Pesquisar refluxo na Varicocele:É mesmo importante ?

PRANDO, D

Décio Prando Hospital Nossa Senhora de Lourdes. Centro Diagnóstico # São Paulo-SP. Viva Medicina Diagnóstica. São Paulo – SP.

Email : Deprando@gmail.com

Correspondência

Índice da apresentação Índice da apresentação 1. INTRODUÇÃO

Objetivos do estudo

2. VARICOCELE Definição e etiologia Apresentação clínica Apresentação US

4. ESTUDO DO REFLUXOLocalização anatômicaClassificação do refluxoExemplos

7. LITERATURA SUGERIDA

3. AVALIAÇÃO POR IMAGEM Sitios envolvidos Classificação da varicocele

(modo B) Classificação (extensão)

6. CONCLUSÕES

5. CONCEITOS IMPORTANTESClassificação de HirshVaricocele de alto riscoVaricocele e hipotrofiaVolume testicular normal

1. INTRODUÇÃOObjetivos do estudo

Relembrar os conceitos clínicos e fisiopatológicos maissignificativos da Varicocele.

Relembrar a importância da pequisa do refluxo venosona varicocele e sua associação com hipotrofia testicular ipsilateral.

2. APRESENTAÇÃO CLÍNICADEFINIÇÃO E ETIOLOGIA:

Dilatação das veias do plexo pampiniforme. Quando apresentam calibre maior que 2,5 mm. Presente em cerca de 10 a 20% da população masculina e em 40% dos homens inférteis.

Etiologia provavelmente multifatorial. Incompetência valvar.A varicocele secundária ocorre na presença de trombose da veia renal, da VCI ou da veiaespermática, tumor renal, tumor retroperitoneal, fibrose retroperitoneal.

A.DEFERENCIAL

DUCTO DEFERENTE

A.TESTICULAR

PLEXOPAMPINIFORME

PLEXOPAMPINIFORME

CABEÇA DOEPIDÍDIMO

CAUDA DOEPIDÍDIMO

2. APRESENTAÇÃO CLÍNICA

VARICOCELE GRAU 3PELO EXAME FÍSICO. Fácilmente identificada na inspeção.

ISIDORI A M , LENZI A . Scrotal Ultrasound:

Morphological and Functional Atlas.

2. APRESENTAÇÃO US

VARICOCELE = DILATAÇÃO DO PLEXO VENOSO PAMPINIFORME

TESTÍCULO

3. AVALIAÇÃO POR IMAGEM

- Lado afetado- Volume do testículo comprometido - Extensão- Tamanho- Quantidade de veias- Presença de refluxo- Nivel atingido pelo refluxo (inguinal, supra, peri, infra)- Duração do refluxo- Presença de refluxo espontâneo

Critérios para avaliação US + DOPPLER da varicocele:

TÓPICOS IMPORTANTES !

Critérios para avaliação ANGIOGRÁFICA da varicocele:- Padrão hemodinâmico : STOP ou SHUNT

NÃO SERÃO ABORDADOS NESTA REVISÃO

3. AVALIAÇÃO POR IMAGEM

IMPORTANTE NA CRIANÇA E NO ADOLESCENTE :

O DESENVOLVIMENTO DE HIPOTROFIA TESTICULAR NA CRIANÇA OU ADOLESCENTE COM VARICOCELE É INDICAÇÃO ABSOLUTA DE CIRURGIA.

Varicocele é a causa principal de subfertilidade no homem

É bem conhecida a correlação varicocele-hipotrofia testicular.

É responsabilidade do ultrassonografista detectar se a varicocele

já está determinando hipotrofia (diferença entre o volume do testículo

afetado e o volume do testículo contralateral igual ou superior a 20%)

estabelecendo se há fluxo retrógrado (refluxo), seu nível, tipo, intensi-

dade e se há refluxo espontâneo.

GRAU 1 PEQUENA OU DISCRETA

GRAU 2 MÉDIA OU MODERADA

GRAU 3 GRANDE OU ACENTUADA

CLASSIFICAÇÃO ANTIGA DA VARICOCELE ( MODO B)

DUBIN E AMELAR - UROL CLIN NORTH AM 1978 ; 5 : 563-572DUBIN E AMELAR - UROL CLIN NORTH AM 1978 ; 5 : 563-572

GRAU 1 VEIAS DILATADAS (CALIBRE > 2,5 mm) APENAS NA REGIÃO INGUINAL (FUNICULAR).

GRAU 2 VEIAS DILATADAS NA REGIÃO SUPRATESTICULAR COM CALIBRE > 3 mm.

GRAU 3 DILATAÇÃO VENOSA SUPRA E PERITESTICULAR COM CALIBRE > 3 mm.

GRAU 4 VEIAS DILATADAS TAMBÉM JUNTO AO POLO INFERIOR. DILATAÇÃO ADICIONAL DURANTE A MANOBRA DE VALSALVA. HIPOTROFIA TESTICULAR.

GRAU 5 VEIAS DILATADAS NOS QUATRO NÍVEIS. AUSÊNCIA DE DILATAÇÃO ADICIONAL À MV OU VARICOCELE INTRA- TESTICULAR. HIPOTROFIA TESTICULAR.

CLASSIFICAÇÃO ATUAL DA VARICOCELE ( MODO B)

SUPRATESTICULAR PARA OU PERITESTICULAR INFRATESTICULAR GLOBAL

HILARSUBCAPSULARTRANSTESTICULAR

CLASSIFICAÇÃO DA VARICOCELE - EXTENSÃO

EXTRATESTICULAR (apenas o plexo)

INTRATESTICULAR

APENAS NO FUNÍCULO

VARICOCELE INTRATESTICULAR - TIPOS 1. VARICOCELE HILAR

VARICOCELE SUBCAPSULAR

Masc. 30anos. Orquipexia bilateral aos 6 anos.

VARICOCELE TRANSTESTICULARDois pacientes: 32 anos e 28 anos.

4. ESTUDO DO REFLUXO

REFLUXO NO CORDÃO ( INGUINAL )

REFLUXO NO PLEXO:

SUPRATESTICULAR (A) PERITESTICULAR (B) INFRATESTICULAR (C)

TESTÍCULO (LGTD)

A

B

C

LOCALIZAÇÃO ANATÔMICA

CEFÁLICO CAUDAL

VALSALVA( FLUXO

DESCENDENTE )

REPOUSO( FLUXO ASCENDENTE )

VEIA TESTICULAR

DETECÇÃO DO REFLUXO NO FUNÍCULO ( INGUINAL )

CARACTERIZAÇÃO PELODOPPLER EM CORES DOFLUXO RETRÓGRADO(REFLUXO):

CARACTERIZAÇÃO DO FLUXORETRÓGRADO (REFLUXO) PELODOPPLERESPECTRAL

FLUXO ANTERÓGRADO NORMAL

FLUXO RETRÓGRADO

GRAU 1 REFLUXO PRESENTE APENAS NO FUNÍCULO, APENAS À MANOBRA DE VALSALVA, COM DURAÇÃO DE 2 A 3 SEG.

GRAU 2 REFLUXO SUPRATESTICULAR APENAS À MANOBRA DE VALSALVA, COM DURAÇÃO > 3 SEG.

GRAU 3 REFLUXO SUPRA E PERITESTICULAR EM REPOUSO, QUE AUMENTA COM A MV E DURA MAIS DE 3 SEG.

GRAU 4 REFLUXO PERSISTENTE EM REPOUSO QUE PODE OU NÃO AUMENTAR DURANTE A MANOBRA.

GRAU 5 REFLUXO PERITESTICULAR EM REPOUSO QUE AUMENTA MINIMAMENTE DURANTE A MANOBRA DE VALSALVA OU REFLUXO NOS VASOS INTRATESTICULARES.

CLASSIFICAÇÃO DO REFLUXO: LOCAL E DURAÇÃO

EXEMPLO DE REFLUXO GRAU 1

FUNÍCULO:

ESCROTAL : VARICOCELE SUPRATESTICULAR:

DURAÇÃO: 1,85 seg

FIMINICIO

VALSALVA

+

EXEMPLO DE REFLUXO GRAU 2

T

DURAÇÃO : 3.780 ms

GRAU 2 - REFLUXO SUPRATESTICULAR APENAS À MANOBRA DE VALSALVA COM DURAÇÃO > 3 SEG.

INICIO FIM

EXEMPLO DE REFLUXO GRAU 3

GRAU 3 - REFLUXO PERITESTICULAR EM REPOUSO QUE AUMENTA DURANTE A MANOBRA DE VALSALVA

INÍCIO VALSALVA

EXEMPLO DE REFLUXO GRAU 4

GRAU 4 - AS VEIAS ECTASIADAS CIRCUNDAM TAMBÉM O ASPECTO POSTERIOR E

O POLO INFERIOR DO TESTÍCULO. HÁ FLUXO RETRÓGRADO EM REPOUSO, QUE DIMINUI DE VELOCIDADE DURANTE A MANOBRA DE VALSALVA.

DOIS PACIENTES COM REFLUXO GRAU 5

GRAU 5 - REFLUXO PERITESTICULAR EM REPOUSO QUE AUMENTA MINIMAMENTE DURANTE A MANOBRA DE VALSALVA .

Valsalva

GRAU 1 AUSÊNCIA DE REFLUXO ESPONTÂNEO . PRESENÇA DE REFLUXO INDUZIDO PELA MV. DOIS PADRÕES :

PADRÃO 1 APENAS UM PEQUENO REFLUXO NO INÍCIO DA MV.

PADRÃO 2 REFLUXO QUE DURA TODO O PERÍODO DA MV.

GRAU 2 REFLUXO VENOSO ESPONTÂNEO INTERMITENTE.

GRAU 3 REFLUXO VENOSO ESPONTÂNEO CONTÍNUO.

A - CLASSIFICAÇÃO SIMPLIFICADA DE HIRSH ( preferida pelos cirurgiões )

5. CONCEITOS IMPORTANTES

DIREITO ESQUERDO

Masc. 15 anos. Acentuada assimetria testicular.VTD = 14,0 mLVTE = 4,7 mLVaricocele : grau 4(polo inferior).Refluxo à M.Valsalva.

2097ESQUERDO

2097

REPOUSO ESFORÇO

ESFORÇO MÁXIMO REPOUSO

QUALQUER GRAU DE VARICOCELE + GRAU 2 OU GRAU 3 DE REFLUXO + AUSÊNCIA DE HIPOTROFIA TESTICULAR.

B - VARICOCELE “DE ALTO RISCO”

Há relação estatísticamente significante entre estes

três parâmetros embora não seja possível até o

presente momento detectar quais pacientes irão apresentar hipotrofia testicular.

C - VARICOCELE x REFLUXO x HIPOTROFIA

Zampieri N, Zuin V, Corroppolo M et cols. Pediatr Surg Int (2008) 24:727-730 226 pacientes (entre 10 e 13 anos) com refluxo venoso (graus 2 e 3) e sem atrofia testicular, observados durante 6 anos.

D - VOLUME TESTICULAR MÉDIO NORMALIDADE VOL. MÉDIO (mL) VARIAÇÃO

0 0,34 0,20 – 0,67 1 0,50 0,25 – 0,66 2 0,51 0,32 – 0,73 3 0,62 0,44 – 0,73 4 0,67 0,44 – 0,98 5 0,55 0,31 – 0,85 6 0,62 0,32 – 0,86 7 0,72 0,26 – 1,13 8 0,86 0,57 – 1,24 9 0,71 0,50 – 0,95 10 2,01 0,91 – 4,65 11 6,54 4,47 – 8,68 12 8,46 3,21 – 11,75 13 11,68 6,24 – 15,82 14 12,16 4,19 – 16,18 15 11,19 6,29 – 15,33

Bader TR et al. Radiology 1997;202:559-564

ESTA TABELA ESTÁ SENDO ANEXADA POR SER ÚTIL NA PESQUISA DE EVENTUAL REPER- CUSSÃO DA VARICOCELE E DO REFLUXO NO VOLUME TESTICULAR.

Conclusões 1. No menino, no adolescente e no adulto sem filhos é tarefa do médico ultrassonografista emprenhar-se na detecção da Varicocele.

3. Tendo em vista que o desenvolvimento da hipotrofia testicular na

criança ou adolescente é indicação absoluta de cirurgia corretiva o

papel do ultrassonografista é fundamental nesta entidade.

2. Varicocele é a principal causa de distúrbio da fertilidade no homem.

Quando a varicocele tem alto grau pode resultar em hipotrofia testi-

cular . A US convencional e o Doppler em cores e espectral são

úteis na detecção e classificação da Varicocele e do refluxo, bem co-

mo na identificação do paciente que poderá desenvolver ou que já

apresenta hipotrofia testicular.

Dogra VS, Gottlieb RH,Oka M, Rubens DJ. Sonography of the scrotum.Radiology 2003;227(1):18-36.

Isidori AM, Lenzi A. Scrotal Ultrasound: Morphological and Functional Atlas.Accademia Nazionale di Medicina.Forum Service Editore s.r.l. 2008 pg 141-156.

Dubin L, Amelar RD. Varicocele size and results of varicocelectomy in selected subfertile men with varicocele. Fertil Steril 1970;21(8):606-609.

Cornud F, Belin X, Amar E, Delafontaine D, Helenon O, Moreau JF. Varicocele: strategies in diagnosis and treatment. Eur Radiol 1999;9(3):536-545.

Beddy P, Geoghegan T, Browne RF, Torreggiani WC. Testicular varicoceles.Clin Radiol 2005;60(12):1248-1255.

Kessler A, Meirsdorf S, Graif M, Gottlieb P, Strauss S. Intratesticular varicocele: gray scale and colour-Doppler sonographic appearance.J Ultrasound Med 2005;24(121711-1716.

Puttemans T. Atlas echographique Doppler Couleur du scrotum. Sauramps médical. 1999 Montpellier.

Hirsh AV, Cameron KM, Tyler JP et al. (1980) Doppler assessment of varicocele and internal spermatic vein reflux. Br J Urol

52 :50-56.

Literatura sugerida

FIM