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PAC: Diretriz brasileira 2009-ainda atual?
1
UFM
G
RICARDO DE AMORIM CORRÊAFaculdade de MedicinaHospital das Clínicas
UFMG
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Incidência de hospitalização por PAC
0
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30
35
40
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50
0 -1 yr 1- 4yr 5-9 yr 10-14 yr 15-19 yr 20-29 yr 30-39 yr 40-49 yr 50-59 yr 60-69 yr 70-79 yr 80+ yr
2003
2004
2005
2006
2007
Ra
te/
1,0
00
Age Group
Poster submetido ao Congresso Brasileiro de Infectologia 2009
por ano/faixa etária no Brasil
Hospitalizations Due to Pneumonia and Case-Fatality Rates in Brazil Between 2003 and 2007Eitan Naaman Berezin, José Cássio de Moraes, Jeffrey Markowitz, Ting Hong and Maria Palma Seljan, Presented at the 14th Biennial International Congress on Infectious Diseases, March 9-12, 2010, Miami, FL.This study was sponsored by Wyeth/Pfizer
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2003 - 20072003 - 2007
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INTERNAÇÕES por PACem 2009, segundo a faixa etária.
Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares SUS (SIH/SUS)
ÓBITOS por pneumonia em pacientes hospitalizados, em 2009, segundo a faixa etária.
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Incidência de hospitalização e óbitos por PAC
ÓBITOSÓBITOS
INTERNAÇÕESINTERNAÇÕES
Taxa de Mortalidade por PAC, pacientes hospitalizados em Taxa de Mortalidade por PAC, pacientes hospitalizados em 20092009 no Brasil, segundo a faixa etária. no Brasil, segundo a faixa etária.
M
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Avaliação da GravidadeAvaliação da Gravidade
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GRAVIDADE E LOCAL DE TRATAMENTO
Lim et al. Thorax 2003;58:377-82Lim et al. Thorax 2003;58:377-825
UFM
G
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GRAVIDADE E LOCAL DE TRATAMENTO
Avaliar presença de doenças associadas Avaliar CRB-65
Oxigenação e comprometimento radiológico
• SpO2 < 90% - indicação de internação Radiografia de tórax Extensão da PAC Derrame pleural suspeito de empiema
Fatores sociais
• Necessidade de cuidados e observação da resposta ao tratamento• Capacidade de entendimento da prescrição
Fatores econômicos
• Acesso a medicamentos• Retorno para avaliação
Aceitabilidade da medicação por via oral
JULGAMENTO CLÍNICO 6
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Avaliação de Desfechos Avaliação de Desfechos EvolutivosEvolutivos
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UFM
G
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The Australian CAP study (ACPS)n = 882 episódios de PAC:
•10,3% - suporte ventilatório ou vasopressor
•Mortalidade 30 dias = 5,7%
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SMART-COP ≥ 3SMART-COP ≥ 3Identificou 92% dos pacientes que Identificou 92% dos pacientes que
necessitaram IRVSnecessitaram IRVSSMRT-COP ≥ 2SMRT-COP ≥ 2
Identificou 90.1 % dos pacientes que Identificou 90.1 % dos pacientes que necessitaram IRVSnecessitaram IRVS
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Avaliação de Desfechos Avaliação de Desfechos EvolutivosEvolutivos
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Risco de morte hospitalar Ventilação mecânica Choque séptico à admissão no PA
PODEM INDICAR O NÍVEL DE PODEM INDICAR O NÍVEL DE ATENÇÃO NECESSÁRIO PARA O CASOATENÇÃO NECESSÁRIO PARA O CASO
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UFM
G
OBJETIVO: Predição do risco de morte hospitalar, ventilação mecânica e/ou choque séptico à admissão PA= INDICAR O NÍVEL DE ATENÇÃO NECESSÁRIO
SCAP
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UFM
G
OBJETIVO: Predição do risco de morte hospitalar, ventilação mecânica e/ou choque séptico à admissão PA= INDICAR O NÍVEL DE ATENÇÃO NECESSÁRIO
ANÁLISE MULTIVARIADA DA COORTE DE DERIVAÇÃO – VARIÁVEIS E PONTOS ASSINALADOS
VARIÁVEIS β PARÂMETRO ODDS RATIO (IC95%) PONTOS CRITÉRIOpH < 7.30 2.38 10.8 (3.5-34.0) 13 MaiorPAS < 90 mmHg 2.19 8.9 (3.2-25.2) 11 MaiorFR > 30/min 1.83 6.3 (3.4-11.7) 9 MenorBUN > 30 mg/dL 0.92 2.5 (1.4-4.7) 5 MenorConfusão mental 0.87 2.4 (1.2-4.6) 5 MenorPa02 / Fi02 < 250 1.12 3.1 (1.7-5.7) 6 MenorIdade ≥ 80 0.86 2.4 (1.3-4.4) 5 MenorRx: multilobar/bilateral 0.68 2.0 (1.1-3.7) 5 Menor
SCAP
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OBJETIVO: Predição do risco de morte hospitalar, ventilação mecânica e/ou choque séptico à admissão PA / = INDICAR O NÍVEL DE ATENÇÃO NECESSÁRIO
ACURÁCIA DAS DIFERENTES REGRAS PREDITORAS
REGRA SENSIBILIDADE ESPECIFICIDADE VPP VPN AUC P (%) (%) (%) (%)
SCAP 92.1 73.8 21.4 99.2 0.83m-ATS 51.3 95.9 49.4 96.2 0.74 <0.01CURB-65 (3-5) 68.4 86.8 28.6 97.3 0.78 <0.05PSI IV-V 94.7 68.1 18.7 99.4 0.81 0.24PSI ajustado (Sp02) 97.4 57.5 15.1 99.7 0.77 <0.01
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SCAP
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PACIENTE
pH < 7.30PAS < 90 mmHg
Confusão mentalBUN > 30 mg/dLFR > 30/minRx: multilobar/bilateralPa02 / Fi02 < 250Idade ≥ 80
SCAPPRESENTE ≥ 1
PRESENTE ≥ 2
TRATAR COMO PAC GRAVE
Cuidado intermediário
UTI
PS
CURX080
14
SCAP
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SMART-COP E SCAPSMART-COP E SCAPnecessitam validação externanecessitam validação externa
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Comparando as 3 regras: SCAP x PSI x CURB-65
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UFM
G
Yandiola PPE, Capelastegui A, Torres A et al. Chest 2009;135:1572
OBJETIVO: Comparação da ACURÁCIA de 3 regras na predição de ADMISSÃO UTI, NECESSIDADE DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, PROGRESSÃO PARA SEPSE GRAVE E FALÊNCIA DE TRATAMENTO
SCAP x PSI x CURB-65 Coorte de validação interna: (n = 1.189)Coorte de validação externa: (n = 671)
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Valores preditivos para Eventos Adversos na coorte de validação externa
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PAC GRAVEAdmissão à UTI
Critérios Maiores – presença de 1 indica necessidade de UTI
Choque séptico necessitando de vasopressoresChoque séptico necessitando de vasopressores
Insuficiência respiratória aguda com indicação de ventilação Insuficiência respiratória aguda com indicação de ventilação mecânicamecânica
Critérios Menores – presença de 2 indica necessidade de UTI
Hipotensão arterial Hipotensão arterial
Relação PaoRelação Pao22/Fio/Fio22 menor do que 250 menor do que 250
Presença de infiltrados multilobaresPresença de infiltrados multilobares
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PAC GRAVENecessidade de cuidado intensivo
ATS / ISDA CID 2007;44;S27-72
OUTROS― Hipoglicemia (não-DM) / Alcoolismo agudo / Abstinência alcoólica Hiponatremia / Acidose metabólica inexplicável - lactato / Cirrose
Asplenia
3 critérios
―Confusão/desorientação ―Uréia 20 mg/dL―Leucopenia: < 4.000 cél/mm3
―Plaquetopenia < 100.000/mm3
―Hipotermia < 36º. C―Hipotensão:
Ressuscitação hídrica agressiva
18
CRITÉRIOS MENORESCRITÉRIOS MENORES― Freqüência respiratória Freqüência respiratória 30/min 30/min― Pa0Pa022/Fi0/Fi022 ≤ 250 ≤ 250― Infiltrados multilobaresInfiltrados multilobares
CRITÉRIOS MAIORESCRITÉRIOS MAIORES― Ventilação mecânica
invasiva― Choque séptico:
Com uso de vasopressores
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• 01/2000-01/2007 / PAC: 2102 >> UTI: 235 (11%)
• Coorte, > 15a, HC/Barcelona
PAC GRAVE: VALIDAÇÃO DOS CRITÉRIOS ATS/2007PAC GRAVE: VALIDAÇÃO DOS CRITÉRIOS ATS/2007
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Critérios de PAC Grave e Predição do Risco de MorteCritérios de PAC Grave e Predição do Risco de MortePAC GRAVE: VALIDAÇÃO DOS CRITÉRIOS ATS/2007PAC GRAVE: VALIDAÇÃO DOS CRITÉRIOS ATS/2007
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SOBREVIVENTES EM 30 DIAS
Variável SIM NÃO Razão risco n = 1993 n= 109 IC 95% p
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TRATAMENTO
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Ambulatoriais
Previamente hígidosPreviamente hígidos
Doenças associadasDoenças associadasAntibióticos (3 meses)Antibióticos (3 meses)
Quinolona ouQuinolona ouBetalactâmico + MacrolídeoBetalactâmico + Macrolídeo
Macrolídeo Macrolídeo
Internados não-graves
Quinolona ou Betalactâmico + Quinolona ou Betalactâmico + MacrolídeoMacrolídeo
Admitidos em UTI
Com risco deCom risco dePseudomonas)Pseudomonas)
Sem risco deSem risco dePseudomonasPseudomonas
Betalactâmico + Quinolona Betalactâmico + Quinolona ou Macrolídeoou Macrolídeo
Betalactâmico* + Betalactâmico* + Quinolona**Quinolona**
Betalactâmico †Betalactâmico †
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2325 % resistentes a macrolídeos25 % resistentes a macrolídeos
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Bristish Thoracic SocietyBristish Thoracic Society
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Resistência a Ceftriaxone
Sorotipos com resistência em meningite: 6A, 6B, 9V, 14, 19A, 19F ,23FSorotipos com resistência em doenças não meningite: 6, 14,19A, 23F
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PENICILINA – POR IDADE
> 15 anos: 0,047 % intermediário> 15 anos: 0,047 % intermediário26
CEPAS DOENÇA PNEUMOCÓCICA INVASIVACEPAS DOENÇA PNEUMOCÓCICA INVASIVA
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27
PENICILINA - POR SOROTIPOS
CEPAS DOENÇA PNEUMOCÓCICA INVASIVACEPAS DOENÇA PNEUMOCÓCICA INVASIVA
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28
CEFTRIAXONE
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29
ERITROMICINA
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30
SULFA-TRIMETOPRIN
> 15 anos: 41% resistentes> 15 anos: 41% resistentes
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31
PAC Grave:
Beta-lactâmico
+
Macrolídeo ou Fluoroquinolona?
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32
Ambulatoriais
Previamente hígidosPreviamente hígidos
Doenças associadasDoenças associadasAntibióticos (3 meses)Antibióticos (3 meses)
Quinolona ouQuinolona ouBetalactâmico + MacrolídeoBetalactâmico + Macrolídeo
Macrolídeo Macrolídeo
Internados não-graves
Quinolona ou Betalactâmico + Quinolona ou Betalactâmico + MacrolídeoMacrolídeo
Admitidos em UTI
Com risco deCom risco dePseudomonas)Pseudomonas)
Sem risco deSem risco dePseudomonasPseudomonas
Betalactâmico + Quinolona Betalactâmico + Quinolona ou Macrolídeoou Macrolídeo
Betalactâmico* + Betalactâmico* + Quinolona**Quinolona**
Betalactâmico †Betalactâmico †
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33
− P, coorte, MC − 27 UTI, 9 países− n = 218 (PAC grave)− MAC x FQ:
sobrevida sepse grave/choque séptico
Mortalidade UTI
%
Macrolídeo Quinolona
Macrolídeo
Quinolona
Sobrevida – tratamento concordante ATS/IDSA
Sobrevida – Choque sépticotratamento concordante ATS/IDSA
Macrolídeo
Quinolona
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OBRIGADO!