pkc.sll.se

Palliativ vård för läkare på akutsjukhus

180525

Gabriella Frisk

Specialistläkare i onkologi samt palliativ medicin

ASIH Stockholm Södra

pkc.sll.se

Illamående vid spridd cancer samt i döendefasen

Lunch 12.30-13.30

Kortison mot cancersymtom

Depression, Oro, ångest, dödsångest i palliativ vård

Fika 14.30 – 15.00

Brytpunktssamtal

Bensträckare 15.45 – 16.00

Agenda

pkc.sll.se

Illamående vid avancerad cancer

Nattsjuksköterskan på en kirurgavdelning ringer jourhavande

läkare vid 23-tiden…

Barbro är 56 år, avmagrad med bröstcancer, metastaser i

kotpelaren. Trött och besväras av illamående.

Medicinerar med

T Dolcontin 60 mg x 2, T Panodil 500 mg 2 x 4,

T Cipramil 20 mg x 1, T Voltaren 50 mg x 3, T Primperan 10 mg x 1

Nu mer illamående och har kräkts, verkar förvirrad.

Orsaker? Förslag till behandling?

? pkc.sll.se

40-70 % av patienter med avancerad cancersjukdom mår

illa och ca 20-30% besväras av kräkningar

40-70 % av patienter i livets slutskede mår illa

Illamående och kräkningar är ett av de symtom som

påverkar cancerpatienters livskvalitet mest

Inte ett diffust symtom som ska dämpas utan ett symtom

som ska diagnostiseras och åtgärdas

pkc.sll.se

Kräkcentrum

Lokaliserat till

hjärnstammen

Härifrån styrs illamående

och kräkningar

H1-recetorer (Postafen)

och Achm-receptorer

(Scopoderm)

Kemoreceptortriggerzonen

(Area postrema)

Lokaliserat till 4:e ventrikeln

Saknar blod och hjärnbarriär

Stimuleras direkt av toxiska

substanser i blod och likvor

Dopamin 2-receptorer

(Primperan, Haldol) samt 5-

HT3-receptorer

(Ondansetron)

pkc.sll.se

pkc.sll.se

Vestibulocerebellära afferenterna

Det rörelseutlösta illamåendet

T ex sensorer i innerörat reagerar på

lägesförändringar som leder till rörelsesjuka

H1-receptorn är involverad här (Postafen) även Achm-

receptorn (Scopoderm)

pkc.sll.se

Högre hjärncentra

Kommunicerar direkt med Kräkcentrum

Aktiveras av oro och ångest, känslor, tankar, lukter

och synintryck

Bensodiazepiner

pkc.sll.se

Utred orsak till illamående och kräkningar

Läkemedel

Tumörlokalisation

Annan sjukdom

(Munhåla, GI, CNS)

Psykosocialt

Metabola rubbningar

Onkologisk behandling

pkc.sll.se

Symtomlindring – kliniskt arbetssätt

Beskriv – låt patienten

berätta anamnes!

Skatta –

VAS/NRS

Bedöm

Orsak

Behandla

Bakomliggande

orsak

Utvärdera,

justera

pkc.sll.se

Illamåendeanamnes & utredning

Tidigare illamående? Åksjuka? Graviditetsillamående?

När på dygnet?

Något som påverkar? (positivt, negativt)

Ulkningar?

Kräkningar? Kaskadkräkningar?

Illamående innan kräkning?

Upphör illamåendet efter kräkning?

Slem?

Mängd, färg, innehåll?

Läkemedel?

Lab?

Status

pkc.sll.se

Illamående av läkemedel

Cytostatikainducerat illamående

Vid opioidintag spelar histaminreceptorerna en viktig roll i de vestibulocerebellära afferenterna – ökad känslighet för rörelse. Även nedsatt tarmrörlighet och direkt påverkan CTZ

Opioider - viktigt att ge förebyggande de första 7-10 dagarna, samt obstipationsprofylax!

Meklozin (Postafen®) eller metoklopramid (Primperan®)

Illamående av näringsdropp

Illamående vid Digoxin, antibiotika, epilepsimedicin, antidepressiva, NSAID mm

pkc.sll.se

Illamående av läkemedel

pkc.sll.se

Illamående av metabola rubbningar

Levermetastasering: börja med metoklopramid

(Primperan). Steroider i högdos (t ex Betapred 8

mg x 1x II utan nedtrappning) kan ha snabb effekt

Uremi: behandling av njursvikt, 5-HT3-antagonist

Hypercalcemi: orsaksinriktad behandling med

bisfosfonater

Ketoacidos och hyperglykemi: orsaksinriktad

behandling

Hyponatremi: tillskott av natrium hjälper fr.a. vid

snabb sänkning av natrium.

Kakexi : autonom dysfunktion, steroid,

metoklopramid (minska fett i mat eller dropp)

pkc.sll.se

Andra sjukdomar som orsakar illamående

Svampinfektion i munnen – god munhygien, lokal

behandling och ev. antimykotika

Stor tumör i mun eller svalg – god munhygien

Obstipation – optimera laxantia, byte av opiod, mer

vätska

För långsam ventrikeltömning - Metoklopramid, obs

aldrig om ett komplett mekaniskt hinder!

Ventrikelretention - sond, PEG

Subileus, ileus – se senare

pkc.sll.se

CNS-relaterade orsaker

Hjärntumörer eller metastaser i hjärnan

kan ge ett ökat intrakraniellt tryck,

balansorganet kan påverkas

Betametason (Betapred) 16+16,

nedtrappning efter klinik

H1-receptorn är involverad här (Postafen)

och varsamma förflyttningar

pkc.sll.se

pkc.sll.se

Ileus Åtgärd

Högt tarmhinder Läkemedel sc i pump eller intermittent

Illamående Haloperidol (Haldol 2-5 mg/dygn sc)

Sekretion i tarmen

Antikoligergika, t ex Butylskopolamin (Buscopan 20-100mg/d sc)

Somatostatin t ex okteotrid (Sandostatin 250-500 µg/d sc)

Smärta Opioid, titreras

Ödem/inflammation Ex. Betametason 8-16 mg iv

Utspänd tarm påverkan på 5HT3-receptorer?

5HT3-receptorantagonist

Subileus/Ileus hos patienter med avancerad cancersjukdom

pkc.sll.se

Förebygga och behandla förstoppning

Munhälsa, behandla exempelvis svampinfektioner vb

Undvik mat med starka dofter och matos, servera små och

aptitliga portioner (kall mat)

Icke farmakologisk behandling av illamående innefattar

akupunktur och akupressur - armband kan provas

Den psykologiska delen vid svåra symptom och stödet till

närstående gäller förstås, som alltid inom palliativ vård

Omvårdnad vid illamående

pkc.sll.se

Orsak

Förslag på läkemedel

Toxiska, metabola orsaker Cytostatikautlöst

Dopaminrecetorantagonist. Ex haloperidol (Haldol), initialt 0,5-1 mg x 1 p.o /s.c./i.v. Akut: Ondansetron 4-8 mg x 1-2 p.o./munlöslig/i.v. Förlängt: metoklopramid (Primperan)10 mg x 3 p.o

Nedsatt rörlighet i mag-tarmkanalen Ex. metoklopramid (Primperan)10 mg x 3 p.o eller 30 mg sc/24/h Dock inte vid misstanke om mekaniskt hinder!

Intrakraniella orsaker Betametason (Betapred) Meclozin (Postafen) 25mgx2 p.o. Scopodermplåster, bytes var 3 e dag

Multifaktoriell eller oklar orsak, ej effekt av ovanstående

Betametason (Betapred) 4- 8 mg x1, metoklopramid (Primperan)10 x 3 p.o Bensodiazepiner Levomepromazin (Nozinan) 2,5 – 5 mg x 2 (risk för trötthet) Prometazin (Lergigan)12,5-25 mg x2 (risk för trötthet)

Läkemedelsbehandling i praktiken: 1. Gun 62 år, pancreascancer

Motilitetsstimulerande - GI-stas, funktionell obstruktion

Metoklopramid, Primperan 10 mg x 3 (po, sc). Ev Betapred.

Räkna med kakexi. Diskutera matråd! Mer kolhydrater,

mindre fett och proteiner

2. Mats 56 år, coloncancer med levermetastaser

Kemiska orsaker till illamåendet – CTZ,

kemoreceptortriggerzonen:

Haloperidol - Haldol 0,5-1 mg x 2 (po, im, sc) samt Betapredkur

8-16 tabletter några dagar

3. Ylva 19 år, sarkom insatt Morfin

Effekt via vestibularis- mekanisk tarmobstruktion, morfin,

rörelsesjuka

Meklozin - Postafen 25 mg x 2 (po) samt laxantia

pkc.sll.se

Illamående hos patienter i livets slutskede kräver ofta

läkemedelsbehandling

Omvårdnadsåtgärder som undvikande av starka dofter (t.ex.

matos) och hastiga lägesförändringar är också viktiga

Om orsaken till illamåendet inte kan identifieras bör

behandlingen av illamåendet vara symtomatisk

Oftast är det aktuellt att ge dessa läkemedel subkutant

Behandlingen kan inledas med en dopaminreceptorantagonist,

ex. haloperidol (Haldol) 1–2,5 mg/dygn.

I andra hand metoklopramid (Primperan)

En kombination av metoklopramid och haloperidol

rekommenderas som nästa steg

Illamående i döendefasen

Nattsjuksköterskan på en kirurgavdelning ringer jourhavande

läkare vid 23-tiden…

Barbro är 56 år, avmagrad med bröstcancer, metastaser i

kotpelaren. Trött och besväras av illamående.

Medicinerar med

T Dolcontin 60 mg x 2, T Alvedon 500 mg 2 x 4,

T Cipramil 20 mg x 1, T Voltaren 50 mg x 3, T Primperan 10 mg x 1

Nu mer illamående och har kräkts, verkar förvirrad.

Orsaker? Förslag till behandling?

? pkc.sll.se

pkc.sll.se

Kortison mot symtom vid avancerad cancersjukdom

pkc.sll.se

Steroider har många indikationer vid avancerad

cancersjukdom

Betametason (Betapred) är mest använt

Dos och duration varierar beroende på indikation

Kortisonbehandling

pkc.sll.se

Indikation Dos (mg)

Generellt välmående 2-4

Trötthet, fatigue 2-4

Aptitlöshet, anorexi 4-8

Illamående 4-8

Skelettsmärta 4-8

Lever-kapsel-smärta 4-8

Nervkompressionssmärta 8-16

Subileus-ileus 8-16

Högt intrakraniellt tryck 8-16

Medullakompression 16

Vena cava superior syndrom ”Stokes krage”

16

pkc.sll.se

Utvärdera dosen/minska minst var 5-7 dag

Vid utebliven effekt sluta efter 5-7 dagar direkt

Vid effekt, försök minska dosen var 5-7 dagar till minsta

effektiv dos eller utsättning

Vid indikation högt intrakraniellt tryck, medullakompression,

Stokes krage, subileus/ileus minska dosen var 5-7 dag, följ

upp försämring av symtom

Behandla som morgondos eller x 2 (8.00, 14.00), för att

minimera risken för sömnbesvär

Magskydd, T. Omeprazol 20 mg, kontrollera blodsocker samt

ev. osteoporosprofylax vid långtidsbehandling och lång

förväntad överlevnad, råd kring munhygien (risk för oral

candida)

Om tablettbehandling inte är möjlig är inj. Betapred

dosekvipotent och ges intravenöst men kan också ges

intramuskulärt

Patientfall

Lotta är 73 år, avmagrad med coloncancer, metastaser i skelettet,

levern och i nydiagnostiserade hjärnmetastaser. Trött och svag.

Besväras av dubbelseende.

Förslag till kortisonbehandling? Nedtrappning? Handläggning?

Ludvig är 72 år, prostatacancer med skelettmetastaser.

Hormonrefraktär. Tablettbehandlad Diabetes M. Nedsatt aptit och

illamående. Trött och svag. Förslag till kortisonbehandling?

Nedtrappning? Handläggning?

? pkc.sll.se

pkc.sll.se

Psykiska symtom i palliativ vård

Patientfall

Anna är 66 år, frånskild med två vuxna döttrar. Har en pankreas-

och corpuscancer, metastaser i levern och spritt i buken. Trött, men

väl symtomlindrad från tidigare smärtor i buken samt illamående.

Medicinerar med:

Plåster Matrifen (Fentanyl) 100 mikrogram/72 timmar, T Panodil

500 mg 2 x 4, Scopodermplåster samt Primperan 10 mg vb

Nu orolig och rädd ffa på nätterna samt drömmer mardrömmar. Kan

inte sätta ord på sin rädsla

Orsaker? Förslag till behandling?

?

pkc.sll.se

pkc.sll.se

Depression vid cancersjukdom

Brandberg, 1995 Melanom:

Pat med kurativ behandling 6% depression, vid palliativ fas 19%

Burgess, 2005 Bröstcancer:

Intervjuer; 50% ångest/ depression under år 1, 25% år 2-4

Purkayastha 2017 Bröstcancer:

21.5 % depression (av dessa 22% svår depression), tamoxifen

pkc.sll.se

Depressionskriterier DSM IV (försiktighet vid cancersjukdom)

A. Minst ett av symtomen nedstämdhet eller minskat intresse/glädje måste föreligga. Förutom

något av eller båda dessa symtom måste minst fyra av de övriga symtomen föreligga för diagnosen

egentlig depressionsepisod.

B. Övriga symtom är:

– betydande viktnedgång utan bantning, viktuppgång, minskad eller ökad aptit nästan dagligen

– sömnstörning (oftast minskad sömn, men ibland ökad)

– observerbar psykomotorisk agitation eller hämning

– svaghetskänsla eller brist på energi så gott som dagligen

– värdelöshets- eller skuldkänslor (obefogade)

– minskad tankeförmåga, koncentrationssvårigheter eller obeslutsamhet

– återkommande tankar på döden, självmordstankar, planering för självmord eller utfört

självmordsförsök

C. Symtomen orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion i arbete, socialt eller i

andra viktiga avseenden

D. Symtomen beror inte på direkta fysiologiska effekter av någon substans (t ex missbruksdrog,

medicinering) eller av somatisk sjukdom/skada

E. Symtomen förklaras inte bättre med sorgreaktion, d v s att den depressiva symtomatologin har

varat längre än två månader efter närståendes bortgång

När DSM-IV inte är tillförlitligt, tänk på:

Avledbarhet, om patienten är avledbar (blir glad när

man pratar om barn-barnbarn,) då är det ”vanlig

adekvat nedstämdhet” – där hjälper inte mediciner,

bara närvaro. Om inte avledbar, då kan t ex SSRI

ha god och snabb effekt

Hämning, psykomotorisk (samtalet går långsamt,

långa pauser, svarar enstavigt, utslätad mimik, då

kan SNRI t ex T. Efexor ha effekt.

pkc.sll.se

pkc.sll.se

Faktorer som skyddar mot depression

Psykologiskt (inre) försvar, grundläggande trygghet

Copingstrategier

Känsla att vara förstådd

Stödjande socialt nätverk

Struktur i tillvaron

Fungerande sjukvård

Erfarenhet och inställning till cancer

pkc.sll.se

Sömnen

Fysisk aktivitet

Samtal

Antidepressiva, SSRI, SNRI, NaSSA (T. Mirtazapin)

Behandling vid depression (vid cancer)

Oro och ångest

Rädsla, oro

Man vet vad man är

orolig för

Oron får en att reagera

Man kan därför göra

något år saken

Ångest

Man är orolig utan fokus

Svår ångest kan förlama

pkc.sll.se

Vanliga orsaker till oro och ångest i palliativ vård

Allmän oro kring sjukdomen

Fysiska symtom såsom smärta, andnöd kan skapa

oro

Kroppslig oro pga. mediciner (Primperan)

Oro pga. förvirringstillstånd

Dödsångest

pkc.sll.se

Behandling av oro och ångest

Skapa lugn, finnas nära/närvaro

Samtal – skapa struktur i kaos

Kroppskontakt – ”hålla handen”

Behandla eventuella fysiska symtom som orsakar

ångest (smärta, andnöd)

Läkemedel

pkc.sll.se

Läkemedel

Antidepressiv behandling, SSRI-preparat

Särskilt om blandbild ångest, nedstämdhet

Starta med låg dos

Bensodiazepiner

Oxazepam (Oxascand), diazepam (Stesolid),

alprazolam depot (Xanor depot)

Pregabalin (Lyrica)

Generaliserat ångest syndrom

Låg dos, öka långsamt

Pump med Midazolam i lågdos

ev. tillägg med Haldol pkc.sll.se

Samtal för ångestlindring

Fråga – gissa inte!

Få ord – Hur länge har du haft det så här? Har det blivit bättre – eller värre? Kan du sova på natten? Är det något som hjälper? Är det tankar som framkallar ångesten? Sitter det i kroppen?

Sätta ord på….. kan lindra ångesten – den får form, blir gripbar

Vi har ett ord – ångest – känner du igen det?

Vad tänker du själv kan vara till hjälp?

Så här jobbigt ska man inte ha det – det finns flera sätt som kan

lindra/göra att det blir lättare! Första steget är att vi…

pkc.sll.se

Viktigt att ta ställning till:

Vanlig oro/ångest eller oro pga. ett

förvirringstillstånd?

pkc.sll.se

Oro pga. förvirringstillstånd

Bakomliggande orsak (smärta, andnöd, feber,

obstipation, urinstämma, läkemedel,

elektrolytrubbning)

Undvik bensodiazepiner (kan förvärra symtomen)

Haloperidol (Haldol) låg dos eller klometiazol

(Heminevrin)

pkc.sll.se

Dödsångest

Dold dödsångest

Genombrott av öppen dödsångest

Öppen dödsångest ofta

Bästa behandlingen:

Närvaro och samtal

Ev. bensodiazepiner (Enbart löser ej)

pkc.sll.se

Patientfall

Anna är 66 år, frånskild med två vuxna döttrar. Har en pankreas-

och corpuscancer, metastaser i levern och spritt i buken. Trött, men

väl symtomlindrad från tidigare smärtor i buken samt illamående.

Medicinerar med:

Plåster Matrifen (Fentanyl) 100 mikrogram/72 timmar, T Panodil

500 mg 2 x 4, Scopodermplåster samt Primperan 10 mg vb

Nu orolig och rädd ffa på nätterna samt drömmer mardrömmar. Kan

inte sätta ord på sin rädsla

Orsaker? Förslag till behandling?

?

pkc.sll.se

pkc.sll.se

Brytpunktssamtal(en)

Brytpunkter-processer

Övergång från kurativ till

palliativ fas

Progress under palliativ

behandling och avslutande av

onkologisk behandling

Övergång till ”Vård i livets slut”

pkc.sll.se

Diagnos Palliativ fas Livets slut

Tidig fas Sen fas

Övergången från kurativ (botande) vård till palliativ (lindrande) behandlingen och vård och övergången från palliativ vård till vård i livets slutskede, ska klargöras inom vårdteamet och tillsammans med patient och närstående, brytpunkter. Palliativ vård omfattar både en tidig fas och sen fas, den tidiga fasen kan vara upp till månader och år, i motsats till den sena fasen som kan omfattas av dagar eller veckor. I den tidiga fasen är målet god livskvalitet och förlängd överlevnad och i den sena fasen står målet för livskvalitet. pkc.sll.se

Vård i livets slut

Definition av vård i livets slut enligt SoS:

”Diagnosen ska vara rätt ställd, det går inte att med

till buds stående medel att bota eller förbättra

prognosen, döden är att förvänta inom en relativt kort

tid, dvs inom dagar eller veckor”

pkc.sll.se

Patientfall Jenny är 45 år, sambo med Per. De har en son i tonåren. Jenny har

sedan ca fem år tillbaka en neuromuskulär sjukdom, som hon och

familjen inte vill acceptera. De anser att det handlar om en oklar

infektion ev. Borrelia. Jenny och familjen har brutit kontakten med

neurologen direkt efter att de gav henne besked om att det kunde

vara ALS. Inskriven i ASIH sista året för TPN, omläggning av PICC-

line. Vill ha så lite kontakt med ASIH som möjligt. Nu allt mer

försämrad sista året. Sängliggande, orkar inte hålla upp huvudet,

kan inte svälja. Har TPN, avmagrad. Haft flera

aspirationspneumonier. Kan fortfarande tala med hjälp av ögonstyrd

dator om hon sitter uppe i rullstol. Dubbelassistens dygnet runt.

Vi ser att Jenny försämras. Hur gör vi?

? pkc.sll.se

Brytpunktssamtal

Process-brytpunktsprocess

Samtala och planera med patienten/närstående

gärna tidigt

Kräver kontinuitet

Evidens talar för att svårt sjuka och äldre patienter

vill vara med och planera sin vård

Det kan vara känsligt att samtala om döden –trots

att det borde vara naturligt

Få vetskap om sin egen förestående död

Anpassad information och takt

pkc.sll.se

Hur gör vi?

SPIGES

S(tarta) upp: Förberedelser. Något om agendan: Jättebra att

ni kunde komma! Idag tänkte vi prata kring dagsläget för XX

och diskutera hur både ni och vi ser på den allra närmaste

framtiden.

PI (Pejla In): Vad har du fått veta hittills? Hur ser du själv på

ditt hälsotillstånd just nu och på den närmaste framtiden?

Hur tänker du kring det? Vad väcker det för tankar hos dig?

GE (Ge besked – men först när ju pejlat in och vet vad

patienten själv vet / tror). Ja din bild stämmer bra med vår

bild. Det är ju så att… Tidigare har ju kurerna kunnat bromsa

din sjukdom, men nu har vi kommit till en punkt där

behandlingarna nog gör mera skada än nytta… Därför…..

S (samla ihop, sammanfatta). Öppna också för frågor.

pkc.sll.se

Tydliggöra med frågor:

Vad tänker du om din sjukdom och den närmaste

tiden?

Vad är viktigast för dig just nu?

Är du rädd eller orolig för något just nu?

Vad är svårast för dig ? För din familj?

Vad har du för förväntningar?

Hur brukar du hitta kraft i vardagen? Vad tycker du om

att göra?

Hur vill du leva den sista tiden?

Hur kan vi hjälpa dig på bästa sätt?

Tankar kring medicinska behandlingar?

pkc.sll.se

Övrigt som kan vara bra att komma in på:

Behandlingsstrategi/Behandlingsbegränsning:

Vad är planerat vid förväntad försämring?

Sjukhusvård?

Dropp?

Antibiotika?

HLR?

Läkemedel?

pkc.sll.se

Brytpunktssamtal

pkc.sll.se

Patientfall Jenny är 45 år, sambo med Per. De har en son i tonåren. Jenny har

sedan ca fem år tillbaka en neuromuskulär sjukdom, som hon och

familjen inte vill acceptera. De anser att det handlar om en oklar

infektion ev. Borrelia. Jenny och familjen har brutit kontakten med

neurologen direkt efter att de gav henne besked om att det kunde

vara ALS. Inskriven i ASIH sista året för TPN, omläggning av PICC-

line. Vill ha så lite kontakt med ASIH som möjligt. Nu allt mer

försämrad sista året. Sängliggande, orkar inte hålla upp huvudet,

kan inte svälja. Har TPN, avmagrad. Haft flera

aspirationspneumonier. Kan fortfarande tala med hjälp av ögonstyrd

dator om hon sitter uppe i rullstol. Dubbelassistens dygnet runt.

Vi ser att Jenny försämras. Hur gör vi?

? pkc.sll.se

Brytpunktssamtal-utmaningar

Ångestfylld patient

Patienter som inte vill veta/närstående

Önskemål i livets slut patient/närstående

pkc.sll.se

pkc.sll.se

Frågor?