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CAPITULOI

ALORACI0N

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DATOS DE FILIACION

VALORACION:

DATOS DE FILIACION

Nombre del paciente : . . &.   Servicio : Emergencia

Numero de cama : 06

Motivo de ingreso : fractura de pelvis

Fecha de ingreso : /0o123/1

DATOS GENERALES

EDAD : 34 años

SEO : Masculino

RA2A : Mestiza

ESTADO CIIL : Casado

LU3AR DE NACIMIENTO : Quilla bamba-Cusco

LU3AR DE RESIDENCIA : Cusco

RELI3ION : Católica

Ocupación : Comerciante mbulatorio!

N" de hi#os : 0$!

%rado de instrucción : Secundaria completa!

SITUACI0N PRO4LEM5TICA:

Paciente adulto maduro con iníciales ..&. )e 41 a5os, a&os de edad'ingreso por el servicio de emergencia' del hospital nacional 67E&89:

;E&

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Paciente refiere( 6se5orita ya estoy cansado de seguir aquí y e$tra5o a mifamilia porque soy de provincia y no pueden venir a visitarme=.

Paciente refiere( 6se5orita hace 2 horas que tengo fuerte dolor en la en lapelvis y no me han dando nada pera el dolor.

' la observaci%n paciente se encuentra en posici%n semifo@ler, despierto,L:"EP, con facie de tristeza A preocupaci%n. )ificultad para deambular yrealizar sus actividades diarias por falta de fuerza muscular en 9E;&:9/3, la palpaci%n):L:& en la zona de la pelvis.

EXAMEN CEFALOCAUDAL

  CABEZA: Normo c)falo' cabello negro seco' con

buena implantación!

  OJOS: Sim)tricos' limpios' abiertos h*medos

reactivos a la lu(' con buena implantación de

pesta&as' sin presencia de secreciones!

 

NARIZ: Fosas nasales permeables' sin

secreciones!

  BOCA: +abios hidratados' pie(as dentarias

incompletas!

  OIDOS: Conductos auditivos permeables' sin

cerumen' pabellón auricular normal!

 

CUELLO: Cil,ndrico' móvil' sim)trico' centrado - sin

adenopat,as' no doloroso a la palpación!

 

TORAX: Sim)trico móvil' ruidos cardiacos sin

alteración' tono muscular normal conservado no

doloroso a la palpación!

 

ESPALDA: Columna vertebral sin alteraciones' con

tono muscular conservado

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MIEMBROS SUPERIORES: .ono muscular

conservado' u&as cortas limpias' presenta v,a

perif)rica salini(ada en miembro superior i(/uierdo!

• ABDOMEN: lando depresible' no doloroso a la

palpación!

  MIEMBROS INFERIORES: .ono muscular

conservado' pierna derecha con tono muscular

conservado' pierna i(/uierda con tono muscular

conservado!

 

NEUROLOGICO: 1aciente despierto /ue colabora

con la interrogación' conciencia normal!

 

PIEL: .ibia mucosa hidratada!

ANTECEDENTES PATOLOGICOS:

  No refiere ning*n antecedente patológico!

EXAMENES AUXILIARES:

2% : 3$!645dl!

%+COS: 78!45dl!

  92 : NE%.9O!

DIAGNOSTICO MEDICO:

/ Poli contuso.2 poli traumatizado abdominal cerrado.

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4 fractura.

TRATAMIENTO MEDICO:

)ieta blanda

D horas.

FUNCIONES VITALES:

P.A.: 116786mm/%F.R.: $6To: '8.+ oCF.C.: 9( ;

 

ALTERACIÒN DE NECESIDADES:

1. DIA3NOSTICO 1: NECESIDAD DE MOERSE < MANTENER UNA4UENA POSTURA.

$. DIA3NOSTICO $: NECESIDAD DE EITAR LOS PELI3ROS.

'. DIA3NOSTICO ': NECESIDAD DE DORMIR < DESCANSAR.

VALORACIÒN POR NECESIDADES:

TIPOS DE DATOS NECESIDAD ALTERADA

DATOS SU4=ETIOS:' la entrevista paciente refiere( 6se5orita me faltafuerza en mis piernas, me es difícil caminar.

  DATOS O4=ETIOS:

'l e$amen paciente presenta dificultad paradeambular por falta de fuerza muscular en 9necesita ayuda para para levantarse de la

MOERSE < MANTENER 

UNA 4UENA POSTURA

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cama.

DATOS SU4=ETIOS:

Paciente refiere( 6se5orita hace 2 horas que tengofuerte dolor en la en la pelvis y no me han dandonada pera el dolor.

DATOS O4=ETIOS:' la observaci%n paciente presenta facie dedolor en escala de EB' ?>/3.

NECESIDAD DE EITAR LOSPELI3ROS.

DATOS SU4=ETIOS:

Paciente refiere( 6se5orita ya estoy cansadode seguir aquí y e$tra5o a mi familia porquesoy de provincia y no pueden venir avisitarme=.

DATOS O4=ETIOS:

' la observaci%n paciente tiene facie detristeza A preocupaci%n.

NECESIDAD DE DORMIR <DESCANSAR 

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II

DIAGNÓSTI

CODIA3NOSTICO 1: NECESIDAD DE MOERSE < MANTENER U

NECESIDADALTERADA

AN5LISIS < INTERPRETACION PRO4LEMA CAUSA

DATOS SU4=ETIOS:

Pac"en&e ref"ere  6se5orita me faltafuerza en mis piernasme es difícil caminar.

DATOS O4=ETIOS:

'l e$amen pacientepresenta dificultadpara deambular porfalta de fuerzamuscular en 9necesita ayuda paralevantarse de lacama.

Def"c"enc"a mo&r">. Limitaci%n

del movimiento independiente de

una posici%n a otra.

Los principales problemas que

puede generar la discapacidad

motriz son varios, entre ellos

podemos mencionar(movimientos incontrolados,

dificultades de coordinaci%n,

alcance limitado, fuerza reducida,

dificultad con la motricidad fina y

gruesa.

 

)eterioro de lamovilidad física

)ebilidadmuscular en.

8

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/3.

Código: 003$;! E! do!or a%*do es *naexpeie!"i# $e!$i%i ' e(o"io!#)de$#g#d#*)e o"#$io!#d# po +!# )e$ió!%i$+)# e#) o po%e!"i#) o de$"i%# e! %#)e$%,(i!o$- i!i"io $.*i%o o )e!%o de "+#)/+iei!%e!$id#d de )e&e # $e&e# "o! +! 0i!#)#!%i"ip#do o pe&i$i*)e ' +!# d+#"ió!(e!o de 1 (e$e$2

)olor agudo 'genteslesivo fís

DIA3NOSTICO ': NECESIDAD DE DORMIR < DE

NECESIDADALTERADA

AN5LISIS < INTERPRETACION PRO4LEMA CAUSA

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DATOSSU4=ETIOS:

Paciente refiere( 6se5orita yaestoy cansadode seguir aquí ye$tra5o a mifamilia porquesoy de provinciay no puedenvenir avisitarme=.

DATOSO4=ETIOS:

' la observaci%npaciente tienefacie de tristezaA preocupaci%n.

La ans"edad. Ligera sensaci%n deincomodidad o temor, que seacompa5a de una respuestavegetativa el origen es a menudoinespecífico o desconocido para lapersona, sensaci%n de aprensi%ncausada por la anticipaci%n de un

peligro. -onstituye una se5al dealerta que advierte de un peligro.9nminente y permite a la personatomar medidas para hacer frente a laamenaza.

La &r"s&e>a. s una delas emociones básicas no natales!del ser humano, junto con el miedo,la ira, el asco, la alegría yla sorpresa. Estado afectivo

provocado por un decaimiento de lamoral.

'nsiedad ytristeza

Paciente estransferido dprovincia y n

cuenta con

apoyo familia

1!

http://es.wikipedia.org/wiki/Emoci%C3%B3nhttp://es.wikipedia.org/wiki/Miedohttp://es.wikipedia.org/wiki/Irahttp://es.wikipedia.org/wiki/Ascohttp://es.wikipedia.org/wiki/Alegr%C3%ADa_(emoci%C3%B3n)http://es.wikipedia.org/wiki/Sorpresahttp://es.wikipedia.org/wiki/Emoci%C3%B3nhttp://es.wikipedia.org/wiki/Miedohttp://es.wikipedia.org/wiki/Irahttp://es.wikipedia.org/wiki/Ascohttp://es.wikipedia.org/wiki/Alegr%C3%ADa_(emoci%C3%B3n)http://es.wikipedia.org/wiki/Sorpresa

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CAPITULO

III

PLANIFICACIÓN

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DIA3NOSTICO O4=ETIOS INTERENCION FUCI

 Do)o #g+dorelacionado a agentelesivo evidenciado

por facie de dolor en

una escala de E9

de 6530

O4=ETIO 3ENERAL :  El paciente lograradisminuir el dolordurante su estanciahospitalaria con ayudadel personal de salud.

O4=ETIOESPECIFICO:

Paciente logro disminuirel dolor despu#s de laadministraci%n deanalg#sico durante miturno.

/( Primer paso aplicar las

medidas de bioseguridad.2( preparaci%n psicol%gica.

4( -ontrol de funcionesvitales.

1( Balorar la intensidad deldolor segGn escala de EB'.

H( -olocar al paciente enposici%n antalgica.

/.&edprolifemicrooinfecci

2, disansiedla colapacien4.parencueparám1.la erevalu

de dolinterve

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DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCION FUNDAMENTO CIENTIFICO

Paciente condeterioro de lamovilidad física

R7C debilidadmuscular de e,"denc"ado

@or lacapacidad paraovilizarse solo.

O4=ETIO3ENERAL :

Paciente disminuiráel deterioro en lamovilidad de susmiembros con ayudadel personal desalud durante suestanciahospitalaria.

O4=ETIOESPECIFICO:

El paciente lograramovilizarse conayuda del personalde salud durante miturno.

/. &ealizar medidas debioseguridad.

2.'yudar al paciente enla movilizaci%n.

4.-ontrol de funcionesvitales

1.'yudar a realizarejercicios pasivos concolaboraci%n delpaciente

H.&ealizar anotaciones

de enfermería

/.&educe la proliferaci%n demicroorganismos e infeccionescruzadas causantes deinfecciones intrahospitalarias

2.Esto dará más confianza alpaciente y logrará movilizarse.

4.Para controlar los parámetrosnormales

1.Para evitar que los mGsculosse atrofien por falta de ejercicio.

H.-ertifica nuestras acciones y

permite mantener una buena

comunicaci%n entre el equipo de

enfermería

P

made

a

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?( ;rindar comodidad y confor.

I. Jablar con la familia.

facies.H. posadoptapara e?.parpacieny se siconsigI. parfamiliatantode su

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IA3NOSTICO O4=ETIOS INTERENCION FUNDAMENTO CIENTIFICO'nsiedad R7C

estanciahospitalariaprolongada

e,"denc"ado@or facie de"&97"EF' yeocupaci%n porno contar conapoyo familiar.

O4=ETIO3ENERAL :

Paciente lograrádisminuir suansiedad durantesu estanciahospitalaria conayuda del equipode salud.

O4=ETIOESPECIFICO:

Paciente lograrádisminuir suestado deansiedad durantemi turno

/. &ealizar medidasde bioseguridad.

2.Balorar el grado deansiedad de lapaciente.

4.;rindar comodidady confort al paciente,orientando y dandoapoyo emocional y>oeducativo.

1.9niciar terapias derelajaci%n paradisminuir la tensi%nde la paciente.

H.brindarle confianzaal paciente.?.control defunciones vitales.I.&ealizaranotaciones deenfermería.

/.&educe la proliferaci%n demicroorganismos e infeccionescruzadas causantes de infeccionesintrahospitalarias.

2. Porque nos va permitir valorar elgrado de ansiedad en que seencuentra el paciente.

4. ayuda al paciente a estar másrelajado y c%modo.

1.Esto ayudará al paciente adisminuir la ansiedad

H.Esto ayuda a que le paciente sesienta en confianza y pueda calmarsus dudas y temores.

?.Para verificar cualquier alteraci%nen los parámetros normales.

I.-ertifica nuestras acciones ypermite mantener una buenacomunicaci%n entre el equipo deenfermería.

ndu

an

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'.1. TA4LA DE PRIORI2ACI0N < FUNDAMENTACI0NDE LOS DIA3N0STICOS

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DIA3NOSTICO DEENFERMERIA

N DE ORDEN

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CAP6TULO

 IVEJECUCI7N

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DIA3NOSTICO 1: NECESIDAD DE MOERSE < MANTENER UNA 4UENA POSTURA

S O A P I ED7SU4=ETIOS D7O4=ETIOS DIA3NOSTICO O4=ETIO INTERENCIBN EALUACIBN

Pac"en&e

ref"ere

 6se5orita me

falta fuerza en

mis piernas me

es difícil caminar.

'l e$amenpacientepresenta

dificultad paradeambular porfalta de fuerzamuscular en 9necesita ayudapara levantarsede la cama.

Paciente condeterioro de lamovilidadfísica R7C 

debilidadmuscular de.E,"denc"ado@or laincapacidadparamovilizarsesolo.

O4=ETIO3ENERAL :

Paciente disminuiráel deterioro de lamovilidad de susmiembros conayuda del personalde salud durante suestanciahospitalaria.

O4=ETIOESPECIFICO:

El paciente lograra

movilizarse conayuda durante mi

turno.

/. &ealizar medidas debioseguridad.

2.'yudar al paciente en lamovilizaci%n.

4.-ontrol de funcionesvitales

1.'yudar a realizarejercicios pasivos concolaboraci%n del paciente

H.&ealizar anotaciones deenfermería

O4=ETIO3ENERAL :

Paciente mejora eldeterioro de la

movilidad medianteayuda del personalde salud durante su

estanciahospitalaria.

O4=ETIOESPECIFICO:

El paciente logra

movilizarse con

ayuda durante miturno.

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I.&ealizar anotaciones deenfermería.

2!

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RESULTADO ESPERADO =UICIO CLINICO RESULTADO

O4=ETIO 3ENERAL :

Paciente disminuirá su dolor con ayudade analg#sicos.

O4=ETIO ESPECIFICO:

Paciente logra disminuir su dolordurante mi turno.

:bjetivo parcialmentealcanzado.

Paciente mejoro parcialmentesu dolor luego de brindarle, suadministraci%n deanalg#sicos.

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RESULTADO ESPERADO =UICIO CLINICO RESULTADO

O4=ETIO 3ENERAL :

Paciente logrará disminuir suansiedad durante su estanciahospitalaria con ayuda delequipo de salud.

O4=ETIO ESPECIFICO:

Paciente logrará disminuir suestado de ansiedad durantemi turno.

:bjetivo parcialmentealcanzado.

Paciente mejoroparcialmente su estado de

ansiedad.

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"#$%&

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METAMIZOL 1G:

"nal'(sico anti)i*(tico + antiin,amato*io Casa am)olla de 2ml

contiene un '*amo de Metamizol sódico

ACCION FARMACOLOGICA: .e*i/ado de la 0"%%#C% su

/ida media en el o*'anismo es de 7 o*as + se ec*eta )o* /a

u*ina*ia iene )*o)iedades anal'(sicas anti)i*(ticas +

antiin,amato*ios

&ob*e el dolo* acta )o* mecanismos )e*i;(*icos + cent*ales anto

el e;ecto anti)i*(tico + anal'(sico

INDICACIONES: n dolo*es intensos + a'udos + dolo* se/e*o

asociado a es)asmos del musculo liso 0a*a *educi* la

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Clasificación

 3: Sin compromiso del anillo pelviano! vulsiones de espina o tuberosidad

is/ui>tica!

A9: F#"%+# de) #)# i)#"# o "o(po(i$o de) #!i))o pe)&i#!o; $i!de$p)#

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Tratamiento

+a persona accidentada deber> de acostarse de espaldas - si es necesario

trasladarse en esta posición! +as rodillas deben de /uedar fle?ionadas'

colocando almohadas deba#o de ellas para ma-or comodidad! Si la v,ctimase /ue#a de dolores en la región de la cadera' o de dolores cuando intenta

cual/uier movimiento de las e?tremidades inferiores' al girarlas un poco'

debe entablillarse la e?tremidad afectada! El entablillado no hace ning*n mal

si la factura abarca el hueso p)lvico@ en cambio' puede ser de gran utilidad

en caso de la fractura del f)mur! 

COMPLICACIONES

+as complicaciones en las fracturas=lu?aciones del anillo pelviano clasificadas en

locales o sist)micas pueden ser inmediatas' mediatas o tard,as!

I!(edi#%#$

  Muerte por  hemorragia incontrolable!

ShocA hipovol)mico!

+esiones vasculares

+esiones del aparato respiratorio o cardiovascular!

+esiones craneoencef>licas!

+esiones viscerales Bintestino' ve#iga' uretra' etc!!

Fracturas abiertas!

Medi#%#$

Muerte por sepsis o fallo multiórganos!

.rombo embolismo pulmonar' venoso o ambos!

Necrosis de te#idos por aplastamiento!

Complicaciones secundarias del encamamiento!

nfecciones!

T#d#$

29

http://www.ecured.cu/index.php/Muertehttp://www.ecured.cu/index.php/Hemorragiahttp://www.ecured.cu/index.php/Hemorragiahttp://www.ecured.cu/index.php/Intestinohttp://www.ecured.cu/index.php/Vejigahttp://www.ecured.cu/index.php/Uretrahttp://www.ecured.cu/index.php/Muertehttp://www.ecured.cu/index.php/Hemorragiahttp://www.ecured.cu/index.php/Intestinohttp://www.ecured.cu/index.php/Vejigahttp://www.ecured.cu/index.php/Uretra

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• Enfermería es potenciar la sensaci%n de bienestar y lacapacidad para actuar segGn los roles deseados.

• Enfermería es proporcionar cuidados eficaces y eficientes deacuerdo con los deseos y necesidades del individuo.

• Enfermería es hallar formas de aumentar la satisfacci%n delusuario al administrarle cuidados de salud.

• Las fases del proceso enfermero están dise5ados para centrarla atenci%n en si la persona que demanda los cuidados desalud obtiene los mejores resultados de la manera máseficiente.