PALUDISME

• M Develoux (Hôpital Tenon)

Le problème

• Paludisme fléaux mondial: 300 à 500 millions de cas/an pour 2,3 milliard de personnes exposées; 1,5 à 2,7 millions de morts/an; Afrique subsaharienne 90% des cas

• Paludisme importé dans les pays développés estimé à 25.000 cas/an dont 150 décès

• France pays européen le plus touché par ce problème: 1 cas pour 0,3 généraliste/an mais disparités importantes selon régions

Espèces plasmodiales

P. falciparum P. vivax P. malariae P. ovaleAfr. Noire ++ Asie Inde Petits foyers Afrique

Répartition Asie Sud-Est Moy-orient cosmopolites NoireAm. latine Am.lat. Car.

Incubation 7-15j 15j-x mois 21j- x années 15j- x moisLongévité < 1 an 2-5 ans 20-50 ans 2-5 ansFièvre apériodique + + + +Fièvre tierce ± + - +Fièvre quarte - - + -

Accès grave + - - -Parasitémie maxi. 80% 1-2% 1% 1-2%GR parasités tous stades réticulocytes GR âgés réticulocytesRechutes - + + +

reviviscence reviviscenceHypnozoïtes - + - +

rechutes sang.Resistances TTT .+++ + - -

Répartition géographique et résistances(2005)

Paludisme d'importation en France métropolitaine :

évolution du nombre de cas déclarés et estimés

© CNREPIA - 2003

6311143

1664 18631491

1165 905 769 8241167

21172663 2927

4071 4240

1125

3869

20693000

3200

4860 4861

4079

3950

34303700 3620 3675

51095377

5940

7127

8056

7370

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

Cas notifiés Cas estimés

Nombre de cas de paludisme importés en France : 1985-2001

Paludisme d’importation: les derniers chiffres (BEH août 2006)

• 6109 cas en 2004 (pic en 2000 baisse depuis), 30% environ d’enfants de moins de 15 ans

• 90% des cas contractés dans 15 pays (14 Afrique)• Majorité de migrants en visite au pays (près de 70%)• Durée moyenne des séjours inférieurs à 3 mois: 36 j• Courbe bi-modale: pic entre août et septembre (46%)

et novembre à janvier (21%)• P falciparum (83,5%), P ovale (6,5%), P vivax (4,5%),

P malariae (1,6%), mixte (2,1%)

Présentation clinique du paludisme en France

• Délais d’apparition des symptômes et de diagnostic après retour: 5 et 10 jours, recours aux soins 3 jours accès simples et 4 jours accès graves

• Accès simples: 94,2% aggravation 1,2%• Accès graves: 3,4 à 4,3%• Formes asymptomatiques et paludismes

viscéraux évolutifs: 1,7 et 0,7%• Létalité: vingtaine de décès annuels

Paludisme en France : accès de primo-invasion

• Y penser !!!, interrogatoire+++• Clinique peut évocatrice: toute fièvre au

retour des tropiques est suspecte de paludisme surtout 1 mois après le retour

• Tableaux les plus fréquent: syndrome pseudo-grippal, diarrhée fébrile, examen clinique pauvre, recherche signes gravité+++, ne pas hésiter à hospitaliser

• Doit conduire aux examens en urgence: confirmer le paludisme dans les 2 heures, préciser espèce et parasitémie

Diagnostic : frottis - goutte épaisse

-Tests de détection antigénique (ICT Malaria, optiMAL)

-Thrombopénie, augmentation des LDH, hypocholestérolémie anomalies non spécifiques

les plus fréquentes

Méthodes rapides de diagnostic: tests de détection antigénique

Formes cliniques des accès non compliqués

• Formes asymptomatiques, patient vu en dehors de période de fièvre

• Formes digestives: diarrhée fébrile, ictère fébrile

• Formes selon le terrain: femme enceinte….• Paludisme « décapité » ou paludisme à faible

parasitémie• Formes prolongées avec cytopénies isolées• Les accidents spléniques (rupture, infarctus)

Splénomégalies chroniques

Paludisme viscéral évolutif

Splénomégalie palustre hyperimmune

Enfants en zone d’endémie

Européens vivant zones résistance

Adultes vivant en zone d’endémie

Splénomégalie constante enfant Splénomégalie volumineuse

Frottis-goutte épaisse: positif par intermittence, parasitémie faible

Frottis-goutte épaisse négatifs le plus souvent

Anticorps antipalustres titre élevé, IgG élevé IgM peu élevé

Anticorps antipalustres titre très élevé, IgM titre très élevé

Réponse au traitement assez rapide

Réponse au traitement très lente

Signes de gravité d’un paludisme grave à P.falciparum chez l’adulte et l’enfant OMS 2000 (1)

Chez un sujet le plus souvent fébrile, porteur de formes asexuées du Plasmodium à l’examen de sang Evaluée sur une échelle de + à +++ ; +/- indique une faible valeur pronostique ou une survenue peu

fréquente. Observations dans les pays tropicaux, chez les autochtones.

++/-Hémoglobinurie++

++++Ictère+++

++/-Saignement anormal++++

++Collapsus circulatoire (choc)++++++

++/-Œdème pulmonaire (radiologique)++++++

++++Détresse respiratoire (acidose respiratoire)

++++++

++++Convulsions répétées+++

+++++Trouble de la conscience++++

++++++Prostration?+

AdultesEnfantsAdultesEnfants

FréquenceManifestations cliniquesou résultats de laboratoire

Valeur pronostique

Signes de gravité d’un paludisme grave à P.falciparum chez l’adulte et l’enfant (2)

Chez un sujet le plus souvent fébrile et porteur de formes asexuées du Plasmodium à l’examen de sang

AdultesEnfantsAdultesEnfants

FréquenceManifestations cliniques

ou résultats de laboratoireValeur pronostique

++++Insuffisance rénale++++

+++Hyperparasitémie ( > 5% ? )+++/-

+++++Hyperlactatémie++++++

+++++Acidose++++++

+++++Hypoglycémie++++++

++++Anémie grave++

WHO Severe and complicated malaria, 3rd ed Trans R Soc Trop Med Hyg. 2000; 94 (suppl 1): 1-90

Fièvre bilieuse hémoglobinurique

Hémolyse aiguë intravasculaire

• soit par hypersensibilité à un amino-alcool : quinine, méfloquine, halofantrine…

• soit à un déficit en G6PD lors de la prise d’amino-8-quinoléine : primaquine, tafénoquine?

pas de troubles de la vigilance ® diurèse forcée

parasitémie faible ou nulle ® dialyse

hémoglobinurie ® transfusioninsuffisance rénale

Traitement d’un accès palustre simple à Plasmodium falciparum (1)

• Atovaquone-proguanil: Malarone®: efficace, traitement court, bonne tolérance (vomissements) 4cp en 1 prise à renouveller 2 fois à 24h d’intervalle

• Mefloquine: Lariam®: efficace, possible si grossesse, tolérance médiocre neuro-psychique, 25 mg/kg en 3 prises espacées de 8 heures

• Halofantrine: Halfan® efficace, rapidité d’action, traitement court, tolérance correcte, cardiotoxicité, absorption variable, 24 mg/kg en 3 prises espacées à 6 h à jeun, deuxième cure à J7-10 chez le non-immun

Traitement d’un accès simple à Plasmodium falciparum (2)

• Patient avec des vomissements, quinine IV et relais par traitement oral quinine ou atovaquone-proguanil

• Femme enceinte indication de la quinine• Espèces non-falciparum: chloroquine: 10

mg/kg en 1 prise, puis ½ dose à H6, H24 & H48, signaler au patient les risques de récidive

• Surveillance du paludisme: frottis-goutte épaisse à J3, J7 & J28, inutile de faire contrôle avant J3, la fièvre doit disparaître en 48-72 h

Quinine

Posologie exprimée en quinine baseet alcaloïdes base ++

• Formiate de quinine : Quinoforme®

ampoules de 2 ml quinine base = 219 mg/mL

• Dichlorhydrate de quinine PCH ampoules de 10 ml à 1% quinine base : 8,17 mg/mL à 3% quinine base : 24,5 mg/mL

• Alcaloïdes de quinine, quinidine, cinchonine et cinchonidine Quinimax®

ampoules de 1, 2 et 4 ml alcaloïdes base = 125 mg/mL quinine base = 120 mg/mL

comprimés alcaloïdes base = 500 mg/cpquinine base = 480 mg/cp

• Chlorhydrate de quinine : Quinine® Lafran comprimé 250 mg quinine base = 204 mg/cp comprimés 500 mg quinine base = 409 mg/cp

10 mg de sels=

8,3 mg de base

Caractéristiques de la quinine (1)

• Base vacuole digestive du parasite inhibe digestion de l’Hb

• Actif sur schizontes jeunes peu efficace sur cytoadhérence

• Biodisponibilité : 76%

• Cmax en 1 à 3 h + vite avec dose de charge

• 1/2 vie d’élimination si forme grave : - sujets apyrétiques : 11,1 ± 4 h

- accès simples : 16,0 ± 7 h 3 administrations/j- accès graves : 18,2 ± 9,7 h

• Distribution si forme grave risque de surdosage/jamais IVD

• 80% métabolisé/éliminé par le foie 1/2 dose dés 2ème perf. si ictère ?

• Elimination rénale < 20% 1/2 dose à J2

Caractéristiques de la quinine (2)

• Nécessite action sur au moins 3 cycles durée de ttt de 7j parasitaires (3 x 48h)

• Allonge l’espace QT aux doses thérapeutiques arrêt si > 25% sans troubles du rythme

• Hyper insulinémiante : hypoglycémie perfusion G5/G10 (enfants ++, femmes enceintes +++)

• Toxicité si surdosage dosage de la quininémie

• CI : astémizole, allergie, antécédent de FBH

efficace : > 10 mg/Lidéal : 12-15 mg/Ltoxique : > 20 mg/L

convulsionscomaoto/occulotoxicitécollapsustbles conductiontbles rythmes

Traitement d’un paludisme grave:quinine

Modalités d’administration de la quinine avec 1ère dose de charge

• 3 perfusions par jour d’une durée de 4 h, à 8 h d’intervalle, dans du sérum glucosé à 5%

• Dose de charge à la 1ère

perfusion : 17 mg/kg

• Puis 8 mg/kg par perfusion, toutes les 8 h, jusqu’à ce que la voie orale soit possible.(± 3 jours)

G5

17mg/kg

quinine base

1ère perfusion 4 h

8mg/kg

quinine base

G52ème perfusion

8h

4h

8mg/kg quinine base

G53ème perfusion 4h

8h

Q

Q

Q

Relais de la quinine IV

• Quinine PO : 24 mg/kg en 3 prises/j, durée totale : 7j

• Amino-alcool 12 h après la fin de perfusion de quinine :- Méfloquine (Lariam® cp 250mg) PO : 24 mg/kg en 1j (3-2-1 cp/8h) - Halofantrine (Halfan®) PO : 24 mg/kg en 1j (2-2-2 cp/6h) sous surveillance ECG

• Atovaquone + proguanil (Malarone®) PO : 2cp 2 fois/j x 3j

• Pas de reprise de la chimioprophylaxie

Contrôle de parasitémie : J3 et J7

Prophylaxie du paludisme (1)

• Repose sur la chimioprophylaxie et la prophylaxie d’exposition

• Aucune prophylaxie n’assure une protection totale

• La chimioprophylaxie doit faire face à de nombreux problèmes: complexité, cas particuliers (enfants, femme enceintes…), ignorance, compliance, inadaptation, coût…

• Indispensable en Afrique

Prophylaxie du paludisme (2)

• Zone 1 (chloroquine) et 2 (chloroquine+proguanil) en réduction

• Zone 3 concerne la majorité des pays d’endémie où vont les voyageurs provenant de France

• Atovaquone-proguanil (Malarone®) préféré actuellement en raison tolerance, prise jour départ et 7j après retour, coût+++

• Mefloquine (Lariam®) prise 1/semaine séjour et 3 semaines après retour, essai 10j avant départ, contre indication si problèmes neuro-psychiques

Prophylaxie du paludisme (3)

• Autre possibilité la doxycycline, à réserver aux zones de résistance Asie et contre-indication des précédents

• Cas particulier, femme enceinte, enfant, long séjour

• Asie et Amérique: selon le type et le lieu du voyage

• Dans certains cas intérêt de possession d’un traitement présomptif

Prophylaxie d’exposition

• Porter de vêtements longs le soir, imprégnés d’insecticide

• Utiliser dans pièce d’habitation insecticide (bombes, tortillons, diffuseurs électriques) et moustiquaire imprégnée

• Répulsifs (pas médicaments), efficacité dépend de la concentration, durée de protection 2 à 6 h, précautions chez enfant et femme enceinte