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ESE. HOSPITAL LUIS ABLANQUE DE LA PLATA

BUENAVENTURA

PAMEC

PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA

CALIDAD EN SALUD

F BR RO 2013

Elaboro:MARIA NELLY HURTADO

Auditora Interna

Reviso: Comité Diretivo!ubdirei"n Cient#$ia

A%rob": &erente

2013

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PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN SALUD “ PAMEC”

PROCESO MISIONAL VERSION 003

PAMEC FECHA FEBRERO 2013

TA'LA DE CONTENIDO

I( Datos &enerales

II( Introdui"n

Identidad Cor%orativa

Misi"n

)isi"n

*ol#tia de Calidad

Ob+etivos de Calidad

Ma%a de *roesos

Estrutura

*orta$olio de !erviios Im%lementai"n *ro,rama de Auditoria %ara el

Me+oramiento de la Calidad en !alud

III( Maro O%erativo Normatividad

I)( Ob+etivos Ob+etivo &eneral

Ob+etivos Es%e#$ios

)( Metodolo,#a

)I( Crono,rama

)II( Desarrollo del *AMEC-( Autoevaluai"n.( !elei"n de *roesos a Me+orar /( *riori0ai"n de *roesos1( De$inii"n de la Calidad Es%erada2( Medii"n Iniial del Desem%e3o de los *roesos4( *lan de Ai"n *roesos !eleionados5( E+eui"n *lan de Ai"n 6 HO!*ITALI7ACION89( Evaluai"n del Me+oramiento( A%rendi0a+e Or,ani0aional

)III( ANE;O! Matri0 de autoevaluai"n( Ane

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*RE!ENTACION

I( DATO! &ENERALE!

IN!TITUCION HO!*ITAL LUI! A'LAN=UEDE LA *LATA

>ECHA >E'RERO DE .?-/

RE!*ON!A'LE AUDITORIA INTERNA )ER!ION ??/

!E&UIMIENTO Res%onsable CONTROL INTERNO

>ECHA ULTIMA)ER!ION

ENERO DE .?--

II. INTRODUCCION:

Siguiendo con la actualización PAMEC año 2013, se muestra un resumen de lospasos a seguir según las disposiciones del ecreto 1011 de 200! " #esolución10$3 de 200!%

En el año 2011 en el &ospital 'uis A(lan)ue de la Plata se dio inicio al PAMEC deacuerdo a la #esolución 1$$* de 200!% Consiguiendo a+ances en su implementación" eecución% Para la -erencia del &ospital 'uis A(lan)ue de la Plata siempre .a sido una prioridad

no sólo prestar ser+icios de salud sino .acerlo con calidad% Por esto se .a +enido

tra(aando en la documentación para /undamentar los procesos de calidad% Este es

uno de los pasos para continuar con el meoramiento de los ser+icios por medio de un

Programa de Auditoria PAMEC austado a la normati+idad +igente%

El &ospital )uiere implementar planes para articular estos procesos como un

mecanismo sistemtico " continuo de e+aluación " meoramiento de la calidad

o(ser+ada respecto a la esperada% Para lograr la implementación de este Programa se

de(en cumplir +arios pasos se parte de una planeación )ue inclu"e la e+aluación de

los procesos )ue se realizan en la institución, " la priorización de los mismos% Sigue

una estandarización " creación de indicadores con sus correspondientes instrumentos

de e+aluación% 'uego se analizan los resultados de los indicadores " se e/ectúan los

austes necesarios para la consecución de los o(eti+os " el meoramiento continuo%

Elaboro:MARIA NELLY HURTADO Auditora Interna

Reviso:Comité DirectivoSubdirección Científica

Aprobó: Gerente

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MAPA DE PROCESOSEl mapa de procesos /ue esta(lecido di+idiendo la 6nstitución en Procesos Misionales,

Estrat4gicos, de Apo"o " E+aluación%

NOMBRE DEL PROCESO CODIGO RESPONSABLE x CARGOProcesos Misionales, #e+isiónde Mor(ilidad para generaciónde gu5as

8#-P9PCE:

A:

Su(director Cient5/ico

8rgencias 8#- Coordinadoras de 8rgencias e/es "Su(director Cient5/ico

P " P P " P ;e/e Coordinadora de P"P " Su(director Cient5/ico

Consulta Ealento &umano >& ;e/e de >alento &umanoSistema de 6n/ormtica e .istoriaCl5nica

S6& 6ngenieros de Sistemas

;ur5dico " Contratación ;8C ;ur5dico

-estión Administrati+a "inanciera

-E6@% Su(director Administrati+o?;e/e inanciero?Coordinadora de acturación ? ;e/e de>esorer5a?;e/e de Costos?;e/e de Conta(ilidad

-estión de Suministro -ES Coordinador de Suministros " Su(director Administrati+o

Control isciplinario C= A(ogado de Control isciplinarioMercadeo " atención al usuario MA8 Coordinadora de Mercadeo " control central de

Atención al usuario? >ra(aadoras Sociales%



Aprobó: Gerente

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Cada proceso tiene asignado un coordinador )ue se encarga de de/inir sus entradas,

salidas, clientes tanto internos como e

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HOSPITAL DISTRITAL LUIS ABLANQUE DE LA PLATA- ESE MAPA DE PROCESOS

PROCESOS ESTRATEGICOS

PROCESOS MISIONALES

PROCESOS DE APOYO

PROCESOS EVALUATIVOS



Aprobó: Gerente

R E Q

U I S I T

O S

D E L

C L I E

N T E

I N T E

R N O

- E X T E

R N O

GESTION DECONTROL PLANEACION

S A T I S F A C C I O N D

GESTION DERECURSOS

HUMANOS YSALUD

OCUPACIONALGESTION DEINSUMOS

GESTION DEMERCADEO Y

CONTRATACIONGESTION DE

MANTENIMIENTO

GESTIONFINANCIERA Y

ADMINISTRATIVAGESTION

COMUNICACIONES

G. SISTEMA DEINFORMACION Y

ESTADISTICA

GESTION DEINFORMATICAE HISTORIAS

CLINICAS

GESTION DE CONTROL INTERNO -MECI

AUDITORIA INTERNA DE CALIDAD

CONSULTA EXTERNA Y ODNTOLOGIA

URGENCIAS APOYO DIAGNOSTICO

PROMOCION Y PREVENCION OBSERVACION Y HOSPITALIZACION

GESTION JURIDICO

GESTION GERENCIAL

VISIONA

MISIONA

APOYO

EVALUATIVOS

ATENCIONAL USURIO

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ESTRUCTURA ORGNIACIONAL 'a planta de personal del &ospital 'uis A(lan)ue de la Plata, est constituida por empleados pú(licos de di/erentes

reas% 'a entidad se organizara de tal manera )ue permitir una +isión sistemtica e integral de su /uncionamiento de acuerdo a unosprocesos, de con/ormidad con las necesidades de la instituciónB teniendo lo siguiente

TALENTO HUMANO

MEDICOS GENERALES !2ODONTOLOGOS 1"BACTERIOLOGOS #ENFERMERA JEJE 13AU$ILIARES DE LABORATORIO %ENFERMERAS AU$ILIARES %0TECNOLOGO RADIOLOGO 2AU$ILIAR DE ODONTOLOGIA %HIGIENE ORAL !CITOHISTO TECNOLOGO 2AU$ILIUAR DE SALUD &&AUDITORIA INTERNA 1ADMINISTRATIVOS 23INGENIERO DE SISTEMAS 2ATENCION AL USUARIO %CELADORES 1!COMUNICACIÓN SOCIAL 1CONDUCTORES 'AU$ILIAR DE FARMACIA 1



Aprobó: Gerente

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*ORTA>OLIO DE !ER)ICIO!:

El Hos%ital Luis Ablan@ue de la *lata tiene Babilitados los si,uientesserviios:

Consulta E

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*romoi"n en !alud

IM*LEMENTACION DEL *RO&RAMA DE AUDITORIA *ARA EL

MEORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCION EN !ALUD 6*AMEC8

El Prorama de Auditoria para el !e"oramiento de la Calidad de la Atención de Salud#

siendo un componente del Sistema $bliatorio Garantía de Calidad# enfoca la

auditoria como un instrumento de evaluación % me"oramiento permanente# &ue para

ser efectiva deber' ser sistem'tica % con el ob"etivo fundamental de contribuir al

me"oramiento de las orani(aciones# ob"etivo &ue es posible de cumplir en la medida

&ue en su e"ecución se involucren los miembros de las orani(aciones )para la toma

de decisiones* con base en +ec+os % datos ob"etivos % en la capacidad de autoestión

% de autocontrol .

,eniendo en cuenta estos elementos el Prorama de Auditoria para el !e"oramiento

de la Calidad de la Atención en Salud propuesto por el Decreto -.-- de /..0 en su

Artículo 1/# implica:

o 2a reali(ación de actividades de evaluación % seuimiento de procesos

definidos como prioritarios

o 2a comparación entre la calidad observada % la calidad esperada# la cual debe

estar previamente definida mediante uías % normas técnicas# científicas %

administrativas3

o 2a adopción# de medidas tendientes a correir las desviaciones detectadas con

respecto a los par'metros previamente establecidos3En cada una de las entidades obliadas a desarrollar el Prorama de Auditoria para el

!e"oramiento de la Calidad de los Servicios de Salud# el modelo &ue se apli&ue

operar' en los siuientes niveles )Artículo 11 Decreto -.--4.0*:

o Autoontrol 3 Cada miembro de la entidad planea# e"ecuta# verifica % a"usta los

procedimientos en los cuales participa# para &ue estos sean reali(ados de

acuerdo con los est'ndares de calidad definidos por la normatividad viente %

por la orani(ación3



Aprobó: Gerente

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o Auditor#a Interna3 Consiste en una evaluación sistem'tica reali(ada en la

misma institución# por una instancia e5terna al proceso &ue se audita3 Su

propósito es contribuir a &ue la institución ad&uiera la cultura del autocontrol3

Este nivel puede estar ausente en a&uellas entidades &ue +a%an alcan(ado un

alto rado de desarrollo del autocontrol# de manera &ue este sustitu%a la

totalidad de las acciones &ue debe reali(ar la auditoría interna3

o Auditor#a E

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I()*+,)-/ )/ M-(*-*, )/ S*/, O4*5,-*- )/ G,,(6, )/ , C,*),) )/ ,A/(+*7( /( S,8) 9 R/-8+*7( 1!!' )/ 200' C*+8, 0%'; 030iempo de espera de 'a(oratorio 1 5as

>asa de #eingreso de Pacientes &ospitalizados *D Porcentual

>asa de Mortalidad 6ntra.ospitalaria despu4s de $ .oras * por mil egresos Por mil

>asa de 6n/ección 6ntra.ospitalaria * in/ecciones por cada 100pacientes

Porcentual

Proporción de Figilancia de E+entos Ad+ersos 100D Porcentual

Proporción de &>A *D Porcentual

MARCO CONCE*TUAL

A partir de la 2e% -.. de -771 el Sistema de Salud cambió# % dentro de los principios

contemplados por esta 2e% se estableció 2a Calidad> al mismo tiempo se implementó

8El Sistema $bliatorio de Garantía de Calidad en Salud del Sistema General de

Seuridad Social en Salud9 como un prorama 6nico % co+erente# en el cual sus

componentes interact6an para alcan(ar su finalidad de 8enerar# mantener % me"orar la calidad de los servicios de salud en el país9 -> por lo tanto# se busca no sólo una

óptima adecuación de procesos# instalaciones % documentación# sino &ue todas estas

acciones se orientan a la b6s&ueda del me"oramiento continuo del servicio centrado

en el ?S?ARI$3

El S$GCS# se6n lo establecido en el Artículo 1 del Decreto -.--4.0# debe tener las

siuientes características# las cuales deber' cumplir el sistema:

1



Aprobó: Gerente

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o ACCE!I'ILIDAD: Posibilidad &ue tiene el usuario de usar los servicios de

salud

o O*ORTUNIDAD: $btención de los servicios de una forma oportuna# se busca

desarrollar un nivel de coordinación institucional para estionar el acceso de

los usuarios a los servicios de salud3

o !E&URIDAD: Es el con"unto de elementos estructurales# procesos#

instrumentos % metodoloías basadas en evidencias científicamente probadas

&ue propenden por minimi(ar el rieso de sufrir un evento adverso en el

proceso de Atención de Salud o de mitiar sus consecuencias3o *ERTINENCIA: $btención de los servicios &ue re&uieren los usuarios#

utili(ando los recursos de la me"or forma % de acuerdo con la evidencia

científica

o CONTINUIDAD: Es el rado en el cual los usuarios reciben las intervenciones

re&ueridas# mediante una secuencia lóica % racional de actividades# basada

en el conocimiento científico3

El Sistema se compone de cuatro procesos b'sicos &ue est'n relacionados entre si>

estos son:o Sistema @nico de abilitación

o Prorama de Auditoria para el !e"oramiento de la Calidad de la Atención de

Salud )PA!EC*

o El Sistema @nico de Acreditación

El Sistema de Información para la Calidad oel rieso de sufrir un evento adverso en el proceso de Atención de Salud o de

mitiar sus consecuencias3

o *ERTINENCIA: $btención de los servicios &ue re&uieren los usuarios#

utili(ando los recursos de la me"or forma % de acuerdo con la evidencia

científica

o CONTINUIDAD: Es el rado en el cual los usuarios reciben las intervenciones

re&ueridas# mediante una secuencia lóica % racional de actividades# basada

en el conocimiento científico3

El Sistema se compone de cuatro procesos b'sicos &ue est'n relacionados entre si>

estos son:

o Sistema @nico de abilitaciónElaboro:MARIA NELLY HURTADO Auditora Interna


Aprobó: Gerente

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o Prorama de Auditoria para el !e"oramiento de la Calidad de la Atención de

Salud )PA!EC*

o El Sistema @nico de Acreditación

El Sistema de Información para la Calidad

MEORAMIENTO CONTINUO

El Prorama de Auditoria para el !e"oramiento de la Calidad de la Atención de Salud

se basa en los principios de las escuelas del !e"oramiento Continuo de la Calidad#

filosofía &ue nace como resultado del desarrollo de teorías % aplicación deinstrumentos de calidad# por personas como el ineniero EdBard Demin &uien

desarrolló la teoría de la Calidad ,otal# 8la calidad aumenta % por lo tanto ba"an los

costos % los a+orros se le pueden pasar al consumidor3 Cuando los clientes obtienen

productos de calidad las compaías loran aumentar sus inresos % al lorar esto la

economía crece9 / 3 El seor osep+ uran &uién fue el precursor de la calidad en

apón % desarrolló el concepto de la 8,riloía de uran9 )Planeación# Control %

!e"oramiento de la Calidad* % P+ilip Crosb% en los Estados ?nidos introdu"o el

concepto de &ue la calidad puede ser medida % utili(ada para me"orar los resultadosempresariales# consider'ndola una +erramienta mu% 6til para competir en un mercado

cada ve( m's

Entre las características de los Proramas para !e"oramiento de Calidad en Salud# se

debe +acer +incapié en las siuientes1:

o !ENCILLE7 : ?n Prorama de !e"oramiento de Calidad debe ser sencillo3 El

re&uisito m's importante es la voluntad de +acerlo3

o CONTINUIDAD: 2a perseverancia % la continuidad son fundamentales para el

é5ito del Prorama# no puede ser un pro%ecto a corto pla(o# iniciado en

respuesta a una crisis o para mantener la imaen de la institución# %a &ue si se

inicia con una motivación errónea nunca despear'3 El principal ob"etivo del

me"oramiento de la calidad es el cambio del comportamiento# este prorama

forma parte de un proceso de cambio al interior de la institución# orientado

siempre a obtener un rendimiento m's alto %# por lo tanto# al me"oramiento

continuo3

2

3



Aprobó: Gerente

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o CON>IDENCIALIDAD: Es preciso mantener el car'cter confidencial para

convencer a todos de la imparcialidad del proceso# el cual no pretende culpar

sino estimular a las personas a me"orar su desempeo3 Esto no e5onera la

obliación de la institución para con sus pacientes# ni de la necesidad de

mantenerlos informados3

o UNI)ER!ALIDAD: A6n cuando la coordinación % el control del Proceso de

Garantía de Calidad se lleven a cabo en el nivel central# la arantía de calidad

solo ser' efectiva si se reali(a en la periferia del sistema# la cual inclu%e las

?nidades $perativas de la institución donde se prestan los servicios a losusuarios3

o AUTOE)ALUACIFN : En la medida de lo posible# el me"oramiento de la calidad

debe estimular la autoevaluación % no ser un e"ercicio policial3 Debe suponerse

&ue el personal de la orani(ación est' interado por personas interesadas en

+acer bien su traba"o# % &ue los mecanismos de retroalimentación de

información son suficientes para &ue los interantes del personal sepan cu'l es

el nivel de calidad de su traba"o3

CICLO *LANEAR HACER )ERI>ICAR Y ACTUAR 6*H)A812a estión de procesos corresponde a una política de me"oramiento continuo> una

buena forma de representarlo# es el Ciclo de !e"oramiento ó PA> método erencial

b'sico &ue fundamenta el Prorama de Auditoria para el !e"oramiento de la calidad

de Atención en Salud )PA!EC*3 2a aplicación del ciclo es un continuo en el tiempo> en

seuida se e5plica cada uno de sus pasos:

o *lanear 6*8: Esta fase est' compuesta de dos etapas3 2a primera tiene por

ob"eto identificar metas )Fué*3 2a seunda tiene &ue ver con la definición delos medios )Cómo*# es decir# las maneras de alcan(ar las metas3

o Haer 6H8: Esta es la fase de e"ecución de los medios establecidos en la fase

inicial> a su ve(# tiene dos etapas: la primera se orienta a la formación de las

personas en las formas o 8cómos9 establecidos para cumplir la meta> la

seunda se presenta formalmente como la e"ecución de lo planeado# pero

tiene &ue ver# adicionalmente# con la recolección de los datos3

$



Aprobó: Gerente

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o )eri$iar 6)8: Esta es la fase de verificación de los resultados3 A&uí# sobre la

base de la evaluación del comportamiento de los indicadores &ue se +an

construido# o de la aplicación de los métodos de evaluación de la calidad#

incluidos a&uellos &ue forman parte del Prorama de Auditoria para el

!e"oramiento de la Calidad> se valida la e"ecución de la etapa anterior racias

a los +ec+os % datos recoidos3

o

Atuar 6A8: En esta cuarta fase es preciso actuar en relación con todo el proceso3 E5isten b'sicamente dos posibilidades> en el caso &ue la meta +a%a

sido conseuida# es necesario estandari(ar la e"ecución con el 'nimo de

mantener los resultados del proceso3 2a otra opción es &ue no se +a%a

cumplido con la meta# en cu%o caso resulta necesario correir % a"ustar el

proceso# para volver a irar el ciclo +asta &ue la meta sea alcan(ada3

I)( O'ETI)O!

&ENERAL:

Disear proramas de auditoría &ue oriine el me"oramiento continuo en todos

los procesos de la institución# consiuiendo la satisfacción de los clientes

internos % e5ternos3

E!*ECI>ICO!:

- Definir los procesos prioritarios de los Servicios de atención en Salud del

ospital 2uis Ablan&ue de la Plata para el me"oramiento continuo de la

calidad

/ Evaluar la calidad en el proceso priori(ado para detectar brec+as de

desempeo3

1 Proponer# se6n los +alla(os de las brec+as de desempeo# un plan de

me"oramiento para los procesos evaluados

4 Reali(ar una evaluación de la implementación del plan de me"oramiento.



Aprobó: Gerente

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)( METODOLO&IA

e acuerdo con los G'ineamientos del Ministerio de Protección SocialB, el Programa de

Auditoria para el Meoramiento de la Calidad de la Atención en Salud PAMEC de(e

ser ela(orado teniendo en cuenta los estndares superiores )ue se esta(lecen en el

Sistema Hnico de &a(ilitación%

Para poder esta(lecer " desarrollar tal Programa, el Ministerio de Protección Social

presenta una gu5a )ue podr5a ser útilI la .a denominado #uta Cr5tica% Es de aclarar,)ue 4sta es una gu5a, " el Ministerio da li(ertad a las instituciones para implementar

sus propias metodolog5as de auditor5a%

En la #uta Cr5tica se identi/ican nue+e pasos para la implementación del Programa de

Auditor5a para el Meoramiento de la Calidad de la Atención en Salud

El PA!EC se desarrolla siuiendo los pasos de la Ruta Crítica# establecidos en las Pautas % Guías Indicativas del !inisterio de la Protección Social3



Aprobó: Gerente

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CRONOGRAMA PARA DISE=AR IMPLEMENTAR EL PAMEC>UE >UIEN CUANDO DONDE POR >UE COMO

INICIO FINAutoe+aluación Auditoria%

Coordinadoresde rea%

&ospital 'uis A(lan)ue dela Plata

Con el /in de tra(aar losestndares de acreditación

8tilizando losestndares de la#esolución 1$$*?0!,para realizar laautoe+aluación

Selección " priorización deprocesos a meorar

-erente%Su(director Cient5/ico% Auditoria%


Por)ue son o(eto demeoramiento " la (ase paraela(orar los planes demeoramiento%

8tilizando la matriz depriorización%

e/inición de la calidad esperada -erente%

Su(director Cient5/ico% Auditoria

&ospital 'uis

A(lan)ue dela Plata

Para tener claridad en los

seguimiento

8tilizando

instrumentos paramonitorear " .acer seguimiento a losresultados%

Medición inicial del desempeño delos procesos

Coordinadoresde rea% Auditoria%


#ecopilando la in/ormación paraconocer la calidad o(ser+ada

Por medio de losindicadores%

ormulación del plan demeoramiento

Coordinadoresde rea% Auditoria%


Para esta(lecer los planes deacción )ue permitan solucionar las /allas de calidad detectadas

Con la in/ormacióngenerada de lasetapas anteriores%

Eecución del plan de meoramiento Coordinadoresde rea% Auditoria%


Para )ue de /orma e

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VI. DESARROLLO DEL PAMEC

1. PRIMER PASO: AUTOEVALUACIÓN

'a institución de(e iniciar con un diagnóstico (sico, so(re las /allas o pro(lemas

propios, )ue a/ecten la calidad del ser+icio o/recidoI entendi4ndose como /alla de

calidad, la di/erencia e

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2. SEGUNDO PASO: SELECCIÓN DE PROCESOS A MEJORAR.

Muc.as +eces las instituciones no cuentan con los recursos su/icientesI por tal moti+o,

la de/inición de procesos a meorar (usca concentrar los es/uerzos en a)uellos

aspectos donde el cam(io de las condiciones e lueo se listan en las siuientes columnas

los criterios o 2os >atores Cr#tios de G

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FACTOR CR?TICO DE @$ITO 9c! "!#$c%$&PROCESOS SOSTENI)ILI

DAD*INANCIERA

RENTA)ILIDAD SOCIAL

SATIS*ACCI+NCLIENTEE,TERNO

SATIS*ACCI+NCLIENTEINTERNO

CALIDAD DE LAATENCI+N

TOTALPRIORI-ACI+N

MULTIPLIUE

/01020403

GESTI'N DECONSULTAEXTERNA(ODONTOLOG)A

4 4 4 4 3

/.15

GESTI'N DEURGENCIAS

3 3 3 3 3 2./13

GESTI'N DEHOSPITALIZACI'N

3 3 3 4 3 2./13

GESTI'N DE

PROMOCI'N YPREVENCI'N

3 3 3 3 3 2./13

GESTI'N APOYODIAGNOSTICO

4 4 4 4 2 675

GESTI'N DESUMINISTRO

3 3 3 3 3 2./13

GESTI'N DEMANTENIMIENTO YSALUD

OCUPACIONAL

3 3 3 3 3 2./13

GESTI'N DEATENCI'N ALUSUARIO

2 2 2 4 3

345

PARA!E,R$S DE EA2?ACI$; a"o Impacto -!ediano Impacto 1 Alto Impacto = )ER A;EJ$ ;o3 1*



Aprobó: Gerente

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1( CUARTO *A!O: DE>INICIFN DE LA CALIDAD E!*ERADA

A partir de los procesos seleccionados como prioritarios# el ;ivel Directivo# el

responsable del mismo % &uiénes tienen a su caro la función de auditoría interna>

definen el nivel de calidad esperado a lorar por el proceso3 Esto sinifica establecer

la forma como se espera &ue se realice el proceso % la forma como se va a reali(ar el

seuimiento3 2os procesos deben ser definidos por la propia institución# a través de

las normas# uías o est'ndares previamente establecidos# de iual manera debe

definir los instrumentos de monitoreo % observación de los procesos# tales como los

indicadores> estos deben tener una estructura mínima# la cual se consina en una

fic+a técnica# la cual# es propuesta por el !inisterio de Protección Social para el

Sistema $bliatorio de Garantía de Calidad3 )er ane5o *

)Kic+a ,écnica de Indicadores* cada indicador tiene una meta de cumplimiento3lasevidencias de la medición de los indicadores se reali(a con el seuimiento utili(andouna tabla de seuimiento3 )ER A;EJ$ ;o3 *

%. >UINTO PASO: MEDICIÓN INICIAL DEL DESEMPE=O DE LOS

PROCESOS PRIORITARIOS.

Es realizado por e)uipo de Auditoria%

Para realizar esta medición se utilizan los mismos criterios diseñados para esta(lecer

la calidad esperada desarrollando los procedimientos de auditor5a operati+a ms

adecuados para este /in%

Se toman los pasos1% ormarse un uicio pro/esional "2% Emitir un concepto o(eti+o so(re lo auditado%



Aprobó: Gerente

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Al /inal de la eecución de este paso se tendr un diagnóstico del estado actual de losprocesos de/inidos como prioritarios /rente a lo esperado, en otras pala(ras secontar con la detección de /allas de calidad%

o En este paso se desarrolla uno de los o(eti+os del Programa de Auditoria

para el Meoramiento de la Calidad en la Atención de SaludI donde se comparan la

calidad o(ser+ada con la calidad esperadaI

CALIDAD E!*ERADA CALIDAD O'!ER)ADA

FE# A@E:= @o% *

'. SE$TO PASO: PLAN DE ACCIÓN PARA LOS PROCESOS

SELECCIONADOS.

'a /ormulación del Plan de Meoramiento de(er ser en/ocado a la solución de las

causas /undamentales )ue nos permiten lograr los resultados esperados% Para realizar

este plan de meoramiento se de(ern tener en cuenta algunos aspectos comoo e/inir claramente el pro(lema " su grado de importancia%

o etallar las caracter5sticas del pro(lema, tomando en cuenta las opiniones de

las personas in+olucradas en el pro(lema%

o Analizar el pro(lema para .allar las causas del pro(lema, utilizando

.erramientas de estad5stica%

o #ealizar un plan de acción para los procesos seleccionados mu" detallado,

capaz de solucionar el pro(lema " acompañado de indicadores para la

e+aluación de los resultados posteriores% Se presenta .asta el estndar .ospitalario% FE# A@E:= @o% !

". SEPTIMO PASO: EJECUCIÓN DEL PLAN DE MEJORAMIENTO

Para eecutar el plan de meoramiento se re)uiere el apo"o del ni+el directi+o de la

6nstitución, de esta manera ser ms /cil crear los espacios " medios de

implementación " seguimiento al Plan de Meoramiento% El meoramiento de la calidad,



Aprobó: Gerente

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se cierra cuando la auditoria .ace seguimiento a la implementación de las meorasI

para +eri/icar cul /ue el impacto de estas en la calidad en cuanto la atención a los

usuarios " pueda medir )u4 tanto se recuperó con la in+ersión en calidad%

En el año 2011 nos )uedamos con el seguimiento en el estndar .ospitalario con el

seguimiento .asta diciem(re de 2012% Este ser el )ue presentamos% FE# A@E:= L%

Se espera continuar con los am(ulatorios, la(oratorio cl5nico e imagenologia, )ue son

los de nuestro ni+el de compleidad%

&. OCTAVO PASO: EVALUACIÓN DEL MEJORAMIENTO

Como elemento del seguimiento es importante e

8/18/2019 pamec 2013.doc

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En resumen, para )ue las organizaciones est4n en capacidad de realizar las acciones

planteadas por el Programa de Auditoria para el Meoramiento de la Calidad de la

Atención de Salud, de(ern en /orma pre+ia .a(er seleccionado los procesos

considerados como prioritarios, procesos considerados como prioritarios de acuerdo

con la pro(lemtica particular " con la disponi(ilidad de recursos para su inter+ención%

e igual /orma, las organizaciones de(ern .a(er de/inido en /orma e

pamec 2013.doc

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