1

PŘÍLOHA I

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

2

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU CYMBALTA 30 mg enterosolventní tvrdé tobolky 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Účinnou látkou přípravku CYMBALTA je duloxetinum Jedna tobolka obsahuje 30 mg duloxetinu ve formě duloxetini hydrochloridum Pomocné látky viz bod 6.1. 3. LÉKOVÁ FORMA Enterosolventní tvrdé tobolky Spodní díl tobolky přípravku CYMBALTA 30 mg je neprůhledný, bílý s potiskem ‘30 mg’, horní díl neprůhledný, modrý, s potiskem ‘9543’. nebo Spodní díl tobolky přípravku CYMBALTA 60 mg je neprůhledný, zelený s potiskem ‘60 mg’, horní díl neprůhledný, modrý, s potiskem ‘9542’. 4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace Léčba depresivních epizod. 4.2 Dávkování a způsob podání Perorální podání. Počáteční a doporučená udržovací dávka je 60 mg jednou denně nezávisle na jídle. V klinických studiích byly z hlediska bezpečnosti vyhodnocovány dávky vyšší než 60 mg (do maximální dávky 120 mg/den) v rovnoměrně rozdělených dávkách. Neexistuje však žádný klinický důkaz, který by naznačoval, že pacientům nereagujícím na počáteční doporučenou dávku prospěje její zvyšování. Odpověď na léčbu lze obvykle pozorovat po 2-4 týdnech léčby. Po stabilizaci antidepresivní odpovědi se doporučuje pokračovat v léčbě po dobu několika měsíců, aby se zabránilo relapsu. Dávkování při zhoršené funkci jater Přípravek CYMBALTA by neměli užívat pacienti s onemocněním jater, které způsobuje zhoršení jaterních funkcí (viz bod 4.3 a 5.2). Dávkování při ledvinové nedostatečnosti U pacientů s mírnou až středně těžkou dysfunkcí ledvin (clearance kreatininu je 30 až 80 ml/min) není třeba dávkování upravovat. V případě těžkého postižení ledvin viz bod 4.3. Starší pacienti U starších pacientů může mít deprese odlišné rysy, což ztěžuje extrapolaci údajů týkajících se účinku a bezpečnosti získaných u mladší populace. O použití přípravku CYMBALTA u starších pacientů s depresivními poruchami jsou k dispozici pouze omezené klinické údaje. Proto je třeba při léčbě starších

3

pacientů dbát zvýšené opatrnosti. Než bude k dispozici více údajů o účinnosti, není podávání přípravku Cymbalta u velmi staré populace (>75 let) doporučeno( viz bod 4.4 a 5.2). Děti a mladiství Bezpečnost a účinnost duloxetinu u pacientů těchto věkových kategorií nebyly zkoumány. Z tohoto důvodu se podávání přípravku CYMBALTA dětem a mladistvým nedoporučuje (viz bod 4.4). Ukončení léčby V případě ukončení léčby přípravkem CYMBALTA, která trvala déle než 1 týden, se ve snaze snížit riziko příznaků z vysazení obecně doporučuje dávku postupně snižovat alespoň 2 týdny před ukončením léčby. Obecně se doporučuje během tohoto období dávku snížit na polovinu nebo ji podávat každý druhý den. Přesný režim by však měl zohledňovat u každého pacienta individuální okolnosti, jako jsou trvání léčby, dávka při ukončení léčby atd. 4.3 Kontraindikace Přecitlivělost na aktivní látku nebo jakoukoli pomocnou látku léčivého přípravku. Současné podávání přípravku CYMBALTA a neselektivních ireverzibilních inhibitorů monoaminoxidázy (MAOI) je kontraindikováno (viz bod 4.5). Onemocnění jater způsobující poškození jaterních funkcí (viz bod 5.2). Přípravek CYMBALTA se nesmí užívat v kombinaci s fluvoxaminem, ciprofloxacinem nebo enoxacinem (tj. se silnými inhibitory CYP1A2 ), protože tato kombinace způsobuje zvýšení plazmatických koncentrací duloxetinu (viz bod 4.5). Těžká porucha funkce ledvin (clearance kreatininu <30 ml/min). 4.4 Zvláštní upozornění a zvláštní opatření při podávání Mánie a záchvaty Přípravek CYMBALTA je třeba s opatrností podávat pacientům, v jejichž anamnéze je mánie nebo diagnóza bipolární poruchy a/nebo záchvatů. Mydriáza V souvislosti s duloxetinem byla zaznamenána mydriáza. Proto je nutno dbát opatrnosti, má-li být přípravek CYMBALTA předepisován pacientům se zvýšeným nitroočním tlakem nebo při riziku akutního glaukomu s úzkým úhlem. Krevní tlak U pacientů s hypertenzí a/nebo jiným kardiálním onemocněním se doporučuje náležitým způsobem sledovat krevní tlak. Poruchy funkce ledvin U pacientů s těžkým poškozením ledvin na hemodialýze (clearance kreatininu <30 ml/min) dochází ke zvýšení plazmatické koncentrace duloxetinu. V případě pacientů s těžkým poškozením ledvin – viz bod 4.3. Informace o pacientech s mírnou až středně těžkou dysfunkcí ledvin – viz bod 4.2 Podávání s jinými antidepresivy Při podávání přípravku CYMBALTA v kombinaci s jinými antidepresivy je nutno dbát opatrnosti. Zvláště se nedoporučuje kombinace se selektivními reverzibilními inhibitory MAO. Třezalka

4

K nežádoucím účinkům může častěji docházet při současném užití přípravku CYMBALTA a přípravků z léčivých rostlin obsahujících třezalku (Hypericum perforatum). Sebevražda Deprese je spojena se zvýšeným rizikem suicidálních myšlenek, sebepoškození a sebevraždy. Toto riziko přetrvává, dokud nenastane signifikantní remise. Protože zlepšení stavu nemusí nastat v několika prvních i dalších týdnech léčby, pacienti by měli být pečlivě monitorováni, dokud se toto zlepšení nedostaví. Zvýšené riziko sebevraždy v časném stadiu zotavování je všeobecnou klinickou zkušeností při jakékoliv antidepresivní terapii. Během léčby duloxetinem nebo brzy po jejím ukončení byly zaznamenány případy suicidálních představ a suicidálního jednání. Součástí lékové terapie by mělo být bedlivé sledování vysoce rizikových pacientů. Pacienti (a opatrovníci pacientů) by měli být upozorněni na nutnost monitorování, aby se zaznamenal nástup suicidálních představ a chování nebo myšlenek na sebepoškozování, a v případě jejich výskytu na nutnost okamžitě vyhledat lékařskou pomoc. V případě dětských pacientů s depresí nebyly prováděny žádné klinické studie. Kvůli nedostatku klinických zkušeností by se duloxetin neměl podávat dětem a dospívajícím mladším 18 let při léčbě depresivní poruchy. Bezpečnost a účinnost vyplývající z údajů získaných u dospělých pacientů s depresivní epizodou nelze extrapolovat na dětské pacienty. V případě SSRI/SNRI bylo zaznamenáno sebevražedné chování. Sacharóza Enterosolventní tvrdé tobolky přípravku CYMBALTA obsahují sacharózu. Pacienti se vzácnými vrozenými poruchami - nesnášenlivostí fruktózy, špatnou absorpcí glukózy a galaktózy, nedostatečností sacharázy-izomaltázy by tento přípravek neměli používat. Krvácení Při podávání selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRIs) byly zaznamenány abnormality typu kožního krvácení (ekchymóza, purpura). Dbát opatrnosti je třeba u pacientů, kteří používají antikoagulancia a/nebo léky, o nichž je známo, že ovlivňují funkci trombocytů, a také u pacientů náchylných ke krvácení. Hyponatrémie Hyponatrémie byla při podávání přípravku CYMBALTA a ostatních léků stejné farmakodynamické třídy zaznamenaná vzácně a , především, u starších pacientů.. Ukončení léčby U některých pacientů se mohou při ukončení užívání přípravku CYMBALTA vyskytnout příznaky z vysazení, zvláště je-li léčba ukončena náhle (viz bod 4.2 a 4.8). Starší pacienti O použití přípravku CYMBALTA u starších pacientů s depresivní poruchou jsou k dispozici pouze omezené klinické údaje. Proto je třeba při léčbě starších pacientů dbát zvýšené opatrnosti (viz body 4.2 a 5.2). Léčivé přípravky obsahující duloxetin Duloxetin se používá pod různými obchodními názvy ve více indikacích (depresivní porucha i stresová močová inkontinence). Je nutné se vyvarovat užívání více než jednoho z těchto přípravků současně. 4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce Léky ovlivňující CNS: riziko při podávání duloxetinu v kombinaci s ostatními léky působícími na CNS nebylo systematicky hodnoceno s výjimkou případů popsaných v tomto bodě. Proto se tedy doporučuje dbát opatrnosti, je-li přípravek CYMBALTA podáván v kombinaci s ostatními centrálně působícími léky a látkami včetně alkoholu a sedativ (např. benzodiazepiny, morfinomimetika, antipsychotika, fenobarbital, sedativní antihistaminika).

5

Inhibitory monoaminoxidázy (IMAO): vzhledem k riziku vzniku serotoninového syndromu by se přípravek CYMBALTA neměl užívat v kombinaci s neselektivními ireverzibilními inhibitory monoaminoxidázy (IMAO) nebo po dobu nejméně 14 dní po ukončení léčby IMAO. S ohledem na biologický poločas duloxetinu lze léčbu IMAO zahájit nejdříve 5 dní po vysazení přípravku CYMBALTA (viz bod 4.3). Pro selektivní reverzibilní IMAO (např. moklobemid) je riziko serotoninového syndromu nižší. Současné podávání přípravku CYMBALTA se selektivními reverzibilními IMAO se však nedoporučuje (viz bod 4.4). Serotoninový syndrom: ve vzácných případech byl serotoninový syndrom zaznamenán u pacientů, kteří užívali SSRIs (např. paroxetin, fluoxetin) současně se serotonergními léčivy. Je třeba dbát opatrnosti, je-li přípravek CYMBALTA podáván současně se serotonergními antidepresivy (např. SSRI), tricyclickými antidepresivy (např. klomipramin nebo amitriptylin), třezalkou (Hypericum perforatum), venlafaxinem nebo triptany, tramadolem, pethidinem a tryptofanem. Účinek duloxetinu na jiné léky Léčiva metabolizovaná prostřednictvím CYP1A2: v klinické studii současné podávání duloxetinu (60 mg dvakrát denně) neovlivnilo významně farmakokinetiku theofylinu, substrátu CYP1A2. Studie byla provedena u mužů a nelze vyloučit, že u žen, které mají nižší aktivitu CYP1A2 a vyšší plazmatické koncentrace duloxetinu, může docházet k interakci se substrátem CYP1A2. Léčiva metabolizovaná prostřednictvím CYP2D6: současné podávání duloxetinu (40 mg dvakrát denně) zvyšuje hodnotu rovnovážné (steady-state) AUC tolterodinu (2 mg dvakrát denně) o 71 %, ale neovlivňuje farmakokinetiku jeho 5-hydroxylovaného metabolitu; úprava dávky není nutná. Je třeba dbát opatrnosti, je-li přípravek CYMBALTA podáván současně s léčivy, která jsou převážně metabolizována prostřednictvím CYP2D6 a pokud mají úzký terapeutický index. Perorální antikoncepční přípravky a ostatní steroidní látky: výsledky studií in vitro ukazují, že duloxetin neindukuje katalytickou aktivitu CYP3A. Specifické studie lékové interakce in vivo nebyly provedeny. Účinky jiných léků na duloxetin Antacida a antagonisté H2 receptorů: současné podání duloxetinu s antacidy s obsahem hliníku a hořčíku nebo duloxetin v kombinaci s famotidinem neměly žádný výrazný vliv na rychlost či míru absorpce duloxetinu po podání perorální dávky 40 mg. Inhibitory CYP 1A2: vzhledem k tomu, že CYP1A2 je zapojen do metabolismu duloxetinu, současné podávání duloxetinu s účinnými inhibitory CYP1A2 pravděpodobně zvyšuje koncentraci duloxetinu. Fluvoxamin (100 mg jedenkrát denně) – silný inhibitor CYP1A2 – snížil zdánlivou plazmatickou clearance duloxetinu asi o 77 % a hodnotu AUCo-t zvýšil 6krát. Proto by přípravek CYMBALTA neměl být podáván v kombinaci se silnými inhibitory CYP1A2, jakým je fluvoxamin (viz bod 4.3). Induktory CYP1A2: Populační farmakokinetické studie prokázaly, že u kuřáků jsou plazmatické koncentrace duloxetinu ve srovnání s nekuřáky téměř o 50 % nižší. 4.6 Těhotenství a kojení Těhotenství O podávání duloxetinu těhotným ženám nejsou žádné údaje. Studie u zvířat prokázaly reprodukční toxicitu při systémových expozičních hladinách (AUC) duloxetinu nižších než maximální klinická expozice (viz bod 5.3). Možné riziko u člověka není známo. Podobně jako u ostatních serotoninergních léků se symptomy z vysazení mohou vyskytnout u novorozence v případě, že jeho matka před porodem užívala duloxetin. Přípravek CYMBALTA by se měl během těhotenství podávat pouze v případě, že možný přínos

6

převyšuje možné riziko pro plod. Pacientky by měly být informovány, aby v případě, že během léčby otěhotní nebo plánují otěhotnět, tuto skutečnost oznámily svému lékaři. Kojení Duloxetin a/nebo jeho metabolity se vylučují do mateřského mléka kojících samic potkanů. V peri-postnatální studii toxicity u potkanů byly u mláďat pozorovány nežádoucí účinky na chování (viz bod 5.3). Vylučování duloxetinu a/nebo metabolitů do mateřského mléka u žen nebylo studováno. Podávání přípravku CYMBALTA během kojení se nedoporučuje. 4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje I když v kontrolovaných studiích duloxetin nezhoršoval psychomotorickou výkonnost, kognitivní funkce nebo pamět, může mít sedativní účinky. Pacienty je třeba upozornit, že jejich schopnost řídit motorové vozidlo nebo obsluhovat nebezpečné stroje může být ovlivněna. 4.8 Nežádoucí účinky Tabulky znázorňující přehled nežádoucích účinků (Tabulka 1 a 2) jsou založeny na záznamech nežádoucích účinků a laboratorních vyšetření z klinických placebem kontrolovaných studií deprese, kterých se zúčastnilo 1 139 pacientů léčených duloxetinem a 777 pacientů, jimž bylo podáváno placebo. V těchto tabulkách jsou uvedeny ty nežádoucí účinky, které se vyskytly s četností ≥ 2 % a byly zaznamenány signifikantně častěji u pacientů, kteří užívali duloxetin, než u pacientů s placebem, nebo ty nežádoucí účinky, které byly považovány za klinicky významné. Nejčastěji hlášené nežádoucí účinky u pacientů léčených přípravkem CYMBALTA byly nevolnost, sucho v ústech a zácpa. Většina častých nežádoucích účinků však byla charakterizována jako lehké až středně těžké nežádoucí účinky; objevovaly se obvykle na začátku léčby a většinou měly tendenci ustoupit i během pokračující léčby.. Tabulka 1 Velmi časté nežádoucí účinky ( > 10%) Třída orgánových systémů

Nežádoucí účinek CYMBALTA N=1139

(%)

Placebo N=777

(%) Gastrointestinální poruchy Nevolnost

Sucho v ústech Zácpa

19,9 14,6 11,4

6,9 6,3 4,0

Tabulka 2 Časté nežádoucí účinky ( > 1%, <10%) Třída orgánových systémů

Nežádoucí účinek CYMBALTA N=1139

(%)

Placebo N=777

(%) Poruchy metabolismu a výživy

Snížení chuti k jídlu Snížení tělesné hmotnosti

5,9

2,4

1,9

0,5

Psychiatrické poruchy Nespavost Pokles libida Anorgasmie

9,9 2,5 2,2

6,0 0,5 0,0

Poruchy nervového systému

Závratě Ospalost Třes

8,9 7,1 2,7

4,8 2,7 0,8

Oční poruchy Neostré vidění 3,6 1,3 Cévní poruchy Návaly horka 2,1 0,8

7

Gastrointestinální poruchy Průjem Zvracení

7,7 4,6

5,5 2,6

Poruchy kůže a podkoží Zvýšené pocení 6,1 1,5 Poruchy reprodukčního systému a choroby prsů

Erektilní dysfunkce* Zpoždění ejakulace* Poruchy ejakulace*

4,2

2,6

2,1

0,8

0,8

0,4 Celkové a jinde nezařazené poruchy a lokální reakce po podání

Únava 8,3 3,7

* upraveno podle pohlaví U pacientů, kterým bylo podáváno 60 – 120 mg denně, byla četnost všech mužských i ženských sexuálních nežádoucích účinků 17,7 % u mužů léčených duloxetinem (ve srovnání se 4,0 % u mužů, kterým bylo podáváno placebo) a 2,9 % u žen léčených duloxetinem (ve srovnání s 0,4 % u žen, kterým bylo podáváno placebo).

Při ukončení podávání přípravku CYMBALTA byly zaznamenány příznaky z vysazení. Mezi běžné příznaky, obzvláště při náhlém vysazení, patří závratě, nevolnost, nespavost, bolest hlavy a úzkost (viz bod 4.2 a 4.4) Léčba duloxetinem v klinických studiích byla spojena s numericky významným, ne však klinicky významným, zvýšením ALT, AST a kreatinin fosfokinázy-CPK; přechodné abnormální hodnoty těchto enzymů byly občas pozorovány u pacientů léčených duloxetinem ve srovnání s pacienty, kterým bylo podáváno placebo. Je známo, že duloxetin má vliv na uretrální rezistenci. V placebem kontrolovaných studiích bylo vzácně (< 1 %) u mužských pacientů zaznamenáno močení se zpožděným startem. Pokud se symptomy močení se zpožděným startem vyvinou během léčby duloxetinem, je třeba zvážit, zda nejsou spojeny s lékem. Elektrokardiogramy byly vyhotoveny u 1139 pacientů léčených duloxetinem a u 777 pacientů, kterým bylo podáváno placebo v rámci 8týdenních klinických studiích. Interval QT s korekcí na srdeční frekvenci u pacientů léčených duloxetinem se nelišil od intervalu, který byl stanoven u pacientů, kterým bylo podáváno placebo. V průběhu léčby duloxetinem nebo krátce po jejím ukončení byly zaznamenány případy suicidálních představ a suicidálního chování. (viz bod 4.4). 4.9 Předávkování Zkušenosti s předávkováním duloxetinem u člověka jsou omezené. V klinických studiích před uvedením na trh nebyly zaznamenány žádné případy smrtelného předávkování duloxetinem. Byly zaznamenány případy akutního požití léčiva v dávkách do 1 400 mg – buď samotného, nebo v kombinaci s jinými léčivy. Specifické antidotum duloxetinu není známo. Je třeba zajistit průchodnost dýchacích cest. Doporučuje se monitorovat srdeční parametry a životní funkce a učinit odpovídající symptomatická a podpůrná opatření. Krátce po požití nebo u symptomatických pacientů může být indikován výplach žaludku. Aktivní uhlí může být prospěšné pro omezení absorpce. Duloxetin má velký distribuční objem a je velmi málo pravděpodobné, že by forsírovaná diuréza, hemoperfúze a výměnná perfúze mohly být přínosné. 5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI 5.1 Farmakodynamické vlastnosti

8

Farmakoterapeutická skupina: Léčivý přípravek pro léčbu deprese. Kód ATC: Žádost je v řízení. Duloxetin je kombinovaný inhibitor zpětného vychytávání serotoninu (5-HT) a noradrenalinu (NA). Slabě inhibuje zpětné vychytávání dopaminu bez významné afinity k histaminergním, dopaminergním, cholinergním a adrenergním receptorům. V závislosti na dávce zvyšuje duloxetin extracelulární hladiny serotoninu a noradrenalinu v různých oblastech zvířecího mozku. Přípravek CYMBALTA byl studován v klinickém programu, kterého se zúčastnilo 2 951 pacientů (1 259 pacientoroků expozice) splňujících kritéria DSM-IV pro velkou depresi. Účinnost přípravku CYMBALTA při doporučené dávce 60 mg jednou denně byla prokázána ve dvou ze dvou randomizovaných dvojitě zaslepených placebem kontrolovaných akutních studií s pevně stanovenou dávkou u dospělých ambulantních pacientů s velkou depresivní poruchou. Celkově byla účinnost přípravku CYMBALTA prokázána při denních dávkách mezi 60 a 120 mg ve čtyřech ze šesti randomizovaných dvojitě zaslepených placebem kontrolovaných akutních studiích s pevně stanovenou dávkou u dospělých ambulantních pacientů svelkou depresivní poruchou. Přípravek CYMBALTA prokázal statistickou převahu nad placebem při měření zlepšení celkového skóre 17položkové Hamiltonovy stupnice na posuzování deprese (Hamilton Depression Rating Scale HAM-D) (včetně emočních a somatických symptomů deprese). Míra odpovědi na léčbu a remise byly také statisticky významně vyšší v případě přípravku CYMBALTA ve srovnání s placebem. Pouze malá část pacientů zahrnutých do pivotních klinických studií měla těžkou depresi (vstupní skóre HAM-D>25). Ve studii zaměřené na prevenci relapsu byli pacienti reagující na 12týdenní akutní otevřenou léčbu přípravkem CYMBALTA 60 mg užívaným jednou denně randomizováni buď do skupiny užívající přípravek CYMBALTA 60 mg jednou denně, nebo do skupiny s placebem na dobu dalších 6 měsíců. CYMBALTA 60 mg jednou denně prokázala statisticky významnou převahu ve srovnání s placebem (p=0,004) v hodnocení hlavního cíle studie – v prevenci relapsu deprese, hodnoceného dobou do relapsu. Incidence relapsu během následujícího 6-ti měsíčního, dvojitě zaslepeného období byla 17 % v případě duloxetinu a 29 % v případě placeba. 5.2 Farmakokinetické vlastnosti Duloxetin se podává jako samostatný enantiomer. Duloxetin je ve velké míře metabolizován oxidačními enzymy (CYP1A2 a polymorfním CYP2D6) s následnou konjugací. Farmakokinetika duloxetinu vykazuje velkou interindividuální variabilitu (obecně 50 – 60 %), částečně kvůli pohlaví, věku, kuřáckým návykům a typu metabolizéra CYP2D6. Duloxetin se po perorálním podání dobře absorbuje s Cmax za 6 hodin po podání dávky. Absolutní perorální biologická dostupnost duloxetinu je v rozmezí od 32 % do 80 % (v průměru 50 %). Jídlo prodlužuje dobu nutnou pro dosažení maximální koncentrace ze 6 na 10 hodin a nepatrně snižuje míru absorpce (asi 11 %). Tyto změny nemají žádný klinický význam. Duloxetin se přibližně z 96 % váže na proteiny lidské plazmy. Duloxetin se váže jak na albumin, tak i na α- l- kyselý glykoprotein. Vazba na proteiny není ovlivněna zhoršenou funkcí ledvin nebo jater. Duloxetin je ve velké míře metabolizován a metabolity se vylučují především močí. Oba cytochromy P450 - 2D6 a 1A2 katalyzují tvorbu dvou hlavních metabolitů glukuronidového konjugátu 4-hydroxy duloxetinu a sulfátového konjugátu 5-hydroxy, 6-methoxyduloxetinu. Na základě studií in vitro jsou cirkulující metabolity duloxetinu považovány za farmakologicky neaktivní. Farmakokinetika duloxetinu u pacientů, kteří jsou slabými metabolizéry CYP2D6, nebyla speciálně zkoumána. Omezené údaje naznačují, že plazmatické hladiny duloxetinu jsou u těchto pacientů vyšší. Poločas eliminace duloxetinu je v rozmezí od 8 do 17 hodin (v průměru 12 hodin). Po intravenózním podání je plazmatická clearance duloxetinu v rozmezí od 22 l/hod do 46 l/hod (v průměru 36 l/hod). Po perorálním podání je zdánlivá plazmatická clearance duloxetinu v rozmezí od 33 do 261 l/hod

9

(v průměru 101 l/hod). Zvláštní skupiny pacientů: Pohlaví: mezi muži a ženami byly zjištěny farmakokinetické rozdíly (zdánlivá clearance v plazmě je u žen přibližně o 50 % nižší). Z důvodu překrývání rozsahu clearance nejsou farmakokinetické rozdíly mezi pohlavími dostatečným důvodem k tomu, aby bylo ženám doporučeno užívat nižší dávky. Věk: mezi mladšími a staršími pacientkami ( ≥65 let) byly identifikovány farmakokinetické rozdíly (AUC se zvyšuje asi o 25 % a poločas je asi o 25 % delší u starších pacientek), i když magnituda těchto změn není dostatečná na to, aby opravňovala úpravu dávkování. Všeobecně se při léčbě starší populace doporučuje zvýšená opatrnost (viz body 4.2 a 4.4). Zhoršená funkce ledvin: pacienti s ledvinovým onemocněním v konečné fázi (ESRD), kteří jsou na dialýze, měli 2krát vyšší hodnoty Cmax a AUC duloxetinu ve srovnání se zdravými jedinci. Farmakokinetické údaje o duloxetinu jsou u pacientů s lehkou až středně těžkou poruchou funkce ledvin omezené. Zhoršená funkce jater: farmakokinetické parametry duloxetinu ovlivnila středně těžká jaterní choroba (třída B Child Pugh klasifikace). Ve srovnání se zdravými jedinci byla zdánlivá plazmatická clearance duloxetinu o 79 % nižší, zdánlivý konečný poločas byl 2,3krát delší a hodnota AUC byla 3,7krát vyšší u pacientů se středně těžkým jaterním onemocněním. Farmakokinetika duloxetinu a jeho metabolitů nebyla u pacientů s lehkou nebo těžkou nedostatečností jater studována. 5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti přípravku Ve standardní sérii testů duloxetin nevykazoval genotoxicitu a u potkanů nebyl kancerogenní. Ve studii kancerogenity u potkanů byly v játrech pozorovány mnohojaderné buňky za nepřítomnosti jiných histopatologických změn. Mechanismus, který to způsobuje, ani klinický význam nejsou známy. Samice myší, které dostávaly duloxetin po dobu 2 let, měly zvýšený výskyt hepatocelulárních adenomů a karcinomů pouze při vyšších dávkách (144 mg/kg/den), tyto nálezy byly ale považovány za sekundární následkem indukce jaterních mikrozomálních enzymů. Relevance těchto nálezů u myší pro člověka není známa. Samice potkanů, kterým byl podáván duloxetin (45 mg/kg/den) před a během páření a na začátku březosti, měly nižší spotřebu mateřské potravy a nižší tělesnou váhu, poruchy estrálního cyklu, snížení indexů živě narozených mláďat a jejich přežití a zpomalení růstu mláďat při hladinách systémové expozice, které dle odhadu dosahovaly většinou maximální klinické expozice (AUC). Ve studii zabývající se embryotoxicitou u králíka byl pozorován vyšší výskyt kardiovaskulárních a skeletálních malformací při hladinách systémové expozice nižších, než maximální klinická expozice (AUC). V další studii, ve které se testovala vyšší dávka jiné soli duloxetinu, žádné malformace pozorovány nebyly. Ve studiích prenatální/postnatální toxicity u potkanů měl duloxetin nežádoucí účinky na chování mláďat při expozici nižší než maximální klinická expozice (AUC). 6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE 6.1 Seznam pomocných látek Obsah tobolky: Hypromelosa Acetátosukcinát hypromelosy Sacharosa Sacharosa ve formě mikrogranulí Mastek Oxid titaničitý (E171) Triethyl-citrát

10

Tobolka: 30 mg: želatina, natrium-lauryl sulfát, oxid titaničitý (E171), indigokarmín (E132), zelený inkoust Zelený inkoust obsahuje: černý oxid železitý-syntetický (E172), žlutý oxid železitý (E172), propylenglykol, šelak. Horní díl tobolky - barva: 30 mg: neprůhledný, modrý Spodní díl tobolky - barva: 30 mg: neprůhledný, bílý 6.2 Inkompatibility Neuplatňuje se. 6.3 Doba použitelnosti 2 roky. 6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání Uchovávejte v původním obalu. Uchovávejte při teplotě do 30º C. 6.5 Druh obalu a velikost balení Polyvinylchlorid (PVC), polyetylen (PE), a polychlorotrifluoroetylen (PCTFE), blistry kryté Al fólií. CYMBALTA 30 mg je balena po 28 tobolkách. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. 6.6 Návod k použití přípravku, zacházení s ním Žádné zvláštní požadavky. 7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI Eli Lilly Nederland BV, Grootslag 1-5, NL-3991 RA Houten, Nizozemsko. 8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A) 9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE / PRODLOUŽENÍ REGISTRACE 10. DATUM REVIZE TEXTU

11

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU CYMBALTA 60 mg enterosolventní tvrdé tobolky 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Účinnou látkou přípravku CYMBALTA je duloxetinum Jedna tobolka obsahuje 60 mg duloxetinu ve formě duloxetini hydrochloridum. Pomocné látky viz bod 6.1. 3. LÉKOVÁ FORMA Enterosolventní tvrdé tobolky Spodní díl tobolky přípravku CYMBALTA 30 mg je neprůhledný, bílý s potiskem ‘30 mg’, horní díl neprůhledný, modrý, s potiskem ‘9543’. nebo Spodní díl tobolky přípravku CYMBALTA 60 mg je neprůhledný, zelený s potiskem ‘60 mg’, horní díl neprůhledný, modrý, s potiskem ‘9542’. 4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace Léčba depresivních epizod. 4.2 Dávkování a způsob podání Perorální podání. Počáteční a doporučená udržovací dávka je 60 mg jednou denně nezávisle na jídle. V klinických studiích byly z hlediska bezpečnosti vyhodnocovány dávky vyšší než 60 mg (do maximální dávky 120 mg/den) v rovnoměrně rozdělených dávkách. Neexistuje však žádný klinický důkaz, který by naznačoval, že pacientům nereagujícím na počáteční doporučenou dávku prospěje její zvyšování. Odpověď na léčbu lze obvykle pozorovat po 2-4 týdnech léčby. Po stabilizaci antidepresivní odpovědi se doporučuje pokračovat v léčbě po dobu několika měsíců, aby se zabránilo relapsu. Dávkování při zhoršené funkci jater Přípravek CYMBALTA by neměli užívat pacienti s onemocněním jater, které způsobuje zhoršení jaterních funkcí (viz bod 4.3 a 5.2). Dávkování při ledvinové nedostatečnosti U pacientů s mírnou až středně těžkou dysfunkcí ledvin (clearance kreatininu je 30 až 80 ml/min) není třeba dávkování upravovat. V případě těžkého postižení ledvin viz bod 4.3. Starší pacienti U starších pacientů může mít deprese odlišné rysy, což ztěžuje extrapolaci údajů týkajících se účinku a bezpečnosti získaných u mladší populace. O použití přípravku CYMBALTA u starších pacientů s depresivními poruchami jsou k dispozici pouze omezené klinické údaje. Proto je třeba při léčbě starších

12

pacientů dbát zvýšené opatrnosti. Než bude k dispozici více údajů o účinnosti, není podávání přípravku Cymbalta u velmi staré populace (>75 let) doporučeno( viz bod 4.4 a 5.2). Děti a mladiství Bezpečnost a účinnost duloxetinu u pacientů těchto věkových kategorií nebyly zkoumány. Z tohoto důvodu se podávání přípravku CYMBALTA dětem a mladistvým nedoporučuje (viz bod 4.4). Ukončení léčby V případě ukončení léčby přípravkem CYMBALTA, která trvala déle než 1 týden, se ve snaze snížit riziko příznaků z vysazení obecně doporučuje dávku postupně snižovat alespoň 2 týdny před ukončením léčby. Obecně se doporučuje během tohoto období dávku snížit na polovinu nebo ji podávat každý druhý den. Přesný režim by však měl zohledňovat u každého pacienta individuální okolnosti, jako jsou trvání léčby, dávka při ukončení léčby atd. 4.3 Kontraindikace Přecitlivělost na aktivní látku nebo jakoukoli pomocnou látku léčivého přípravku. Současné podávání přípravku CYMBALTA a neselektivních ireverzibilních inhibitorů monoaminoxidázy (MAOI) je kontraindikováno (viz bod 4.5). Onemocnění jater způsobující poškození jaterních funkcí (viz bod 5.2). Přípravek CYMBALTA se nesmí užívat v kombinaci s fluvoxaminem, ciprofloxacinem nebo enoxacinem (tj. se silnými inhibitory CYP1A2 ), protože tato kombinace způsobuje zvýšení plazmatických koncentrací duloxetinu (viz bod 4.5). Těžká porucha funkce ledvin (clearance kreatininu <30 ml/min). 4.4 Zvláštní upozornění a zvláštní opatření při podávání Mánie a záchvaty Přípravek CYMBALTA je třeba s opatrností podávat pacientům, v jejichž anamnéze je mánie nebo diagnóza bipolární poruchy a/nebo záchvatů. Mydriáza V souvislosti s duloxetinem byla zaznamenána mydriáza. Proto je nutno dbát opatrnosti, má-li být přípravek CYMBALTA předepisován pacientům se zvýšeným nitroočním tlakem nebo při riziku akutního glaukomu s úzkým úhlem. Krevní tlak U pacientů s hypertenzí a/nebo jiným kardiálním onemocněním se doporučuje náležitým způsobem sledovat krevní tlak. Poruchy funkce ledvin U pacientů s těžkým poškozením ledvin na hemodialýze (clearance kreatininu <30 ml/min) dochází ke zvýšení plazmatické koncentrace duloxetinu. V případě pacientů s těžkým poškozením ledvin – viz bod 4.3. Informace o pacientech s mírnou až středně těžkou dysfunkcí ledvin – viz bod 4.2 Podávání s jinými antidepresivy Při podávání přípravku CYMBALTA v kombinaci s jinými antidepresivy je nutno dbát opatrnosti. Zvláště se nedoporučuje kombinace se selektivními reverzibilními inhibitory MAO. Třezalka

13

K nežádoucím účinkům může častěji docházet při současném užití přípravku CYMBALTA a přípravků z léčivých rostlin obsahujících třezalku (Hypericum perforatum). Sebevražda Deprese je spojena se zvýšeným rizikem suicidálních myšlenek, sebepoškození a sebevraždy. Toto riziko přetrvává, dokud nenastane signifikantní remise. Protože zlepšení stavu nemusí nastat v několika prvních i dalších týdnech léčby, pacienti by měli být pečlivě monitorováni, dokud se toto zlepšení nedostaví. Zvýšené riziko sebevraždy v časném stadiu zotavování je všeobecnou klinickou zkušeností při jakékoliv antidepresivní terapii. Během léčby duloxetinem nebo brzy po jejím ukončení byly zaznamenány případy suicidálních představ a suicidálního jednání. Součástí lékové terapie by mělo být bedlivé sledování vysoce rizikových pacientů. Pacienti (a opatrovníci pacientů) by měli být upozorněni na nutnost monitorování, aby se zaznamenal nástup suicidálních představ a chování nebo myšlenek na sebepoškozování, a v případě jejich výskytu na nutnost okamžitě vyhledat lékařskou pomoc. V případě dětských pacientů s depresí nebyly prováděny žádné klinické studie. Kvůli nedostatku klinických zkušeností by se duloxetin neměl podávat dětem a dospívajícím mladším 18 let při léčbě depresivní poruchy. Bezpečnost a účinnost vyplývající z údajů získaných u dospělých pacientů s depresivní epizodou nelze extrapolovat na dětské pacienty. V případě SSRI/SNRI bylo zaznamenáno sebevražedné chování. Sacharóza Enterosolventní tvrdé tobolky přípravku CYMBALTA obsahují sacharózu. Pacienti se vzácnými vrozenými poruchami - nesnášenlivostí fruktózy, špatnou absorpcí glukózy a galaktózy, nedostatečností sacharázy-izomaltázy by tento přípravek neměli používat. Krvácení Při podávání selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRIs) byly zaznamenány abnormality typu kožního krvácení (ekchymóza, purpura). Dbát opatrnosti je třeba u pacientů, kteří používají antikoagulancia a/nebo léky, o nichž je známo, že ovlivňují funkci trombocytů, a také u pacientů náchylných ke krvácení. Hyponatrémie Hyponatrémie byla při podávání přípravku CYMBALTA a ostatních léků stejné farmakodynamické třídy zaznamenaná vzácně a , především, u starších pacientů.. Ukončení léčby U některých pacientů se mohou při ukončení užívání přípravku CYMBALTA vyskytnout příznaky z vysazení, zvláště je-li léčba ukončena náhle (viz bod 4.2 a 4.8). Starší pacienti O použití přípravku CYMBALTA u starších pacientů s depresivní poruchou jsou k dispozici pouze omezené klinické údaje. Proto je třeba při léčbě starších pacientů dbát zvýšené opatrnosti (viz body 4.2 a 5.2). Léčivé přípravky obsahující duloxetin Duloxetin se používá pod různými obchodními názvy ve více indikacích (depresivní porucha i stresová močová inkontinence). Je nutné se vyvarovat užívání více než jednoho z těchto přípravků současně. 4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce Léky ovlivňující CNS: riziko při podávání duloxetinu v kombinaci s ostatními léky působícími na CNS nebylo systematicky hodnoceno s výjimkou případů popsaných v tomto bodě. Proto se tedy doporučuje dbát opatrnosti, je-li přípravek CYMBALTA podáván v kombinaci s ostatními centrálně působícími léky a látkami včetně alkoholu a sedativ (např. benzodiazepiny, morfinomimetika, antipsychotika, fenobarbital, sedativní antihistaminika).

14

Inhibitory monoaminoxidázy (IMAO): vzhledem k riziku vzniku serotoninového syndromu by se přípravek CYMBALTA neměl užívat v kombinaci s neselektivními ireverzibilními inhibitory monoaminoxidázy (IMAO) nebo po dobu nejméně 14 dní po ukončení léčby IMAO. S ohledem na biologický poločas duloxetinu lze léčbu IMAO zahájit nejdříve 5 dní po vysazení přípravku CYMBALTA (viz bod 4.3). Pro selektivní reverzibilní IMAO (např. moklobemid) je riziko serotoninového syndromu nižší. Současné podávání přípravku CYMBALTA se selektivními reverzibilními IMAO se však nedoporučuje (viz bod 4.4). Serotoninový syndrom: ve vzácných případech byl serotoninový syndrom zaznamenán u pacientů, kteří užívali SSRIs (např. paroxetin, fluoxetin) současně se serotonergními léčivy. Je třeba dbát opatrnosti, je-li přípravek CYMBALTA podáván současně se serotonergními antidepresivy (např. SSRI), tricyclickými antidepresivy (např. klomipramin nebo amitriptylin), třezalkou (Hypericum perforatum), venlafaxinem nebo triptany, tramadolem, pethidinem a tryptofanem. Účinek duloxetinu na jiné léky Léčiva metabolizovaná prostřednictvím CYP1A2: v klinické studii současné podávání duloxetinu (60 mg dvakrát denně) neovlivnilo významně farmakokinetiku theofylinu, substrátu CYP1A2. Studie byla provedena u mužů a nelze vyloučit, že u žen, které mají nižší aktivitu CYP1A2 a vyšší plazmatické koncentrace duloxetinu, může docházet k interakci se substrátem CYP1A2. Léčiva metabolizovaná prostřednictvím CYP2D6: současné podávání duloxetinu (40 mg dvakrát denně) zvyšuje hodnotu rovnovážné (steady-state) AUC tolterodinu (2 mg dvakrát denně) o 71 %, ale neovlivňuje farmakokinetiku jeho 5-hydroxylovaného metabolitu; úprava dávky není nutná. Je třeba dbát opatrnosti, je-li přípravek CYMBALTA podáván současně s léčivy, která jsou převážně metabolizována prostřednictvím CYP2D6 a pokud mají úzký terapeutický index. Perorální antikoncepční přípravky a ostatní steroidní látky: výsledky studií in vitro ukazují, že duloxetin neindukuje katalytickou aktivitu CYP3A. Specifické studie lékové interakce in vivo nebyly provedeny. Účinky jiných léků na duloxetin Antacida a antagonisté H2 receptorů: současné podání duloxetinu s antacidy s obsahem hliníku a hořčíku nebo duloxetin v kombinaci s famotidinem neměly žádný výrazný vliv na rychlost či míru absorpce duloxetinu po podání perorální dávky 40 mg. Inhibitory CYP 1A2: vzhledem k tomu, že CYP1A2 je zapojen do metabolismu duloxetinu, současné podávání duloxetinu s účinnými inhibitory CYP1A2 pravděpodobně zvyšuje koncentraci duloxetinu. Fluvoxamin (100 mg jedenkrát denně) – silný inhibitor CYP1A2 – snížil zdánlivou plazmatickou clearance duloxetinu asi o 77 % a hodnotu AUCo-t zvýšil 6krát. Proto by přípravek CYMBALTA neměl být podáván v kombinaci se silnými inhibitory CYP1A2, jakým je fluvoxamin (viz bod 4.3). Induktory CYP1A2: Populační farmakokinetické studie prokázaly, že u kuřáků jsou plazmatické koncentrace duloxetinu ve srovnání s nekuřáky téměř o 50 % nižší. 4.6 Těhotenství a kojení Těhotenství O podávání duloxetinu těhotným ženám nejsou žádné údaje. Studie u zvířat prokázaly reprodukční toxicitu při systémových expozičních hladinách (AUC) duloxetinu nižších než maximální klinická expozice (viz bod 5.3). Možné riziko u člověka není známo. Podobně jako u ostatních serotoninergních léků se symptomy z vysazení mohou vyskytnout u novorozence v případě, že jeho matka před porodem užívala duloxetin. Přípravek CYMBALTA by se měl během těhotenství podávat pouze v případě, že možný přínos

15

převyšuje možné riziko pro plod. Pacientky by měly být informovány, aby v případě, že během léčby otěhotní nebo plánují otěhotnět, tuto skutečnost oznámily svému lékaři. Kojení Duloxetin a/nebo jeho metabolity se vylučují do mateřského mléka kojících samic potkanů. V peri-postnatální studii toxicity u potkanů byly u mláďat pozorovány nežádoucí účinky na chování (viz bod 5.3). Vylučování duloxetinu a/nebo metabolitů do mateřského mléka u žen nebylo studováno. Podávání přípravku CYMBALTA během kojení se nedoporučuje. 4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje I když v kontrolovaných studiích duloxetin nezhoršoval psychomotorickou výkonnost, kognitivní funkce nebo pamět, může mít sedativní účinky. Pacienty je třeba upozornit, že jejich schopnost řídit motorové vozidlo nebo obsluhovat nebezpečné stroje může být ovlivněna. 4.8 Nežádoucí účinky Tabulky znázorňující přehled nežádoucích účinků (Tabulka 1 a 2) jsou založeny na záznamech nežádoucích účinků a laboratorních vyšetření z klinických placebem kontrolovaných studií deprese, kterých se zúčastnilo 1 139 pacientů léčených duloxetinem a 777 pacientů, jimž bylo podáváno placebo. V těchto tabulkách jsou uvedeny ty nežádoucí účinky, které se vyskytly s četností ≥ 2 % a byly zaznamenány signifikantně častěji u pacientů, kteří užívali duloxetin, než u pacientů s placebem, nebo ty nežádoucí účinky, které byly považovány za klinicky významné. Nejčastěji hlášené nežádoucí účinky u pacientů léčených přípravkem CYMBALTA byly nevolnost, sucho v ústech a zácpa. Většina častých nežádoucích účinků však byla charakterizována jako lehké až středně těžké nežádoucí účinky; objevovaly se obvykle na začátku léčby a většinou měly tendenci ustoupit i během pokračující léčby.. Tabulka 1 Velmi časté nežádoucí účinky ( > 10%) Třída orgánových systémů

Nežádoucí účinek CYMBALTA N=1139

(%)

Placebo N=777

(%) Gastrointestinální poruchy Nevolnost

Sucho v ústech Zácpa

19,9 14,6 11,4

6,9 6,3 4,0

Tabulka 2 Časté nežádoucí účinky ( > 1%, <10%) Třída orgánových systémů

Nežádoucí účinek CYMBALTA N=1139

(%)

Placebo N=777

(%) Poruchy metabolismu a výživy

Snížení chuti k jídlu Snížení tělesné hmotnosti

5,9

2,4

1,9

0,5

Psychiatrické poruchy Nespavost Pokles libida Anorgasmie

9,9 2,5 2,2

6,0 0,5 0,0

Poruchy nervového systému

Závratě Ospalost Třes

8,9 7,1 2,7

4,8 2,7 0,8

Oční poruchy Neostré vidění 3,6 1,3 Cévní poruchy Návaly horka 2,1 0,8

16

Gastrointestinální poruchy Průjem Zvracení

7,7 4,6

5,5 2,6

Poruchy kůže a podkoží Zvýšené pocení 6,1 1,5 Poruchy reprodukčního systému a choroby prsů

Erektilní dysfunkce* Zpoždění ejakulace* Poruchy ejakulace*

4,2

2,6

2,1

0,8

0,8

0,4 Celkové a jinde nezařazené poruchy a lokální reakce po podání

Únava 8,3 3,7

* upraveno podle pohlaví U pacientů, kterým bylo podáváno 60 – 120 mg denně, byla četnost všech mužských i ženských sexuálních nežádoucích účinků 17,7 % u mužů léčených duloxetinem (ve srovnání se 4,0 % u mužů, kterým bylo podáváno placebo) a 2,9 % u žen léčených duloxetinem (ve srovnání s 0,4 % u žen, kterým bylo podáváno placebo).

Při ukončení podávání přípravku CYMBALTA byly zaznamenány příznaky z vysazení. Mezi běžné příznaky, obzvláště při náhlém vysazení, patří závratě, nevolnost, nespavost, bolest hlavy a úzkost (viz bod 4.2 a 4.4) Léčba duloxetinem v klinických studiích byla spojena s numericky významným, ne však klinicky významným, zvýšením ALT, AST a kreatinin fosfokinázy-CPK; přechodné abnormální hodnoty těchto enzymů byly občas pozorovány u pacientů léčených duloxetinem ve srovnání s pacienty, kterým bylo podáváno placebo. Je známo, že duloxetin má vliv na uretrální rezistenci. V placebem kontrolovaných studiích bylo vzácně (< 1 %) u mužských pacientů zaznamenáno močení se zpožděným startem. Pokud se symptomy močení se zpožděným startem vyvinou během léčby duloxetinem, je třeba zvážit, zda nejsou spojeny s lékem. Elektrokardiogramy byly vyhotoveny u 1139 pacientů léčených duloxetinem a u 777 pacientů, kterým bylo podáváno placebo v rámci 8týdenních klinických studiích. Interval QT s korekcí na srdeční frekvenci u pacientů léčených duloxetinem se nelišil od intervalu, který byl stanoven u pacientů, kterým bylo podáváno placebo. V průběhu léčby duloxetinem nebo krátce po jejím ukončení byly zaznamenány případy suicidálních představ a suicidálního chování. (viz bod 4.4). 4.10 Předávkování Zkušenosti s předávkováním duloxetinem u člověka jsou omezené. V klinických studiích před uvedením na trh nebyly zaznamenány žádné případy smrtelného předávkování duloxetinem. Byly zaznamenány případy akutního požití léčiva v dávkách do 1 400 mg – buď samotného, nebo v kombinaci s jinými léčivy. Specifické antidotum duloxetinu není známo. Je třeba zajistit průchodnost dýchacích cest. Doporučuje se monitorovat srdeční parametry a životní funkce a učinit odpovídající symptomatická a podpůrná opatření. Krátce po požití nebo u symptomatických pacientů může být indikován výplach žaludku. Aktivní uhlí může být prospěšné pro omezení absorpce. Duloxetin má velký distribuční objem a je velmi málo pravděpodobné, že by forsírovaná diuréza, hemoperfúze a výměnná perfúze mohly být přínosné. 5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI 5.1 Farmakodynamické vlastnosti

17

Farmakoterapeutická skupina: Léčivý přípravek pro léčbu deprese. Kód ATC: Žádost je v řízení. Duloxetin je kombinovaný inhibitor zpětného vychytávání serotoninu (5-HT) a noradrenalinu (NA). Slabě inhibuje zpětné vychytávání dopaminu bez významné afinity k histaminergním, dopaminergním, cholinergním a adrenergním receptorům. V závislosti na dávce zvyšuje duloxetin extracelulární hladiny serotoninu a noradrenalinu v různých oblastech zvířecího mozku. Přípravek CYMBALTA byl studován v klinickém programu, kterého se zúčastnilo 2 951 pacientů (1 259 pacientoroků expozice) splňujících kritéria DSM-IV pro velkou depresi . Účinnost přípravku CYMBALTA při doporučené dávce 60 mg jednou denně byla prokázána ve dvou ze dvou randomizovaných dvojitě zaslepených placebem kontrolovaných akutních studií s pevně stanovenou dávkou u dospělých ambulantních pacientů s velkou depresivní poruchou. Celkově byla účinnost přípravku CYMBALTA prokázána při denních dávkách mezi 60 a 120 mg ve čtyřech ze šesti randomizovaných dvojitě zaslepených placebem kontrolovaných akutních studiích s pevně stanovenou dávkou u dospělých ambulantních pacientů s velkou depresivní poruchou. Přípravek CYMBALTA prokázal statistickou převahu nad placebem při měření zlepšení celkového skóre 17položkové Hamiltonovy stupnice na posuzování deprese (Hamilton Depression Rating Scale HAM-D) (včetně emočních a somatických symptomů deprese). Míra odpovědi na léčbu a remise byly také statisticky významně vyšší v případě přípravku CYMBALTA ve srovnání s placebem. Pouze malá část pacientů zahrnutých do pivotních klinických studií měla těžkou depresi (vstupní skóre HAM-D>25). Ve studii zaměřené na prevenci relapsu byli pacienti reagující na 12týdenní akutní otevřenou léčbu přípravkem CYMBALTA 60 mg užívaným jednou denně randomizováni buď do skupiny užívající přípravek CYMBALTA 60 mg jednou denně, nebo do skupiny s placebem na dobu dalších 6 měsíců. CYMBALTA 60 mg jednou denně prokázala statisticky významnou převahu ve srovnání s placebem (p=0,004) v hodnocení hlavního cíle studie – v prevenci relapsu deprese, hodnoceného dobou do relapsu. Incidence relapsu během následujícího 6-ti měsíčního, dvojitě zaslepeného období byla 17 % v případě duloxetinu a 29 % v případě placeba. 5.2 Farmakokinetické vlastnosti Duloxetin se podává jako samostatný enantiomer. Duloxetin je ve velké míře metabolizován oxidačními enzymy (CYP1A2 a polymorfním CYP2D6) s následnou konjugací. Farmakokinetika duloxetinu vykazuje velkou interindividuální variabilitu (obecně 50 – 60 %), částečně kvůli pohlaví, věku, kuřáckým návykům a typu metabolizéra CYP2D6. Duloxetin se po perorálním podání dobře absorbuje s Cmax za 6 hodin po podání dávky. Absolutní perorální biologická dostupnost duloxetinu je v rozmezí od 32 % do 80 % (v průměru 50 %). Jídlo prodlužuje dobu nutnou pro dosažení maximální koncentrace ze 6 na 10 hodin a nepatrně snižuje míru absorpce (asi 11 %). Tyto změny nemají žádný klinický význam. Duloxetin se přibližně z 96 % váže na proteiny lidské plazmy. Duloxetin se váže jak na albumin, tak i na α-l- kyselý glykoprotein. Vazba na proteiny není ovlivněna zhoršenou funkcí ledvin nebo jater. Duloxetin je ve velké míře metabolizován a metabolity se vylučují především močí. Oba cytochromy P450 - 2D6 a 1A2 katalyzují tvorbu dvou hlavních metabolitů glukuronidového konjugátu 4-hydroxy duloxetinu a sulfátového konjugátu 5-hydroxy, 6-methoxyduloxetinu. Na základě studií in vitro jsou cirkulující metabolity duloxetinu považovány za farmakologicky neaktivní. Farmakokinetika duloxetinu u pacientů, kteří jsou slabými metabolizéry CYP2D6, nebyla speciálně zkoumána. Omezené údaje naznačují, že plazmatické hladiny duloxetinu jsou u těchto pacientů vyšší. Poločas eliminace duloxetinu je v rozmezí od 8 do 17 hodin (v průměru 12 hodin). Po intravenózním podání je plazmatická clearance duloxetinu v rozmezí od 22 l/hod do 46 l/hod (v průměru 36 l/hod). Po perorálním podání je zdánlivá plazmatická clearance duloxetinu v rozmezí od 33 do 261 l/hod

18

(v průměru 101 l/hod). Zvláštní skupiny pacientů: Pohlaví: mezi muži a ženami byly zjištěny farmakokinetické rozdíly (zdánlivá clearance v plazmě je u žen přibližně o 50 % nižší). Z důvodu překrývání rozsahu clearance nejsou farmakokinetické rozdíly mezi pohlavími dostatečným důvodem k tomu, aby bylo ženám doporučeno užívat nižší dávky. Věk: mezi mladšími a staršími pacientkami ( ≥65 let) byly identifikovány farmakokinetické rozdíly (AUC se zvyšuje asi o 25 % a poločas je asi o 25 % delší u starších pacientek), i když magnituda těchto změn není dostatečná na to, aby opravňovala úpravu dávkování. Všeobecně se při léčbě starší populace doporučuje zvýšená opatrnost (viz body 4.2 a 4.4). Zhoršená funkce ledvin: pacienti s ledvinovým onemocněním v konečné fázi (ESRD), kteří jsou na dialýze, měli 2krát vyšší hodnoty Cmax a AUC duloxetinu ve srovnání se zdravými jedinci. Farmakokinetické údaje o duloxetinu jsou u pacientů s lehkou až středně těžkou poruchou funkce ledvin omezené. Zhoršená funkce jater: farmakokinetické parametry duloxetinu ovlivnila středně těžká jaterní choroba (třída B Child Pugh klasifikace). Ve srovnání se zdravými jedinci byla zdánlivá plazmatická clearance duloxetinu o 79 % nižší, zdánlivý konečný poločas byl 2,3krát delší a hodnota AUC byla 3,7krát vyšší u pacientů se středně těžkým jaterním onemocněním. Farmakokinetika duloxetinu a jeho metabolitů nebyla u pacientů s lehkou nebo těžkou nedostatečností jater studována. 5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti přípravku Ve standardní sérii testů duloxetin nevykazoval genotoxicitu a u potkanů nebyl kancerogenní. Ve studii kancerogenity u potkanů byly v játrech pozorovány mnohojaderné buňky za nepřítomnosti jiných histopatologických změn. Mechanismus, který to způsobuje, ani klinický význam nejsou známy. Samice myší, které dostávaly duloxetin po dobu 2 let, měly zvýšený výskyt hepatocelulárních adenomů a karcinomů pouze při vyšších dávkách (144 mg/kg/den), tyto nálezy byly ale považovány za sekundární následkem indukce jaterních mikrozomálních enzymů. Relevance těchto nálezů u myší pro člověka není známa. Samice potkanů, kterým byl podáván duloxetin (45 mg/kg/den) před a během páření a na začátku březosti, měly nižší spotřebu mateřské potravy a nižší tělesnou váhu, poruchy estrálního cyklu, snížení indexů živě narozených mláďat a jejich přežití a zpomalení růstu mláďat při hladinách systémové expozice, které dle odhadu dosahovaly většinou maximální klinické expozice (AUC). Ve studii zabývající se embryotoxicitou u králíka byl pozorován vyšší výskyt kardiovaskulárních a skeletálních malformací při hladinách systémové expozice nižších, než maximální klinická expozice (AUC). V další studii, ve které se testovala vyšší dávka jiné soli duloxetinu, žádné malformace pozorovány nebyly. Ve studiích prenatální/postnatální toxicity u potkanů měl duloxetin nežádoucí účinky na chování mláďat při expozici nižší než maximální klinická expozice (AUC). 6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE 6.1 Seznam pomocných látek Obsah tobolky: Hypromelosa Acetátosukcinát hypromelosy Sacharosa Sacharosa ve formě mikrogranulí Mastek Oxid titaničitý (E171) Triethyl-citrát

19

Tobolka: 60 mg: želatina, natrium-lauryl sulfát, oxid titaničitý (E171), indigokarmín (E132), žlutý oxid železitý (E172), bílý inkoust Bílý inkoust obsahuje: oxid titaničitý (E171), propylenglykol, šelak, povidon. Horní díl tobolky - barva: 60 mg: neprůhledný, modrý Spodní díl tobolky - barva: 60 mg: neprůhledný, zelený 6.2 Inkompatibility Neuplatňuje se. 6.3 Doba použitelnosti 2 roky. 6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání Uchovávejte v původním obalu. Uchovávejte při teplotě do 30º C. 6.5 Druh obalu a velikost balení Polyvinylchlorid (PVC), polyetylen (PE), a polychlorotrifluoroetylen (PCTFE), blistry kryté Al fólií. CYMBALTA 60 mg je balena po 28, 84 a 98 tobolkách Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. 6.6 Návod k použití přípravku, zacházení s ním Žádné zvláštní požadavky. 7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI Eli Lilly Nederland BV, Grootslag 1-5, NL-3991 RA Houten, Nizozemsko. 8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A) 9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE / PRODLOUŽENÍ REGISTRACE 10. DATUM REVIZE TEXTU

20

PŘÍLOHA II

A. VÝROBCE ODPOVĚDNÝ ZA PROPOUŠTĚNÍ ŠARŽÍ

B. PODMÍNKY REGISTRACE

21

A. VÝROBCE ODPOVĚDNÝ ZA PROPOUŠTĚNÍ ŠARŽÍ Název a adresa výrobce odpovědného za propouštění šarží Lilly S.A. Avda. de la Industria Nº 30, 28108 Alcobendas Madrid Španělsko B. PODMÍNKY REGISTRACE

• PODMÍNKY NEBO OMEZENÍ VÝDEJE A POUŽITÍ, KLADENÉ NA DRŽITELE ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis.

• DALŠÍ PODMÍNKY Držitel rozhodnutí o registraci je povinen informovat Evropskou komisi o plánu uvádění léčivého přípravku registrovaného tímto rozhodnutím na trh.

22

PŘÍLOHA III

OZNAČENÍ NA OBALU A PŘÍBALOVÁ INFORMACE

23

A. OZNAČENÍ NA OBALU

24

ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA VNĚJŠÍM OBALU NEBO NA VNITŘNÍM OBALU, POKUD VNĚJŠÍ OBAL NEEXISTUJE SKLÁDAČKA 30 MG ENTEROSOLVENTNÍ TVRDÉ TOBOLKY 1. NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU CYMBALTA 30 mg, enterosolventní tvrdé tobolky Duloxetinum 2. OBSAH LÉČIVÉ LÁTKY/LÁTEK Jedna tobolka obsahuje 30 mg duloxetinu (ve formě duloxetini hydrochloridum) 3. SEZNAM POMOCNÝCH LÁTEK 4. LÉKOVÁ FORMA A OBSAH Balení 28 tvrdých, enterosolventních tobolek 5. ZPŮSOB A CESTA PODÁNÍ Perorální podání. 6. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, ŽE LÉČIVÝ PŘÍPRAVEK MUSÍ BÝT UCHOVÁVÁN

MIMO DOSAH A DOHLED DĚTÍ Uchovávejte mimo dosah a dohled dětí. 7. DALŠÍ ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, POKUD JE POTŘEBNÉ Obsahuje sacharózu. Před podáním si přečtěte příbalovou informaci. 8. POUŽITELNOST EXP 9. ZVLÁŠTNÍ PODMÍNKY PRO UCHOVÁVÁNÍ Uchovávejte v původním balení. Uchovávejte při teplotě do 30°C. 10. ZVLÁŠTNÍ OPATŘENÍ PRO LIKVIDACE NEPOUŽITÝCH LÉČIVÝCH

25

PŘÍPRAVKŮ NEBO ODPADU Z TAKOVÝCH LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ, POKUD JE TO VHODNÉ

11. NÁZEV A ADRESA DRŽITELE ROZHODNUTÍ O REGISTRACI Eli Lilly Nederland BV, Grootslag 1-5, NL-3991 RA, Houten, Nizozemsko. 12. REGISTRAČNÍ ČÍSLO (ČÍSLA) EU/-/--/---/--- 13. ČÍSLO ŠARŽE Č.š.: 14. KLASIFIKACE PRO VÝDEJ Výdej léčivého přípravku vázán na lékařský předpis. 15. NÁVOD K POUŽITÍ

26

MINIMÁLNÍ ÚDAJE, UVÁDĚNÉ NA BLISTRECH A STRIPECH 30 mg enterosolventní tvrdé tobolky 1. NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU CYMBALTA 30 mg enterosolventní tvrdé tobolky Duloxetinum 2. NÁZEV DRŽITELE ROZHODNUTÍ O REGISTRACI Lilly 3. POUŽITELNOST EXP 4. ČÍSLO ŠARŽE Č.š.:

27

ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA VNĚJŠÍM OBALU NEBO NA VNITŘNÍM OBALU, POKUD VNĚJŠÍ OBAL NEEXISTUJE SKLÁDAČKA 60 MG ENTEROSOLVENTNÍ TVRDÉ TOBOLKY 1. NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU CYMBALTA 60 mg, enterosolventní tvrdé tobolky. Duloxetinum 2. OBSAH LÉČIVÉ LÁTKY/LÁTEK Jedna tobolka obsahuje 60 mg duloxetinu (ve formě duloxetini hydrochloridum) 3. SEZNAM POMOCNÝCH LÁTEK 4. LÉKOVÁ FORMA A OBSAH Balení 28, 84 nebo 98 tvrdých, enterosolventních tobolek 5. ZPŮSOB A CESTA PODÁNÍ Perorální podání. 6. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, ŽE LÉČIVÝ PŘÍPRAVEK MUSÍ BÝT UCHOVÁVÁN

MIMO DOSAH A DOHLED DĚTÍ Uchovávejte mimo dosah a dohled dětí. 7. DALŠÍ ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, POKUD JE POTŘEBNÉ Obsahuje sacharózu. Před podáním si přečtěte příbalovou informaci. 8. POUŽITELNOST EXP 9. ZVLÁŠTNÍ PODMÍNKY PRO UCHOVÁVÁNÍ Uchovávejte v původním balení. Uchovávejte při teplotě do 30°C. 10. ZVLÁŠTNÍ OPATŘENÍ PRO LIKVIDACE NEPOUŽITÝCH LÉČIVÝCH

PŘÍPRAVKŮ NEBO ODPADU Z TAKOVÝCH LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ, POKUD JE

28

TO VHODNÉ 11. NÁZEV A ADRESA DRŽITELE ROZHODNUTÍ O REGISTRACI Eli Lilly Nederland BV, Grootslag 1-5, NL-3991 RA, Houten, Nizozemsko. 12. REGISTRAČNÍ ČÍSLO (ČÍSLA) EU/-/--/---/--- 13. ČÍSLO ŠARŽE Č.š.: 14. KLASIFIKACE PRO VÝDEJ Výdej léčivého přípravku vázán na lékařský předpis. 15. NÁVOD K POUŽITÍ

29

B. PŘÍBALOVÁ INFORMACE

30

PŘÍBALOVÁ INFORMACE

Přečtěte si pozorně celou příbalovou informaci dříve, než začnete tento přípravek užívat. - Ponechte si příbalovou informaci pro případ, že si ji budete potřebovat přečíst znovu. - Máte-li případně další otázky, zeptejte se, prosím,svého lékaře nebo lékárníka. - Tento přípravek byl předepsán Vám, a proto jej nedávejte žádné další osobě. Mohl by jí ublížit, a

to i tehdy, má-li stejné příznaky jako Vy. V příbalové informaci naleznete: 1. Co je to přípravek CYMBALTA a k čemu se používá 2. Čemu musíte věnovat pozornost, než začnete přípravek CYMBALTA užívat 3. Jak se přípravek CYMBALTA užívá 4. Možné nežádoucí účinky 5 Uchovávání přípravku CYMBALTA 6. Další informace CYMBALTA 30 mg enterosolventí tvrdé tobolky CYMBALTA 60 mg enterosolventí tvrdé tobolky Duloxetinum (ve formě duloxetini hydrochloridum) Přípravek CYMBALTA je dostupný ve dvou různých silách: 30 a 60 mg. Léčivá látka je duloxetin. Jedna tobolka obsahuje 30 nebo 60 mg duloxetinu (ve formě hydrochloridu duloxetinu) Pomocné látky jsou: Želatina, hypromelosa, acetátosukcinát hypromelosy, natrium-lauryl-sulfát, sacharosa, zrněný cukr, mastek, oxid titaničitý (E171), triethyl-citrát, indigokarmín (E132), žlutý oxid železitý (E172) (pouze 60 mg), zelený potiskovací inkoust (30 mg) nebo bílý potiskovací inkoust(60 mg). zelený potiskovací inkoust: černý oxid železitý-syntetický (E172), žlutý oxid železitý-syntetický (E172), propylenglykol, šelak. Bílý potiskovací inkoust: oxid titaničitý (E171), propylenglykol, šelak, povidon. Držitel rozhodnutí o registraci: Eli Lilly Nederland BV,Grootslag 1-5,NL-3991 RA Houten,Nizozemsko. Výrobce: Lilly S.A.,Avda. De la Industria, 30,28108 Alcobendas, Madrid,Španělsko. 1. CO JE PŘÍPRAVEK CYMBALTA A K ČEMU SE POUŽÍVÁ CYMBALTA je enterosolventní tvrdá tobolka (tvrdá tobolka rozpustná ve střevě k perorálnímu podání). Jedna tobolka přípravku CYMBALTA obsahuje granulky léčivé látky ve formě hydrochloridu duloxetinu s potahem na ochranu proti žaludeční kyselině. 30 mg tobolky jsou modro-bílé s potiskem ‘30 mg’ a kódem ‘9543’. 60 mg tobolky jsou modro-zelené s potiskem ‘60 mg’ a kódem ‘9542’ Přípravek CYMBALTA 30 mg je dodáván v balení po 28 tobolkách. Přípravek CYMBALTA 60 mg je dodáván v balení po 28, 84 a 98 tobolkách. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. Přípravek CYMBALTA Vám byl předepsán k léčbě deprese. Váš lékař Vám může dále podávat přípravek CYMBALTA, i když se již cítíte lépe, aby se zabránilo návratu deprese.

31

U většiny lidí začíná přípravek CYMBALTA účinkovat v průběhu dvou týdnů od začátku léčby. 2. ČEMU MUSÍTE VĚNOSVAT POZORNOST, NEŽ ZAČNETE PŘÍPRAVEK

CYMBALTA UŽÍVAT CYMBALTA se vydává pouze na lékařský předpis.

Neužívejte přípravek CYMBALTA: - jestliže máte alergii (přecitlivělost) na duloxetin nebo na kteroukoliv další složku přípravku

CYMBALTA. - jestliže užíváte nebo jste během posledních 14 dní užíval/a jiné antidepresivní léky nazývané

inhibitory monoaminoxidázy (IMAO) (viz níže bod: ‘Užívání jiných léků’). - jestliže trpíte onemocněním jater. - jestliže trpíte závažným onemocněním ledvin. - jestliže užíváte fluvoxamin, ciprofloxacin nebo enoxacin. - jestliže užíváte jiný přípravek obsahující duloxetin. Zvláštní opatrnosti při použití přípravku CYMBALTA je zapotřebí: Pokud se Vás týká některý z dále uvedených stavů, nemusí pro Vás být přípravek CYMBALTA vhodný. Obraťte se před jeho užíváním na svého lékaře v případě, že: - užíváte nyní jiné přípravky k léčbě deprese - trpíte onemocněním ledvin. - měl/a jste záchvaty - trpíte nebo jste v minulosti trpěl/a mánií nebo bipolární poruchou. - máte potíže se zrakem jako například určitý druh glaukomu (zelený zákal - zvýšený nitrooční tlak). - trpíte či jste v minulosti trpěl/a poruchami krvácivostí (tendence ke snadnému vzniku modřin). - jste mladší než 18 let Stejně jako u jiných antidepresiv, byly i při léčbě duloxetinem a krátce po jeho vysazení zaznamenány ojedinělé případy výskytu sebevražedných myšlenek a chování. Mezi příznaky deprese mohou patřit takové příznaky, jako myšlenky na sebepoškození nebo sebevraždu. Dokud se neprojeví plný antidepresivní účinek, je možné, že po dobu několika prvních týdnů léčby mohou tyto příznaky deprese přetrvávat. Jestliže se u vás kdykoliv objeví znepokojující myšlenky nebo prožitky, oznamte to ihned svému lékaři. Užívání přípravku CYMBALTA s jídlem a pitím: Přípravek CYMBALTA lze užívat s jídlem nebo mezi jídly. Je třeba dbát zvýšené opatrnosti, pijete-li alkohol během léčby přípravkem CYMBALTA, i když přípravek CYMBALTA účinky alkoholu nezvyšuje. Těhotenství a kojení: Informujte svého lékaře, pokud v průběhu léčby přípravkem CYMBALTA otěhotníte nebo těhotenství plánujete. Přípravek CYMBALTA byste měla užívat pouze tehdy, až s lékařem prodiskutujete možný přínos a všechna potenciální rizika pro nenarozené dítě. Pokud kojíte, poraďte se se svým lékařem nebo lékárníkem. Užití přípravku CYMBALTA v průběhu kojení se nedoporučuje. Než začnete užívat jakýkoliv lék, poraďte se se svým lékařem či lékárníkem. Řízení dopravních prostředků a obsluha strojů: Dokud si neověříte, jak na Vás CYMBALTA působí, neřiďte dopravní prostředky a neobsluhujte žádné přístroje nebo stroje. Důležité informace o některých složkách přípravku CYMBALTA

32

CYMBALTA obsahuje sacharózu. Jestliže víte, že trpíte nesnášenlivostí některých cukrů, obraťte se na svého lékaře, než začnete přípravek užívat. Vzájemné působení s dalšími léčivými přípravky: Prosím, informujte svého lékaře nebo lékarníka o všech lécích, které užíváte nebo jste užíval(a) v nedávné době, a to i o lécích, které jsou dostupné bez lékařského předpisu. Hlavní součást přípravku CYMBALTA, duloxetin, je obsažen také v jiných přípravcích pro léčbu odlišných potíží (deprese a močová inkontinence). Měl(a) byste se vyvarovat současného užívání více než jednoho z těchto přípravků. Zkontrolujte se svým lékařem, zda neužíváte další lék obsahující duloxetin. Váš lékař by měl rozhodnout, můžete-li přípravek CYMBALTA užívat v kombinaci s jinými léky. Nezahajujte nebo neukončujte užívání žádných léčivých přípravků včetně léků vydávaných bez lékařského předpisu a bylinných přípravků, dokud se neporadíte s lékařem. Inhibitory monoaminooxidázy (IMAO): Přípravek CYMBALTA byste neměl/a užívat, pokud současně užíváte, nebo jste v průběhu posledních 14 dní užíval/a, jiný antidepresivní lék nazývaný inhibitor monoaminooxidázy (IMAO). Užívání inhibitorů MAO může v kombinaci s užíváním mnoha léků vydávaných na předpis, včetně přípravku CYMBALTA, vyvolat závažné, až život ohrožující nežádoucí účinky. Pokud jste přestali užívat některý IMAO, musíte počkat alespoň 14 dní, než budete moci začít užívat přípravek CYMBALTA. Rovněž je třeba vyčkat nejméně 5 dní poté, co jste přestali užívat přípravek CYMBALTA, než začnete užívat některý IMAO. Přípravky způsobující ospalost: oznamte svému lékaři, užíváte-li jakékoliv léky, které Vám způsobují ospalost. Mohou sem patřit přípravky předepsané Vaším lékařem včetně benzodiazepinů, silných léků proti bolesti, antipsychotik, fenobarbitalu, antihistaminik. Serotoninový syndrom: informujte lékaře, pokud užíváte nějaký lék, který působí podobným způsobem jako duloxetin. K těmto lékům patří například: triptany, tramadol, tryptofan, některá antidepresiva: SSRI (jako je paroxetin a fluoxetin), tricyklická antidepresiva (jako je clomipramin nebo amitriptylin), pethidin, třezalka a venlafaxin. Tyto léky zvyšují riziko vzniku nežádoucích účinků; vyskytnou-li se neobvyklé příznaky během užívání těchto léčiv společně s přípravkem CYMBALTA, vyhledejte lékaře. 3. JAK SE PŘÍPRAVEK CYMBALTA UŽÍVÁ Vždy užívejte přípravek CYMBALTA přesně podle pokynů lékaře. Pokud si nejste jistý(á), poraďte se se svým lékařem nebo lékárníkem. Obvyklá dávka přípravku CYMBALTA je jedna tobolka (60 mg duloxetinu) jednou denně, avšak dávku, která je správná právě pro Vás, Vám předepíše lékař. Jestliže se domníváte, že je účinek přípravku CYMBALTA příliš silný nebo příliš slabý, oznamte to svému lékaři. Přípravek CYMBALTA je určen k perorálnímu podání. Tobolku polkněte celou a zapijte ji vodou. Pro pravidelné užívání přípravku CYMBALTA je jednodušší jej užívat každý den ve stejnou dobu. Informujte se u svého lékaře na dobu, po kterou budete přípravek CYMBALTA užívat. Bez konzultace s lékařem léčbu nepřerušujte. Jestliže jste užil(a) více přípravku CYMBALTA , než jste měl/a: V případě , že užijete vyšší než Vám předepsanou dávku, kontaktujte ihned lékaře nebo lékárníka. Jestliže jste zapomněl(a) užít přípravek CYMBALTA: Nezdvojujte následující dávku, abyste doplnil(a) vynechanou dávku.

33

Zapomenete-li užít dávku léku, vezměte si ji ihned, jakmile si vzpomenete. Pokud to ovšem bude v době, kdy máte již užít další dávku, vynechejte zapomenutou a vezměte pouze svou obvyklou jednotlivou dávku. Neužívejte větší dávku přípravku CYMBALTA za jeden den, než jaká Vám je předepsána. Následky přerušení léčby přípravkem CYMBALTA: Léčbu nepřerušujte bez konzultace s lékaře ani v případě, že se již cítíte lépe. Jestliže se lékař domnívá, že přípravek CYMBALTA již déle nepotřebujete, nejméně 2 týdny před úplným vysazením léčby Vám dávku začne snižovat. Někteří pacienti užívající přípravek CYMBALTA mohou při náhlém vysazení léku pociťovat točení hlavy, nevolnost nebo bolesti hlavy. Tyto příznaky nejsou obvykle příliš závažné a ustupují během několika dní, ale pokud se u Vás objeví příznaky, které Vás obtěžují, poraďte se s lékařem. 4. MOŽNÉ NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY Podobně jako všechny léky, může mít i přípravek CYMBALTA nežádoucí účinky. Tyto účinky jsou obvykle mírné až středně těžké a často po několika týdnech ustupují. K velmi častým ( ≥10%) nežádoucím účinkům přípravku CYMBALTA patří nevolnost (pocit na zvracení), sucho v ústech a zácpa. Častými ( ≥1 a <10%) nežádoucími účinky mohou být průjem, nevolnost se zvracením, únava, třes, rozmazané vidění, snížení či ztráta chuti k jídlu, snížení hmotnosti, závratě, potíže se spánkem, ospalost, zvýšené pocení nebo noční pocení, návaly, sexuální problémy (včetně problémů s dosažením erekce, změny v ejakulaci, snižení libida, neschopnost dosáhnout orgasmu). U několika mužů došlo k potížím se započetím močení. Pozorujete-li vedlejší účinky, které nejsou uvedeny v tomto letáku, sdělte to, prosím, svému lékaři nebo lékárníkovi. 5. UCHOVÁVÁNÍ PŘÍPRAVKU CYMBALTA Uchovávejte mimo dosah a dohled dětí Uchovávejte v původním obalu. Uchovávejte při teplotě do 30 °C. Doba použitelnosti je uvedena na obalu. Neužívejte po uplynutí této doby. 6. DALŠÍ INFORMACE Další informace o tomto přípravku získáte u místního zástupce držitele rozhodnutí o registraci.

België/Belgique/Belgien n.v. Boehringer Ingelheim s.a.

Tél/Tel: +32 27 73 33 11

Luxembourg/Luxemburg n.v. Boehringer Ingelheim s.a.

Tél/Tel: +32 2 773 33 11

Česká republika Boehringer Ingelheim spol. s r.o.

Tel.: + 42 02 34 65 51 11

Magyarország Boehringer Ingelheim Pharma Tel.: +36 1 224 7120

Danmark Boehringer Ingelheim Danmark A/S

Tlf: +45 39 15 88 49

Malta Boehringer Ingelheim Ltd.

Tel: +356 25600 500

Deutschland Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG

Nederland Boehringer Ingelheim b.v.

34

Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG Tel: +49 (0) 69 50 50 83 09

Boehringer Ingelheim b.v. Tel: +31 30 6 02 59 14

Eesti Boehringer Ingelheim Pharma GmbH Tel: + 37 2 60 80 940

Norge Boehringer Ingelheim Norway KS

Tlf: +47 66 76 13 00

Ελλάδα ΦΑΡΜΑΣΕΡΒ-ΛΙΛΛΥ Α.Ε.Β.Ε. Τηλ: +30 210 629 4600

Österreich Boehringer Ingelheim Austria GmbH Tel: +43 1 710 3739

España Lilly S.A.. Tel: + 34-91 663 50 00

Polska Boehringer Ingelheim Sp.z o.o. Tel.: +48 22 699 0 699

France Boehringer Ingelheim France S.A.S. Tél: +33 3 26 50 45 33

Portugal Boehringer Ingelheim, Lda Tel: +351 21 313 53 00

Ireland Boehringer Ingelheim Ireland Ltd.

Tel: +353-(0) 1 661 4377

Slovenija Boehringer Ingelheim Pharma Tel.: +386 1 586 40 00

Ísland Eli Lilly Danmark A/S, Útibú á Íslandi Tel: + 354 520 34 00

Slovenská republika Boehringer Ingelheim Pharma Tel.: +421 2 5341 8445

Italia Eli Lilly Italia S.p.A. Tel: + 39- 055 42571

Suomi/Finland Oy Eli Lilly Finland Ab Puh/Tel: +358 9 8545 250

Κύπρος Boehringer Ingelheim Ellas A.E.

Tηλ: +30 2 10 89 06 300

Sverige Boehringer Ingelheim AB Tel: +46 8 721 21 00

Latvija Boehringer Ingelheim Pharma GmbH

Tel: +37 17 24 00 68

United Kingdom Boehringer Ingelheim Ltd. Tel: +44 (0) 1256 315999

Lietuva Boehringer Ingelheim Pharma Ges mbH

Tel.: +370 37 47 39 22

Datum poslední revize textu:

35