiseñar un proceso, implementarlo y socializarlo para la transcripción de formulas de la Red Externa NO POS y convalidación de Incapacidades, evaluar su adherencia

5 5 1 1 25

Consulta Externa ( Promoción y Prevención- Odontologia y Enfermeria)- Hospitalización y Urgencias

Diseñar un sistema que permita evaluar la pertinencia medica con base en la aplicación de las Guias de Manejo, socializar y evaluar la adherencia a las guias de manejo.

5 1 5 5 125

Urgencias

Fortalecer la generacion de estrategias de mejoramiento para disminuir los reingresos al Servicio de Urgencias antes de las 72 horas por la misma patologia, socializarlas y evaluar el indicador de reingresos al servicio de urgencias por la msima causa antes de 72 horas

5 5 1 3 75

Consulta Externa-Urgencias

Establecer estrategias para realizar seguimiento permanente a la calidad de los registros clínicos de la fórmula médica, mejorar su calidad, socializar e implementar las estrategias, y evaluar su impacto.

5 5 5 5 625

Urgencias-HospitalizaciónRealizar aciones de seguimiento de control al diligenciamiento del libro de control de entrega de turno por parte de los médicos de manera mensual.

3 5 1 3 45

MantenimientoEstablecer como estrategia la oportunidad en la efectividad en la solicitud de arreglo de equipos y locativo, socializar la estrategia y evaluar su cumplimiento.

5 3 5 5 375

Gestión de Calidad

Gestionar el analisis del evento adverso, investigando las posibles causas, verificando el cumplimiento a través de los planes de mejoramiento y su retroalimentación, socializar y evaluar el indicador y definir estrategias de mejoramiento

5 5 5 5 625

Hospitalización-Urgencias-Consulta Externa-Fisioterapia-Procedi mientos Menores-Sala de Partos-Laboratorio Clínico

Implementar la estategia y evaluar su adherencia e impacto en las infecciones intrahospitalarias

5 1 5 3 75

Asistenciales y AdmnistrativosFortalecer las estrategias de seguridad en los servicios críticos para reducir riesgos biologicos u ocupacionales , socializar y evaluar

5 5 5 5 625

Hospitalización-Observación de Urgencias

Establecer estrategias para reducir las caidas de los pacientes hospitalizados ,realizando un análisis causal, socializar y evaluar

5 5 3 3 225

Asistenciales y AdmnistrativosImplementacion y evaluacion del cumplimiento a lasactividades del programa de trato humanizado. 3 5 5 3 225

C Administrativa-Asistencial-Financiera-Talento Humano-Planeación SI- DIC

Diseñar una estrategia dirijida a los líderes de los serviciospara el cumplimiento de los planes de mejoramientogenerados a través de los reportes de No Conformidades ,con el fin de dar cierre a la misma.

5 5 5 5 625

Proceso a Mejorar (Procedimientos )

Oportunidades a Mejorar TOTAL


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4. DEFINICIÓN DE LA CALIDAD ESPERADA Los Lideres de los Servicios, son los responsable de cada procedimiento y se definirá el nivel de calidad esperado a lograr, con base en los estándares de la Resolución 1446 del 2006 Sistema de Información para la Calidad y Resolución 1445 de 2006 Sistema Único de Acreditación. Se defino el nivel de calidad esperada, se asigno la meta hacia la que quiere llegar la Institución, según el problema de calidad priorizado para ser atendido en este caso con los Indicadores del Sistema de Información para la Calidad. Definir el nivel de calidad esperado significa aplicar el “deber ser” la forma como deben conducirse y hacerse las actividades rompiendo el automatismo, los instrumentos a utilizar para monitorear y hacer seguimiento a los resultados de cada actividad, son parte del soporte que permitirá evidenciar el mejoramiento, a través de instrumento de control. Ver Anexo 5. Calidad Esperada. En este punto es importante recalcar que los indicadores son básicamente, un instrumento de monitoreo y observación de un sistema, que se construyen a partir de la evaluación y relación de variables de un sistema, subsistema o proceso. La medición de estas variables y su posterior comparación con los valores de las metas establecidos permite determinar el logro del sistema, subsistema o proceso y su tendencia de evolución. Para que la información tenga valor, se establece un indicador que cuente con una estructura mínima que permita homologar la forma de medir los resultados esperados en los procesos seleccionados como prioritarios. Ver Anexó No 5 Definición Calidad Esperada. 5. MEDICIÓN INICIAL DEL DESEMPEÑO DE LOS PROCESOS PRIORIZADOS La auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud es un instrumento de evaluación que pretende detectar si los procesos presentan los resultados en calidad esperados, lo cual es posible de llevarse a cabo si se determina el nivel de calidad actual.


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El programa de auditoria para el mejoramiento de la calidad es uno de los componentes del sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad es un mecanismo sistemático y continuo de evaluación y mejoramiento de la calidad observada con respecto a de la calidad esperada de la atención de salud centrada en el cliente externo e interno. Teniendo como base de filosofía el ciclo PHVA. CICLO PHVA: proceso metodológico básico para asegurar las actividades fundamentales de mejora y mantenimiento. La mayoría de los procedimientos para la solución de problemas consisten en una serie de pasos Estructurados bajo el concepto de ciclo de mejoramiento de Shewhart (también conocido como ciclo de Deming) que consta de cuatro pasos: Planear, Hacer, Verificar y Actuar que consisten en:

o PLANEAR: Identifica el problemas; establece métodos y metas. o HACER: Educar y entrena; Ejecutan y recolectan datos. o VERIFICAR: Verifica el cumplimiento de las acciones. o ACTUAR: Se previenen y se retroalimentan los diferentes actores del

Para realizar esta medición deberán utilizarse los mismos criterios diseñados para establecer la calidad esperada desarrollando los procedimientos de auditoría operativa más adecuados para este fin. Ver Anexó No 6 Programa de Auditoria. 6. PLAN DE ACCION PARA PROCESOS SELECCIONADOS: Con los insumos generados en las etapas anteriores los responsables de los procedimientos contarán con información valiosa para establecer los planes de acción que permitan mejorar las brechas detectadas, los cuales serán socializados a través de cada uno de los comités del Área asistencial al cual corresponda cada una de las acciones de mejora priorizadas. La formulación del plan de mejoramiento deberá responder a la detección de las causas fundamentales que afectan el logro del resultado esperado, para lo cual se deberán aplicar herramientas que permitan neutralizar y bloquear aquellas causas que impiden conseguir los resultados deseados. Por lo tanto, se deberá solucionar en forma definitiva mediante métodos como el de análisis y solución de problemas ó Análisis de causa raíz (Análisis de Ruta Causal).


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Los aspectos que se tuvieron en cuenta para la formulación del plan de mejora son:

o Identificar el problema y definirlo concretamente, teniendo muy claro el grado de importancia global del mismo.

o Observar en detalle las características del problema, tomando en cuenta los puntos de vista de diferentes personas involucradas en el proceso.

o Analizar el problema para descubrir sus causas fundamentales, en este punto es importante la utilización de herramientas estadísticas básicas.

o Elaborar un plan de acción muy detallado, capaz de bloquear las causas y solucionar el efecto no deseado o el problema, levantando indicadores para evaluar posteriormente los resultados

Por lo tanto, se deberá solucionar en forma definitiva mediante métodos como el de análisis y solución de problemas, six sigma o análisis de la causa raíz (análisis de ruta causal), entre otros. Elaborar un plan de acción muy detallado, capaz de bloquear las causas y solucionar el efecto no deseado o el problema, creando además unos indicadores para monitorear y evaluar posteriormente los resultados. Ver Anexó No 7 Plan de Acción. 7. EJECUCION DEL PLAN DE ACCCION Una vez elaborado el plan de acción se deberá iniciar la ejecución de las actividades contenidas en él. Es en este punto donde se requiere el apoyo del Equipo Gerencial para que en forma explícita y deliberada se generen espacios para hacer seguimiento al cumplimiento de los planes de acción y de los resultados obtenidos en el mejoramiento a través de los indicadores definidos con este fin. El mejoramiento de la calidad va más allá del cumplimiento formal del ciclo PHVA, se cierra cuando la auditoría le hace seguimiento a la implementación de las mejoras, para verificar cual fue el impacto en la mejora de la calidad de vida de los usuarios y pueda medir qué tanto recuperó con la inversión en Calidad, y los procesos mejorados se incorporan en la nueva etapa de planeación de la calidad. Esta evaluación se realizara de manera trimestral. 8. EVALUACION DEL MEJORAMIENTO


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Como elemento del seguimiento es importante evaluar si las acciones que se están ejecutando están siendo efectivas, lo cual es posible de observar a través de la medición sistemática de los indicadores propuestos. Para conocer si el plan de mejora es efectivo se requiere monitorear por lo menos seis meses los resultados de los indicadores planteados. Al realizar este análisis se pueden dar dos situaciones:

o La primera, que no se obtenga mejora o no se disminuya la brecha inicial entre calidad observada y calidad esperada, lo cual significaría que probablemente no se detectó en forma correcta el problema, que las causas identificadas no eran las causas principales o que se tuvo falla en las herramientas para analizar el problema. En ese caso tendrá que iniciarse nuevamente todo el ciclo para abordar efectivamente las causas reales de los problemas de calidad detectados.

o La segunda opción es que la brecha disminuya, lo cual determina que la

organización realice las acciones necesarias para promover el aprendizaje organizacional e inicie un nuevo ciclo de mejoramiento.

Para conocer si el plan de acción es efectivo se requiere monitorear mínimo trimestralmente los resultados de los indicadores planteados. 9. APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL El aprendizaje organizacional hace relación a la toma de decisiones definitivas, elaborar estándares con los cuales se pueda hacer un control periódico y un seguimiento permanente, para prevenir que se produzca nuevamente una brecha entre la calidad esperada y la observada. En este punto el ciclo de mejoramiento retorna al inicio y puede volverse a aplicar la ruta completa, ya no para disminuir las brechas de calidad sino para potenciar un proceso de mejoramiento continuo. Generar Aprendizaje organizacional, significa entrenar y capacitar las personas de la Institución a la obtención de estándares sobre los cuales se realice seguimiento permanente para prevenir que se produzca una nueva brecha entre la calidad esperada y la observada, en este sentido, la ruta establecida por la auditoria para el mejoramiento de la atención en salud ha surtido


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claramente las etapas previas a la estandarización, lo que se pretende, entonces es mantener y mejorar los resultados de los procesos priorizados e intervenidos potenciando el mejoramiento continuo. Los ejecutores de los procesos junto con el auditor facilitador en la apropiación de estas metodologías, serán los responsables de proponer los procedimientos-estándar de operación que aseguren el mantenimiento y mejora de la calidad esperada, sí esto no ocurre es necesario entrenar y capacitar a los ejecutores en la metodología para estandarización de los procesos prioritarios, una vez han logrado los resultados esperados. Para lo cual es necesario capacitar el grupo y definir el plan de estandarización.

pamec sad 2011-2012

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