pacientul de terapie intensiva
DESCRIPTION
medicinaTRANSCRIPT
Nursing in TI
Pacientul de terapie intensiva – nursing general
A. Brinzeu
2
Definitia nursingului
Definitie data de ICN – International Council of Nurses
ICN : federatie internationala a societatilor nationale ale
asistentelor/asistentilor medicali Fondata in 1899
13 milioane de membrii
3
Definitia nursingului
Nursingul :ingrijirea independenta sau in colaborare a persoanelor,familiilor,colectivitatilor umane, bolnave sau sanatoase indiferent de varsta si in orice imprejurari.
Contents[hide] “The unique function of the nurse is to assist the individual, sick or well,
in the performance ofthose activities contributing to health or its recovery(or to peaceful death) that he would perform unaided if he had the necessary strength, will or knowledge“ - Virginia Henderson.
4
Functia nursei este aceea de a asista omul bolnav in efectuarea acelor activitati care contribuie la insanatosirea sa ( sau la o moarte mai usoara), activitati pe care pacientul le-ar face singur daca ar dispune de cunostiintele, vointa si puterea necesare.Pacientul este ajutat sa-si recapete cat mai curand independenta.
Definitia nursingului Bazele procesului de
nursing au fost puse de catre Virginia
Henderson in 1966.
Asistenta trebuie “sa intre in pielea
pacientului” si sa conlucreze cu el.
Conceptul a fost introdus in Romania
dupa 1990.
5
Definitia nursingului
Nursing se refera la :• Promovarea sanatatii• Prevenirea imbolnavirilor• Ingrijirea bolnavilor• Ingrijirea celor cu disabilitati • Ingrijirea muribunzilor
6
Definitia nursingului
Contributii la :
• Protectia mediului - promovarea unui mediu sanatos
• Modelarea politicilor sanitare ale unei societati
• Organizarea sistemelor de sanatate• Asigurarea procesului de invatamant
/ formare
7
Definitia nursingului
Obiectivele ICN :• Asigurarea calitatii ingrijirilor ( nursingului )
pentru toti pacientii• Dezvoltarea cunostiintelor de nursing• Asigurarea prezentei in toata lumea a unui corp
respectabil si respectat de “nurse”• Asigurarea unor forte de munca – nurse
pregatite la nivel adecvat• Promovarea politicilor de sanatate
8
Nursing in TI
Nursingul in terapia intensiva se refera la ingrijirea pacientului in stare critica.
Pacientul critic este acel pacient care se gaseste intr-o situatie amenintatoare de viata datorita unei suferinte acute sau cronice care determina dezechilibrul/ insuficienta unor functii vitale.
• Coma • Insuficienta
respiratorie • Insuficienta
circulatorie/soc• Insuficienta
renala • Tulburari
metabolice severe• Insuficienta
hepatica• Insuficienta
multipla de organe si sisteme
9
Nursingul general in TI
I. Inspectia generala a pacientului si ingrijirea tegumentelor si a mucoaselorII. Pozitionarea pacientului in patul de terapie intensivaIII. Monitorizarea de rutina: a functiilor vitaleIV. Ingrijirea abordurilor venoase si arterialeV. Ingrijirea sondelor/canulelor cailor respiratorii
10
Nursingul general in TI
VI. Ingrijirea sondelor gastrice si a functiei digestive – nutritia enterala
VII. Ingrijirea sondei uretro-vezicale si monitorizarea diurezei
11
Inspectia generala a pacientului si ingrijirea tegumentelor si a mucoaselor
Examinarea tegumentelor : fata si spate• da informatii generale cu privire la starea
pacientului • Informatii cu privire la sanatatea pieliiIngrijirea tegumentului
Pacient casectic
12
Examinarea tegumentelor
Modificari tegumentare :
Modificari de culoare : cianoza, paloare, icter,eritem generalizat ( roseata)
Modificari ale temperaturii cutanate : palpare, masurare
Modificari ale starii de umidificare : transpiratie, aspect uscat
13
Modificari de culoare ale pielii
Cianoza – coloratia albastra a pielii :• Insuficienta respiratorie acuta sau cronica (
astm bronsic in criza, stare de rau astmatic, bronsita cronica obstructiva – BPOC )
• Insuficienta cardiaca, tulburari de circulatie regionala ( cianoza este limitata de exemplu la o gamba cu tulburari de circulatie venoasa )
• Methemoglobinemia – intoxicatia cu nitriti
14
Modificari de culoare ale pielii
Tulburari trofice : atrofie cutanata
Leziuni cutanate : cu sau fara solutie de continuitate eruptii generalizate – reactii alergice, toxiceleziuni localizate – ex:intertrigo,leziuni de decubit ( escare de diferite grade), plagi
15
Modificari de temperatura ale pielii
• Tegumente calde: febra, vasodilatatie periferica ( soc anafilactic, soc septic faza hiperdinamica, hipertermia de cauza neurologica sau exogena)
• Tegumente reci : Vasoconstrictie - socul septic in faza hipodinamica, hipovolemie importanta, sepsis
Hipotermie – prin expunere prelungita la temperaturi scazute dupa: Notiuni de Anestezie si Terapie Intensiva,
pentru asistenti medicali licentiati si moase – Daniela Ionescu cap. 11 Casa Cartii de Stiinta 2010
16
Tegumentele umede
Cauze : • Febra• Hipoglicemia • Hipercapnia• Durerea• Anxietatea• Tulburari neurovegetative
17
Ingrijirea tegumentelor
• Toaleta tegumentelor cu apa si sapun: cel putin o data pe zi
• Schimbarea pozitiei in pat : la 2-4 ore interval – decubit lateral drept,stang, decubit dorsal
• Folosirea de saltele pneumatice “antiescara”• Masaj cu “solutii trofice “ sau unguente
tegumentare
18
Ingrijirea tegumentelor
Depistarea leziunilor de decubit ( escare) in stadiu cat mai timpuriu !
Localizarea escarelor : sacru, fese, solduri ( articulatii coxofemurale)Etapele evolutive: patru grade
19
20
Escare
21
Ingrijirea mucoaselor
• Toaleta nasala• Toaleta cavitatii bucale : posibilitati crescute
de proliferare a florei saprofite si conditionat patogene
Toaleta deficitaraImunitate scazutaPrezenta de corpuri straine : sonda gastrica, pipa Guedel, sonda traheala
Infectii :
SinusiteTraheobronsite
Bronhopneumonii
22
Ingrijirea mucoaselor
• Toaleta perineului : organe genitale externe si perineul posterior
• Examinarea sondei vezicale • Detectarea secretiilor uretrale,vaginale
anormale• Perineul este expus la iritatii si infectii,
intertrigo levuric
23
Pozitionarea pacientului in patul de terapie intensiva
• Decubit dorsal alternand cu decubitul lateral la intervale de 2-4 ore
• Trunchiul ridicat la 45 ⁰ - pozitia previne regurgitarea gastrica si aspiratia bronsica ( inclusiv de continut bucal ) reducand astfel riscul de pneumonie
• Trunchiul la 30 ⁰ la pacientul neurologic sau neurochirurgical :
-nu ingreuneaza irigatia cerebrala-nu impiedica intoarcerea venoasa prin venele gatului
24
Pozitionarea pacientului in patul de terapie intensiva
• Trunchiul la 90 ⁰ in edemul pulmonar acut sau in insuficienta cardiaca cu staza pulmonara severa
• Membrele inferioare ridicate: 45 – 60 –(90) grade: in insuficienta circulatorie acuta grava prin hemoragie ( soc hemoragic), soc anafilactic, rahianestezie sau anestezie peridurala, traumatism vertebromedular
25
Pozitionarea pacientului in patul de terapie intensiva
• Decubitul ventral – prone position : in tratamentul hipoxiei refractare din ARDS
26
Monitorizarea de rutina in TI
• Monitorizarea respiratorie• Monitorizarea cardio – vasculara• Masurarea temperaturii corpului• Monitorizarea functiei excretorii si bilantul
hidro electrolitic• Monitorizarea functiei digestive• Monitorizarea metabolica• Monitorizarea sistemului nervos central
27
Monitorizarea de rutina in TISaturatia sangelui
periferic SpO2
ETCO2 – dioxidul de carbon in aerul expirat
Gaze sanguine si echilibrul acido - bazic
Tensiunea arteriala prin metoda noninvaziva
Presiunea arteriala prin metoda sangeranda
Electrocardiograma afisata continuu – 2
derivatii
Temperatura cutanata si centrala
Diureza : orara , la 4 ore, la 24 ore
SpO 2
28
Monitorizarea de rutina in TIHemograma: Hb,
Leucocite, Trombocite
Ionograma sanguinaGlicemia ,ureea,
creatinina
Timpii de coagulare : APTT, INR
Tranzitul intestinal si toleranta gastrica
Sistemul nervos central : GCS si
reactiile pupilare
29
Monitorizarea SNC
• GCS – scorul Glasgow• Deficite motorii : membre superioare,
inferioare• Reflexe de trunchi cerebral –
pupilele,deglutitia, tusea
Midriaza
30
Anizocorie
31
Monitorizarea SNC
Electroencefalograma
32
EEG – creier functional
33
EEG – suferinta cerebrala grava
34
Monitorizarea de rutina in TI
Monitorizarea aparaturii de suport
vital :• Aparat de ventilatie
artificiala – ventilator
• Seringi automate • Aparat de epurare
extrarenala
35
Ingrijirea abordurilor venoase si arteriale
36
Abord al arterei radiale
37
Abord arterial periferic cu monitorizarea invaziva a presiunii arteriale
38
Ingrijirea abordurilor venoase si arteriale
Materiale necesare abordului venos
periferic :
Canule de plastic de diferite
dimensiuni : flexule, Braunule….
Dezinfectant : alcool,
clorhexidina…Garou,
Comprese
39
• Schimbarea pansamentului cel putin o data pe zi
• Examinarea tegumentului : macerare, eritem , secretie purulenta
• Examinarea venei : eritem, induratie , tumefactie(vena inflamata – flebita periferica )
Ingrijirea abordurilor venoase si arteriale
40
Ingrijirea abordurilor venoase si arteriale
Indicatiile abordului venos periferic :• Recoltarea de probe de sange pentru analize • Administrarea de fluide si de medicamente in scop
terapeuticContraindicatii absolute :• Inflamatia sau infectia pielii in regiunea respectiva
( risc de diseminare )• Traumatism al membrului respectiv cu leziuni osoase
si ale partilor moi ( risc de extravazare a perfuziei )dupa: Notiuni de Anestezie si Terapie Intensiva,
pentru asistenti medicali licentiati si moase – Daniela Ionescu cap. 11 Casa Cartii de Stiinta 2010
41
Ingrijirea abordurilor venoase si arteriale
• Tromboza venoasa profunda la nivelul membrului vizat
Contraindicatii relative• Membru plegic sau paretic : risc de accentuare
a edemului la membrul respectiv• In caz de mastectomie de partea membrului
superior vizat : risc de edem si risc de infectie ( filtru ganglionar absent )
dupa: Notiuni de Anestezie si Terapie Intensiva, pentru asistenti medicali licentiati si moase –
Daniela Ionescu cap. 11 Casa Cartii de Stiinta 2010
42
Ingrijirea abordurilor venoase si arteriale
Cateterele venoase centrale :Se monteaza la nivelul sistemului cav sup. prin :• Vena subclaviculara• Vena jugulara internaIn sistemul cav inferior prin : Vena femurala
43
Ingrijirea abordurilor venoase si arteriale
Indicatiile sunt :• Masurarea presiunii venoase centrale • Administrarea de fluide in absenta unui abord
venos periferic• Administrare de substante vasoactive: adrenalina,
noradrenalina, dopamina, dobutamina• Administrarea nutritiei parenterale cu solutii
hipertonice : aminoacizi, glucoza ( osmolaritate mai mare de 800 )
44
Cateter venos central in vena femurala
Examinarea tegumentului la locul de punctie pentru :
Eritem Induratie
Secretie purulentaLipsa de etanseitate Toaleta cu
betadina, alcool
sanitar, pansament
45
Cateter in vena subclavie dreapta
Schimbarea pansamentului : zilnic sau
oricand este nevoiepatat cu sange, secretii, umed
Examinarea pansamentului : la
fiecare vizita a asistentei
46
Cateter in vena subclavie dreapta
Examinarea cateterului si a tegumentului
47
Ingrijirea sondei de intubatie traheala si a canulei de traheotomie
Obiectivele ingrijirii sondei traheale :• Mentinerea permeabilitatii sondei – ventilatie• Evitarea detubarii accidentale – iesirea sondei
din trahee• Evitarea infectiei respiratorii• Prevenirea leziunilor traheale de decubit :
traheomalacie, stenoza traheala• Prevenirea leziunilor bucale si labiale datorate
sondei
48
Ingrijirea sondei de intubatie traheala si a canulei de traheotomie
Principalele actiuni de ingrijire a sondei traheale:• Monitorizarea presiunii din balonasul traheei (
< 25 mm hg pentru prevenirea leziunilor de decubit)
• Monitorizarea profunzimii sondei traheale ( pentru evitarea alunecarii ei in bronhia dreapta)
49
Ingrijirea sondei de intubatie traheala si a canulei de traheotomie
• Aspiratia secretiilor • Observarea si consemnarea cantitatii
secretiilor si a aspectului lor• Schimbarea periodica a filtrului bacterian
atasat sondei traheale• Fixarea sondei traheale la tegumentele fetei
cu leucoplast ( de preferat) sau de capul pacientului cu fasa
Laringoscop lame curbe
lame drepte
Sonde traheale3 marimi Mandrene
Ingrijirea sondelor si canulelor traheale
Bolnav ventilat cu masca si balon Ambu
IOT in TI
55
Canule de traheotomie
56
Monitorizarea functiilor tubului digestiv
• Examinarea sondei gastrice : pozitie • Verificarea prezentei sondei in stomac ascultatie
in timp ce se insufla 10 – 20 ml de aer cu seringa
• Verificarea reziduului gastric• Ascultatia abdomenului – tranzit intestinal
prezent sau absent• Examinarea si consemnarea scaunelor
57
Ingrijirea sondei urinare si monitorizarea diurezei
• Examinarea sondei si a meatului urinar• Examinarea urinii si a pungii colectoare• Masurarea debitului urinar• Lavajul vezicii urinare cu neomicina
58