eccri 2014 abstinencia

8/18/2019 ECCRI 2014 Abstinencia

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TOLERANCIA A ANALGOSEDANTES

Y SÍNDROME DE ABSTINENCIA IATROGÉNICO

EN CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS

Selandari, Jorge1; Vera Fabián2, Filippini, Silvia3

1 Hospital de Pediatría SAMIC “Prof. J. P. Garrahan”:

Médico principal consultor – Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos

Docente permanente de la Carrera de Especialista Universtario Terapia Intensiva

Pediátrica. Facultad de Medicina (UBA)

Sanatorio Güemes. Buenos Aires:

Jefe del Servicio de Pediatría y Terapia Intensiva Pediátrica

Director de la Carrera de Médico Especialista en Terapia Intensiva en Pediatría.

Facultad de Medicina (UBA).

2 Sanatorio Güemes. Buenos Aires:

Pediatra

Diplomado en Medicina y Cuidados Paliativos

Médico de Planta de Cuidados Intermedios

Hospital General de Agudos “Dr. Cosme Argerich”.

Ex jefe de residentes de Pediatría

Médico Titular de Guardia Pediátrica

3 Hospital de Pediatría SAMIC “Prof. J. P. Garrahan”:

Médica asistente adjunta – Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos

Docente Adscripto de la Facultad de Medicina UBA

Docente permanente de la Carrera de Especialista Universitario Terapia Intensiva

Pediátrica. Facultad de Medicina (UBA)

AgradecimientosLicenciada farmacéutica Brenda Lara Zylbersztajn y Dra. María Eugenia Galván por el aporte de

material para este trabajo.


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ContenidosIntroducción ............................................................................................................. 5

Objetivos .................................................................................................................. 5

Red de Conceptual ................................................................................................... 5

Adicción ................................................................................................................... 8

Tolerancia a drogas analgésicas y sedantes ............................................................... 9

Prevención de la tolerancia ..................................................................................................... 10

Tratamiento de la tolerancia ................................................................................................... 11

Aumentar dosis según necesidad ........................................................................................ 12

Cambiar por una droga de la misma familia ....................................................................... 12

Rotación de opioides ....................................................................................................... 12

Rotación de Benzodiacepinas ......................................................................................... 12

Cambiar por otra familia de droga ...................................................................................... 12

Agregar otra droga .............................................................................................................. 13

2 agonistas: clonidina / dexmedetomidina .................................................................. 13

Hidrato de cloral .............................................................................................................. 14

Neurolépticos .................................................................................................................. 14

Ketamina ......................................................................................................................... 15

Hiperalgesia inducida por opioides (HIO) ............................................................................... 16

Delirio o Delirium .................................................................................................................... 17

Progresión de la Enfermedad que causa dolor y/o agitación ................................................. 19

Dependencia Física y Síndrome de Abstinencia ....................................................... 19

Profilaxis y Tratamiento del Síndrome de abstinencia............................................................ 26

Algunas guías y ejemplos para el retiro de la analgo-sedación .......................................... 27

Metadona para el reemplazo y retiro de opioides ............................................................. 30

Guía para el retiro de opioides usando metadona ......................................................... 32

Clonidina como coadyuvante para el retiro de opioides .................................................... 38

Otros Adyuvantes ................................................................................................................ 38

Vía subcutánea cuando vía oral/digestiva inutilizable ........................................................ 38

Evolución conceptual de la analgo-sedación para la “adaptación a la ARM”. Su

relación con la tolerancia y síndrome de abstinencia ............................................... 39

“Ayer” ...................................................................................................................................... 39

“Hoy” ....................................................................................................................................... 42


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Abordaje clínico sintético de la Tolerancia, Dependencia Física y Síndrome de

Abstinencia ............................................................................................................ 47

Al inicio de la ventilación mecánica ........................................................................................ 47

Cuando el tratamiento se prolonga y aparece el problema de la tolerancia ......................... 48

Cuando el paciente está en retiro de ventilación mecánica y drogas analgo-sedantes ......... 48

Referencias ............................................................................................................ 49


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Índice de Cuadros y Gráficos

Diagrama 1 Relación entre diferentes ámbitos de usos de drogas .............................................. 6

Diagrama 2 Relación entre estrategia de sedación y analgesia y resultados ............................... 7

Diagrama 3 Aproximación terapéutica a los S. de tolerancia y Abstinencia ................................. 8

Cuadro 1 Mecanismos de la tolerancia a opioides ..................................................................... 10

Cuadro 2 Sedación para eventos estresantes intermitentes ...................................................... 11

Cuadro 3 Tratamiento de la tolerancia ....................................................................................... 11

Cuadro 4 Formas Clínicas de Delirio ............................................................................................ 18

Cuadro 5 Esquema de dosis de haloperidol para agitación aguda que compromete seguridad

del paciente34 .............................................................................................................................. 18

Cuadro 6 Dosis pediátricas de risperidona40 .............................................................................. 19

Cuadro 7 Drogas con dependencia física y S. de abstinencia reportado .................................... 20

Cuadro 8 Factores de riesgo de desarrollar Dependencia Física ................................................ 20

Cuadro 9 Severidad del síndrome de abstinencia ....................................................................... 21

Cuadro 10 S. Abstinencia a Opiáceos. Lactantes......................................................................... 22

Cuadro 11 Cronología clásica del síndrome de abstinencia a Opiáceos. Niños y Adultos .......... 22

Cuadro 12 WAT-1 ........................................................................................................................ 23

Cuadro 13 SOS - Sophia Observation Withdrawal

Symptoms-scale ........................................... 25

Cuadro 14 Dosis equivalentes de los Opiáceos ........................................................................... 26

Cuadro 15 guía de retiro de opiáceos y/o BDZ ........................................................................... 27

Cuadro 16 Dosis equivalentes de las Benzodiacepinas ............................................................... 28

Cuadro 17 de equivalencias para midazolam IV 0,1 mg/Kg/hora a lorazepam o diazepam (según

la cita) administrados por vía oral cada 6 Hs. ............................................................................. 28

Cuadro 18 Ejemplo de conversión de endovenoso a vía oral ..................................................... 29Cuadro 19 Ejemplo de retiro de morfina por vía oral, en un paciente de 6 años. ...................... 30

Cuadro 20 comparativo de las dosis equivalentes propuestas en los estudios hallados. .......... 31

Diagrama 4 Algoritmo de retiro de la analgo-sedación usando metadona ................................ 35

Cuadro 21 Interacciones de la metadona con otros fármacos ................................................... 37

Cuadro 22 Tabla de retiro progresivo de clonidina18 .................................................................. 38

Cuadro 23 Errores de concepto sobre el dolor ........................................................................... 40

Cuadro 24 Respuesta de Stress y evolución clínica ..................................................................... 40

Diagrama 5 Relación entre dolor y estrés, su tratamiento y la apoptosis neuronal................... 44

Cuadro 25 Criterios de selección del paciente para PRE............................................................. 46


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“Plegaria del Académico” Señor, hoy haz dulces y suaves mis palabras

porque mañaname las tendré que tragar…

Citado por Dr. Anand KJS en una conferencia en Argentina

Introducción

El síndrome de abstinencia (SA), manifestación de dependencia física a una o más drogas, tiene

alta prevalencia en la UCIP. Prácticamente todo profesional de salud se verá lidiando con él a

poco tiempo de iniciar su experiencia en cuidados intensivos pediátricos, ya sea previniéndolo

o tratándolo.

Como veremos en este capítulo, el desarrollo de tolerancia a analgo-sedantes y la dependencia

física, tienen connotaciones que pueden afectar muchos aspectos de la evolución del paciente

en cuidados intensivos, no solo el confort, sino el tiempo de ventilación mecánica, de

internación en UCIP, de salud mental alejada e incluso la mortalidad en UCIP.

Si está apurado o impaciente vaya directamente a “Abordaje clínico sintético de la Tolerancia,

Dependencia Física y Síndrome de Abstinencia”

¿Y por qué la “Plegaria del académico”? cuando lea “Evolución conceptual de la analgo-

sedación para la “adaptación a la ARM”.

Su relación con la tolerancia y síndrome de abstinencia” creo lo entenderá.

Objetivos

Esperamos que con el estudio de éste texto el lector pueda:

Estar al tanto del estado actual de la tolerancia, dependencia física y el síndrome deabstinencia secundarios al tratamiento en el ámbito de la UCIP

Establecer el nivel de analgo-sedación óptimo para la ARM según los conocimientosactuales

Reconocer la tolerancia y dependencia física como eventos adversos en gran medidaprevenibles por el equipo de salud.

Implementar las principales estrategias preventivas de la tolerancia y dependenciafísica

Aplicar las principales estrategias terapéuticas de la tolerancia y dependencia física Incorporar la hiperalgesia inducida por opioides en el diagnóstico diferencial de la

tolerancia a analgo-sedantes. Agregar el delirio en el diagnóstico diferencial de la tolerancia a analgo-sedantes. Utilizar estos conocimientos efectivamente en el contexto clínico

Red de Conceptual

El temor a generar un adicto a drogas por el tratamiento con analgésicos y/o sedantes

potentes no debe ser una barrera a un tratamiento óptimo del dolor y la ansiedad. (Diagrama

1)


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En UCIP el S. de Abstinencia es prácticamente siempre consecuencia de la sedación-

analgesia necesaria para la adaptación a la ARM

La estrategia utilizada para la sedación analgesia tiene consecuencia directa en la

prevalencia y severidad del S. de Abstinencia así como otros resultados importantes para el

paciente. La analgo-sedación excesiva producirá mayor tolerancia y dependencia física,

además de otros importantes resultados negativos para el paciente. La analgo-sedación

insuficiente producirá menor tolerancia y dependencia física pero con el costo de importantes

resultados negativos para el paciente (Diagrama 2)

En la aproximación terapéutica a la tolerancia como a la dependencia física/S. de

abstinencia, se debe ser tan pro-activo en la prevención como en su tratamiento (Diagrama 3)

Diagrama 1 Relación entre diferentes ámbitos de usos de drogas


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Diagrama 2 Relación entre estrategia de sedación y analgesia y resultados

S & A. para ARM

ExcesivaInsuficiente

-Dosis Iniciales Altas- Drogas > Potencia-Infus. Continua.- Sedac. Prof.Continua

- Inmovilidad comoob etivo

- Continua pero NO Constante- Protocolos de enfermería =Escala+Bed-side+DosisIntermit.- Discontinuación diaria Sedac.

- > Tiempo ARM- > Tiempo UCIP- > Costo-Trast. Hemod.-Inmunosupresión-Intolerancia alim.

- < Tiempo ARM

- < Tiempo UCIP- < Costo- < Tolerancia- < Dependencia- < Trast psicol

-Sufrimiento-Desadaptac. ARM-Uso excesivo

BNM-Accidentes- Inmunosupresión-Intolerancia alim.-Riesgo Adicción

Óptima


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Diagrama 3 Aproximación terapéutica a los S. de tolerancia y Abstinencia

Adicción

Comenzamos planteando el tema de adicción para reafirmar un concepto que aunque es

universalmente conocido, incluyendo en nuestro medio, es importante ratificarlo acá: el temor

de generar un adicto a drogas nunca justifica no dar las dosis efectivas de analgésicos opioides

y/o sedantes.

La adicción es una enfermedad crónica, caracterizada por la dependencia psicológica con

ansiedad y búsqueda compulsiva de droga con el objetivo de efectos psicológicos no

relacionados con calmar el dolor tales como efectos psicodélicos, eufóricos o sedantes con


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pérdida de control y uso compulsivo y continuado de una droga a pesar del daño producido.

Tanto su desarrollo como sus manifestaciones están influenciadas por factores genéticos,

psicosociales y ambientales.

El riesgo de adicción por el uso terapéutico es en general extremadamente bajo,

especialmente en el contexto de los cuidados intensivos pediátricos. La Academia Americanade Pediatría hace suya la frase "La mayoría de los especialistas en medicina del dolor y adicción

acuerdan que los pacientes con tratamiento opioide prolongado desarrollan dependencia

física y a veces tolerancia pero que usualmente no desarrollan trastornos adictivos"1 del

Consenso del 2001 de la Academia Americana de Medicina del Dolor, Sociedad Americana del

Dolor y la Sociedad Americana de Medicina de la Adicción2. Dado el contexto, motivos y

situación clínica del paciente, en nuestra opinión este problema es aún más raro en cuidados

intensivos pediátricos. Tampoco hemos hallado reportes de adicción post-UCIP en la revisión

bibliográfica. Por el contrario, se ha postulado que el tratamiento insuficiente del dolor y el

ciclo dolor/sufrimiento→ alivio→ dolor/sufrimiento incrementa las conductas adictivas y el

riesgo de adicción.

En conclusión, se debe tener presente la enorme diferencia del uso de drogas analgo-sedantes

en el ámbito de salud con el uso recreacional (diagrama 1). Existe un amplio consenso que la

posibilidad de adicción posterior nunca justifica no dar la dosis efectiva de analgésicos opioides

u otros sedantes necesarios para el tratamiento del paciente.

La tolerancia a sedantes es un fenómeno casi constante en la UCIP

La dependencia física es una consecuencia transitoria muy frecuente en la UCIP

La adicción es una consecuencia inexistente en la práctica

Tolerancia a drogas analgésicas y sedantes

La tolerancia se refiere a la disminución de la efectividad de una droga con el uso repetido. En

otras palabras, a la necesidad de escalar en las dosis para lograr el mismo efecto que antes 3.

Este fenómeno es prácticamente constante con todas las drogas sedantes que se usan en la

UCIP.

Tolerancia = necesidad de escalar en las dosis para lograr el mismo efecto que antes

Los mecanismos íntimos no se conocen bien todavía pero los mejores estudiados son los

relacionados con la tolerancia a opioides, que está relacionada a cambios en el número ofunción del receptor celular o a otros fenómenos generalmente a nivel celular. Los

Nunca justifica el temor de generar un adicto a drogas

no dar la dosis efectivas de analgésicos opioides

u otros sedantes necesarios.


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mecanismos primarios son la desensibilización del receptor opioide, el aumento de la actividad

(up-regulation) de la vía del AMPc4, interacción de los receptores mu con otros receptores,

activación neuroinmune, producción de péptidos anti-opioides, etc. (Cuadro 1)

Cuadro 1 Mecanismos de la tolerancia a opioides

Desensibilización del receptor opioide

síntesis de receptores (down-regulation)

Internalización de receptores

Desacople del receptor con las proteínas Gi

Aumento actividad del AMPc

Superactivación de la adenil ciclasa

Modificación del acoplado con proteínas Gs

Interacción receptores mu con otros receptores

Activación neuroinmune

Activación de astrocitos → citokinas, moleculas de adhesión

→ numerosos mediadores químicos de dolor

Péptidos anti-opioides

Expresión de vasopresina, neuropéptido FF, colecistokinina, oxitocina, nociceptina, etc

Asimismo, algunos autores describen distintas categorías de tolerancia, incluyendo tolerancia

innata (ausencia de sensibilidad a una droga, genéticamente predeterminada), tolerancia

farmacocinética (cambios en el efecto de una droga consecuencia de cambios en su

distribución o metabolismo) y tolerancia farmacodinámica (la concentración plasmática de una

droga se mantiene constante pero existe disminución del efecto).

En neonatos Arnold y col documentaron la necesidad de aumentar por 5 la dosis de fentanilo

para lograr el mismo efecto y que ése aumento de dosis era seguido paralelamente con

aumento de la concentración plasmática de fentanilo5, 6. Pero no hay estudios que permitan

predecir el momento y grado de tolerancia en el paciente crítico.

Prevención de la tolerancia

Sin embargo, sí se vio que la rapidez y severidad de aparición de este fenómeno está

relacionado con las actitudes médicas. Es decir, la tolerancia se puede acelerar y/o agravar enforma iatrogénica. Ocurre más rápido cuanto más altas son las dosis que se usan. Sucede más


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rápido con el uso de infusión continua que con las dosis intermitentes. Cuanto más potente es

el opioide mayor tolerancia desarrolla (fentanilo > morfina > metadona). Se acelera con el uso

de la vía intravenosa versus la vía oral.

La tolerancia se puede acelerar y/o agravar en forma iatrogénica

Es importante notar que el paciente en la UCIP no enfrenta niveles constante de stress. El

paciente tiene un nivel continuo y basal de stress causado por la inmovilidad relativa, el TET,

etc. Pero además enfrenta eventos intermitentes de stress, como aspiración del TET, toma de

Rx. o de muestras para laboratorio, procedimientos invasivos, baño, cambio de ropas,

kinesioterapia, etc. Por lo tanto se debe proveer de una sedación basal y continua (a través de

dosis intermitentes regladas y/o infusión continua) y prevenir y tratar en forma intermitente

los eventos estresantes aislados. Para ello se recomienda agrupar actividades estresantes,

higiene, extracciones y demás procedimientos electivos, de manera de lograr períodos

“seguros y confortables” con un mínimo de sedación. En los momentos que requieren

manipulación que perturbe al paciente pre - medicarlas con medidas no farmacológicas acorde

al estado madurativo y cognitivo del paciente en ése momento, y dosis en bolo de sedación –

analgesia adecuada. No es apropiado intentar lograr un nivel de sedación basal que mantenga

al paciente tan profundamente sedado como para enfrentar adecuadamente por ejemplo la

aspiración del TET. Esta sedación excesiva, además de acelerar la aparición de tolerancia,

puede prolongar el tiempo de ARM, deprimir la hemodinamia y disminuir la inmunidad

(Cuadro 2).

Cuadro 2 Sedación para eventos estresantes intermitentes

Agrupe actividades estresantes Pre - medíquelas

Dé períodos de seguridad

Dé ciclos de luz / penumbra + poco ruido

Tratamiento de la tolerancia

Las estrategias de tratamiento de la tolerancia se superponen con las utilizables con el

paciente con un fenotipo “difícil de sedar”, la hiperalgesia inducida por opioides, el delirio y la

progresión de la enfermedad que causa dolor y/o agitación. Estos últimos 3 ítems se abordan

con un poco más de detalle después del ítem “tratamiento de la tolerancia”. Para la toleranciaexisten 4 grupos de posibilidades terapéuticas (Cuadro 3).

Cuadro 3 Tratamiento de la tolerancia

Aumentar dosis según necesidad

Cambiar por una droga de la misma familia

Cambiar por otra familia de droga

Agregar otra droga


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Aumentar dosis según necesidadEl primer paso es aumentar progresivamente la dosis, pero es importante notar que suele

suceder que llegado a ciertos nivelas altos de analgosedantes (en general, fentanilo entre 5 y

10 gamas/Kg/hora y midazolam por encima de 0,4 mg/Kg/hora), cuando el paciente se

muestra refractario, ulteriores ascensos no logran respuesta terapéutica satisfactoria. Aquí o

antes es apropiado pensar estrategias alternativas que se sintetizan a continuación.

Cambiar por una droga de la misma familia

Rotación de opioides

Dado que la tolerancia cruzada entre los distintos opioides es incompleta es racional su

rotación para disminuir o enlentecer o incluso prevenir la tolerancia. Existen múltiples reportes

favorables de rotación de opioides en pacientes fuera del ámbito de los Cuidados Intensivos

para el manejo de tres situaciones: a) analgesia suficiente con efectos adversos excesivos o

inmanejables b) analgesia insuficiente + efectos adversos excesivos o inmanejables c)

tolerancia al efecto analgésico y escalada importante de la dosis.

Sin embargo no hemos hallados estudios clínicos sobre los beneficios, riesgos y/o eficacia de

esta estrategia en pacientes pediátricos en UCIP. Existen muy pocos reportes de la rotación de

analgésicos o sedantes en la terapia intensiva de adultos y en las guías de práctica clínica del

2013 sobre manejo del dolor, agitación y delirio del American College of Critical Care Medicine,

la Society of Critical Care Medicine (SCCM) y la American Society of Health-System Pharmacists7

no mencionan la rotación, ni de sedantes ni analgésicos, dentro de las conductas

recomendadas y/o evaluadas.

Con estas limitaciones en mente se puede intentar el cambio de morfina a fentanilo oviceversa como intento de lidiar con la tolerancia. De hacerlo, dada la tolerancia cruzada

incompleta se pueden utilizar dosis intermedias entre la dosis equivalente (por ejemplo 5

gamas/Kg/hora de fentanilo equivaldrían a 0,5 mg/Kg/h de morfina) y las dosis de inicio (~ 0,1

mg/mg/h de morfina y 1 gama/Kg/h de fentanilo) y ajustar la dosis según respuesta clínica. Por

ejemplo, en un paciente con falta de respuesta analgésica a 5 gamas/Kg/hora de fentanilo, el

intensivista podría ensayar la rotación a 0,2-0,3 mg/Kg/hora de morfina como dosis inicial y

valorar respuesta.

Dada la falta de evidencia de esta estrategia y la alta e ineludible necesidad de la valoración

clínica de la respuesta del paciente, desaconsejamos fuertemente esta estrategia en elpaciente que además está siendo tratado con bloqueantes neuromusculares.

Rotación de Benzodiacepinas

No hallamos evidencia útil para la rotación entre distintas benzodiacepinas como estrategia

para el manejo de la tolerancia. Sí hay tendencia, por otros motivos, a evitar el uso prolongado

de midazolam y favorecer el uso de lorazepam intermitente, preferentemente por vía enteral

o secundariamente EV.

Cambiar por otra familia de drogaLa evidencia para esta estrategia es más escasa todavía que para la rotación de opioides. En

adultos hay alguna experiencia explorando la rotación de benzodiacepinas a propofol y a


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dexmedetomidina. De hecho, actualmente en adultos se recomienda privilegiar el uso de

propofol o dexmedetomidina por sobre las benzodiacepinas7. Pero el propofol tiene

contraindicado el uso en menores de 3 años y el prolongado (> 12Hs) en pediatría8.

Dexmedetomidina no está aprobada en pediatría en argentina9 aunque sí por la FDA para su

uso en neonatología y pediatría pero para solo hasta 24 hs de uso en UCIP o sedación para

procedimientos10. Si bien están apareciendo reportes de uso mayor a 24 Hs. todavía existe

insuficiente evidencia para recomendar su uso prolongado por “fuera de prospecto” (off-label )

como reemplazo de las benzodiacepinas en la sedación para la ARM por más de 24 Hs y por lo

tanto no es una estrategia recomendable por ahora para manejar la tolerancia.

Agregar otra drogaEl agregado de otras drogas se basa en dos efectos diferentes, por un lado, enlentecer o

revertir la tolerancia, especialmente a opioides y por el otro, potenciar el efecto sedante a

través de otros mecanismos o receptores. En las drogas que poseen los dos mecanismos es

comúnmente muy difícil discernir a través de cual se logra el efecto.

2 agonistas: clonidina / dexmedetomidina

Como se detallará más adelante (ver: “Clonidina como coadyuvante para el retiro de

opioides”) ambas drogas han sido reportadas en el manejo de la prevención y tratamiento del

SA.

A través de su efecto sedante la clonidina es una droga que aunque desde hace años se usa

rutinariamente en la adaptación de niños a la ARM en las UCIPs de Gran Bretaña y Australia

existe muy poca evidencia publicada11,12,13. Pese a ello, se usa con cada vez más frecuencia e

incluso como sedante de primera línea en las UCIPs británicas20.

Es clínicamente difícil separar sus efectos analgo-sedantes de sus efectos anti-tolerancia14,

pero es una droga que se recomienda frecuentemente en los protocolos de sedación para

ventilación mecánica en pediatría15,16,17,18

Para sedación se puede usar EV continua (0,5-2 gamas/Kg/hora11,13 y hasta 3 gamas/Kg/hora

en algunos protocolos16) intermitente por vía oral (3 a 5 gamas/Kg/dosis c/8Hs)12 y SC continua

en situaciones excepcionales (ver después: “Vía subcutánea cuando vía oral/digestiva

inutilizable”).

Recordar su efecto bradicardizante e hipotensor, por lo que la bradicardia actual o potencial

(por ejemplo bloqueo A-V 1er o 2do grado) y la hipotensión son contraindicaciones. También

está contraindicada en la porfiria.

Es compatible para combinar en la misma jeringa con morfina, fentanilo, catecolaminas y

potasio pero es incompatible con el midazolam18.

En el acápite “Cambiar por otra familia de droga” de más arriba dimos los motivos por los que

no recomendamos por ahora el uso de dexmedetomidina para el manejo de la tolerancia a

analgo-sedantes en pediatría


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Hidrato de cloral

Aunque debido a sus problemas lo usamos cada vez con menos frecuencia, el hidrato de cloral

sigue siendo reportado en la bibliografía y protocolos como coadyuvante de la sedación 16,19,20

ya que no tiene efectos anti tolerancia. Su uso habitualmente se restringe a lactantes.

Los problemas son variados. El hidrato de cloral se metaboliza en hígado a tricloroetanol yácido tricloroacético, siendo ambos metabolitos farmacológicamente activos, contribuyendo a

la toxicidad aguda del hidrato de cloral. La vida media de estos metabolitos es prolongada

(tricloroetanol 9 a 40 Hs y en un estudio el ácido tricloroacético no disminuyó su nivel

plasmático por 6 días en lactantes que recibieron una dosis única de 50 mg/Kg). La vida media

prolongada de estos metabolitos lleva a su acumulación con el uso de dosis repetidas. El

tricloroetanol causa depresión respiratoria e hipotonía y el ácido tricloroacético puede

ocasionar o agravar la acidosis metabólica. Estos metabolitos también pueden predisponer a

los recién nacidos a la hiperbilirrubinemia conjuda o no conjugada, así como disminuir

competitivamente la unión de la bilirrubina con la albúmina aumentando el riesgo de

kernícterus.

Nosotros hemos observado un par de casos de acumulación que llevaron a coma profundo,

miosis sin hipotermia llamativa, que generaron confusión diagnóstica e incluso hasta

realización de TAC de cerebro antes de sospechar la causa farmacológica. Dichos pacientes se

recuperaron en 48-72 Hs. sin inconvenientes posteriores.

Otro problema del uso repetido es la irritación gastrointestinal que lleva a intolerancia a la

alimentación y a diarrea. No hemos detectado toxicidad hepática significativa.

Por último se debe recordar el riesgo carcinogenético a largo plazo, sustentado en algunasexperiencias animales.

Pero con un uso prudente es eficaz y seguro19 y una alternativa válida como coadyuvante en el

tratamiento de la tolerancia. La dosis es 25-50 mg/kg/dosis (c/8 - 12 hs) por SNG o enema a

retener.

Neurolépticos

Estas drogas se vienen utilizando desde hace muchos años y con mucha variabilidad en las

UCIPs del mundo como coadyuvantes en el paciente “difícil de sedar”. Con el reconocimiento

del síndrome de delirio o delirium (ver más abajo acápite “Delirio o Delirium”) como un nuevo

diagnóstico diferencial en estos pacientes estas drogas pasan a ser el tratamiento específico de

esta entidad. No tienen efecto específico anti-tolerancia.

Para la agitación se suelen agregar fenotiazinas como la levomepromazina o la clorpromazina

con resultados moderados.

La levomepromazina tiene efectos analgésicos, antidepresivos, ansiolíticos e hipnóticos y se

puede usar a 0,25 a 1 mg/kg/día cada 8 -12 hs por VO o menos frecuentemente IV (máximo 25

mg/dosis)40.


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La clorpromazina para sus efectos sedantes, especialmente en la excitación psicomotriz, se

puede utilizar en los mayores de 6 meses a 0,5-1 mg/kg/dosis cada 4-6 hs. La dosis máxima

(E.V) es de 40 mg/día en los menores de 5 años y de 75 mg/día entre los 5 a 12 años40.

La evidencia de uso de butirofenonas (mayoritariamente haloperidol) está aumentando ahora

por su utilización en el delirio pediátrico en UCIP. Se dan algunos detalles de su uso más abajoen acápite “Delirio o Delirium”

Ketamina

La ketamina es una droga muy interesante porque combina los efectos farmacológicos

positivos de los opioides y las benzodiacepinas: analgesia, sedación y amnesia. Además es

menos deletérea para el aparato cardiovascular, ya que al estimular la liberación de

catecolaminas en las terminales simpáticas, produce vasoconstricción y evita la hipotensión de

su efecto depresor cardíaco directo. Ese mismo mecanismo le da cualidadesbroncodilatadoras. Incluso el clásico efecto adverso/contraindicación, hipertensión

endocraneana, ha sido seriamente puesto en duda en varios estudios clínicos, uno en 30

pacientes pediátricos con 82 pruebas terapéuticas21. También hay evidencias preliminares de

su utilidad en el status convulsivo refractario22.

La ketamina es un antagonista del receptor N-metil-D-aspartato (NMDA). Se han hallados

efectos de retardo y reversión de la tolerancia a opioides y de la hiperalgesia inducida por

opioides en los antagonistas NMDA, en modelos animales y en algunos escenarios clínicos. En

neonatos y niños existen algunas evidencias de su ocurrencia. De ahí que se propongan dosis

bajas de ketamina como posible medida contra la tolerancia. En neonatos se han usado dosistan bajas como 0,0006 – 0,26 mg/Kg/hora23. En pediatría se han usados dosis más altas (0,25-

0,5 mg/Kg dosis) pero periquirúrgicas y no por tiempos prolongados4. Sin embargo, en este

escenario, un meta análisis no hallo que la ketamina tuviera efecto ahorrador de opioides24.

A pesar de estas cualidades prácticamente no ha sido estudiada para el uso continuo en la

UCIP. Hemos hallado tres estudios que entre todos suman 23 pacientes (17+1+5)25,26,27. Y en el

estudio más numeroso los pacientes recibieron ketamina por una media de 40 Hs y

prácticamente todos menos de una semana.

Lamentablemente esta droga tiene efectos tóxicos sobre las funciones cerebrales superiores

que pueden tener enorme importancia, especialmente con el uso continuo y prolongado en el

cerebro en desarrollo. A los muy bien conocidos por los intensivistas efectos alucinógenos y

disfóricos se suman otros reportados en la literatura psiquiátrica. La ketamina puede inducir

psicosis aguda en adictos crónicos y exacerbar los síntomas psiquiátricos en pacientes con

esquizofrenia crónica. Estos síntomas incluyen una variedad de síntomas esquizofrénicos y

pueden persistir durante períodos prolongados, incluyendo indiferencia afectiva, pensamiento

disociativo, despersonalización y estados catatónicos. También se vió que los usuarios crónicos

de ketamina presentan defectos persistentes de la memoria. El uso continuado por varios días

en animales de experimentación produce daños en la corteza cingulada posterior y otras

estructuras límbicas, las mismas que se observan lesionadas en algunos esquizofrénicos y en lamayoría de los pacientes con Alzheimer28,29,30. Incluso un trabajo comparó los efectos en la


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memoria a los 3 meses de anestesia inhalatoria con fluotano versus ketamina IV hallando que

las alteraciones de la memoria eran más prolongadas (3 meses versus 2 semanas) en los niños

expuestos a ketamina31. Adicionalmente, otros estudios en animales recién nacidos muestran

inducción de apoptosis neuronal en zonas importante para el desarrollo intelectual,

especialmente con el uso mayor de 3 hs a dosis equivalentes a las usadas en pediatría. Estos

estudios son primariamente hechos en roedores pero también se encuentran hallazgos

similares en primates no-humanos32. La importancia de estos hallazgos hizo que la FDA fuera

renuente en autorizar estudios en pediatría33.

Aunque esta evidencia no es definitiva, dada la importancia de estos efectos adversos en las

funciones cerebrales superiores, su mayor importancia por la vulnerabilidad del cerebro en

desarrollo y la ausencia de estudios contralados del uso de ketamina IV continua por períodos

prolongados (infusión continua por más de una semana), es que desaconsejamos

enérgicamente su uso continuo y prolongado fuera de protocolos de investigación.

Hiperalgesia inducida por opioides (HIO)

Además del mecanismo estrictamente de tolerancia, la necesidad de aumentar la dosis para

lograr el mismo efecto puede ser causada por hiperalgesia inducida por opioides.

El mecanismo supuesto de esta hiperalgesia inducida por opioides es por un efecto paradojal

del opioide sobre el receptor.

Normalmente cuando el opioide se une a su receptor, éste activa proteinas G inhibidoras

(especialmente Gi2 y Go), que inhiben la enzima adenilciclasa, causando disminución del

transporte de iones calcio e inhibición de la liberación de neurotransmisores como Substancia

P, noradrenalina, acetilcolina y dopamina. También pueden deprimir la conductancia de los

canales de Na., causando disminución y enlentecimiento del potencial de acción de las

neuronas implicadas, traduciéndose en inhibición neuronal.

En el caso de la hiperalgesia inducida por opioides cuando el opioide se una a su receptor, se

activan proteínas G estimuladoras (Gs), acelerando la vía del AMPc causando activación

neuronal e hiperalgesia paradojal.

La frecuencia de diagnóstico en la UCIP de este problema es muy baja pero su frecuencia real

es desconocida ya que no hay maneras clínicas de hacer un diagnóstico de certeza de este

mecanismo de refractariedad al opioide ni formas de detectarlo. Es muy probable que lafrecuencia de diagnóstico sea mucho más baja que su incidencia real debido a sub -

diagnóstico.

Clínicamente se caracteriza por falta de respuesta al opioide (igual que en la tolerancia) y al

incremento de su dosis (aunque esto también se ve en las tolerancias graves) pero con el

agregado de alodinia e hiperalgesia. Alodinia se refiere a dolor causado por un estímulo que

normalmente es indoloro (por ejemplo una caricia) e hiperalgesia cuando el dolor percibido es

exageradamente intenso en relación a un estímulo doloroso dado.


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Estímulo no doloroso (ej. caricia) Dolor = Alodinia

Estímulo doloroso leve (ej. pellizco) Dolor intenso = Hiperalgesia

Vale la pena recordar que tanto la alodinia como la hiperalgesia son síntomas clásicos de los S.

de abstinencia, tanto a opioides como a depresores como el alcohol. Aquí la manera de

diferenciarlos sería que en la HIO la alodinia/hiperalgesia aparecen en el contexto de uso

continuado del opioide y/o incremento de la dosis, mientras q la abstinencia aparece en el

retiro abrupto o en la disminución de la dosis.

Clínicamente entonces la HIO se debe sospechar cuando al aumentar la dosis del opioide

además de no acompañarse con respuesta terapéutica positiva los síntomas de desadaptación

a la ARM, o la agitación o la excitación aumentan. Si el paciente puede comunicarse, el dolor

de la alodinia y la hiperalgesia suele ser menos definido en localización y extendiéndose a

áreas más amplias de donde le dolía originalmente. En ausencia de abstinencia, la respuesta

con dolor o sobresalto intenso y repetido a suaves caricias (alodinia) es muy sugerente de HIO.

El abordaje terapéutico propuesto para este mecanismo de falta de efecto del opioide sería

disminuir en vez de aumentar las dosis de opioides y el uso de dosis bajas de ketamina o/y

metadona (ambos inhibidores del receptor N-metil-D-aspartato (NMDA)). Ketamina se ha

utilizado en adultos a 0,15 mg/kg y en neonato para tratamiento de HIO a dosis de 0,0006 a

0,25 mg/Kg/hora.

Otras medidas propuestas son rotar el opioide, por ej. fentanilo a morfina o viceversa, o a otro

opioide de vida media larga (metadona).

Delirio o DeliriumEl delirio o delirium o síndrome confusional es un trastorno agudo de la conciencia y la

cognición gatillado por una enfermedad médica general, caracterizado por niveles de

conciencia fluctuantes, falta de atención y compromiso de la capacidad de recibir, procesar,

almacenar y recordar información.

Se trata en realidad de un fallo de órgano más, caracterizada por una falla de las funciones

cerebrales superiores.

Delirium = Disfunción/ Fallo Cerebral Agudo

Trastorno

Conciencia

Cognición→ Atención - Memoria

Agudo

Fluctuante


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Su importancia se hizo evidente durante la primer década de este siglo cuando se vio que este

síndrome en adultos, con una prevalencia de entre 40-80%, se asociaba en forma

independiente con mayor mortalidad a los 6 meses, mayor duración de ARM, de internación

en UCI y en el hospital. También se documentó mayor tasa de extubaciones no programadas,

pérdidas de CVC, más secuelas cognitivas a largo plazo y mayores costos de internación.

Esta observación, como en otras oportunidades, desbordó el interés también hacia el paciente

pediátrico, pasando de ser una patología casi nunca diagnosticada en la UCIP a una entidad

monitoreada diariamente en muchas unidades.

En pediatría se estima una prevalencia de 30% y al parecer también se asocia con peores

resultados clínicos, aunque la evidencia es más débil, debido al menor volumen de

investigación.

Se describen tres formas clínicas, hiperactiva, cuando predomina la excitación psicomotriz,

hipoactiva cuando predomina la inhibición de la conducta y la interacción social y mixto (ovelado o intermedio o parcial o subsindrómico entre otras sinonimias). El mixto se manifiesta

con un estado general de ansiedad, lamentación, inquietud pero sin una clara excitación

psicomotriz o inhibición (Cuadro 4)

Cuadro 4 Formas Clínicas de Delirio

Hiperactivo → Excitación Psicomotriz

Hipoactivo → Inhibición de la conducta

Mixto → Ansiedad/inquietud generalizada

Varios otros autores interpretan al delirio pediátrico como otra causa de agitación /

desadaptación refractaria en lactantes, ya que las capacidades de atención y cognición son

obviamente inevaluables en este grupo etario y a la respuesta exitosa a medicación

antipsicótica típica (haloperidol, levomepromazina, clorpromazina) como atípica (risperidona,

olanzapina).

Los antipsicóticos típicos son preferidos en el delirio hiperactivo donde existen más riesgos de

complicaciones (extubación accidental, pérdida de accesos vasculares, necesidad de bloqueo

neuromuscular, etc.) y requiere un control más rápido. Los atípicos son preferidos cuando hay

menos urgencia en la respuesta y en las formas hipoactivas.

Con este esquema de selección de medicamentos, en el estudio con mayor número de casos

que encontramos34, se usó haloperidol con el siguiente esquema de dosis.

Cuadro 5 Esquema de dosis de haloperidol para agitación aguda que compromete seguridaddel paciente34

Edad

(años)

Peso

(kg)

Dosis de carga

(mg IV en 30-45 min)

Dosis inicial de haloperidol

(mg/kg/día I.V.)

0 –1 3,5 –10 0,05 0,01


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1 –3 10 –15 0,15 0,025

3 –18 >15 0,25 0,05

Dosis máxima en adultos está alrededor de 5 mg/día IV

Y las dosis de risperidona usadas en el mismo trabajo34

fueron de 0,1 –0,2 mg de dosis de cargaVO seguido con una dosis de 0,2 a 2 mg/día VO. Las dosis recomendadas en el vademécum del

Hospital Garrahan40 son detalladas en el Cuadro 6. Otros antipsicóticos atípicos mencionados

en la bibliografía pediátrica de delirio en UCIP incluyen quetiapina, ziprasidona y ariprazole. Sin

embargo es muy recomendable usar estas drogas con la guía de un psiquiatra infantil.

Cuadro 6 Dosis pediátricas de risperidona40

Edad Dosis Intervalo

3 - 5 años 0,1 - 0,5 mg/día cada 12 hs.

6 - 10 años 0,25 - 2 mg/día cada 12 hs.

> 11 años 0,25 - 4 mg/día cada 12 hs.

Adultos 2 - 6 mg/día cada 12 hs.

Habitualmente toda la medicación antipsicótica se puede suspender cuando cedieron los otros

fallos de órganos.

Se debe monitorear la posibilidad de efectos adversos, fundamentalmente a nivel cardíaco,

con prolongación del QTc y riesgo de arritmias ventriculares y a nivel del SNC, cuyas

manifestaciones adversas más serias son síndromes extrapiramidales y síndrome neuroléptico

maligno.

No nos extenderemos aquí más sobre el diagnóstico y tratamiento. Creemos que ya es

evidente que su cuadro clínico fácilmente puede ser confundido con tolerancia/refractariedad

a las drogas analgosedantes y/o con el síndrome de abstinencia. En nuestras UCIPs debemos

aumentar nuestras competencias en la vigilancia sistemática, detección y tratamiento de este

síndrome

Progresión de la Enfermedad que causa dolor y/o agitación

Por último pero no menos importante en la evaluación de falta de respuesta a la analgo-

sedación está la consideración de los procesos patológicos, nuevos, persistentes o recurrentes,

que pueden estar causando dolor o desasosiego adicional. Recuerde que este ítem puede ser

tan sencillo y clave como diagnosticar globo vesical, cólico por impactación fecal o una escara

por presión.

Dependencia Física y Síndrome de Abstinencia

Dependencia física es la necesidad de continuar con el tratamiento sedativo o analgésicorecibido, para prevenir la aparición del síndrome de abstinencia.


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Síndrome de abstinencia es el conjunto de signos y síntomas que aparecen con la supresión

brusca de opiodes y/o benzodiacepinas u otras drogas sedantes luego de haber sido

administradas en dosis terapéuticas.

Una definición construida específicamente para el entorno de la UCIP es:

Abstinencia iatrogénica clínicamente significativa: en pacientes en retiro de analgosedación,

después de recibirlos en infusión continua o por bolos por > 5 días, cualquier dosis de rescate,

definida como un bolo o incremento de la infusión continua de una droga con el objetivo de

tratar un incremento del escore de abstinencia (SOS, WAT, etc.) y no para el tratamiento de un

aumento nuevo de la necesidad de analgesia o sedación (definición ligeramente modificada

del trabajo original de Grant35)

Su aparición aumenta el estrés del paciente, interfiere con el retiro del respirador y prolonga la

estadía en UCIP, aumentando las posibilidades de complicaciones.

En el siguiente cuadro (Cuadro 7) se enumeran las drogas en las que hemos hallados reportes

de dependencia física y síndrome de abstinencia cuando se retiran abruptamente luego de uso

prolongado

Cuadro 7 Drogas con dependencia física y S. de abstinencia reportado

Opioides Clonidina Clorpromazina

Benzodiacepinas Dexmedetomidina Levomepromazina

Barbitúricos Ketamina Haloperidol

Hidrato de Cloral Propofol Difenhidramina

isoflurano

Y el cuadro subsiguiente (Cuadro 8) lista los factores de riesgo, que como se ve, son los mismos

de desarrollar tolerancia

Cuadro 8 Factores de riesgo de desarrollar Dependencia Física

Dosis total acumulativa

MDZ > 40 - 60mg/Kg.

fentanilo 1.5 mg/Kg (50% de los pacientes)

o 2.5 mg/Kg (100% de los pacientes)

Duración del tratamiento

> 5 a 9 días con fentanilo (50 a 100% de los pacientes)

> 10 a 14 días con morfina (50 a 100% de los pacientes)

> 5 a 10 días benzodiacepinas (50 a 100% de los pacientes)

> 24 hs con dexmedetomidina (80% de los pacientes)


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Potencia relativa (más potencia mayor riesgo)

Sufentanilo > fentanilo > morfina > metadona

Infusión continua

Las características clínicas principales del S. de abstinencia a opioides y benzodiacepinas

incluyen:

*Signos de excitabilidad neurológica: llanto agudo, irritabilidad, ansiedad, taquipnea,

insomnio, hiperreflexia e hipertonía, temblores, reflejo de Moro aumentado y convulsiones.

* Disfunción gastrointestinal: alimentación inadecuada, náuseas, vómitos, diarrea, cólicos

abdominales, alteración de la succión.

*Trastornos disautonómicos: sudoración, rubicundez, lagrimeo, rinorrea, estornudos,

bostezos, midriasis, prurito, escalofríos, hipertensión arterial, taquicardia, fiebre.

La abstinencia a benzodiacepinas agrega a los síntomas mencionados alucinaciones visuales,

facies descompuestas, movimientos coreicos de pequeña amplitud y movimientos

coreoatetoides. Las convulsiones pueden ser más frecuentes que con los opioides.

En el siguiente cuadro (Cuadro 9) se puede ver una aproximación clínica general de la gravedad

del síndrome

Cuadro 9 Severidad del síndrome de abstinencia

Leve: dos o más de los sig. signos: temblores al estímulo, taquipnea leve (en

ausencia de patología respiratoria), irritabilidad, hipertonía muscular ligera.

Moderado: dos o más de los sig. signos: temblores espontáneos, llanto constante,

anorexia, hipertonía marcada, signos disautonómicos y trastornos gastrointestinales.

Grave: cualquiera de los signos del moderado más la presencia de convulsiones.

La finalidad de la terapéutica debe ser un paciente que no esté ansioso ni irritable, que pueda

dormir entre las comidas, y que no esté excesivamente sedado, aunque pueda manifestarsignos leves de abstinencia.


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Como de es de esperar, la clínica en los lactantes (Cuadro 10) es diferente a la de los niños y

adultos:

Cuadro 10 S. Abstinencia a Opiáceos. Lactantes

Irritabilidad, temblores, llanto agudo.

Hipertonía muscular.

Chupeteo exagerado pero mala alimentación.

Hiperactividad, insomnio, sudoración.

Taquipnea, bostezos, estornudos.

Febrícula, diarrea, convulsiones.

En los niños y adultos los signos se suelen ver en una secuencia uniforme (Cuadro 11)

Cuadro 11 Cronología clásica del síndrome de abstinencia a Opiáceos. Niños y Adultos

Evolución media, los síntomas máximos varían entre las 6 y 9 hs

8-12 Hs Lagrimeo, rinorrea, bostezos, sudoración.

12-15 Hs Sueño de varias horas.

16-48 Hs Irritabilidad, temblores, midriasis, anorexia.

48 Hs síntomas anteriores, bostezos, insomnio, estornudos, lagrimeo, CVAS,

depresión.

+ 2-3d. Nauseas, vómitos, diarrea, escalofríos, sudoración, aumento de FC y

mioclonías, dolores óseos y musculares

En los últimos años se han validado por lo menos 4 instrumentos para el monitoreo de los

signos y síntomas del SA en niños post neonatales. Estas herramientas son un avance notable

para el mejor tratamiento e investigación de este problema. Sin embargo hay que esforzarseen recordar que no son específicas del SA. Las manifestaciones recabadas por estos

instrumentos pueden ser consecuencia de una miríada de problemas diferentes al SA.

Las manifestaciones como agitación, ansiedad, insomnio, irritabilidad, fiebre, sudoración,

taquicardia y/o hipertensión pueden ser consecuencia de analgesia y/o sedación inadecuada,

falta de ajuste del respirador con el paciente, trabajo respiratorio excesivo, hipercapnia,

hipoxemia, infección, medio ambiente ruidoso, reacciones paradojales a sedantes u opioides,

delirio, etc.

El peso de usar esta herramienta diseñada para medir SA puede hacernos olvidar de realizar

este necesario diagnóstico diferencial. El SA sigue siendo un diagnóstico de exclusión (“por

descarte”).


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Las manifestaciones recabadas por los “Escores de Abstinencia” pueden ser

consecuencia de una miríada de problemas diferentes al SA.

No se debe olvidar hacer el necesario diagnóstico diferencial.

El SA sigue siendo un diagnóstico de exclusión (“por descarte”)

De hecho, una de ellas (SOS - Sophia Observation withdrawal Symptoms) está siendo estudiada

para evaluación y seguimiento del delirio pediátrico en UCIP.

Pero bien, teniendo en cuenta sus limitaciones, el uso de alguna de estas herramientas

validadas es indispensable para dar un cuidado de buena calidad al paciente que estuvo

expuesto a sedoanalgesia por más de 24 hs.

Detallamos en los dos cuadros siguientes (Cuadro 12 y Cuadro 13) las dos escalas validadas con

mayor aceptación en la bibliografía.

Cuadro 12 WAT-1

Información de la Historia Clínica de las 12 horas previas

Heces desligadas/acuosas No = 0 Si = 1

Vómitos/nauseas/arcadas No = 0 Si = 1

Temperatura > 37.8oC No = 0

Si = 1

Observación de 2 min pre estímulo

Estado SBS < 0 o dormido/despierto/calmo=0SBS > +1 o despierto/distresado=1

Temblor No/leve = 0 Moderado/severo = 1

Sudoración No = 0 Si = 1

Movimientos repetitivos/incoordinados No/leve = 0 Moderado/severo = 1

Bostezos/Estornudos No o 1 = 0 >2 = 1

Observación de 1 minutos pos estímulo

Se sobresalta al tacto No/leve = 0 Moderado/severo = 1

Tono muscular Normal = 0 Aumentado = 1

Recuperación pos estímulo

< 2 min = 0 Tiempo para volver a la calma (SBS

1< 0) 2 – 5 min = 1

> 5 min = 2

Score Total (0-12)

WITHDRAWAL ASSESSMENT TOOL (WAT – 1) INSTRUCCIONES• Comienza a tomar el WAT-1 el primer día de weaning en pacientes que recibieron opioides y/o

benzodiacepinas en infusión continua o intermitente por periodos prolongados (ej., > 5 días). Continua elregistro dos veces al día hasta 72 hs posteriores a la última dosis.

• La Herramienta WAT-1 debería ser completada con el SBS al menos una vez cada 12 hs (ej., 08:00 y20:00 hs ± 2 hs). Los estímulos progresivos usados en la evaluación del SBS proveen un estímuloestándar para observar los signos de abstinencia.

Obtener información de la Historia Clínica del paciente (se puede realizar antes o después del estímulo): Heces desligadas/acuosas: Puntea 1 si se documentaron heces desligadas o acuosas en las últimas 12hs; puntea 0 si no se observaron.


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Vómitos/nauseas/arcadas: Puntea 1 si se documentaron vómitos/nauseas/arcadas en las últimas 12hs; puntea 0 si no se observaron.

Temperatura > 37.8oC: Puntea 1 si la temperatura documentada es mayor a 37.8 oC en las últimas 12hs; puntea 0 si no ocurrió.

Observación de 2 min pre estimulo: Estado: Puntea 1 si el paciente está despierto y distresado (SBS*: ≥ +1) durante los 2 minutos

previos al estímulo; puntea 0 si está dormido o despierto y calmado/colaborador (SBS* ≤ 0). Tremor: Puntea 1 si el temblor es moderado a severo tremor durante los 2 minutos previos al estímulo;puntea 0 si no se observa temblor (o este es leve o intermitente). Sudoración: Puntea 1 si se observa sudoración durante los 2 minutos previos al estímulo; puntea 0 sino se la observa. Movimientos repetitivos/incoordinados: Puntea 1 si se observan movimientos repetitivos o

incoordinados moderados a severos como giros de la cabeza, agitación de brazos o piernas oarqueamiento del torso durante los 2 minutos previos al estímulo; puntea 0 si no se observan (oestos son leves).

Bostezos o estornudos > 1: Puntea 1 si se observa más de 1 bostezo o estornudo durante los 2minutos previos al estímulo; puntea 0 si se observa 0-1 bostezo o estornudo.

Observación de 1 minutos pos estímulo: Se sobresalta al tacto: Puntea 1 si el sobresalto es moderado a severo al tacto durante el estímulo;puntea 0 si no lo es (o este es leve). Tono muscular: Puntea 1 si el tono muscular esta aumentado durante el estímulo; puntea 0 si esnormal.

Recuperación pos estímulo:

Tiempo para volver a la calma (SBS* ≤ 0): Puntea 2 si le toma al paciente más de 5minutos luego del estímulo; puntea 1 si lo logra en 2-5 minutos; puntea 0 si lo hace enmenos de 2 minutos.

Suma los 11 números en la columna para el score total de WAT-1 (0-12).

Escala de Sedación utilizada en WAT-1

SBS (State Behavioral Scale) Puntos

No responde -3

Responde a estímulos nociceptivos -2

Responde al tocarlo o a la voz -1

Despierto y calmo 0

Inquieto y difícil de calmar +1

Agitado +2*Curley et al. SBS (State Behavioral Scale): Instrumento para la evaluación de la sedación en lactantes y niñospequeños en Ventilación mecánica. Pediatr Crit Care Med 2006;7(2):107-114.

Rango de score: 0-12Valor deseado: 3Valor 3: abstinenteValor 4-6: no reducir la dosis en las siguientes 24 horasValor 6-10: volver al régimen anteriorValor 10-12: evaluar diagnóstico diferencial y terapéutica


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Cuadro 13 SOS - Sophia Observation Withdrawal Symptoms-scale

(Niños 0 – 16 años)

La frecuencia cardíaca y respiratoria basal es el promedio de las registradas en las últimas 24

Hs.

Los datos se puntúan de la revisión de los registros y la observación del paciente, tomándose el

peor valor de las últimas 4 Hs.

SOS > 3 identifica el 93% de los pacientes con SA en el estudio original

SOS > 4 identifica el 83% de los pacientes con SA en el estudio original


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Es interesante destacar que la realización del WAT lleva unos 7 minutos y el SOS dos minutos.

Asimismo WAT requiere estimular el paciente hasta estímulo doloroso según la respuesta

paciente, en cambio SOS usa el registro de los estímulos rutinarios necesitados en las últimas 4

hs.

Profilaxis y Tratamiento del Síndrome de abstinencia

La medida principal es disminuir progresivamente la dosis, de una manera más lenta y

escalonada cuanto mayor sea la dosis acumulativa que recibió el paciente (tiempo x dosis).

Recordar que un paciente que recibe dosis altas por tan solo unas horas puede mostrar

abstinencia si se interrumpe abruptamente. Y al contrario, un paciente que recibe la droga por

tiempo muy prolongado, aunque sea a dosis muy bajas, puede mostrar abstinencia si se

interrumpe bruscamente

Aunque el retiro lento de las drogas es el estándar de prevención y tratamiento del síndrome

de abstinencia, no existe un protocolo aceptado universalmente ni que haya conseguido

erradicar el SA o llevarlo a incidencias mínimas, por eso lo abordamos conjuntamente. Sea cual

sea la estrategia utilizada para el retiro de drogas, el monitorea de aparición de SA debe ser

sistemático y objetivo mediante una escala validada, por lo menos 2 veces por día y siempre

que aparezcan signos/síntomas sospechosos.

Si bien son conocidas y aceptadas hace mucho las equivalencias de dosis únicas entre opioides

clásicos (ver

Cuadro 14), las diferencias en su vida media, biodisponibilidad, farmacocinética y

farmacodinamia hacen que no haya reglas simples de conversión de tratamientos. Estas

diferencias no son solo consecuencia de su variación química, si no que existen importantes

diferencias inter – sujetos (entre los diversos pacientes) por causas farmacogenéticas,

fisiopatológicas (variaciones patológicas en la función renal, hepática, volumen de

distribución), etc. Súmesele a estos factores la variaciones intra-individuales que ocurren en el

tiempo como las fisiopatológicas mencionadas, inducción enzimática, circulación entero

hepática, acumulación en tejido adiposo, etc.)

Cuadro 14 Dosis equivalentes de los Opiáceos

Fentanilo 1 microgramo EV

Morfina 0.1 miligramo EV

Metadona 0.1-0.2 miligramos EV/VO

Meperidina 1 miligramo EV

Morfina 0.6-0.3 miligramos VO

Codeina 1.2 miligramos VO


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Algunas guías y ejemplos para el retiro de la analgo-sedaciónLa variabilidad señalada en el párrafo anterior hace que no se puede recomendar un régimen“automático” de retiro de la analgo-sedación. No existe uno que tenga éxito constante en el pacienteindividual. Cualquiera sea el esquema implementado, se debe complementar con monitoreo regular ytoma de decisiones individualizadas a la respuesta del paciente.

Cuadro 15 guía de retiro de opiáceos y/o BDZ

Duración del tratamiento menor de 1 semana

- Inicialmente disminuir dosis 25-50%.- Luego disminuir 20% de la dosis c/6-8 Hs hasta suspender dentro de las 24-72Hs según tolerancia- Si aparece s. de abstinencia usar estrategia siguiente

Duración del tratamiento mayor de 1 Semana

- Disminuir 20-25% de la dosis en las 1ras 24 Hs.

- Luego disminuir 10-20% c/24 -48 Hs según tolerancia y factores de riesgo

Comentarios

En cuanto sea practicable cambie de infusión continua a dosis intermitentes,

ateniéndose a las equivalencias de dosis entre las diversas drogas

Si el paciente recibe dosis intermitentes, la disminución se debe hacer

basándose en la dosis individual y no prolongando el intervalo entre las dosis.

Considere reemplazo opioide por metadona (ver más abajo)

Considere terapéutica coadyuvante. (clonidina, H. Cloral, dexmedetomidina,

etc.)

En todo momento considere pasar de trat. I.V. a trat. V.O.

No debe utilizarse nalbufina para la prevención del síndrome de abstinencia cuando el

paciente ha recibido morfina o fentanilo en forma prolongada, ya que por ser un antagonista

parcial puede causar síndrome de abstinencia.

Para el retiro de la combinación de BZD y opiáceos se deben disminuir ambos en un 10% diario

para retirar definitivamente en 10 días. En cuanto sea practicable pase del uso intravenoso a la

vía oral (ejemplo en el Cuadro 18).

En el cálculo de las equivalencias, tanto de opioides como de benzodiacepinas, para el paso de

intravenoso a la vía oral, las dosis son solo orientativas para el inicio debido a la gran

variabilidad inter-individuo y a la poca investigación sistemática sobre el tema en niños

críticos. Las equivalencias hallables en la bibliografía son empíricas (


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Cuadro 14 y Cuadro 16) y con grandes diferencias entre las distintas fuentes (Cuadro 17).

Cuadro 16 Dosis equivalentes de las Benzodiacepinas

Diazepam 0.2 mg. cada 4-6 Hs.

Lorazepam 0.1 mg. cada 4-8 Hs.

Midazolam 0.1 mg. cada 1 hora

Cuadro 17 de equivalencias para midazolam IV 0,1 mg/Kg/hora a lorazepam o diazepam(según la cita) administrados por vía oral cada 6 Hs.

Cita Lorazepam

mg/Kg/dosis

Diazepam

mg/Kg/dosis

Tobias JD36 ,42 0,07 (0,05 – 0,1) ---

Bowens43 --- 0,1

Siddappa45 0,1 ---


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Cuadro 18 Ejemplo de conversión de endovenoso a vía oral

Lactante de 10 Kg que permaneció 30 días en ARM, que después de un

descenso progresivo de 10 días, está con fentanilo 1 gama/Kg/hora y

midazolam 0.1 mg/Kg/hora en infusión continua. Se decide pasar a vía

oral y se indica:

Morfina VO 9 mg cada 6 Hs.

fentanilo 1 ug/Kg/h = morfina IV 0.1 mg/Kg/h = 0.3 mg/Kg VO =

1.8 mg/Kg/ 6 Hs. = 18 mg/dosis [1.8 x 10 Kg.]

Puede comenzar con la mitad de esta dosis por el fenómeno de

tolerancia cruzada incompleta. (18/2 = 9 mg/dosis)

Lorazepam o Diazepam VO 1 mg cada 6 Hs

MDZ 0.1 mg/Kg/h = Lorazepam VO 0.1 mg/Kg/6 Hs = 1 mg/dosis

[0.1 x 10 Kg])

Ambas drogas se deberían dar intercaladas (por ejemplo morfina a las

03, 09, 15 y 21 Hs. y diazepam a las 06, 12, 18 y 24 Hs.).

Si aparecen episodios de abstinencia dar dosis de rescate IV de fentanilo

y/o MDZ alternadamente.

Las dosis de rescate del día anterior, incorporarlas distribuidas a las dosis

de analgo-sedantes de hoy

Una vez pasado de la vía endovenosa a la vía oral se debe observar 24 Hs. sin síntomas de

abstinencia antes de continuar con el retiro de las drogas. Pasado dicho tiempo se continúa

con el descenso de 10 a1 20% diario, en base a la dosis conservando el intervalo. Recién

cuando las dosis son lo suficientemente bajas se prolonga el intervalo (ver ejemplo en el

Cuadro 19)


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Cuadro 19 Ejemplo de retiro de morfina por vía oral, en un paciente de 6 años.

Día Morfina VO.

1 6 mg cada 6 Hs.

2 5 mg cada 6 Hs.

3 4 mg cada 6 Hs.4 3 mg cada 6 Hs.

5 2 mg cada 6 Hs.

6 1 mg cada 6 Hs.

7 1 mg cada 8 Hs.

8 1 mg cada 12 Hs.

9 1 mg cada 24 Hs.

10 SUSPENDIDA

Metadona para el reemplazo y retiro de opioidesCon la comercialización en nuestro país, se agregó la posibilidad de usar metadona en el retiro

de drogas opiáceas. Su uso está muy difundido porque presenta varias ventajas importantes

para el retiro de opioides y prevención del S.A. Se puede dar por vía oral, en una o dos dosis

diarias, no tiene efecto euforizante, es económica, y su efecto anti-NMDA (N-metil-D-

aspartato), entre otros, contribuye a inhibir/reducir la tolerancia a opioides. Además este

efecto anti-NMDA también contribuye a efecto analgésico en el dolor neurogénico.

Es equipotente con la morfina pero con una gran biodisponibilidad oral (75-100%) y con vida

media larga (15 –40 Hs.), que se prolonga con las dosis repetidas37. Esto hace que se deba

comenzar su uso cada 6 Hs, para en los días subsiguientes ir distanciando las dosis cada 8, 12 y

24Hs38. Nótese que el efecto de la primera dosis puede durar solo 4 Hs. (y en ese caso se debe

adelantar ésa dosis) pero se va prolongando con las dosis subsiguientes.

La dosis máxima individual recomendada está entre 1039 y 2040 mg/dosis

El metabolismo es muy variable entre los distintos individuos porque depende de múltiplesenzimas del sistema de la citocromo oxidasa P450 (CYP450), susceptible de muchasinteracciones droga-droga (véase más abajo) y además algunas de estas enzimas estánafectadas por polimorfismos genéticos (variantes genéticas individuales). Estas variantesgenéticas de “polimorfismos de un nucleótido” (SNPs single-nucleotide polymorphisms)también afectan al receptor opioide mu, causando, por ejemplo una de ellas, requerimientosdel doble de la dosis para lograr el mismo efecto3

Esta complejidad y variabilidad farmacodinámica y farmacocinética se hace evidente al notarlas enormes variaciones de dosis de metadona de acuerdo a diferentes protocolos publicados,todos con aceptable nivel de eficacia y seguridad. La misma falta de consenso se halla en lasdosis propuestas en adultos41. Observando el siguiente cuadro notará que un mismo pacientede 10 Kg de peso, recibiendo fentanilo a 2 gamas/Kg/hora, de acuerdo al protocolo puederecibir variadas dosis que oscilan entre 0,48 y 48 mg/día. Exactamente, una diferencia de dosisdiaria de 100 veces. Es interesante destacar que el único estudio randomizado que comparados esquemas de dosis de metadona diferentes, alta y baja (ver ítems 2a y 2b del cuadro, quemuestra el doble de la dosis en el grupo de dosis alta, para el ejemplo de 2 mcg/Kg/h defentanilo pero cuya diferencia va aumentando a medida q aumenta la dosis de infusión de


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fentanilo, hasta tener una diferencia de 10 veces en un caso teórico de 10 kg de peso yfentanilo a 10 mcg/kg/hora ya que sería 4 versus 40 mg/día de metadona).El punto es que en este estudio aleatorio, no hubo diferencias de eficacia ni seguridad entrelos dos regímenes. El régimen de dosis baja de ése estudio la dosis de metadona era 0,1mg/kg/dosis cada 6 hs el primer día para disminuir progresivamente después.

Cuadro 20 comparativo de las dosis equivalentes propuestas en los estudios hallados.

Para la comparación se usó un paciente teórico de 10 Kg de peso y recibiendo fentanilo 2gamas/Kg/hora.

mg/día defentanilo

metadonamg/dia

metadonamg /dosis

metadonamg /Kg/dosis

Nro dedosis/dia

1 0,48 0,48 0,24 0,024 2

2a 0,48 4 1 0,1 4

2b 0,48 8 2 0,2 4

3 0,48 8 2 0,2 4

4 0,48 1,4 0,5 0,048 34b 0,48 1,2 0,4 0,04 3

5 0,48 48 12 1,2 4

6 0,48 9,6 2,4 0,24 4

cita

1 Withdrawal, and physical dependency after long term opioid analgesia of children thePICU42.

2 A trial of methadone tapering schedules in pediatric intensive care unit patientsexposed to prolonged sedative infusions43.

2a Grupo Dosis bajas “The low dose of methadone was 0.1 mg/kg oral (PO). For example,

a 10-kg patient randomized to the low-dose methadone group would initially receive 1mg PO methadone per dose regardless of the fentanyl infusion rate. All patients

received methadone every 6 hrs for the first 24 hrs, every 12 hrs for the second 24 hrs,

and then once daily for the next 10 days.” 2b Grupo Dosis altas “The high dose of methadone was 0.1 mg/kg/dose multiplied by

the most recent fentanyl infusion rate (ug/kg/hr). For example, a 10-kg patient who

was receiving 3 ug/kg/hr of fentanyl randomized to the high-dose methadone group

would initially receive 3 mg PO methadone (0.1 mg/kg x 10 kg x 3). The maximum

methadone dose was 20 mg PO.” 3 Evaluation of an opiate-weaning protocol using methadone in pediatric intensive

care unit patients44 “ A 20 kg child receiving continuous fentanyl infusion at 2

ug/kg/hr. Day 1, give methadone 4 mg iv every 6 hrs x 24 hrs. (Daily dose = 16 mg)maximum daily dose of methadone is not to exceed 40 mg per day ”

4 Methadone dosage for prevention of opioid withdrawal in children 45. “3 x total daily fentanyl dose”

4b y dosis que recomiendan como conclusión de sus resultados “We recommend amethadone dose of 2.5 times the daily fentanyl dose (mg) as the starting dose of

methadone for opioid withdrawal protocols” 5 Use of Methadone for Prevention of Opioid Withdrawal in Critically Ill Children46.

“… protocol-specified ratio of 1:1 (i.e., 1 mg morphine to 1 mg methadone). According

to the protocol, the dosage of methadone on day 0 is to be based on the amount of

morphine received in the 24 h preceding conversion.”

6 Validity and generalizability of the Withdrawal Assessment Tool-1 (WAT-1) formonitoring iatrogenic withdrawal syndrome in pediatric patients47. “…equal 1 mg of


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recibiendo a 2 gamas/Kg/hora, con la 2da dosis se baja a 1, con la 3ra a 0,5 gamas/Kg/hora

y se suspende al recibir la 4ta dosis de metadona)

A partir del 1er descenso de opioides se debe comenzar un monitoreo

sistemático de signos de abstinencia con alguna escala, por ejemplo WAT-1 o SOS. El

objetivo en WAT-1 es tener un escore 3) se tratan con

dosis de rescates de fentanilo y se aumenta la dosis de metadona proporcionalmente al

día siguiente. También se puede adelantar hasta un par de horas la dosis de metadona,

especialmente al principio del tratamiento.

Todos los días se debe agregar, en forma proporcional y distribuida

regularmente, las dosis de rescate necesitadas el día anterior, de opioide y

benzodiacepina. Por ejemplo si recibió 4 dosis de 1 gama/kg de fentanilo en el día anterior,

son 4 gamas/Kg/día, divididas por 24 Hs = 0,17 gamas/Kg/hora, o sea que hay que

aumentar la dosis de metadona 0,017 mg/Kg/dosis. Si el día anterior recibió 0,1

mg/Kg/dosis, hoy tendría que recibir 0,117 mg/Kg/dosis (aplicando los redondeosrazonables).

Con la 1er o 2do registro de WAT >3 (abstinencia significativa) se recomienda

comenzar, si no lo tenía de antes y no existen contraindicaciones (ver Tratamiento de la

tolerancia = 2 agonistas: clonidina / dexmedetomidina), con clonidina VO.

Si se sospecha delirio, o se observa excitación importante o sospecha de

alucinaciones se puede agregar neurolépticos como haloperidol o levomepromazina.

Haga otros diagnósticos diferenciales a SA como causa de un escore WAT o

SOS elevado, de acuerdo a la situación del paciente. Por ejemplo el paciente post trauma

de cráneo grave puede presentar un síndrome de hiperactividad simpática paroxística,

también llamado síndrome de inestabilidad autonómica paroxística con distonía48. Susmanifestaciones de taquicardia, hipertensión, taquipnea, fiebre, diaforesis e hipertonía

muscular, entre otras pueden hacerlo confundir con SA.

Luego de los 1 a 3 días de recibir metadona cada 6 Hs, pasa a recibirla cada 8

Hs por 2 días más, luego cada 12 Hs por 1 o 2 días (de acuerdo al tiempo de tratamiento

con opioides) y posteriormente una dosis diaria.

Luego de 24 hs sin abstinencia significativa (WAT o SOS < 3), se comienza el

descenso de metadona y benzodiacepina, ambos al mismo ritmo. Si tiene entre 5 y 10 días

de exposición a opioides, se disminuye un 20% la dosis en base a la última dosis con la que

estaba libre de abstinencia, cada 24 hs. retirándose completamente en 5 días. Si recibió

más de 10 días de opioides, esta disminución del 20% se hace cada 48Hs, retirándose

completamente en 10 días.

Si reaparece SA (WAT o SOS >3), realizar rescate hasta escore


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En el siguiente diagrama se intenta resumir en algoritmo que acabamos de describir (Diagrama

4)


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Diagrama 4 Algoritmo de retiro de la analgo-sedación usando metadona

Opioides >5d. o SA

Opioides >10d Opioides 5-10d.

Metadona VO

4d. c/6hs. 2d. c/6hs.

2d. c/12hs. 1d. c/12hs.

2d. c/8hs. 2d. c/8hs.

Luego c/24Hs

Monitoreo SA

Retira fenta/morfi en4 dosis de Metadona

SA = S SA = NO por 24 Hs.

BZD >5d. o SA

BZD V.O.

Retiro = ritmoque Metadona

Ajuste dosis Met.

Rescates

Coadyuvantes

Inicio descensodesde últimadosis sin SA

dosis 20%c/24 Hs.

Retiro en 5d. Retiro en 10d.

Luego c/24Hs

Opioides >10d Opioides 5-10d.

dosis 20%c/48 Hs.

Inicio descensoClonidina

Inicio descenso Neurolépticos

Infusión Retirar en:

< 1 semana 48 Hs

Entre 1s. y 1 mes 5 días> 1 mes 14 días


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Recordar que la metadona puede prolongar el QTc y causar arritmias ventriculares fatales tales

como torsade de pointes49. Por eso es aconsejable realizar una ECG basal y luego

periódicamente (1/semana mientras internado y con trat con metadona). No debe olvidarse

que hay medicamentos de uso ocasional en UCIP que prolongan el intervalo QT (p. ej.,

antidepresivos tricíclicos, neurolépticos fenotiacínicos como levomepromazina y

clorpromazina, bloqueadores de canales del calcio, antiarrítmicos clases I (por ej. flecainida) y

lll (por ej. amiodarona), eritromicina, etc.) y otros con potencial para causar hipomagnesemia o

hipopotasemia (p. ej., diuréticos, laxantes, mineralocorticoides) pueden aumentar el riesgo de

prolongación del QT y torsade des pointes (Cuadro Interacciones medicamentosas de la

metadona)


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Cuadro 21 Interacciones de la metadona con otros fármacos

abacavir – posible reducción de la concentración plasmática de metadona

amiodarona – puede aumentar el riesgo de prolongación del intervalo QT

antagonistas/agonistas parciales de los opioides – pueden precipitar síntomas de

abstinencia de opioides

atomoxetina – aumento del riesgo de arritmias ventriculares

carbamazepina – reducción de la concentración plasmática de metadona

depresores del SNC – efectos aditivos o de potenciación con la metadona

efavirenz – reducción de la concentración plasmática de metadona

fármacos que prolongan el intervalo QT – posible aumento del riesgo deprolongación del intervalo QT

fenitoína – acelera el metabolismo de la metadona, con lo que reduce su efecto y

aumenta el riesgo de síntomas de abstinencia

fenobarbital – reducción de la concentración plasmática de metadona

fluvoxamina – posible aumento de la concentración plasmática de metadona

fosamprenavir – reducción de la concentración plasmática de metadona

inhibidores de la monoaminooxidasa* – potenciación intensa e impredecible de los

opioides

naloxona* – precipita los síntomas de abstinencia de los opioides

naltrexona* – precipita los síntomas de abstinencia de los opioides

nelfinavir – reducción de la concentración plasmática de metadona

nevirapina – posible reducción de la concentración plasmática de metadona

quinina – puede aumentar el riesgo de prolongación del intervalo QT

rifampicina – acelera el metabolismo de la metadona

ritonavir – reducción de la concentración plasmática de metadona

voriconazol – aumento de la concentración plasmática de metadona

zidovudina – la metadona posiblemente aumente la concentración de zidovudina

* El asterisco indica gravedad


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En la disfunción renal: grave (FG < 10 ml/min o creatinina sérica > 700 micromol/l): redúzcase

la dosis en un 50% y ajústese la posología en función de la respuesta; no es probable que se

produzca una acumulación importante en la insuficiencia renal, dado que la eliminación se

hace principalmente por vía hepática.

Clonidina como coadyuvante para el retiro de opioidesSe trata de un 2 agonista adrenérgico que disminuye la neurotransmisión a nivel del locus

ceruleus. Muchos de los síntomas del SA son resultado de la hiperactividad de esta región

cerebral al desaparecer la supresión que venía causando el opioide durante el tratamiento. La

clonidina entonces, causando supresión pero a través de otros receptores (2 adrenérgicos)

bloquea síntomas tales como las náuseas, vómitos, calambres, sudoración, taquicardia e

hipertensión arterial. Sin embargo la supresión de síntomas no es completa, no suprime los

dolorimientos generalizados y el requerimiento psicológico del opioide característicos del SA.

Algunos trabajos recientes analizan el papel de la clonidina en el tratamiento del SA en este

escenario mostrando buenos resultados50,51,52,53,54

Como coadyuvante al retiro de opioides, se utiliza habitualmente a 3 –5 gammas/kg/dosis cada

6-8 Hs por VO o SC.

Esta droga se debe retirar gradualmente después de haber completado el retiro de opioides y

benzodiacepinas. El retiro gradual es para evitar la hipertensión rebote y, al igual que con otras

drogas se debe retirar más lentamente cuanto mayor haya sido su tiempo de uso

Cuadro 22 Tabla de retiro progresivo de clonidina18

Duración de la Infusión Retirar progresivamente en:

< 1 semana 48 Hs

Entre 1 semana y 1 mes 5 días

> 1 mes 14 días

Otros AdyuvantesEl hidrato de cloral y el fenobarbital son drogas cuyo uso se siguen reportando en la literatura

en este escenario, especialmente en lactantes pequeños. Nosotros los usamos muy raramente.

También hay varios informes del uso de la dexmedetomidina como coadyuvante pero debido a

su farmacocinética (corta vida media) y fármacoeconomía también la utilizamos solo

excepcionalmente

Vía subcutánea cuando vía oral/digestiva inutilizableEn este caso una manera de poder discontinuar la vía endovenosa es la utilización de la

infusión SC continua o intermitente de drogas42. Esta infusión debería mantenerse en un

máximo de 1 ml/hora en lactantes y hasta 3 ml/hora en niños mayores y adultos.


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Hemos encontrado en reportes para el destete de opioides y benzodiacepinas en niños el uso

de fentanilo, morfina, midazolam y dexmedetomidina. Por sus vidas medias más largas,

morfina, lorazepam y clonidina se pueden usar por vía SC intermitente.

Otras drogas sedantes usadas por vía SC en infusión continua reportadas pero que no hemos

utilizado son haloperidol55, levomepromazina, midazolam, clonazepam, ketamina56. No serecomiendan diazepam y clorpromazina56 y metadona36

Se pueden infundir en los sitios clásicos de aplicación SC, zonas deltoidea, abdomen y muslo e

incluso área subclavicular. Se debe usar agujas cortas y finas tipo butterfly 23G o 25G o 27G,

fijadas con apósito transparente que ayudan a la inspección del sitio. Se debe rotar el sitio

cuando aparecen signos de inflamación o cada aproximadamente 7 días. Se utilizan las bombas

de infusión de jeringa usadas para las infusiones intravenosas.

Evolución conceptual de la analgo-sedación para la “adaptación a la

ARM”.

Su relación con la tolerancia y síndrome de abstinencia

Pensamos que conocer como fue variando pendularmente las estrategias y actitudes médicas

frente al tratamiento del dolor y la ansiedad del niño en la UCIP, ayudará a una aproximación

equilibrada y coherente con los conocimientos actuales.

“Ayer”

Los cuidados intensivos pediátricos comenzaron en nuestro país en la década de 1970 (1969).

A principios de los 80s la ARM en el niño crítico se prolongaba por solo unos días. En esa época

la adaptación a la ARM se realizaba típicamente con dosis intermitentes de morfina y

diazepam y se usaba liberalmente el bloqueo neuromuscular con pancuronio.

A partir de la segunda mitad de los 80s, con las mejoras en el monitoreo (oximetría de pulso

continua, tensión arterial invasiva) y el sostén terapéutico (CVC percutáneos, mejora de la

calidad de los tubos endotraqueales y los ventiladores mecánicos, etc.) los pacientes críticos

comenzaron a poder sostenerse con soporte vital por períodos muy prolongados. Durante este

tiempo se hizo evidente, tanto en los cuidados intensivos pediátricos como en los adultos, que

esa estrategia de analgo-sedación era insuficiente y que los pacientes críticos pasaban por

sufrimiento inaceptable.

Paralelamente se advertía que el tratamiento del dolor del paciente internado era insuficiente

en todas las edades pediátricas, desde el neonato hasta al adolescente, en parte por la alta

prevalencia de conceptos erróneos, por ejemplo, que los neonatos no sienten dolor y/o que no

lo recuerdan, o que el tratamiento con opioides a un niño o adolescente en dosis suficientes lo

ponía en riesgo de convertirse en un adicto (Cuadro 23).


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Cuadro 23 Errores de concepto sobre el dolor

A una lesión dada le corresponde una cantidad de dolor dada Los lactantes no sufren dolor a causa de inmadurez del SNC y por el mismo motivo, tampoco tienen memoria de las experiencias dolorosas.

Los niños metabolizan los opiáceos de manera diferente con mayor riesgo deefectos adversos

Los niños tienen mayor probabilidad de convertirse en adictos (o "drogadictos").

Esta situación no era exclusiva de nuestro medio ni del cuidado pediátrico. En 1989 salía en

clínicas pediátricas de Norteamérica “The undertreatment of pain in children. An overview ”

(Schechter NL. Pediatr Clin North Am 1989; 36:781 –794) con una enfática descripción de la

situación de ése momento. En el prefacio de las Critical Care Clinics de abril de 1990 Pain

managmente in the ICU se puede leer “diez años atrás el tratamiento del dolor en la UCI se

basaba mayormente en narcóticos intravenosos o intramusculares, … como morfina yDemerol. … Narcóticos nuevos y de acc ión corta como el fentanilo están siendo usados

rutinariamente por muchos intensivistas…”

Coincidía en la misma descripción, esta vez en pediatría, el prefacio del tratado Pain in Infants,

Children and Adolescents de 1993, cuando decía “El manejo del dolor ha tradicionalmente sido

una dimensión ignorada del cuidado médico de los niños…” “…Como resultado, los niños

fueron frecuentemente forzados a sufrir procedimientos dolorosos y cirugías sin adecuada

sedación, analgesia o anestesia…” “…Afortunadamente, en los últimos diez años esta situación

ha comenzado a cambiar…”

Estos son dos ejemplos bibliográficos seleccionados entre los muchos que destacaban en esa

época la necesidad de mejorar el tratamiento del dolor y el sufrimiento de los pacientes en la

UCIP. Paralelamente se acumulaba evidencia que además de los motivos humanitarios para

tratar el dolor y la ansiedad, sus efectos deletéreos directos y a través de la respuesta de stress

patológica daban fundamento a mejorar su terapéutica (Cuadro 24).

Cuadro 24 Respuesta de Stress y evolución clínica

Respuesta Complicac

eccri 2014 abstinencia

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