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  • 51 - 56, (S), XXXIII, 2016 PSIQUIATRA Y SALUD MENTAL 51

    Paciente femenino de tercera edad, autovalente, adiccin a benzodiacePinas

    Paciente femenino de tercera edad, autovalente, adiccin a benzodiacepinas

    Margoth Aguirre1, Claudia Sifri2

    Resumen: Paciente sexo femenino de 67 aos de edad, Hipertensin ar-terial, Dislipidemia, EPOC tabquico, consumo de benzodiace-pinas. Actualmente vive sola, recibe una pensin asistencial mnima y mantiene una relacin ms bien distante con sus hijos, autovalente, participa en grupo comunitario de adultos mayores.

    El consumo de benzodiacepinas lo inicia en el ao 2004, cuando fallece su hijo con el que mantena una relacin muy estrecha; en junio del mismo ao se le diagnostica un duelo, se agrega el diagnstico de Episodio Depresivo Moderado.

    Se mantiene en tratamiento farmacolgico y se agrega psico-terapia de apoyo.

    En septiembre del 2015 la paciente decide por su cuenta sus-pender el frmaco y acude al servicio de urgencia con sndrome de abstinencia.

    En el ltimo control, octubre 2015, luego de realizar una con-sejera amplia donde se abord los efectos secundarios del uso prolongado de benzodiacepinas, evaluando la motivacin y la etapa de Prochaska en la que se encontraba la paciente, se acuerda realizar un tratamiento acorde al diagnstico.

    Palabras clave: Sndrome de abstinencia, duelo, rasgos depen-dientes de personalidad.

    Elderly female patient, autonomous, addiction to benzodiazepines Summary:Female patient 67 years old, hypertension, dyslipidemia, COPD, smoking, consumption of benzodiazepines. She now lives alone, receives a minimum pension and healthcare, has a rather dis-tant relationship with their children; autonomous, participates in a community group of older adults.

    She begins benzodiazepine in 2004, when his son -with whom she had a close relationship-, dies. In June, the same year, he was diagnosed as living a duel, and then is added Moderate Depressive Episode.

    It remains in drug treatment, and supportive psychotherapy is added.

    In September 2015 the patient decides on its own to suspend the drug, and go to the emergency department with with-drawal.

    At the last, in October 2015, after conducting an extensive counseling where the side effects of prolonged use of benzo-diazepines was addressed, assessing motivation and stage of Prochaska where the patient was, he agrees to a treatment ac-cording to diagnosis.

    Keywords: Withdrawal, mourning, dependent personality traits

    Caso clnico:L.P.T, es una paciente sexo femenino de 67 aos de edad, en control en el Centro de Salud Familiar (CESFAM) Dr. Carlos Lor-ca Tobar, Comuna de El Bosque, Servicio de Salud Metropoli-tano Sur.

    Dentro de sus antecedentes mrbidos destaca: Hipertensin ar-terial, Dislipidemia, EPOC tabquico, Gonartrosis, intolerancia a la glucosa, trastorno ansioso crnico y dependencia al consumo de benzodiacepinas. No destaca alergia a ningn frmaco.

    Antecedentes familiares: Madre (HTA y depresin) padre (EPOC e IAM) ambos fallecidos.

    Antecedentes gineco-obsttricos: 3 gestas, 3 partos, 0 abortos, menarquia a los 12 aos y menopausia a los 40 aos.

    Los frmacos que usa en la actualidad son losartan, aspirina, salbutamol SOS, paracetamol SOS, metformina, sertralina y al-prazolam.

    En su historia familiar, se destaca una paciente adulto mayor, viuda desde el ao 2014, su marido aquejado de una DM in-sulinorequiriente, Hipertensin arterial y accidente vascular secuelado, estuvo a su cuidado alrededor de 13 aos, desde el ao 2001 al 2014, ao en que fallece, tuvo 3 hijos, 2 varones y

    1. Mdico Familiar. Tutor Clnico Universidad Finis Terrae. Mdico Centro de Salud Familiar Dr. Carlos Lorca Tobar. Centro de Salud Familiar Dr. Carlos Lorca Tobar, Comuna de El Bosque, Servicio de Salud Metropolitano Sur.

    2. Mdico Familiar. Tutor Clnico Universidad Finis Terrae. Mdico Hospital Flix Bulnes, Consultorio Adosado de Especialidades. Centro de Salud Familiar Dr. Carlos Lorca Tobar, Comuna de El Bosque, Servicio de Salud Metropolitano Sur.

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    1 mujer. Su segundo hijo fallecido en el ao 2004 a los 32 aos de edad, producto de un accidente de trnsito.

    En la actualidad vive sola, recibe una pensin asistencial mnima y mantiene una relacin ms bien distante con sus hijos; au-tovalente, participa en grupo comunitario de adultos mayores, acude a gimnasia y baile entretenido una vez por semana, estos tres ltimos constituyen su red de apoyo junto al CESFAM que le brinda los cuidados en salud. Con respecto a su familia extensa tampoco mantiene contacto con hermanos o sobrinos. (Fig. 1)

    El consumo de benzodiacepinas lo inicia en el ao 2004, cuando fallece su hijo con el que mantena una relacin muy estrecha. En junio del mismo ao se le diagnostica un duelo e ingresa al Programa de Salud Mental del CESFAM, en septiembre se agre-ga el diagnstico de Episodio Depresivo Moderado y se prescri-be fluoxetina 40mg al da y Diazepam 10 mg comprimido en la noche, se aumenta progresivamente la dosificacin del dia-zepam hasta llegar a 15 mg al da en diciembre del mismo ao.

    Se mantiene en tratamiento farmacolgico y se agrega psicote-rapia de apoyo; en mayo del 2005 se indica inicio de deshabi-tuacin progresiva del diazepam y se agrega amitriptilina a su terapia, 12,5 mg en la noche.

    Sin embargo paciente no acoge la indicacin y mantiene el consumo de diazepam en la misma cantidad hasta julio del ao 2010 en que se cierra el caso por depresin por remisin de sntomas depresivos y se cambia el diagnstico a Trastor-no Ansioso Crnico, Duelo Patolgico, Rasgos dependientes de Personalidad y Dependencia al consumo de Benzodiacepinas manteniendo tratamiento con amitriptilina 50mg en la noche y diazepam 10 mg en la noche, en este momento paciente recha-za el uso de fluoxetina o sertralina y la psicoterapia de apoyo.

    En febrero del 2014 se indica nuevamente a la paciente el inicio de la suspensin progresiva del diazepam a lo que accede, se indica disminuir cada 2 semanas, sin embargo, su marido fallece en el intertanto y la paciente no se ve capaz de conti-nuar con el objetivo planteado, por lo que nuevamente vuelve a la dosis habitual de consumo. En marzo del 2015 se presenta un desabastecimiento de diazepam por parte del Servicio de Salud y se cambia terapia a alprazolam 0,50 mg, 1 en la noche, paciente nota el cambio y por su cuenta compra alprazolam en la feria y toma 1-1/2 comprimidos.

    En septiembre del 2015 la paciente decide por su cuenta sus-pender el frmaco y acude al servicio de urgencia con sndrome de abstinencia (sudoracin, palpitaciones, taquicardia, angustia, insomnio y temblores) siendo estabilizada y en las indicaciones al alta se indica continuar uso de alprazolam 0,50mg 2 compri-midos en la noche.

    En el ltimo control, octubre 2015, luego de realizar una consejera amplia donde se abord los efectos secundarios del uso prolongado de benzodiacepinas, evaluando la motivacin y la etapa de Prochaska en la que se encontraba la paciente, se acuerda realizar un tratamiento acorde al diagnstico de trastorno ansioso crnico, con Sertralina, partiendo con dosis bajas y aumentar progresivamente segn tolerancia, e iniciar el retiro progresivo del alprazolam de del comprimido cada mes, con apoyo de psicoterapia y controles peridicos por el equipo tratante.

    Antecedentes terico-empricos:El trabajo a continuacin consiste en la presentacin de un caso clnico en relacin a frmaco-dependencia de Benzodiacepinas. A partir de esto, se expone en primera instancia un recabo de informacin respecto a la temtica, para finalmente relacionar con el caso.

    Figura N1Genograma familiar

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    Paciente femenino de tercera edad, autovalente, adiccin a benzodiacePinas

    En cuanto al concepto de farmacodependencia.7 la define como: una forma especial de adiccin derivada del consumo reitera-do de frmacos de cualquier sustancia que sirva para prevenir, curar, aliviar la enfermedad o para reparar sus consecuencias. Es un trastorno conductual en el cual como resultado de los efectos biolgicos de una determinada sustancia una persona tiene disminuido el control sobre el consumo 7.

    Dentro de esto, se considera tres constantes que siempre coinciden:

    1. Existencia de un producto o compuesto psicoactivo (si altera alguna funcin del SNC, si provoca cambios per-ceptuales en el humor, en la cognicin o en la conducta) cuyos efectos son considerados merecedores de ser reex-perimentados;

    2. la instauracin de un condicionamiento de tipo operan-te, el cual el frmaco acta como elemento reforzador; y

    3. la presencia de diversos estmulos que se presentan si-multneamente en la administracin de la sustancia, y pueden quedar asociadas a ellas o sus efectos.

    Dichos estmulos pueden ser internos (tristeza, estrs) o ex-ternos, (encuentro con amigos). Los efectos reforzadores son los responsables de la actividad de gran parte de las sustancias adictivas y estn relacionadas con sistemas dopaminrgicos originados en el rea Tegmental Ventral y se conectan con el Ncleo Acumbens, de forma directa o indirecta, con la corteza lmbica, el plido Ventral y la corteza pre frontal, lo que consti-tuye el haz pro enceflico medial.

    Respecto a las Benzodiacepinas [BZD], se diferencian en su far-macocintica, lo cual constituye la caracterstica clnica ms relevante para su eleccin. As, pueden clasificarse segn su se-mivida de eliminacin plasmtica en 4 grupos7. :

    Compuestos de duracin ultracorta (semivida menor a 6 horas) Compuestos de duracin corta (semivida menor a 12 horas) Compuestos intermedios (semivida entre 12 a 24 horas)

    Compuestos de accin larga (semivida mayor a 24 horas)

    Tabla N1Riesgo de dependencia en relacin con la duracin del tratamiento

    (Lpez, 2010)

    Los compuestos de accin corta tienen mejores resultados como hipnticos, mientras que los de larga duracin se prefie-ren por sus efectos ansiolticos. Si tiene como objetivo usar un efecto ansioltico se puede recomendar una BZD de vida media intermedia a larga en dosis nica. Cuando se busca un efecto hipntico se puede emplear una absorcin rpida y eliminacin lenta (diazepam) una o dos horas antes de dormir7.

    Tanto el clonazepam como el diazepam son drogas con una semivida de eliminacin prolongada (ms de 24 horas). La larga permanencia de las BZD en nuestro sistema puede representar un problema. El diazepam por ejemplo, puede alcanzar semi-vidas de eliminacin superiores a las 100 horas [...] Con el fin de evitar o reducir la dependencia provocadas por las BZD se deben indicar en dosis mnimas eficaces, as como cursos cortos e intermitentes de tratamiento. Se debe informar al paciente que de 2-3 semanas de tratamiento se debe conseguir la eli-minacin total de los sntomas, pues no se reciben beneficios adicionales al prolongar el tratamiento7. (Tabla 1)

    Como refiere Bustos (2000), las BZD producen una serie de efectos farmacolgicos activando receptores muy especficos del cerebro, receptores que forman parte del principal sistema receptor/ neurotransmisor que es inhibidor del SNC el cido amino butrico (GABA). Hay factores de riego que Dependen de la Droga (propiedades intrnsecas del frmaco, factores cin-ticos, disponibilidad) y factores que Dependen del Individuo (biolgicos, edad, comorbilidad)12.

    Tambin, el uso inapropiado de BZD se relaciona a cuadros de abuso y dependencia; tal como estn descritos para otras sus-tancias adictivas existe el riesgo que con una prescripcin in-adecuada los pacientes usuarios de estas sustancias aumenten las dosis sin comunicarlo al mdico, entre otras razones por la tolerancia (aumento de la dosis para alcanzar igual efecto), que estas generan.

    En Chile, la auto medicacin el abuso y la dependencia de las BZD se identificaron como un problema de salud pblica des-

    Menos de cuatro meses Ninguna

    De 5 a 12 meses 5 a 10%

    De 2 a 4 aos 25 a 45%

    De 6 a 8 aos alrededor de 25%

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    de la dcada de 1980-89, cuando se detectaron prevalencias alarmantes del consumo de estas sustancias sin indicacin mdica11. Las benzodiacepinas constituyen uno de los medica-mentos ms prescritos en la prctica mdica. La prevalencia del consumo de benzodiazepinas estimada en la poblacin general presenta grandes variaciones entre los pases, pero en general se mantiene en tasas elevadas. Entre el 10 y el 20% de la poblacin de los pases occidentales reconoce el consumo de benzodiace-pinas en el ltimo ao1. En Chile, un estudio poblacional en Santiago encontr una prevalencia anual en el uso de psico-frmacos de 31,4% siendo mayor en mujeres que en hombres (38,9% vs 22,8%). Un 42,9% de la poblacin haba consumido alguna vez en su vida BZD y un 4,1% poda considerarse como dependiente a las BZD, un porcentaje tres veces ms alto que el promedio mundial2,11. En ms de 60% de los casos la indicacin de la duracin del tratamiento era indefinida. El uso persisten-te, considerado como uso diario por ms de un ao, alcanzaba 5,9%, mientras 3,3% cumpla criterios de dependencia. Datos de esta ndole condujeron a instaurar polticas para el control de la venta de benzodiacepinas, las cuales se iniciaron con la promulgacin del Decreto Supremo N 15.069 del ao 1993 del Ministerio de Salud, que instaur la Receta Mdica Retenida, decreto que se hizo efectivo a partir de 1995 cuando comenz el control del expendio de benzodiacepinas en todas las farma-cias del territorio nacional11.

    Segn datos del CONACE, el uso de tranquilizantes es siempre mayor en mujeres, y aumenta persistentemente con la edad: de cada 4 mujeres usa tranquilizantes entre 45 y 64 aos; en la poblacin escolar el consumo de tranquilizantes se triplica entre octavo bsico y 4 Medio.

    La dependencia a BZD no es un fenmeno inocuo2. Existen ra-zones para sospechar que el consumo crnico de altas dosis de estos frmacos se asocia un mayor riesgo de demencia en pacientes de la tercera edad, con las repercusiones obvias para la salud mental la calidad de vida y el grado de independencia de este grupo etario (Olivera, 2009).

    El uso de psicofrmacos en la atencin primaria (APS) en todo el mundo est bien documentado. Una proporcin importante de las BZD son indicadas por mdicos de APS, siendo estos fr-macos depresores del sistema nervioso central con propiedades hipnticas, ansiolticas, relajantes musculares, anticonvulsivan-tes, anestsicas y anti pnico, deben ser usados apropiadamen-te, durante periodos breves y con informacin clara acerca de posibles efectos secundarios9,11,7. Los mdicos suelen ser los que inician la prescripcin de estos frmacos y luego el paciente contina con patrones de uso y automedicacin, olvidando que estos medicamentos poseen el riesgo de crear dependencia, tolerancia y posibilidad de inducir sntomas de abstinencia11,7,8.

    Respecto al efecto Hipntico las necesidades de sueo varan entre individuos y tienden a disminuir con la edad. Los adultos duermen menos que los nios y los hombres menos que las mu-jeres. Las BZD causan una sensacin de sueo profundo y repa-rador. En general, disminuyen la latencia...

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