127

OZW – istotne elementy wywiadu chorobowego – cd.

Jakość bólu charakter bólu; Jak można go określić, gdzie odczuwany jest dyskomfort?

Promieniowanie bólu

Gdzie odczuwany jest ból? Gdzie ten ból promieniuje?

Skala bólu Jak duży jest ból w skali 1–10?Czas trwania bólu Czy dolegliwości są przemijające czy stałe?Objawy współ-towarzyszące

nudności, wymioty, poty, osłabienie, zmęczenie

Uwagi należy zwrócić szczególną uwagę na obecność objawów występujących przy ostrym zawale mięśnia sercowego, tętniaku rozwarstwia-jącym aorty, ostrym zapaleniu osierdzia, ostrym zapaleniu mięśnia sercowego oraz zatorowości płucnej

zawałpodwsierdziowy

wsierdzie

zawałpełnościenny

nasierdzie

zawałśródścienny

zawał pod-nasierdziowy

Lokalizacje martwicy mięśnia sercowego.50

128

A.B.

C.D

.

E.F.

G.

H.

Typo

we

mie

jsca

ból

ów

dław

icow

ych.

A. G

órna

cz

ęść

klat

ki p

iers

iow

ej.

B. Z

amos

tkow

y, p

rom

ieni

u-ją

cy d

o sz

yi i

żuch

wy.

C.

Zam

ostk

owy,

pro

mie

niu-

jący

w d

ół i

do le

weg

o ra

-m

ieni

a. D

. Nad

brzu

szny

. E.

Nad

brzu

szny

pro

mie

niu-

jący

do

szyi

, żuc

hwy

i ra-

mio

n. F

. Szy

ja I

żuch

wa.

G

. Lew

y ba

rk i

lew

e ra

mię

. H

. Mię

dzył

opat

kow

e.50

129

Podczas nagłego zamknięcia naczynia wieńcowego do-chodzi do niedokrwienia oraz martwicy mięśnia serco-wego zaopatrywanego przez dane naczynie. W obsza-rze zaopatrywanym przez zamknięte naczynie dochodzi do wielu zmian ewolucyjnych nazywanych „strefami” niedokrwienia, uszkodzenia oraz martwicy. Każdy z tych obszarów związany jest z charakterystycznymi zmiana-mi w zapisie EKG. Opisane niżej zmiany nie występują we wszystkich odprowadzeniach EKG. Zapis EKG może ujaw-nić cechy typowe dla obszaru mięśnia sercowego zaopa-trywanego przez zwężone lub zamknięte naczynia. Po-nieważ zawał mięśnia sercowego najczęściej występuje w zakresie lewej komory serca, a 12-odprowadzeniowe EKG odzwierciedla powierzchnie lewej komory serca wi-dzianą pod 12 różnymi kątami, u pacjentów z objawami OZW należy wykonać 12-odprowadzeniowe EKG w ciągu 10 min od pierwszego kontaktu.

strefa niedokrwienia

R

P

QT

strefa uszkodzeniastrefa martwicy

LEWA KOMORA

zmiany w odprowadzeniu znad ściany przeciwległej

Załamki EKG określające strefy niedokrwienia, uszkodze-nia i martwicy oraz zmiany w odprowadzeniu znad ścia-ny przeciwległej.50

130

wys

oki

zała

mek

Tw

ysok

i za

łam

ek T

odw

róco

nyza

łam

ek T

odw

róco

nyza

łam

ek T

zała

mek

Qza

łam

ek Q

unie

sion

yod

cine

k ST

unie

sion

y od

cine

k ST

unie

sion

yod

cine

k ST

AB

C

DE

faza

ost

raw

czes

na fa

za o

stra

późn

a fa

za o

stra

doko

nany

zaw

ałm

ięśn

ia s

erco

weg

ofa

za b

lizno

wac

enia

Ewol

ucja

odc

inka

ST

w z

awal

e m

ięśn

ia se

rcow

ego

(EKG

).51

131

Zmiany w EKG wsKaZującE naostry ZEspół wiEńcowy

Powierzchnia lewej komory serca dzieli się na regio- •ny, w których może występować zawał mięśnia serco-wego; są to przegroda, ściana przednia, ściana boczna, ściana dolna oraz ściana tylna. W standardowym 12-od-prowadzeniowym zapisie EKG odprowadzenia II, III i aVF reprezentują obszar mięśnia sercowego zaopatrywane-go przez prawą tętnicę wieńcową. Odprowadzenia I, aVL, V1, V2, V3, V4, V5 i V6 (w sumie 8 odprowadzeń) reprezentu-ją obszar mięśnia sercowego zaopatrywanego przez lewą tętnicę wieńcową. Im więcej odprowadzeń z tych 8 wyka-zuje cechy niedokrwienia mięśnia sercowego, tym więk-szy może być obszar martwicy mięśnia sercowego.3

Zmiany w zapisie EKG mają znaczenie wtedy, gdy wy- •stępują w co najmniej dwóch sąsiadujących anato-micznie odprowadzeniach. Gdy dwa kolejne odprowa-dzenia kończynowe lub przedsercowe reprezentują ten sam lub przylegający do siebie obszar mięśnia serco-wego, są odprowadzeniami sąsiadującymi.

dolnaII, III, aVF

przegrodowaV1, V 2

przedniaV3, V4

bocznaV5, V6

bocznaI, aVL

Powierzchnie serca. Powierzchnia tylna serca nie jest po-kazana.52

132

Lokalizacja zmian w zapisie EKG I ściana

bocznaaVR V1 prze-

grodaV4 ściana

przedniaV4R komora

prawaII ściana

dolnaaVL ściana

bocznaV2 prze-

grodaV5 ściana

bocznaV5R komora

prawaIII ściana

dolnaaVF ściana

dolnaV3 ściana

przedniaV6 ściana

bocznaV6R komora

prawa

mmmmintErprEtacjammmm 12-odprowadZEniowEGo EKG

12-odprowadzeniowe EKG jest ważnym, wczesnym ba-daniem niezbędnym do oceny OZW. U pacjentów z po-dejrzeniem OZW należy wykonać 12-odprowadzeniowe EKG w ciągu 10 min od pierwszego kontaktu. EKG należy wykonać ponownie w razie zmiany objawów klinicznych i każdorazowo, kiedy jest to konieczne.

U pacjentów z podejrzeniem OZW należy wykonać 12- -odprowadzeniowe EKG, które powinno być oceniane bardzo uważnie. Przemieszczenia w odcinku ST należy ocenić w każdym odprowadzeniu (uniesienie lub obniże-nie odcinka ST). Gdy obecne jest uniesienie odcinka ST, trzeba to odnotować w milimetrach. Należy ocenić zmia-ny załamków T (pochodzenie, amplituda), a także każde odprowadzenie EKG celem ustalenia obecności załam-ka Q. Jeśli załamek Q jest obecny, trzeba ocenić czas je-go trwania. Należy też określić obszar niedokrwienia lub uszkodzenia mięśnia sercowego, oceniając różne kom-binacje odprowadzeń EKG. należy pamiętać: zmiany w EKG muszą być co najmniej w dwóch kolejnych odpro-wadzeniach.

W zależności od zmian w 12-odprowadzeniowym EKG pacjentów można podzielić na trzy grupy.

pacjenci z uniesieniem odcinka st. • Uniesienie odcinka ST w dwóch kolejnych odprowadzeniach lub świeży blok lewej odnogi pęczka Hisa wskazuje na

133

uszkodzenie mięśnia sercowego. W przypadku uniesie-nia odcinka ST w odprowadzeniach II, III, aVF zaleca-na jest rejestracja odprowadzeń przedsercowych pra-wostronnych w celu poszukiwania uniesienia odcinka ST mogącego sugerować współistniejący zawał pra-wej komory. U pacjentów z uniesieniem odcinka ST w dwóch lub więcej odprowadzeniach należy rozwa-żyć pilną terapię reperfuzyjną.pacjenci z obniżeniem odcinka st • z bólem w klat-ce piersiowej lub dyskomfortem, który może wskazy-wać na niedokrwienie mięśnia sercowego, a w zapisie EKG mają stwierdzone obniżenie odcinka ST lub przej-ściowe zmiany odcinka ST/załamka T, kwalifikowani są do grupy z UA/NSTEMI wysokiego ryzyka. Pacjentów z wyraźnym obniżeniem odcinka ST w odprowadze-niach V1 i V2 należy diagnozować także w kierunku za-wału ściany tylnej. Pacjenci z grupy wysokiego ryzyka z UA/NSTEMI powinni być przyjęci na oddziały wzmo-żonego nadzoru kardiologicznego.pacjenci z prawidłowym lub niediagnostycz- •nym zapisem EKG i objawami OZW, u których zapis EKG jest prawidłowy lub zmiany odcinka ST/załamka T są niespecyficzne, powinni być przyjęci na oddział ra-tunkowy celem dalszej oceny. Należy oznaczyć biomar-kery sercowe przy przyjęciu na oddział ratunkowy oraz po 6–12 godz. od wystąpienia dolegliwości. U tych pa-cjentów należy wykonać EKG, co 5–10 min należy mo-nitorować EKG (odcinek ST) w trybie ciągłym.

Blok lewej odnogi pęczka Hisa, przerost lewej komory serca, rytm idiowentrykularny, rytm z rozrusznika mogą naśladować zmiany niedokrwienne mięśnia sercowego, co może utrudniać interpretację zapisu EKG. Brak zmian niedokrwiennych, uszkodzenia lub zawału mięśnia ser-cowego w zapisie EKG nie wykluczają OZW.

134

Lokalizacja zawału mięśnia sercowegoLokalizacja za-wału mięśnia sercowego

Lokaliza-cja zmian w EKG

Tętnica wieńcowa odpowie-dzialna za zawał

Ściana przednia V3, V4 lewa tętnica wieńcowaLAD – gałąź diagonalna •

Ściana przednio- -przegrodowa

V1, V2, V3, V4 lewa tętnica wieńcowaLAD – gałąź diagonalna •LAD – gałąź przegrodowa •

Ściana przednio- -boczna

I, aVL, V3, V4, V5, V6

lewa tętnica wieńcowaLAD – gałąź diagonalna •

i/lubgałąź okalająca •

Ściana dolna II, III, aVF prawa tętnica wieńcowa (najczęściej) – tętnica tylna zstępująca (PDA) lub lewa tętnica wieńcowa (gałąź okalająca)

Ściana boczna I, aVL, V5, V6 lewa tętnica wieńcowaLAD – gałąź diagonalna •

i /lubgałąź okalająca •prawa tętnica wieńcowa •

Przegroda V1, V2 lewa tętnica wieńcowaLAD – gałąź przegrodowa •

Ściana tylna V7, V8, V9 prawa tętnica wieńcowa lub lewa tętnica okalająca

Komora prawa V1R–V6R prawa tętnica wieńcowagałęzie proksymalne •

postępowaniE rutynowE (mona) tlEnWskazaniami do leczenia tlenem są niedotlenienie, sini-ca, zaburzenia oddychania, niewydolność krążenia lub wstrząs, a także gdy saturacja hemoglobiny tlenem spa-da poniżej 94%. Dawkowanie tlenu powinno być dosto-sowane do potrzeb pacjenta, tak aby osiągnąć saturację hemoglobiny tlenem (SaO2) 94% lub więcej.

135

aspirynaW przypadku wystąpienia objawów OZW i przy braku •przeciwwskazań należy jak najszybciej podać doustnie 162–325 mg aspiryny.Aspiryna w postaci tabletki do żucia wchłania się szyb- •ciej.Tabletki aspiryny o określonym smaku mogą być bar- •dziej akceptowane przez pacjentów niż tabletki stan-dardowe.

nitroGlicEryna (ntG)Działa rozkurczowo na mięśnie gładkie naczyń krwio- •nośnych, powodując rozszerzenie zarówno tętnic, jak i żył obwodowych. Rozszerza również naczynia wień-cowe (zwłaszcza w strefie oderwania blaszki miażdży-cowej). Zmniejsza zapotrzebowanie mięśnia sercowe-go na tlen.Przed podaniem nitrogliceryny wskazane jest zakłada- •nie dostępu żylnego. Ciśnienie skurczowe krwi powin-no wynosić powyżej 90 mmHg, akcja serca 50–100/min, nie powinno być cech zawału prawej komory serca. Należy się upewnić, że pacjent nie stosował inhibito-rów fosfodiesterazy w ciągu 24–48 godz.Przy utrzymywaniu się objawów dławicy piersiowej •można podawać tabletki lub aerozol NTG, co 5 min (maksymalnie 3 dawki).Jeśli u pacjentów z zawałem ściany dolnej mięśnia ser- •cowego występuje hipotonia po podaniu NTG, należy brać pod uwagę zawał prawej komory serca.

136

morfinaU pacjentów z STEMI, u których objawy nie ustępują •po podaniu nitratów, morfina jest lekiem przeciwbólo-wym z wyboru.Podawanie morfiny jest uzasadnione u pacjentów •z NSTEMI, u których objawy nie ustępują po podaniu NTG (tj. po podaniu kilku kolejnych tabletek NTG pod-językowo) lub gdy objawy nawracają mimo odpowied-niego leczenia przeciwniedokrwiennego.