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ORGANOGRAFÍA MICROSCÓPICA

HUMANA

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ÍNDICE INTRODUCCIÓN…………………………………………………………..………………5 SISTEMA CARDIOVASCULAR……………………………………………….….7-18 Corazón……………………………………………………………………………………………………………………………………..……....7-8 Sistema Vascular………………………………………………………………………………………………...…………………………....9-18

Generalidades…………………………………………………………………………………………...…………………………...9 Arterias………………………………………………………………………………………….……………………………....10-12 Capilares…………………………………………………………………………………………..……………....…………....12-13 Venas…………………………………………………………………………………………………………………..………...13-16 Sistema Linfático……………………………………………………………………………………….…………..……....16-17 Estructuras Vasculares Especiales…………………………………………………………………………….……17-18

SISTEMA RESPIRATORIO…………………………………………………...…19-32 Cavidades Nasales y Senos Nasales…………………………………………………………………………………...….…………19-22 Faringe………………………………………………………………………………………………………………………..………………...……22 Laringe………………………………………………………………………………………………………………..…………………………23-24 Tráquea………………………………………………………………………………………………………………..………………………..25-26 Bronquios…………………………………………………………………………………………………………………….……………………..27 Bronquiolos……………………………………………………………………………………………………….……….……………….…28-29 Alvéolos……………………………………………………………………………………………………………….………..…………..…..30-32 Pleura………………………………………………………………………………………………………………………..…..…………………...32

APARATO DIGESTIVO…………………………………………………..…….…33-68 Cavidad Oral………………………………………………………………………………………………...……………………..…..……..33-34 Lengua…..………………………………………………………………………………………………………………………..…..…………35-36 Diente…………………………………………………………………………………………………………………………..…..……………37-39 Glándulas Salivales…………………………………………………………………………………………………………………………39-41 Faringe…………………………………………………………………………………………………………………………..…..……………….42 Generalidades del Tubo Digestivo……………………………………………………………………………………………...…...42-44 Esófago……………………………………………………………………………………………………………..…..………………….……45-46 Estómago……………………………………………………………………………………………………………..…..……………………47-51 Intestino Delgado…………………………………………………………………………………………………………..…..………..…52-56 Intestino Grueso, Recto y Conducto Anal………………………………………………………………………………...………57-60 Hígado……………………………………………………………………………………………………………..…..……………………..…61-67 Vesícula Biliar……………………………………………………………………………………………………………..…..……….....………68 Páncreas Exocrino……………………………………………………………………………………………………………..…......……69-70

SISTEMA LINFÁTICO………………………………………………………..…71-86 Células Linfoides……………………………………………………………………………………………………..…..………....………71-73 Vasos Linfáticos….………………………………………………………………………………..…..……….....……..……………………….74 Tejido Linfoide Difuso, Nódulos Linfáticos y Amígdalas….….…………………………………………………………….74-76 Ganglios Linfáticos….….………………………………………………………………………………..…..……….....………………....77-80 Timo….….………………………………………………………………………………..…..……….....……………………………………...80-83 Bazo….………………………………………………………………………………..…..……….....……………………………………...…..84-86 Médula Ósea….………………………………………………………………………………..…..……….....…………………………….….….86

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SISTEMA TEGUMENTARIO…………………………………………………87-100 Epidermis………………………………………………………………………………………………………………………………………87-92

Células de la Epidermis…………………………………..…………………………………………………………………….88-92 Dermis…………………………………………………………………………………………………………………………………………..93-94 Pelo…………………………………………………………………………………………………………………………………………...…..95-97 Glándulas Sebáceas………………………………………………………………………………………………………………………..……98 Glándulas Sudoríparas…..………………………………………………………………………………………………………...……98-100 Uñas………………………………………………………………………………………………………………………………………………....100

SISTEMA ENDOCRINO………………………………………………………101-123 Hipófisis……………………………………………………………………………………………………………………….…………....101-109 Glándula Pineal o Epífisis…………………………………………………………………………………………………...……….109-110 Glándula Tiroides……………………………………………………………………………………………………………………….111-113 Glándulas Paratiroides……………………………………………………………………………………………………….………114-115 Glándulas Suprarrenales………………………………………………………………………………………………………...…..116-120 Páncreas Endocrino……………………………………………………………………………………………………………………121-123

APARATO REPRODUCTOR FEMENINO………………………...……125-150 Genitales Externos………………………………………………………………………………………………...……………………126-127 Ovario………………………………………………………………………………………………………………..………………………127-133 Oviducto o Trompas de Falopio………………………………………………………………………………..…………………134-135 Útero…………………………………………………………………………………………………………………………………………135-139 Vagina…………………………………………………………………………………………………………………….………….………139-140 Placenta……………………………………………………………………………………………………………………..………………140-144 Mama……………………………………………………………………………………………………………………………………...…144-150

APARATO REPRODUCTOR MASCULINO………………………..…151-167 Escroto y Testículos…………………………………………………………….……………………………………………………..151-159

Espermatogénesis…………………………………..…………………………………………………..……………………155-157 Vías Espermáticas………………………………………….…………………………………………………………………………..159-162 Pene……………………………………………….………………………………………………………………………………...………..163-164 Vesículas Seminales…………………………………………………………………..………………………………………………..164-165 Prostáta…………………………………………………………………………………………………………………………….……….165-166 Glándulas de Cowper……………………………………………………………………………………………………...………………….166 Semen…………………………………………………………………………………………………………………………………….…………167

SISTEMA URINARIO……………………………………………...…………169-182 Riñón…………………………………………………………………………………………………………………………………………169-180 Uréter…………………………………………………………………………………………………………………………..…………………...180 Vejiga………………………………………………………………………………………………………………...………………………180-181 Uretra…………………………………………………………………………………………………………………..……………………181-182

ANEXO.……………………………………………...………………………….…183-193 Exámenes USP-CEU……………………………………………………………………………………………………………….……183-193

Estas páginas recogen una visión detenida de los distintos tejidos que componen el cuerpo humano. La información ha sido obtenida del libro ‘Histología’ de Ross y Pawlina (4ª y 5ª Ed.) y de apuntes de la Universidad Complutense de

Madrid (www.veoapuntes.com) completados con la teoría del profesor Miguel Ángel Sáez García de la Universidad San Pablo CEU de Madrid obtenidos de sus clases, diapositivas y apuntes de Laura del Olmo.

Miguel Argüello de Tomás

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INTRODUCCIÓN

La Organografía estudia el ensamblaje de las estructuras de orden superior que traducen la integración morfológica funcional de las partes que componen al organismo. Existe una serie de conceptos que permiten estudiar los diversos tejidos del organismo: ÓRGANO HUECO: órgano con una luz tapizada de epitelio; fuera de este se encuentran otros tejidos como cartílago, hueso, músculo o tejido conjuntivo. ÓRGANO MACIZO: carece de luz y sus células se disponen en grupos, cordones, nidos… Tienen una capa de tejido conectivo que emite tabiques al interior dando consistencia al órgano. PARÉNQUIMA: células funcionales del órgano, es decir, aquellas células que desarrollan la función características del órgano. ESTROMA: células que dan soporte físico o metabólico al parénquima. La mayoría de los órganos huecos tienen en su primera capa el parénquima y el resto suele ser estroma, aunque tenga su propia función (no significa que sean células estáticas; por ejemplo, pueden aportar nutrientes o contraerse). En los órganos macizos la cápsula externa compone el estroma y el parénquima está en el interior. Los tumores se distribuyen por el parénquima y por el estroma para conseguir el aporte necesario.

MUCOSA ¡ ! Una mucosa es la capa interna de un órgano hueco; es un epitelio cuya lámina basal se encuentra apoyada en tejido conjuntivo laxo. Hay tantas mucosas en el organismo como órganos huecos.

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SISTEMA CARDIOVASCULAR

El sistema cardiovascular transporta sangre y linfa hacia los tejidos del organismo y desde allí de retorno al corazón.

CORAZÓN

El corazón es un órgano hueco que tiene 4 cavidades (dos Au y dos V) a través de los cuales bombea sangre (600L/día) desde las venas a las arterias. Se encuentra formado por 3 tejidos organizados en 3 capas, que, de dentro a fuera, son: endocardio, miocardio y pericardio. Pesa 250-300g en mujeres y 300-359g en hombres y su espesor varía según la cavidad: el VD tiene 0,3-0,5cm de espesor y el VI uno más (1,3-1,5cm).

Endocardio

Está formado por un epitelio simple plano (endotelio) asentado en una membrana basal apoyada en un tejido conjuntivo laxo; es AVASCULAR.

Tejido Subendocárdico Es el endocardio presente en los sistemas de conducción y está VASCULARIZADO.

Miocardio

Presenta mayoritariamente miocitos, pero también se encuentran fibroblastos y otras células propias del tejido conjuntivo. Es más grueso en el V que en la Au para dar una gran P a la sangre a su salida a las arterias. El miocito es una célula fusiforme ligeramente estrellada que forma una red tridimensional y se une a otros miocitos por uniones tipo GAP llamadas uniones ocluyentes para formar un sincitio funcional y asegurar la contracción conjunta de todos los miocitos. La contracción se da gracias a las P contráctiles de su citoplasma y al R.Sarcoplásmico, que asegura la concentración de Ca.

Miocitos de las orejuelas Secretan la hormona natriurética auricular, que disminuye la P sanguínea, aumenta la secreción de agua, Na y K y disminuye la secreción de renina y aldosterona (por lo que disminuye el volumen sanguíneo).

Pericardio

Es la capa más externa del corazón y se pueden distinguir 2 capas:

Visceral o Epicardio: está formado por un mesotelio apoyado en una membrana basal apoyada en un tejido conjuntivo laxo. Presenta pequeños grupos de capilares y de adipocitos que discurren por las arterias coronarias, así como fibras nerviosas y vasos linfáticos.

Parietal: es un mesotelio más gruesa por un mayor porcentaje de fibras de colágeno y elásticas.

Entre las dos capas queda un espacio virtual de unos 50cm 3 que se conoce como cámara cardíaca.

Contiene una película de líquido que disminuye el rozamiento e impide que se separen las dos hojas

pericárdicas.

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La pericarditis conlleva el aumento de volumen de esta cavidad virtual.

Esqueleto fibroso

Está formado por tejido conjuntivo denso y permite el anclaje del corazón. Consta de: - Trígono fibroso: de él salen los anillos valvulares de las 4 válvulas - Anillos valvulares - Septo membranoso: tercio superior del tabique interventricular

Músculos papilares y Válvulas

Los músculos papilares están formados por endocardio y miocardio; es VASCULAR. De su extremo parten proyecciones de endocardio con tejido conjuntivo denso que forman las cuerdas tendinosas; las valvas están formadas por endotelio con tejido conjuntivo laxo; son AVASCULARES. Nódulo de Arancio: borde muy fibroso de cada una de las valvas en el punto donde se juntan.

Sistema de conducción

Las células del sistema de conducción son miocitos transformados que poseen menos P contráctiles (y en consecuencia menor estriación) y menos uniones oclusivas. En contra, son más grandes que el resto de miocitos. Está formado por el Nódulo S-A, el Nódulo Au-V y el Haz de Hiss (derecho e izquierdo).

Vascularización e Inervación

Las arterias derecha e izquierda (descendente A y circunfleja) llevan sangre al corazón, desde donde drena al seno coronario. También llegan vasos linfáticos y está inervado por los nervios vagos, esplácnico y terminaciones sensitivas.

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SISTEMA VASCULAR

El Sistema Vascular permite distribuir, comunicar e integrar funcionalmente al cuerpo. La distribución de nutrientes y recogida de desechos es imprescindible. Es un circuito cerrado integrado por 2 subcircuitos: el periférico o sistémico y el pulmonar. Los vasos que lo integran se encuentran influidos en su estructura histológica según factores mecánicos (como la P, que determina la rigidez) y factores metabólicos (permeabilidad). En general, una estructura grande tiene un diámetro>100μm y es independiente del medio en el que se encuentre; si su diámetro es menor es microcirculación y depende del medio. Existen 3 tejidos básicos en el sistema vascular: Tejido Endotelial

Es un tejido plano simple que forma la capa de revestimiento interno de los vasos, Es de origen mesenquimal y procede de los angioblastos. Según el tipo de vaso y su localización presentan unas u otras características visiblemente diferenciadas según qué función predomine de:

o Coagulación sanguínea o Intercambio molecular entre tejidos y sangre o Receptores hormonales y de otras moléculas o Procesado antigénico y presentación antigénica

Tejido Conectivo

Se encuentra en las 3 capas generales de los vasos aportando soporte a cada una de ellas.

Capas o Túnicas CAPA ÍNTIMA: endotelio + membrana basal + tejido conjuntivo laxo/subendotelial CAPA MEDIA: músculo liso + tejido conectivo con fibras reticulares/elásticas según el vaso. CAPA ADVENTICIA: tejido conectivo laxo + anejos; dentro de estos anejos puede haber capilares sanguíneos que se conocen como “vasa vasorum”, fibras nerviosas conocidas como “nervi vascularis” (cambia nombre según libro) y/o vasos linfáticos. Tejido Muscular Liso

Consta de células musculares sin estriación cuya contracción mantiene la P homeostática del sistema vascular. Se dispone únicamente en la capa media (con excepciones) entremezclándose con las fibras y recibe inervación del SN Vegetativo, que llega a través de la adventicia a la media.

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ARTERIAS

Arterias Elásticas o de Conducción

Las arterias elásticas son de conducción y tienen un diámetro aproximado de 1cm. Dentro de este grupo se engloban a las arterias aorta, ilíaca común o la subclavia. CAPA ÍNTIMA Tiene un endotelio grueso cuyas células están estrechamente unidas por zonulae occludens para evitar el paso de sangre al interior del tejido; también hay uniones tipo GAP Junctions. Presentan muchas vesículas de transcitosis (generalmente entran en la célula por pinocitosis) y se pueden percibir en sus citoplasmas unas inclusiones bastiniformes llamadas Cuerpos de Weibel-Palade, unas vesículas electrodensas que contienen el factor VIII de la coagulación Se encuentran apoyadas en una lámina basal fina apoyada en tejido conectivo subendotelial que puede presentar colágeno. En las arterias elásticas de gran calibre aparecen fibras de colágeno y elásticas que son sintetizadas por fibras musculares lisas (también presentes en esta capa) que permiten una mayor contracción de la arteria). Aunque no se percibe muy bien, existe una Lámina Elástica Interna (LEI).

CAPA MEDIA Se dispone en unas 50-70 láminas de fibras elásticas cuyo diámetro es de hasta 3μm. Estas fibras son sintetizadas por las células musculares lisas (NO hay fibroblastos en esta capa), que se anclan a las fibras para producir la contracción. En total, el grosor de esta capa puede ser de hasta 2mm. Además, estas laminillas tienen fenestraciones que permiten el paso de sustancias a su través. También aparece colágeno y sustancia fundamental. En personas con HTA (HiperTensión Arterial) hay un aumento en la cantidad y espesor de las lamnillas elásticas. Si muta algún gen de las fibras (como la fimbrina I) puede aumentar el riesgo de aneurismo (dilatación arterial que si revienta produce la muerte instantánea). De todos modos, la principal causa de aneurisma es la úlcera resultante del desprendimiento de una placa de ateroma. CAPA ADVENTICIA Está formada por tejido conjuntivo laxo con fibras colágenas y elásticas poco organizadas con “vasa vasorum”, “nervi vascularis”, vasos linfáticos, fibroblastos y macrófagos. La arteria se encuentra nutrida sus dos tercios internos por difusión de la sangre que circula a través de ella (vesículas pinocíticas), y el tercio externo por los vasa vasorum. Arterias Musculares o de Distribución

Presentan un predominio del tejido muscular sobre el resto, como en las arterias braquiales, femorales, radiales y poplíteas. Uno de los rasgos característicos que las diferencias de las elásticas es que presentan una LEI y una LEE (Lámina Elástica Externa) muy prominentes. Según su diámetro hay dos subtipos:

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Arteria Muscular Grande Tienen un diámetro de entre 2 y 10mm. Su capa íntima está formada por células endoteliales fuertemente unidas con una membrana basal apoyada en un tejido conjuntivo laxo con fibras elásticas y de colágeno. Acaba en la LEI. La capa media consta de 10 a 60 láminas de músculo liso dispuestas helicoidalmente en torno al eje de la arteria, con lo que consiguen una contracción más efectiva. Esta contracción depende de los canales de Ca, controlados por estímulos electromecánicos o adrenérgicos que se convierten en el blanco del tratamiento de la HTA. Termina en una lámina elástica externa o LEE. La capa adventicia es gruesa y presenta “vasa vasorum” y nervios vegetativos. También se pueden encontrar fibras colágenas, elásticas, macrófagos y adipocitos dispersos. Arteria muscular pequeña Tienen un diámetro de 0,1 a 2mm. El endotelio descansa directamente sobre la LEI (no suele existir tejido subendotelial), la capa media tiene 3-4 capas celulares de músculo liso y contacta con la adventicia (no hay LEE), que carece de vasa vasorum.

Arterias Mixtas o de Transición

Como las arterias carótidas externa e interna, la axilar, las ilíacas externa e interna y las viscerales. Presentan islotes de fibras musculares que inerrumpen las láminas elásticas y forman 2 capas: capa muscular interna y elástica externa. La capa media tiene un grosor variable y adaptable a la P sanguínea y a la fuerza externa. Arterias Especializadas

Arteria Coronaria Arterias cerebrales y durales Arterias de flexión: poplítea y axilar Arterias del MI: son más gruesas que las de igual calibre Arteria Pulmonar: tienen paredes finas y distensibles; de hecho, histológicamente son más parecidas a

una vena normal de la circulación sistémica que a una arteria común. Arteria Umbilical: su capa íntima tiene sólo endotelio, carece de LEI, su capa media tiene pocas fibras

elásticas con 2 capas musculares. Su capa adventicia se encuentra en contacto con la gelatina de Wharton, un tejido conjuntivo que rodea a las arterias umbilicales y a la vena umbilical, que con el tiempo se transforma en fibroblastos maduros.

Arteriolas

Son microcirculación porque su diámetro está entre 15 y 100μm. Su función está relacionada con la regulación del flujo sanguíneo a los tejidos. En su capa más interna hay un revestimiento endotelial sin tejido subendotelial y la LEI sólo aparece cuando el diámetro es entre 50 y 100μm. Las uniones mioendoteliales son uniones entre las células endoteliales y células musculares lisas para la transmisión de información de señales hormonales o bioquímicas recibidas por el endotelio a la fibra muscular lisa, que es la efectora. Las uniones mioendoteliales son GAP Junctions cuyos canales están formados por hexámeros de conexina que en conjunto forman el conexón. A través de ellos viajan iones o AMPc para regular la contracción muscular.

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Metarteriolas Son vasos que comparten características con la arteriola y el capilar. Regulan a modo de esfínter el flujo sanguíneo por regulación del SN Vegetativo. Así se puede permitir un aumento del flujo con un diámetro grande o disminuirlo contrayendo el músculo liso de las paredes vasculares.

CAPILARES Los capilares se organizan en redes tridimensionales anastomosadas que aseguran el riego sanguíneo evitando la necrosis por falta de sangre. El diámetro total del lecho capilar es 800 veces el de la aorta, aunque su velocidad es muy inferior: en los capilares la velocidad es de 0,3cm/seg y en la aorta es de 32cm/seg. Las células endoteliales realizan diversas funciones: Eliminación de desechos y aportan nutrientes

Mantienen la membrana basal con síntesis de colágeno y proteoglucanos

Intervienen en la coagulación:

Favoreciéndola: Factor VIII Dificultándola:

Prostaciclina Trombomodulina Óxido Nitroso (NO); inhibe la adherencia y la agregación plaquetaria

Control del flujo sanguíneo

Acción vasoactiva NO Prostaglandinas y prostaciclinas, como el TxA2 Serotonina o 5-HT, bradiquinina (BK) y endotelina, como ET-1 Angiotensina I (AI) y Angiotensina II (AII).

Intervienen en la reacción inflamatoria agua

Interleucinas 1, 6 y 8 Moléculas de adherencia celular

Producen algunos factores de crecimiento

Factor de Crecimiento de Fibroblastos Factor de crecimiento derivado de las plaquetas Factor estimulante de colonias de células sanguíneas

Intervienen en el metabolismo de lipoproteínas

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Tipos

TIPOS ENDOTELIO LÁMINA PROPIA

LOCALIZACIÓN

Somáticos o Continuos

Continuo; necesita mediadores para el

transporte transendotelial

Continua

Tejidos muscular, conectivo, nervioso, adiposo, pulmones, riñones (en vasos rectos), canales de Havers del hueso,

glándulas exocrinas, testículos, cerebro y barreras hematoencefálica/testicular/tímica

Fenestrados Con poros de 60-80nm separados 50nm;

permiten un rápido intercambio

Continua

Con diafragma (8 fibrrillar radiales): Glándulas endocrinas e intestino

Sin diafragma: Glomérulo Renal

Sinusoides o Discontinuos

Fenestrado Fenestrada Órganos linfáticos, pars distalis de adenohipófisis e hígado

Los sinusoides son conductos tortuosos con un diámetro de entre 30 y 40μm que suelen estar asociados a macrófagos, como las células de Kupffer en el hígado o las células reticulares en los órganos linfáticos.

Pericitos Aparecen en los capilares continuos y en las vénulas, compartiendo lámina basal con las células endoteliales. Su principal función es la contracción, por lo que presentan P contráctiles (tropomiosina, isomiosina, actina y miosina); incluso puede diferenciarse a una célula muscular lisa. Presentan prolongaciones primarias y secundarias (uniones comunicantes). Además, suelen tener receptores H2 de la histamina. Los tumores que se desarrollan por la proliferación de pericitos se denominan hemangiopericitomas, y pueden ser benignos o malignos.

VENAS

Las venas no tienen unas túnicas tan bien definidas como en las arterias. Estos vasos se pueden dividir en 4 subtipos generales en función de su tamaño y características. Por lo general, las venas de gran y mediano calibre transcurren junto a las arterias del mismo nombre y suelen aparecer en los cortes histológicos con luces más grandes y paredes más finas que las de las arterias que acompañan. Según el autor existen 3 o 4 grupos, según se consideren las vénulas y las venas de pequeño calibre en una misma categoría o en dos distintas. Así, son:

Vénulas (Pericíticas) o Vénulas Postcapilares

Son vasos que se constituyen por la fusión de varios capilares. Tienen una longitud de unos 700μm y un diámetro de 15 a 20μm. Tienen una túnica íntima formada por un endotelio que comparte lámina basal con pericitos que, al tener receptor H2, son sensibles a la acción de la histamina; también responden a la serotonina. Así, la vénula puede variar su diámetro y además permite una rápida marginación y diapédesis de leucocitos. En la capa media hay pericitos y en la adventicia hay fibras colágenas, elásticas y fibroblastos.

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Venas de Pequeño Calibre

En general, tienen un diámetro de 0,1-1mm y están formadas por las tres túnicas vasculares:

Túnica Íntima: endotelio y tejido subendotelial con fibras reticulares; tienen receptores para algunas células, como los linfocitos por receptores específicos.

Túnica Media: formado por 1-3 estratos de células musculares

Túnica Adventicia: formada por fibroblastos entre fibras colágenas y elásticas. No hay LEI ni LEE. Las venas de pequeño calibre incluyen a las Vénulas Musculares y a las Vénulas de Endotelio Alto (VEA). VÉNULAS MUSCULARES: están situadas más allá de las vénulas postcapilares en la red venosa de retorno y se diferencian de las anteriores en que tienen ya generalmente 2 capas de fibras musculares lisas y una fina capa adventicia. VEA: se encuentran los órganos linfoides y se caracterizan porque tienen un endotelio cilíndrico o cúbico de gran altura. De este modo permiten el paso de linfocitos por diapédesis pero impiden el paso de agua hacia el tejido en el que sen encuentre el vaso. Así, permiten que los linfocitos B y T abandonen el torrente sanguíneo hasta el órgano, como por ejemplo un ganglio linfático, y desarrollen allí su acción (en este caso, madurar a plasmoblastos y linfoblastos).

Venas de Mediano Calibre

Las venas de mediano calibre presentan 3 túnicas más diferenciadas que en las anteriores, de diámetros menores. Dentro de este grupo se engloban a un conjunto de venas con un diámetro de entre 1mm y 1cm en las que drenan las vénulas, y son características algunas como las venas de las extremidades que son distales a la vena braquial en el MS (es decir, las venas cefálica y basílica) y a la poplítea en el MI (venas safena magna mayor y menor), las venas viscerales, las de la piel y las de la cabeza (no las de los troncos primarios). Van siempre acompañadas de la arteria correspondiente y se diferencian de esta por tener paredes finas y una luz mayor (en las muestras suele colapsarse y aparecer sangre artefactada y luz ovalada). Las diferentes túnicas presentan: TÚNICA ÍNTIMA: está formada por células endoteliales cuya membrana basal descansa en un subendotelio con fibroblastos, fibras reticulares y algunas elásticas. TÚNICA MEDIA: formada por tejido conjuntivo con fibroblastos y células musculares lisas. Está más desarrollada en las venas del MI, del útero grávido y en la vena umbilical, pero es más pequeña en las venas de la retina, meníngeas, placenta, pene y bazo. TÚNICA ADVENTICIA: está muy desarrollada y contiene fibroblastos, fibras colágenas y elásticas y algunas fibras nerviosas amielínicas.

Válvulas Además, al igual que las Venas de Gran Calibre presentan una serie de válvulas que impiden el retorno venoso. Estas valvas son evaginaciones o repliegues semilunares que tienen un eje central de tejido conectivo revestido por células endoteliales que están en contacto con la sangre. En una válvula venosa se pueden distinguir, además, dos estructuras: el seno valvular (espacio comprendido entre la pared vascular distal a la válvula y la propia válvula) y la comisura (zona engrosada de la válvula donde se inserta el tejido conjuntivo laxo). La apertura de las válvulas se da por la contracción de los músculos que la rodean.

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En este dibujo (que muestra a una vena de mediano calibre del MI) se observa cómo se abre una válvula: En un momento t0 las dos válvulas están cerradas y los músculos que rodean la vena están relajados. En un momento t1 los músculos se contraen y comprimen la luz de la vena, por lo que la sangre superior al punto de contracción sigue una trayectoria hacia arriba y la que es inferior al punto de contracción va hacia abajo. En un momento t2, el aumento de P en cada válvula tiene dos efectos contrarios: la válvula proximal se abre y permite el paso de la sangre en dirección hacia el corazón, pero la válvula distal permanece cerrada e impide el flujo retrógrado de la sangre.

Venas de Gran Calibre

Son venas con un gran diámetro (>1cm), como es el caso de las venas pulmonares, la vena porta, las cavas, la yugular o la subclavia. Sus diferentes túnicas se encuentran mucho menor delimitadas y presentan: TÚNICA ÍNTIMA: formada por un endotelio típico con subendotelio formado por fibroblastos, fibras colágenas y elásticas, que forman una LEI no continua. TÚNICA MEDIA: formada por fibras musculares lisas sostenidas por un tejido conjuntivo mantenido por fibroblastos; tiene un mayor desarrollo en las venas pulmonares. TÚNICA ADVENTICIA: está muy desarrollada porque aparecen fibroblastos, fibras colágenas y elásticas, células musculares lisas y anejos como vasa vasorum, nervi vascularis y vasos linfáticos. Está aún más desarrollada en la vena cava inferior y en la suprarrenal, pero menos en la cava inferior, venas yugulares, subclavias y el tronco braquiencefálico.

Características Especiales de algunas Venas Fibras musculares subintimales longitudinales en venas ilíaca, femoral, poplítea y safenas. Células musculares cardíacas en la íntima de las venas cavas y pulmonares (drenan en las aurículas cadíacas). Ausencia de la capa media: vena cava inferior (principalmente de la capa muscular). Capa media muy desarrollada con fibras musculares circulares: vena pulmonar. Además existen algunas venas atípicas, como los senos venosos o durales que aparecen en la cavidad craneana; estos son espacios en la duramadre revestidos por células endoteliales. En las venas es frecuente, generalmente en mujeres, una patología llamada varices o dilataciones varicosas. Se deben a debilitamientos de la pared vascular por múltiples causas (bipedestación excesiva, compresión por el parto o una patología sistémica como una cardiopatía) que por la degradación del colágeno (por proteasas) produce dilataciones a nivel de un segmento venoso e impide la vuelta correcta de la sangre al corazón.

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VASOS LINFÁTICOS Los vasos linfáticos recogen y redistribuyen la linfa a lo largo del organismo en un sentido unidireccional: de los tejidos al corazón. Son muy frecuentes en el tejido conectivo subyacente a la piel y a las mucosas (como en el intestino delgado), aunque son inexistentes:

Cartílago y Hueso

Epidermis

Tejido Nervioso

Órbita

Médula ósea roja

Oído interno

Placenta

Diente

Timo

El sistema linfático comienza en unos fondos de saco ciego que conforman los capilares linfáticos, que drenan en los vasos linfáticos (de mayor calibre), que finalmente drenan en los dos grandes conductos linfáticos del organismo: el conducto torácico y la gran vena linfática derecha.

Capilar Linfático

Tiene en su capa íntima un endotelio unido por uniones estrechas (menos que en los vasos sanguíneos), nunca aparecen poros ni fenestraciones, no hay cuerpos de Weibel-Palade (no intervienen en la coagulación) ni hay células pericíticas. En cambio, su lámina basal es discontinua y presenta unos filamentos de anclaje o ligadura hacia las fibras de colágeno subyacentes. Estos filamentos impiden que la luz vascular se colapse en los momentos de mayor presión tisular, como en la inflamación. Una de las principales características de los capilares linfáticos es su elevada permeabilidad, mucho mayor que la de los vasos sanguíneos. Así son mucho más eficaces en extraer el líquido rico en P del LEC. En el caso del intestino delgado se conocen como vasos quilíferos centrales, y también recogen otras biomoléculas como los lípidos, colaborando en la absorción.

Vasos Linfáticos

En los vasos linfáticos ya se pueden observar 3 capas mal delimitadas: túnicas íntima, media y adventicia (poco desarrollada). Tienen un mayor diámetro (>0,2mm) y su pared se engruesa, por lo que se pueden observar mayor agregado de tejido conectivo y haces de músculo liso, así como de válvulas que impiden el reflujo linfático y contribuyen al sentido unidireccional. De todos modos, el movimiento linfático se da gracias a la contracción de los músculos que rodean al vaso, y son las válvulas las que impiden que la linfa vaya en el sentido incorrecto. También interviene la musculatura lisa de la pared. Por último, estos vasos linfáticos drenan en los grandes vasos linfáticos, de mayor grosor pero características similares al resto de vasos linfáticos. El sistema linfático tiene una gran importancia en la distribución de las células malignas en caso de tumoración. Pero también hay patologías producidas por un aumento en el flujo linfático, como el edema (como consecuencia de un aumento en la permeabilidad del capilar sanguíneo y la P sanguínea, pero disminución de la P coloidosmótica), o por una obstrucción de los vasos linfáticos, lo que ligado a otros factores como la inflamación puede producir un hidrotórax o un linfedema.

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ESTRUCTURAS VASCULARES ESPECIALES En general, en el Sistema Vascular las arterias se van ramificando hasta que en los capilares se produce el intercambio con los tejidos y la sangre resultante drena en las venas. Pero existe una serie de excepciones cuyo curso es diferente y cumplen diferentes funciones en el organismo.

Sistema Portal

Comprende a dos redes de capilares conectadas por un vaso de mayor calibre, generalmente una vena. Existen muchos ejemplos y en cada uno todos tienen diferentes funciones:

Sistema Porta Hepático: permite el transporte de nutrientes desde el punto de absorción (capilares intestinales) al centro de procesamiento metabólico del organismo (el hígado) a través de la Vena Porta.

Sistema Porta Hipofisiario: conecta una red de capilares en la porción nerviosa de la hipófisis (Neurohipófisis) con la porción endocrina (Adenohipófisis), de modo que regula con diversas sustancias liberadas en los capilares de la Neurohipófisis la secreción de hormonas en la Adenohipófisis.

Sistema Porta Ínsulo-Acinar: sistema porta que conecta un conjunto de capilares que irrigan a los Islotes de Langerhans pancreáticos (glándula endocrina) con las glándulas acinares pancreáticas (glándulas exocrinas). De este modo, según qué hormona se secrete en el Islote de Langerhans se activará o inhibirá la secreción de jugo pancreático por la porción exocrina pancreática.

Sistema Porta Renal: está formado por una arteria aferente que forma una red de capilares, el glomérulo, donde se produce el ultrafiltrado de la sangre y la producción de la primera orina, y una arteria eferente que lleva la sangre filtrada a un segundo complejo capilar donde hay intercambio con el tejido renal.

Cuerpo Aórtico, Cuerpo y Seno carotídeo

Los Cuerpos Aórticos y Carotídeo son dos estructuras que tienen quimiorreceptores que detectan la composición química de la sangre para responder eficazmente; el seno carotídeo detecta cambios en la P gracias a barorreceptores.

Cuerpo Carotídeo El cuerpo carotídeo o Glomus Carotídeo es una estructura par que se localiza en la bifurcación de la arteria carótida común en sus ramas externas e internas; su diámetro mayor tiene un tamaño de 0,5cm. Presenta un quimiorreceptor que controla la presión parcial de O2, CO2 y H+, de modo que controla estados patológicos como la hipoxia, la hipercapnia o la acidosis y permite responder con cambios en la frecuencia respiratoria. Está inervado por los nervios vago y glosofaríngeo. Está formado por un ovillo de sinusoides con dos tipos de células endoteliales:

Células Epiteloides tipo I o Células Glómicas de Masson: se asocian a las terminaciones nerviosas aferentes del nervio de Hering. Contienen gránulos que liberan catecolaminas, principalmente dopamina (DA) que estimulan los receptores dopaminérgicos D2 de este nervio en situación de hipoxia. Estas células tienen canales de K sensibles a O2 cuya conductancia disminuye durante la hipoxia, por lo que disminuye la pO2 estos canales permiten que se despolarice la célula, entre Ca2+ y se desencadena un VA que permite la liberación de los gránulos de catecolaminas.

Células Epiteliodes tipo II o en Vaina: actúan como células de glía que actúan como soporte. Tiene un gran desarrollo en niños, personas jóvenes y aquellas que viven a grandes alturas; disminuye con la edad.

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Cuerpo Aórtico El cuerpo aórtico es una estructura par con dos localizaciones diferentes: el derecho entre la carótida común derecha y la subclavia derecha, y el izquierdo es medial al origen de la arteria subclavia izquierda. Tiene una estructura y función semejante al cuerpo carotídeo.

Seno Carotídeo Es también una estructura par de 3-5mm que se sitúa en la dilatación de la bifurcación de la arteria carótida primitiva derecha e izquierda. Contienen barorreceptores que permiten medir la P arterial y responder ante cambios en esta. Tiene una túnica media muy fina con una túnica adventicia altamente inervada por el IX par craneal.

Anastomosis Arteriovenosas (AV)

Son comunicaciones directas entre arterias y venas que desvían sangre a los capilares. Se sitúan comúnmente en la piel de la punta de los dedos, la nariz y los labios, así como en los tejidos eréctiles del pene y clítoris. La arteriola de la comunicación AV suele estar enrollada y tiene en su capa media una gruesa capa de tejido muscular liso muy inervada por el SN Vegetativo. Esta capa muscular permite la termorregulación según estímulos neurológicos y hormonales (su contracción es pulsátil):

Contracción del músculo liso: la sangre pasa al lecho capilar, de modo que se pierde calor (aumenta la superficie de la sangre con el medio).

Relajación del músculo liso: la sangre pasa a la vena y no se pierde calor. En los tejidos eréctiles, como el pene, el cierre de la anastomosis dirige el flujo sanguíneo hacia los cuerpos cavernosos y se produce la respuesta eréctil.

Glomus o Canal de Sucquet-Hover

El Glomus es un canal contorneado por anastomosis AV que están tapizados por células endoteliales. Es característica su capa media, formada por células musculares lisas muy inervadas por el SN Vegetativo; existen 2 tipos celulares:

- Células Epiteloides tipo I o Glómicas de Masson: aparecen de color claro. - Células Epiteloides tipo II: aparecen de color oscuro.

Son abundantes en zonas acras (comparten localización don las anastomosis AV) y según los estímulos se produce:

Activación SN S: apertura de la anastomosis por relajación de las células glómicas; se conserva calor.

Activación SN PS: se cierra la anastomosis por la contracción de las células glómicas; se pierde calor.

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SISTEMA RESPIRATORIO

El aparato respiratorio está formado por dos pulmones y una serie de vías aéreas que los comunican con el exterior.

Funciones

Conducción del aire

Filtración y calentamiento del aire

Intercambio gaseoso Además, el paso del aire a través de la laringe permite la fonación y el epitelio olfatorio permite percibir olores.

Partes

El Sistema Respiratorio se puede dividir en una porción conductora, que conducen el aire a los pulmones y no tienen función de intercambio gaseoso (hay una porción extrapulmonar, que comprende de las cavidades nasales a los bronquios principales, y otra intrapulmonar que comprende a los bronquios internos y al árbol bronquial) y una porción respiratoria (bronquiolos respiratorios, alveolos y conductos y sacos alveolares).

Tipos Epitelio Presente en el Aparato Respiratorio

Pavimentoso Tegumentario: epitelio estratificado plano que contiene glándulas sebáceas, sudoríparas y vibrisas

Mucoso: plano estratificado no queratinizado

Respiratorio: epitelio cilíndrico seudoestratificado y ciliado

Olfatorio o neuroepitelio olfatorio

CAVIDADES NASALES Los orificios A, las narinas, comunican con los orificios P, las coanas, que dan paso a la faringe. Entre ambos orificios aparecen las dos cavidades nasales separadas por un tabique óseo y cartilaginoso. Cada cámara se divide en otras 3 regiones: vestíbulo o narina, segmento olfatorio y segmento respiratorio.

Vestíbulo

El vestíbulo está revestido por un epitelio estratificado plano (pavimentoso tegumentario) que se continúa con la piel de la cara. Contiene glándulas sebáceas (sin folículo piloso), alguna glándula sudorípara y pelos rígidos llamados vibrisas. En la pared posterior del vestíbulo hay epitelio seudoestratificado con células ciliadas y con células caliciformes intercaladas (epitelio respiratorio). Las células caliciformes segregan producto mucoso (en hipofase, es decir, estado líquido acuoso) que se extiende sobre el epitelio. El moco se desplaza gracias a los cilios, que lo baten a una velocidad 1 cm / min. Este epitelio se encuentra en todo el aparato respiratorio excepto en las regiones más expuestas: cornetes y cuerdas vocales verdaderas, donde el epitelio es plano estratificado. En la nariz, las vibrisas se encargan de filtrar las partículas. El moco atrapa el polvo e impide la deshidratación. El moco es transportado por los cilios hacia la faringe. La enfermedad de Kartagener se produce porque los cilios quedan inmóviles, de modo que los pacientes son propensos a padecer sinusitis y bronquitis. El tabaquismo altera el patrón del batido ciliar, que pierden la sincronía y reducen su frecuencia de batido. Además altera el número de células caliciformes.

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Segmento Respiratorio

El segmento respiratorio de las cavidades nasales compone la mayor parte del volumen de las cavidades nasales. Se puede diferenciar una pared medial lisa que corresponde al tabique nasal y unas paredes laterales con repliegues debidos a 3 proyecciones óseas: los cornetes o coanas. La porción respiratoria de la nariz está tapizada por epitelio respiratorio. En esta zona aparecen 5 tipos celulares:

Células ciliadas o Células Columnares Ciliadas (aproximadamente 300 cilios por célula) (30%)

Células Caliciformes (30%)

Células con Ribete en Cepillo (con microvellosidades romas) (5%)

Células de Kulchitsky o Células con Gránulos Pequeños (Small Granule Cells): pertenecen al sistema APUD o neuroendocrino difuso. Histológicamente son similares a las células basales, pero con gránulos de secreción. Siguen apareciendo a lo largo del sistema respiratorio (mirar Tráquea).

Células Basales (células madre pluripotenciales/stem cells) (30%). En la lámina propia de la pared media encontramos glándulas serosas y mucosas y muy pocos vasos sanguíneos (poco vascularizada) y bajo ella se sitúa el periostio o pericondrio. Aparecen células migradas del sistema inmune, por lo que en rinitis alérgicas aparecen mastocitos y además se produce un paso del plasma al conjuntivo (conjuntivo edematoso) y secreción masiva de Ig A, E y G.

Pared Lateral o Pituitaria Roja El suelo y las paredes laterales de la cavidad nasal es lo que se conoce como pituitaria roja: la mucosa que recubre los cornetes inferior y medio. Es una mucosa muy vascularizada, por lo que es frecuente que sangre. Los capilares de la pituitaria roja se sitúan en la lámina propia paralelos entre sí y en perpendicular al flujo del aire. Son capilares muy superficiales, lo que permite el flujo de aire que llega es directamente calentado por sangre que corre en sentido opuesto. Encontramos también un plexo venoso superficial y grande, con propiedades eréctiles. Existen asimismo anastomosis AV de tipo enrollado. Estos vasos pueden aumentar de tamaño y filtrar líquido en las reacciones alérgicas o infecciones virales, como en el refrío común. Entonces la lámina propia se distiende con el líquido y se produce una marcada tumefacción de la membrana mucosa. Los propios componentes vasculares permiten grandes variaciones de flujo, debido a haces musculares a modo de esfínter situados en las paredes venosas (ver anastomosis AV). Además, está inervada por el SN Vegetativo: la inervación simpática provoca vasoconstricción, mientras que la parasimpática provoca vasodilatación y secreción glandular. Los aerosoles nasales provocan vasoconstricción por acción de agentes adrenérgicos y eliminan así las obstrucciones nasales. Los propios cornetes aumentan la superficie de contacto del aire con la sangre y facilitan el acondicionamiento del aire y, además, transforman el flujo laminar del aire en uno turbulento de modo que las partículas que contiene el aire chocan contra el moco de las paredes (secretado por las células caliciformes y las glándulas de la lámina propia) y se produce la precipitación turbulenta de estas partículas donde quedan adheridas. También son frecuentes en la lámina propia las glándulas mucosas con semilunas serosas. En resumen, las funciones de la pituitaria roja son acondicionar aire y absorber vapores hidrosolubles (amoniaco, formaldehído). Zona de Kiesselbach: zona muy vascularizada por una comunicación AV entre el plexo de la arteria esfenopalatina y etmoidal y las venas correspondientes; permiten mantener una temperatura constante.

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Segmento Olfatorio

El Segmento Olfatorio es una superficie de 5cm2 (antiguamente conocido como pituitaria amarilla) que se sitúa en la cúpula de la cavidad nasal y una pequeña parte de las paredes laterales y mediales, sobre el periostio. Presenta un color amarillento que se debe acumulaciones de lipofuscina en el epitelio y glándulas olfatorias.

Esquema del Neuroepitelio

Neuroepitelio El epitelio olfatorio es seudoestratificado, tiene un grosor de 50μm y aparecen 4 tipos celulares: células basales, células de sostén, en cepillo y olfatorias.

CÉLULAS OLFATORIAS Las células olfatorias son neuronas de tipo bipolar, con un número de aproximadamente 10 millones en nuestro organismo. La prolongación apical es la dendrita, que se abre paso por las células de sostén hasta la superficie, donde se ensancha formando una estructura llamada maza o vesícula olfatoria, de la que parten quiniocilios (cilios inmóviles con cuerpos basales típicos) muy largos, dispuestos de manera radial y se disponen sobre las microvellosidades de las células de sostén, si bien están incluidos dentro de la capa de moco. La membrana plasmática de cada quiniocilio tiene muchos receptores. La prolongación hacia basal es el axón, que atraviesa la membrana basal y en la lámina propia se une a otras neuronas conformando el nervio olfativo o I par craneal, que atraviesa la lámina cribosa del etmoides y se dirige al bulbo olfatorio. A pesar de ser neuronas, si se lesionan son reemplazadas. De hecho, su tasa de renovación es de 1 o 2 meses, aunque este intervalo disminuye con la edad provocando una pérdida de agudeza olfativa.

CÉLULAS DE SOSTÉN Las células de sostén son las más numerosas. Son altas cilíndricas, con microvellosidades y su función es el apoyo metabólico y físico a células olfativas. Su núcleo es ovalado y se dispone en la zona apical. Presenta gránulos de lipofuscina, REL y RER abundantes, así como mitocondrias y uniones estrechas con las células vecinas, excepto con las olfatorias con las que se une por uniones adhesivas.

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CÉLULAS BASALES Las células basales son stem cells que permiten la renovación de epitelio porque pueden dar lugar a cualquier tipo celular. No alcanzan la luz, su núcleo es más basófilo y se encuentra en la zona basal. Son capaces de emitir prolongaciones que envainan parcialmente al axón de las células olfativas. CÉLULAS EN CEPILLO Se encuentran en mucha menor cantidad; son células cilíndricas con grandes vellosidades romas en su superficie apical. En cambio, en su superficie basal sinaptan con fibras nerviosas terminales del nervio trigémino (V par craneal) que interviene en la sensibilidad general, por lo que estas células permiten que la mucosa esté sensibilizada.

Lámina Propia La lámina propia se continúa directamente con el periostio del hueso adyacente. En su seno hay una gran cantidad de vasos sanguíneos y linfáticos, nervios olfatorios amielínicos, nervios mielínicos y glándulas olfatorias o de Bowman. Las Glándulas Olfatorias o de Bowman son glándulas serosas tubuloalbeolares ramificadas que secretan una sustancia serosa (proteinácea) que permite atrapar y disolver sustancias con aroma para eliminar aquellas moléculas ya percibidas. Las células glandulares tienen gránulos de lipofuscina que, junto a los de las células de sostén, dan el color pardo-amarillento al tejido. Los conductos están formados por una sola capa de células cuboides que según van acercándose al neuroepitelio se van haciendo planas. En la lámina propia también hay células propias del sistema inmune, como células plasmáticas, que secretan lisozima e Ig A.

Mecanismo del Olfato Existen unos 1000 genes que codifican los receptores olfativos. Cada célula olfativa expresa solo uno de esos genes, de modo que en cada célula olfativa hay un solo tipo de receptor. Las sustancias odoríferas se unen a OBP (Odorant Binding Protein), y ese complejo alcanza los receptores olfativos de los quiniocilios, difundiendo por el moco. Así, un único receptor puede detectar múltiples sustancias odoríferas. Ese receptor esta acoplado a una proteína G produciendo AMPc, fosfolipasa C y PIP2. Esta reacción puede producir la despolarización de la membrana, generando así un impulso nervioso. El OBP es reciclado después de cada olfacción.

Senos Paranasales Son cavidades aéreas excavadas en huesos de la cabeza: maxilar, etmoidal, frontal, esfenoidal. Son estructuras pares, en comunicación directa con cavidad nasal. Los senos paranasales están tapizados por mucosa respiratoria, con epitelio menos grueso y con gran cantidad de células caliciformes. El moco de los senos paranasales se desplaza hacia la cavidad nasal y en caso de inflamación la comunicación puede obstruirse, de modo que se retiene el moco provocando sinusitis.

FARINGE Conduce el aire a la laringe (ver Aparato Digestivo).

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LARINGE La laringe es un conducto de 4-5cm del aparato respiratorio que une la orofaringe con la tráquea, aunque no libremente porque en su extremo superior está cubierta por la epiglotis. La laringe se divide en: La supraglotis consta de la epiglotis, el primer par pliegues vocales y los ventrículos laríngeos o de Morgagni. La glotis la forman los segundos pliegues vocales, y las comisuras anterior y posterior. La subglotis es la zona de la laringe que se extiende bajo los segundos pliegues vocales hasta el cartílago cricoides.

Mucosa laríngea El epitelio respiratorio de la laringe es de dos tipos:

Epitelio Mucoso: cuerdas vocales verdades & cara lingual y tercio superior de la cara laríngea de la epiglotis.

Epitelio Respiratorio: resto de la laringe. Además, presenta una capa de moco que es batida hacia la faringe. Debajo encontramos una lámina propia laxa; es frecuente que se den edemas con asfixia y falso crup por infecciones virales. Ya más en profundidad, la lámina propia es más densa y presenta glándulas seromucosas y abundantes folículos linfoides. Al final de la lámina propia encontramos fibras elásticas que conforman la membrana fibroelástica, bajo la que está el hueso, cartílago o músculo esquelético.

Cartílagos En la faringe encontramos cartílagos rodeados por abundante pericondrio de conjuntivo denso que, además, permite la unión entre las placas cartilaginosas. Algunos de los cartílagos son pares (aritenoides, corniculados y cuneiformes) y otros impares (tiroides, cricoides, epiglotis). De todos modos, todos son cartílagos hialinos, excepto la epiglotis, que es cartílago elástico. Todos estos cartílagos calcifican con la edad.

Músculos esqueléticos Los músculos de la laringe pueden ser intrínsecos o extrínsecos:

- Los músculos intrínsecos se sitúan entre las placas de cartílago y tensan los pliegues, permitiendo regular la apertura y cierre de la glotis, es decir, la fonación.

- Los músculos extrínsecos se sitúan uniendo la laringe con estructuras vecinas y evitando el paso del aire al esófago y de los alimentos a la tráquea. Esta musculatura está implicada en el reflejo de la tos: cuando un agente extraño se introduce en la laringe, se produce una inspiración forzada de manera que se cierra la glotis y se retraen los pliegues vocales. Para expulsar este agente irritante, la musculatura intercostal y la abdominal se contraen, produciéndose de manera refleja la apertura de la epiglotis; así el aire que se había inspirado sale proyectado abruptamente hacia fuera a una velocidad de 180 km/h.

Pliegues vocales

Cuerdas vocales falsas o ventriculares El primer par de pliegues vocales son las cuerdas vocales falsas o ventriculares. Están cubiertas por epitelio respiratorio, si bien es frecuente encontrar parches de epitelio mucoso. La lámina propia es laxa y presenta glándulas seromucosas que pueden introducirse en la epiglotis y lubrican los pliegues. No hay musculatura intrínseca, por lo que no está implicado en la fonación y su función es eminentemente protectora.

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Entre estos pliegues y los siguientes, encontramos una zona hendida conocida como Ventrículo Laríngeo o de Morgagni, que se prolonga con forma de sáculo. Está tapizado por epitelio respiratorio, con una lámina propia laxa con glándulas seromucosas. Participa en la resonancia, intensificando el sonido en las cuerdas vocales verdaderas.

Cuerdas vocales verdaderas El segundo par de pliegues vocales son las cuerdas vocales verdaderas, tapizadas por epitelio mucoso, con presencia de melanocitos. Este epitelio ofrece mejor protección a esta zona frente a la abrasión que supone el paso del aire. Encontramos melanocitos. La lámina propia se suele dividir en una zona superficial o espacio de Reinke y unas capas media y profunda que conforman el ligamento vocal. Bajo la lámina propia encontramos el musculo vocal o tiroaritenoideo. El espacio de Reinke es un conjuntivo cuyo componente fundamental es la matriz extracelular rica en fibras elásticas, pero muy pobre en células y vascularización y carente en glándulas ni vasos linfáticos. Los ligamentos vocales son conjuntivo con predominancia total de fibras elásticas que forman haces paralelos. En ellos encontramos mastocitos, por lo que en esta zona se pueden dar reacciones de hipersensibilidad (falso crup), con edemas y obstrucción laríngea Estos segundos pliegues vocales se dividen en una zona cubierta, compuesta del epitelio y el espacio de Reinke, y un centro, formado por el ligamento vocal y el músculo tiroaritenoideo. El centro es rígido, mientras que la cubierta es flexible y lubricada por las secreciones glandulares. Hay a lo largo de la laringe células de Kultchisky, de tipo neuroendocrinas que forman parte del sistema APUD (mirar Tráquea).

Esquema estructura de la laringe

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TRÁQUEA La tráquea es un tubo corto de alrededor 2,5cm de diámetro y 10cm de longitud que permite conducir el aire desde la laringe a los bronquios. Se pueden distinguir 4 capas muy bien diferenciadas: mucosa, submucosa, cartílago y adventicia.

Mucosa Traqueal

Epitelio Traqueal El epitelio traqueal es un epitelio seudoestratificado ciliado (respiratorio) que presenta varios tipos celulares: CÉLULAS CILIADAS Es el más numeroso de los tipos celulares y aparecen en el espesor de todo el epitelio. Son células epiteliales con queratina K8 y una serie de cilias que se proyectan sobre la superficie apical, donde aparece una línea oscura formada por los cuerpos basales ciliares agregados. Las cilias permiten un movimiento de barrido de la capa mucosa hacia la faringe. CÉLULAS MUCOSAS Aparecen a lo largo de todo el epitelio dispersas entre las células ciliadas. Poseen microvellosidades más o menos escasas, carecen de cilios y presentan gránulos de mucinógeno acumulados en su citoplasma apical que con la tinción de HE aparecen como zonas claras, y como PAS+ con la tinción del ácido periódico de Schiff. Son muy similares a las células caliciformes intestinales, por lo que también se las llama en ocasiones células caliciformes (traqueales). CÉLULAS EN CEPILLO Se encuentran en mucha menor cantidad; son células cilíndricas con grandes vellosidades romas en su superficie apical y sinapsis con fibras nerviosas aferentes en su superficie basal, de modo que intervienen en la sensibilidad general permitiendo la sensibilidad de la mucosa. CÉLULA CON GRÁNULOS PEQUEÑOS O DE KULCHITSKY Son células que forman parte del sistema APUD y se suelen distinguir por tinción argéntica, por lo que en ocasiones también se las conoce como células argentófilas o argentofines. Tienen el núcleo en posición basal y poseen una serie de pequeños gránulos que contienen hormonas tales como catecolaminas (adrenalina y noradrenalina), serotonina, calcitonina, somatostatina, ADH o ACTH, que secretan al exterior Algunas de estas células están inervadas formando agrupaciones con las fibras nerviosas llamadas cuerpos neuroepiteliales, de modo que se cree que intervienen en reflejos que regulan las vías aéreas o los calibres vasculares. Los cuerpos neuroepiteliales tienen una gran inervación aferente y se comportan como quimiorreceptores que detectan cambios en la pO2, de manera que esta información es conducida hasta el SNC. Así, estos cuerpos intervienen en la regulación de la perfusión pulmonar y en el control del estado de contracción del musculo a nivel bronquial. También son importantes durante el desarrollo pulmonar, porque regulan el crecimiento de los lobulillos pulmonares. Estas células son las que con mayor frecuencia se malignizan formando carcinoides y carcinomas: crecen aumentando el tamaño de los cuerpos neuroepiteliales y se liberan después, metastatizando. Su presencia en el sistema respiratorio tiene un explicación embriológica: el aparato respiratorio (incluidos los pulmones) derivan de una evaginación del intestino A embrionario, donde son abundantes las células del sistema APUD.

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CÉLULAS BASALES Son stem cells que mantienen el epitelio traqueal. Tienden a ser células prominentes y se sitúan en la parte basal del epitelio. Suponen el 30% del epitelio y su marcador es el K14.

Membrana Basal y Lámina Propia Por debajo del epitelio traqueal aparece una lámina propia muy rica e fibras elásticas y células del sistema inmune, como linfocitos, plasmocitos, mastocitos, eosinófilos y fibroblastos. En todo el sistema respiratorio de conducción, y especialmente en la lámina propia y en la submucosa de la tráquea, aparece una presencia constante de tejido linfoide de manera difusa y nodular que forman el BALT o MALT específico de la mucosa respiratorio (MALT = Tejido Linfoide Asociado a Mucosas). La parte más superior de esta lámina propia conforma la llamada membrana basal, una capa de aspecto vítreo u homogéneo que apenas se colorea. Tiene un grosor de 25-40μm y a la microscopía electrónica se revela una gran cantidad de fibras colágenas tipo IV (o fibras reticulares) densamente agrupadas. Así, esta zona es una capa reticular muy gruesa y densa, pero sigue formando parte de la lámina propia. En fumadores esta membrana basal se hace aún más gruesa de lo normal como respuesta a la irritación de la mucosa. En la zona final de la lámina propia aparece una zona con abundantes fibras elásticas llamada membrana elástica; marca el límite entre la lámina propia y la submucosa.

Submucosa Traqueal Es diferente al resto de órganos porque es de carácter laxo, similar a la lámina propia en aspecto. En su seno aparece el BALT, vasos sanguíneos y linfáticos y glándulas submucosas formadas por acinos secretores de carácter mucoso con semilunas serosas (más frecuentes en la brecha cartilaginosa).

Cartílagos Traqueales y Adventicia Traqueal En la tráquea humana aparecen de 16 a 20 cartílagos hialinos con forma de C, quedando una brecha en P orientada hacia el esófago. Esta brecha está cubierta por tejido fibroelástico, una musculatura lisa que compone el músculo traqueal y los ligamentos anulares, de tejido conjuntivo denso rico en fibras elasticas dispuestas longitudinalmente. La función de estos cartílagos es evitar el colapso de la estructura en la espiración, dotándola de flexibilidad. Con la edad suelen osificarse, perdiendo flexibilidad, o también pueden anastomosarse unos con otros. La adventicia traqueal es periférica a los anillos cartilaginosos y al músculo traqueal y permite la fijación de este tubo a estructuras adyacentes del cuello y mediastino. También contiene a vasos sanguíneos y nervios mayores, que irrigan la pared P traqueal, así como nódulos linfáticos de gran calibre que drenan la pared de linfa.

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BRONQUIOS La tráquea se divide en 2 ramas que forman los bronquios principales o extrapulmonares, que a nivel anatómico se diferencian como bronquio derecho e izquierdo; el bronquio derecho es más ancho y corto que el izquierdo. Al ingresar en los pulmones se denominan bronquios intrapulmonares y rápidamente se dividen en los bronquios secundarios o lobulares. El bronquio intrapulmonar izquierdo se divide en 2 bronquios lobulares (tantos como lóbulos tiene su pulmón) y el derecho en 3. A su vez, cada bronquio lobular izquierdo se divide y aparecen un total de 8 bronquios segmentarios o terciarios, y en el lado derecho 10 correspondientes. Cada bronquio segmentario con el parénquima pulmonar asociado forman un segmento broncopulmonar, de gran importancia en la cirugía pulmonar para la resección, si es necesario, sólo de los segmentos afectados con sus anejos vasculares, nerviosos y de sostén correspondientes.

Esquema de la división del Árbol Bronquial

El conjunto de las divisiones consecutivas de los bronquios conforman el árbol bronquial; cada nueva división se conoce como generación. En un comienzo, los bronquios guardan la misma organización tisular que la tráquea, pero según se va dividiendo van apareciendo diferentes características según se avanza por los bronquios.

Mucosa La mucosa es muy similar a la traqueal, con un epitelio respiratorio formado por células ciliadas, caliciformes, basales (células madre) y endocrinas, así como una importante cantidad de linfocitos y mastocitos. Esta estructura se mantiene en las sucesivas ramificaciones bronquiales, aunque la altura de las células va disminuyendo. En la lámina propia hay abundantes glándulas seromucosas, con células secretoras y mioepiteliales. Segregan un conjunto de sustancias mucosas para recubrir la mucosa bronquial, así como lisozimas y defensinas de carácter inmunitario. Es igual que la traqueal en el resto de características.

Muscular, Submucosa, Capa Cartilaginosa y Adventicia La capa muscular es continua, y los miocitos están dispuestos en espiral. Puede ocurrir que en algunas secciones, sobre todo en ramificaciones avanzadas, parezca que es discontinua por la presencia de pliegues en la luz. Además, en las nuevas generaciones aparece más adelgazada y con organización más laxa. La submucosa se mantienen como un tejido relativamente laxo y que en los bronquios de mayor diámetro presenta glándulas y tejido adiposo. La capa cartilaginosa consiste en placas discontinuas de cartílago hialino que disminuyen de tamaño a medida que decrece el diámetro bronquial. Tienen forma cilíndrica y según avanzamos en el árbol bronquial se hacen más pequeñas y escasas hasta que finalmente desaparecen en el punto que el diámetro es de 1mm (bronquiolo). La adventicia es un tejido conectivo de densidad moderada que aparece de forma continua con el de estructuras adyacentes como la arteria o el parénquima pulmonares.

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BRONQUIOLOS Los bronquiolos son las vías respiratorias de diámetro inferior a 1 mm. Resultan de la subdivisión de cada segmento broncopulmonar en los lóbulos pulmonares, cada uno de ellos ventilados por un bronquiolo. Cada lóbulo se encuentra formado a su vez por varias unidades de estructura menores llamadas acinos pulmonares, formadas por un bronquiolo terminal que airea a los bronquiolos respiratorios y alveolos. En consecuencia la unidad funcional y más pequeña del pulmón es la estructura formada por un bronquiolo respiratorio con su alveolo.

Mucosa Su mucosa consta de un epitelio respiratorio, que se transforma en epitelio simple cilíndrico ciliado según se estrecha el conducto, hasta que en los bronquiolos pequeños el epitelio es finalmente simple cúbico. En este tejido aparecen células endocrinas, que forman cuerpos neuroepiteliales, escasas células caliciformes (más abundantes en fumadores) y células de Clara. CÉLULAS DE CLARA La cantidad de células de Clara aumenta según avanzamos en el árbol bronquial, de modo que en los bronquiolos terminales alcanzan ya el 80%. Son células prismáticas, no ciliadas, con una zona apical abultada. Son células metabólicamente muy activas, con abundante RE (REL en la zona apical y RER en la zona basal) y gránulos de secreción. Estas células de Clara sintetizan un producto de naturaleza lipoproteica, no pegajoso, que recubre la superficie del bronquiolo de manera que rebaja la tensión superficial, evitando el colapso en la espiración. El marcador de estas células es CC16. Las células de Clara presentan en su membrana plasmática abundancia de canales de Cl llamados CFTR, de manera que puede que tengan un papel en la regulación del transporte de los iones Cl. En la fibrosis quística, el transporte de Cl- está afectado: las células no tienen canales o estos fallan por alguna mutación. Este canal permite que la célula transporte hacia fuera Cl- y HCO3-. Al estar ausente o deficiente este canal, la célula no puede eliminar el cloro de manera que capta exceso de Na y segrega un moco espeso. La fibrosis quística puede aparecer tambien en otros órganos.

Esquema de una Célula de Clara

La lámina propia de la mucosa bronquiolar es parecida a la de los bronquios: conjuntivo laxo con fibras elásticas, si bien en los bronquiolos NO encontramos glándulas seromucosas.

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Capa muscular y Adventicia La capa muscular la compone el musculo de Reisseisen, resultando una capa gruesa pero no continua. Los miocitos de esta capa son sensibles a los cambios en la presión de O2, de manera que si baja, los mioitos se relajan; si la P de O2 aumenta los miocitos se contraen. Ello contribuye a la distribución homogénea del aire inspirado. La inervación de los bronquiolos es idéntica a la de los bronquios: el efecto bronco constrictor es más notable debido a la importancia de la capa muscular. El bronquiolo ya no presenta cartílago, pero si capa adventicia. Según avanzamos en los bronquiolos, disminuye la altura del epitelio y aumenta la cantidad de musculo y de células de Clara. EPOC La enfermedad pulmonar obstructiva cronica (EPOC) incluye enfisema y asma. El enfisema es una patología en la cual un estímulo persistente (por ejemplo, el tabaco) provoca una atracción sobre neutrófilos y macrófagos, que llegan a la lámina propia bronquiolar y liberan elastasa, una proteína que rompe las fibras elásticas. Además, disminuye la secreción de P-antitripsina, otra proteína que neutraliza la elastasa. Esto lleva a un colapso bronquiolar durante la espiración y una obstrucción del flujo del aire. El asma es una inflamación de las vías respiratorias por aumento del número de linfocitos Tc y eosinófilos, hipersecreción de las glándulas y aumento de la permeabilidad vascular, que produce edema. Se produce asimismo una bronco-constricción exagerada, produciendo disnea.

Bronquiolo terminal

El bronquiolo terminal es la última de las vías conductoras. Presenta un epitelio cúbico bajo, con células de Clara y células ciliadas, pero sin células caliciformes. Se observan haces de fibras elásticas dispuestas longitudinalmente y miocitos lisos dispuestos en espiral, inervados por el SN Autónomo en su división parasimpática. El bronquiolo terminal se ramifica dando lugar al bronquiolo respiratorio.

Bronquiolo respiratorio

El bronquiolo respiratorio tiene un diámetro inferior a 0.2 mm y se encuentran en número de 130000. Su pared está interrumpida por la presencia de alveolos. La pared bronquiolar muestra aquí un epitelio cúbico con células ciliadas, si bien la altura y el número de cilios van decreciendo. También aparecen células de Kulchitsky y células con ribete en cepillo de manera ocasional. También encontramos miocitos lisos dispersos, que ya no forman una capa continua. Se ramifica hasta 3 veces para dar paso a los conductos alveolares.

Conducto alveolar

Este conducto tiene, asociada a su pared, una enorme cantidad de alveolos, de modo que tiene como pared solo los bordes libres de los tabiques interalveolares. Se ramifica 2 o 3 veces para dar lugar al atrio o saco alveolar, vestíbulo del que se abren numerosos alveolos.

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ALVEOLOS

Generalidades El alveolo es la unidad funcional del pulmón, en un número aproximado de unos 100-300 millones. Es un espacio aéreo en forma de saco de forma poligonal y pared delgada de 0,2mm de diámetro que se abre a los bronquiolos respiratorios a través de un conducto alveolar y un saco alveolar. Un saco alveolar es un espacio rodado por cúmulos de alveolos. En la pared alveolar encontramos los poros de Kohn, con un diámetro de 8μm, que permiten que el aire se comunique con los alveolos adyacentes, dando lugar a la circulación colateral del aire. A través de estos poros pueden diseminar microorganismos.

Embriología Los alveolos se desarrollan entre los meses 4 y 6, siendo espacios llenos de líquido amniótico. En el feto son redondeados (aún no han adquirido su forma poligonal), pero antes de nacer son más poliédricos y presentan redes capilares en el interior de sus paredes. En el recién nacido hay 20 millones de alveolos que se llenan de aire gracias a los movimientos respiratorios que dilatan los espacios y mejoran el aporte sanguíneo a las paredes alveolares. Los alveolos crecen en número y tamaño durante la infancia, llegando a los 300 millones a los 8 años.

Epitelio Alveolar

El alveolo esta tapizado por un epitelio simple plano formado por neumocitos tipo I y II, bajo el hay una lámina basal y bajo ella un intersticio de tejido conjuntivo. El epitelio tiene muchas funciones, todas muy activas e importantes en los aproximadamente 72m2 de extensión total que tiene:

Intercambio Gaseoso Pulmón-Aire

Metabolismo y transformación de la angiotensina I en II por acción de la enzima ECA.

Degrada moléculas circulantes en la sangre, como la serotonina o la bradiquinina. En los alveolos encontramos una capa de surfactante, una secreción grasa que evita el colapso alveolar. Es un agente tensoactivo sintetizado por los neumocitos tipo II. NEUMOCITOS TIPO I Los neumocitos tipo I suponen un 95% de la superficie del alveolo y un 40% del número de células epiteliales. Son células aplanadas, con un grosor de 0,2 μm y escasos orgánulos. Están unidos mediante uniones estrechas entre sí y con neumocitos tipo II. No tienen capacidad de división. NEUMOCITOS TIPO II Los neumocitos tipo II suponen un 60% del total de células del epitelio alveolar. Son células de morfología cubica o redondeada de modo que sobresalen sobre el resto del epitelio (plano simple). Se sitúan sobre todo en los ángulos de los tabiques alveolares Presentan microvellosidades apicales cortas, un núcleo basófilo y redondeado, así como abundancia de RER, REL y aparato de Golgi, puesto que son células muy activas sintéticamente, así como mitocondrias. Presentan en la superficie apical está llena de orgánulos que se organizan como pilas membranosas paralelas llamadas cuerpos laminares, que contienen el surfactante.

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Surfactante Componente lipídico El surfactante es una sustancia lipoproteica, con una riqueza del 90% en lípidos. Está compuesto principalmente de colesterol y otra serie de fosfolípidos: dipalmitoil fosfatidilcolina (DPPC), fosfatidilcolina, fosfatidilglicerol, fosfatidilinositol, fosfatidilserina, fosfatidiletanolamina, esfingomileina y glucolípidos. Componente proteico La parte proteica del surfactante la componen tres proteínas principales: SP-A, SP-B, SP-C y SP-D. Estas proteínas son importantes en el metabolismo y la función inmunológica del surfactante. SP-A forma parte del surfactante y es decisiva en formar una estructura de mielina tubular. Modula las respuestas inmunitarias frente a virus, bacterias y hongos. Promueve fagocitosis, opsoniza y regula la producción de citosinas. SP-B está implicada en la maduración de la capa de surfactante. Participa en la adsorción de lípidos y extiende la capa sobre la superficie alveolar. Participa en la lisis del surfactante. SP-C estabiliza la monocapa de surfactante. SP-D estabiliza el fosfatidilinositol. Tiene función inmunológica en respuestas alérgicas e inflamatorias. Participa en opsonización, interactuando con SP-A fuera de la célula. Las proteínas del surfactante se sintetizan en el neumocito tipo II y se liberan por exocitosis. SP-B y SP-C, ya fuera de la celula, interactúan con SP-A e iones Ca2+ para formar una monocapa por interacción con DPPC.

Tejido Intersticial

El intersticio es un tejido conjuntivo delgado con abundantes fibroblastos, leucocitos y mastocitos. Encontramos en él fibras colágenas y reticulares de sostén, así como fibras elásticas que permiten la expansión de la pared alveolar en inspiración y contribuyen a la espiración, evitando el colapso bronquiolar y alveolar. Se destruyen en enfisema, lo que provoca una destrucción de las paredes alveolares y un incremento de los espacios aéreos. MACRÓFAGOS ALVEOLARES Los macrófagos alveolares proceden de monocitos y se encuentran dentro del intersticio o en la superficie alveolar. Son células libres y móviles capaces de atravesar el epitelio, situadas en la superficie alveolar. Entonces migran hacia la tráquea gracias a su capacidad móvil y el movimiento de la capa de moco batida por los cilios. Se eliminan por tos y deglución a un ritmo de 2 millones por hora. Se piensa que también tienen capacidad de retornar al intersticio, puesto que aparecen en la pleura y la pared de bronquios cargados de carbón que ha sido inhalado por las vías superiores. Los macrófagos alveolares tienen una alta tasa de recambio. Sus marcadores son CD68 y CD74 y presentan un núcleo irregular con nucléolo marcado. Hay un alto desarrollo del aparato de Golgi, mitocondrias y ribosomas, e inclusiones de glucógeno y lisosomas heterogéneos. Los macrófagos alveolares tienen una función defensiva frente a restos celulares en el intersticio, polvo, polen, tóxicos y microorganismos del aire, manteniendo la superficie alveolar estéril. Si reconoce un antígeno o toxina, segrega quimiocinas que atraen a los leucocitos hasta el epitelio alveolar. También fagocitan a los eritrocitos que puedan entrar en el pulmón por insuficiencia cardíaca, de modo que se puede percibir en estos casos hemosiderina. Existe la posibilidad de que el macrófago fagocite el bacilo de la tuberculosis (Mycobacterium Tuberculosis), que no es digerido por la célula, si no que permanece retenido en la célula y en caso de rotura macrocítica se produce recurrencia de la enfermedad.

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Vascularización

En el intersticio no encontramos vasos linfáticos, pero sí una extensa vascularización de redes capilares de endotelio continuo. En la red de capilares es donde se produce el intercambio de gases por difusión pasiva a través de la barrera de difusión. La barrera de difusión es una barrera muy delgada (0.2 μm) compuesta, desde la luz hacia la profundidad, de surfactante, epitelio alveolar, laminas basales alveolar y capilar fusionadas y un endotelio. Es aquí donde se produce la mayor parte del intercambio hemato-gaseoso. Existe una parte más gruesa, la barrera de difusión gruesa, donde el intercambio se da en menor medida. En esta zona las láminas basales del alveolo y el capilar no están fusionadas porque entre ambas media un intersticio, que puede acumular líquido que no puede ser drenado (no hay vasos linfáticos), por lo que circula libremente hasta llegar a los capilares linfáticos próximos, en los bronquiolos terminales. La pared alveolar presenta, pues, dos zonas funcionales. El líquido acumulado no interfiere con el intercambio, salvo en situaciones alteradas como el edema pulmonar por aumento de presión y salida del plasma hacia intersticio y luz alveolar. Esto sucede frecuentemente en insuficiencia ventricular izquierda. A través de la red de capilares se pierden de 800 ml de agua al día.

PLEURA La cara interna de la caja torácica y la externa de los pulmones está recubierta por serosas que conforman la pleura, con sus dos hojas: parietal y visceral. Entre ambas queda un espacio pleural lleno de líquido que actúa como lubricante. La pleura parietal está formada por tejido adiposo, que se asienta directamente bajo la serosa, y un conjuntivo fibroso vascularizado e inervado, que se asienta sobre el periostio o el perimisio. La pleura visceral está formada por un mesotelio con microvellosidads apicales cortas y un conjuntivo dividido en dos zonas separadas por una membrana elástica externa. Bajo el conjuntivo encontramos la membrana elástica interna y después el intersticio alveolar. La pleura visceral sella la superficie pulmonar evitando la fuga de aire en caso de que se produzca una rotura. Si por cualquier motivo saliese aire de los pulmones a la cavidad torácica, se produce un neumotórax. Pueden producirse también el vertido de agua (hidrotórax), sangre (hemotórax) o alimentos (quilotórax). El mesotelio puede maliginizarse dando lugar a un mesiotelioma por exposicion a amianto.

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SISTEMA DIGESTIVO El aparato digestivo está formado por el tubo digestivo y sus glándulas anexas: lengua, dientes, glándulas salivales, páncreas, hígado y vesícula biliar. Cumple varias funciones en el organismo:

Función absortiva de sustratos metabólicos

Función de barrera contra sustancias nocivas, antígenos y microrganismos patógenos.

Función inmunológica ante las sustancias nocivas que hayan atravesado la mucosa.

Función secretora de moléculas de protección del tubo digestivo o destinadas a la digestión, entre otras.

CAVIDAD ORAL

Vestíbulo

El vestíbulo es la parte de la cavidad oral delimitada, anteriormente, por los labios, lateralmente, por las mejillas, y posteriormente, por las encías y los dientes. En él drenan las glándulas salivales labiales, yugales, molares y las parótidas.

Cavidad Oral La cavidad oral propiamente dicha está limitada anteriormente por los dientes y las encías, superiormente por el paladar duro y blando, caudalmente por el piso de la boca y la lengua y posteriormente, por el istmo de las fauces. En el suelo de la cavidad oral se abren los conductos excretores de las glándulas salivales sublinguales y submaxilares. En la cavidad oral se distinguen tres áreas histológicas: la mucosa masticatoria, la mucosa no masticatoria y la mucosa especializada.

Mucosa Masticatoria

Esta mucosa presenta un epitelio plano estratificado queratinizado, con cuatro estratos y sin estrato lúcido. Aparece en el paladar duro y en las encías, donde es posible encontrar zonas en donde este epitelio esté paraqueratinizado (similar al queratinizado, pero las células del estrato córneo no pierden sus núcleos). Debajo del epitelio, encontramos una lámina propia, similar a la dermis, con una zona papilar y otra reticular. Las crestas epiteliales y las papilas dérmicas están muy marcadas. Las papilas presentan muchos capilares, terminaciones nerviosas y corpúsculos. Esta mucosa está adherida directamente al hueso, por lo que presenta una mayor resistencia frente a las tracciones. No es una mucosa elástica y es más espesa que la mucosa no masticatoria.

Encías En las encías, la mucosa masticatoria está adherida al diente o al hueso alveolar, es decir, no hay submucosa bajo la lámina propia, que además carece de glándulas. El epitelio de la mucosa de las encías puede ser de fijación o cervicular: En el epitelio de fijación, parte de la mucosa está unida al diente, permitiendo sellarlo; cuando se rompe, favorece la entrada de gérmenes y la aparición de gingivitis (inflamación de la encía). Los dientes están insertos en una zona excavada, el alveolo dentario, de modo que existe un epitelio que tapiza esta cavidad, conocido como epitelio cervicular. Es un epitelio no queratinizado y más fino que el del resto de la mucosa de la encía.

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Paladar Duro El paladar duro conforma la parte anterior del techo de la cavidad oral, y se encuentra dividido por el rafe medio en dos mitades, izquierda y derecha, simétricas. La mucosa masticatoria del paladar duro sí presenta submucosa, excepto en el rafe. Esta submucosa es un tejido conjuntivo fibroso de haces colágenos, con la misión de unir la mucosa masticatoria con el colágeno asociado al hueso (fibras de Sharpey). En la submucosa encontramos adipocitos, sobre todo en la parte anterior del paladar duro. En la parte posterior, esta submucosa presenta glándulas mucosas.

Mucosa de Revestimiento

La mucosa de revestimiento es una mucosa más fina que la masticatoria. Presenta un epitelio plano estratificado no queratinizado, con tres estratos (basal, espinoso y superficial). En el borde libre del labio, este epitelio puede queratinizarse. La lámina propia suele ser rica en fibras elásticas, así como en nervios y fibras nerviosas. Esto es sumamente importante, porque gracias a ello la mucosa no masticatoria presenta cierta movilidad y adaptación a los movimientos de la cavidad oral. El hecho de que el epitelio sea más fino contribuye además a que sea algo más permeable, en distintos grados, habiendo zonas más permeables como el suelo de la boca. Este epitelio aparece en los labios, las mejillas, la superficie mucosa alveolar, el piso de la boca, las superficies inferiores de la lengua y el paladar blanco. Su lámina propia puede descansar sobre periostio, músculo estriado o glándulas.

Labio Histológicamente, el labio presenta tres zonas: una externa o cutánea, una interna o mucosa oral, y otra roja o del bermellón. La zona externa o cutánea es piel con glándulas sebáceas, sudoríparas y folículos pilosos. La zona interna o mucosa oral está tapizada por epitelio plano estratificado y presenta glándulas salivales menores en su lámina propia, bajo la cual encontramos los músculos orbiculares de los labios. La zona roja o del bermellón se trata de piel, con células epiteliales a modo de gránulos eosinófilos de eleidina, haciendo que sean células translúcidas. Presenta glándulas sebáceas (gránulos de Fordyce*). Este epitelio está anclado a su lámina propia, que presenta un firme irregular y papilas muy vascularizadas, lo que dota a esta zona de su color rojo característico. No presenta glándulas sudoríparas (se seca con facilidad) ni folículos pilosos.

*Gránulos de Fordyce Las gránulos de Fordyce son glándulas sebáceas especializadas no asociadas a folículo piloso cuyas células poseen unos gránulos llamados gránulos de Fordyce.

Mejillas Las mejillas presenta, bajo su mucosa no masticatoria, una submucosa rica en fibras colágenas y elásticas que evitan que la mucosa se pliegue, ya que le aplican cierta tensión. En la submucosa encontramos glándulas salivales (yugales y molares) y glándulas sebáceas, de tamaño considerable y visibles macroscópicamente (con granos de Fordyce), en la parte posterior de la mejilla. Estas glándulas sebáceas no están asociadas a folículos pilosos. La submucosa se asienta sobre el músculo buccinador.

Paladar Blando El paladar blando conforma la parte posterior del techo de la cavidad oral. Es móvil debido a la ausencia de hueso. Termina en una extensión posterior conocida como la úvula. El paladar blando presenta gran cantidad de papilas en su mucosa. En la zona nasal, presenta mucosa respiratoria. Bajo la mucosa no masticatoria de la zona oral hay una submucosa con glándulas mucosas y una capa muscular.

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LENGUA La lengua es un órgano muscular esquelético, con abundantes miocitos agrupados en haces orientados en todas las direcciones del espacio, que otorgan a la lengua una gran movilidad y flexibilidad. Esta musculatura se divide en extrínseca e intrínseca: la musculatura extrínseca la componen miocitos que se insertan fuera de la lengua y son responsables de mover la lengua, mientras que la musculatura intrínseca corresponde a miocitos que se insertan en la propia lengua y permiten cambiar la forma de la misma. La cara ventral de la lengua está tapizada por mucosa no masticatoria, fina y sin submucosa. La cara dorsal está tapizada por mucosa especializada. Podemos dividir esta superficie en tres tercios: los dos tercios anteriores presentan abundantes papilas linguales y se separan, mediante el surco terminal del tercio posterior (raíz o base) donde encontramos las amígdalas linguales. El surco terminal, con forma de V, divide la parte anterior de la raíz y contiene el foramen ciego, que corresponde a los restos del conducto tirogloso. Presentan en la parte posterior de la lengua un tejido linfoide asociado: la amígdala lingual.

Papilas Las papilas son irregulares elevaciones de la mucosa dorsal (dos tercios anteriores) formadas por un núcleo central conjuntivo cubierto por un epitelio plano estratificado. Se asocian con los botones gustativos formando la mucosa especializada de la lengua. Existen cuatro tipos de papilas: filiformes, fungiformes, foliadas y caliciformes.

Papilas Filiformes Las papilas filiformes son las más abundantes, y se encuentran por toda la parte anterior de la lengua. Habitualmente se disponen formando hileras, dispuestas paralelamente al surco terminal. Cada papila filiforme es una proyección de forma cónica. La punta del cono está orientada hacia la base de la lengua. Tienen un eje conjuntivo y un epitelio plano estratificado muy queratinizado. Al óptico, se ve tan solo una mínima parte de la proyección porque se pierde la mayor parte al hacer la preparación. Estas papilas están muy queratinizadas para poder erosionar el alimento, es decir, tienen una función eminemente mecánica, por lo que no presentan botones gustativos. Algunos trastornos provocan la alteración de la capa superior de la lengua, que se cubre por una sustancia pastosa que impide renovar las papilas; esto se conoce como lengua saburral.

Papilas Fungiformes Las papilas fungiformes se encuentran en menor número y se disponen intercaladas entre las hileras de papilas filiformes, aunque abundan en la punta de la lengua. Se aprecian a simple vista y tienen un color rosado. Son proyecciones en forma de hongo, con un eje de conjuntivo recubierto por epitelio plano estratificado no queratinizado. El eje conjuntivo está muy vascularizado, lo que hace que no se distingan entre ellas, pero sí de las demás por su tono rojo. Tienen una función sensitiva, ya que en ellas encontramos botones gustativos.

Papilas Foliadas Estas papilas son poco abundantes en nuestra especie, si bien son más visibles en niños. Se sitúan en los bordes laterales de la cara dorsal de la lengua dispuestas como crestas bajas alineadas paralelas entre sí, perpendiculares al eje mayor de la lengua. Presentan un eje conjuntivo cubierto por epitelio plano estratificado no queratinizado, con botones gustativos. Están separadas entre sí por profundas hendiduras donde drenan glándulas serosas.

Papilas Caliciformes o Circunvaladas Son entre 8 y 12 papilas alineadas justo por delante del surco terminal. Son redondeadas y sumamente grandes, de modo que son visibles a simple vista.

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Cada papila está alojada en una depresión de la mucosa. El espacio entre la papila y la depresión es el denominado surco o valle, al fondo del cual se abren los conductos excretores de las glándulas de von Ebner, que permiten que los botones gustativos respondan rápidamente a estímulos cambiantes. La papila muestra un eje conjuntivo muy vascularizado y un epitelio plano estratificado que puede queratinizar. En los bordes de la papila encontramos abundantes botones gustativos.

Botones Gustativos Son estructuras ovaladas, pálidas, en forma de tonel, ocupando todo el espesor del epitelio en un número de 3000 asociadas a papilas fungiformes, foliadas y caliciformes, así como fuera de la lengua (arco glosopalatino, paladar blando, superficie posterior de la epiglotis, parte posterior de la faringe) A MO se distingue en ellos un poro, una fosita y 3 tipos celulares: basales, de sostén (oscuras) y neuroepiteliales (claras). Las de sostén se disponen en la periferia y las sensoriales en el centro del botón. La superficie del epitelio del botón tiene una zona hundida, la fosita, donde se observan los pelos gustativos, inmersos en una matriz amorfa eosinófila. A MET se establece que hay 4 tipos celulares: · Tipo I: corresponden a las células oscuras. Son periféricas, de carácter secretor, por lo que presentan gránulos densos que, cuando se vierten por exocitosis, permiten liberar el material amorfo. Presentan abundante RER, mitocondrias y aparato de Golgi, así como microvellosidades · Tipo II: corresponden a parte de las células claras. Son células de soporte, sin gránulos densos, con microvellosidades y REL. Algunos autores defienden que son células tipo I en un estado funcional distinto. · Tipo III: corresponden a otra parte de las células claras. Son los receptores sensitivos propiamente dichos, es decir, son neuronas con una prolongación apical que invade el material amorfo y termina en una expansión o maza que sobresale sobre esa matriz amorfa. En su base, se aprecian fibras nerviosas de naturaleza sensitiva, que establecen sinapsis con la zona basal de las células tipo III. · Tipo IV: corresponden a las células basales. Regeneran y renuevan el botón Los botones gustativos son entonces órganos sensitivos dentro del epitelio de la lengua, que se encargan de percibir sabores, y nos advierten si el alimento es digestible. Además, cuando los botones gustativos se ponen en marcha, se producen unos fenómenos que tienen que ver con la secreción de la saliva y del jugo gástrico. Están inervados por las fibras de los pares craneales VII, IX y X. Los botones gustativos perciben 5 sabores, y todos los botones pueden percibir todos los sabores. Estos cinco sabores son dulce, salado, amargo, ácido y umami. El umami es un sabor carnoso que se debe a los glutamatos, presentes en carnes, sopas, conservas…. Para poder saborear las sustancias, éstas deben estar disueltas en agua. Existen dos tipos distintos de receptores en los botones gustativos, TR1 y TR2, ambos acoplados a gustductina, una proteína G. Cuando una sustancia es detectada por este receptor, se desencadena la apertura o cierre de canales de Na+ y Ca2+, lo que puede hiperpolarizar o despolarizar la célula. En este último caso es cuando se produce el impulso nervioso.

Glándulas Linguales Aparecen:

Glándulas mucosas, que se abren al fondo de las criptas de las amígdalas linguales.

Glándulas de Nuhn o de Blandin: glándulas mixtas situadas en la zona más proximal de la lengua; drenan a la cara ventral de la lengua.

Glándulas de von Ebner: glándulas serosas cuyos conductos drenan en el fondo del valle de papilas caliciformes.

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DIENTE Los dientes son estructuras esenciales en el proceso digestivo que se insertan en los maxilares superior e inferior. En la infancia hay un total de 20 dientes deciduos, pero en el adulto el número aumenta a los 32 dientes permanentes. Los dientes se pueden dividir histológicamente en varios componentes estructurales: esmalte y cemento (parte externa), dentina (inferior) y pulpa (capa más interna). Anatómicamente se pueden dividir en 3 zonas:

La corona anatómica es la zona recubierta por esmalte; de todos modos también se puede diferenciar una corona clínica como aquella expuesta por encima de la línea gingival.

Corona = Esmalte + Dentina

El cuello o cérvix es la unión de la corona con la raíz.

La raíz es la parte del diente cubierta por el cemento. Pueden aparecer de 1 a 3, según el diente.

Raíz = Cemento + Dentina

Esmalte El esmalte es la sustancia más dura del organismo, compuesta en un 96 -98% por hidroxiapatita, por lo que apenas presenta material orgánico. La hidroxiapatita se dispone en forma de bastoncillos o prismas con un diámetro de entre 4-8μm dispuestos a lo largo de toda la capa desde la unión amelodentinal hasta la superficie del esmalte. Los bastoncillos forman unas estriaciones llamadas líneas de contorno de Retzius, en los que se evidencia el ritmo del crecimiento. Una vez el esmalte es maduro, es acelular y no se reemplaza. De todos modos, no es un tejido estático, porque sufre la acción de saliva y secreciones que las mantienen (enzimas digestivas, enzimas antibacterianas, anticuerpos y componentes inorgánicos, como minerales).

Formación del Esmalte o Amelogénesis En un primer momento se forma la dentina y, sobre esta, el esmalte. Esta síntesis tiene dos etapas: Etapa secretora: los ameloblastos secretores producen una matriz orgánica proteinácea por acción del RE, el aparato de Golgi y los gránulos de secreción. Consiguen formar el espesor total del esmalte . Los ameloblastos secretores son células cilíndricas estrechas y muy polarizadas que se encuentran inmediatamente adyacentes al esmalte en formación. En el polo apical de la célula presentan una prolongación llamada proceso de Tomes. Su polo basal es muy eosinófilo por la alta concentración de mitocondrias que presentan, al ig ual que en la zona apical, complejos de unión asociados a filamentos contráctiles que permiten el movimiento de la célula a través del esmalte en formación. Etapa madurativa: la maduración del esmalte, realizada por los ameloblastos maduros, consiste en la retirada de la matriz orgánica y el agregado constante de Ca y fosfato a esta. Los ameloblastos maduros se diferencian a partir de los ameloblastos secretores y se pueden diferenciar en ameloblastos madurativos de borde estriado (70%) y de superficie lisa (30%). Entre los ameloblastos madurativos aparecen las células papilares estrelladas,, que, al igual que los ameloblastos madurativos, tienen una gran cantidad de mitocondri as.

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La matriz del esmalte tiene, inicialmente, amelogeninas, enamelaninas y P de los penachos o flecos ( tuft protein), pero en el esmalte maduro sólo aparecen enamelinas y P de los penachos (presente en la unión amelodentinal, presenta un porcentaje mayor que en el resto del esmalte de matriz orgánica).

Cemento El cemento recubre la raíz del diente y permite la inserción con el alveolo del maxilar. Es una fina capa de material similar al hueso secretada por los cementocitos (muy similares a los osteocitos). El cemento tiene una composición de un 45-50% de matriz mineral, y aparecen unas lagunas o canalículos en él que alojan a los cementocitos y sus prolongaciones. Se diferencia del hueso en que el cemento es avascular y en que los canalículos no se intercomunican. Junto a los cementocitos aparecen en la parte externa del cemento una capa de cementoblastos, adyacentes al ligamento periodóntico.

Dentina La dentina es un material calcificado que compone la mayor parte de la sustancia del diente, entre el esmalte y el cemento, por fuera, y la pulpa, por dentro. La dentina está formada por un 70% de hidroxiapatita y es secretada por los odontoblastos, que forman una capa epitelial por encima de la superficie interna de la dentina (cara en contacto con la pulpa). Los odontoblastos son células cilíndricas alargadas que contienen un RER bien desarrollado, un gran aparato de Golgi y otras organelas relacionadas con la síntesis y secreción de P. La superficie apical del odontoblasto está en contacto con la dentina en formación y se separa de la pulpa por complejos de unión entre los odontoblastos. La capa de odontoblastos se retrae a medida que se deposita la dentina, de modo que quedan las prolongaciones de los odontoblastos apresadas en delgados canalículos llamados túbulos dentinales. El conjunto de los túbulos y sus prolongaciones forman engrosamientos en la dentina que originan unas líneas de crecimiento, como las líneas incrementales de von Ebner y las líneas de Owen, más gruesas). Estas líneas evidencian el crecimiento del diente; hoy en día se usan en la Medicina Forense. Los odontoblastos proceden de las células subodontoblásticas, que en la dentinogénesis forman unos haces de fibras colágenas llamadas fibras de von Korff. La predentina es la matriz orgánica recién sintetizada, por lo que aparece al lado del odontoblasto y no está mineralizada. En los odontoblastos aparecen los cuerpos en ábaco, unos gránulos que se van condensando según maduran a gránulos de secreción, y que contienen colágeno, hidroxiapatita y un precursor de colágeno que se dispone en forma filamentosa y permite la unión a Ca.

Pulpa La cavidad pulpar es un espacio dentario con la forma del diente correspondiente ocupada por la pulpa, un tejido conjuntivo laxo con rica vascularización e intervación. Los vasos sanguíneos y los nervios ingresan por el orificio radicular o apical, y se extienden hasta la corona del diente donde forman redes vasculares y nerviosas inferiores a la capa de odontoblastos. Algunas fibras nerviosas desnudas también penetran en las porciones proximales de los túbulos dentinales y hacen contacto con las prolongaciones de los odontoblastos.

Proceso alveolar y Hueso Alveolar El hueso alveolar es una fina capa de hueso compacto que forma la pared del alveolo; permite la inserción del ligamento periodóntico

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Ligamento Periodóntico El ligamento periodóntico es el tejido conectivo fibroso que une al diente con el hueso con lo rodea, aunque también permite la remodelación ósea, la nutrición de estructuras adyacentes, la propiocepción y la erupción dentaria. Se encuentra formado por zonas un tejido conjuntivo laxo y otras de tejido conjuntivo denso,que en ambos casos constan de fibras colágenas y fibroblastos de aspecto alargado y paralelos al eje mayor de las fibras colágenas. Los fibroblastos se mueven hacia adelante y atrás sintentizando colágeno, pero también lo fagocitan y degradan por enzimas colagenasas. Además, en el tejido conjuntivo laxo contiene vasos sanguíneos y terminaciones nerviosas. De forma longitudinal se pueden apreciar, junto con el resto de componentes, fibras de oxitalán, que se unen al hueso y al cemento en ambos extremos; histológicamente son parecidas a las fibras elásticas y permiten movimientos ligeros del diente dentro de la cavidad alveolar.

Fibras de Sharpey Se extienden desde el ligamento periodóntico hasta el cemento, y consisten en unas fibras colágenas, que en la porción que se adentra en el cemento está mineralizada.

GLÁNDULAS SALIVALES Las principales glándulas salivales, cada una en un número par, son: parótida, submaxilar y sublingual. Las glándulas parótidas y submaxilares están localizadas por fuera de la cavidad oral, por lo que transportan sus secreciones a través de largos conductos. Las glándulas salivales menores o accesorias se ubican en la submucosa de distintas partes de la cavidad oral; son las glándulas linguales, labiales, bucales, molares y palatinas. El origen de las glándulas salivales está en un epitelio oral embrionario que comienza siendo un cordón celular macizo que penetra en el mesénquima, que poco a poco se va ramificando y ensanchando en sus extremos. Finalmente se degeneran las células del interior del cordón celular y las ramificaciones ensanchadas forman lso acinos secretores. Cada glándula se puede dividir en dos partes: acino y conducto excretor.

Cápsula Las principales glándulas salivales principales están rodeadas por una cápsula de tejido conectivo moderadamente denso que emite tabiques a la porción secretora o adenómero, que queda dividida en lóbulos y lobulillos. Los tabiques contienen el paquete vasculonervioso así como los conductos de excreción. En las glándulas salivales menores no hay una cápsula completa, pero sí aparece tejido conectivo que rodea al parénquima y que, al igual que en las principales, contiene linfocitos y plasmocitos que permiten la formación de anticuerpos salivales.

Acino Los acinos de las glándulas salivales pueden contener células mucosas, serosas o ambas; así hay acinos mucosos, serosos o mixtos. Por lo general, los acinos serosos son esféricos, mientras que los mucosos son tubulares. Los acinos mixtos son acinos mucosos con un casquete de células serosas que forman una semiluna serosa.

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CÉLULAS SEROSAS Las células serosas contienen una gran cantidad de RER, ribosomas libres, un gran desarrollo del aparato de Golgi y abundantes gránulos de secreción que contienen cimógeno y se almacenan en el dominio apical; las organelas, en cambio, se localizan a nivel perinuclear. Así, la zona apical es eosinófila por la presencia del cimógeno, mientras que la zona basal es basófila. La base de la célula serosa puede mostrar invaginaciones de la membrana plasmática y pliegues baso-laterales que se interdigitan con las células vecinas. Se unen por el dominio apical por complejos de unión, a menos que la luz del canalículo se extienda entre células vecinas a modo de canalículo tortuoso y tortuoso, de modo que el complejo de unión se localiza al fondo del canalículo.

Esquema Células Serosas CÉLULAS MUCOSAS Las células mucosas tienen gránulos de mucinógeno que no se tiñen con HE (con esta tinción aparece en la zona apical espacios sin teñir que corresponden a estos gránulos), pero contienen muchos hidratos de carbono por lo que son PAS+. Estas células responden a ciclos determinados a un estímulo hormonal o neural por el que secretan todos los gránulos, tras el que sintetizan nuevos gránulos y almacenan en la zona apical. Estas células tienen complejos de unión apicales, más comunes en acinos mixtos mucosos con semilunas serosas. CÉLULAS MIOEPITELIALES Las células mioepiteliales son células contráctiles con numerosas prolongaciones y filamentos de actina y miosina que se tiñen con eosina. Estas células se disponen entre la membrana plasmática basal de las células epiteliales y la lámina basal del epitelio, aunque también aparecen en la unión del acino con el conducto excretor.

Sistema de Conductos La luz de los acinos salivales se continúa con la de un sistema de conductos que puede tener hasta tres segmentos: conductos intercalares, estriados y excretores. Estos segmentos no son meramente un medio de transporte de la saliva, sino que permiten la formación de la saliva definitiva con reabsorciones y excreciones. A grandes rasgos los acinos serosos tienen conductos intercalares y estriados muy desarrollados que modifican la secreción serosa, mientras que en los acinos mucosos no se modifica la secrec ión, de modo que los intercalares están poco desarrollados y los estriados están ausentes.

Conductos Intercalares o de Böll Los conductos intercalares están revestidos por células epiteliales cuboides bajas con actividad anhidrasa carbónica y que modifican la secreción salivar secretando ión bicarbonato y absorbiendo ión cloruro. Cuanta más acuosa sea la secreción de la glándula serosa más notable es este segmento.

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Conductos Estriados Los conductos estriados están formados por un epitelio cuboide simple que gradualmente se transforma en cilíndrico según se acerca al conducto excretor. La estriación se debe a una serie de repliegues laterales que contienen mitocondrias alargadas con orientación longitudinal. Estos repliegues con mitocondrias ap arecen en otras estructuras relacionadas con la reabsorción de líquido y electrolitos (como en la nefrona). También aparecen abundantes repliegues baso-laterales con células vecinas; el núcleo es central. En este conducto se reabsorbe Na y se secreta K; como se absorbe más Na del K que se excreta, la saliva final es hipotónica. Estos conductos suelen tener un gran diámetro, y se sitúan en el parénquima (son intralobulillares), pero pueden estar rodeados por pequeñas cantidades de tejido conectivo, que también suele contener vasos y nervios.

Conductos Excretores Son los conductos más importantes de las glándulas salivales porque conducen la saliva final hasta la cavidad oral. El epitelio de estos conductos varía según aumenta el diámetro del conducto: Comienza siendo simple cuboide y gradualmente se transforma en estratificado o seudoestratificado cuboide; según aumenta el diámetro del conducto, aparece un epitelio estratificado cilíndrico que en la cavidad oral se convierte en estratificado plano. El conducto de la glándula parotídea (conducto de Stensen) y el de la glándula submaxilar (conducto de Wharton) transcurren por el tejido de la cara y el cuello, respectivamente, hasta que finalmente llegan a la cavidad oral.

Glándulas Salivales Principales La glándula parótida es totalmente serosa, con conductos estriados grandes y conspicuos y una gran cantidad de tejido adiposo. Está atravesada por el VII par craneal; la parotiditis puede afectar a este nervio. La glándula submaxilar es mixta, predominantemente con glándulas serosas y alguna mucosa con semiluna serosa. La glándula sublingual es predominantemente mucosa, con glándulas mucosas con semilunas serosas y aisladas glándulas serosas.

Saliva Las glándulas salivales producen cada día unos 1200mL de saliva, que permiten algunas funciones no metabólicas como humedecer la mucosa oral, los alimentos secos para mejorar la deglución, disolver los alimentos para que puedan estimular a los botones gustativos, y otras funciones metabólicas como la digestión de hidratos de carbono por la enzima digestiva α-amilasa y por una lisozima que controla la cantidad de flora bacteriana en la boca. La saliva también provee de minerales al esmalte para regenerarlo y también recubre los di entes con una cubierta proteica protectora. La saliva se encuentra formada por agua, P, glucoproteínas (enzimas y anticuerpos, como la IgA) y electrolitos. La secreción de saliva responde a estímulos del SN Autónomo, pero también ante hormonas como la aldosterona, que regula la reabsorción de Na y la expulsión de K a nivel de la nefrona, pero también actúa sobre los conductos estriados.

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FARINGE La faringe es un órgano hueco que histológicamente se puede estudiar según los dos epitelios que la componen:

Epitelio plano estratificado no queratinizado que se continúa con la cavidad oral y el esófago, y que lo hace resistente a la abrasión.

Epitelio cilíndrico ciliado que contiene células caliciformes y es continuo con el epitelio respiratorio. El tejido conectivo de la faringe es fibroelástico, con una gran cantidad de fibras elásticas, y que se asienta sobre los músculos constrictores de la faringe y otros músculos faríngeos. A cada lado y en la parte superior de la faringe aparecen las amígdalas faríngeas y palatinas, y se relaciona con el oído interno mediante la trompa de Eustaquio, que se abre a la nasofaringe cerca de los molares.

GENERALIDADES DEL TUBO DIGESTIVO La pared del tubo digestivo presenta cuatro capas: mucosa, submucosa, muscular y adventicia.

Mucosa La mucosa del tubo digestivo está formada por epitelio, lámina propia y la capa muscular de la mucosa , llamada muscularis mucosae. La mucosa es la parte más variable a lo largo de las distintas zonas del tubo y se expone a luz del tubo es el medio externo.

Funciones · Protección frente a entrada de patógenos y antígenos, por lo que encontramos tejido linfoide difuso y GALT. · Protección frente a abrasión física y química. · Protección frente a permeabilidad (zonas occludens). · Absorción selectiva de sales, agua y nutrientes. Depende de la superficie, por lo que, principalmente en el

intestino delgado, hay una serie de mecanismos que aumentan la superficie de absorción: -Las válvulas conniventes o de Kerkring son pliegues circulares, con un eje de submucosa. -Las vellosidades o plicas están dispuestas en torno al eje de la válvula de Kerkring, con un eje de

lámina propia.

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- Las microvellosidades están presentes en las células del epitelio · Digestión y procesamiento de los alimentos, ya que el glicocálix de las células epiteliales contiene enzimas. · Difusión de los nutrientes absorbidos a los vasos sanguíneos y linfáticos. · Secreción de moco protector, que lubrica y actúa a modo de tampón; enzimas y anticuerpos. A lo largo del tubo digestivo aparecen unas glándulas que derivan de invaginaciones del epitelio luminal y corresponden a:

Glándulas mucosas: en el seno de la lámina propia. Glándulas submucosas: las secreciones pueden verterse en las glándulas mucosas o a la luz. Glándulas extramurales: están fuera del tubo digestivo y entregan sus secreciones mediante conductos

que atraviesan determinadas zonas de este. Así, englobamos a glándulas como el páncreas o el hígado.

Epitelio Es un epitelio de origen endodérmico. Forma el epitelio de revestimiento y es también el origen de todas las glándulas, que están tanto en la mucosa como en la submucosa, e incluso forma todos los anejos que quedan fuera de la pared del tubo.

Lámina Propia Es un conjuntivo laxo especialmente fibroso, con fibras colágenas, reticulares y elásticas. Está muy vascularizada e inervada y en ella se encuentra GALT. La presencia de más o menos lámina propia se asocia a la presencia de glándulas: cuántas más glándulas, menos lámina propia observamos, ya que su espacio es ocupado por las glándulas.

Muscularis Mucosae Presenta un estrato interno, con los miocitos dispuestos circularmente; y otro externo, con los miocitos dispuestos longitudinalmente. Estos miocitos presentan un endomisio rico en fibras elásticas. Esta capa muscular es responsable de los pliegues de la mucosa, de modo que facilitan la absorción de nutrientes pero NO intervienen en el peristaltismo.

Submucosa Es un conjuntivo laxo muy vascularizado, con abundantes GALT. Es muy flexible debido a la presencia de fibras elásticas. En la zona más externa aparece el plexo nervioso submucoso o de Meissner, que contiene fibras nerviosas simpáticas y parasimpáticas.

Capa Muscular Está formada por miocitos lisos, excepto en la porción proximal del esófago. Presenta, como la muscularis mucosae, un estrato interno, con los miocitos dispuestos circularmente (estrato circular interno o CI), y otro externo, con los miocitos dispuestos longitudinalmente (estrato longitudinal externo o LE). A veces puede encontrarse un tercer estrato. Cumplen 3 funciones: La capa circular interna es responsable de que en determinadas zonas se originen los distintos esfínteres1 del tubo, como el faringo-esofágico, que impide entrada de aire, el esófago-gástrico, que impide el reflujo gástrico, el pilórico, que controla la liberación del quimo, la válvula íleocecal, que retrasa el paso del contenido al ciego y controla el reflujo del colon, o el esfínter anal interno, que retiene las heces. Esta capa es responsable de que el contenido avance hacia el ano, gracias a los movimientos peristálticos2. Por estos movimientos, la contracción de los miocitos genera ondas de avance. Son movimientos espontáneos y rítmicos.

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Existe en esta capa un tono muscular basal y sostenido3, responsable del diámetro de la luz del tubo. Entre los dos estratos de esta capa muscular encontramos el plexo mientérico o de Auerbach, con fibras parasimpáticas (activadoras de la actividad muscular) y simpáticas (inhibidoras).

Adventicia La adventicia es un conjuntivo laxo rico en adipocitos. Se asocia con el mesotelio peritoneal, formando serosas. Es una zona importante porque por ella entran y salen venas, arterias y nervios

Vascularización

Vascularización Sanguínea Los vasos sanguíneos llegan a la adventicia y atraviesan la muscular, la submucosa y la lámina propia, dando vasos que irrigan los miocitos, las glándulas, las criptas intestinales y las células del estrato basal del epitelio. Los vasos que encontramos en la mucosa del tubo son capilares fenestrados. El drenaje venoso se produce paralelamente el suministro arterial, drenando hacia la adventicia. Las venas del tubo digestivo presentan válvulas.

Vascularización Linfática En el estómago, los capilares linfáticos forman un plexo entre las glándulas. Este plexo va por debajo del plexo capilar sanguíneo y drenan a vasos linfáticos de la submucosa. Estos vasos presentan válvulas y drenan hacia la muscular. En el intestino delgado, parte de los nutrientes se absorben vía linfáticos, como las grasas.

Inervación La inervación aferente está regentada por fibras aferentes viscerales generales, que vehiculan hambre, dolor, etc.

La inervación eferente está formada por fibras pertenecientes al SNA, es decir, simpáticas y parasimpáticas. La inervación intrínseca, que conforma el sistema nervioso entérico, es una serie de ganglios y nervios que se extienden desde el esófago hasta el esfínter anal. Son independientes del control simpático y parasimpático, aunque están en conexión con éste: recibe información de axones del sistema simpático y parasimpático, de modo que es capaz de responder a estímulos locales y además integra señales que llegan desde el SNC. Este sistema nervioso entérico se dispone en dos plexos: el plexo submucoso o de Meissner, situado entre los estratos de la muscularis mucosa; y el plexo mientérico o de Auerbach, situado entre los estratos de la capa muscular del tubo. En estos plexos se observan ganglios con neuronas asociadas a células gliales, todo rodeado de elementos conjuntivos. En los haces nerviosos de los plexos encontramos las células intersticiales de Cajal.

Funciones · Control del peristaltismo. · Control de los movimientos de la muscularis mucosae. · Control de la secreción de las glándulas.

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ESÓFAGO

Generalidades El esófago es un tubo muscular de 25 cm situado entre la faringe y el estómago, que comienza a nivel del cartílago cricoides y acaba 2-4 cm por debajo de diafragma El traspaso de material a través del esófago no puede interferir con la respiración ni con la circulación pulmonar

Mucosa La mucosa esofágica presenta pliegues longitudinales. Es de tonalidad rosácea excepto en la zona distal, donde adquiere un color más mas blanquecino, y acaba en la línea Z.

Epitelio La mucosa esofágica está tapizada por un epitelio plano no queratinizado Las células epiteliales cambian según la dieta, que tienden a aplanarse y acumular glucógeno. Entre ellas encontramos células de Langerhans. La función de este epitelio es eminentemente protectora. En la parte más distal es menos resistente, porque puede tener características no esofágicas, como parches de epitelio gástrico o intestinal. El esófago de Barrett puede deberse a que en la persona que lo posee hay un fallo en el esfínter esófagogástrico que produce reflujo gastroesofágico. El esófago de Barrett condiciona una tendencia al reflujo y una reacción de la mucosa esofágica, que tiende a inflamarse. A largo plazo, estos parches son precursores de metaplasias.

Lámina Propia Es un conjuntivo laxo con fibras elásticas y células linfoides, tanto dispersas como en forma de nódulos (GALT), y con glándulas esofágicas cardiales.

Muscularis Mucosae La forman miocitos lisos dispuestos longitudinalmente, y a su alrededor una red de fibras elásticas, aunque según avanzamos, aparecen miocitos que se disponen circularmente. La muscularis mucosae facilita el aplanamiento de los pliegues y con ello la deglución.

Submucosa Es un conjuntivo denso con fibras elásticas y GALT. Es característica la presencia de glándulas esofágicas propiamente dichas en esta capa Aparece el plexo de Meissner y vascularización, tanto sanguínea como linfática. Como consecuencia de otras patologías, puede producirse la rotura de venas esofágicas, por ejemplo en cirrosis hepática que, produce hipertensión. A veces se da la rotura de varices por otras razones producen hemorragias que drenan al estómago.

Capa Muscular La capa muscular presenta dos estratos: un CI y un LE. En el tercio más proximal, las dos capas son miocitos estriados, no lisos, en el tercio medio, los miocitos estriados se combinan con miocitos lisos y en la parte más distal solo hay ya miocitos lisos. Los miocitos esqueléticos están inervados por neuronas motoras que están situadas en el núcleo ambiguo; mientras que los miocitos lisos reciben los impulsos de neuronas viscerales del núcleo motor dorsal. En esta capa muscular encontramos el plexo de Auerbach.

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Esfínteres En el esófago encontramos dos esfínteres: un esfínter superior o cricofaríngeo, que controla el inicio de la deglución, y un esfínter inferior o gastroesofágico. El primero es un esfínter físico, y el segundo es funcional. Ambos esfínteres están cerrados en condiciones normales, de manera tónica Los esfínteres presentan inervación a cargo de fibras parasimpáticas estimuladoras, mediadas por ACh y sustancia P; así como por fibras del sistema nervioso entérico, mediadas por VIP y NO. Si los esfínteres no funcionan correctamente, el estómago tiende a deslizarse hacia arriba, provocando una hernia de hiato. La acalasia se produce si el esfínter no funciona correctamente (no se abre) porque durante el desarrollo embrionario se han perdido neuronas inhibidoras del plexo de Auerbach.

Glándulas Glándulas Esofágicas Propiamente Dichas: se encuentran en la submucosa de todo el esófago; son túbuloacinares compuestas, de secreción mucosa, con función lubricante y túbulo excretor con epitelio estratificado plano generalmente dilatado. Es relativamente frecuente que esta secreción viscosa quede retenida en los conductos excretores y den lugar a quistes. Glándulas Esofágicas Cardiales: aparecen, generalmente, en la lámina propia del tercio distal del esófago. Producen un moco neutro que protegen al esófago de las secreciones estomacales (ácidas).

Adventicia La adventicia esofágica es un conjuntivo laxo. En su porción más distal se asocia con el peritoneo, formando una serosa.

Microfotografía de una glándula esofágica propiamente dicha (submucosa)

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ESTÓMAGO El estómago es una región dilatada del tubo digestivo, con una capacidad de 1,5L. Desde el punto de vista anatómico, el estómago está dividido en cuatro regiones: el cardias1, que rodea el orificio de desmbocadura de esófago, el fundus o techo2, el cuerpo3 y la región pilórica o antropliórica4. Pero histológicamente, se distinguen 3 grandes regiones según el tipo de glándulas que presenten:

1. Región cardial o cardias: contiene glándulas cardiales; corresponde al cardias.

2. Región pilórica o antro: contiene glándulas pilóricas o cardiales y corresponde a la región pilórica.

3. Región fúndica o fundus: es la parte más extensa y contiene glándulas fúndicas o gástricas; engloba al fundus y al cuerpo estomacales.

Funciones · Digestión (homogeneización de alimentos) · Secreción de enzimas y HCl

· Secreción de factor intrínseco · Almacenamiento del quimo

Estructura Histológica General Al igual que todo el tubo digestivo, el estómago presenta una mucosa con epitelio, lámina propia y muscularis mucosae, una submucosa, una capa muscular y una adventicia. El estómago presenta arrugas gástricas con orientación longitudinal que se denominan rugae, cada una de las cuales presenta un eje submucoso. Son más profundas en la región pilórica y fúndica Estas arrugas permiten adaptarse al contenido estomacal, porque pueden distenderse al llenarse. Estas arrugas presentan a su vez elevaciones o surcos, que aumentan ligeramente la superficie de la mucosa para la secreción; estos se conocen como regiones mamiladas o mamelones. Con un estudio a mayor aumento se ven unos orificios que corresponden a las fovéolas, criptas gástricas, fositas o fosetas. Se trata de invaginaciones profundas del epitelio gástrico que se continúan con glándulas. Son más profundas en el antro.

Mucosa Es un epitelio simple cilíndrico (en ocasiones cúbico) formado por unas células mucosas llamadas células mucosas superficiales. CÉLULAS MUCOSAS SUPERFICIALES Son células dispuestas en el epitelio estomacal que segregan mucógenos, por lo que son células PAS +. Liberan a la luz iones bicarbonato procedentes de las células oxínticas, de modo que protegen al estómago con su basicidad de la acidez de su propio jugo. El moco es muy viscoso y turbio, y se sitúa sobre la mucosa, formando una capa de más de 100 μm de grosor evitando que los alimentos que se mueven en el estómago rocen y dañen la mucosa. Este epitelio presenta zónulas occludens y adherens, haciendo que sea un epitelio hermético. Son células capaces de absorber agua, sales y productos lipososolubles. Lo que explica el rápido efecto de algunos fármacos (aspirina) y del alcohol.

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Lámina Propia Es un tejido conjuntivo que parece muy escaso por la abundancia de glándulas que lo ocupan. Presenta muchas fibras colágenas y reticulares, pero no elásticas. Se encuentran asimismo haces de miocitos lisos en región pilórica

Glándulas Fúndicas Las glándulas más abundantes son las glándulas fúndicas, por lo que en ocasiones también se las denomina glándulas gástricas. Es por ello por lo que sirven de referencia para el estudio de los tipos celulares, comparando algunas características con el resto de glándulas del estómago. Cada glándula fúndica se comunica con la fovéola mediante una estructura llamada istmo, un corto segmento celular poblado por células madre, en número reducido, que aumenta cuando se producen daños en la mucosa. Se encargan de renovar tanto el epitelio foveolar y de revestimiento, así como las glándulas, es decir, de un solo tipo de célula madre se pueblan todas las glándulas y el epitelio. La glándula gástrica es una glándula tubular simple ramificada que se puede dividir en un cuello angosto y bastante largo que se continúa con una base o fondo de mayor amplitud, que suele dividirse en dos o tres ramas que se enrollan levemente cerca de la muscularis mucosae.

a. Glándula Fúndica, corte histológico b. Glándula Fúndica, esquema con principales células

Las glándulas fúndicas están formadas por varios tipos celulares:

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CÉLULAS MUCOSAS O CÉLULAS MUCOSAS DEL CUELLO Se sitúan en el cuello de las glándulas. Son similares a las células mucosas foveolares y del epitelio de revestimiento, pero carecen de la dilatación apical prominente; además, son más pequeñas, de citoplasma pálido, con menos gránulos de mucígeno (PAS+), y con un núcleo redondo y basal. Segregan un moco más líquido y soluble que el de las células mucosas superficiales, en respuesta a estímulos vagales. CÉLULAS OXÍNTICAS, DELOMORFAS O PARIETALES Se encuentran en cualquier zona de la glándula. Son células altas, prismáticas, con una zona basal ensanchada, dándoles una forma abombada que las hace distinguibles. Presentan un núcleo redondo central y un citoplasma eosinófilo. Por impregnación argéntica se obtiene una preparación en la cual en estas células queda resaltada parte del polo apical y que corresponde a los canalículos intracelulares. Cuando se les aplica esta tinción se les da el nombre de células en garra. No tienen muchos orgánulos, ni gránulos, ni vesículas, pero sí tienen muchas mitocondrias con grandes crestas mitocondriales, ya que en estas células hay un alto consumo de oxígeno por encima de lo habitual. Las células oxínticas segregan HCl y factor intrínseco (FI). La membrana plasmática en su porción apical presenta algunas microvellosidades y está invaginada. Estas invaginaciones forman los canalículos intracelulares, muy numerosos y de trayectoria tortuosa que llegan hasta el citoplasma basal, es decir, son muy profundas. Presenta un sistema de membranas túbulovesicular. En su membrana plasmática, encontramos una inmensa mayoría de bombas ATPasas, concretamente una variante de la bomba Na+/K+ que saca protones y mete potasio. La célula oxíntica funciona de manera que por su membrana basal toma CO2 del plasma de los capilares de la lámina propia. La célula tiene enzima anhidrasa carbónica que hace que el CO2 se una con el agua formando ácido carbónico, que se escinde formando protones y bicarbonato. La membrana basal presenta además canales para cloro que permiten incorporar iones Cl- a la célula. La célula expulsa estos iones por su membrana apical, de manera que encontramos un doble mecanismo que permite que la célula tome protones y cloro del exterior para expulsarlos a la luz formando HCl. La bomba de protones es la base del funcionamiento del omeprazol, un fármaco diseñado originalmente para bloquear esta ATPasa en el tratamiento de úlceras. Los iones bicarbonato formados salen por la membrana basal y alcanzan la sangre, que está circulando hacia la superficie, arrastrando hacia el epitelio de revestimiento altas concentraciones de bicarbonato. Entonces los iones difunden atravesando el epitelio revestimiento o foveolar hacia la barrera de moco, incrementando el pH del mismo. Las células oxínticas muestran cambios en función del estado funcional. Afectan a la cantidad de membrana y al sistema túbulovesicular. Este sistema es un reservorio de membrana apical: cuando las células segregan HCl, necesitan mas membrana, fusionándose el reservorio con la membrana apical, aumentando así la superficie de secreción y el número de microvellosidades. También cambia la densidad de mitocondrias

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La secreción ácida de las células oxínticas presenta un control nervioso y hormonal:

La gastrina, hormona sintetizada por la pared gástrica e intestinal, estimula su secreción.

La acetilcolina o ACh es un neurotransmisor liberado por las fibras del SNA, estimulando las zonas secretoras de gastrina. Actúa sobre los receptores acetilcolínicos M3.

La histamina estimula al SNA y de forma directa incide sobre las células productoras de gastrina.

El síndrome de Zollinger-Ellison supone una secreción permanente de HCl, provocando ulceras gástricas y duodenales. Esta secreción desregulada se debe a un tumor de las células secretoras de gastrina (gastrinoma). Además de HCl, las células oxínticas segregan también factor intrínseco (FI), una glicoproteína esencial, porque, si no se asocia a vitamina B12, ésta no es absorbida en el íleon. La regulación de la síntesis de FI es igual que la de gastrina. La aclorhidria es una enfermedad autoinmune en la que se destruyen las células oxínticas, por lo que no se sintetiza FI y se sufre anemia perniciosa por carencia de vitamina B12. Esta también aparece por la enfermedad ulcerosa péptica, en la que las úlceras cicatrizadas presentan parches que no sintetizan FI de manera eficaz. CÉLULAS PRINCIPALES, ZIMOGÉNICAS O ADELOMORFAS Se localizan en el fondo de las glándulas fúndicas. Son células altas, prismáticas, de secreción serosa, con un citoplasma muy basófilo que se debe la presencia de un RER muy desarrollado que se localiza en la zona más basal del citoplasma, junto al núcleo. Es frecuente que a veces no se observen porque son difíciles de preservar en la preparación. En el citoplasma apical destaca una enorme cantidad de gránulos que contienen lipasa y pepsinógeno fundamentalmente. Cuando el pepsinógeno se libera fuera de la célula, se encuentra un ambiente ácido que promueve su transformación en pepsina. También secreta una lipasa débil. Las células principales responden a una regulación hormonal a secretina. CÉLULAS ENDOCRINAS, ENTEROENDOCRINAS O NEUROENDOCRINAS Se encuentran en cualquier zona de la glándula, aunque tienden a localizarse en la base, y se pueden diferenciar a MO con tinciones de metales pesados, como la plata, por lo que también se conocen como células enterocromafines, células argentafines o argentófilas. En la actualidad, las diferentes IHQ permiten diferenciar diferentes tipos de células enteroendocrinas. Son células apoyadas en la lámina basal que no siempre alcanzan la luz, aunque en ocasiones presentan prolongaciones citoplasmáticas muy delgadas con microvellosidades que alcanzan la luz. Se caracterizan porque presentan una gran cantidad de gránulos en el polo basal. Así, se cree que son capaces de controlar la composición del jugo gástrico y poder responder ante los cambios que se produzcan en él. Contienen una amplia variedad de hormonas implicadas en la regulación de las funciones gástricas: · Serotonina: estimula el peristaltismo. · Histamina: estimula la secreción de HCl. · Somatostatina: inhibe la secreción y la motilidad. · Gastrina: estimula la secreción HCl y el peristaltismo; y activa la liberación de CCK. · Grelina: estimula secreción de hormona del crecimiento (GH) y estimula los centros del apetito; su secreción está

aumentada durante el sueño, por lo que disminuye el apetito y aumenta la concentración de GH mientras se duerme.

Las células enteroendocrinas aparecen a lo largo del tubo digestivo, islotes de Langerhans y en el sistema respiratorio conformando el mayor sistema endocrino del organismo: el sistema neuroendocrino difuso. Este sistema está formado por las células endocrinas gastroenteropancreáticas o GEP y secretan, de manera similar a las células neurosecretoras del SNC, hormonas y agentes reguladores. Así, estas células secretan:

Hormonas: gastrina, secretina, colecistoquinina (CCK), péptido inhibidor gástrico (GIP), motilina, somatostonina,…

Neurotransmisores: ACh, Péptido Intestinal Vasoactivo (VIP), bombesina, encefalinas,…

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Jugo Gástrico El jugo gástrico está formado por dos secreciones: · Constitutiva: es la capa de moco protectora de la mucosa · Facultativa: compuesta por pepsina y HCl agresivas para con los alimentos y la mucosa El jugo gástrico contiene agua y sales minerales, por lo que pacientes con vómitos crónicos requieren hidratación y suministro de K+ suficiente para evitar una acidosis metabólica hipopotasémica. El jugo gástrico contiene además FI. La capa protectora que recubre la mucosa permite tamponar el HCl y además permite separar la masa que se está digiriendo de la mucosa. Es frecuente que en la capa de moco habite Helicobacter pylori (95% de pacientes ulcerosos lo tienen, así como el 20% de gente de 20 años y el 90% de ancianos). Esta bacteria secreta amoniaco y proteasas citotóxicas. No es detectada por el organismo porque presenta en su superficie oligosacáridos que parecen propios. El HCl permite digerir alimentos por activación del pepsinógeno y tiene además propiedades bacteriostáticas.

Glándulas Cardiales y Pilóricas Las Glándulas Cardiales permiten con su secreción conjunta a la de las glándulas esofágicas cardiales proteger el epitelio esofágico. En general son glándulas tubulares poco tortuosas y a veces ramificadas compuestas principalmente por células secretoras de moco y ocasionalmente células enteroendocrinas. Las Glándulas Pilóricas son tubulares enrolladas y ramificadas con una luz amplia y gran renovación celular.

Muscularis Mucosae Presenta un estrato interno, con los miocitos dispuestos circularmente; y otro externo, con los miocitos dispuestos longitudinalmente. A veces puede encontrarse un tercer estrato. Encontramos en ella glándulas tubulares ramificadas largas y de luz estreha, de modo que necesitan comprimiese para expulsar la secreción.

Submucosa Es un conjuntivo laxo con gran cantidad de adipocitos y muchos vasos. Es frecuente la presencia de GALT. No hay glándulas. Aparece en ella el plexo de Meissner.

Capa Muscular Compuesta por miocitos lisos presenta, además de los estratos habituales (interno circular y externo longitudinal), un tercer estrato oblicuo más interno. En este estrato oblicuo los miocitos se disponen de manera helicoidal que ayuda a que el estómago se adapte a cambios de volumen sin que cambie su presión interna, cambiando el tono muscular. La capa circular forma el esfínter pilórico, que cuando se relaja permite que el quimo pase hacia el duodeno. En esta capa muscular encontramos el plexo de Auerbach.

Adventicia Se haya asociada al peritoneo, formando una serosa.

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INTESTINO DELGADO El intestino delgado es la porción del tubo digestivo situada entre el estómago y el intestino grueso. Mide 5m, longitud que aumenta en post mortem. Es una zona donde se segregan enzimas y hormonas, termina la digestión y se produce la absorción de los nutrientes. Anatómicamente, el intestino delgado se divide en duodeno, yeyuno e íleon. El duodeno es la parte que discurre desde el píloro al ángulo duodenoyeyunal en forma de C alrededor de la cabeza páncreas, y tiene unos 25 cm de longitud. El yeyuno es la siguiente porción, con una longitud de 2,5 m. El íleon termina a la altura de válvula íleocecal y tiene una longitud de 3,5 m. Al igual que todo el tubo digestivo, el intestino delgado presenta una mucosa con epitelio, lámina propia y muscularis mucosa; una submucosa, una capa muscular y una adventicia. El intestino delgado tiene una serie de estructuras que permiten aumentar su superficie de absorción en el mismo espacio. Son:

Pliegues circulares, válvulas conniventes o de Kerkring: son repliegues transversales permanentes que presentan un eje de submucosa, y son muy abundantes en el yeyuno y el duodeno distal. Tienen forma de C que se extiende por la mitad o dos terceras partes de la circunferencia de la luz intestinal.

Vellosidades o Plicas: son proyecciones digitiformes (foliáceas en niños) que se disponen sobre las válvulas conniventes y tienen un eje de lámina propia. Son muy abundantes en el yeyuno proximal y el duodeno, pero alcanzan su altura máxima en el yeyuno. Tienen un centro de tejido conjuntivo laxo cubierto por un epitelio cúbico simple cilíndrico. El centro de la vellosidad es una extensión de la lámina propia que contiene abundantes fibroblastos, células musculares lisas, linfocitos, plasmocitos, eosinófilos, macrófagos y una red de capilares fenestrados subyacentes a la lámina propia, así como de un capilar linfática que se origina en el fondo de un saco ciego llamado vaso quilífero central a donde drena la linfa, impulsada a vasos mayores por las contracciones de la capa muscular lisa.

Criptas de Lieberkühn: son invaginaciones que corresponden a glándulas tubulares simples cuya base queda en la zona profunda de la lámina propia.

Microvellosidades: son diferenciaciones de la membrana apical de los enterocitos. Son regulares en grosor y longitud, por lo que se ven como chapa estriada a microscopía óptica.

Estos mecanismos permiten un incremento de la superficie de absorción hasta los 200 m2.

Mucosa En el epitelio de la mucosa intestinal encontramos células epiteliales prismáticas simples con la chapa estriada que forman las microvellosidades (PAS+) En este epitelio encontramos enterocitos, células caliciformes y endocrinas, así como linfocitos y células M.

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ENTEROCITOS Los enterocitos son las células características del epitelio intestinal. Presentan una membrana apical con microvellosidades, en conexión con el velo terminal, que cuando se contrae tira de los filamentos de actina que forman las microvellosidades, haciendo que éstas encojan. Esto facilita la exposición de la superficie de las microvellosidades durante la absorción. La membrana de las microvellosidades tiene un glicocálix asociado, con enzimas que permiten terminar la digestión al escindir azúcares, pequeños lípidos, y terminan de digerir péptidos pequeños, produciendo aminoácidos. Estas microvellosidades permiten aumentar la superficie de absorción apical hasta en 600 veces. Los enterocitos presentan una gran cantidad de proteínas a modo de transportadores. Los enterocitos presentan zónulas occludens muy herméticas, sobre todo en el íleon, mediante las que se unen entre ellas y con las células caliciformes y las enteroendocrinas. Su membrana basolateral presenta una ATPasa que permite sacar iones Na+, lo que atrae agua, creando un incremento de la presión hidrostática. En el yeyuno y el duodeno, los enterocitos son más permeables y permiten que se de el como arrastre del solvente: una absorción directa agua y Na+ al espacio extracelular. En estas zonas el enterocito absorbe mucha agua y Na+ y lo pasa a la zona basolateral, creando una tendencia a arrastrar agua a la lámina propia. Su núcleo es alargado y se sitúa en la zona media. Sobre este núcleo se disponen mitocondrias. El enterocito es una célula con un importante aparato de Golgi. En los enterocitos encontramos ácidos grasos absorbidos, parte de los cuales son directamente llevados a membrana basolateral para salir de la célula por la lámina propia hacia la sangre. Los ácidos de cadena más larga son utilizados por el enterocito para sintetizar triglicéridos. Esta síntesis ocurre en el REL y, una vez que se forman los triglicéridos, se transforman en quilomicrones. Los quilomicrones se vierten fuera de la célula por la membrana basolateral y el flujo del agua arrastra los quilomicrones hacia los vasos quilíferos. Cuando el enterocito absorbe muchos productos, la membrana presenta muchos pliegues, creando espacios extracelulares más grandes Los enterocitos segregan además componentes del glicocálix e IgA-secretor. Los síndromes de mala absorción se dan por causas variadas: alteración de las enzimas, de modo que no se digieren bien las alimentos; alteraciones de los transportadores, digestión anómala de proteínas y grasas (pancreatitis, fibrosis quística) o falta de solubilización de grasas por defecto en la secreción biliar. Estos síndromes afectan a múltiples sistemas y cursan con diarrea. CÉLULAS CALICIFORMES Son células pálidas, con forma de cáliz. Interrumpen la chapa estriada y la reducen a una zona llamada teca localizada en la porción apicolateral. Presentan un núcleo alargado, heterocromático y basal, donde el citoplasma es basófilo y hay abundante RER y ribosomas libres. Aumentan según se avanza hacia posiciones distales del intestino delgado. Presentan gránulos de mucígeno, que tiene carácter protector frente al contenido ácido.

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CÉLULAS DE PANETH Se sitúan en el fondo de las criptas y son más numerosas según avanzamos hacia distal. Son células altas de núcleo redondeado, con una importante dotación de orgánulos, como un gran Aparato de Golgi supranuclear, lo que hace que citoplasma basal sea basófilo. En la zona apical encontramos gránulos refringentes eosinófilos, que tienen una mezcla de sustancias: proteínas ricas en arginina, enzimas como la lisozima, TNFα… Encontramos también α-defensinas o criptidinas, capaces de perforar las membranas de bacterias y parásitos, creando canales que aumentan la permeabilidad de éstos. Además, son capaces de estimular el acercamiento de células dendríticas y actúan como mediadores de los linfocitos T CD8+, facilitando la reacción inmunitaria. Las células de Paneth regulan el nivel de la flora bacteriana intestinal y eliminan protozoos. Presentan picos de secreción después de una ingesta. CÉLULAS M Las células M provienen de células madre epiteliales que expresan CMH-II. Se sitúan sobre las Placas de Peyer y otros nódulos linfáticos grandes. No tienen microvellosidades, aunque presentan micropliegues en el dominio apical e invaginaciones o bolsillos en el dominio basolateral, donde se sitúan linfocitos B, T y prolongaciones de macrófagos y dendríticas. Las células M captan los microorganismos y antígenos por endocitosis y éstos viajan en vesículas con catepsina B y son expresados en el dominio basolateral para que los linfocitos B puedan reconocer el antígeno. Algunos virus y bacterias se sirven de las células M para poder entrar en el organismo a través de las barreras externas. Las células M constituyen además un punto de investigación para la fabricación de vacunas orales. Las células inmunitarias salen de los bolsillos y migran hacia a la región donde están los folículos. Los linfocitos B se transforman allí en células plasmáticas e invaden la mucosa e incluso pueden migran a otros órganos. Estas células plasmáticas secretan mayoritariamente IgA, aunque también pueden secretar IgG, IgM e IgE. CÉLULAS ENTEROENDOCRINAS Se encuentran en la base de las glándulas, y pueden diseminarse por todo el epitelio glandular y de revestimiento. Son argirófilas y cromafines. Presentan gránulos de imagen variable según el contenido. Forman hormonas y péptidos neuroendocrinos. Secretan una gran variedad de hormonas:

Colecistoquinina (CCK): se encuentra en duodeno y en yeyuno. Tiene efectos diversos: inhibe el vaciado gástrico, estimula el crecimiento del páncreas, estimula la pared muscular de la vesícula y la secreción de jugo pancreático.

Secretina: se libera en duodeno. Estimula el crecimiento del páncreas, la contracción de la vesícula biliar y la secreción de enzimas pancreáticas y de HCO3

-. Inhibe la secreción ácida. Polipéptido inhibidor gástrico (GIP): se libera en duodeno y yeyuno. Estimula la liberación de insulina e

inhibe la secreción ácida. Actúa sobre los miocitos del intestino y del estómago, estimuland o el peristaltismo.

Motilina: se libera en duodeno y yeyuno. Estimula la motilidad gástrica e intestinal. Péptido vasoactivo intestinal (VIP): estimula las secreciones intestinales y pancreáticas, inhibe los

esfínteres y la musculatura en general. Encefalinas: estimulan la contracción muscular e inhiben las secreciones intestinales.

Asimismo, las células endocrinas segregan una serie de hormonas paracrinas

Somatostatina: hormona inhibidora de la liberación de gastrina y otras hormonas gastrointestinales, así como de la secreción ácida gástrica.

Histamina: hormona estimulante de la ecreción ácida gástrica. CÉLULAS MADRE Permiten renovar el epitelio de revestimiento y glandular y están en la base de las criptas. Se dividen activamente y migran. Tienen una tasa de renovación alta, que es máxima en el yeyuno.

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Lámina Propia Es un conjuntivo laxo rico en fibras colágenas y con abundantes células (fibroblastos, miocitos, linfocitos, plasmáticas, eosinófilos, macrófagos). Forma el eje de cada vellosidad intestinal y en dicho eje encontramos los vasos quilíferos, que captan el quilo y la linfa, impulsados por los miocitos. Bajo la lámina basal encontramos una red de capilares sanguíneos fenestrados. La lámina propia presenta abundantes células linfoides periglandulares y GALUs, así como las acumulaciones linfoides conocidas como placas de Peyer. La placa de Peyer se forma cuando en una zona concreta del tubo digestivo se desarrolla un número muy elevado de folículos de tejido parafolicular. Aunque pueden aparecer en cualquier parte, se suelen formar en la pared opuesta a donde se inserta el mesenterio. El número máximo de placas de Peyer es de más de 300 y se alcanza en la infancia. La estructura histológica general del tubo digestivo está alterada en las placas de Peyer: apenas se encuentran criptas de Lieberkuhn y se disgrega la muscularis mucosae, que es parte de la mucosa del digestivo, porque los folículos son tan grandes que no caben en la mucosa e invaden la submucosa. Por su parte, el epitelio intestinal que cubre las placas apenas contiene células caliciformes. Los enterocitos dejan de ser células absortivas y adquieren una alta capacidad para degradar antígenos. En el epitelio asociado a los folículos (FAE) se localizan células M y linfocitos T. La región cupular de la placa de Peyer se compone de la cúpula y el epitelio cupular. La cúpula es una banda de lámina propia con abundancia de células inmunitarias, sobre todo linfocitos B, aunque también hay macrófagos, células dendríticas… La cúpula rodea o abraza el centro germinal. El centro germinal se compone de linfocitos B, T CD4+ y células presentadoras de antígenos. Los linfocitos B acuden atraídos por las células dendríticas y se transforman en células plasmáticas. Éstas, en su inmensa mayoría, migran hacia otros folículos próximos de la placa o a zonas mas alejadas de la mucosa. La mayoría de las células plasmáticas secretan IgA, aunque también se encuentra IgM e IgE, que se libera para atraer mastocitos que liberan histamina. El enterocito capta la IgA después de que se dimeriza por acción de la cadena J. Este complejo se une a un receptor en la membrana basal del enterocito. Se libera entonces la IgA unida al componente secretor (IgA secretor). IgA se une al componente secretor para dificultar su degradación y la unión de los microorganismos a los enterocitos. Durante una enteritis las placas de Peyer crecen tanto en longitud como en grosor. La lámina propia se encuentra ocupada por profundas criptas de Lieberkühn, en la que encontramos enterocitos, células caliciformes, endocrinas, madre y de Paneth.

Muscularis Mucosae Presenta un estrato interno, con los miocitos dispuestos circularmente; y otro externo, con los miocitos dispuestos longitudinalmente. Permite mezclar mejor el contenido intestinal.

Submucosa Es un conjuntivo laxo con adipocitos frecuentes y acúmulos linfoides. En el duodeno aparece la glándula de Brunner.

Glándula de Brunner Es una glándula tubular ramificada de naturaleza mucosa, cuya secreción es drenada al fondo de las criptas de Lieberkühn. Es una secreción de glicoproteínas que van a permitir dar un pH neutro o básico al moco duodenal. Esto es esencial para procesar el quimo y activar las enzimas pancreáticas. También se detecta en estas glándulas la urogastrona, un factor de crecimiento epidérmico (EGF). La urogastrona es resistente a enzimas digestivas y actúa en diferentes órganos, puesto que hay receptores suyos en hepatocitos y glándulas gástricas. La urogastrona inhibe la secreción ácida gástrica. Estimula asimismo a las células madre, es decir, estimula la renovación y crecimiento de la mucosa digestiva. Parece ser que interviene en situaciones de reparación o regeneración tras daño tisular.

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Capa Muscular Presenta un estrato interno, con los miocitos dispuestos circularmente; y otro externo, con los miocitos dispuestos longitudinalmente. Permite mezclar mejor el contenido intestinal. En ella encontramos el plexo de Auerbach. Hay miocitos que se contraen, provocando dos tipos de contracciones: La capa interna forma contracciones de segmentación que movilizan el contenido luminal, haciendo que se mezclen con los jugos que se vierten al intestino, y aseguran que el jugo esté en contacto con la mucosa. La capa externa es responsable del peristaltismo, que permite el avance del contenido. Las ondas peristálticas se producen también en ayuno para que el intestino delgado se vacíe. La motilina favorece el peristaltismo. La motilina se segrega permanentemente cuando no comemos y se inhibe su liberación cuando comemos. Si no se dan movimientos peristálticos, se retiene alimento y crece la flora bacteriana.

Esfínter Ileocecal El esfínter ileocecal se dispone entre el íleon y el ciego. Está parcialmente contraído. Esta contracción tónica está impidiendo que el contenido avance hacia el ciego. Si el ciego se distiende, entonces se produce, como reacción refleja, una inhibición del peristaltismo del íleon y una contracción del esfínter. Tras una ingesta, lo que se produce es la relajación del esfínter, que permite el avance del contenido y que este alcance el ciego. No hay que confundir el esfínter con la válvula ileocecal: la válvula son pliegues de la mucosa orientados hacia el ciego, de tal forma que una vez que el ciego se llena, los pliegues se cierran, impidiendo que el contenido retroceda hacia el íleon.

Serosa En el yeyuno y el íleon, pero no en el duodeno, se encuentra asociada al peritoneo, formando una serosa.

Diferencias regionales

Duodeno Encontramos vellosidades de tipo foliáceo, sobre todo en la infancia. Encontramos glándulas de Brunner. En el duodeno se produce la llegada de jugo pancreático y la bilis. No se encarga de la digestión final y permite la emulsión de las grasas.

Íleon Es la zona donde se da un máximo desarrollo de las válvulas conniventes, vellosidades y microvellosidades. Las vellosidades son digitiformes. Las células presentan una alta tasa de división y es la zona donde se produce la máxima absorción.

Yeyuno Tenemos un desarrollo máximo del tejido linfoide, y encontramos el esfínter y la válvula ileocecales. Se produce la absorción específica de sales minerales

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INTESTINO GRUESO, RECTO Y CONDUCTO ANAL El intestino grueso conforma la porción distal del tubo digestivo. Tiene un diámetro mayor que el intestino delgado (5 cm) y una longitud de 1,5 m. Anatómicamente se divide en colon, recto y ano. El ciego es donde se sitúa además el apéndice vermiforme. Entre las funciones del intestino grueso contamos las de absorción, secreción, compactación de heces y almacenamiento temporal de las mismas. Las heces se componen en un 75% de agua, y el 25% restante de grasa, proteínas no digeridas, sustancias inorgánicas, células muertas y pigmento biliar (estercobilina). La flora bacteriana es anaeróbica, y como consecuencia se ello se dan reacciones de putrefacción y fermentación que conllevan la producción de gas. En las heces encontramos vitaminas K y B12, ácido sulfhídrico y mercaptanos. Al igual que todo el tubo digestivo, el intestino grueso presenta una mucosa con epitelio, lámina propia y muscularis mucosa; una submucosa, una capa muscular y una adventicia. En la cara interna del intestino grueso encontramos los pliegues semilunares o válvulas colónicas, pliegues formados por mucosa que se contrae por acción de la muscularis mucosae. No encontramos válvulas conniventes ni vellosidades. En la cara externa del intestino grueso encontramos las haustras y los apéndices epiploicos, unas proyecciones serosas de tejido adiposo.

Mucosa El epitelio de la mucosa del intestino grueso es prismático simple. Presenta escasas vellosidades, alguna en la parte más proximal. Encontramos abundantes criptas de Lieberkühn, más largas que en el intestino delgado. En el epitelio encontramos diversos tipos celulares: enterocitos, células caliciformes, células madre y células endocrinas. CÉLULAS ABSORTIVAS CILÍNDRICAS O ENTEROCITOS Son las células principales del intestino grueso, sobre todo en el colon (proporción 4:1 con caliciformes). La cantidad de estas células va disminuyendo, hasta que en el recto se encuentran en el mismo número que las células caliciformes (proporción 1:1). Estos enterocitos son muy similares a los del intestino delgado: su membrana apical sigue teniendo microvellosidades, pero no son tan numerosas y regulares como en el intestino delgado, por lo que no se observa chapa estriada. Estos enterocitos presentan una mayor proporción de mitocondrias. El espacio intercelular está muy dilatado. Esta región acoge agua, sales y vitaminas que los enterocitos absorben. En el intestino grueso, el transporte activo de Na+ arrastra mucho agua, lo que es fundamental para que las heces sean cada vez más semisólidas. Los enterocitos absorben asimismo determinados fármacos. Los enterocitos segregan además K+ y HCO3

-, secreción que presenta un control endocrino por aldosterona. CÉLULAS CALICIFORMES Las células caliciformes son aquí más numerosas que en el intestino delgado, encontrándose su máxima densidad en las criptas de Lieberkühn. Las células caliciformes segregan de manera constante un producto mucoso que juega un papel fundamental para proteger la mucosa frente al contenido luminal que se solidifica y erosiona la pared. El moco facilita asimismo el avance de las heces y su compactación, por lo que tienen mayor concentración según avanzamos hacia el recto.

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Las células con flecos caveolada es una célula caliciforme agotada que ha expulsado casi todo su contenido de mucinógeno, de modo que son altas y delgadas con escasos gránulos de moco en su interior y un citoplasma centropical. CÉLULAS MADRE Se sitúan en la base de las criptas de Lieberkühn y presentan un índice de renovación similar a las del intestino delgado CÉLULAS ENTEROENDOCRINAS Estas células son menos numerosas que en el intestino delgado, y se encuentran principalmente en el colon, en la parte inferior de las criptas. En el intestino grueso, las células endocrinas segregan glucagón, sustancia P, cromogranina, somatostatina, encefalinas, histamina, péptido Y, VIP, GLP-1 (similar a glucagón 1)… La somatostatina actúa estimulando la síntesis de gastrina y la secreción ácida gástrica. GLP-1 inhibe la secreción acida y el vaciado gástrico. Estimula la liberación de insulina. El péptido Y inhibe el vaciado gástrico y la secreción ácida.

Lámina Propia Es un conjuntivo laxo con un espacio de conjuntivo: la meseta colágena. Esta meseta tiene un grosor de 5 μm y está situada entre la lámina basal subeptielial y las láminas basales de los capilares fenestrados. Es una zona que regula el transporte de agua y sales que llegan hasta la sangre desde los enterocitos. La meseta colágena está muy hipertrofiada en personas con pólipos en el colon. La lámina propia presenta una importante cantidad de fibroblastos alrededor de las criptas formando la Vaina Fibroblástica Pericríptica. Estas células se dividen con gran frecuencia y migran en paralelo a las criptas hacia la superficie. Lo curioso es que estos procesos ocurren en sincronización con la división de las células madre de las bases de las criptas: es por ello que se postula que estos fibroblastos que forman la vaina dan lugar a los macrófagos de la lámina propia. La lámina propia presenta un desarrollo muy marcado del GALT con grandes nódulos linfáticos que distorsionan la lámina propia y se extienden hacia la submucosa. No encontramos vasos linfáticos, lo cual se relaciona con el hecho de que en buena parte del colon hay un bajo índice de metástasis.

Muscularis Mucosae Presenta un estrato interno, con los miocitos dispuestos circularmente; y otro externo, con los miocitos dispuestos longitudinalmente. Desaparece bruscamente al llegar al conducto anal. Sí encontramos asociados a los miocitos una red de linfáticos.

Submucosa Es un conjuntivo laxo muy vascularizado, con una alta presencia de adipocitos.

Capa Muscular El estrato circular interno es similar al del intestino delgado. En el conducto anal forma el esfínter anal interno. El estrato longitudinal externo solo existe en parte del intestino grueso: en el recto, el conducto anal y el apéndice. En el ciego y el colon no hay capa longitudinal externa y los miocitos longitudinales se agrupan formando tres bandas: las tenias del colon. Los miocitos salen de la tenia y pasan al estrato circular interno de techo en trecho, haciendo que se observen segmentos: los sacos o haustras. Estos sacos tienen unas contracciones locales, independientes entre sí. La capa longitudinal provoca el peristaltismo, que permite el avance del contenido hacia el ano, normalmente una vez al día.

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Adventicia En algunas zonas es una serosa. Presenta unas proyecciones asociadas con adipocitos: los apéndices epiploicos.

Ciego Es una expansión del intestino grueso que termina cerrado. Es una zona de máxima densidad glandular y de criptas, con una mayor cantidad de caliciformes. El ciego presenta tenias y tiene un importante desarrollo del GALT.

Apéndice Vermiforme Es una expansión que sale del ciego. Mide unos 10 o 15 cm, y está situado a 3 cm. del íleon. Su luz pequeña e irregular, con restos acumulados, y generalmente está ocluida en adultos. En una preparación de apéndice no hay chapa estriada y hay pocas criptas, bastante irregulares. Se observan pocas células caliciformes y una norme cantidad de GALUs y linfocitos dispersos, que parecen formar una capa continua de nódulos, haciendo del apéndice un órgano linfoide secundario. La muscularis mucosae está poco definida por el desarrollo masivo del GALT. La submucosa, aunque sea laxa, tiende con los años a hacerse más densa y fibrosa. La capa muscular es delgada, sin tenias. El apéndice puede sufrir episodios inflamatorios crónicos, típicos de infancia y la adolescencia, menos probables en adultos. La apendicitis aguda es una obstrucción de la luz y una ulceración de la mucosa. El aumento de la presión intraluminal conlleva una dilatación de los vasos, lesionándolos. Se puede producir perforación y peritonitis.

Colon Se divide en colon ascendente, colon transverso y colon descendente. En él, el material luminal se hace semisólido, sobre todo en el colon descendente y el colon sigmoideo. Tiene tenias y apéndices epiploicos. Funcionalmente, tiene una zona donde se produce una mayor absorción de agua y electrolitos, produciéndose la compactación de las heces. Esta propiedad se utiliza para administrar fármacos (sedantes, anestésicos…) en forma de supositorios.

Recto Va desde el colon sigmoide hasta el diafragma pélvico y suele estar vacío habitualmente. Su mucosa es bastante gruesa, con criptas de amplia longitud y gran cantidad de células caliciformes. La parte más superior del recto muestra unos pliegues de la mucosa: los pliegues rectales transversos. En la parte inferior muestra un mayor diámetro (ampolla rectal) y encontramos los pliegues semilunares.

Conducto Anal Va desde el diafragma pélvico hasta el orificio anal. Presenta una serie de pliegues longitudinales, las columnas anales o de Morgagni. En la base de estos pliegues tiene una serie de expansiones, las válvulas anales. Entre válvula y válvula se observan las depresiones llamadas senos anales. Los senos y las columnas actúan conjuntamente para impedir fugas: cuando las heces avanzan, las columnas y válvulas se aplanan para permitir el paso de las heces. En el conducto anal no hay tenias, y la capa circular interna forma el esfínter anal interno, que cierra el paso a las heces. Existe otro esfínter, el anal externo, que es de músculo esquelético Se necesita sincronía entre aplanamiento de columnas y senos, la secrecion y el control sobre lo esfínteres. La línea pectínea es una línea imaginaria que trazamos uniendo las bases de las columnas anales. Es la zona de división entre ectodermo y endodermo, es decir, es la zona donde se situó primigenia membrana anal.

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El conducto anal presenta tres zonas diferentes: Porción Colorrectal o Tercio Superior: tapizada por epitelio prismático simple. Tercio medio o de Transición: es una región especial que permite el paso del epitelio simple cilíndrico de la

mucosa rectal al epitelio estratificado plano de la piel perianal, de modo que aparece un epitelio cilíndrico estratificado.

Porción Pavimentosa o Tercio Inferior: tapizado por un epitelio simple plano que se continúa con la piel de la región perianal.

Las criptas de Lieberkühn comienzan a ser cada vez más cortas y, 2 cm antes del orificio anal, en la línea pectínea, desaparecen. En el conducto anal no encontramos muscularis mucosae.

Glándulas Anales Son glándulas tubulares rectas ramificadas, se ubican en la submucosa, y pueden invadir la muscular del esfínter anal interno. Son glándulas mucosas y drenan por un conducto de epitelio prismático estratificado que se abre en un seno anal y suelen estar rodeadas de tejido linfoide difuso. Esta secreción se vierte antes de que pasen las heces, de manera que estimula el vaciado del canal anal. Estas glándulas se infectan generando abscesos y fistulas. En la porción distal del conducto anal, encontramos glándulas sebáceas y perianales (sudoríparas apocrinas).

Vascularización Encontramos estructuras vasculares (glomérulos vasculares) que reciben sangre arterial y venosa. Están entre la lámina propia y la submucosa. La sangre acaba llegando a una zona que denominamos cuerpo cavernoso rectal. Cuando se llena de sangre, este cuerpo contribuye a cerrar el paso a las heces. Si estos vasos sanguíneos se dilatan excesivamente, se conduce a hemorroides internas, asociadas a hipertensión portal frecuentemente. Las hemorroides externas se producen por la dilatación de venas cutáneas del orificio anal.

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HÍGADO El hígado es una glándula mixta, con componente endocrino y exocrino. Es la mayor glándula corporal, con un peso aproximado de 1,5 kg, y se la puede dividir en dos lóbulos principales y dos lóbulos menores unidos a nivel del hilio. El parénquima es de origen endodérmico, surge de una evaginación del intestino anterior que, además del divertículo hepático, genera el conducto colédoco, es decir, tanto el conducto cístico como el hepático.

Estroma El estroma del hígado es de origen mesodérmico El estroma hepático forma, en el exterior la cápsula de Giesson, un conjuntivo denso y fino cubierto de mesotelio desde el cual surgen tabiques que forman los lóbulos y lobulillos hepáticos. Dentro de los lobulillos, encontramos una red de fibras reticulares estromales, pero nunca fibras colágenas El espacio portal o de Kiernan es un estroma de conjuntivo laxo con fibras de colágeno I y escasas células. Aquí encontramos vasos linfáticos, fibras amielínicas simpáticas y parasimpáticas y, sobre todo, la tríada portal, formada por una rama de la vena porta, otra de la arteria hepática y una rama del conducto biliar.

Organización Estructural Hepática Los hepatocitos se disponen en cordones, formando las trabéculas de Remak, una red tridimensional dispuesta desde la vena centrolobulillar, paralela a los sinusoides hepático. Al espacio mínimo que queda entre la pared del sinusoide y la membrana del hepatocito de los cordones se le denomina espacio de Disse.

Lobulillo Hepático o Lobulillo Clásico Es la división clásica del hígado descrita por Maplighi y se basa en la distribución de las ramas de la vena portal y la arteria hepática dentro del propio órgano. Consiste en pilas de trabéculas de hepatocitos anastomosadas separadas por un sistema anastomosado de sinusoides que perfunden el tejido. Tienen morfología poliédrica o hexagonal, muy fáciles de ver en el hígado de cerdo, en cuyo centro está la vena hepática terminal o central a la que drenan los sinuosides. En otras especies como el hombre, los lobulillos no son tan evidentes. En el borde del lobulillo tenemos los canales o espacios portales o de Kiernan compuestos por tejido conectivo laxo en la que se sitúan las triadas portales y que se continúa con la cápsula fibrosa hepática. El lobulillo está limitado por los hepatocitos más externos del lobulillo. Además, en los bordes del espacio portal, entre el estroma de tejido conectivo y los hepatocitos, aparece el espacio de Mall donde se origina, entre otros sitios, la linfa en el hígado.

Lobulillo Portal Mall estableció que el hígado se componía de unas unidades poliédricas, que son los lobulillos portales. Para Mall, el hígado era una glándula y las subunidades que estableció eran glandulares, es decir, son unidades secretoras de bilis, de modo que la bilis fluye hacia el centro de este lobulillo portal. Así el eje morfológico es el conduco biliar interlobulillar y los márgenes externos lo conforman líneas imaginarias trazadas entre las 3 venas centrales más cercanas a la tríada portal. No hay un límite claro de estos lobulillos a MO.

Esquema de las 3 Organizaciones

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Ácino Hepático o de Rappaport Esta unidad fue establecida por Rappaport. Tiene forma romboidal y una delimitación no muy clara. El eje menor del acino está definido por las ramas terminales de la tríada portal localizada a lo largo del límite de dos lobulillos clásicos y el eje mayor es la línea trazada entre las dos venas centrales más cercanas al eje menor. Esta concepción es más moderna, donde las unidades hepáticas son metabólicas, no anatómicas ni glandulares. Presentan tres zonas (1, 2 y 3) según la cercanía al eje. La zona 1 es la más cercana al eje y recibe preferentemente los nutrientes y otros productos de la circulación.

Tardan más en morir ante deficiencia de nutrientes y son las primeras zonas en recuperarse tras un daño hepático, así como las primeras en mostrar alteraciones biliares.

La zona 3 está más alejada del eje y tarda más en manifestar los síntomas de intoxicación y responder a la estasis biliar, pero es la que antes se afecta ante una hipoxia (necrosis en isquemia) y en acumular lípidos. La zona 2 se encuentra entre las zonas 1 y 2 sin límites bien definidos. Presentan diferencias en la actividad enzimática, cantidad de glucógeno y de organelas. El ácino hepático es una concepción funcional, que permite interpretar mejor datos de modelos de degeneración, regeneración e intoxicación hepáticas. En una insuficiencia cardiaca congestiva, que provoca una baja perfusión y por tanto una hipoxia de los órganos, la zona 3 del ácino hepático es la que antes se afecta ante una hipoxia. Se desarrolla entonces cirrosis cardiaca en el hígado y necrosis centrolobulillar isquémica, donde el hepatocito presenta vacuolas lipídicas y luego muere.

Esquema del ácino hepático

Irrigación Un 75% de la sangre que llega al hígado es aportada por la vena porta hepática, con una sangre color rojo oscuro por su gran cantidad de nutrientes. Esta sangre recoge los componentes endocrinos de la pared del tubo digestivo y del páncreas. De esta vena porta hepática se dan ramificaciones interlobulares, conductoras, interlobulillares, hasta llegar a las venas portas, en los espacios portales. El 25% de la sangre restante lo lleva la arteria hepática, con sangre oxigenada, que se ramifica también en ramas interlobulares e intralobulares, hasta las ramas terminales, en los espacios portales. Desde los espacios portales la sangre mezclada pasa a los sinuosides. Estos sinusoides están formados por células endoteliales, células de Kupffer y células de Ito, lipocitos o almacenadoras de grasa. La sangre fluye hacia las venas centrolobulilalres, que convergen entre sí para formar venas sublobares o intercalares, colectoras y hepáticas, hasta alcanzar la cava inferior. El endotelio está formado por células epiteliales muy delgadas. El endotelio corresponde a capilares fenestrados con grandes brechas, capilares que se apoyan en la lámina basal, de modo que es un conducto de pared muy fina por la que se sale la sangre hacia los espacios de Disse. Los elementos formes y los quilomicrones quedan retenidos en los sinusoides.

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CÉLULAS DE KUPFFER Se detectan por tinción argéntica y cloruro de oro. Son células de morfología estrellada que provienen de macrófagos (monocitos). Están formando parte de la pared del sinusoide, sin unirse a las células endoteliales, y son capaces de emitir pseudópodos y moverse. Se pueden dividir de forma activa. Las células de Kupffer se encargan de degradar eritrocitos y almacenan hierro, funciones que resultan esenciales tras una esplenectomía. Además, estas células tienen que ver con la función inmunológica del hígado: segregan citocinas ante la estimulación producida por ciertos agentes (alcohol, infecciones), produciendo una reacción inflamatoria. CÉLULAS DE ITO Estas células se ven por tinción de cloruro de oro. Son células estrelladas de origen mesenquimal que presentan inclusiones con lípidos y vitamina A, la cual almacenan y movilizan cuando es necesaria. Ciertos estudios demostraron que, en determinadas situaciones, estas células se transforman y cumplen otras funciones. Al transformarse, se convierten en miofibroblastos, que por una parte son contráctiles y por otra parte sintetizan fibras colágenas I y III (fibras reticulares). Esto provoca que el hígado se hace cada vez más fibroso, pudiendo provocar una cirrosis. En condiciones normales, las células de Ito regulan el diámetro de los sinusoides gracias a su potencial capacidad contráctil. Las células de Ito juegan un papel importante cuando, tras una lesión hepática, comienza una regeneración remodelando la matriz extracelular.

Espacio Perisinusoidal o de Disse El espacio de Disse queda entre la pared del sinusoide y la membrana plasmática de los hepatocitos. Estos espacios son continuos y se encuentran en la zona periférica del lobulillo clásico, es decir, en el espacio portal. Los espacios de Disse convergen formando el espacio de Mall, una de las zonas donde se supone se genera linfa. Los primeros capilares linfáticos se sitúan en el espacio portal, es decir, la linfa fluye en la misma dirección que la bilis. La linfa drena finalmente al conducto torácico. El espacio de Disse es el espacio intercelular que queda entre el endotelio sinusoidal y la membrana plasmática del hepatocito. Debido a que el sinusoide carece de lámina basal y a que posee grandes brechas, prácticamente no hay barrera entre el plasma del vaso y este espacio, por lo que la sangre se encuentra en contacto libre con la cara del hepatocito orientada a este espacio. En este espacio casi no hay elementos de matriz, pocas fibras de reticulina y algún axón amielínico. Hay sobre todo plasma que fluye hacia la zona periférica, hacia el espacio de Mall. En este espacio de Disse encontramos las microvellosidades de las membranas de los hepatocitos. El espacio de Disse es la zona en donde se produce la hematopoyesis durante la etapa fetal. En adultos con anemias crónicas, se ha demostrado que las células hematopoyéticas de esta zona se recuperan.

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Hepatocitos Los hepatocitos son células de origen epitelial, están polarizadas, y tienen una vida media de 4-6 meses, a lo largo de los cuales pueden dividirse, aunque no es habitual. El hepatocito tiene una alta capacidad regenerativa: en situación de daño, esta capacidad se pone de manifiesto y se recupera la masa hepática rápidamente. Los hepatocitos son células grandes (20-30μm), con núcleo grande y posición central. Se encuentran frecuentemente polinucleados (binucleados) y suponen el 80% de la población celular del hígado. Tienen un citoplasma eosinófilo con todo tipo de orgánulos. Presentan inclusiones lipídicas se ponen especialmente de manifiesto en el hígado graso. Presenta asimismo inclusiones de glucógeno (PAS+), en una cantidad que presenta variación circadiana. El hepatocito presenta abundantes mitocondrias y un gran desarrollo del citoesqueleto, que forma una red bastante más densa en algunas zonas, como por ejemplo alrededor de la superficie canalicular. El hepatocito presenta una gran cantidad de RER, que se pone de manifiesto a microscopía óptica como grumos de Berg. Su aparato de Golgi es muy grande, con hasta 50 dictiosomas, relacionados con la secreción de bilis y VLDL. El REL del hepatocito es fundamental en degradación de tóxicos, fármacos, proteínas no hidrosolubles,… Asimismo, está relacionado con la síntesis de colesterol y sales biliares, la degradación de glucógeno, la degradación de ácidos grasos paraformar triglicéridos y la de toxificación. Otra de sus funciones es la eliminación de yodo. El REL es fundamental asimismo en el metabolismo del etanol mediante dos vías:

- Por un lado, ADH es una enzima que actúa sobre el etanol, obteniéndose protones y acetaldehído. Ambos, cuando se forman en grandes cantidades, producen daño hepático: dañan las mitocondrias y el citoesqueleto y además generan una respuesta autoinmune.

- La segunda vía es la vía MEOS. En esta vía, el etanol se metaboliza dando acetaldehído y radicales de oxígeno, muy lesivos para la membrana plasmática del hepatocito. El hepatocito reacciona provocando una reacción autoinmune y perdiendo su capacidad de resistir los residuos de etanol.

Encontramos en el hepatocito una importante cantidad de pigmentos y lisosomas con Fe, Cu y lipofucsina. La cantidad de estos lisosomas aumenta en ciertas patologías: anemia, hepatitis, estasis biliar… Los peroxisomas son orgánulos a los que muchas veces se les da poca importancia, pero que son fundamentales en el hígado. Metabolizan ciertos radicales y tóxicos, de modo que son fundamentales en la función de detoxificación, junto con el REL. Intervienen en la β-oxidación, en la gluconeogénesis y en el metabolismo de las purinas. Existen algunas enfermedades relacionadas con los peroxisomas: · Enfermedad de Zellweger: consiste en una ausencia de las enzimas de los peroxisomas, que están vacíos. · Adenoleucodistrofia: es una enfermedad ligada al cromosoma X, y provoca la degeneración de la mielina. En el hígado encontramos los hepatocitos adosados en forma de cordones. La mayor parte de la membrana plasmática de los hepatocitos da al espacio de Disse, formando la superficie del sinusoide hepático. Esta membrana tiene abundantes microvellosidades, lo que permite aumentar la superficie de intercambio con la sangre. El resto de la membrana plasmática se divide entre la superficie intercelular (15%), adosada a otro hepatocito, regular y continua, con uniones de comunicación; y la superficie canalicular (15%), delimitando los canalículos biliares que se abren entre los hepatocitos. Estos canalículos tienen una anchura de 1 μm. y muestran microvellosidades. Encontramos abundantes fosfatasas que se encargan de intercambiar productos y excretar la bilis, puesto que el canalículo es la primera vía de la secreción biliar. Esta membrana plasmática tiene una serie de transportadores: son cuatro de la familia ABC, encargados del transporte específico de moléculas. MDR1 transporta colesterol; MDR2, fosfolípidos; MOAT, bilirrubina conjugada; y BAT, sales biliares. Es fácil encontrar mutaciones en los genes de estos transportadores, afectando a la secreción de la bilis (la bilis no tiene el componente que transporta ese transportador). Se afecta no solo la composición, sino que se producen necrosis focales que provocan la proliferación de los conductillos biliares e inflamación. En los hepatocitos se crea un gradiente osmótico de ácidos biliares, por lo que el hepatocito tiende a expulsar sangre al canalículo, lo que permite el paso de bicarbonato y cloro al mismo.

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Estos canalículos tienen que estar perfectamente sellados, por lo que hay una importante cantidad de complejos de unión y uniones de adhesión. Rodeando al canalículo encontramos un gran desarrollo de filamentos de actina y miosina en el hepatocito. Estos filamentos juegan un papel fundamental en la regulación del diámetro del canalículo (0.5-1 μn.), controlando el avance la bilis. La Amanita phalloides inhibe este sistema contráctil.

Bilis Se segrega 1 l. diario de bilis. La bilis se compone de agua, electrolitos (K+, Na+, Ca2+, Mg2+, Cl-…), fosfolípidos y colesterol, ácidos biliares primarios y secundarios, pigmentos biliares y bilirrubina. Funciones: · Excreción de los componentes de la bilis · Excreción de catabolitos que proceden de metales pesados o fármacos procesados por el hepatocito · Facilita la absorción de las grasas, ya que permite su emulsión · Transporte de IgA a la mucosa intestinal (circulación enterohepática) · Inhibición de la flora bacteriana por ácidos biliares

Árbol Biliar Las vías de excreción de la bilis crecen en diámetro y complejidad de la pared según avanzan.

Canalículos Biliares o Capilares Son los canales presentes entre los hepatocitos, de luz entre 0,5 y 1,5 μm., y donde podemos encontrar microvellosidades, la fosfatasa alcalina y uniones de zonula occludens. Cerca del espacio portal se reúnen para formar los colangiolos. En los canalículos la membrana plasmática de los hepatocitos hay una ATPasa que sugiere que la secreción de bilis a este espacio es un proceso activo.

Conductillo Biliar, Colangiolo o Conducto de Hering Es una vía corta (1 μm), con un epitelio cúbico simple, con lámina basal continua, como en el resto del árbol biliar. Recibe la bilis desde los canalículos y conduce la bilis a los conductos biliares interlobulillares, es decir, a la triada portal.

Conductor Biliares Interlobulillares Están dentro de las triadas portales. Es la vía más grande (hasta 40 μm) y está tapizada por un epitelio simple cilíndrico alto. Su membrana apical tiene microvellosidades, bajo la lámina basal se observa tejido conjuntivo denso. En algunas zonas próximas al hilio se detectan también fibras musculares.

Vías Extrahepáticas La conforman los conductos hepáticos izquierdo y derecho y el conducto hepático común. Este último tiene 3 cm. de longitud, con una pared enteramente similar a la del tubo digestivo, solo que no hay muscularis mucosa. Está tapizada por epitelio prismático simple que recuerda al de la vesícula biliar.

Conducto Cístico Conecta la vesícula con el hepático común. En su pared se encuentran todas las capas de la vesícula biliar. La mucosa tiene pliegues que constituyen la válvula espiral o de Heister, que controla la entrada y salida de bilis a la vesícula.

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Colédoco El colédoco permite la salida de la bilis al duodeno y recoge secreción pancreática del conducto de Wirsung. Se dilata en el duodeno, formando la ampolla de Vater. La salida está controlada por el esfínter de Oddi.

Esfínter de Oddi El esfínter de Oddi engloba varias estructuras: o El esfínter más proximal se denomina esfínter de Boyden, e inhibe el paso de la bilis al duodeno o El esfínter pancreático es el encargado de inhibir el paso de jugo pancreático al intestino delgado y de la

bilis al conducto pancreático. o El esfínter de la ampolla se compone de miocitos longitudinales que favorecen la entrada de la bilis y el

jugo pancreático al duodeno. El flujo biliar depende de los hepatocitos, que segregan continuamente bilis, generando una presión; y del esfínter de Oddi. En ayuno, el esfínter está cerrado, por lo que la bilis es conducida a la vesícula. La ingesta produce incremento de CCK que tiene dos efectos: estimula la contracción de la musculatura vesical y relaja el esfínter de Oddi. Esto permite que la bilis almacenada llegue al duodeno.

Funciones El hígado es una glándula que surgió evolutivamente como reservorio de moléculas energéticas, y posteriormente pasó, en los mamíferos, a secretar bilis y convertirse en el órgano central del metabolismo y la homeostasis corporal. Sus funciones son: · Captación, almacenamiento y distribución de sustancias nutritivas. · Almacenamiento de vitaminas · Almacenamiento, metabolismo y homeostasis del hierro · Síntesis de proteínas plasmáticas circulantes · Función inmunológica · Degradación de proteínas · Secreción de bilis · Función endocrina En el hígado se producen una serie de reacciones con respecto a distintas hormonas y reguladores: · La tiroxina T4 se convierte en T3 o forma activa · Se produce la síntesis de somatomedina C o IGFI, implicada en la síntesis de GH · La insulina y el glucagón cumplen su función y son degradados · La vitamina D (hormona) se transforma en 25-hidroxicolecalciferol (forma funcional). Por un lado, el hígado se encarga del mantenimiento de la glucemia, ya que almacena glucógeno (por lo que es PAS+), lo degrada en situaciones de ayuno y, en caso de una necesidad aún mayor de glucosa, realiza el proceso de gluconeogénesis a partir de precursores aminoacídicos. Además, el hígado juega un papel fundamental en el metabolismo lipídico. Por ejemplo, es capaz de actuar sobre los ácidos grasos captados mediante la reacción de β-oxidación, formando cuerpos cetónicos. Un exceso de estos cuerpos cetónicos (por ejemplo, en casos de inanición), causa problemas en el sistema nerviosos en lo que se conoce como cetosis. Asimismo, el hígado es responsable de la síntesis y captación del colesterol, la síntesis de sales biliares y su excreción a la bilis, así como de la síntesis de lipoproteínas transportadoras como VLDL, HDL o LDL. También regula los niveles de VLDL en sangre. El hígado sintetiza urea como mecanismo de eliminación del amonio que surge de la desaminación de los aminoácidos y del metabolismo bacteriano en el tubo digestivo. Una alteración de esta síntesis de urea puede provocar un coma hepático. Finalmente, el hígado tiene la capacidad de sintetizar todos los aminoácidos esenciales y de convertir los no esenciales en esenciales, incrementando así la capacidad del organismo de producir proteínas.

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El hígado constituye un reservorio de vitaminas A (para 10 meses), D (para 4 meses) y B12 (para un año). En el hígado se produce el almacenamiento, captación y mantenimiento de los niveles circulantes de vitamina A, precursora del retinal. Este retinal se transforma en retinol unido a la proteína RBP gracias a las células de Ito. Un fallo de esta función puede provocar ceguera nocturna y trastornos de la piel. En cuanto a la vitamina D, aunque el hígado no la almacena es fundamental en su metabolismo, en el que son cruciales los metabolismos del calcio y del fósforo. En el hígado la vitamina D3 se convierte en 25-hidroxicolecalciferol. Un fallo de esta función produce raquitismo y trastornos de mineralización. Finalmente, en lo que respecta a la vitamina K, en el hígado se capta, se almacena y se regulan sus niveles en sangre. La vitamina K es fundamental en la síntesis de protrombina y otros factores de coagulación. La alteración de esta función genera hipoprotrombinemia y trastornos hemorrágicos. El hígado sintetiza las proteínas implicadas en el metabolismo y transporte del hierro, tales como la transferrina, la haptoglobina y la hemopexina. Además, almacena el hierro en forma de ferritina o como gránulos de hemosiderina. El hígado se encarga de la síntesis de globulinas no inmunológicas (_ y _) y albúmina, importantes para el mantenimiento de la presión coloidosmótica, del control del volumen plasmático y, en última instancia, del equilibrio hídrico corporal. Asimismo, en el hígado se generan proteínas de transporte: lipoproteínas (VLDL, HDL, LDL), transportadores del hierro (haptoglobinas, transferrina y hemopexina), transportadores de proteínas y ácidos grasos (albúmina) y proteínas implicadas en la cascada de coagulación como la protrombina y el fibrinógeno. En el hígado se produce la síntesis de complejos de IgA y componente secretor por parte de los hepatocitos, secretándolos a la bilis y a la sangre. Además, el hígado tiene la capacidad de reconocer y fagocitar hasta el 90% de las bacterias que circulan por la sangre portal, debido a la acción de las células de Kupffer, las cuales también eliminan células muertas y tienen cierta capacidad de destruir eritrocitos dañados. En el hígado se produce la degradación de fármacos, toxinas y proteínas extrañas, no hidrosolubles y por tanto no eliminables en la orina. Esta función corre a cargo del hepatocito, para lo que llevan a cabo un proceso de detoxificación en el que se produce la oxidación de estos compuestos en el REL y las mitocondrias, función en la que es muy importante el citocromo p450; y posteriormente se produce la conjugación mediante la unión a ácido glucurónico, glicina o taurina en los peroxisomas, de modo que estas proteínas ya pueden ser eliminadas por la orina. El consumo continuado de fármacos, sobre todo de barbitúricos, reduce la eficacia de estos fármacos, lo que hace que las dosis necesarias para que tengan efecto sean mayores. Del mismo modo, se produce progresivamente un daño del hepatocito, en el cual se ha hipertrofiado el REL e incrementado el número de oxidasa, lo que genera una tolerancia a fármacos. En el hígado se produce también la degradación de hemoglobina tras su destrucción en el bazo y en el hígado, gracias a las células de Kupffer. Posteriormente, la bilirrubina proveniente del grupo hemo se transporta unida a la albúmina hasta el hepatocito, el cual la conjuga y la elimina vía orina y vía heces. La ictericia se produce debido a niveles altos de bilirrubina libre o conjugada. Esto puede deberse a una hepatitis hemolítica, infecciosa o destructiva. La bilis es un medio de excreción digestiva en la que se secretan las sales biliares, sintetizadas por el propio hepatocito. La ausencia de sales biliares impide la emulsión y absorción de grasas, generando heces grasas (esteatorrea).

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VESÍCULA BILIAR La vesícula biliar es un órgano hueco, alargado, derivado secundario del intestino anterior embrionario, con capacidad de 50-70mL, que anatómicamente se divide en cuerpo, fondo y cuello, porción esta última que se continúa con el conducto cístico. La válvula de Heister se inicia en el cuello e impide que, ante cambios bruscos de presión, las paredes vesicales y del conducto se dañen. La bilis se almacena temporalmente en la vesícula, pero la vesícula además concentra la bilis 10 veces. La vesícula libera la bilis en respuesta a un estimulo, siendo el principal estímulo la ingesta. Asimismo, la vesícula cumple un importante papel en al regulación hidrostática del árbol biliar. La vesícula biliar consta de tres capas: mucosa, muscular y adventicia

Mucosa La mucosa tiene una superficie irregular con muchas proyecciones llamadas arrugas o pliegues, cubiertas por una capa de moco protector. Estos pliegues se modifican, respondiendo al estado de distensión. En contracción, encontramos pliegues paralelos, altos y numerosos. En distensión, la atura y el número de pliegues se reduce. La mucosa se invagina, formando los senos de Rokitansky-Aschoff. Estos senos presentan un epitelio similar al de revestimiento. Los senos son abundantes en la zona del cuello y no hay que confundirlos con glándulas. Pueden invadir la muscular Hay quien piensa que los senos de Rokitansky son preludios de situaciones patológicas, porque en patologías se incrementa su número, si bien una vesícula con senos no indica patología. En los senos se acumulan bacterias. Es un epitelio simple cilíndrico, sin células caliciformes. Tiene células principales y células endocrinas. Las células principales presentan una membrana plasmática con muchas microvellosidades, con un glicocálix asociado (PAS+). Esta membrana apical tiene una importante cantidad de transportadores y bombas ATPasa. Presentan complejos de unión apicales, citoplasma eosinófilo, núcleos alargados y basales, muchas mitocondrias y chapa estriada. Presentan muchos gránulos de secreción con glicoproteínas vertidas por exocitosis formando la capa protectora de la mucosa. Estas células principales son capaces de absorber agua y electrolitos. Estos elementos se excretan por la membrana basolateral, de manera que se genera una alta presión hidrostática y el agua fluye hacia la lámina propia, llegando a la sangre. Funcionan pues de manera similar a los enterocitos del colon. La lámina propia carece de vasos linfáticos, pero es muy rica en capilares y vénulas pequeñas fenestradas.

Submucosa Es similar a la del colon. Encontramos glándulas específicas, tubuloalveolares, de tipo mucoso, sobre todo en cuello.

Capa Muscular Está muy desarrollada. Encontramos haces de miocitos en todas direcciones, con un endomisio de fibras elásticas y colágenas. La disposición helicoidal de las fibras musculares permite una contracción máxima de la pared que estimula la salida masiva de la bilis. Esta salida está controlada por CCK y ACh.

Adventicia Se encuentra asociada a peritoneo, formando una serosa. Es muy gruesa, siendo un conjuntivo denso con fibras de todo tipo y adipocitos. Se encuentra en continuidad con el conjuntivo asociado al hígado. En esta adventicia hay vasos de gran calibre, sanguíneos y linfáticos. Encontramos un plexo que recibe la linfa hepática. Encontramos ganglios del parasimpático y, a veces, los conductos de Luschka: vestigios de conductos biliares del desarrollo embrionario pero que no culminaron su desarrollo.

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PÁNCREAS EXOCRINO El páncreas es una glándula aneja situada en la cavidad abdominal a nivel de L2-L3, y se divide en cabeza, cuerpo y cola. La cabeza se adhiere al duodeno y el resto del páncreas, al bazo. Es una glándula mixta, con un componente exocrino y uno endocrino. Su función exocrina está relacionada con enzimas digestivas que forman el jugo pancreático, mientras que la función endocrina tiene que ver con la síntesis de hormonas relativas al control de la glucemia.

Embriología Evolutivamente, el páncreas solo aparece desde aves y mamíferos. En los vertebrados inferiores no existe un órgano unificado que cumpla todas las funciones del páncreas, si bien estas funciones sí que se realizan de manera separada. El páncreas procede de dos divertículos que se forman en el epitelio anterior, en la zona del duodeno. Cada divertículo es independiente en irrigación e inervación y posteriormente se fusionan. En la patología conocida como páncreas dividido, estos dos divertículos no se fusionan, de modo que el drenaje se produce mayoritariamente por el conducto de Santorini en vez de por el de Wirsung, como es habitual. Parte de las células epiteliales que forman el páncreas se agregan formando acinos, que en el centro dejan una pequeña luz y más se forman las vías conductoras. En la porción endocrina, las células epiteliales no forman acinos, sino acúmulos compactos, que quedan dispersos entre el parénquima exocrino.

Estroma El estroma del páncreas es muy reducido y no presenta cápsula, sino solo una envuelta fina y laxa asociada al peritoneo. En la parte interna, encontramos un escaso estroma que permite una lobulación incompleta del páncreas. Encontramos aquí abundantes corpúsculos de Pacini.

Parénquima Exocrino: Adenómeros Exocrinos Son ácinos serosos, con células altas piramidales en torno a una luz estrecha y una ancha superficie basal. Nunca encontramos células mioepiteliales. Sus células secretoras son típicas serosas: altas, con uniones estrechas y núcleo plano. Presentan gránulos de zimógeno muy eosinófilos, si bien el resto de la célula es basófila, sobre todo la base, debido a un alto desarrollo del RER. La secreción que forman es rica en proteínas y constituye el jugo pancreático. Este jugo se segrega en cantidad de 1L diario, igual que el hígado con la bilis. Se compone de enzimas que permiten la digestión última en el duodeno: azucares, lípidos, etc. La concentración de cada enzima depende de la persona y la dieta. Las enzimas pancreáticas más importantes son tripsinógeno, quimotripsinógeno, procarboxipeptidasa, proaminopeptidasa, elastasa, α-amilasa, lipasas, colesterolasa, fosfolipasa, desoxirribonucleasa y ribonucleasa. Buena parte de las enzimas son formas inactivas. Estas formas inactivas se activan en el duodeno, para lo que son fundamentales las enteroquinasas situadas en la chapa estriada de los enterocitos. El jugo pancreático es drenado por un sistema de vías que comienza con las células centroacinares. Estas células se encuentran dentro del ácino, tapizando la luz por encima de las células secretoras. Son aplanadas, no piramidales, muy pálidas, carecen de gránulos de zimógeno y tienen desarrollo de orgánulos escaso. Están unidas entere sí y a las células secretoras. Las células centroacinares son la primera vía excretora y además segregan una proteína inhibidora de la tripsina. Esta inhibición es importante porque una activación prematura de las enzimas pancreáticas destruiría la glándula.

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El resto de vías que permiten la secreción son: el conducto intercalar, el intralobulillar, y dos principales. No encontramos conducto estriado. Las células intercalares, además de la proteína inhibidora de tripsina, contribuyen segregando sodio y bicarbonato. Esto es importante para neutralizar la acidez del quimo, lo que es imprescindible para la activación de las enzimas pancreáticas. El conducto intercalar está tapizado por un epitelio cúbico simple. El conducto interlobulillar está tapizado por en epitelio prismático simple, y en él encontramos células endocrinas y caliciformes Los conductos principales están tapizados por epitelio prismático simple. Encontramos asociado a este epitelio un conjuntivo (lámina propia). El conducto principal mayor o de Wirsung recoge el jugo pancreático que se segrega a la cola y va avanzando hasta llegar a la cabeza recogiendo todo el jugo, por lo que tiene forma de raspa de pescado. Se une al colédoco y alcanza el duodeno por la ampolla de Vater, donde encontramos el esfínter de Oddi. El conducto accesorio o de Santorini drena tan solo el jugo pancreático que se produce en la cabeza. Desemboca directamente en duodeno por la carúncula (abertura) menor.

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SISTEMA LIFÁTICO

El sistema linfático es el sistema encargado de la inmunidad del organismo, llevando a cabo respuestas inmunológicas de defensa. Está formado por linfocitos y sus células madre, macrófagos, células dendríticas, granulocitos; así como por componentes solubles: factores del complemento, linfocinas, quimiocinas, y moléculas antibacterianas (defensinas, lisozimas, lactoferrina, catelicina). En el organismo hay una primera línea de defensa contra macromoléculas extrañas, que es el epitelio. Pero es el tejido linfoide el que compone la segunda línea de defensa protegiendo al organismo de las moléculas extrañas que hayan atravesado la barrera epitelial o a aquellas propias que se hayan transformado. El tejido linfoide actúa mediante células inmunocompetentes, es decir, células capaces de distinguir entre moléculas propias y las no propias; ante estas las células linfáticas actúan atacándolas mediante el proceso de la inmunidad. Las células del sistema inmunitario se encuentran situadas al lado de otras de modo que forman una malla o retículo, dejando huecos donde se ubican las células inmunitarias. Esta malla se denomina estroma, y suele estar formado por células reticulares y fibras reticulares. En el timo el estroma no es reticular, sino de naturaleza epitelial. El tejido linfoide es una variación del tejido conjuntivo reticular, cuya célula principal es el linfocito. Puede ser difuso o nodular si los linfocitos están dispersos de forma laxa en el tejido conjuntivo o folicular si los linfocitos están asociados formando folículos (cúmulos densos esféricos). Además de tejido linfoide, el sistema inmunitario consta también de órganos linfoides. Estos órganos pueden ser primarios, si están implicados en maduración y formación de linfocitos inmunocompetentes (médula ósea y timo); o secundarios, si en ellos ocurren reacciones inmunológicas (ganglios linfáticos, bazo, y MALT). Los linfocitos circulan por la sangre y la linfa o bien están situados intraepitelialmente.

CÉLULAS LINFOIDES Los linfocitos son leucocitos (entre el 20-50% del total) de entre los que suelen describir 3 grupos de linfocitos de acuerdo al tamaño, es decir, pequeños, medianos y grandes con diámetros aproximados de 6, 12 y 18μm respectivamente, aunque después de la transformación linfática estos linfocitos pueden llegar hasta los 30μm de diámetro. La mayoría de los linfocitos circulantes en sangre y linfa son células inmunocompetentes recirculantes, es decir, son capaces de reconocer y responder ante antígenos extraños y cambiar de posición anatómica. Las células precursoras de las células linfoides son las Unidades Formadoras de Colonias (UFC) y dan origen a los linfocitos madre o stem que se diferencian a linfocitos B o T en las primeras etapas de la vida fetal. A lo largo del desarrollo uterino y en la vida postnatal la posición de maduración de las células linfoides va cambiando hasta que finalmente se sitúan en los órganos linfoides primarios y secundarios. Ante un antígeno, los linfocitos pueden responder con una respuesta mediada por células o a una respuesta humoral en la que intervienen anticuerpos (Ac), también llamados inmunoglobulinas o Ig.

Linfocitos B Son el 10-20% de los linfocitos y son células programadas genéticamente para responder únicamente ante un tipo de antígeno o sitio antigénico, de modo que al contactar con este se diferencian en inmunoblastos o plasmoblastos que proliferan y finalmente se diferencian a:

Plasmocitos: sintetizan y secretan un Ac específico.

Células con memoria: permiten que el organismo responda con mayor rapidez si vuelve a penetrar el mismo antígeno. Así, intervienen en la respuesta secundaria.

Cuando el plasmocitos secreta el Ac, este se fija al antígeno y forma un complejo antígeno-Ac que se eliminan principalmente por fagocitosis de macrófagos y eosinófilos. Estos complejos también activan el sistema del

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complemento, un conjunto de P plasmáticas, entre los que se encuentra el componente C3 que se fija a una bacteria antigénica y actúa como ligando para que esta pueda ser eliminada por macrófagos. En algunas ocasiones este complejo produce la lisis de la célula que contiene el antígeno. En definitiva, los linfocitos B componen la inmunidad humoral mediante la secreción de Ig.

INMUNOGLOBULINAS o ANTICUERPOS (Ig/Ac) Las inmunoglobulinas son estructuras en forma de Y que fija antígenos. Están formadas por dos cadenas pesadas y dos cadenas ligeras que se asocian mediante enlaces del tipo puente disulfuro. Cada una de las cadenas tiene una secuencia aminoacídica constante y otra variable (C y V, respectivamente). Además, en cada inmunoglobulina se puede distinguir una región Fab, que incluye a la zona donde se une al antígeno, y una zona Fc formada por las regiones C de las cadenas pesadas que permite la unión con el sistema del complemento. Existen varios tipos de Ig con funciones diferentes; destacan las Ig M, A, D, G y E.

Linfocitos T Los linfocitos T representan el 35% de los linfocitos y tras interaccionar con su antígeno se transforman en linfoblastos, que proliferan y se transforman a distintos tipos de linfocitos T efectores entre los que se encuentran:

Linfocitos Citotóxicos, Células T killer o LCT: reconocen en células vecinas péptidos que evidencian infección viral o de tumoración y las eliminan mediante lisis.

Linfocitos T Helper o TH: asisten a los linfocitos B y otras células en su respuesta ante un antígeno. Estas células tienen en su superficie receptores CD3 por los que se unen a un complejo peptídico de superficie de macrófagos o células B que hayan procesado un antígeno. Esto estimula a los linfocitos T helper, por lo que se dividen y producen unas hormonas polipeptídicas denominadas interleucinas o Ile que estimulan a los linfocitos B a dividirse y producir Ac.

Linfocitos T supresores o células TS: suprimen la actividad de los linfocitos B. Según el tipo de linfocito aparecen en su superficie una serie de Cúmulos de Proteínas o CD que permiten identificar el tipo de linfocito con el que nos encontramos. Así, existen:

CD2 Células NK CD20 Lf B

CD3 Linfocitos T CD28 Lf TH

CD4 Lf TH CD40 Lf B

CD8 LCT y Lf TS CD56 Células NK

CD16 Células NK

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Los CD2 también se conocen como receptores para eritrocitos de carnero, porque forman rosetas sobre los eritrocitos de los carneros diferenciándolos de los linfocitos B. Los CD5 y CD7 aparecen en los linfocitos T y reconocen Ac, sobre todo IgM. Los CD3 reconocen señales antigénicas dadas por células presentadoras de antígenos. Además, los linfocitos T sensibilizados por el contacto de un antígeno específico, liberan las linfocinas, unas sustancias solubles que estimulan la actividad de monocitos y macrófagos.

Fotomicrografía de un Linfocito T y de un Linfocito B

Linfocitos Grandes Los linfocitos grandes o células nulas representan el 5-10% de los linfocitos de la sangre periférica y contienen grandes gránulos azurófilos; no son adherentes ni son fagocíticos. Existen dos subclases de linfocitos grandes: Los Linfocitos Natural Killer o NK tienen una actividad que no depende de la activación antigénica. Se activan con la Ile-2 para eliminar tipos celulares malignos en procesos no mediados por Ac. Los Linfocitos Grandes que median la Citotoxicidad Celular Dependiente de Anticuerpos o CCDA intervienen en la unión de una célula efectora que tenga la porción Fc del Ac con el Ac correspondiente, ya sea libre o presente en una célula que esté previamente opsonizada (tenga sistema de complemento en su superficie). Así, esta célula permite que un antígeno o una célula que presente este antígeno y haya sido reconocida, sea eliminada por lisis mediante una célula efectora.

Células Presentadoras de Antígenos Dentro de este grupo se encuentran células como los linfocitos B, macrófagos tisulares, células de Kupffer, células de Langerhans epidérmicas o células reticulares dendríticas de los nódulos linfáticos. Estas células fagocitan un elemento extraño, lo degradan a péptidos y fijan los restos a moléculas de mayor histocompatibilidad o CMH de su membrana plasmática. Los CMH son productos genéticos de un gran gen localizado en el cromosoma 6 que permiten la identificación de las células propias y también para activar células del sistema inmune para atacar la célula si el CMH no es reconocido.

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VASOS LINFÁTICOS Los vasos linfáticos se inician como redes de capilares ciegos en el tejido conectivo laxo que abundan bajo el epitelio y las membranas mucosas. Permiten la extracción de sustancias y líquidos del LEC produciendo la linfa; este paso de moléculas esta facilitado por la mayor permeabilidad de los vasos linfáticos, en comparación con los sanguíneos, permitiendo el paso de moléculas grandes. La linfa originada en los vasos sanguíneos atraviesa los ganglios linfáticos, donde las sustancias extrañas se concentran por el sistema reticular formado por las células dendríticas y se da la respuesta inmune. Por último, los vasos linfáticos drenan la linfa al sistema venoso.

TEJIDO LINFOIDE DIFUSO, NÓDULOS LINFÁTICOS Y AMÍGDALAS

Tejido Linfoide Difuso El tejido linfoide difuso está formado por acumulaciones de tejido linfoide no encapsulado presente en las vías aéreas, digestivas y genitourinarias. Se localizan en la lámina propia de estas vías formando el Tejido Linfoide Asociado a Mucosas o MALT, que según su localización recibe un nombre u otro. Estos tejidos contienen linfocitos que interactúan con el medio y al contactar con antígenos viajan a ganglios linfáticos cercanos para sufrir procesos de diferenciación y proliferización. El epitelio en estas zonas de MALT es diferente al del resto del órgano y se denomina epitelio asociado a folículos (FAE). En el MALT encontramos un elevado número de células plasmáticas que secretan mayoritariamente IgA, aunque también pueden secretar IgG, IgM e IgE. En el MALT no encontramos vías linfáticas aferentes. El epitelio tiene uniones oclusivas que impiden que los antígenos lo atraviesen.

GALT Se denomina GALT al tejido linfoide asociado al tubo digestivo, compuesto por varias unidades, llamada cada una GALU. Unas estructuras específicas más desarrolladas de este tejido linfoide en el tubo digestivo son las placas de Peyer, que son tan extensas y tan gruesas que son visibles a simple vista. Pueden ocupar no solo la zona de la mucosa sino que también invaden la submucosa. Se observan sobre todo en el íleon terminal.

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La placa de Peyer se forma cuando en una zona concreta del tubo digestivo se desarrolla un número muy elevado de folículos de tejido parafolicular. Aunque pueden aparecer en cualquier parte, se suelen formar en la pared opuesta a donde se inserta el mesenterio. El número máximo de placas de Peyer es de más de 300 y se alcanza en la infancia. La estructura histológica general del tubo digestivo está alterada en las placas de Peyer: apenas se encuentran criptas de Lieberkuhn y se disgrega la muscularis mucosae, porque los folículos son tan grandes que no caben en la mucosa e invaden la submucosa. Por su parte, el epitelio intestinal que cubre las placas apenas contiene células caliciformes. Los enterocitos dejan de ser células absortivas y adquieren una alta capacidad para degradar antígenos. La región cupular de la placa de Peyer se compone de la cúpula y el epitelio cupular. La cúpula es una banda de lámina propia con abundancia de células inmunitarias, sobre todo linfocitos B, aunque también hay macrófagos, células dendríticas. La cúpula rodea o abraza el centro germinal. El centro germinal se compone de linfocitos B, T CD4+ y células presentadoras de antígenos. Los linfocitos B acuden atraídos por las células dendríticas y se transforman en células plasmáticas. Éstas, en su inmensa mayoría, migran hacia otros folículos próximos de la placa o a zonas mas alejadas de la mucosa. La mayoría de las células plasmáticas secretan IgA, aunque también se encuentra IgM e IgE, que se libera para atraer mastocitos que liberan histamina. El enterocito capta la IgA después de que se dimeriza por acción de la cadena J. Este complejo se une a un receptor en la membrana basal del enterocito. Se libera entonces la IgA unida al componente secretor (IgA secretor). IgA se une al componente secretor para dificultar su degradación y la unión de los microorganismos a los enterocitos. Durante una enteritis las placas de Peyer crecen tanto en longitud como en grosor.

BALT BALT es el tejido linfoide asociado a las vías aéreas; la unidad que lo compone es el BALU. El BALT se encuentra sobre todo en la tráquea. Hay menos tejido linfoide que en el tubo digestivo pero los linfocitos dispersos son más comunes que en aquél.

SALT El SALT es el tejido linfoide asociado a la piel. La propia piel forma parte del sistema inmunitario porque es una barrera, es decir, que forma parte de la inmunidad innata. El SALT refuerza la inmunidad a través de la piel porque puede detectar antígenos. Se compone de linfocitos en la epidermis, células de Langerhans, macrófagos de la dermis y queratinocitos.

Nódulos Linfáticos Son concentraciones localizadas de linfocitos en las paredes del tubo digestivo, vías aéreas y genitourinarias que están nítidamente definidos pero carecen de una cápsula. Aparecen en zonas específicas como el apéndice y el ciego, las amígdalas y las placas de Peyer. Un nódulo linfático compuesto en su mayor parte por linfocitos pequeños se denomina nódulo primario, pero si aparecen linfocitos grandes será un nódulo secundario, que presenta dos zonas:

Centro Germinativo: región central de carácter reactivo que se desarrolla cuando un linfocito ha reconocido a su antígeno y sufre transformación blástica. Aparece menos teñido porque contiene linfocitos grandes del tipo linfoblastos y plasmoblastos que por la gran cantidad de eucromatina de su núcleo hacen esta zona más clara.

Anillo externo de linfocitos pequeños; aparece más teñido porque los linfocitos pequeños presentan heterocromatina.

La presencia de un nódulo secundario evidencia que en ese tejido se están llevando a cabo procesos de transformación blástica y en consecuencia de inmunidad.

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Amígdalas Las amígdalas son acumulaciones de nódulos linfáticos que se sitúan alrededor del istmo de las fauces, la orofaringe y la rinofaringe formando el anillo Waldeyer en la bifurcación de los aparatos respiratorio y digestivo. Son 4: lingual, palatina, tubárica y faríngea. Las amígdalas tienen una superficie irregular, con invaginaciones bastante profundas denominadas criptas. En las criptas, aunque hay epitelio, éste es difícil de ver debido a la gran cantidad de linfocitos. Suelen estar además taponadas por la presencia de células descamadas tanto epiteliales como linfoides. Las amígdalas tienen una cápsula de tejido conjuntivo que la delimita y facilita su extirpación. Presenta folículos de linfocitos B rodeados de tejido parafolicular de linfocitos T. Las amígdalas presentan además vasos eferentes que drenan la linfa hacia ganglios linfáticos, así como vénulas de endotelio alto (VEA).

Amígdala Lingual La amígdala lingual se encuentra en la mucosa de la raíz de la lengua. Está tapizada por epitelio plano estratificado no queratinizado con abundantes linfocitos. Este epitelio se invagina formando criptas no especialmente profundas ni ramificadas en cuy fondo desembocan las glándulas salivales mucosas. Alrededor de la mucosa lingual encontramos el músculo lingual. Cada cripta se asocia con una serie de folículos y tejido linfoide difuso, ambos en conjunto denominados folículo lingual, siendo la amígdala el conjunto de todos los folículos linguales presentes en la mucosa lingual. Entre folículo y folículo queda suficiente espacio para observar bandas de tejido conjuntivo en conexión con la cápsula.

Amígdalas Palatinas Las amígdalas palatinas son dos, situadas a ambos lados de entrada de la faringe. Están tapizadas por epitelio plano estratificado no queratinizado muy grueso (hasta 1 cm) Las criptas son mucho más profundas y ramificadas, muy próximas entre si. Tanto en las criptas como en el epitelio encontramos una gran cantidad de linfocitos. La cápsula de la amígdala lingual es muy gruesa y está muy tabicada, por lo que las amígdalas llegan a dividirse en lóbulos y lobulillos. Al igual que en la amígdala lingual, en la amígdala palatina encontramos glándulas salivales que en este caso no desembocan en las criptas sino en la superficie. Alrededor de la amígdala palatina encontramos músculo faríngeo.

Amígdala Faríngea La amígdala faríngea es un órgano impar y se sitúa en la mucosa de la rinofaringe, adherida al periostio. Está tapizada por un epitelio respiratorio (epitelio pseudoestartificado ciliado con células caliciformes). Presenta parches de epitelio malpigiano. Esta amígdala no tiene criptas, pero sí pliegues. La cápsula tiene un componente mayoritario de fibras elásticas. La amígdala faríngea tiene glándulas seromucosas que drenan en la superficie. En ocasiones esta amígdala se inflama obstruyendo paso del aire y dando lugar a la patología comúnmente conocida como vegetaciones.

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GANGLIOS LINFÁTICOS Los ganglios linfáticos son estructuras intercaladas en la trayectoria de los vasos linfáticos. Existe un número muy elevado de ganglios, entre 600 y 700, que suelen aparecer en cadenas o grupos y son más abundantes en regiones como axilas, cuello, ingles, región paraaórtica, mesenterios y mediastino. Los ganglios son órganos aplanados con forma de haba con un tamaño de unos 0,2 cm, aunque su estructura varía mucho en función de la situación funcional. Constan de una cápsula, corteza y médula. Los ganglios linfáticos filtran la linfa que fluye a su través y posibilitan que tengan lugar reacciones ante cualquier antígeno que esté circulando por las inmediaciones del ganglio.

Vascularización La vascularización sanguínea de los ganglios corre a cargo de arterias que entran por el hilio ganglionar y dan arteriolas que se ubican en las trabéculas de la cápsula, desde donde acceden a la médula del ganglio formando capilares y a la corteza formando redes capilares que retornan por vénulas que aparecen en el fondo de la corteza. En los ganglios linfáticos encontramos además vénulas de endotelio alto (VEA), que son los principales puntos de acceso para los linfocitos T y B circulantes. Las VEA presentan un endotelio con un glicocálix con abundantes moléculas de adhesión como selectina P, ICAM-1, ICAM-2, VCAM o ELAM-1. Estas moléculas sirven para interaccionar con receptores de la membrana de los linfocitos como selectina L, LFA-1 y receptores acoplados a proteína G. Gracias a estas moléculas de adhesión y sus receptores disminuye la velocidad de circulación de los linfocitos, que comienzan a adherirse al endotelio hasta que queda pegado a él. Estos vasos permiten el paso de los linfocitos que se adhieren a su pared pero impiden el paso de líquido al parénquima. Cada ganglio recibe numerosas vías linfáticas aferentes que perforan la cápsula y conforman el seno linfático subcapsular. La linfa es drenada, después de pasar por el ganglio, por uno o varios vasos eferentes que salen por el hilio: los vasos eferentes. Dentro del ganglio, la linfa circula por los senos linfáticos. La linfa sigue un flujo unidireccional, con valvas que impiden el reflujo, es decir, el retroceso de la linfa al ganglio anterior. El flujo linfático tiene una regulación intrínseca debido a los miocitos lisos de los vasos linfáticos y una regulación extrínseca debido al movimiento de los tejidos circundantes.

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Senos La linfa se aloja en el seno subcapsular o marginal y desde aquí se distribuye por los senos paratrabeculares o intermedios, en la corteza, o bien por los senos medulares, en la médula, desde donde sale hacía las vías eferentes del ganglio. Los senos linfáticos son espacios irregulares limitados por endotelio típico en la pared que limita con la cápsula, pero en la zona opuesta el endotelio es mucho más laxo y la lámina basal del mismo es incompleta, lo que permite que por esa zona entren macrófagos al seno, así como prolongaciones de células reticulares y fibras reticulares.

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Cápsula La cápsula del ganglio está formada por estratos de tejido conjuntivo denso, con fibras colágenas de tipo I y elásticas. La cápsula es más gruesa a nivel del hilio y desde la cápsula surgen trabéculas que se ramifican hacia el interior del ganglio.

Estroma En el interior del ganglio encontramos un estroma de células reticulares y fibras colágenas de tipo III. El estroma se tiñe con técnicas de impregnación argéntica. Los huecos que deja la malla de estroma sirve para que se alojen las células libres, principalmente linfocitos, si bien también se encuentran macrófagos y células dendríticas interdigitantes y foliculares. Los macrófagos aparecen por todo el ganglio, son células presentadoras de antígeno y expresan MHC-II. Fagocitan además linfocitos apoptóticos. CÉLULAS DENDRÍTICAS Las células dendríticas interdigitantes son células estrelladas con un núcleo oval heterocromático que proceden de otras localizaciones, llegando al ganglio cuando en éste se detecta algún antígeno. Pueden reubicarse en el ganglio de modo que interaccionan con los linfocitos de memoria. Las células dendríticas foliculares están en los folículos del ganglio y no expresan MHC-II, por lo que no son células presentadoras de antígenos una función que suele estar típicamente asociada a las células dendríticas. No obstante, las células dendríticas foliculares sí que tienen otros marcadores, como receptores del complemento. Estas células con capaces de mostrar antígenos intactos en su membrana durante años. Atraen hacia los folículos, donde residen, a los linfocitos que se hayan activado en paracorteza. Evitan asimismo que los linfocitos B entren en apoptosis.

Corteza La corteza es más basófila que la médula. Se puede dividir en una corteza externa, que tiene folículos y tejido linfoide interfolicular, y una corteza más profunda o paracorteza que nunca muestra folículos. La corteza y la médula no tienen un límite definido en el ganglio. La corteza externa se caracteriza por la aparición de folículos: agrupaciones esféricas de linfocitos T muy apretados y células dendríticas foliculares. Los folículos primarios son aquellos homogéneos, con linfocitos B aún no comprometidos. Los folículos secundarios aparecen después de que se produzca una reacción inmunológica. En estos folículos secundarios de distinguen zonas más teñidas y otras menos teñidas. La zona menos teñida corresponde al centro germinal, mientras que la zona más teñida corresponde a la corona o manto. El centro germinal es el lugar donde se dan procesos de diferenciación, proliferación y destrucción de linfocitos B. El linfocito B llega al folículo secundario, prolifera y se diferencia. Encontramos, junto con los linfocitos B, células dendríticas interdigitantes, linfocitos TH y macrófagos. En el centro germinal hay una zona oscura con centroblastos y otra clara con centrocitos. La corona o manto es una zona periférica que rodea al centro germinal. Es más gruesa en la zona próxima a la cápsula. En la corona encontramos linfocitos pequeños con IgM e IgD. La zona del manto cercana al folículo es la zona marginal, donde se ubican los linfocitos B de memoria.

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La paracorteza, corteza profunda o corteza yuxtamedular no presenta folículos. Tiene linfocitos T y células dendríticas interdigitantes. Es en esta zona donde encontramos las vénulas de endotelio alto por donde entran los linfocitos. Después de extravasarse, los linfocitos T quedan en paracorteza y los linfocitos B migran hacia la corteza externa. Si los linfocitos no experimentan una reacción inmunológica a las pocas horas, salen del ganglio.

Médula La médula tiene amplios senos medulares. Los linfocitos se organizan aquí en cordones laxos ramificados. Encontramos, además de linfocitos, células plasmáticas y macrófagos. En los ganglios mesentéricos encontramos también mastocitos. Durante una reacción inmunológica, se produce una síntesis masiva de anticuerpos en reacciones inmunitarias.

Funciones Los ganglios linfáticos filtran la linfa eliminando patógenos. Ralentizan la velocidad de la linfa, lo que permite la detección de anticuerpos. Esta función es tan importante que de hecho la linfa pasa al menos por dos ganglios antes de verter a la sangre. Los ganglios también filtran la linfa para facilitar la respuesta inmunológica: el antígeno llega al ganglio libremente o unido a células presentadoras de antígenos y activa los linfocitos del ganglio que sean específicos contra ese antígeno, lo que desencadena respuestas inmunológicas celulares y humorales, por lo que hay células y moléculas que salen del ganglio hacia la zona por la que entró el antígeno. Las células de memoria también salen del ganglio hacia la médula ósea, el bazo y el MALT.

Reacciones Inmunológicas El antígeno llega, libre o asociado a una célula presentadora de antígeno, al ganglio linfático. Se activan entonces los linfocitos Th específicos para ese antígeno, aun no comprometidos. Este proceso de activación de linfocitos Th ocurre en paracorteza. Cuando se activan, proliferan y aumentan su tamaño, y al cabo de 5 o 6 días son linfocitos Th efectores o bien de memoria. Se activa además la población de linfocitos Tc, que también proliferan y crecen, diferenciando a Tc efectores o de memoria. Los linfocitos ya activados salen del ganglio hacia la zona por donde entró el antígeno. Además, los linfocitos Th activados desencadenan la activación de linfocitos B en paracorteza. Los linfocitos B acceden a paracorteza por las vénulas de endotelio alto o desde los folículos de la corteza externa. Los linfocitos B se activan en paracorteza al contactar con los linfocitos Th activados. En consecuencia, a los 5 días de la llegada del antígeno en paracorteza se generan pequeños focos donde se secretan las primeras inmunoglobulinas, de tipo IgM e IgG. Estas inmunoglobulinas secretadas salen por los senos linfáticos. En días posteriores, los linfocitos B activados migran a la médula ósea, donde la secreción de inmunoglobulinas se realiza directamente a la sangre. A la semana, migran linfocitos B y Th a los folículos primarios de la corteza externa, ya que las células dendríticas foliculares de dichos folículos los atraen. Los linfocitos B y Th quedan en la zona central del folículo proliferando, por lo que pasan a denominarse centroblastos. En ese momento se reduce la IgD expresada. El folículo pasa a llamarse entonces folículo secundario. Los linfocitos que ya estaban previamente en el folículo son empujados hacia el borde formando la corona o manto. Estos linfocitos de la corona son linfocitos pequeños con IgM e IgD. El manto es más grueso en la zona más próxima a la cápsula. El centro germinal es el lugar del folículo donde están los linfocitos activados o centroblastos, que se dividen, diferencian y se destruyen. Además encontramos células dendríticas foliculares, estroma de células reticulares, macrófagos y linfocitos T CD4+. Los centroblastos no ocupan todo el centro germinal por igual, sino que tienden a situarse en la mitad, más oscura, zona donde sufren las hipermutaciones somáticas, proceso por el que la célula modifica el orden de sus genes de modo que cambia la afinidad del receptor del linfocito por el antígeno. De este proceso surgen los centrocitos, que se sitúan en la zona más externas del centro germinal. Los centrocitos con receptores de baja afinidad por su antígeno entran en apoptosis y son eliminados por los macrófagos. Los centrocitos con receptores de alta afinidad por su antígeno se activan solo si contactan con células dendríticas foliculares. Los centrocitos que sobreviven a este proceso se dividen y originan linfocitos B de memoria y plasmoblastos que migran a la médula ósea, donde se habla ya de células plasmáticas, que vierten sus inmunoglobulinas, de tipo IgM e IgG, a la sangre. El tipo de inmunoglobulina depende del tipo de tejido infectado. Las células de memoria salen del centro germinal y se quedan bien en el manto, bien recirculando por el organismo.

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En una respuesta inmunológica suben los niveles de linfocitos T e inmunoglobulinas en linfa y sangre. La recirculación de los linfocitos T provoca que cada vez haya más linfocitos T pasando por el ganglio y aumentando así la respuesta inmunológica. Los ganglios linfáticos aumentan de tamaño durante una infección (linfadenitis). En estas situaciones también se detectan neutrófilos. Los ganglios retienen a menudo células cancerosas, por lo que es frecuente su extirpación para prevenir ciertos tipos de tumor. En el ganglio tienen lugar además linfomas malignos, cuyo foco son principalmente sobre los linfocitos

TIMO El timo es un órgano bilobulado situado en el mediastino superior, bajo el esternón. Pesa un máximo de 50 g. en la infancia. Es un órgano linfoide primario, responsable de la diferenciación y maduración de los linfocitos T, de modo que cuando salen del timo ya son inmunocompetentes aunque no estén aun comprometidos. La manipulación de ratones recién nacidos mediante extirpación de timo provoca un descenso brusco de linfocitos T, es decir, los ratones no pueden mostrar reacciones inmunitarias celulares. Si un adulto no tiene timo, no se produce un grave descenso de los niveles de linfocitos T, porque en la infancia se crea un pool de linfocitos T en el timo, pool que ya se mantiene constante a pesar de que el timo funciona durante el resto de la vida. El timo es un órgano cuyo peso máximo se alcanza en la infancia. El timo sigue siendo funcional en la edad adulta, pero la actividad más esencial sucede durante la infancia y con la pubertad hay un descenso brusco del peso del timo. Este descenso puede tener que ver con el desarrollo de hormonas sexuales. Al involucionar, el timo adquiere peso en tejido adiposo.

Embriología del Timo El timo deriva de la tercera bolsa faríngea externa e interna. En la semana 6 se observan ya primordios que empiezan a crecer y forman unas expansiones o evaginaciones tubulares. Estas masas pierden su conexión con la faringe y se ven entonces como cordones macizos. Estos cordones se ven asociados a unas células mesenquimáticas que proceden de la cresta neural, que forman una cápsula y tabican el cordón. Las células epiteliales se separan unas de las otras y presentan un aspecto reticular. Siguen estando unidas por desmosomas porque siguen siendo aún células epiteliales, por lo que siguen teniendo filamentos de queratina 5 y 8. Hacia la semana 14 estas masas comienzan a atraer células madre hematopoyéticas desde el saco vitelino, Esta células madre diferencian formando células dendríticas y macrófagos y las siguientes células que llegan ya diferencian hacia linfocitos T. Este es por tanto un proceso de formación de linfocitos T independiente de antígeno. Este proceso se continúa durante la vida fetal, derivando ya los linfocitos T de las células del hígado y no del saco vitelino. Una alteración en la relación epitelio-mesénquima produce un timo anormal, como ocurre en el síndrome de DiGeorge.

Estructura Histológica El timo tiene una cápsula conjuntiva delgada con tabiques que dividen el timo en lóbulos y lobulillos. No son tabiques completos, solo se extienden hasta el límite corticomedular. Además, NO hay fibras reticulares en el timo. El timo se divide en dos regiones: la corteza y la médula. La corteza es basófila y la médula es pálida y continua, por lo que los tabiques llegan solo hasta el límite corticomedular. No siempre se puede observar la continuidad en la médula del timo fetal. En la etapa adulta el timo tiene un estroma epitelial derivado de un precursor K5-K8 que aparece en las células reticuloepiteliales o epiteliorreticulares (CRE). En el timo ya maduro estas queratinas se expresan con la siguiente distribución: K8 en corteza y K5 en médula. Las células epiteliales expresan también dos factores de transcripción, Foxn1 y AIRE. Este estroma epitelial deja huecos donde se sitúan los linfocitos, macrófagos y células dendríticas. Foxn1 es fundamental para que las células epiteliales se puedan diferenciar en epiteliales de corteza y de médula. Regula también la expresión de las uniones de las células epiteliales, por lo que Foxn1 se debe estar expresando antes de que lleguen los linfocitos. Se expresa también en queratinocitos, como se ha visto en ratones que tienen mutado el gen para Foxn1 y son desnudos y atímicos.

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Corteza La corteza tímica es una estructura basófila debido a su alta densidad celular. Está compuesta mayoritariamente por linfocitos, pero también se encuentran allí el resto de células inmunitarias. Las células reticulares de la corteza son en realidad células epiteliales estrelladas. Por debajo de la cápsula estas células se organizan formando una capa plana y continua que se continúa por debajo siguiendo los tabiques conjuntivos. Las CRE muestran lámina basal y forman una red similar a la que forman las células reticulares del bazo o de un ganglio linfático. Las células reticuloepiteliales quedan ocultas por la abundancia de linfocitos T. El núcleo de las CRE es grande y pálido, con 1 o 2 nucléolos, y su citoplasma es pálido. Están unidas por desmosomas y su queratina específica es K8. Además de formar una red, sintetizan una serie de factores como la timopoyetiona y la timosina, esenciales para que los timocitos (linfocitos T) diferencien. Las células nodriza son CRE en la corteza del timo que presentan plegamientos de membrana plasmática, de modo que cada una de estas células nodriza alberga numerosos linfocitos en dichos pliegues. En el estroma de la corteza del timo no hay fibras reticulares, pero sí fibras colágenas. También se ha observado que puede haber algunos miocitos estriados que no parecen cumplir ninguna función, sino que son células que proceden de la cresta neural y han quedado ahí atrapadas. Los macrófagos y las células dendríticas interdigitantes expresan MHC-I y MHC-II, por lo que son esenciales para la diferenciación de linfocitos. Los macrófagos son PAS+ y se denominan células PAS positivas. A nivel cortical encontramos exclusivamente capilares que proceden de arteriolas del límite coriticomedular, desde donde salen capilares que ascienden por toda la corteza. Es ahí, en la corteza, donde encontramos la barrera hematotímica. Es una barrera crucial para conseguir aislar el ambiente del timo de la entrada de posibles antígenos que interfieran con la diferenciación de linfocitos T. La barrera hematotímica se compone del endotelio de los capilares, una doble capa de células epiteliales, una doble lámina basal y un espacio mínimo conmacrófagos en él. Tipos de CRE en la corteza: CRE I

Están entre la cápsula y las trabéculas rodeando los vasos corticales. Tienen núcleos polimorfos con nucleólos y se unen por uniones ocluyentes.

CRE II

Aparecen en la corteza media y tienen proyecciones largas y anchas; se unen por desmosomas y tienen un núcleo vesiculoso y citoplasma pálido. Presentan autoantígenos y CMH-I y CMH-II a los linfocitos T en desarrollo.

CRE III Aparecen en la corteza profunda y en la unión corticomedular. Tienen proyecciones que les permiten unirse entre ellas y con las CRE adyacentes mediante uniones ocluyentes. Tienen núcleo y citoplasma denso.

Médula La médula tímica se compone de CRE, macrófagos, células dendríticas y linfocitos. Es más pálida que la corteza. Las células reticuloepiteliales son aquí mas abundantes que en corteza. Su queratina específica es K5. Sintetizan linfopoyetina estromal, que actúa sobre las células dendríticas medulares. En la médula del timo se observan los corpúsculos de Hassal: CRE que se cornifican y empiezan a agruparse formando capas hasta alcanzar los 30-150μm. Los corpúsculos de Hassal son muy basófilos y su número aumenta con la edad; tienen el centro muy queratinizado. No tienen una función clara asignada. Los macrófagos y las células dendríticas interdigitantes son muy abundantes en la médula tímica, especialmente en el límite corticomedular.

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Tipos de CRE en la médula: CRE IV

Están en la médula superficial y unión corticomedular. Se unen entre ellas y con las CRE III mediante uniones ocluyentes. Tienen núcleo y citoplasma denso.

CRE V

Tienen núcleos polimorfos y cromatina perinuclear definida. CRE VI

Forman los corpúsculos de Hassall. Tienen citoplasma pálido y están unidos por desmosomas con el centro cornificado-calcificado.

Funciones Las células acceden al timo por los vasos situados en el límite corticomedular. En la corteza tiene lugar el proceso de diferenciación de linfocitos T, por lo que el 85% de éstos se encuentran allí. Además en la corteza tiene lugar una apoptosis masiva de linfocitos. Después de salir de la corteza, los linfocitos deben sufrir un proceso de maduración en la médula del timo para poder salir a la circulación. La maduración de linfocitos ocurre durante toda la vida del organismo, si bien sucede con más intensidad en la infancia.

Maduración en corteza externa: selección positiva Los linfoblastos que llegan al límite corticomedular son precursores de linfocitos T originados en la médula ósea y no tienen marcadores CD4 ni CD8, es decir, son linfocitos T doble negativos. Se desplazan entonces hacia la zona subcapsular y empiezan a proliferar. Los linfoblastos son células del doble de tamaño que un linfocito normal. Los linfoblastos sufren entonces un proceso de reordenamiento génico, y empiezan a mostrar marcadores como CD4 o CD8 y un precursor de su receptor, el preTCR. La selección positiva de linfocitos es posible debido a su interacción con las células reticuloepiteliales. El complejo MHC-I de esas células es clave para que el linfocito T exprese CD4 y el complejo MHC-II para que exprese CD8. Si un linfocito T no reconoce alguno o ninguno de estos dos complejos, el linfocito muere por apoptosis. Los linfocitos deben reconocer ambos complejos para poder sobrevivir, es decir, de este proceso de selección positiva salen linfocitos CD4+/CD8+. Este proceso ocurre no en la zona subcapsular, sino a medida que los linfocitos van descendiendo por la corteza.

Maduración en paracorteza: selección negativa A continuación los linfocitos sufren un proceso selección negativa o deleción clonal. En este proceso se consigue que los linfocitos doble positivo sean simple positivo, bien CD4+, bien CD8+. Las células reticuloepiteliales expresan el factor de transcripción AIRE, lo que les permite expresar todo tipo de antígenos del propio corazón, riñón, cerebro,…, es decir, expresan autoantígenos. Cuando el gen que codifica para AIRE muta, se produce la enfermedad APECED2 o APS-1. Existen otros problemas puntuales en los que los linfocitos reconocen solo un autoantígeno determinado, causando problemas en esa zona. Los linfocitos que interaccionan con los autoantígenos expuestos son eliminados

por las células reticuloepiteliales, los macrófagos y las células dendríticas. Este proceso ocurre en la zona más profunda de la corteza. En el límite corticomedular los linfocitos, después de pasar por los dos procesos de selección, ya son diferenciados aunque no son aún inmunocompetentes. Para serlo, los linfocitos deben ir entonces a la médula ósea y sufrir una serie de cambios a lo largo de una semana, de modo que sean capaces de sintetizar sustancias propias de los linfocitos, como las linfocinas y los factores.

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Regulación Hormonal de la Actividad Tímica La maduración de los linfocitos es posible gracias a una serie de hormonas paracrinas (sintetizadas por las CRE): timosina, timopoyetina, timulina y Factor Estimulante Tímico. Además, hay una serie de hormonas extratímicas como:

Somatotropina: estimula el desarrollo de los linfocitos corticales.

Tiroxina: estimula a las CRE para la síntesis de timulina.

Corticoides adrenales: inactivan la proliferización de linfocitos T.

ACTH: estimula la síntesis de corticoides adrenales e indirectamente inhibe la proliferización de lf T.

Vascularización Las trabéculas permiten la entrada de vasos sanguíneos y vasos linfáticos aferentes, pero no de eferentes.

Barrera Hematotímica Los vasos sanguíneos pasan de las trabéculas al parénquima del timo a través de las partes más profundas de la trabécula, de modo que se llevan consigo una vaina de tejido conectivo que forma la vaina perivascular, cuyo grosor es directamente proporcional al diámetro del vaso. Donde es más gruesa hay fibras reticulares, fibroblastos, macrófagos y plasmocitos, pero en las zonas más finas sólo hay fibras reticulares y algunos fibroblastos (aquí SÍ hay fibras reticulares, porque es estroma). La vaina perivascular se encuentra rodeada de CRE de modo que se forma la barrera hematotímica entre la sangre y el parénquima tímico. Desde la luz vascular a las CRE aparecen:

Endotelio vascular

Lámina Basal Endotelial

Lámina Perivascular

Lámina Basal de las CRE

CRE

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BAZO El bazo es un órgano intraperitoneal, situado en el hipocondrio izquierdo. Pesa aproximadamente 200 g (a partir de 350 g se considera esplacnomegalia, frecuentemente asociada a trastornos inflamatorios, circulatorios o metabólicos). El bazo está interpuesto en la circulación sanguínea y no resulta indispensable para la vida. Por esta localización, el bazo es un filtro para células dañadas o extrañas de la sangre y es capaz asimismo de detectar antígenos circulantes, desarrollando respuestas inmunológicas ante ellos El bazo, a diferencia de los órganos linfoides vistos hasta ahora, no está estructurado en corteza y médula. Consta de un estroma que forma una cápsula y trabéculas y un parénquima o pulpa, de tipo rojo o blanco.

Cápsula y Trabéculas Estas estructuras son de tejido conjuntivo denso con múltiples estratos donde es frecuente encontrar fibras elásticas. Estas fibras son importantes para la adaptación del bazo a los cambios de volumen sanguíneo. Hay miocitos lisos, por lo que la cápsula es contráctil, permitiendo la reserva de sangre en el bazo. En el hilio, la cápsula se engruesa y es muy friable. De la cápsula salen trabéculas que dan rigidez al bazo y lo dividen en secciones comunicadas.

Pulpa La pulpa esplénica está formada por dos zonas funcionalmente diferentes, la pulpa roja y la pulpa blanca, cada una con su propio estroma reticular. La pulpa roja en fresco es de color rojo intenso y supone un 75% del parénquima. Está formada por muchos sinusoides entre los que quedan células formando bien placas, bien cordones de Billroth. La pulpa roja es la encargada del filtrado de la sangre. La pulpa blanca supone un 25% del parénquima esplénico que en fresco presenta tonalidad grisácea. Es una estructura muy basófila y se dispone como áreas dispersas en la pulpa roja. Tiene una función eminentemente inmunológica.

Pulpa roja La pulpa roja está formada por una red de sinusoides conectados entre sí. El endotelio de los sinusoides lo forman células alargadas denominadas costillas que apenas contactan entre sí y solo tienen uniones de sellado en sus extremos. Su eje principal se dispone paralelo al eje mayor del sinusoide. Bajo las costillas queda una lámina basal discontinua. Esta lámina basal se orienta distinta a las células: en perpendicular al eje mayor del sinusoide, en forma de aros. También se encuentran aquí fibras reticulares. Estos sinusoides carecen de pericitos o células contráctiles. Los cordones de Billroth son el conjunto de células dispuestas entre los sinusoides. Son fundamentalmente células plasmáticas, macrófagos y elementos formes de la sangre. Las prolongaciones de los macrófagos de los cordones penetran en los sinusoides. En esta zona externa a los sinusoides también encontramos estroma reticular.

Pulpa blanca La pulpa blanca consta de áreas dispersas en la pulpa roja. Estas áreas son basófilas por la heterocromatina de la vaina de linfocitos asociada a cada arteria central que penetra. Esta vaina se denomina vaina linfática periarterial, VLP o PALS y se sitúa en la túnica adventicia de la arteria. En la VLP hay pequeños nódulos de hasta 1 cm llamados nódulos esplénicos o corpúsculos esplénicos de Malpighi; estos nódulos tienden a desplazar a la arteria central de modo que adquiere una posición más excéntrica de la que le corresponde. La VLP está compuestA sobre todo de linfocitos T, mientras que el nódulo lo hace sobre todo de linfocitos B. En el límite de la VLP con la pulpa roja encontramos la zona marginal con un estroma reticular laxo ricamente irrigada y con linfocitos B, T y macrófagos.

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Vascularización La arteria esplénica entra al bazo, se ramifica en arterias trabeculares y éstas pasan a la pulpa roja. Si se rodea de linfocitos, se forma la PALS y hablamos ya de pulpa blanca, es decir, arterias centrales, que son realmente arteriolas. La arteria central da arteriolas radiales que irrigan los corpúsculos de Malpighi y llegan a la zona marginal. La arteria central continua en su zona distal y acaba dando ramas terminales en la pulpa roja (arteriola penicila). Estas arteriolas constan tan solo de una capa de miocitos y un endotelio alto. Cada arteriola penicila da lugar a un capilar. Estos capilares son de endotelio alto, rodeado de una vaina de células reticulares y macrófagos. Esta vaina celular se denomina elipsoide y los capilares así conformados se llaman capilares envainados. Estos capilares acaban abriéndose de modo que los elementos formes de la sangre quedan en los cordones de Billroth (circulación abierta). La sangre que no se vierte a los cordones llega a la zona marginal y se vierte al seno marginal para después pasar a la pulpa roja. Una cierta cantidad de sangre va del seno marginal al seno cavernoso perimarginal, desde donde es drenada directamente por vénulas (circulación cerrada). La sangre de los cordones entra entre las costillas de los sinusoides y la sangre es drenada por vénulas, venas de la pulpa, venas trabeculares y venas esplénicas. El 90% del flujo esplénico forma parte de la circulación cerrada y tarda 2 min en cruzar el bazo. Sin embargo, en un momento dado, la mayoría de la sangre esplénica está en circulación esplénica o abierta y tarda entre 30 y 60 minutos en salir del bazo, permitiendo así la filtración. Cada zona del bazo es irrigada por arterias terminales. Cuando se produce algún problema en alguna de estas arterias, se forma una cicatriz. A diferencia de lo que ocurre en otros órganos, en el bazo las arterias adyacentes no son capaces de cubrir las necesidades de esta zona infartada. Los vasos linfáticos se sitúan en la pulpa blanca y drenan la linfa dando paso a otros vasos linfáticos más grandes en las trabéculas y la cápsula. De ahí la linfa sale hacia los ganglios linfáticos situados próximos al hilio esplénico.

Funciones El bazo filtra la sangre, forma células linfoides, elimina o inactiva antígenos de origen sanguíneo, destruye plaquetas y eritrocitos envejecidos y participa en la hematopoyesis. Durante la etapa fetal, la pulpa roja es capaz de albergar procesos de eritropoyesis, concretamente durante el segundo trimestre de la gestación. En la especie humana, esta función ya ha desaparecido en el niño y el adulto, si bien en otras especies se mantiene a lo largo de la vida del organismo.

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No obstante, una de las funciones principales del bazo es la de filtrar la sangre de células envejecidas o extrañas. Dentro de este papel destaca el proceso de hemólisis, esto es, la destrucción de eritrocitos y trombocitos anormales o envejecidos. La pulpa roja es además encargada de la eliminación de bacterias y virus por acción directa de macrófagos o por opsonización de los patógenos, evitando así procesos de sepsis y constituyendo una eficaz medida de prevención de infecciones renales, meníngeas y pulmonares. La pulpa roja actúa también como reservorio de plaquetas, quedando un tercio del total en el bazo, constituyendo el denominado pool de reserva. En otras especies, el bazo actúa además como reservorio de eritrocitos, si bien está función no se da en humanos, donde sólo un 3% de la población eritrocitaria se aloja en el bazo. En la función esplénica del filtrado de sangre tienen un importante papel los macrófagos de los cordones de Billroth en la pulpa roja, encargados de eliminar células dañadas, envejecidas o alteradas, así como partículas o células extrañas. Por su parte, el proceso de hemólisis es posible debido a que los eritrocitos tienen la capacidad de deformarse, de modo que pueden salir de los sinusoides a los cordones esplénicos a través de las hendiduras que presentan las costillas y la lámina basal de dichos sinusoides. Los eritrocitos dañados, envejecidos o deteriorados pierden esta capacidad de deformarse, de modo que al intentar atravesar estas hendiduras de los sinusoides se rompen, de modo que sus restos son fagocitados por los macrófagos. El hierro de los eritrocitos es recuperado por el bazo y es transportado a la médula ósea unido a la transferrina, si bien también pueden observarse inclusiones de hierro en los macrófagos esplénicos en forma de ferritina o hemosiderina. El grupo hemo de la hemoglobina eritrocitaria es degradado a bilirrubina, la cual es transportada hasta el hígado unida a la albúmina y es después excretada con la bilis. En la pulpa blanca reside la función inmunológica, pues es aquí donde se desencadenan respuestas inmunitarias frente a antígenos. Los antígenos captados por células dendríticas interdigitantes son llevados hasta las PALS, donde activan linfocitos Tc y Th. Estos últimos activan linfocitos B, los cuales se transforman en células plasmáticas y migran hacia el nódulo primario, desplazando a los linfocitos T que allí había y proliferando, formando así un nódulo secundario donde se desarrolla una respuesta inmunitaria de tipo humoral.

MÉDULA ÓSEA La Médula Ósea (MO) supone el 3,5-6% del peso corporal y se compone de vasos sanguíneos sinusoides y una malla o red de células hematopoyéticas. La célula adventicia o reticular emite prolongaciones laminares hacia el interior de la sustancia de los cordones hematopoyéticos proporcionando sostén a las células sanguíneas en desarrollo. Además las células reticulares producen las fibras de colágeno III o reticulares y estimulan la diferenciación de las células pluripotenciales sanguíneas mediante la secreción de Factores Estimulantes de Colonias (FEC). Según va creciendo la célula sanguínea esta va desplazando a las células reticulares y se abre paso en el endotelio del sinusoide creando una abertura transitoria para el pasaje transcelular. Los cordones contienen además macrófagos, mastocitos y células adiposas; estas células aumentan en la médula ósea amarilla, un tipo de MO inactiva que retiene su potencial hematopoyético y puede volver a ser MO roja si es necesario. La MO gris es exclusiva en ancianos y patología. En la matriz extracelular de la MO aparecen fibras reticulares, colágeno I, laminina, fibronectina y hemonectina.

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SISTEMA TEGUMENTARIO La piel es el órgano mayor del cuerpo, con una superficie de 2m2, formando la cubierta corporal. Se introduce también en zonas mucocutáneas y supone un 16% de nuestro peso corporal. El grosor medio de la piel es de 0,5 mm, bien puede alcanzar hasta los 3 o 4 mm. Es de fácil exploración y biopsia y tiene un alto valor diagnóstico, no solo en trastornos dermatológicos. La piel consta de una capa externa y una interna. La capa externa recibe el nombre de epidermis y es de origen epitelial. La capa interna es de naturaleza conjuntiva y origen mesodérmico, y recibe el nombre de dermis o corion. Es aquí donde encontramos los anejos cutáneos o faneras, que son de origen epitelial. La piel descansa sobre la capa subcutánea conocida como hipodermis, donde pueden llegar a introducirse algunos anejos.

Funciones

Protección: puede ser mecánica (daños físicos), química (deshidratación), física (rayos UV), biológica (barrera física, respuesta inmunitaria)…

Metabolismo: síntesis de vitamina D y excreción de catabolitos, principalmente agua y sales.

Termorrecepción: la piel es el órgano sensitivo más extenso y permite la termorregulación (homeotermos). Presenta receptores de diversos estímulos

Absorbe sustancias liposolubles y alcohólicas, lo que permite la aplicación cutánea de tratamientos tópicos (cremas, pomadas, parches, liposomas…)

Tipos de Piel La piel gruesa aparece en palma de manos y pies, donde hay mayor exposición a la abrasión, carecen de pelos y tienen una capa epidérmica más gruesa. La epidermis de esta zona es más gruesa porque el estrato córneo es de gran grosor. La piel fina recubre el resto de la superficie corporal y posee una epidermis mucho más delgada, con folículos pilosos en prácticamente toda su extensión.

EPIDERMIS La epidermis es un epitelio plano estratificado queratinizado que deriva del ectodermo. La epidermis mide 0,4-1,5 mm de espesor y en función de su grosor hablamos en histología de piel fina o gruesa. Se renueva constantemente. En ella se distinguen cuatro tipos celulares: los queratinocitos (80%), los melanocitos, las células de Langerhans y las células de Merkel. Los queratinocitos se organizan en cuatro estratos de tal forma que la puesta en marcha de su programa genético de diferenciación les lleva a desplazarse desde niveles basales a suprabasales a la vez que ocurren toda una serie de cambios a nivel estructural, ultraestructural y metabólico. Los otros tipos celulares aparecen intercalados entre los queratinocitos, pero no de forma aleatoria: los melanocitos y las células de Merkel permanecen siempre en la capa basal, mientras que las células de Langerhans se sitúan en estratos superiores. Los estratos de la epidermis son, a grandes rasgos:

Estrato Basal o Germinativo: única capa de células madre o stem cells que por mitosis permiten la regeneración de los queratinocitos; tiene una gran basofilia por la aglomeración de núcleos.

Estrato Espinoso: formado por varias capas de queratinocitos unidos por unos desmosomas localizados en unas prolongaciones en forma de espina que hacen característico este estrato.

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Estrato Granuloso: es la capa más superficial de la porción no queratinizada de la epidermis y está formada por una cantidad variable de queratinocitos que contienen gránulos de queratohialina.

Estrato Lúcido: exclusivo de la piel gruesa, tiene aspecto refringente.

Estrato Córneo: es la capa que mas varía de grosor (de piel fina a piel gruesa).

Queratinocitos Los queratinocitos suponen el 80% del total celular epidérmico y, durante su ascensión por la epidermis hacia el estrato córneo, sufren un proceso de diferenciación que incluye cambios estructurales, ultraestructurales y metabólicos que los terminan conduciendo a la apoptosis. Es por ello por lo que los queratinocitos son las células que determinan las capas mencionadas anteriormente. Los queratinocitos presentan un importante desarrollo de tonofilamentos, cuya expresión génica está altamente controlada. Los tonofilamentos son filamentos intermedios de queratina (K) asociada en pares formados por una queratina ácida y una básica o neutra. El tipo de queratina del tonofilamento varía en función del tipo de epitelio y del grado de diferenciación. El proceso de diferenciación del queratinocito implica el cumplimiento de dos funcinoes:

Producción de K, que llega a ocupar toda la célula.

Crear una barrera contra el agua. La diferenciación de los queratinocitos implica un aumento del tamaño celular, tendencia a una morfología plana, regulación de la expresión génica de pares de K, aparición de nuevos orgánulos, reorganización de su ultraestructura, cambios metabólicos, cambios en la membrana plasmática, apoptosis y deshidratación. Al final del proceso de diferenciación, encontramos escamas repletas de filamentos de queratina con membrana plasmática que acaba rompiéndose, quedando solo una envuelta que se ha formado bajo la membrana. Entre las escamas se forma una matriz lipídica. Este proceso de diferenciación hace que distingamos cuatro estratos distintos en la epidermis (basal, espinoso, granuloso y córneo). Los queratinocitos vivos, correspondientes a los tres primeros estratos, conforman el estrato mucoso de Malpighi. ESTRATO BASAL Es una capa única de células cúbicas, basófilas, con abundantes orgánulos, como ribosomas libres, un pequeños Aparato de Golgi y RER. Expresan el par K5/K14 y presentan bajos niveles de Ca2+ por la presencia de la proteína ligadora de calcio. Las células de este estrato presentan uniones de adhesión con la lámina basal; algunas de estas uniones de adhesión son marcadores de estas células (α3 β1, α6β4). Encontramos también hemidesmosomas y desmosomas. El 10% del estrato se compone de células madre encargadas de renovar la epidermis. El 50% son células amplificadoras, que mantienen su capacidad de división durante mucho tiempo para amplificar la renovación iniciada por las células madre. El 40% restante son células postmitóticas, ya preparadas para ascender a estratos superiores. El estrato basal renueva la epidermis y forma los anejos cutáneos. Al conjunto formado por una célula basal y todas sus derivadas se le denomina unidad proliferativa epidérmica. ESTRATO ESPINOSO La célula postmitótica del estrato basal rompe las uniones con las células adyacentes y asciende llegando al estrato espinoso, estrato formado por entre 5 y 10 capas de células. Las células del estrato espinoso presentan una serie de espinas, prolongaciones donde se anclan los tonofilamentos y se convierten en puntos de unión entre dos células vecinas, además de ser uniones de comunicación. Estas espinas presentan un engrosamiento central conocido como nódulos de Bizzozzero. Las células del estrato espinoso dejan entre si espacios bastante amplios, dando lugar a los canales faciales. En los puntos donde las células sí contactan, encontramos desmosomas entre las células, formados por desmogleína tipo 3.

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En el estrato espinoso se desarrollan tonofilamentos del par K1/K10, muy eficaces en llevar a cabo funciones de unión, permitiendo cohesionar el estrato e impidiendo su destrucción. Por otro lado, los genes del par K6/K16 se expresan en toda capa basal de cualquier epitelio, aunque la traducción del gen solo se produce cuando es necesaria la regeneración del epitelio (heridas, psoriasis, queratosis…); es decir, sólo en situaciones excepcionales es posible encontrar K6 y K16 en este estrato. En este estrato también aparece la proteína involucrina. Las células de estrato espinoso van creciendo y aparece en ellas un nuevo orgánulo, los cuerpos de Odland, lamelares o queratinosomas. Son gránulos con un contenido dispuesto en lamelas, formado por glucoproteínas, glucolípidos, fosfolípidos, esteroles e hidrolasas. Las células de este estrato presentan una gran cantidad de polirribosomas y se pueden evidenciar los primeros gránulos de queratohialina en la parte más superficial. ESTRATO GRANULOSO El estrato granuloso no es tan grueso como el espinoso. Las células de este estrato producen inicialmente tonofilamentos K1/K10, que según son sintetizados son fosforilados, de modo que se detectan tonofilamentos K2/K12. La célula sintetiza una sustancia que embebe y aglutina la gran cantidad de tonofilamentos sintetizados, formando una matriz de filagrina que, junto con los tonofilamentos, conforma los gránulos de queratohialina, basófilos, irregulares y sin membrana. Se produce en este estrato la síntesis de otros materiales que se organizan bajo la membrana plasmática formando la banda marginal, que se desarrolla para formar después una envuelta cornificada. Está compuesta de lípidos unidos mediante enlaces covalentes, formando una estructura muy insoluble, con un grosor de entre 7 y 15 nm. En esta envuelta cornificada encontramos diversas proteínas proteínas: involucrina, queratohialina, loricrina, elafina, repetina, desmoplaquina, envoplaquina, periplaquina, cistatina α, pancornulinas, pequeñas proteínas ricas en prolina… La involucrina se sintetiza libre en el citosol y migra a la membrana plasmática, donde se une a ciertas regiones interdesmosómicas de algunas proteínas. La loricrina, sintetizada en gránulos L, es dominante al final de la vida del queratinocito, suponiendo un 70% del peso de la envuelta. Los cuerpos de Odland se siguen sintetizando en este estrato y suponen ya un 15% del volumen celular, de modo que empiezan a exocitarse. Las enzimas extracelulares y del cuerpo de Odland transforman el material lamelar en láminas que se disponen entre los queratinocitos. Ese material se expande y es alterado químicamente, formando finalmente una barrera de propiedades hidrofóbicas. El proceso de diferenciación requiere un interior celular rico en calcio, pero el queratinocito tiene niveles bajos del mismo. A partir del estrato granuloso, el queratinocito ya no sintetiza la proteína ligadora de calcio, de manera que el calcio que estaba asociado a esta proteína deja de estarlo y suben los niveles de calcio, lo que permite que tengan lugar las transformaciones. Al final del proceso de diferenciación, la célula entra en apoptosis. Sintetiza una serie de enzimas endonucleasas, pierde orgánulos, vierte enzimas que lisan componentes celulares... Algunas enzimas están sintetizadas desde estratos anteriores, pero están bloqueadas hasta este momento. La célula que aparece en el estrato más superficial de esta capa ha perdido el núcleo, gran cantidad de sus organelas y presenta una gran concentración de eleidina en su interior. La célula va perdiendo peso durante el proceso de transición del estrato granuloso al estrato córneo. El ascenso hasta el estrato córneo por el estrato de Malpighi dura 14 días, y el ascenso por estrato córneo dura otros 14 días, haciendo un total de 28. El estrato lúcido es una zona justo por encima del estrato granuloso, de afinidad tintorial diferente a éste. No es un estrato real, sino un concepto de microscopía óptica. ESTRATO CÓRNEO Este estrato está formado por escamas cornificadas o corneocitos. El corneocito es una especie de saco repleto de queratinas, rodeado por una membrana plasmática reforzada por una envuelta cornificada. Estos sacos están compactados gracias a una matriz extracelular que es altamente hidrofóbica.

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Los corneocitos son grandes y aplanados y no presentan núcleo, salvo en alteraciones como psoriasis o paraqueratosis. Son marcadamente eosinófilos. El estrato córneo no es un estrato inerte, ya que en él se mantienen actividades metabólicas: anclaje de corneocitos, maduración de la envuelta cornificada y cambios en la matriz extracelular El estrato córneo permite que la descamación tenga lugar en el momento preciso. Es además una barrera mecánica que protege a las capas inferiores, y una barrera hídrica que evita la deshidratación de la epidermis. El estrato córneo se divide en una zona más profunda, el estrato conyunto o compacto; y una más superficial, el estrato disyunto o descamado. El estrato conyunto es una parte del estrato córneo donde no se produce descamación, ya que los corneocitos están unidos mediante desmosomas formados por desmogleína 1. La envuelta cornificada bajo la membrana es todavía frágil e inmadura. Alteraciones en este estrato provocan una disolución prematura de desmosomas, lo que genera una descamación temprana y alteración de la barrera hídrica. En el estrato disyunto o descamativo se produce la disolución de los desmosomas, generando huecos en la matriz extracelular que forman una red de canales por donde pueden circular elementos hidrófobos. La envuelta cornificada es ya más rígida, con un grosor máximo de 15 o 16 nm. Se empieza a disolver la membrana plasmática y la matriz extracelular sufre una serie de cambios moleculares: no se encuentran azúcares ni líquidos polares, que son degradados, pero sí se hallan abundantes lípidos neutros, esteroles y ceramidas, haciendo que la matriz sea más hidrofóbica. Así pues, en esta parte del estrato córneo se observa una alternancia de corneocitos y matriz extracelular. Los corneocitos pierden la membrana plasmática y quedan envueltos exclusivamente por la envuelta cornificada rígida. La matriz extracelular es muy hidrofóbica, con canales por donde circula material hidrófilo. La descamación se produce finalmente por la disolución de los desmosomas y la acción de enzimas que degradan la membrana plasmática, la envuelta y la matriz extracelular. Finalmente, aparece una última capa que se denomina manto ácido: se sitúa sobre el estrato córneo y está formado por las escamas, la matriz extracelular, el sudor ecrino y el sebo Lubrifica y acidifica la superficie, de modo que permite que se alojen determinados gérmenes saprófitos en la piel, que aseguran que la piel no sea colonizada por otros gérmenes dañinos. Los jabones alcalinos y los detergentes dañan el manto ácido.

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Melanocitos Los melanocitos son células que derivan de la cresta neural. Alcanzan la dermis hacia las semanas 10 u 11 del desarrollo y en la semana 12 o 14 ya están en la epidermis. Sintetizan melanina a lo largo de toda la vida del individuo. La melanina es un pigmento argirófilo, de modo que mediante sales argénticas se impregnan los melanosomas, es decir, se detectan melanocitos y queratinocitos. Para detectar solo melanocitos por tinción histoquímica, se localizan enzimas que participan en la síntesis de melanina, como la tirosinasa DOPA. También se usa la tinción de Masson-Fontana. Los melanocitos se asientan sobre la membrana basal, si bien, ante un estímulo sostenido, pueden aparecer melanocitos en estratos superiores. Los melanocitos aunque no muestran ni hemidsmosomas ni desmosomas que los unan con queratinocitos. Sí encontramos, no obstante, bandas basales electrodensas. Sus prolongaciones se llaman dendritas, son ascendentes, y se meten entre los queratinocitos del estrato espinoso. El núcleo celular es ovalado y se sitúa en paralelo a la lámina basal. No presentan tonofilamentos, pero sí filamentos intermedios y micro túbulos. Sintetizan y depositan la melanina en los melanosomas. Existen dos tipos de pigmentos sintetizados por el melanocito: la eumelanina es un pigmento marrón y la feomelanina es anaranjada o amarillenta. A lo largo de su diferenciación para ser maduros y funcionales, los melanocitos presentan cuatro fases: FASE I: los melanocitos sintetizan los premelanosomas, que se identifican histoquímicamente porque contienen

tirosinasa. FASE II: se observa un interior celular no homogéneo, apareciendo membranas internas o lamelas. FASE III: se sintetiza melanina que se deposita sobre las membranas internas que aparecen en la fase II. La melanina

se forma a partir de la oxidación de la tirosina a 3,4-dihidroxifenilalanina o DOPA, que por acción de la tirosinasa se transforma en melanina.

FASE IV: ya aparecen melanosomas que no tienen estriaciones y son ya electrodensos. Se dan cambios de la matriz extracelular y en las enzimas.

Los melanosomas tienen pH ácido y, aquellos con eumelanina son más alargados y con la matriz estriada, mientras que los melanocitos con feomelanina no presentan lamelas, sino una matriz de tipo granuloso, con melanosomas redondos. Los melanosomas se sintetizan en el soma del melanocito y se transportan a lo largo de las dendritas vía kinesina, es decir, por transporte asociado a microtúbulos;también vuelven hacia el soma por el mismo mecanismo. Los melanosomas deben ser retenidos en los extremos más distales de las dendritas (retención periférica). En este proceso intervienen los microtúbulos y una serie de proteínas como Rab27a o miosina Va. Los melanosomas son trasferidos entonces a los queratinocitos adyacentes. De hecho, la mayoría de la melanina se detecta en queratinocitos, que contienen gránulos de melanina. Estos gránulos son en realidad la imagen que se observa al óptico de la melanina en estas células. En los queratinocitos hay complejos delimitados por membranas en los cuales encontramos melanosomas. Estos complejos se fusionan con lisosomas formando lisosomas secundarios. En individuos de raza blanca, cada complejo tiene múltiples melanosomas, mientras que en la raza negra hay un único melanosoma de gran tamaño. En el queratinocito es donde la melanina cumple su función: protección ante radiaciones UV, por lo que la melanina se sitúa por encima de los núcleos de los queratinocitos. Estos melanosomas en el queratinocito empiezan a ser degradados a lo largo de la diferenciación de queratinocitos. En la raza blanca no encontramos melanosomas más allá de estrato granuloso, mientras que en la raza negra sí se observan más allá. La unidad epidermomelánica hace referencia a la consideración del melanocito como célula secretora, de modo que cada unidad se compone de un melanocito y los, aproximadamente, 36 queratinocitos a los que transfiere los melanosomas. En comparación, existe un melanocito para cada 4 a 10 queratinocitos. La cantidad de melanocitos en todas las razas es igual. El número de melanocitos es distinto en distintas zonas de la piel. Estas diferencias zonales están marcadas genéticamente. Con la edad se pierden melanocitos con la edad.

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Células de Langerhans Estas células fueron descritas por Paul Langerhans en 1868. Se tiñen con impregnaciones áuricas (cloruro de oro), y también se detectan por la tinción inmunohistoquímica de la ATPasa o por inmunocitoquímicas CD1 y CD100 (también por CD4, CD45). Suponen un 2-4% de las células epidérmicas. Las células de Langerhans derivan de precursores que encontramos en la médula ósea, desde donde migran, alcanzando la epidermis en la semana 6 o 7 del desarrollo. Se localizan en el estrato espinoso, es decir, en mitad de queratinocitos que ascienden, por lo que ellas deben intentar permanecer en el lugar, presentando un movimiento contracorriente. Tienen un soma estrellado, de manera que sus prolongaciones se sitúan entre los queratinocitos. Tienen un citoplasma pálido con muchos orgánulos, núcleo lobulado muy basófilo, y no presentan tonofilamentos ni desmosomas que los unan con queratinocitos. Presentan abundancia de cadherinas E. El orgánulo típico de la célula de Langerhans es el gránulo de Birbeck, con una característica forma de raqueta de tenis. En su interior encontramos la langerina, una lectina que permite reconocer carbohidratos. También encontramos células de Langerhans en órganos linfoides y en epitelios estratificados planos. Su número varía en función de la zona y disminuye con la edad. Además, posee receptores de superficie Fc, Ia y C3. La célula de Langerhans es una célula presentadora de antígenos. Cuando la célula de Langerhans reconoce un antígeno, sufre una serie de cambios: deja de ser una célula presentadora de antígenos, incrementa de tamaño, pierde los gránulos de Birbeck, las cadherinas E y diversos marcadores. Las células de Langerhans migran entonces hacia los vasos linfáticos, atravesando los canales faciales, la lámina basal y alcanzando la dermis. Llegan al ganglio linfático, activando linfocitos y dando lugar a una respuesta inmunológica, de tal manera que los linfocitos activados salen de los ganglios y acuden a aquella zona de la epidermis donde se captó el antígeno inicialmente. Parte de los linfocitos quedan en la epidermis (suponen un 0.5% del total epidérmico), sobre todo en alergias de contacto. Así, entre las funciones de las células de Langerhans encontramos: · Inducen respuestas específicas contra antígeno · Activan linfocitos Tc · Vigilan contra ataques de gérmenes infecciosos · Están implicadas en el rechazo a injertos Las células forman parte del SALT, donde están implicados los linfocitos T residentes y los queratinocitos, ya que las células de Langerhans provocan en el queratinocito la capacidad de síntesis de citocinas que modifican a las células de Langerhans.

Células de Merkel La célula de Merkel se puede observar por impregnación aúrica y mediante la IHQ de sinaptofisina. Son células epidérmicas modificadas que se sitúan en el estrato basal de la epidermis. Su número es escaso, más abundante en la piel gruesa o los labios. Son de origen ectodérmico y se sitúan en su localización antes que las fibras nerviosas del disco, por lo que las células de Merkel actúan como foco de atracción de la fibra nerviosa. Su citoplasma es claro, con núcleo lobulado, desarrollo alto de tonofilamentos (K8-K18 ó K8-K19), algunos melanosomas en su citoplasma ligeramente más denso que el de las células de Langerhans y hemidesmosomas y desmosomas con los queratinocitos vecinos. Puesto que junto a ella se localiza una fibra nerviosa, la célula de Merkel tiene gránulos neurosecretores de núcleo denso de 80nm con determinados neurotransmisores (VIP, met-encefalina y bombesina). La célula de Merkel esta asociada al bulo terminal expandido de una fibra nerviosa mielínica aferente formando el disco de Merkel, un mecanorreceptor de adaptación lenta. Se trata de una terminación nerviosa de extremo dilatado que atraviesa la lámina basal y llega al extremo basal de la epidermis, disponiéndose enfrentada a una célula de Merkel.

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DERMIS La dermis es la capa más interna de la piel. Es un tejido conjuntivo de origen mesodérmico con función eminentemente de sostén y de albergar los anejos cutáneos. Presenta dos sustratos, uno papilar y otro reticular.

Unión Dermoepidérmica La unión dermoepidérmica es la frontera entre la dermis y la epidermis. Se compone de la membrana basal de los queratinocitos del estrato basal de la epidermis y de la lámina basal subyacente a éstos. La unión dermoepidérmica permite cohesionar la dermis y la epidermis. Además, es la responsable de la polaridad de los queratinocitos basales y de la organización de citoesqueleto; y proporciona señales tanto durante el desarrollo como durante la reparación de la piel tras una lesión. Es una barrera semipermeable. Si bien en la generación de la lámina basal colaboran los fibroblastos de la dermis, la lámina basal es formada principalmente por los propios queratinocitos del estrato basal epidérmico. En la lámina basal se distinguen tres zonas: la lámina lúcida, la lámina densa y la lámina reticular. La lámina lúcida se compone de glucoproteínas que interaccionan con receptores de membrana tipo integrina y son responsables de la función de cohesión de la lámina. En la lámina densa encontramos fibras de colágeno IV y VII. El colágeno IV forma una red que da soporte y flexibilidad a la lámina. Encontramos asimismo proteglucanos, formando una red que almacena agua y actúa como filtro o barrera en función de tamaño y carga de las partículas (impide el paso de moléculas mayores de 40 kDa). El colágeno VII forma haces que se dirigen hacia la dermis y se insertan en placas de anclaje. La lámina reticular presenta colágeno tipo I, III, V y VI, así como fibras elásticas. Las llamadas fibras de oxitalán están constituidas por los componentes periféricos microfibrilares cubiertos por elastina soluble. Son elementos flexibles que permiten la acomodación ante deformaciones del tejido cutáneo sin comprometer su integridad estructural. A mayor aumento se pueden diferenciar unas estructuras entre la dermis y la epidermis: papilas dérmicas y redes de crestas epidérmicas. Las papilas dérmicas se proyectan desde la dermis hacia la epidermis y se complementan con proyecciones epidérmicas hacia la dermis que forman las crestas epidérmicas. Estas estructuras son más frecuentes en sitios de mayor estrés mecánico y además son más largas y mucho más densamente agrupadas.

Dermis Papilar La dermis papilar se extiende bajo la epidermis y alrededor de las faneras. Se trata de un tejido conjuntivo laxo rico en sustancia fundamental, con ácido hialurónico y condroitín sulfato. Presenta además fibrillas colágenas de tipo I y III. Encontramos en la dermis papilar un complejo fibrilar elástico, con fibras de oxitalán y elaunina, además de fibras elásticas que se disponen en un reticulado irregular. La función de este complejo fibrilar elástico es facilitar el anclaje dermoepidérmico porque conforman las papilas dérmicas, donde hay gran concentración de vasos y terminaciones nerviosas.

Dermis Reticular La dermis reticular es una capa de tejido conjuntivo denso, con fibras de colágeno I formando haces gruesos. Estos haces son responsables de la fortaleza mecánica de la dermis y de que la piel pueda someterse a un proceso de curtido; este estrés mecánico se evidencia en las líneas de Langer. Presenta también fibras elásticas que dotan a la dermis de elasticidad y flexibilidad. Encontramos, además de las fibras, células conjuntivas y del sistema inmunológico. El límite inferior de la dermis reticular es difuso. Según se desciende, aumenta la cantidad de adipocitos hasta llegar a la hipodermis, donde se observa una lobulación del tejido epitelial. La proporción dermis/hipodermis varía en función del sexo.

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La dermis reticular se atrofia con la edad: pierde sustancia fundamental, lo que eventualmente conduce a su deshidratación, presenta una mayor rigidez de las fibras colágenas, y una pérdida de fibras elásticas y de densidad celular. En la dermis reticular hay miocitos lisos dispersos entre los haces colágenos, a veces formando haces no muy gruesos, como en el caso del músculo horripilador. Estos miocitos lisos abundan en tejidos eréctiles, como los genitales externos y aréola mamaria. Debajo de esta capa se sitúa el panículo adiposo, de espesor variable; esta capa junto con el tejido conectivo laxo conforma la hipodermis o tejido subcutáneo. Por debajo del panículo adiposo en muchos animales hay una capa de tejido muscular estriado que conforma el panículo carnoso. En el cuello, la cara y los párpados encontramos miocitos esqueléticos, formando los músculos faciales (mímicos o de la expresión).

Vascularización La dermis está vascularizada por dos plexos, uno profundo, que discurre por la dermis reticular, y otro superficial, que discurre por la dermis papilar. Del plexo profundo salen otros de menor calibre asociados a los anejos. Del plexo superficial salen asas capilares que se introducen en las papilas dérmicas. Existen en la dermis una serie de anastomosis arteriovenosas con función termorreguladora a nivel local: el plexo superficial se cierra con el frio, minimizando la pérdida de calor, y viceversa En la dermis reticular de lechos ungeales, las almohadillas plantares y en el cutis facial encontramos las estructuras vasculares conocidas como glomus. Son anastomosis arteriovenosas ricamente inervadas, con un canal arterial (canal de Sucquer-Hoyer), donde encontramos células glómicas: miocitos lisos dispuestos a modo de esfínter. Los vasos linfáticos de la dermis son detectables en estimulación de los mismos (por ejemplo, durante una urticaria en un proceso alérgico). Recogen el líquido intersticial y permiten la migración de las células de Langerhans.

Dermatoglifos La piel, en su superficie, presenta surcos, pliegues, depresiones, líneas de flexión… que conforman las arrugas epidérmicas. Estas arrugas son características de cada individuo y tienen un fundamento genético, de modo que pueden presentar patrones alterados en algunos trastornos genéticos. Además, algunas de estas arrugas, como las huellas dactilares, tienen valor diagnóstico en medicina legal. La irregularidad de la superficie cutánea es un reflejo de la unión dermoepidérmica, porque las crestas epidérmicas tienden a disponerse en paralelo con una papila dérmica entre ellas forman estas irregularidades superficiales que se conocen como dermatoglifos. Los dermatoglifos son mayores en zonas como las palmas de manos y pies, por lo que la superficie de estas zonas es mayor que en aquellas zonas donde hay menor irregularidad. Esta mayor irregularidad implica que haya mayor cantidad de crestas epidérmicas y papilas dérmicas, por lo que la el estrato basal tiene una gran dimensión en estas zonas, que coinciden con zonas de piel gruesa. Se cree, que debido a esta gran extensión de superficie derivada de las uniones dermoepidérmicas, hay una gran actividad mitótica que significa una gran cantidad de estrato córneo que justifica la estructura de la piel gruesa.

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PELO El pelo es una excreción epidérmica anclada en la dermis o hipodermis que tiene un tallo libre rodeado por capas de vainas cilíndricas de células. En el cuero cabelludo hay unos 100000 pelos, pero en el total del cuerpo existen unos 5 millones de pelos.

Esquema de un pelo

Folículo Piloso Los folículos pilosos permiten el desarrollo y crecimiento del pelo y comienzan a formarse a partir del tercer mes de desarrollo. Con la pubertad, parte de las células donde había vello comienzan a formar pelo terminal, como en las axilas, región anogenital, bigote, barba y extremidades (en varones). Aparecen por todo el cuerpo excepto palmas, plantas, lados de los dedos, superficie lateral de los pies (bajo el tobillo), labios, glande, prepucio, clítoris, labios menores, superficie interna de los labios mayores. El folículo tiene un diámetro prácticamente uniforme excepto en la raíz (parte más inferior del folículo piloso), donde se expande formando el bulbo. La base del bulbo está invaginada por la entrada de un manguito de tejido conectivo laxo vascularizado llamado papila dérmica. En el bulbo se ubica la matriz, una capa basal de células epiteliales en mitosis constante estimulada por sustancias liberadas por los vasos de la papila dérmica. Entre las células madre encontramos melanocitos con gran cantidad de dendritas. Las células de la matriz originan la vaina radicular interna y el tallo, pero no lo hacen de manera homogénea: las células de la zona central originan el tallo y las más periféricas originan la vaina radicular interna. Cuando las células de la matriz comienzan a ascender, pasan a una zona de transición, la zona queratógena, donde se produce la transferencia de los melanosomas a las futuras células del tallo. La raíz del folículo piloso se divide en infundíbulo, istmo, y segmento inferior (con el bulbo en la base): · Infundíbulo: desde la superficie hasta la desembocadura del conducto de la glándula sebácea. · Istmo: desde la desembocadura del conducto de la glándula sebácea hasta la inserción del músculo erector. · Segmento inferior: desde la inserción del músculo erector hasta el final. El infundíbulo y el istmo son siempre permanentes, mientras que el segmento inferior sufre cambios cíclicos. La secreción de la glándula sebácea sale por el infundíbulo, que es por tanto vía conductora de la secreción sebácea.

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Histológicamente, la raíz presenta cuatro capas, desde la parte más externa hasta el tallo: la vaina conjuntiva, la membrana vítrea, la vaina radicular externa y la vaina radicular interna.

Vaina Conjuntiva Esta vaina es tejido conjuntivo que rodea periféricamente a la raíz. Se divide en una capa más externa, con fibras elásticas y colágenas orientadas longitudinalmente; y una capa interna, con fibras colágenas en disposición perpendicular. Entre ambas capas se localiza el plexo nervioso peritriquial: fibras aferentes que recogen el cambio de orientación del tallo. La membrana vítrea no es otra cosa que la lámina basal que separa esta vaina conjuntiva de las siguientes capas de carácter epitelial.

Vaina Radicular Externa Es un epitelio que se halla en continuidad con la epidermis. Las células están queratinzadas con queratina blanda (no dura, como la del tallo). En la zona del istmo se estrecha y pierde los estratos córneo y granuloso. Profundiza, se adelgaza y se continúa con una región que se denomina matriz. En la zona del infundíbulo, esta vaina no está en contacto con el tallo, sino que media una separación. En el istmo y el segmento inferior, encontramos la vaina radicular interna a continuación de la externa. En la zona final del istmo, forma un engrosamiento que recibe el nombre de rodete. En él se localizan células madre que permiten renovar la epidermis: van a la capa basal, descienden al bulbo renovando la matriz y renuevan las glándulas sebáceas.

Vaina Radicular Interna Es un epitelio que no está en continuidad con epidermis, sino que deriva de la matriz y se encuentra rodeando el tallo en el istmo y el segmento inferior. Por encima de éstos, se desintegra y se pierde. Sus células presentan queratina blanda. Histológicamente, se distinguen en la vaina tres capas, de más externa a más interna:

Capa de Henle: epitelio simple cúbico bajo o plano.

Capa de Huxley: epitelio estratificado plano. Presenta gránulos eosinófilos de tricohialina.

Cutícula de la vaina radicular interna: epitelio estratificado plano queratinizado, en contacto con la cutícula del tallo, fijando el tallo a la raíz.

Las capas se fusionan en el infundíbulo y acaban descamándose como una masa eosinófila.

Tallo El pelo o tallo es un filamento de longitud muy variable (desde 2 mm. hasta más de 1 m) y grosor variable. Sale de la superficie de la piel con orientación oblicua. Está queratinizado, con una queratina más dura que en epidermis, con residuos de azufre, de manera que las células no se pueden descamar. El tallo se compone de tres capas: cutícula, corteza y médula. La cutícula es epitelio plano estratificado queratinizado, con células dispuestas como tejas (imbricadas), de modo que es muy impermeable. La corteza es un epitelio cúbico queratinizado con melanosomas en número variable, que proceden de los melanocitos alojados en el bulbo. La médula es un epitelio queratinizado con espacios de aire entre medias. Estos espacios son la causa de que el pelo se vuelva cano, ya que con la edad aumentan los espacios. El vello es un pelo más fino, blando y corto. No tiene médula ni pigmento, y se introduce hasta la dermis. Cubre el tronco y los miembros. El pelo terminal es más grueso y firme, crece mucho, tiene médula y está pigmentado. Se aloja en la hipodermis y se encuentra en el cuero cabelludo, pestañas, cejas, etc.

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El color del pelo terminal es muy variable y depende de dos factores: la cantidad de melanina y la distribución de los melanosomas: el pelo cano tiene melanocitos escasos y melanina, el pelo rubio es escaso en melanosomas pero normal melanocitos y el pelo rojo presenta gran cantidad de feomelanina.

Crecimiento del Pelo El crecimiento del pelo es dependiente de la matriz, de modo que el tallo crece en longitud, paro lo cual la vaina radicular desaparece a la altura del infundíbulo. Es un crecimiento cíclico, con tres fases:

1. Fase anagénica (hasta 8 años): el folículo está creciendo y el tallo también (de manera más activa en mujeres). El segmento inferior es muy profundo y alcanza la hipodermis. LA papila dérmica muy bien formada y la matriz es muy activa. Supone el 85-90% del proceso.

2. Fase catagénica (2 ó 3 semanas): se produce un cese en el crecimiento y el folículo involuciona. Se observa una retracción del segmento inferior, atrofia del bulbo y reducción drástica de la actividad mitótica en la matriz y de la síntesis de melanina en melanocitos. Supone un 10-15% del proceso.

3. Fase telogénica (3 ó 4 meses): el segmento inferior es muy corto (<1% del proceso), no se observa apenas. El tallo persiste.

Después se inicia un nuevo periodo de crecimiento por activación de las células madre del rodete de la vaina radicular externa. Las células madre migran y crece de nuevo el segmento inferior, se forma un nuevo bulbo, una nueva papila dérmica y entonces se forma una matriz donde las células se dividen activamente. En esta nueva fase anagénica se forma un nuevo tallo y hace que caiga el viejo. La duración de las fases varía según las zonas. Es un crecimiento asincrónico, con patrón en mosaico (sincronización por zonas). En un momento dado, el 90% de folículos está en fase anagénica. La alopecia se produce cuando el folículo deja de formar pelo terminal y forma vello. Los folículos presentan una fase telogénica muy prolongada. La alopecia se debe a factores genéticos y endocrinos, estimulada por hormonas sexuales masculinas e inhibida por las femeninas.

Músculo Erecetor del Pelo u Horripilador El músculo horripilador o erector del pelo es un haz de miocitos lisos cuyos extremos están insertos en la dermis papilar y en la vaina conjuntiva del folículo, a nivel del istmo. Cuando los miocitos se contraen, se acorta el haz y se erecta el tallo. La contracción facilita además la salida del sebo. La contracción está regulada por el sistema nervioso autónomo, respondiendo a estímulos tanto emocionales como térmicos.

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GLÁNDULAS SEBÁCEAS Las glándulas sebáceas son glándulas holocrinas alveolares ramificadas que se originan como brotes de la vaina radicular externa del folículo piloso. La secreción es de un sebo que se libera cuando la célula secretora muere al llenarse completamente por el producto, de modo que la secreción y los restos celulares pasan al canal pilosebáceo, un canal corto y ancho de epitelio estratificado plano. Se asocian casi siempre a un folículo piloso. Pueden estar a ambos lados del folículo (generalmente hay más de una por folículo), pero suelen encontrarse en el ángulo obtuso del tallo. Son particularmente abundantes en la piel seborreica. En algunas zonas no se asocian a folículos, como:

Glándulas de Fordyce: en la comisura de los labios.

Glándulas de Montgomery: en la areola mamaria para suavizar la zona de succión.

Glándulas en el área genital (glándulas de labios menores en la mujer y glándulas de Tyson en glande).

Glándulas de Meibonio o tarsales, en los párpados. Presentan células basales aplanadas, ricas en orgánulos, de activa división. Están unidas por desmosomas y su lámina basal es continua con la epidermis y el folículo piloso. Las células basales contienen REL y RER, ribosomas libres, mitocondrias, glucógeno y escasas inclusiones lipídicas, pero según ascienden se desarrollan REL y crestas tubulares, que permiten que la célula se vaya cargando de lípidos. Estas inclusiones lipídicas son pequeñas gotitas separadas por delgados tabiques de citoplasma. Finalmente entran en apoptosis, es decir, siguen un mecanismo de secreción holocrina. La célula tarda 8 días en realizar este ciclo y morir. La secreción de estas glándulas es el sebo y presentan una secreción continua. El sebo es conducido por un conducto excretor de epitelio estratificado plano, en continuación con la vaina radicular externa. El sebo es lubricante, emoliente, protege frente a las temperaturas extremas y tiene propiedades bacteriostáticas. Las glándulas son activas desde el nacimiento, mucho más en la pubertad. Las hormonas sexuales masculinas estimulan su actividad, mientras que las femeninas la inhiben.

GLÁNDULAS SUDORÍPARAS

Glándulas Sudoríparas Ecrinas Las glándulas sudoríparas ecrinas aparecen a lo largo de toda la superficie de la piel, excepto en los labios y genitales externos. Son activas desde el nacimiento, no se asocian al folículo piloso, son más pequeñas que las apocrinas, su estructura es tubular enrollada simple y su conducto excretor se denomina segmento canalicular. Se encuentran en la dermis profunda o en la hipodermis. Son epitelios pseudoestratificados, con células secretoras claras y oscuras y células miopiteliales. El sudor ecrino es pobre en proteínas, hipotónico, con sales como cloruro sódico, potasio y amonio (se pierden electrolitos con él), así como lactato y urea. Se pueden secretar hasta 10 de sudor ecrino al día. CÉLULAS CLARAS, OSCURAS Y MIOEPITELIALES Las células claras son más pequeñas, se apoyan basalmente y no alcanzan la luz demasiado. Presentan pliegues, almacenan glucógeno (son PAS+) y muchas mitocondrias. Secretan el componente acuoso del sudor ecrino, que sale por la membrana lateral, de manera que alcanza un espacio llamado canalículo o capilar secretor. Las células oscuras ocupan gran cantidad de la superficie luminal. Sintetizan glicoproteínas, que se almacenan en el citoplasma apical, por lo que presentan un gran desarrollo del RER y del aparato de Golgi.

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Las células mioepiteliales facilitan la salida del sudor; presentan gran cantidad de filamentos de actina que al ser tan eosinófilos permiten ser fácilmente identificados.

Segmento Canalicular Es el nombre que recibe el conducto secretor de la glándula sudorípara ecrina. Presenta un enrollamiento no muy tortuoso y una luz estrecha, tapizada por epitelio estratificado cúbico formado por una capa basal de células y una capa de células luminales, es decir, es predominantemente biestratificado. Permite drenar el sudor ecrino hasta alcanzar la epidermis, donde desaparece el conducto y aparece un túnel a lo ancho de la epidermis para secretar el sudor. En este segmento las células son basales (núcleo redondo, nucleolo, mitocondrias) o luminales (tonofilamentos, citoplasma vítreo). En el segmento canalicular no encontramos células mioepiteliales. El segmento canalicular permite la salida del sudor y modifica su composición: se reabsorbe agua y sodio, función que es controlada por la aldosterona. El sudor es isotónico cuándo es sintetizado y acaba siendo hipotónico al secretarse. Las glándulas ecrinas responden a estímulos térmicos. Un incremento de la temperatura hace que las células sean más activas, de modo que la evaporación del sudor refrigera el cuerpo. Las glándulas ecrinas se activan primero en la frente y el cuero cabelludo, luego en la cara y el resto del cuerpo y finalmente en la piel glabra. Presentan un control de tipo colinérgico: se incrementa la perfusión en la zona a refrigerar, evitando el sobrecalentamiento. Responden asimismo a estímulos emocionales. El control de estos estímulos es de tipo adrenérgico, de modo que responden primero la piel glabra y las axilas.

Glándula Sudorípara Apocrina La glándula sudorípara apocrina proviene del folículo piloso, permanediendo unidas a él, y aparecen en las axilas, areolas, pezones de las glándulas mamarias, región perineal y genitales externos. Las glándulas de Moll y ceruminosas tienen su misma estructura. Son glándulas de gran tamaño (5 mm), de tipo tubular enrollada, a veces ramificada que drenan a un conducto excretor que se abre al infundíbulo, por encima del conducto sebáceo. Se activan en la pubertad. Los adenómeros presentan una luz muy dilatada, delimitada por epitelio simple cúbico o cúbico bajo formado por un único tipo celular de carácter eosinófilo y generalmente con una protrusión en forma de ampolla en su superficie apical que contiene los gránulos de excreción. El adenómero sintetiza y segrega el sudor, además de almacenarlo temporalmente. Es un sudor lechoso, viscoso, de color blanquecino, inodoro, rico en proteínas, azúcares, lípidos, hierro, y lipofucsina. Al microscopio óptico parece que el citoplasma se pierde en la secreción, pero al electrónico se ve que no es así. En realidad es una secreción de tipo merocrina. Hay además un grupo de células mioepiteliales facilitan la secreción del sudor; se localizan en la porción secretora de la glándula entre las células secretoras y junto a la lámina basal de estas. El conducto está tapizado por un epitelio cúbico estratificado, de dos a tres células de espesor. Tiene una luz angosta y desemboca en el conducto folicular sin alterar la secreción de las células secretoras, por lo que su función es exclusivamente conductora. El sudor tiene sustancias bacteriostáticas y bactericidas. Es transformado por las bacterias, pudiendo adquirir sustancias odoríferas, actuando como feromonas (que participan en la percepción de sexos). Responden a estímulos emocionales y sensitivos, pero no térmicos. Es un control de tipo adrenérgico.

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Glándula Sudorípara Apoecrina Mezcla de las glándulas apocrina y ecrina porque la secreción es ecrina mediante una secreción tipo apocrina. Aparece en los pliegues cutáneos (se asocia a hiperhidrosis) y aparecen en la adolescencia.

UÑA Las uñas o placas ungueales son placas córneas, curvas, situadas en la cara dorsal de las falanges terminales de los dedos. Se asientan sobre una epidermis que se denomina lecho ungueal, en la cual solo hay estratos basal y espinoso. Se caracteriza porque las papilas dérmicas son grandes y muy vascularizadas, menos en la zona de la luneta. Las uñas se separan del resto de la epidermis por el surco ungueal, y presentan una elevación llamada rodete ungueal. La placa ungueal es transparente, con escamas córneas densamente apretadas. Son placas de queratina dura, de modo que no se descama; en la formación de esta K dura no intervienen gránulos de queratohialina. La queratina dura se compone de filamentos intermedios de K densamente agrupada con una matriz de K amorfa muy rica en azufre. Presenta una raíz, proximalmente, y una lúnula, distalmente. En la raíz encontramos una matriz de células madre en continua división, que salen de la matriz para diferenciarse y adquieren queratina dura. La placa ungueal se desliza, sin contribución del lecho. La lúnula tiene células solo parcialmente queratinizadas y tiene forma de semiluna blanquecina. En la raíz, la uña está cubierta por el eponiquio o cutícula. Si se pierde el eponiquio, la matriz puede inflamarse e infectarse. Bajo la uña hay un reborde epidérmico llamado hiponiquio, que asegura la impermeabilidad del lecho. Si se rompe, se dan infecciones bacterianas y fúngicas.

Esquema de una uña

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SISTEMA ENDOCRINO El sistema endocrino juega, junto con el sistema nervioso, un importante papel en la comunicación intercelular. Su acción es más lenta y prolongada que la acción del sistema nervioso, y está regulada por la liberación de hormonas. Las hormonas tienen 4 mecanismos principales de acción:

1. Hormonas liposolubles: entran en la célula diana y producen cambios en ella. 2. Proteínas: se unen a proteínas específicas de la membrana celular de la célula diana. 3. Variación del voltaje de membrana ( ); en células musculares y nerviosas. 4. Retroalimentación negativa: el producto inhibe la posterior secreción.

El sistema endocrino está formado por células secretoras llamadas células endocrinas que se organizan anatómicamente como órganos endocrinos (hipófisis, tiroides, paratiroides, suprarrenales y epífisis), se agrupan dentro del órgano (islotes de Langerhans, células intersticiales de Leydig y células endocrinas ováricas) o dispersas y aisladas entre otras células en tejidos epiteliales (como el sistema neuroendocrino difuso o APUD). Estas células, aunque se encuentren dispersas en otros tejidos, no deben subestimarse, pues suponen el mayor órgano endocrino del organismo, con su función endocrina y paracrina sobre las células epiteliales vecinas. Las células endocrinas se disponen en los órganos como nidos o cordones muy vascularizados para verter eficazmente su secreción al torrente sanguíneo. El origen de las glándulas es epitelial, excepto el componente neuronal de la hipófisis.

Tipos de hormonas

Esteroides: son derivados del colesterol, como la progesterona, el cortisol, el estradiol y la testosterona.

Pequeños péptidos: encefalina, vasopresina y hormona liberadora de la hormona tiroidea.

Proteínas y Glucoproteínas: Factor de Crecimiento Nervioso, F.C. Epidérmico, paratohormona y Hormona Estimuladora de la tiroides.

Derivados de aa: tiroxina y catecolaminas como adrenalina y noradrenalina. Otros autores (Ross, 4ª ed.) incluyen en un solo grupo a los péptidos pequeños, las P y las glucoP.

HIPÓFISIS La hipófisis es un órgano macizo que junto con el hipotálamo conforma lo que se conoce como el diencéfalo. Macroscópicamente se define como una glándula endocrina compuesta del tamaño de un guisante (10x3x6mm y un peso de 0,5g en varones normales y 1,5g en mujeres multíparas) que se localiza en la silla turca del hueso esfenoides. No es independiente del encéfalo debido a que se une a este mediante un pequeño tallo llamado infundíbulo que lo fija al hipotálamo.

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Se pueden distinguir dos grandes zonas funcionales:

a) Adenohipófisis o hipófisis A, tejido epitelial glandular. b) Neurohipófisis o hipófisis P, tejido secretor neural.

Embriología de la Hipófisis La adenohipófisis deriva de una evaginación del techo del estomodeo (ectodermo de orofaringe): la bolsa de Rathke. La neurohipófisis deriva de una evaginación del suelo del diencéfalo: el infundíbulo (neuroectodérmica). Cuando las dos evaginaciones contactan, la conexión con el estomodeo se pierde pero la del infundíbulo con el diencéfalo persiste y se convertirá en el tallo neural. La porción más inferior prolifera y se convierte en pars nervosa Se desarrollan fibras nerviosas hacia el tallo neural y algunas hacia la pars nervosa. La porción de la bolsa de Rathke en contacto con la pars nervosa se convertirá en la pars intermedia. El resto crece mucho y se convierte en la pars distalis, de la que salen dos lengüetas que van creciendo alrededor del tallo neural y finalmente se unen formando una envuelta, la pars tuberalis. Pueden quedar restos de la luz de la bolsa de Rathke en forma de pequeñas vesículas con coloide junto a la neurohipófisis. También puede haber restos de la comunicación de la bolsa con el estomodeo, lo que se denomina hipófisis faríngea.

Irrigación La irrigación sanguínea proviene de dos grupos de vasos:

I. Arterias Hipofisiarias Superiores: irrigan a la pars tubelaris, la eminencia media y el tallo infundibular. La sangre viene de las arterias carótidas internas y de la comunicante P del polígono de Willis.

II. Arterias Hipofisiarias Inferiores: irrigan fundamentalmente la pars nervosa y su sangre proviene exclusivamente de la arteria carótida interna.

La mayor parte de la adenohipófisis no tiene irrigación arterial directa.

Sistema Portal Hipofisiario Las arterias que irrigan la pars tubelaris, la eminencia media y el tallo infundibular dan origen a capilares fenestrados (el plexo capilar primario) que drenan en las venas porta hipofisiarias que transcurren a lo largo de la pars tubelaris hasta dar origen a un plexo capilar secundario de sinusoides fenestrados. Este Sistema Porta Hipofisiario transporta las secreciones neuroendocrinas de los nervios hipotálamicos desde sus sitios de liberación en la eminencia media y el tallo infundibular hasta las células de la pars distalis. Hay otro plexo capilar terciario en la pars nervosa que procede de la arteria hipofisaria inferior. Recoge las secreciones de la neurohipófisis.

Inervación La hipófisis está penetrada por los nn. que ingresan en el tallo infundibular y en la pars nervosa desde los núcleos hipotalámicos, que en conjunto forman parte de la neurohipófisis. Además, hay fibras posganglionares del sistema nervioso autónomo con función vasomotora que se introducen en la adenohipófisis.

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Adenohipófisis La adenohipófisis costa de una cápsula y tabiques poco desarrollados que sostienen a un parénquima formado por células endocrinas que se organizan en grupos y cordones separados por capilares fenestrados de diámetro muy grande. Las células de la adenohipófisis sintetizan y secretan hormonas tróficas como respuesta a estímulos de la neurohipófisis para regular la actividad de las células de otras glándulas y tejidos endocrinos. Está formada por 3 derivados de la bolsa de Rathke:

Pars distalis: representa la mayor parte de la adenohipófisis y resulta del engrosamiento de la pared A de la bolsa de Rathke.

Pars intermedia: delgado remanente de la pared P y que termina en el infundíbulo.

Pars tuberalis: collar o vaina alrededor de la pars intermedia que se origina por engrosamiento de las paredes laterales de la bolsa de Rathke.

PARS DISTALIS Parénquima Corresponde al 75% de la glándula e inicialmente sus células fueron descritas según sus características tintoriales de los gránulos de secreción. Así resultaron 3 tipos celulares:

1. Basófilas (10%) 2. Acidófilas (40%) CROMÓFILAS 3. Cromófobas (50%): ha liberado sus gránulos y contienen lisosomas secundarios y cuerpos enigmáticos

(vacuolas perinucleares). De todos modos, hoy se usan otros métodos para conocer los distintos tipos celulares contenidos en esta zona: HISTOQUÍMICOS El uso de tinciones específicas como la tinción del ácido peryódico de Schiff o PAS, que revela dos tipos celulares:

PAS+: producen hormonas glucoproteicas; son más escasas y basófilas (mucosas).

PAS-: producen hormonas proteináceas; son más abundantes y acidófilas o cromófobas (serosas). También se usan las tinciones tricrómicas (Mallory, Cleveland-Wolfe,…) y otras específicas que permiten dividir a las células según sus funciones. ESTUDIOS HISTOFISIOLÓGICOS Identificación de las funciones celulares, y en consecuencia de sus tipos, mediante la combinación de tinciones y manipulación de cantidad o tamaño en órganos blanco de las hormonas tróficas. Así, algunas células que se creían cromófobas estaban en período de desgranulamiento tras una secreción. MICROSCOPÍA ELECTRÓNICA E INMUNOHISTOQUÍMICA Aporta más datos para diferenciación celular. Junto a las células glandulares aparecen las células foliculoestrelladas, de naturaleza epitelial con largas prolongaciones que permiten dar sostén a la glándula. Estas células pueden delimitar pequeñas cavidades junto a la pars nervosa, por lo que se habla también de folículos. No se ha definido ninguna función concreta.

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CÉLULAS ACIDÓFILAS Las células acidófilas son las segundas más numerosas (40%). Tienden a ubicarse en las regiones más laterales de la pars distalis. No son muy grandes, son redondeadas y son característicos los gránulos eosinófilos. Encontramos dos tipos:

Células somatotróficas: son el 50% de todas las hipofisarias. Se sitúan en las zonas laterales y tienen abundante RER y aparato de Golgi. Tienen gránulos de secreción bastante densos, de unos 300-350nm. Son estimuladas por la GHRH, pero también pueden ser inhibidas por la somatostatina o cuando los niveles de glucemia son elevados. Secretan GH.

Células lactotróficas o mamotróficas: forman el 15-20% del total celular hipofisario. No tienden a ubicarse en ningunas situación concreta, sino que son uniformes por toda la pars distalis. Su porcentaje aumenta en las mujeres gestantes y en la lactancia. En esos periodos aumenta también su tamaño y su dotación de orgánulos (RER, Golgi y gránulos). Los gránulos son muy densos y tienen un tamaño mayor que los de las somatotróficas, de 600-900nm. Los orgánulos que aumentan, tras la lactancia se eliminan por autofagia. Su principal regulador es la dopamina, que es inhibidora; la prolactina estimula la dopamina (retroinhibición). También son estimuladas por PRH y TRH. Secretan prolactina.

CÉLULAS BASÓFILAS Las células basófilas son muy minoritarias (10%). Su tamaño es redondeado y mayor, y sus gránulos son ligeramente basófilos tiñéndose claramente con PAS. Hay tres tipos:

Células tirotróficas: producen TSH (hormona estimulante del tiroides), tirotrofina o tirotropina. Del total de células de la pars distalis, las tirotróficas son el 5%. Tienden a situarse en la porción más anterior. Tienen morfología muy variable y orgánulos abundantes. Los gránulos son muy densos pero bastante pequeños, de unos 100-150nm. Responden a la TRH. Son inhibidas cuando la T3 y la T4 se segregan de forma activa (retroinhibición).

Células gonadotróficas: producen FSH (hormona estimulante de folículos) y LH (hormona luteinizante). Son el 10% del total. Se distribuyen de forma uniforme. Sintetizan dos hormonas, FSH y LH, que se empaquetan juntas en las mismas vesículas. Los gránulos son pequeños, de 200-250nm. La liberación de la hormona corre a cargo de la GnRH que tiene secreción pulsátil cada 90 minutos. La FSH está estimulada por la activina, sintetizada tanto por las células de Sertoli como por las foliculares. La liberación tanto de FSH como de GnRH es inhibida por la inhibina. Las propias células de la pars distalis secretan inhibina, así como las foliculares y las de Sertoli. También son inhibidas por el estradiol.

Células corticotróficas: producen ACTH (hormona corticotrofa) o corticotrofina. Son el 20% del total y se sitúan en la línea media. Pueden presentar prolongaciones. Poseen un citoplasma bastante claro, un núcleo excéntrico y muchas mitocondrias. El RER forma cisternas cortas. Los gránulos de secreción son pocos y pequeños (200-250nm) y se sitúan en la periferia. Estas células se regulan por la CRH, sintetizada en los núcleos paraventriculares del hipotálamo. Responden a situaciones de estrés y son estimuladas por la ADH e inhibidas por el cortisol. Sintetizan POMC como precursor, que no es exclusivo de estas células, pues también se encuentra en el hipotálamo, hígado, corazón, riñones y tejidos digestivos (puede que también en los reproductores). Se han formulado varias hipótesis. Estas células sintetizan ACTH y la hormona β-lipotrófica (β-LPH).

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Hormonas Todas las hormonas adenohipofisiarias se definen como proteínas pequeñas o glucoproteínas que suelen ser producidas por un tipo celular, excepto en las células adrenocorticolipotrofas que producen 2 (ACTH y LPH) y las gonadotrofas (LH y FSH). La GH (hormona del crecimiento) o somatotrofina es una hormona que se libera de forma pulsátil (pico al inicio del sueño). Estimula los hepatocitos, que segregan IGF1 o somatomedina C. El IGF1 actúa sobre la zona de reserva de cartílago metafisario, por lo que actúa directamente en el crecimiento en longitud de los huesos largos. También estimula la diferenciación de las células satélites, aumentando el desarrollo de la musculatura esquelética. Como patologías encontramos:

Adenomas: tumor benigno que produce un exceso de GH.

Gigantismo: tumor secretor de GH en la infancia o pubertad que hace que los cartílagos epifisarios crezcan en exceso.

Enanismo hipofisario: déficit de GH en niño. Se trata administrando GH humana sintetizada mediante tecnología genética.

La prolactina es una hormona de secreción pulsátil. Hay un pico cada vez que el bebé succiona. Es importante en todo el periodo de lactancia (mamogénesis, lactogénesis y galactopoyesis). La TSH o tirotropina se encarga de controlar la función del tiroides y el crecimiento. Hay una conexión con las lactotróficas ya que estimula la síntesis y secreción de prolactina Un déficit en la secreción de TSH produce hipotiroidismo, con reducción del metabolismo celular, temperatura y metabolismo basal. También produce lentitud mental. La FSH (hormona foliculoestimulante) estimula el desarrollo de los folículos ováricos. Es responsable de que haya más activina, inhibina y estradiol. También estimula la producción de estrógenos y del ABP en las células de Sertoli. La LH (hormona luteinizante) estimula la maduración folicular, la ovulación y la formación del cuerpo lúteo. También estimula la estereidogénesis (progesterona) en el folículo ovárico y el cuerpo lúteo y, en los hombres, la síntesis de testosterona en las células de Leydig (se conoce como ICSH). Un déficit en FSH y LH lleva a la reducción de la fertilidad. En las mujeres provoca trastornos menstruales y en los hombres hipogonadismo hipogonadotrópico (testículos pequeños e infertilidad). Cuando se produce la extirpación de testículos (orquiectomía o castración) u ovarios (ooferectomía) aumentan los niveles de FSH y LH. Las células gonadotróficas se hipertrofian y muestran un aspecto vacuolado pasando a conocerse como células de la castración. La β-LPH (hormona lipotrófica) rinde γ-LPH y β-endorfina. Tanto la β-LPH como la γ-LPH tienen carácter lipolítico. La γ-LPH contiene en su secuencia la β-MSH (hormona estimuladora de melanocitos), pero esta última no se secreta en el hombre. La ACTH (hormona adrenocorticotrófica) es una molécula que se segrega de forma circadiana con picos al inicio del día. Estimula células de la corteza suprarrenal, fundamentalmente de las zonas fascicular y reticular, donde se sintetizan glucocorticoides y esteroides sexuales. Estimula la lipolisis y aumenta la pigmentación de la piel. En vertebrados inferiores se puede degradar rindiendo dos moléculas, la α-MSH (hormona estimuladora de melanocitos) y CLIP (péptido intermedio parecido a corticotropina). Tanto la α-MSH como la β-MSH regulan la dispersión de gránulos de melanina en melanóforos y son responsables de los cambios de coloración en la piel de peces, anfibios y reptiles. Como patologías asociadas encontramos la enfermedad de Cushing, que se debe a un adenoma en la adenohipófisis que aumenta la secreción de ACTH. Hay aumento de cortisol, tendencia a la obesidad, osteoporosis y atrofia muscular. También podemos encontrar déficit de ACTH, lo que provoca reducción en la secreción de andrógenos de la corteza suprarrenal. En las mujeres esto ocasiona la pérdida del vello axilar y púbico.

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TIPO CÉLULA TINCIÓN GENERAL

TINCIÓN ESPECÍFICA

PRODUCTO (hormona)

TAMAÑO/ FORMA

OTRAS CARACTERÍSTICAS

Somatotrofas

(50%)

Acidófilas

Orange G

STH

Pequeñas y redondas X

Mamotrofas o lactotrofas

(15-20%)

Acidófilas

Orange G Eritrosina

Carmín

LTH

Variable

Gran cantidad lisosomas tras lactancia

Adrenocorticolipotrofas (15-20%)

Basófilas

PAS

ACTH y LPH

Redondas y ovales

Inclusiones lipídicas y filamentos de 6-8nm

Gonadotrofas

(10%)

Basófilas

PAS Aldehídofuscina

FSH y LH/ISCH

FSH: grandes y redondas

ISCH: pequeñas y redondas

FSH: vesículas RER distendidas

ISCH: RER mínimo

Tirotrofas (5%) Basófilas

PAS (débil)

TSH Grandes y poligonales X

Tabla resumen de células Pars distalis de Adenohipófisis con sus características más importantes

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PARS INTERMEDIA La pars intermedia sólo aparece en la etapa fetal y en un corto periodo postnatal, pero en otras especies está bien desarrollada. Se puede encontrar rodeando una serie de cavidades quísticas que representan la luz residual de la bolsa de Rathke. Las células pueden ser basófilas o cromófobas. Estas células pueden en ocasiones invadir la pars nervosa produciendo una infiltración basófila. Estas células pueden ocasionalmente formar folículos (con coloide). Es curioso observar que en estos folículos el epitelio no es igual por toda su superficie. En la parte posterior es cúbico simple, y en A es estratificado. Estas células basófilas forman la melanocortina, que en poiquilotermos se escinde y forma la α-MSH y β-MSH. En la etapa fetal se forma α-MSH, pero en el adulto pierde funcionalidad y las células basófilas se consideran corticotróficas. PARS TUBERALIS A partir de la pars distalis se forman dos lengüetas que crecen a lo largo del tallo hipofisario. Rodean el tallo y se fusionan formando una capa celular delgada, la pars tuberalis. Es la parte más vascularizada gracias al sistema porta hipotálamo-hipofisario. Desde el punto de vista histológico tienen células basófilas organizadas en cordones longitudinales y ocasionalmente hay folículos. Su función en el hombre no es fundamentalmente secretora, aunque existen algunas células gonadotrofas funcionales y además las células de esta zona presentan receptores de melatonina.

------------------------------------FACTORES DE REGULACIÓN HORMONAL------------------------------------------------------ La liberación de las hormonas tróficas está regulada por el hipotálamo a través de hormonas llamadas factores reguladores hipotalámicos que son vertidos al sistema porta hipofisiario; se usan las siglas RH (GnRH = Regulador Hipotalámico de la gonadotropina) o Fr/I según activen o inhiban la liberación de una hormona). Su función es activadora (factores liberadores) o inhibidora (factores inhibidores) de la secreción y se liberan según los niveles de hormonas tróficas en plasma. Por ejemplo, si disminuye el nivel de hormonas tiroideas se secreta el factor liberador de tirotrofina (TRF) para aumentar la cantidad de hormona tiroide en sangre a través de la tirotrofina. Existen: Factor liberador de la hormona del crecimiento (GRF) Factor inhibidor de la hormona del crecimiento (GIF) Factor liberador de prolactina (PRF) Factor inhibidor de prolactina (PIF) Factor liberador de corticotrofina (CRF) Factor liberador de gonadotrofina (GnRF) Factor liberador de tirotrofina (TRF).

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Neurohipófisis Está formada por la eminencia media, el tallo neural (eje del tallo hipofisario), la pars nervosa del lóbulo P y los nervios hipotalámicos. La pars nervosa almacena y libera hormonas sintetizadas a nivel hipotalámico. Capilares fenestrados con mastocitos, fibroblastos y pituicitos asociados a ellos. Los pituicitos son células de tipo glial, que, por tanto, van a dar sostén. Tienen un núcleo redondo u oval con un citoplasma rico en gliofilamentos PGFA+ y gotas de lípidos. Tienen muchas prolongaciones a veces largas que se asocian a los axones y terminan en la lámina basal de los capilares. El contacto con la lámina basal endotelial no es permanente porque en el momento en el que se produce la descarga de la hormona los pituicitos se retraen para dejar espacio al proceso. Tractos nerviosos Son fibras que proceden de neuronas hipotalámicas neurosecretoras. Son neuronas que no acaban en sinapsis, sino que vierten su secreción a los capilares. Atraviesan el infundíbulo, formando el tracto hipotálamo-hipofisario, en el que hay unos 100000 axones amielínicos. Si seccionamos el tracto hipotálamo-hipofisario vemos dos tipos de fibras. Unas forman el tracto tubero-hipofisario o tubero-infundibular, que termina en la eminencia media. Otras fibras van a llegar hasta la pars nervosa y forman el tracto supraóptico-hipofisario o paraventricular-hipofisario. El tracto tubero-hipofisario está formado por axones amielínicos de neuronas situadas en los núcleos ventromedial, dorsomedial e infundibular del hipotálamo. Acaban en la eminencia media y liberan hormonas hipofisotropas que se vierten en el plexo capilar primario. Si nos situamos en la eminencia media, aparte del tracto tubero-hipofisario encontramos otras fibras que vierten al plexo primario oxitocina y vasopresina (ADH). Estas neuronas proceden de los núcleos supraóptico y paraventricular. La sangre del plexo primario está enriquecida en hormonas y va directamente a irrigar la pars distalis. El tracto supraóptico-hipofisario está formado por axones que transportan oxitocina y ADH, en este caso procedentes de las neuronas magnocelulares de los núcleos supraóptico y paraventricular del hipotálamo. Su recorrido es más largo y el transporte de las hormonas se realiza asociado a otra proteína. Cursan por el tallo neural y acaban vertiendo en la pars nervosa. La oxitocina la sintetizan las neuronas del paraventricular, mientras que las del supraóptico segregan ADH. GRÁNULOS SECRECIÓN Los axones de este tracto presentan dilataciones de trecho en trecho que se observan bien con sales de cromo y aluminio. Son de 3 tipos:

1. Cuerpos de Herring: puntos de almacenamiento temporal de las hormonas oxitocina y ADH en multitud de gránulos de secreción de 10-30nm. Estas hormonas viajan a lo largo de los axones asociadas a la neurofisina (neurofisina I se asocia con oxitocina y la neurofisina II con ADH).

2. Vesículas de 30nm que contienen Ach. 3. Gránulos heterogéneos con tamaños de 50-80nm (semejantes gránulos de núcleo denso de la médula

suprarrenal). HORMONAS La ADH y la oxitocina son hormonas secretadas por fibras nn diferentes pero que están formadas por ocho péptidos cada una y sólo difieren en 2 aa, porque tienen un precursor común. Cada hormona se asocia en su gránulo de secreción con la neurofisina correspondiente y ATP y son liberados ante estímulos determinados. La oxitocina se libera por estímulos nerviosos que alcanzan el hipotálamo. Pueden deberse a la succión del lactante (mama) o por distensión de la vagina y cuello uterino. La oxitocina estimula la contracción de los miocitos uterinos

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(orgasmos y menstruación), la contracción de los miocitos del útero grávido en el periodo perinatal (parto) y la contracción de las células mioepiteliales en la mama durante la lactancia (reflejo de eyección). En el varón estimula la contracción de la musculatura del conducto deferente. Su secreción se debe a reflejos sensoriomotores básicos como la succión del lactante o la distensión del útero. En cuanto a la ADH, vasopresina u hormona antidiurética, aumenta la permeabilidad de la porción distal de la nefrona (túbulo contorneado distal y túbulos colectores). Se libera cuando hay una disminución en el volumen sanguíneo o un aumento en la presión osmótica del plasma. También responde a traumatismos, dolor, tensión emocional y determinadas drogas como la nicotina. Se inhibe por la retención de agua. También es vasoconstrictora cuando aumenta en condiciones no fisiológicas. La diabetes insípida neurogénica se debe a un daño en las neuronas hipotalámicas que secretan ADH (ya sea por traumatismo craneal, destrucción autoinmune o un tumor). Los niveles de ADH bajan y se produce poliuria (hasta 20L/día). En la diabetes insípida nefrogénica no hay respuesta a vasopresina, pero en la neurogénica sí la hay.

GLÁNDULA PINEAL O EPÍFISIS La glándula pineal o epífisis se describe como una glándula endocrina o neuroendocrina, aunque su función no está bien conocida en humanos. Mide 5-8mm de largo y 3-5mm de ancho. Pesa entre 100 y 200mg; encuentra en la línea media del encéfalo.

Embriología En la 2º semana de gestación se origina la epífisis a partir del neuroectodermo de la porción P del techo del diencéfalo (línea media del tercer ventrículo) y permanece unida al encéfalo por un orto pedículo. Crece y empieza a plegarse hasta que finalmente se compacta. Esta masa sólida de células va a estar rodeada por una fina cápsula de conjuntivo que deriva de las meninges (piamadre).

Estructura Histológica Posee una CÁPSULA formada por piamadre que emite unos tabiques, que dividen en lobulillos el parénquima, formado por pinealocitos y células intersticiales. Los tabiques conducen nervios amielínicos y vasos al interior del parénquima. NO hay barrera hematoencefálica. Los pinealocitos (95%) son células grandes y pálidas que se disponen en nidos o cordones formando lobulillos. Bajo su membrana hay cisternas subsuperficiales que almacenan calcio. Tienen un cilio que involuciona tras la etapa embrionaria (9+0). Su núcleo es redondo y el nucléolo es prominente. Tienen desarrollo normal de orgánulos, con RER, escaso REL y aparato de Golgi, muchas mitocondrias, pequeñas inclusiones de lípidos y gránulos de secreción muy densos (200nm). Son características las sinapsis en cinta o barras sinápticas (como en la retina y el oído interno). Estas neuronas presentan una o dos prolongaciones, a veces bastante largas, que terminan expandiéndose junto a un capilar. Hay grandes haces de microtúbulos. Las células próximas se unen por uniones en hendidura. Se apoyan en la lámina basal y son secretoras de melatonina. Se llaman células intersticiales son células gliales cuyos núcleos son más pequeños y oscuros. Son GFAP+, equivalente a los astrocitos. Se disponen entre los pinealocitos o formando la cápsula, y dan soporte a las células. Suponen el 5% de células de la glándula.

PGFA = GFAP = Proteína Glial Fibrilar Ácida = son P fibrosas que forman los filamentos intermedios del citoesqueleto de células gliales como astrocitos o células de Schwann

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En la epífisis hay acérvulos cerebrales, cuerpos arenáceos o arenilla cerebral, que son depósitos de fosfato cálcico depositados en los pinealocitos, hasta que los expulsan. Pueden llegar a cristalizar en la matriz extracelular sin alterar la función de la pineal. No es un proceso degenerativo porque los primeros cristales se observan en la primera década de vida y van aumentando con la edad. El hecho de que haya estos cristales sirve en la clínica como punto de referencia: si los cristales están fuera de la línea media, hay algo que ha desviado la glándula de su punto normal, como una hemorragia cerebral o un tumor.

Inervación Tiene inervación simpática por fibras postganglionares que proceden del ganglio cervical superior y que llegan a la glándula por el nervio coronario. El sistema nervioso simpático estimula la síntesis de melatonina. Intervienen como neurotransmisores la noradrenalina y el neuropéptido Y (NPY). La destrucción de forma bilateral el ganglio cervical superior lleva al cese de la secreción de melatonina. También hay fibras parasimpáticas que sinaptan con células ganglionares de la propia pineal. También hay otras fibras que vienen de niveles superiores del SNC, de la cisura posterior a través de la cintilla óptica.

Funciones En vertebrados inferiores, esta estructura es el tercer ojo u ojo parietal ya que es un receptor de la información lumínica. Para ello, la epífisis está fuera del cráneo justo por debajo de la piel. La información lumínica se envía por el nervio pineal al cerebro. En los mamíferos, la epífisis está protegida por el cráneo y no es un fotorreceptor, pero sigue vinculada a la luz de forma indirecta. Sintetiza, a partir de serotonina, la hormona melatonina, que no se puede almacenar sino que según se estimula la glándula se sintetiza y expulsa. Esta síntesis comienza cuando se apaga la luz, y los niveles máximos se dan por la noche. La exposición a la luz interrumpe la síntesis de melatonina.

Hormona Los efectos de la melatonina son la inducción de la somnolencia y la regulación de ritmos, del que el más estudiado es el circadiano noche-día. Todas las funciones se desarrollan de día y de noche pero no de forma uniforme. La energía lumínica la recoge la retina y llega hasta las células ganglionares, que producen melanopsina. Esta melanopsina alcanza el núcleo supraquiasmático del hipotálamo, relacionado con el ganglio cervical superior, que inerva los pinealocitos. El núcleo supraquiasmático es el principal marcapasos endógeno, es decir, el principal responsable de la puesta en marcha de los ritmos que regulan las acciones fisiológicas. Este ritmo se transmite a todas las neuronas neurosecretoras del SNC. La melatonina juega un papel importante en la adaptación a los cambios súbitos en la curación del ciclo día-noche (jet lag). También es importante en las personas que tienen que hacer cambios crónicos en su ciclo día-noche (turnos laborales). Se ha relacionado con las respuestas emocionales que varían a lo largo de las estaciones (trastorno afectivo estacional). Estos patrones no aparecen en el recién nacido sino que están ya desde la etapa fetal gracias a la melatonina materna, que atraviesa la placenta. La melatonina actúa sobre el eje hipotálamo-hipofisario. En las especies donde la actividad sexual varía con las estaciones, es responsable de los periodos fértiles y de reposo sexual, siendo capaz de inhibir las gónadas, las gonadotropinas y los órganos anejos. En el hombre no tiene efectos sobre las funciones reproductoras. Más recientemente se ha puesto de moda como posible fármaco antienvejecimiento porque es antioxidante (protege frente a radicales libres). Puede haber pinealomas, que son tumores agresivos que destruyen la pineal. Tienden a aparecer más en niños se asocian a una pubertad muy precoz (primera regla delante de los ocho años y espermatogénesis y secreción androgénica antes de los nueve años). Tiene efectos indirectos sobre las gónadas a través del hipotálamo.

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GLÁNDULA TIROIDES Es una glándula endocrina situada en la base del cuello, debajo de la laringe y delante de la tráquea. Está formada por dos lóbulos unidos por el istmo, aunque en ocasiones puede aparecer un lóbulo accesorio, el lóbulo piramidal, por encima del istmo. Tiene un color pardo rojizo. El tamaño de cada lóbulo es de 5cm en altura y un peso de 20-30g. Es una glándula endocrina que se encarga de la síntesis de calcitonina, T3 (triyodotironina) y T4 (tiroxina). Su síntesis responde a la TSH, sintetizada por células de la pars distalis hipofisaria, desde la semana 22 del desarrollo. Embriología Se forma a partir de una evaginación del endodermo en la base de la faringe. Comienza a detectarse en la cuarta semana del desarrollo y empieza a crecer en dirección caudal. Desciende a lo largo del conducto tirogloso (día 21) y cuando se sitúa frente la tráquea se divide en dos lóbulos (día 30). El conducto tirogloso supone una conexión transitoria con el agujero ciego. Una semana después el conducto tirogloso se rompe y la tiroides queda como una masa independiente. En un porcentaje importante de personas (40%) no se reabsorbe correctamente el conducto tiroglosa (día 40) y pueden quedar restos del conducto y originar quistes o un seno tirogloso. En la novena semana del desarrollo, la masa se sitúa en su posición definitiva. Las células endodérmicas se organizan inicialmente en láminas y luego se pliegan formando folículos. En la semana 14 se detecta ya coloide, por lo que las células son funcionales. Independientemente de esto, se produce la formación de las células C, que derivan de la quinta bolsa faríngea. La quinta bolsa faríngea es una evaginación pequeña que aparece debajo de la cuarta bolsa faríngea, poblada por células que proceden de la cresta neural y que se denominan cuerpos ultimobranquiales. Proliferan, pierden la conexión con la bolsa faríngea y migran. Alcanzan la tiroides y allí se dispersan e incorporan en los lóbulos. Estructura general La tiroides está formada por una cápsula bastante gruesa de conjuntivo rica en colágeno. Se distingue una zona externa de conjuntivo laxo y una zona interna mucho más gruesa de tejido conectivo denso de la que parten tabiques que lobulan la glándula. Estos tabiques facilitan aislar partes de la glándula en cirugías. La zona interna tiene un parénquima y un estroma: el estroma es un tejido conjuntivo interfolicular en el que hay fibras reticulares y capilares fenestrados y el parénquima se organiza en folículos con células foliculares y células C. Los folículos son unidades estructurales y funcionales huecas en las que se delimita por un epitelio cúbico simple un espacio ocupado por el coloide, que es un material gelatinoso PAS+. Cada folículo mide de 50μm a 1mm. El coloide es considerado una secreción exocrina de las células foliculares y está formado por tiroglobulina y otras glucoproteínas y enzimas. No es una hormona, sino una forma inactiva en la que se almacenan temporalmente. En las preparaciones suele artefactarse. Células foliculares Las células foliculares son generalmente cúbicas pero su altura cambia en función de su grado de actividad. En situaciones de hipotiroidismo, como en las deficiencias de yodo, tienden a aplanarse, pero el tiroides puede verse hipertrófico en respuesta a la TSH. En cambio, en el hipertiroidismo como la enfermedad de Graves crecen en altura y hay exceso de T3 y T4. Se apoyan en una lámina basal y alcanzan el coloide. Tienen gran desarrollo del RER y el aparato de Golgi, y se distinguen en ellas gránulos subapicales no muy grandes (200nm), grandes gotas de coloide (hasta 4μm), y finalmente otras estructuras delimitadas por membrana, unas

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vesículas que son muy densas. Los gránulos subapicales contienen tiroglobulina. Es una globulina sintetizada en el RER y el aparato de Golgi; estos gránulos se vierten al coloide por exocitosis. Las gotas de coloide son zonas de coloide que han sido endocitadas. Las vesículas muy densas son lisosomas unidos a las gotas de coloide que van a procesar la tiroglobulina. Las células foliculares presentan en su membrana plasmática muchas microvellosidades cortas y en determinados momentos pueden emitir pseudópodos que rodean las gotas de coloide (para su endocitosis). Presentan abundantes complejos de unión, como cualquier célula epitelial. Fases de la secreción Presentan dos fases:

La primera es la fase exocrina, en la que su membrana plasmática basal capta el yoduro que circula por el plasma. Para ello presentan unos canales dependientes de ATP (ATPasa). Esta ATPasa se inhibe por el preclorato. Este transporte permite concentrar el ion yoduro en su interior (x200), que difunde en el interior de la célula y será vertido al coloide por la membrana apical. En esta misma fase la célula sintetiza la tiroglobulina en el RER y el aparato de Golgi. Sintetiza también un enzima, la peroxidasa tiroidea. Ambas se sintetizan en la misma vesícula y son exocitadas al coloide. La peroxidasa tiroidea, una vez en el coloide pero al lado de la membrana apical, se activa y transforma el yoduro en yodo, que se une con la tiroglobulina. De esta forma se produce la yodación de la tiroglobulina.

La segunda fase es la fase endocrina. La presencia de TSH estimula los tirocitos para que endociten gotas de yodotiroglobulina gracias a los pseudópodos que pueden emitir hacia el coloide. Las gotas de yodotiroglobulina se dirigen por el citoesqueleto hasta los lisosomas, se fusionan con ellos y comienza la degradación de la yodotiroglobulina. La yodotiroglobulina da lugar a varios productos (MIT, DIT, T3 y T4). Al final sólo tendremos T3 y T4. En estas células es mucho más abundante la T4, que se encuentra en proporción 20:1. Ambas difunden por la membrana basal y llegan a la sangre, donde se unen a proteínas séricas para circular. Estas células son las únicas capaces de sintetizar T4. La mayor parte de T3 se forma en los tejidos periféricos a partir de la T4. El propiltiouracilo también bloquea la conversión de T4 en T3 en los tejidos periféricos.

Hormonas La tiroxina o T4 es exclusivamente formada en el hombre por las células foliculares de la tiroides. La triyodotironina o T3 se forma sobre todo en tejidos periféricos (hígado, riñones y corazón) a partir de la T4. Estos dos tipos de hormonas son capaces de atravesar la membrana plasmática y unirse a unas regiones del ADN, las TRE. Función El principal efecto de las hormonas tiroideas es el aumento generalizado del metabolismo basal. Estimulan el consumo de oxígeno y aumentan la producción de calor, la actividad cardiaca y las secreciones endocrinas. Estimulan el crecimiento en longitud de los huesos independientemente del aumento en el consumo de oxígeno. Por tanto, un déficit de estas hormonas en la infancia hace que el niño crezca por debajo de lo que debería. Estimulan en particular la actividad de los osteoblastos. Las hormonas tiroideas maternas atraviesan la membrana placentaria y son esenciales porque influyen en el desarrollo inicial del SNC del feto. Las hormonas tiroideas fetales las encontramos desde la semana 14. Un déficit de T3 y T4 en el desarrollo fetal ocasiona un bajo número de neuronas, defectos en la mielinización y conlleva retraso mental. Son lesiones irreversibles del SNC. Esto ocurre tanto si el déficit viene de la madre antes del desarrollo del tiroides fetal como si es del propio feto. Sin embargo, si el déficit es materno el retraso mental será grave. El cretinismo o hipotiroidismo congénito es un trastorno en el que hay ausencia congénita de tiroides. Faltan la T3 y la T4, lo que conlleva falta de estimulación de las células somatotropas. Por ello, además de lesiones neurológicas irreversibles se produce enanismo. Por último, el bocio puede corresponder a distintas situaciones patológicas. Se puede dar con hipotiroidismo y con hipertiroidismo. El más corriente es el bocio endémico, que se debía a una falta de yodo en la dieta. La tiroiditis de Hashimoto es autoinmune y la enfermedad de Graves o bocio tóxico produce hipertiroidismo.

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El hipotiroidismo cursa con reducción del metabolismo basal, hipotermia e intolerancia al frío. Se reduce la sudoración y hay vasoconstricción cutánea. Si no se trata aparece mixedema, trastornos cutáneos, enlentecimiento de la actividad cerebral y somnolencia. En la enfermedad de Hashimoto hay hipotiroidismo que se debe a una reacción autoinmune. El organismo genera anticuerpos microsomales contra la peroxidasa tiroidea y la tiroglobulina. Se reduce el número de folículos, lo que conlleva una reducción funcional de la glándula. El hipertiroidismo se debe, por ejemplo, a la enfermedad de Graves. Es una enfermedad autoinmunitaria en la que el tiroides es hiperfuncional. Hay aumento en el número y tamaño de los folículos, pero hay escaso coloide. En estos pacientes el tiroides segrega de forma masiva T3 y T4 hasta que los niveles llegan a ser tóxicos. Los niveles de TSH son normales. Los linfocitos segregan IL1, TNF e interferón γ, que estimulan las células foliculares a producir más citosinas. Las plasmáticas sintetizan anticuerpos contra el receptor de TSH que se encuentra en la membrana plasmática basal de las células foliculares. Al imitar los efectos de la TSH, se producen grandes cantidades de hormonas tiroideas de forma incontrolada. Se encuentran infiltrados linfocitarios en los músculos extraoculares y el tejido orbitario. Acaban diferenciándose a adipocitos y forman edema y exoftalmos. Además, la T3 estimula el fosfolambano, que es una proteína implicada en la liberación y captación de calcio en el retículo sarcoplásmico de los miocitos cardiacos. Esto provoca taquicardia y temblores. Células Parafoliculares o C Las células C son células procedentes de la cresta neural (forma parte del sistema neuroendocrino difuso) y les corresponde el 0.1% de la masa de la tiroides. Nunca se encuentran en contacto con el coloide. Forman parte del sistema neuroendocirno difuso, con la síntesis y secreción de calcitonina. Generalmente forman grupos pequeños o están aisladas en el epitelio glandular. Son difíciles de distinguir y se consigue gracias a la tinción con plata o actinio. Estas células C muestran desmosomas que las unen entre sí. Son células de mayor tamaño, más abombadas, con núcleos claros y grandes y citoplasma pálido. Tienen desarrollo de RER y aparato de Golgi, y destacan sus vesículas electrodensas pequeñas (60-150nm) que contienen calcitonina. Hormona El gen que codifica para la calcitonina (CGRP) se expresa en células del hipotálamo y la hipófisis. Es capaz de actuar como vasodilatador y neurotransmisor. El déficit parcial o total (tras tiroidectomía) de esta hormona no conlleva ninguna enfermedad clínica. Funciones ↓CALCEMIA La calcitonina no responde al control hipofisario. Sus efectos son opuestos a los de la PTH. Estimula la calcificación del osteoide y disminuye la calcemia. También disminuye la actividad de los osteoclastos, con lo que disminuye la resorción ósea. Existe un bucle de retroalimentación positivo en el que la calcemia elevada estimula la secreción de calcitonina por las células C. Es independiente de la acción del hipotálamo e hipófisis. Hay carcinomas de tiroides que afectan a las células C y se llaman carcinomas medulares de tiroides. En estas personas hay producción excesiva de calcitonina y no hay alteración en los niveles de calcio ni repercusiones a nivel óseo. En la enfermedad ósea de Paget hay una actividad excesiva de los osteoclastos, por lo que hay resorción ósea exagerada. El hueso nuevo que se forma tiene una estructura mal organizada. La calcitonina se usa como tratamiento del dolor en personas con metástasis esqueléticas. Tiene sus efectos a través del SNC. El oncocito, célula de Hürthle u oxífila que desarrolla un cáncer similar al carcinoma folicular, aunque tiende a ser más agresivos.

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GLÁNDULA PARATIROIDES Son cuatro pequeñas masas situadas en la parte posterior del tiroides. Hay dos superiores y dos inferiores. También se pueden incluir como paratiroides unas glándulas accesorias que están en el cuello o el mediastino. Pesan 130g y tiene un color pardo amarillento. Las superiores derivan de la cuarta bolsa faríngea y las inferiores derivan de la tercera (como el timo). Estructura histológica Cada una de estas masas está envuelta por una cápsula fina. Hay tabiques incompletos pero no se habla de lóbulos. En el parénquima hay adipocitos infiltrados, sobre todo desde la pubertad (en el adulto son el 50% de la masa) y el estroma posee sinusoides y fibras reticulares. El parénquima se organiza en cordones anastomosados. Ocasionalmente se describen algunos folículos. Hay dos tipos de células: las principales y las oxífilas o acidófilas. Tipos celulares Las células principales son abundantes y pequeñas con núcleo pálido, grande y central, y citoplasma pálido. En reposo almacenan mucho glucógeno. En la fase activa hay poco glucógeno y desarrollo de RER y aparato de Golgi. Aparecen vesículas electrodensas con la hormona paratiroidea. Son las únicas que se ven hasta la pubertad.

Claras: PAS+, con glucógeno y con vesículas de secreción; son INACTIVAS

Oscuras: PAS- y con gránulos de secreción; son ACTIVAS. Las células oxífilas aparecen hacia los 6-7 años y tienden a estar en pequeños grupos dispersos. Son poco abundantes y su número va creciendo. Son mucho más grandes, su núcleo más pequeño y basófilo, y el citoplasma es muy eosinófilo. Tiene pocos orgánulos, pero muchas mitocondrias. No hay vesículas de secreción. Desarrollan desmosomas que las unen entre sí y con las células principales. No hay función conocida para estas células oxífilas. Se cree que son unas células de transición o las células principales en degeneración.

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Hormona Las células principales segregan PTH (parathormona). Esta proteína es sintetizada a partir de un precursor en el RER, y en el Golgi sufre proteólisis. Además, presentan en su membrana un receptor de calcio o CaSR (son sensibles a los niveles de calcio). Tienen función de control del mantenimiento de la calcemia en tejidos y líquidos. Cuando el calcio se une a CaSR se desencadena una cascada cuyo efecto final es la inhibición en la secreción de la PTH. Cuando el calcio es bajo, la célula aumenta la secreción de PTH. Funciones ↑ CALCEMIA La PTH actúa regulando los niveles de calcio y de fosfato. Los niveles de calcio se controlan de una forma más lenta y sostenida que con la calcitonina, porquela calcitonina tiene efectos instantáneos muy breves y muy rápidos. La PTH promueve la reabsorción del hueso que ya está mineralizado. De esta forma aumenta los de calcio en sangre. Activa la osteólisis por osteoclastos.

- La PTH actúa a través de los osteoblastos para activar los osteoclastos. Ante una hipocalcemia, la PTH promueve la síntesis de M-CSF (factor estimulador de colonias de macrófagos). Este factor difunde, se une a los monocitos que circulan en sangre y promueve su diferenciación a macrófagos. En estos macrófagos comienza a expresarse el gen RANK. Cuando esto se produce, podemos decir que el macrófago está tomando la vía para convertirse en un osteoclasto. Un segundo efecto de la PTH sobre los osteoblastos es la inducción del gen de RANKL. RANKL y RANK se unen. Si esto ocurre, la consecuencia final será la diferenciación del precursor del osteoclasto a un osteoclasto inmaduro. También actúa sobre los osteoblastos induciendo la expresión de un gen que codifica para la osteoprotegerina. Compite con RANK para impedir que se una a RANKL. Esto impide que se formen osteoclastos maduros. De esta forma, la PTH controla la maduración de osteoclastos, pero no su acción directa.

- También actúa a nivel renal y tiene varios efectos. Promueve la reabsorción de calcio en los túbulos uriníferos, lo que favorece la elevación de la calcemia. En los túbulos renales aumenta la reabsorción de fosfato (disminuye su excreción renal). Por último, promueve la producción renal de vitamina D activa a partir de la 25-OH vitamina D3.

- En el tubo digestivo estimula la absorción de calcio (estimula la formación de 1,25-dihidroxicolecalciferol/1,25-OH) tanto de forma directa como por la vitamina D activa. La hipercalcemia provoca una retroalimentación negativa sobre la PTH.

El hipoparatiroidismo puede producirse de forma accidental en una cirugía de tiroides. Es mortal si no se corrige a tiempo ya que en 24-48h la bajada de calcio provoca excitabilidad nerviosa con parestesias y crisis de tetania y epilepsias. Causa asfixia y muerte si no se suministra PTH. También puede haber hipoparatiroidismo idiopático en el que la persona no puede responder bien a los niveles de calcio. Puede deberse a una mutación en CaSR, lo que hace que el organismo reaccione como si estuviéramos en hipercalcemia constante, por lo que no segrega PTH. El hiperparatiroidismo puede deberse a la hipercalcemia benigna familiar. Es genética y se debe a una mutación en CaSR que impide responder a los niveles de calcio en sangre. En este caso se produce una secreción masiva de PTH. Esta secreción puede ser extremadamente grave si la mutación está en los dos alelos y habrá que extirpar el paratiroides. También puede haber hiperparatiroidismo por un tumor benigno funcional (adenoma). Un exceso de PTH lleva a fosfaturia hipercalciuria con formación de cálculos renales, hipercalcemia por desmineralización ósea y formación de quistes.

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GLÁNDULAS SUPRARRENALES Son una estructura par que se encuentra en el polo superior de cada riñón, en el tejido adiposo perirrenal. En el adulto pesan unos 10g. Su interior se divide en corteza y médula. Cada parte actúa de forma independiente desde el punto de vista embriológico y funcional. Están envueltas por una cápsula gruesa de la que salen tabiques. Embriología A la sexta semana se forma la corteza de la glándula. El epitelio del mesotelio invade el mesonefros y se forma una corteza fetal o provisional. Hay una segunda invasión un par de semanas después. Estas células no se mezclan con la corteza fetal, sino que forman la corteza definitiva o permanente. La corteza fetal es muy acidófila y constituye durante esta parte del desarrollo embrionario la mayor parte de la glándula (80%). La corteza definitiva tiene células más pequeñas y es más basófila. Tiene un aspecto que recuerda a la zona glomerular del adulto. Las células de la corteza fetal son bastante grandes y tienen gran desarrollo de los orgánulos del metabolismo lipídico. Se organizan en cordones celulares irregulares. Son controladas por la ACTH fetal y la placenta. La corteza definitiva está formada por células más pequeñas. La placenta y las suprarrenales colaboran para formar compuestos que no se pueden sintetizar de forma independiente, es decir, forman la unidad fetoplacentaria. Sintetizan glucocorticoides, aldosterona, andrógenos y estrógenos. En la etapa fetal no se distingue una médula como tal. A partir de la séptima semana, algunas células de las crestas neurales alcanzan la glándula y quedan en la posición central. Esta invasión paulatina se produce a lo largo de todo el desarrollo embrionario, incluso en los momentos más terminales, hasta el nacimiento. En el feto, la glándula suprarrenal tiene un tamaño similar al riñón, siendo su pico máximo en peso al final del cuarto mes. Al final de la gestación, el feto es capaz de sintetizar unos niveles de esteroides dobles de los del adulto (100-200mg de esteroides al día). Tras el nacimiento, la corteza fetal involuciona. Esto supone una pérdida importante en peso (50%). Simultáneamente, la corteza definitiva comienza a crecer y se constituyen las tres capas que conocemos en el adulto. Esto es un proceso largo que dura al menos cuatro años. Además de este proceso, las células cromafines procedentes de la cresta neural comienzan a agregarse y se constituye por primera vez una médula de forma visible. Funciones en la etapa fetal Una función fundamental en el feto es la síntesis de la DHEA (DeHidroEpiAndrosterona). Es un andrógeno débil que pasa por la sangre hasta el sincitiotrofoblasto, donde se transforma en estrógenos. Los estrógenos se eliminan por la orina de la madre. Una caída brusca de los niveles de estrógenos en orina tiene valor diagnóstico como posible muerte fetal. Además, en la corteza suprarrenal fetal se produce la síntesis de glucocorticoides, que pueden ser placentarios o maternos. Son esenciales en el desarrollo del feto. A partir del octavo mes son esenciales para sintetizar el surfactante por los neumocitos tipo II. También son esenciales en el desarrollo del eje hipotálamo-hipofisario. Por último, son responsables del proceso involutivo del timo a final del desarrollo y los primeros años de vida. Estructura histológica La corteza es la mayor parte de la glándula (80-90%). Tiene una tonalidad pardo-amarillenta y es esencial para la vida. Su origen es mesodérmico y sintetiza las hormonas esteroideas (derivadas del colesterol o corticosteroides). La cápsula emite tabiques hacia el interior de la corteza con vasos y nervios hacia el parénquima. La médula es el 10-15% de la suprarrenal. Su color es pardo-rojizo y no es esencial para la vida. Su origen es neuroectodérmico (crestas neurales) y sintetiza catecolaminas.

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Corteza Organización y tipos celulares Se organiza en tres zonas concéntricas, glomerular, fascicular y reticular. Las dos últimas actúan de forma conjunta formando una unidad funcional. La capa glomerular sintetiza mineralocorticoides y las otras dos, glucocorticoides y hormonas sexuales. Estas células no tienen gránulos de secreción. La zona glomerular es la más externa de las tres regiones corticales. Es un 10-15% del grosor total de la corteza. Las células endocrinas se organizan en cordones ovalados con forma de arco o grupo redondeado. Alrededor tenemos abundantes capilares fenestrados o sinusoides. La zona glomerular es muy basófila, hipercromática. Esto se debe a que las células están muy juntas y hay mucha densidad de núcleos redondos, pequeños y muy basófilos. Además, los citoplasmas son amplios y basófilos porque tienen muchas cisternas cortas de RER que forman grumos. También tienen mucho REL, Golgi y mitocondrias con crestas tubulares. Hay pequeñas gotas de lípidos de forma minoritaria. Estas células se encargan de sintetizar mineralocorticoides, sobre todo aldosterona. Carecen de 17α-hidroxilasa, por lo que no pueden sintetizar cortisol y ni esteroides sexuales. Tienen importante capacidad regenerativa. Cuando se produce un daño puntual como una extirpación quirúrgica, a partir de la zona que quede se regenera la corteza completa (también las zonas fascicular y reticular). La mayor parte de la corteza (75%) la ocupa la zona fascicular. Las células se agrupan en cordones muy largos, rectos y paralelos entre sí. Junto a ellos hay capilares fenestrados rectos. Las células son más grandes, cúbicas y tienen un núcleo grande, central y bastante claro. En ocasiones pueden ser binucleadas. El citoplasma es acidófilo y muy espumoso, como si estuviera lleno de burbujas. Esas burbujas son gotas de lípidos que pueden ser bastante grandes. Esto hizo que se llamaran espongiocitos. Tienen mucho REL y mitocondrias con crestas tubulares. También tienen RER y AG. Estas células no sintetizan aldosterona. Tienen 17α-hidroxilasa y 17,20-hidroxilasa. Sintetizan glucocorticoides y esteroides sexuales. Está regulada por el sistema hipotálamo-factor hipofisiario liberador de corticotrofina (CRF) – hormona adrenocorticotrófica (ACTH). Las células de esta zona se atrofian con la hipofisectomía, por lo que la ACTH se relaciona con el crecimiento y el mantenimiento celular, pero también estimula la síntesis de esteroides e incrementa el flujo sanguíneo a través de la glándula suprarrenal. La zona reticular es el porcentaje menor en grosor de la corteza (5-10%). Hay células endocrinas que forman cordones cortos y ramificados que se envuelven por capilares fenestrados o sinusoides. Las células son cilíndricas estrechas con citoplasma acidófilo. Podemos encontrar escasas gotas lipídicas y pueden acumular lipofuscina. Tienen muchos lisosomas y el desarrollo de REL y de mitocondrias tubulares no es tan exagerado. La mayor parte de su capacidad es la de sintetizar esteroides sexuales (DHEA y androstenodiona). Tienen una escasa secreción de glucocorticoides.

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Hormonas La síntesis de aldosterona en la zona glomerular de la corteza se regula mediante la angiotensina II. Las células glomerulares no responden al cortisol porque se convierte en cortisona en los hepatocitos. Una disminución de la tensión arterial o los niveles de sodio en plasma aumenta la secreción de renina lo que hace que se forme angiotensina I, que se transforma en angiotensina II en los pulmones. La angiotensina II estimula la síntesis de aldosterona. La regulación de los glucocorticoides de las zonas fascicular y reticular se controla fundamentalmente por ACTH. Hay dos situaciones patológicas ligadas a esta hormona, la enfermedad de Cushing y el síndrome de Cushing. En la enfermedad de Cushing hay aumento en la secreción de aldosterona, cortisol y andrógenos suprarrenales por un tumor en la adenohipófisis que provoca un exceso de ACTH. En el síndrome de Cushing tenemos un tumor en la propia corteza suprarrenal. Se produce hiperproducción de cortisol, aldosterona y andrógenos suprarrenales. Funciones Los mineralocorticoides, es decir, la aldosterona, actúa sobre todo sobre el túbulo contorneado distal y el túbulo colector del riñón aumentando la reabsorción de sodio y la excreción de potasio. Aumenta la retención de agua y la secreción renal de potasio e hidrogeniones. En el síndrome de Conn o aldosteronismo primario hay síntesis excesiva de aldosterona debido a un tumor en la zona glomerular. En el hiperaldosteronismo secundario hay aumento en la secreción de aldosterona por aumento en la secreción de renina (fallo en la regulación). Los glucocorticoides tienen distintos efectos, pero por su efecto en glucosa y glucógeno justifica el nombre dado. El cortisol:

Efectos metabólicos: aumenta la glucemia (inverso a la insulina). A nivel hepático, los hepatocitos están estimulados y captan una mayor cantidad de aminoácidos y glucosa. Aumenta la síntesis de glucosa a partir de aminoácidos, la gluconeogénesis y la glucogenólisis. También estimula la degradación de proteínas. En el caso de las células adiposas, el cortisol promueve la movilización de los ácidos grasos.

Efecto antiestrés: la administración de cortisol y glucocorticoides hace que el individuo esté más preparado para combatir situaciones de estrés y desgaste tanto físico como psíquico. Por ejemplo, ayuda en infecciones, temperaturas extremas y cirugías.

Efecto antiinflamatorio: los glucocorticoides inhiben la capacidad del individuo para responder a una lesión y deprimen la respuesta inmune tanto humoral como celular. Estos efectos se relacionan con la inhibición de la colagenasa, la inhibición de la síntesis de leucotrienos, la migración de macrófagos y la inhibición de la proliferación de linfocitos. Se suministran en respuestas como el asma, la artritis reumatoide y situaciones puntuales de alergia. También se aplican para evitar rechazos en situaciones de personas trasplantadas.

Los grlucocorticoides circulantes pueden actuar directamente sobre la hipófisis, pero es más común que ejerzan su control por retroalimentación sobre las neuronas del núcleo arqueado del hipotálamo. Esto induce la liberación de CRF a la circulación portal hipotálamo-hipofisaria. También hay evidencias de que los glucocorticoides circulantes y los efectos fisiológicos que causan estimulan los centros encefálicos superiores, los cuales, a su vez, inducen la liberación de CRF por las células hipotalámicas. La DHEA y la androstenodiona son andrógenos (gonadocorticoides) débiles que pueden convertirse en testosterona y estrógenos. En la mujer, los andrógenos tienen como fuente primaria la corteza suprarrenal. Son los responsables de la aparición de vello axilar y púbico en la pubertad. El síndrome adrenogenital conlleva la masculinización de la mujer, es decir, la hipertrofia del clítoris y el hirsutismo, por una producción excesiva de andrógenos. Las hiperplasias suprarrenales congénitas se deben a distintas mutaciones. La hiperplasia suprarrenal congénita lipoidea se relaciona con la mutación del gen que codifica para StAR (proteína reguladora estereidogénica aguda), que interviene en el transporte del colesterol a nivel de la membrana mitocondrial externa. Hay hipersecreción de ACTH e hiperplasia de esta glándula. Sin embargo, provoca defectos en la síntesis de los esteroides suprarrenales y gonadales. Otra hiperplasia suprarrenal congénita tiene que distintos enzimas de la síntesis de cortisol afectados. La corteza responde a ACTH y se produce hiperplasia cortical. La mayor parte de las personas con esta patología (90%) tienen mutado el gen de la enzima CYP21. La 17α-hidroxiprogesterona no puede convertirse en desoxicortisol. Los efectos son hipotensión y bajos niveles de sodio en plasma. Sin embargo, hay altos niveles de andrógenos. En lactantes niñas se observa virilización. El 10% de los pacientes tiene una mutación en el gen de la enzima CYP11. La

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desoxicorticosterona no puede convertirse en corticosterona. En este caso los pacientes retienen agua y sal, y son hipertensos. También se puede destruir la corteza suprarrenal. El síndrome de Waterhouse-Friderichsen se produce en lactantes y es una destrucción aguda de la corteza suprarrenal por septicemia por meningococos. Otra enfermedad más frecuente es una destrucción crónica y se conoce como enfermedad de Addison. Es autoinmune o provocada por tuberculosis. El déficit en cortisol promueve una mayor secreción de ACTH y hay una mayor pigmentación de la piel. La falta de mineralocorticoides causa hipotensión con shock circulatorio. La falta de cortisol reduce las respuestas vasopresoras frente a catecolaminas y contribuye a la hipotensión. Determina la astenia. Médula Estructura histológica No hay un límite claro que separe la médula de la corteza. Está formada por cordones de células muy irregulares, las células cromafines (del sistema APUD) y también hay células ganglionares. Hay importante vascularización a base de capilares fenestrados y vénulas. Esta porción de la glándula tiene un origen embriológico diferente, no es necesaria para la vida y no tiene capacidad regenerativa. Las células ganglionares son neuronas simpáticas dispersas en medio de los cordones de células cromafines. Son difíciles de observar. Sus axones se dirigen a la corteza suprarrenal. Inervan la corteza y modulan la función de esas células endocrinas. Parte de los axones terminan a nivel de los vasos sanguíneos. Células cromafines Las células cromafines son las más abundantes y se agrupan en grupos ovoides y cordones cortos anastomosados. Son bastante grandes, pálidas y funcionalmente equivalen a neuronas simpáticas postganglionares sin prolongaciones. Las hormonas segregadas por la corteza suprarrenal ejercen un control sobre las células cromafines medulares impidiendo que emitan prolongaciones nerviosas. Tienen importante desarrollo de orgánulos, sobre todo RER y Golgi. En su citoplasma hay gran cantidad de vesículas en las que se da la síntesis y almacenamiento de catecolaminas. Las catecolaminas van unidas a cromograninas. Existen dos tipos de gránulos:

o Gránulos grandes con núcleo denso y excéntrico que tienen noradrenalina. o Gránulos pequeños y homogéneos de núcleo menos denso que contienen adrenalina.

Hay tinciones específicas como la tinción cromafín y métodos argentófilos, así como IHQ como la cromogranina o la enolasa neurona específica. Hormonas La adrenalina y la noradrenalina representan menos del 20% del contenido de los gránulos de secreción medulares, porque además contienen unas P solubles llamadas cromograninas que permiten conferir la densidad al contenido granular fijando las catecolaminas mediante ATP y Ca2+ . La noradrenalina se sintetiza dentro del propio gránulo con la colaboración de la dopamina-β-hidroxilasa. Se exporta al citosol para ser transformada a adrenalina mediante la PNMT o feniletanolamina N-metiltransferasa. Este enzima se sintetiza sólo cuando son inducidas por los glucocorticoides que llegan desde la corteza por sangre. La epinefrina vuelve a entrar en los gránulos de secreción. La reserpina es un fármaco que puede bloquear la excreción de estas catecolaminas al bloquear su transporte. La mayor parte de las células cromafines son ricas en adrenalina (80%) y sintetizan en porcentaje más bajo noradrenalina (20%). Ambas catecolaminas se segregan a la sangre. Hay datos de que estas mismas células pueden sintetizar y excretar dopamina y encefalinas, aunque no se sabe su función. Ambas catecolaminas, cuando se degradan, originan dos productos, el ácido vanilmandélico y la metanefrina, que se eliminan por la orina y se usan en clínica como medición de la producción de catecolaminas. Los feocromocitomas son tumores en la médula suprarrenal. Suelen cursar con valores elevados de ácido vanilmandélico y metanefrina. Determinan hipertensión mantenida o episódica. En el síndrome de la neoplasia endocrina múltiple (MEN) hay tumores en distintas glándulas endocrinas, no solo en la suprarrenal.

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La médula suprarrenal está regulada fundamentalmente por fibras nerviosas simpáticas. Las fibras preganglionares son las que terminan inervando las células cromafines. Cuando se produce la estimulación simpática se produce la liberación de catecolaminas. Si se cortan las fibras, se dejan de producir catecolaminas. Funciones Las catecolaminas son moléculas que cuando se liberan dotan al organismo de mayor capacidad de respuesta ante situaciones súbitas catastróficas (emergencias). Dan lugar a respuestas rápidas que permiten salir de una emergencia. Permite afrontar un esfuerzo físico máximo. Los niveles basales de catecolaminas son bastante bajos. Ante una situación de estrés hay un pico muy alto que se puede correlacionar con diferentes parámetros. Para muchos autores, el verdadero producto de secreción es la adrenalina y la noradrenalina es sólo un precursor. Por ello, cuando se extirpan la suprarrenales disminuye la adrenalina, pero se siguen encontrando niveles de noradrenalina que proviene de los neurotransmisores. Las catecolaminas estimulan a nivel hepático la glucogenólisis (aumenta la glucemia) y la lipolisis (liberación de ácidos grasos libres a la sangre). Actúan a través de dos receptores:

Receptores α-adrenérgicos: se expresan en miocitos lisos y provocan vasoconstricción.

Receptores β-adrenérgicos: cuando las catecolaminas se unen a un receptor β-adrenérgico tendremos vasodilatación en los miocitos estriados y broncodilatación.

Así, las catecolaminas producen aumento de la tensión arterial, frecuencia cardiaca, volumen minuto cardiaco y frecuencia respiratoria. Además, son responsables de la vasodilatación coronaria y esquelética y de la vasoconstricción en la piel y el tubo digestivo. Vascularización Encontramos diferentes plexos vasculares que proceden de tres arterias, superiores, medias e inferiores. Las inferiores vienen de la renal, las medias de la aorta y la superior de la frénica inferior. Hay un plexo a nivel capsular, otro a nivel cortical y otro a nivel medular. Por otro lado, hay unas arteriolas que irrigan la cápsula. Las arteriolas corticales darán lugar al plexo cortical. Origina capilares fenestrados rectos (sinusoides), que forman una red en la zona reticular y se vierten las distintas hormonas. Drenan por unas venas colectoras situadas a nivel corticomedular. No encontramos a nivel de la corteza grandes vasos venosos y no hay linfáticos. A nivel medular hay una doble irrigación. Hay sangre que alcanza la médula tras atravesar toda la corteza. No es muy rica en oxígeno pero sí lo es en hormonas. Estas hormonas permiten que las células cromafines sinteticen PMNT, necesario para transformar la norepinefrina en epinefrina. La otra vascularización procede de una arteriola que atraviesa la corteza pero no recoge hormonas. Llega más oxigenada y suministra la capacidad de respuesta rápida ante una situación de estrés. La sangre drena por una vena central y llegará a la vena suprarrenal. Las venas medulares poseen almohadillas y se en su pared hay desarrollo de los miocitos lisos en disposición longitudinal. Las células que secretan adrenalina son más abundantes en las zonas medulares irrigadas por la sangre que ha pasado antes por los sinusoides corticales por la activación de la PNMT por parte de los glucocorticoides. Así, la sangre llega directamente desde la médula a la corteza en un tipo especial de sistema porta. En cambio, aquellas zonas con irrigación de los capilares derivados de las arteriolas corticales son más ricas en noradrenalina.

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PÁNCREAS ENDOCRINO El páncreas endocrino está formado por islotes de Langerhans, que se disponen en el espesor del páncreas exocrino. Se encuentran formando entre el 1-2% del volumen pancreático (aproximadamente 1 millón de islotes), aunque son más numerosos en la cola. Estroma Está formado por una fina capa de fibras colágenas. Parénquima Los islotes tienen un diámetro de 100-500µm y están formados por varios tipos celulares que están profusamente irrigados por una red de capilares fenestrados. Aparecen 3 tipos celulares principales que mediante el fijado de Zenker-formol y la tinción de Mallory-Azán aparecen:

Células A o α (15-20%) son de color rojo. tienden a situarse en la zona periférica del islote. Su citoplasma tiene gran abundancia de vesículas o gránulos secretores pequeños (250nm) de centro muy denso y halo claro. Aunque la principal hormona que sintetizan es el glucagón, también se han encontrado GIP, CCK y ACTH-endorfina (precursor).

Células B o β aparecen de color pardo; se usa como tinción específica el grimelius. Constituyen la mayor

parte del islote (70%). Se sitúan en el centro. Sus gránulos son más grandes (300nm) y tienen un halo claro y un centro denso que suele aparecer cristalizado (insulina cristalizada). Se dividen activamente, por lo que continuamente se ajusta su número en función de los requerimientos de glucosa que tiene el organismo cada día.

Células D o δ aparecen de color azul; se usa como tinción específica las sales de plata. Son un porcentaje bajo (5-10%) que se encuentra en la zona periférica del islote. Los gránulos tienen un tamaño superior a las células A y su matriz es homogénea en las vesículas. Son estimuladas por los mismos factores que las B. Las células D sintetizan y segregan somatostatina y gastrina.

Mediante estas técnicas no se tiñen el 5% de las células, por lo que aparecen otros 3 tipos celulares que se conocen como células accesorias pancreáticoendocrinas. También hay células G (productoras de gastrina) en los islotes. Vascularización Cada islote presenta vascularización propia que constituye el sistema porta ínsuloacinar. Dentro del islote y delimitándolo encontramos abundantes fibras reticulares y fibras del SN S y SN PS. Cada islote recibe una irrigación independiente de una arteriola aferente. y foma una red capilar fenestrada en él. Dentro del islote, la red capilar pasa primero por las zonas periféricas (células A y D) y posteriormente llega a la zona central, donde encontramos células B. Esto se conoce como irrigación en cascada. La sangre con las hormonas es drenada por una vénula que drena a una vena porta que a continuación vuelve a formar una red capilar en el acino exocrino. Esto forma lo que se conoce como el sistema porta ínsuloacinar.

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El hecho de que la sangre que pasa por el islote luego vaya a irrigar los ácinos exocrinos permite que las hormonas que irrigan el islote tengan efecto paracrino sobre las zonas exocrinas del páncreas. De esta forma, la síntesis de jugo pancreático será:

Estimulada por la insulina, VIP y CCK

Inhibida por el glucagón, el péptido P y la somatostatina.

Hormonas INSULINA: es la secreción más abundante y actúa en H, mm. esquelético y tej. adiposo. Estimula la captación de G, almacenamiento de glucógeno y la glucolisis. Además estimula la síntesis de AG, inhibe la actividad lipasa de los adipocitos y favorece la captación de aa de la sangre e inhibe el catabolismo proteico. Es en general una hormona anabólica (excepto de hidratos de carbono). Deficiencia = DM I GLUCAGÓN: contrarios efectos a la insulina SOMATOSTONINA: inhibe la secreción de insulina y glucagón; actúa: Inhibe glucagón y libera insulina si: hiperglucemia, aa y AG libres altos en sangre, CCK o secretina. Inhibe insulina y libera glucagón: hipoglucemia, bajo nivel de aa y AG libres o altos niveles de insulina. Control Nervioso Los islotes de Langerhans están regulados por el SN S y SN PS, aunque sólo el 10% de las células están en contacto con neuronas: ! SN PS> aumenta insulina y glucagón ! SN S> en situaciones de estrés aumenta la insulina y disminuye el glucagón.

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TIPO

CELULAR

TAMAÑO % HE

POSICIÓN HORMONA ME: gránulos

α

Grandes 15-20 Acidófilas Periféricas Glucagón Contenido denso y homogéneo de 250nm

β Pequeñas 70 Basófilas Centrales Insulina Contenido de contorno cuadrangular

(por insulina cristalizada) de 300nm

δ

5-10 Periféricas Somatostonina Gránulos más grandes con material menos electrodenso

CÉLULAS ACCESORIAS PANCREÁTICOENDOCRINAS

TIPO CELULAR

SECRECIÓN ACCIÓN

PP/F (<1%)

Polipéptido pancreático Activa: Células principales gástricas Inactiva: Enzimas pancreáticas, motilidad intestinal,…

D-1 Péptido Intestinal Vasoactivo (VIP) Es similar al glucagón; además estimula la secreción de Enzimas pancreáticas

EC

Secretina_________________________________________________________ Motilina__________________________________________________________ Sustancia P______________________________________________________

Activa la secreción de bicarbonato, líquido pancreático y enzimas pancreáticas Activa el movimiento gástrico e intestinal Relacionado con el dolor, es inhibidor de las células secretoras de somatostatina. Inhibe las células pancreáticas exocrinas, por lo que disminuye el jugo pancreático. También disminuye la secreción de bilis. Por último, influye de forma negativa en la contracción de la vesícula biliar.

Tabla Resumen Células del Islote de Langerhans y sus características más importantes

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APARATO REPRODUCTOR FEMENINO

Funciones Función reproductora: se encarga de formar los gametos femeninos y proporcionar un entorno adecuado para la

fecundación. Si un gameto femenino une a un gameto masculino el aparato se modifica para propiciar la correcta

implantación del embrión, su nutrición y crecimiento. Terminada la gestación, facilita la expulsión del feto maduro.

Función endocrina: produce y secreta hormonas.

Características Son característicos los cambios que sufre a lo largo de la vida, desde la infancia a la madurez reproductora y tras la

menopausia. Se pueden constatar también cambios durante la época fértil de forma cíclica, que están regulados de

forma endocrina.

Generalidades embriológicas: la gónada indiferenciada inicial se desarrolla hacia ovario si las hormonas que

desarrollan hacia la vía masculina están ausentes (factor determinante de testículo y factor inhibidor Mülleriano). Si

no, se desarrollarán hacia testículo. Subsiguientemente se dará el desarrollo de las vías y genitales externos

femeninos.

Fases del desarrollo Como tal no se completa su desarrollo hasta la pubertad. La menarca es la primera menstruación, que es normal

entre los 9-16 años. La telarca es el desarrollo de la mama femenina. La pubarca hace referencia a la aparición del

vello pubiano, y la adrenarca es la aparición del vello axilar. Entre telarca y menarca suelen pasar unos dos años.

Durante la vida fértil, en la mujer se producen los ciclos menstruales cada 28 días desde la pubertad hasta los 50

años, cuando son más irregulares y se habla de climaterio. La menopausia es la última menstruación y a partir de ahí

(posmenopausia) se atrofian todos su órganos lentamente.

Componentes: genitales externos e internos Se estructura en genitales externos e internos. Los genitales externos son el monte de Venus, la vulva con los labios

mayores y menores, y el clítoris. Los genitales internos son los ovarios, oviductos o trompas de Falopio, útero y

vagina.

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GENITALES EXTERNOS Monte de Venus Es una eminencia sobre la sínfisis púbica que tiene una gran cantidad de grasa subcutánea. Se cubre tras la pubertad de vello pubiano largo con folículos pilosos profundos y oblicuos; el pelo es ensortijado en todas las razas.

Vulva, labios mayores y menores La vulva está formada por dos pares de pliegues:

Los LABIOS MAYORES son los más externos. Son unos pliegues cutáneos situados bajo el monte de Venus

equivalentes al escroto masculino. Muestran glándulas sebáceas y sudoríparas ecrinas y apocrinas. Esta piel

se asienta sobre una grasa subcutánea importante. Hay miocitos lisos que forman una capa equivalente a la

túnica del dartos del escroto. Desde su cara externa se ve un labio mayor con piel cuya pigmentación

aumenta tras la pubertad, así como la cantidad de vello y desde su cara interna se ve una piel mucho más

lisa, que carece de vello y que muestra abundantes glándulas.

Los LABIOS MENORES son otro par de pliegues cutáneos más finos que encierran el vestíbulo vaginal y que

quedan ocultos por los labios mayores. La piel de la cara externa de los labios menores se pigmenta más a

partir de la pubertad. No presentan vello y la dermis que hay bajo el epitelio está muy vascularizada, es muy

laxa y tiene importante cantidad de fibras elásticas. No hay grasa subcutánea. Encontramos abundantes

glándulas sebáceas que se abren a la cara externa e interna de los labios. Presenta un epitelio estratificado

con papilas altas.

El vestíbulo vaginal es el espacio que queda entre los labios menores. A él se abren la uretra, la vagina y conductos de las glándulas vestibulares mayores y menores.

Clítoris Debajo del monte de Venus encontramos el clítoris, que es el equivalente femenino del pene (formación eréctil). Aumenta de tamaño tras la pubertad y se hincha con la excitación sexual. Está formado por dos cuerpos cavernosos que acaban en una zona central, el glande. Cada cuerpo cavernoso está rodeado por una vaina fibrocolagenosa, que en su porción media se fusiona en un tabique central incompleto. Estos cuerpos cavernosos están rodeados por una piel muy fina sin glándulas ni vello; pero rica en receptores sensitivos (corpúsculos de Pacini).

Himen Es una membrana mucosa muy fina y delgada que cierra el paso hacia la vagina. Tiene un conjuntivo muy vascularizado y está tapizada en su cara externa (vulvar) por epitelio plano estratificado queratinizado y en su cara interna (vaginal) por epitelio plano estratificado no queratinizado. Es una zona de transición entre los genitales externos e internos.

Glándulas

Las glándulas que podemos encontrar en los genitales externos son sebáceas y sudoríparas, y están en la vulva y el monte de Venus (entre los labios menores). Las glándulas vestibulares menores se llaman también parauretrales o de Skene, y las mayores son las de Bartholin o vulvovaginales. Permiten lubrificar el vestíbulo y por tanto la entrada de la vagina, en especial durante la excitación sexual.

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Las glándulas vestibulares menores se encuentran en la zona que rodea al orificio uretral externo, cerca del clítoris. Son similares a las glándulas de Littré masculinas, de carácter mucoso y con epitelio prismático pseudoestratificado. Las glándulas vestibulares mayores son pares y se abren en la cara interna de los labios menores, cerca del orificio vaginal. Se sitúan a ambos lados del vestíbulo, en la parte inferior de la vagina. Son túbuloalveolares ramificadas y mucosas cuyo epitelio varía según la zona:

GLÁNDULA: epitelio simple cilíndrico

CONDUCTO: epitelio mucoso o epitelio prismático estratificado

DISTALMENTE: epitelio de transición y células mucosas del himen

Inervación Los genitales externos tienen abundante inervación sensitiva. Hay terminaciones nerviosas libres en toda su piel. Además, hay corpúsculos de Meissner en los labios mayores y el monte de Venus, y corpúsculos de Pacini en los labios mayores y los cuerpos cavernosos del clítoris. La inervación es esencial para la respuesta fisiológica en la excitación sexual.

OVARIO Generalidades Es un órgano par con dimensiones de 2.5-5x1.5-3x0.6-1.5cm. Tiene un color blanco rosado y es intraperitoneal. Se encuentra sujeto por el mesovario y ligamentos. Antes de la pubertad su superficie es lisa; tras la pubertad la superficie se va haciendo irregular debido a las cicatrices.

Funciones

1. Gametogénesis

2. Estereidogénesis: proceso endocrino de síntesis de estrógenos que promueven el crecimiento y maduración

de los órganos sexuales femeninos internos y externos, esenciales para el desarrollo de los caracteres

sexuales femeninos, estimulan el crecimiento de los conductos y el estroma de las glándulas mamarias y

regulan la acumulación de tejido adiposo.

3. Síntesis progestágenos, que preparan el útero para el embarazo y la glándula mamaria para la lactancia.

4. Sintetiza y segrega hormonas esenciales para llevar a cabo un correcto ciclo menstrual.

En cuanto a las hormonas ováricas, desde el punto de vista bioquímico tenemos tres tipos de hormonas esteroides (derivadas del colesterol): los andrógenos, estrógenos y la progesterona. Dentro de los estrógenos destaca el estradiol, derivado de las células de la granulosa y de las luteínicas foliculares. Es la principal hormona en la vida fértil, mientras que en la postmenopausia predomina la estrona. El estradiol es el principal responsable de los caracteres sexuales secundarios femeninos. Estimula el crecimiento de la mucosa uterina, el de la mucosa vaginal (la engrosa) y es responsable de que el moco que encontramos en la luz vaginal sea un poco acuoso. En las glándulas mamarias estimula el crecimiento de los conductos y el estroma. También tiene efectos protectores para la salud de la mujer, fundamentalmente sobre el aparato cardiovascular. La progesterona la sintetizan las células de la granulosa y el cuerpo lúteo. Predomina en la segunda mitad del ciclo ovárico. Prepara la mucosa uterina para una posible implantación (fase secretora o progestacional) e inhibe las contracciones del músculo uterino. Hace que el moco vaginal sea más viscoso y actúa sobre las glándulas mamarias incrementando su crecimiento. Además, eleva la temperatura corporal basal.

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La mujer también sintetiza andrógenos, fundamentalmente androstenodiona y dehidroepiandrosterona, por las células de la teca interna. Tienen efecto masculinizante de la mujer y son convertidos en estrógenos por las células de la granulosa. Otras hormonas ováricas son la inhibina, activina, relaxina, oxitocina y vasopresina (ADH).

Ciclo Se pueden establecer tres fases durante la etapa fértil: folicular, ovulatoria y luteínica. En la folicular, los folículos se desarrollan y aumentan de tamaño, de un folículo primordial a uno terciario. En la fase ovulatoria, el oocito sale fuera del ovario (ovulación). Con posterioridad describimos la fase luteínica, en la que el folículo que ha ovulado se transforma en un cuerpo lúteo que funciona como una glándula endocrina.

Estructura histológica Si observamos un ovario vemos que está tapizado por epitelio germinativo, bajo el que encontramos una lámina basal y un conjuntivo llamado túnica albugínea. Se divide en una zona cortical que rodea a la médula. Se describe un hilio, que es la zona de entrada y salida de vasos y nervios. Está unido por el mesovario al ligamento ancho.

Epitelio germinativo El epitelio germinativo es un nombre equívoco ya que aquí no se forman los oocitos. Se continúa con el mesotelio del mesovario. En la época fértil es cúbico simple y el resto del tiempo es plano simple. Las células tienen microvellosidades en la zona apical y algunos cilios, abundantes vesículas de pinocitosis y a veces pueden quedar dentro de la corteza. Cada vez que la superficie se rompe y cicatriza las células pueden quedar dentro de la corteza y formar los islotes. Secreta líquido. Los islotes se denominan quistes de inclusión germinales. La túnica albugínea es conjuntivo denso con fibras y células paralelas a la superficie. Su matriz extracelular es blanquecina y está poco vascularizada.

Corteza y médula La corteza se divide en folículos (primordiales, primarios, secundarios, terciarios, cuerpos lúteos y blancos) y tejido intersticial. Dentro del intersticial se distingue: el estroma (tejido intersticial común), la teca, glándula intersticial y células hiliares. El estroma es un conjuntivo entre los folículos, rico en células, vasos y fibras reticulares, pero no en elásticas, que sólo aparecen en proximidad a los vasos o formando parte de la media de esos vasos, que se sitúan alrededor de los folículos en desarrollo, atrésicos y los cuerpos lúteos. De forma dispersa se localizan miocitos lisos. Parte del estroma, concretamente el que rodea a los folículos, se diferencia para formar la teca. La teca muestra dos estratos: la interna adquiere carácter secretor y está muy vascularizada y la más externa está algo menos vascularizada y no es secretora, sino mucho más fibrosa. La glándula intersticial no es una glándula como tal, sino acúmulos de células con aspecto epitelioide dispersas por toda la corteza del ovario. Estas células parece que proceden de las tecas hipertrofiadas de folículos atrésicos, fundamentalmente de gran tamaño. En nuestra especie son poco abundantes, pero en las que tienen muchas camadas sí son importantes. Las células epitelioides tienen gran cantidad de vesículas lipídicas y sintetizan y segregan andrógenos que luego se convertirán en estrógenos. Parecen tener un papel más importante y son más abundantes en la etapa infantil. A partir de la menarca involucionan. Las células hiliares tienen aspecto epitelioide y son bastante grandes y redondeadas. Abundan cerca del hilio y el mesovario. Histológicamente son idénticas a las células de Leydig del aparato genital masculino: pálidas y en su citoplasma abundan las inclusiones lipídicas, ésteres de colesterol, pigmentos lipocrómicos y cristales de Reinke. Se especula que contienen andrógenos. Estas células se observan en mayor cantidad en la gestación y la menopausia.

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Pueden ser causa de tumores cuando se malignizan o cuando hay desarrollo en gran número y tamaño (hiperplasia). En estos casos producen masculinización. La médula del ovario está formada por conjuntivo laxo con enorme desarrollo de vasos sanguíneos tortuosos (arterias helicinas y plexo venoso pampiniforme). También son importantes los linfáticos y las fibras nerviosas. Nunca hay folículos.

Folículos: tipo y estructura Es una estructura de la corteza ovárica en la que siempre tenemos una célula germinal femenina a la que acompañan otro tipo de células. El grado de desarrollo de la célula y el folículo es variable y la maduración de la célula germinal femenina y su expulsión del ovario se conoce como ovulación. Al conjunto se le llama folículo y evoluciona y madura de forma sincrónica. En los folículos unilaminares la célula germinal está asociada a una sola capa de células acompañantes, y en los multilaminares hay varias capas. Según su desarrollo, los folículos primordiales son los más pequeños (no más de 40μm). Son siempre unilaminares y

están en la corteza ovárica, justo por debajo de la túnica albugínea. El oocito (si aparecen dos es un folículo poliovular) que encontramos es primario y está detenido en la profase I, en diplotena. Tiene de 25-30μm y está en el

centro del folículo, con un núcleo bastante grande y nucléolo. El núcleo no tiene por qué estar centrado en la célula sino que generalmente es excéntrico. Posee el cuerpo de Balbiani, formado por el Golgi (un dictiosoma de gran tamaño, mitocondrias y RER). También hay laminillas anulares. Las células foliculares del folículo primordial también se pueden denominar granulosa (envuelta simple) porque son células epiteliales con una lámina basal. El folículo primario es más grande (80-100μm). Comienzan siendo unilaminares y acabarán siendo multilaminares, por lo que el tamaño varía. Según se desarrollan se van hundiendo dentro de la propia corteza, en el estroma. El folículo primario está constituido por un oocito y una granulosa separados por la zona pelúcida. Por fuera encontramos la membrana limitante externa y comienza a formarse la teca. El oocito del folículo primario es bastante similar a la anterior. Sigue detenido en diplotena pero con mayor tamaño. Los componentes del cuerpo de Balbiani se han dispersado, aumenta el RER y los ribosomas y hay múltiples diplosomas pequeños dispersos. Tienen inclusiones lipídicas, pigmento lipocromo y abundantes gránulos corticales. En su membrana apical tiene gran desarrollo de las microvellosidades que penetran la zona pelúcida. La zona pelúcida es una matriz extracelular muy refringente que se observa cuando el oocito está creciendo. Está formada por glucoproteínas (PAS+). Sus componentes son sintetizados y segregados por las células foliculares y el oocito y en ella están las microvellosidades de la membrana del oocito y las prolongaciones finas que emiten las células foliculares. La granulosa pasa de ser una sola capa a crecer y hacerse las células cúbicas y prismáticas hasta formar varias capas. Contienen receptores de FSH, que controla su crecimiento y división. Estas células son epiteliales y por tanto no están vascularizadas y al estar unidas por uniones GAP (y no hermeticcas), no forman una barrera hematofolicular que separe el oocito de la sangre que hay en los vasos próximos. Además, los nexos que se establecen con el oocito son fundamentales para permitir la sincronización y maduración de este. Según crecen también aumenta su dotación de orgánulos: crecen el RER, Golgi, ribosomas y mitocondrias. Estas células son capaces de producir testosterona, pero previamente necesitan androstenodiona de las células de la teca; finalmente la testosterona se convertirá en estradiol. Por fuera de la granulosa encontramos la membrana limitante externa, que es una lámina basal que separa la granulosa epitelial de la teca, que es un conjuntivo. La teca se diferencia alrededor de la granulosa a partir del estroma y se observa un estrato interno y otro externo sin que haya un límite nítido. Inicialmente la teca interna son fibroblastos que están alrededor de la granulosa. Presenta una gran vascularización, una importante cantidad de fibras, fundamentalmente colágenas, y los fibroblastos

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acabarán transformándose en células secretoras. Tienen desarrollo marcado del REL, mitocondrias con crestas tubulares e importantes cantidades de lípidos. Presentan receptores para la LH, que regulan la síntesis y secreción de androstenodiona. La teca externa es la porción más periférica formando fibras concéntricas alderedor de la teca interna; está formada por conjuntivo denso muy vascularizado que se continúa con el estroma cortical; también hay miocitos lisos. El folículo secundario o folículo antral tiene un tamaño considerable pero variable. Tiene los mismos componentes del folículo primario, pero entre las múltiples capas de la granulosa se comienzan a abrir huecos. Estos espacios pequeños irregulares se llaman cuerpos de Call-Exner y están llenos de líquido antral (PAS+). Estas cavidades van convergiendo de forma que en el folículo secundario maduro hay una única cavidad llamada cavidad antral. El líquido antral tiene ácido hialurónico, esteroides, GF y gonadotropinas. En el folículo secundario encontramos el oocito detenido en diplotene. Es una célula muy grande (125-150μm) que deja de crecer gracias al factor inhibidor de la maduración oocítica (OMI) segregado por la granulosa; si no se secretara, la meiosis superaría el bloqueo y ocurriría una maduración meiótica espontánea. El oocito ahora se encuentra situado en el centro de la cavidad antral, pero no en el centro del folículo. A su alrededor está la zona pelúcida y una cada de células foliculares que se denominan en conjunto corona radiada. Las células de la granulosa presentan receptor de FSH. En las que forman la corona radiada se aprecia que su membrana apical forma microvellosidades que crecen en número y tamaño según progresa el desarrollo del folículo y se dirigen hacia la zona pelúcida. Se establecen nexos entre las microvellosidades de las células foliculares y las de la membrana del oocito. El conjunto formado por oocito y corona radiada está unido con el resto de células de la granulosa por una formación llamada cumulus oophurus, disco prolígero, cúmulo oóforo o colina germinal. Alrededor del folículo secundario y formando parte de él encontramos una teca como la de los primarios pero con un desarrollo mucho mayor. El folículo maduro, terciario o de Graaf es una estructura con desarrollo máximo que puede llegar a tener 2cm y perfectamente visible porque protruye sobre la superficie ovárica. Hasta este momento las células de la granulosa se dividían de forma activa y crecían en capas; entonces las mitosis se ralentizan mucho y las células presentan receptores para FSH y LH. La corona radiada es una capa de células cúbicas que empieza a perder la con las células de la colina germinal. La teca se desarrolla más y el folículo está listo para la ovulación.

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Ovulación Es la liberación del oocito de un folículo de Graaf junto con la corona radiada que hay a su alrededor. Ocurre de forma cíclica durante la vida fértil en torno al día 14 tras un pico de LH, bajo control endocrino de LH y FSH. Justo antes de la ovulación, la colina germinal se rompe de forma que el oocito y corona radiada quedan flotando en la cavidad antral y el líquido folicular se hace más acuoso (fluido). Justo por encima del folículo de Graaf encontramos una pequeña cantidad de estroma y la túnica albugínea, que deja de ser perfundida y se torna más transparente, como hialina; se habla de que aparece un estigma o mácula pelúcida. Poco después de que aparezca el estigma el epitelio germinal que está por encima se rompe y desintegra. Cuando hay niveles máximos de estrógenos y se constata un aumento importante en la cantidad de enzimas proteolíticas en la teca externa y la túnica albugínea, por lo que el estroma se adelgaza, facilitándose la rotura de la pared del ovario. Fuera y al lado del ovario se constatan cambios en la trompa. La zona más proximal se acerca hacia la superficie del ovario de forma que cuando llegue el momento de la ovulación el oocito entre en la luz del oviducto en vez de quedar en la cavidad peritoneal. En un porcentaje bajo los oocitos caen a la cavidad peritoneal y pueden llegar a fecundarse e implantar. Estas implantaciones que no ocurren en el útero se llaman implantaciones ectópicas. Las más frecuentes son las de la propia superficie del ovario, intestino y en el saco rectouterino de Douglas. Son implantaciones de riesgo que se deben detectar de forma precoz. En la mayoría de los casos se interrumpen de forma natural. Normalmente los oocitos que caen degeneran. Otro proceso previo a la ovulación es la maduración del oocito, que por fin supera el diplotene; esto permite que se complete la primera división meiótica. La envuelta nuclear, que hasta entonces estaba intacta, se desintegra gracias al factor promotor de la ovulación (MPF). La primera división meiótica da dos células desiguales: la que recibe la mayor parte de orgánulos es el oocito secundario y la otra es el primer corpúsculo polar. Ambas células quedan juntas rodeadas por la zona pelúcida y corona radiada, y se produce el inicio de la segunda división meiótica. Se detiene en metafase gracias al factor citostático (CSF) de forma que en la ovulación sale el oocito detenido en metafase II y por lo tanto cuando se produce la fecundación se fecunda directamente el oocito II. Si esto ocurre, se reanuda y se completa la segunda división meiótica y se originan dos células hijas desiguales, el óvulo y un segundo corpúsculo polar (ambos corpúsculos polares se degenerarán). Los oocitos primarios son células diploides con doble cromosoma X (44XX), pero los secundarios son haploides con un cromosoma X (22XX). Al fecundarse se restablece la diploidía pudiendo ser XX o XY.

Cuerpo lúteo El folículo terciario tras la ovulación se colapsa y las células foliculares y la teca interna se transforman en una glándula endocrina llamada cuerpo lúteo. Se produce una fuerte contracción de la porción externa de la teca y el folículo se pliega y ya no se observa una cavidad más o menos clara. Se produce una ligera hemorragia hacia la cavidad central que forma un coágulo y la membrana limitante externa desaparece y los vasos de la teca invaden la granulosa; estos vasos invaden la zona del coágulo y se produce una llegada de fibroblastos, fibras de colágeno y angiogénesis. La zona central se hace muy fibrosa y alrededor granulosa y teca interna se convierten en las células luteínicas, quedando el centro fibroso y las células luteínicas periféricas. Estas células luteínicas son de mayor tamaño y su metabolismo se orienta a la síntesis de esteroides. Hay importante desarrollo de REL, mitocondrias con crestas tubulares y el citoplasma tiene muchas inclusiones lipídicas y luteína (pigmento lipocromo). Sintetizan y segregan estrógenos y progesterona, según estimulación hormonal. Hay dos tipos de células luteínicas: Las más periféricas son las células luteínicas de la teca interna, son más pequeñas (15μm) y se tiñen más y disminuye su número porque la teca externa va invadiendo el cuerpo lúteo creando tabiques. Así, para localizarlas tendremos que ponernos al lado de esos tabiques. Estas células sintetizan progesterona y androstenodiona y responden a la LH. El resto del cuerpo lúteo está formado por células luteínicas foliculares, más numerosas y mayores en tamaño. Sintetizan y segregan progesterona y estrógenos en respuesta a FSH y LH. Carecen de la enzima para sintetizar estradiol, por lo que parten de la androstenodiona de las células tecoluteícas.

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La progesterona y andrógenos estimulan el crecimiento de la mucosa y el crecimiento y actividad de las glándulas del endometrio y preparan el endometrio para la implantación y su desarrollo es máximo en torno al día 20. Si en el día 20 no ha habido fecundación, el cuerpo se denominará cuerpo lúteo de la menstruación y se degradará por luteólisis con procesos apoptóticos. Habrá un cese en la perfusión que llevará a una situación de hipoxia que se acompaña de una llegada masiva de linfocitos T que sintetizan TNF-γ, que activa la llegada de macrófagos que sintetizan TNF; así las células luteínicas acaban muriendo. Se calcula que el cese de actividad de estas células está en torno al día 26 y al degenerar forman el cuerpo blanco. Si en torno al día 20 se produce fecundación se habla del cuerpo lúteo de la gestación. Sigue creciendo hasta medir unos 4cm e invade prácticamente todo el ovario. Mantiene la actividad de síntesis hormonal de estrógenos y progesterona, pero ahora bajo el control de la gonadotropina coriónica humana (hCG) del trofoblasto. Esta actividad endocrina es fundamental para que el endometrio se mantenga preparado para la ovulación. El cuerpo lúteo es esencial en las primeras semanas de vida y se irá sustituyendo por la placenta, hígado y corteza suprarrenal femenina. A partir del sexto mes hay una clara involución del cuerpo lúteo (luteólisis) que no implica menstruación porque los niveles de FSH no caen. También se sabe que el cuerpo lúteo segrega relaxina. Fundamentalmente se detecta en el primer trimestre de la gestación inhibiendo las contracciones peristálticas espontáneas del útero relajando la musculatura y facilitando el parto. Estimula la síntesis de colagenasa e inhibe la síntesis de colágenos, relajándose los ligamentos de la sínfisis del pubis y el ablandamiento del cuello uterino de cara al parto.

Cuerpo blanco El cuerpo blanco o albicans pierde tamaño y se va hundiendo en el estroma de la corteza ovárica y persiste durante años. Se denomina así porque las células periféricas incrementan su actividad secretora y disminuyen su contenido en lípidos, cesando la síntesis de estrógenos. Las células periféricas se hacen secretoras de colágeno, por lo que cada vez hay más colágeno que se agrupa formando tabiques fibrosos que tabican el cuerpo lúteo. La glándula endocrina pasa a ser una masa ovoide fibrosa de color hialino pobre en células y rica en colágeno.

Desarrollo folicular En la etapa embrionaria, en la tercera semana las células germinales primitivas migran hacia la cresta gonadal, pasando la pared del tubo digestivo y llegando al blastema gonadal. Pueblan esta cresta e invaden los cordones. Sin embargo, las células germinales en este caso quedan rodeadas por las células epiteliales derivadas del epitelio peritoneal (celómico), que formarán la granulosa. Así se forman los folículos primordiales. Este desarrollo es independiente de los niveles de gonadotropinas. Las células siguen llegando y se dividen de forma activa. Durante la 10-11 semana ya se han detenido en diplotene y se habla de folículos primarios. Se calcula que en el 5º mes de vida todas las células han entrado ya en diplotene, y en el mes 6-7 hay unos 7 millones de oocitos. Al nacer sólo queda un millón y a la pubertad sólo llegarán unos 400.000. En la pubertad los folículos ya son dependientes de gnRH, FSH y LH. En cada ciclo menstrual un pequeño grupo de folículos primarios se activa y se desarrollan a folículos secundarios. En principio solo uno se convertirá en folículo dominante. Se cree que eso depende del nivel de receptores para la FSH de la granulosa. Tiene mayor crecimiento y es el que madurará para convertirse en un folículo de Graaf. El desarrollo es dependiente de gonadotrofinas. Poco antes de la ovulación el ovocito del folículo dominante prosigue la primera división meiótica y se detiene en metafase II. A lo largo de la vida sólo maduran unos 400 oocitos. Tras el tiempo fértil el ovario ha perdido todos los oocitos y la mujer entra en menopausia.

Atresia En la mujer hay degeneración absoluta de los folículos formados en el desarrollo embrionario. No es patológico y afecta a más del 99% de los folículos formados en el embrión. Afecta más a los folículos pequeños, pero pueden sufrirla cualquier tipo de folículo desde el desarrollo embrionario y después del nacimiento, aunque a los 40 años la velocidad de degeneración dosminuye. Un folículo primordial y primario no deja huella, pero el secundario se transforma en un cuerpo fibroso difícil de distinguir del cuerpo blanco. Se queda en el estroma ovárico durante mucho tiempo formando una cicatriz.

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Los folículos primarios y primordiales sufren atresia por degeneración del oocito. Entra en apoptosis y después las células foliculares degeneran. Se retrae y el espacio que queda por la retracción es invadido por el estroma que lo rodea. Cuando degenera un folículo secundario se constata inicialmente en la pared. La degeneración del oocito es secundaria a la de la teca y la granulosa. Las células foliculares presentan un factor NAIP (proteína nerviosa inhibidora de apoptosis) que inhibe la apoptosis de estas células. Se expresa en todos los folículos pero cuando va a empezar a sufrir atresia un folículo se interrumpe su síntesis. Un folículo atrésico tiene un oocito excéntrico y el núcleo es picnótico. Hay una clara alteración del citoplasma del oocito y las células foliculares ya que están en apoptosis. La zona pelúcida se mantiene aparentemente intacta y los vasos que estaban a nivel de la teca invaden la granulosa y la colina germinal, vascularizando esa zona. Un signo más tardío de atresia es la dispersión de las células foliculares y la llegada de macrófagos, fibroblastos y neutrófilos a la granulosa y más tarde la invasión del antro por tejido conjuntivo. La membrana limitante externa se engruesa y sufre plegamientos, llamándose membrana vítrea o esmerilada. Se constata mayor separación entre granulosa y teca. Por último, la teca se hipertrofia y las células epitelioides tienen un aspecto que recuerda bastante a las luteínicas, que se encargan de sintetizar estrógenos (metabolismo lipídico). Los folículos atrésicos en estado avanzado (o cuerpos lúteos atrésicos) recuerdan mucho al cuerpo blanco. El estroma invade el folículo en degeneración y los cordones de células de la teca se fragmentan y dispersan. Además, parece que las células de la glándula intersticial proceden de la teca de estos folículos atrésicos.

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OVIDUCTO O TROMAS DE FALOPIO Características Es un tubo muscular de unos 12cm con los extremos abiertos: uno hacia la cavidad peritoneal y el otro hacia la cavidad uterina. Proporcionan el entorno adecuado para la fecundación; es donde se forma el cigoto y comienza la segmentación.

Partes Cada zona tiene diferencias histológicas y son: una primera zona es el pabellón o infundíbulo, luego tendríamos la ampolla, el istmo más corto y el segmento intramural, que es el más corto de todos. El infundíbulo es el extremo abierto hacia la cavidad peritoneal y presenta flecos denominados fimbrias. Justo antes de la ovulación las fimbrias aumentan su perfusión y aumentan de tamaño, lo que permite que el infundíbulo se acerque a la superficie del ovario que va a ovular para asegurar que el óvulo liberado entre dentro y no se caiga. La ampolla tiene un mayor diámetro con luz amplia y unas paredes relativamente delgadas. En esta zona ocurre la fecundación. Aquí el óvulo es transportado de forma lenta. El óvulo fecundado puede implantarse en la mucosa del oviducto. Este embarazo ectópico no progresa porque el oviducto se rompe produciendo una hemorragia interna. El istmo es una zona larga que presenta una luz muy estrecha y unas paredes musculares bastante gruesas que permite contracciones rítmicas para el avance del óvulo hacia el útero. El segmento intramural une el oviducto con la luz uterina, atravesando la pared uterina.

Estructura histológica La luz es estrecha y laberíntica y la mucosa está llena de pliegues; son mayores en la zona de la ampolla, así como más complejos y se ramificados. En el istmo son más bajos y están menos desarrollados y mínimos en el segmento intramural. La estructura en capas (mucosa, muscular y adventicia) sufre cambios cíclicos. El epitelio es prismático simple cuya altura decrece al avanzar hacia el útero, siendo máxima a la altura en la ampolla; hay células basales, ciliadas y secretoras. Las células ciliadas se encargan de facilitar el transporte del óvulo a nivel del infundíbulo y la ampolla. El número de células ciliadas, el número de cilios y la altura de los cilios varían de forma cíclica siendo máximos en el momento de la ovulación, aunque después irán perdiendo peso y crecen tras la menstruación y el parto. Los cambios en estas células son muy marcados en infundíbulo y ampolla, y se controlan por el estradiol y la progesterona. Si alguna de las hormonas falla (como en la ovariectomía) se atrofia el epitelio del oviducto y las células ciliadas desaparecen. El epitelio se recupera al administrar estradiol. Las células secretoras son más bajas tras la ovulación. Están provistas de microvellosidades apicales no muy altas y segregan fundamentalmente un fluido rico en agua, potasio, cloro y algunas proteínas séricas, que proporciona nutrientes al oocito tras la ovulación y en los primeros días de la segmentación si hay fecundación. La lámina propia es bastante laxa y destacan las fibras reticulares. Hay fibroblastos y células del sistema inmune, así como nódulos. Está muy vascularizada y en la mujer gestante se aprecia un aumento en el tamaño de las células. La capa muscular está muy desarrollada (gruesa) y regulada por endocrino.. Tenemos dos estratos, pero en las porciones más próximas al útero hay tres. Los miocitos se disponen de forma espiralada en una capa interna circular y otra externa longitudinal con contracciones peristálticas máximas en la ovulación. También son responsables del avance del embrión hacia el útero. Por último tenemos una adventicia que forma una serosa externa. Se corresponde con el peritoneo.

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Cambios cíclicos En la ovulación hay máximo desarrollo de los cilios y su batido, y de los vasos y la perfusión sobre todo a nivel de la ampolla, donde aumenta la turgencia que permite el desarrollo de las fimbrias y el acercamiento hacia el ovario. También hay aumento importante en las contracciones peristálticas desde el infundíbulo hacia el útero.

ÚTERO Generalidades Es un órgano impar hueco situado en la zona de la pelvis menor. Se describe en forma de pera, aplanado en el plano AP. Su pared es gruesa por el desarrollo de la capa muscular.

Funciones Recibe el blastocisto y permite su implantación. Después sufrirá cambios que permitan que permanezcan las relaciones vasculares y el embrión se nutra y crezca; una vez maduro el feto, el miometrio contribuye a su expulsión.

Cuerpo, istmo y cérvix Anatómicamente se distinguen los dos tercios superiores que son el cuerpo y el tercio inferior o cérvix, entre los que se dispone una zona estrecha o istmo. En el cuerpo ocurre la implantación. Dentro de él hay una zona superior a los orificios en los que desembocan las trompas, el fondo. El orificio interno permite comunicar la luz del cuerpo con el cérvix. El istmo es una región muy corta y estrecha que está en la zona superior del cuello. Histológicamente es igual al cuerpo pero con una mucosa más delgada. En la mujer gestante no se distingue y pasa a integrarse en el cuerpo. El cuello o cérvix es una parte en forma de tubo con los extremos más estrechos. Es simétrico y tiene una pared bastante delgada cuyo orificio externo comunica el cuello con la vagina; en principio es redondo, pero tras un parto natural adquiere la forma de hendidura transversal. La porción del cuello que sobresale en la vagina se denomina porción vaginal. En las mujeres que ya han tenido embarazos el cuello adquiere la forma de un tonel o barril.

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Estructura histológica del cuerpo Hay tres capas: la mucosa se denomina endometrio, la muscular miometrio (muy importante) y la serosa se denomina perimetrio.

Endometrio, ciclo El endometrio muestra cambios histológicos a lo largo de la vida: En la infancia tienen epitelio cúbico bajo con un estroma poco desarrollado con glándulas poco formadas e inactivas. En la época postmenopáusica tiene epitelio cúbico bajo, con un estroma más denso y frecuentemente con quistes de las glándulas. En la época fértil se puede dividir en dos estratos funcionales: la capa más superficial es la capa que va a experimentar cambios cíclicos (control hormonal9 y que en cada uno de estos cambios se desprende y tiene que volver a regenerarse y una capa basal que contacta con el miometrio y no experimenta cambios, sino que siempre se conserva y permite la regeneración de la capa superficial en cada ciclo. El epitelio es prismático simple recubierto por una cubierta proteica protectora. En él tenemos células ciliadas y células secretoras. Debajo encontramos una lámina propia que ocupa un grosor importante. En principio es bastante laxa y recuerda mucho al mesénquima. Tiene cambios cíclicos en su composición, aunque siempre hay gran cantidad de glándulas tubulares simples. En principio las glándulas están restringidas a esta capa, pero en alguna patología como la adenomiosis invaden el miometrio. La secreción propia, que varía según el momento del ciclo, permite cambios en los espermatozoides (capacitación) y también son esenciales para lograr la implantación de un blastocisto. Las porciones profundas de las glándulas están en la capa basal y son las que permiten la regeneración de las glándulas y el epitelio superficial. La capacitación es un proceso muy corto en nuestra especie (minutos) que consiste en una serie de cambios en lso espermatozoides para adaptarlos al canal reproductor femenino y fecundar un ovocito, la pérdida de la cubierta de glucoproteínas de la membrana plasmática del acrosoma, la disposición de determinadas moléculas de la membrana, lo que permite la activación de ciertos receptores para ligandos de la zona pelúcida y la hiperactivación de los espermatozoides para que naden más rápido. La lámina propia está muy vascularizada desde niveles más inferiores. A nivel del miometrio las arterias uterinas forman las arterias arqueadas y entre la zona del miometrio y la capa profunda del endometrio forman las arterias basales. Las ramas ascienden hasta alcanzar la capa funcional (arterias espirales) y son muy tortuosas; estas se caracterizan porque en un momento dado del ciclo sufren contracciones y dilataciones de forma rítmica. Después encontramos un plexo capilar superficial. Aunque se hable de fases, el ciclo es un proceso continuo que dura 28 días. Se suele dividir en tres periodos, la fase proliferativa o reparadora, secretora y menstrual. Es importante la correlación entre las fases del ovario y del útero. FASES CICLO MENSTRUAL La fase proliferativa ocurre a partir del día 4 y dura unos 10 días hasta el momento de la ovulación. En este periodo el endometrio mide como máximo 5mm y sólo tiene capa basal. Responde a los estrógenos del ovario y se regenera la capa funcional. Se caracteriza por un gran número de mitosis a nivel del estroma y en los extremos desgarrados de las glándulas. Estas células epiteliales en proliferación regeneran las glándulas y el epitelio de revestimiento. Se consigue aumentar las glándulas en número y longitud de forma que acaban siendo rectas y estrechas. También prolifera la lámina propia, aumentando la sustancia fundamental y el colágeno por las células estromales, hasta que el estroma es metacromático. Durante los diez días también se recuperan los vasos superficiales que se han perdido, aunque el tercio superior aún no mostrará vasos. Las arterias espirales se regeneran pero tendrán una trayectoria no muy tortuosa. Las células epiteliales de las glándulas empiezan a acumular cantidades importantes de glucógeno en su citoplasma basal. Tras la ovulación comienza la fase secretora (16-27). El endometrio crece hasta 6-7mm, dándose un notable aumento de grosor. Responde a la progesterona y estrógenos del cuerpo lúteo. Sigue habiendo mitosis pero a menor ritmo. Todo el endometrio está vascularizado, las glándulas se hacen más tortuosas (aserradas) y más grandes con una luz

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bastante amplia y secreción de moco viscoso acidófilo; además, aumenta la cantidad de secreción. En cuanto al estroma, se constata una formación de edema previo a la decidualización, que se produce si se da la implantación. En caso de que no haya implantación se da paso a la fase premenstrual o isquémica (1 día). En el estroma se produce una infiltración leucocitaria e involuciona y se retrae el endometrio. Las glándulas reducen su actividad y su secreción es bastante espesa. En la capa funcional se muestran alteraciones en la irrigación porque las arterias espirales se contraen y dilatan de forma intermitente durante unas horas. Hay momentos en los que el estrato superficial no tiene suficiente riego y entra en isquemia e hipoxia, y cesa la secreción glandular. Aumenta el número de leucocitos y el estroma se adelgaza y se vuelve menos edematoso. Las arterias finalmente se rompen en la fase menstrual (0-4). Esto supone una hemorragia de sangre arterial y venosa alteradas que llega a la luz y se elimina por la vagina; la menstruación es el sangrado del útero que conlleva la eliminación del endometrio preparado para una posible implantación. Hay pérdida de células epiteliales, conjuntivas y secreciones glandulares. Dura cuatro días y queda una mucosa desgarrada ya que se ha desprendido todo el estrato superficial. También se da una inhibición del proceso de coagulación. La capa basal no sufre estos cambios y se mantiene inalterada con todos sus vasos e irrigación perfectos. Cuando un blastocisto alcanza la cavidad uterina se implanta, lo que provoca cambios en el endometrio (decidualización). Este endometrio tiende a hacerse más hiperplásico, edematoso y secretor. Responde a la hCG del trofoblasto, que estimula el cuerpo lúteo a que siga secretando estrógenos y progesterona. En esta situación no habrá fase menstrual. Las células deciduales son células conjuntivas en las que se producen cambios metabólicos y morfológicos. Se hacen más grandes, son pálidas y su citoplasma tiene abundantes inclusiones lipídicas y de glucógeno. Se activan los receptores de estrógenos y progesterona. Tienen múltiples funciones: proporcionan los nutrientes necesarios para el desarrollo del embrión que se va a implantar, controlan el carácter invasivo del trofoblasto, intervienen decisivamente en evitar un rechazo inmunológico de los tejidos embrionarios y fetales por las células de la madre y segregan prostaglandinas, relaxina y una prostaglandina decidual similar a la hipofisiaria. También hay ciclos anovultarios en los que no hay fase secretora porque no ha habido ovulación ni cuerpo lúteo. La fase proliferativa es más amplia y continúa hasta que se elimina. La endometriosis es la implantación de tejido endometrial fuera de la pared uterina. Puede estar en la trompa, ovarios o en lugares más distantes como intestino grueso, vejiga o a nivel pulmonar. Este tejido es capaz de permanecer en ellos y proliferar, así como responder al control hormonal. Termina sangrando. En ocasiones puede quedar enmascarado porque las hemorragias cíclicas pueden quedar atrapadas. Otras veces sí se produce el sangrado (como dismenorrea o dolor, menorragia o sangrado excesivo, o menometrorragia o sangrado entre ciclos) y en muchas ocasiones es difícil de detectar la endometriosis porque no hay un marcador específico. Otra patología importante es el carcinoma endometrial, el tumor maligno más frecuente del aparato genital femenino.

Miometrio y perimetrio El miometrio es la capa de mayor grosor. Está formada por miocitos con una longitud de unos 20μm. Junto a ellos hay importante cantidad de conjuntivo en el que destacan las fibras elásticas. Se habla de tres estratos: superficial y profundo con fibras longitudinales y oblicuas, y una capa media circular. En esta capa media circular hay mayor presencia de vasos sanguíneos y linfáticos y se denomina capa vascular. Buena parte de las arterias tienen paredes muy gruesas que se pueden contraer fuertemente en la mujer que ha dado a luz para cortar hemorragias posparto peligrosas. Esta capa sufre importantes cambios en la mujer gestante. Hay un aumento muy considerable del número y tamaño de los miocitos, que se alargan hasta 600μm y en el tejido conjuntivo asociado al músculo comienza a acumularse agua; de todos modos su grosor es menor porque el útero se está estirando. Esta capa responde a la relaxina segregada por el ovario y la placenta, inhibiendo las contracciones musculares. En cambio, la oxitocina (neurohipófisis) estimula las contracciones y es fundamental en el parto. Tras el alumbramiento hay reducción importante del tamaño de los miocitos, aunque no recobran el tamaño original. Su número tampoco se reduce drásticamente, por lo que su número es mayor que en la que nunca ha estado embarazada. Así, el útero tiene un tamaño mayor.

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Los miomas son tumores benignos del miometrio. Generalmente son redondeados y su crecimiento depende de los niveles hormonales. Es muy frecuente que estas células presenten alteraciones en el número de cromosomas y dan síntomas muy variables. Por último, el perimetrio es una adventicia asociada al peritoneo que se conoce como mesotelio. Recubre el cuerpo del útero y posee un conjuntivo submesotelial.

Estructura histológica del istmo y cérvix El istmo está en la parte superior del cuello. Su mucosa es más fina que la del cuerpo, pero equivalente, y sufre cambios cíclicos menos acentuados que a nivel del cuerpo. El epitelio es más bajo y tiene menos glándulas. En cuanto al cérvix, su luz está habitualmente ocluida por la presencia de un moco en toda la época fértil de la mujer, que presenta cambios cíclicos en su composición.

Ectocérvix y endocérvix La mucosa del cuello se denomina endocérvix. Tiene perfil irregular debido a numerosos pliegues transversos llamados plicae palmatae. Se aprecia la formación de unas hendiduras tubulares que parecen glándulas tubulares ramificadas. Es mucho más fino que el endometrio y apenas hay cambios cíclicos y lo normal es que no se desgarre ni sangre en el ciclo (no hay arterias helicinas en el estroma). El endotelio es prismático simple y se distinguen células ciliadas y secretoras: las ciliadas tienen cilios que baten hacia la vagina para eliminar el moco y las secretoras muestran cambios cíclicos regulados por estrógenos. Las células secretoras son más bajas en la fase proliferativa y sus núcleos son basales. Responden al aumento de estrógenos y se vuelven cada vez más altas a la vez que su citoplasma se llena de gránulos de mucígeno. En la fase secretora vierten la secreción y vuelven a ser células más bajas para repetir de forma cíclica los cambios. En los gránulos encontramos lisozima, mucinas y proteínas bactericidas, que actúa como lubricante vaginal y como tapón y barrera protectora frente a la entrada de patógenos ascendentes. En el epitelio, las zonas tubulares invaginadas del cérvix se corresponden con glándulas tubulares en forma de cripta. Esta zona se puede dilatar y su secreción quedar retenida formando los quistes de Naboth. El moco del canal cervical muestra cambios cíclicos en su viscosidad y pH. En los días u horas previas a la ovulación la sustancia se hace muy acuosa y clara y es muy abundante, con un pH alcalino que permite el acceso de los espermatozoides al tracto genital superior. Si se toma una muestra de la secreción en estos días es muy extensible y en un portaobjetos se ve que cristaliza en forma de hoja de helecho. En esta secreción hay altos niveles de sodio, potasio y cloro. Tras la ovulación, las células secretoras disminuyen su actividad y hay menos secreción, que se hace espesa y viscosa y el pH se hace ácido. En estos días tenemos una sustancia mucosa que sella el útero impidiendo la entrada de nuevos espermatozoides para proteger al blastocisto para que implante. En la mujer gestante el tapón cierra y protege el ambiente uterino hasta el inicio del parto cuando se elimina (trabajo del parto). Se muestra un sangrado señal de que el parto se está iniciando. Debajo del epitelio encontramos un estroma de conjuntivo bastante denso con miocitos lisos dispersos. Está vascularizado pero sin arterias helicinas. Debajo hay una capa muscular más fina que el miometrio. En este caso asociados a los miocitos hay conjuntivo denso fibroso con fibras colágenas y elásticas, que la hacen bastante dura, aunque se va a perder en el caso de embarazo justo al final de la gestación. Se constatan cambios de forma que se produce un reblandecimiento, lo que permite el ablandamiento y la dilatación del cuello para que pase la cabeza del feto. En la parte posterior del cérvix encontramos una serosa. La porción vaginal del cuello es la que sobresale a la vagina. Está revestida por mucosa lisa que se denomina ectocérvix. En esta porción vaginal el epitelio no es prismático simple sino plano estratificado no queratinizado y se continúa con el epitelio propio de la vagina. En este epitelio las células tienden a acumular glucógeno. La zona de transción se denomina unión escamosocolumnar del cérvix. En esta zona se observa el límite brusco del epitelio del endocérvix y el exocérvix y hay un aumento de las glándulas, por lo que es la zona más frecuente de quistes de Naboth ya que el epitelio estratificado cubre las zonas de salida de la secreción. Esta unión es clínicamente importante porque está implicada en algunas patologías. El punto exacto de esa unión varía y su localización es dependiente de las hormonas maternas. En la infancia coincide con el orificio externo, aunque estos

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epitelios responden a los estrógenos, por lo que a partir de la pubertad el endocérvix empieza a invadir la zona más allá del orificio externo. En esa situación se habla de que aparece un ectropión o una erosión cervical de modo que el epitelio de esta región es mucho más rojizo (eritroplasia, mancha roja). Responde a factores hormonales y va a más en cada embarazo. Una mujer que tenga varios embarazos irá invadiendo la porción vaginal. En esta zona se producen con mayor frecuencia alteraciones celulares, hay focos de displasia. Los más graves son los carcinomas in situ (neoplasia intraepitelial cervical, CIN), que quedan dentro del propio epitelio y puede progresar e infiltrar otros tejidos. Este tipo de alteraciones son muy fácilmente detectables mediante citología cérvico-vaginal. Es una prueba económica y de fácil acceso. También permite detectar la infección por el virus del papiloma humano (VPH). Hay una alta correlación de infección con este virus y que en la mujer se produzca un cáncer de cérvix.

VAGINA Generalidades La vagina es el órgano copulador femenino. Es importante porque a la hora del parto forma el canal más inferior. Se extiende desde el orificio externo uterino al vestíbulo. Es tubular, fibromuscular y de unos 8-9cm y en reposo está aplastada y la entrada la cubre el himen.

Estructura histológica La superficie de la mucosa muestra pliegues transversales o arrugas. El desarrollo de la mucosa depende de hormonas (estrógenos): la infancia y tras la menopausia el grosor es menor, y tras el climaterio está atrofiada. El moco que cubre la luz de la vagina no procede de glándulas propias de la vagina (no tiene) sino de las glándulas cervicales y de los genitales externos (glándulas de Bartholin). Contribuye en un aporte de agua y líquidos desde los capilares de la lámina propia normalmente en la excitación sexual. El epitelio es plano estratificado no queratinizado, como el ectocérvix. Tiene distintas zonas: La más profunda tiene células altas con núcleos redondeados y citoplasma muy basófilo que cuando ascienden a la zona media van aplanándose, el citoplasma pierde basofilia, los núcleos comienzan a retraerse y aparecen importantes inclusiones de glucógeno. Las más superficiales son muy planas, con núcleos picnóticos, citoplasma eosinófilo, inclusiones de glucógeno y queratohialina. Las células que se exfolian de forma constante serán objeto de transformación por parte de la flora vaginal. La bacteria más importante es el bacilo de Döderlein (Lactobacillus vaginalis), que forma ácido láctico a partir de glucógeno y contribuye al pH ácido de la vagina. Ese ácido es importante ya que protege frente a patógenos, pero no protege en las ETS. Cuando disminuye el ácido láctico, como a partir del climaterio, hay tendencia al aumento en la frecuencia de las infecciones vaginales. Las infecciones ocurren fundamentalmente por estafilococos, hongos y protozoos, que necesitan un pH alcalino. Esto origina una inflamación no solo de la mucosa vaginal, sino de la piel de la vulva y se habla de vulvovaginitis. Es de fácil detección y tratamiento mediante un frotis vaginal. Para el tratamiento hay que restaurar el pH ácido y usar antibióticos y sulfonamidas. Debajo del epitelio hay una lámina propia con una zona superficial laxa rica en células y con importante cantidad de linfocitos y leucocitos que aumentan el número al aproximarnos al inicio del ciclo. En determinadas situaciones pueden formar nódulos importantes. La zona más profunda (submucosa) es un conjuntivo mucho más denso en el que las fibras colágenas y elásticas predominan. Es un conjuntivo bastante vascularizado con venas abundantes de paredes finas que permiten una cierta erección en la excitación sexual. El número de terminaciones nerviosas es muy pobre, fundamentalmente de dolor. Tiene una capa muscular importante (CI y LE). El externo es más grueso y se desarrolla una zona inferior que funciona como esfínter, el músculo bulboesponjoso. Por último hay una adventicia gruesa. El estrato más interno está formado por conjuntivo muy denso con fibras elásticas que otorgan a la vagina resistencia y elasticidad. La parte más externa tiene un conjuntivo mucho más laxo. Los dos estratos están muy vascularizados con sangre y linfa.

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Cambios cíclicos El epitelio es dependiente de estrógenos y muestra cambios cíclicos. En la fase proliferativa el número de capas del epitelio estratificado va creciendo y las células se hacen más eosinófilas, almacenan más glucógeno y al final de la fase hay niveles elevados de glucógeno y tasa de descamación importante. En la ovulación el epitelio tiene un grosor máximo, las células se han cargado de gránulos de queratohialina y los núcleos de las células superficiales son picnóticos. Tras la ovulación (fase secretora) el número de capas disminuye, así como el contenido de glucógeno. Hay mayor proporción de células basófilas y mayor número de leucocitos y bacterias en la vagina. Si se realizan citologías vaginales se pueden obtener distintos resultados que se correlacionan con las diferentes fases. En la ovulación debe haber predominio de células eosinófilas, en la fase scretora las basófilas y antes de la ovulación el número de ambas es el mismo. Las citologías se realizan mediante el método Papanicolaou. Se tiñen con hematoxilina, naranja G y eosina azur. Se usa para frotis vaginales y de cérvix. Se distinguen patologías, cambios hormonales y situaciones patológicas referentes a la flora vaginal. Los Pap cervicovaginales se usan también para diagnosticar precozmente el cáncer de cuello de útero y el de carcinoma endometrial. Las células cancerosas se detectan fácilmente y se puede determinar su lugar de origen.

PLACENTA Implantación Tras la ovulación y fecundación se inicia la segmentación. El blastocisto desciende y en el día 6 llega al útero. Se produce el fenómeno de la implantación en la parte superior de la pared posterior del cuerpo uterino. En la primera fase se produce una adhesión inestable. Luego viene una penetración en el endometrio. Simultáneamente al proceso ocurre la decidualización (transformación del endometrio en decidua).

Fases En la adhesión (inicial e inestable) el blastocisto contacta con la superficie del endometrio. Las células muestran en su membrana el HB-EFG, que va a resultar el ligando de un receptor expresado por las células del trofoblasto (receptor para HB-EFG). Sólo lo expresan en determinados días, igual que el ligando. Cuando el blastocisto llega el receptor se une al ligando y se produce un contacto inestable con él y el heparán sulfato. Las células trofoblásticas comienzan a desarrollar microvellosidades que crecen para meterse entre los pinópodos de las células del endometrio. En la segunda fase o penetración (estable) el trofoblasto va a penetrar en el endometrio. Muestra una diferenciación en una capa interna que se divide activamente (citotrofoblasto), y una capa externa o sincitiotrofoblasto, que es una masa multinuclear. El sincitiotrofoblasto erosiona el endometrio, lo que permite que el blastocisto avance y penetre. En esta penetración se habla de invasión intersticial, es decir, en el avance del blastocito en el endometrio juegan un papel importante enzimas proteolíticas que erosionan el endometrio y se segregan por el sincitiotrofoblasto. En la invasión endovascular se rompen los vasos del endometrio, por lo que las arterias espirales se rompen y hay una apertura de la circulación. Por último, en la invasión por fusión los núcleos de las células del estroma materno pasan a ser incorporados en el sincitiotrofoblasto en su erosión. Como consecuencia de la rotura de los vasos maternos la sangre se extravasa y quedan lagunas de sangre materna en el sincitio. Conforme avanza se forma una auténtica red lacunar con lagunas conectadas entre ellas. Se establece una circulación úteroplacentaria primitiva.

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Vellosidades coriónicas Seis días después del inicio de la implantación (días 11-13) el mesodermo extraembrionario induce la proliferación del citotrofoblasto de forma que sus células se meten dentro del sincitio. Estas proliferaciones se llaman vellosidades primarias. Otros seis días después (día 16), el mesodermo que ha inducido los cordones, además de seguir induciendo la proliferación se mete en las vellosidades y se habla de vellosidades secundarias con mesodermo en el centro. En el día 20 se produce una diferenciación celular en el mesodermo y se forman capilares y células sanguíneas. Así, las vellosidades terciarias son en las que dentro del mesodermo de la vellosidad hay vasos. Estas células de las vellosidades siguen proliferando y llega un momento en que penetran tan profundamente que sobrepasan el sincitio y llegan al endometrio. En ese punto no avanzan sino que proliferan hacia los lados formando un límite que rodea todo el blastocisto, la corteza citotrofoblástica. Esta masa tiene un límite que permite que el blastocisto se fije al endometrio. Cuando una vellosidad se ancla al endometrio se denomina vellosidad de anclaje. Las más cortas laterales son las vellosidades libres o terminales. Están flotando en el espacio intervelloso, lleno de sangre (red lacunar). El día 21 el corazón comienza a latir. Esto permite el bombeo de sangre por todo el embrión. La circulación embrionaria alcanza las vellosidades y es un circuito cerrado. La sangre de las vellosidades terminales va a intercambiar gases y nutrientes con la sangre materna de las lagunas. La sangre materna ha penetrado en las lagunas por diferencia de presiones. Una vez se produce el intercambio de gases y nutrientes, la sangre materna retorna a la circulación cerrada por las venas uterinas. La sangre del embrión oxigenada y cargada de nutrientes retorna al embrión por la vena umbilical. Las arterias umbilicales llevan la sangre sin oxígeno hacia las vellosidades terminales.

Decidualización En los días 2-7 en el estroma comienza la fase primaria de decidualización. Se forma una zona decidual primaria en la que las células tienen aspecto epitelioide, alta tasa de proliferación y segregan proteínas como fibronectina, laminina, entactina y colágeno I, III, IV y V. Además, expresan proteínas morfogenéticas óseas 2 y 7, FGF, Wnt4 y proteína Hedgehog. Simultáneamente las células del epitelio del endometrio reducen la cantidad de desmosomas que las unen. Empiezan los primeros signos de apoptosis. En la decidua los vasos aumentan su permeabilidad en el lecho de implantación. Durante la penetración da una fase secundaria de decidualización. Se detecta en las células un cambio en el metabolismo que permite que se expresen otras proteínas, como las metaloproteinasas (MMP), inhibidores tisulares de las metaloproteinasas, inhibidores de la remodelación de la matriz decidual en presencia de prostaglandina 2 y activadores del plasminógeno. La decidua es el endometrio del útero grávido. Se denomina así porque en el parto se elimina entera menos la capa basal. Entre sus funciones están la nutrición y protección del embrión. Las células se cargan de lípidos y glucógeno. Esta capa permite controlar la invasión del trofoblasto, concretamente del sincitio. Además, evita el rechazo de la madre respecto del embrión, que equivale a un alotransplante. El sincitio es una masa embrionaria que no expresa nunca MHC II. Además, las zonas más limítrofes tampoco tienen MHC I. Sin embargo, sí expresan moléculas que pueden provocar rechazo, las C, E y G de los HLA. Esto podría provocar un ataque de los NK. Sin embargo, la forma G de la HLA se une a unos receptores símil de Ig de forma que se evita el ataque de las células NK. Las deciduales sintetizan y segregan prostaglandinas e inmunosupresores que inhiben las células NK. Además, los leucocitos infiltrados segregan IL2 para evitar el rechazo materno del embrión. Las células deciduales también expresan citosinas con efecto depresor de los linfocitos T. Además, en esta región la función de los LT está dificultada debido a un déficit en triptófano. También se cree que los LT durante la gestación tienen menor número de receptores. Por último la hCG, estrógenos y corticosteroides tienen efecto inmunosupresor. La decidua tiene función endocrina. Segrega prolactina decidual, similar a la conocida y que ejerce efecto trófico sobre el cuerpo lúteo. También tiene relaxina y prostaglandinas, que inhiben el crecimiento y mitosis de las células del endometrio.

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Tipos de decidua La decidua basal es la porción de la decidua inmediatamente por debajo del blastocisto implantado. Tiene vellosidades. Es el componente materno de la placenta y se fija a la placa coriónica. La decidua capsular es la parte de la decidua que corresponde a la parte sobre el blastocisto implantado y el corion. También presenta vellosidades. El resto del endometrio forma la decidua parietal. Inicialmente se forman vellosidades coriónicas en todo el saco corióncio. A partir del segundo mes de vida las de la decidua capsular degeneran y sólo quedan las de la decidua basal. El corion asociado a la decidua capsular se denomina corion liso o leve. El que sí presenta vellosidades, asociado a la decidua basal, se denomina corion frondoso y es el componente fetal de la placenta. Con el desarrollo, la decidua capsular acaba degenerando y el corion leve se fusiona con la decidua parietal de forma que la luz uterina desaparece por el crecimiento del feto.

Placenta: características anatómicas e histológicas La placenta es un órgano en forma de disco circular que aumenta de grosor por el crecimiento de las vellosidades. Alcanza su desarrollo máximo al quinto mes de vida. Pesa 0.5kg y mide 2.5cm de grosor. Anatómicamente, la cara fetal es una cara lisa muy brillante por el amnios que la cubre. En el centro tendríamos la inserción del cordón umbilical. La cara materna no es homogénea sino que está dividida en 10-20 unidades en forma de cuenco llamadas lóbulos o placentomos. Cada lóbulo se separa del vecino por tabiques derivados de la decidua basal que se extienden hacia la placa coriónica. Histológicamente presenta una placa coriónica en la cara fetal y una placa basal en la cara materna. Entre medias están las vellosidades coriónicas en el espacio intervelloso. La placa coriónica es el mesodermo apoyado sobre el amnios. La placa basal es la decidua basal más la capa basal del endometrio. Desde ahí salen los tabiques que dividen la placenta en placentomos o lóbulos. Las vellosidades coriónicas están bañadas en sangre materna lacunar. El amnios es epitelio cúbico simple con frecuentes metaplasias. Bajo él tenemos un conjuntivo. La zona más próxima carece de vasos y luego tenemos un mesodermo en continuidad con el conjuntivo del corion. Ahí sí hay grandes vasos, ramas de las arterias y vena umbilicales. Como límite de la placa coriónica encontramos un sincitio trofoblástico continuo que contacta con la sangre del espacio intervelloso. Los tabiques placentarios tienen distinta longitud y altura y son siempre incompletos. Nunca llegan a alcanzar la placa coriónica. La placa basal es la placa formada por el citotrofoblasto continuo que delimita y ancla el blastocisto al endometrio (corteza citotrofoblástica). Además tenemos la decidua basal con células deciduales, y en menor medida fibroblastos y linfocitos. Hay una matriz muy laxa con colágeno IV, laminina, fibronectina y heparán sulfato. Es frecuente que las células del citotrofoblasto penetren y se encuentren aisladas como células X, muy basófilas. Dentro de cada lóbulo hay un número variable de vellosidades de anclaje (hasta 10). Un cotiledón es el espacio del lóbulo en el que sólo hay una vellosidad de anclaje con sus ramificaciones. El fibrinoide es un depósito que recuerda a la lámina basal, muy eosinófilo. Tiene fibrinas, inmunoglobulinas y algunas células trofoblásticas muertas. Crece según avanza el desarrollo y puede incluso llegar a casi reemplazar vellosidades enteras. En la placa coriónica encontramos los fibrinoides de Langhans. En la superficie basal y vellosidades tenemos fibrinoide de Rohr y el de Nitabuch está cerca de la capa basal del endometrio. Hay dos tipos de fibrinoide. El tipo fibrina se origina cuando hay algún tipo de lesión del sincitiotrofoblasto, que origina coagulación de la sangre materna. A partir de los coágulos (con fibrina) se formaría el fibrinoide. Tiene función de barrera y protección. El fibrinoide tipo matriz es una secreción de citotrofoblasto.

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Membrana placentaria La vellosidad terciaria es la unidad funcional de la placenta. Si se extendieran tendríamos 15m2. Hasta el quinto mes las vellosidades están formadas por un eje de mesodermo con células mesenquimales que son las que segregan la matriz. En su momento diferenciarán a fibroblastos y a células son las de Hofbauer, fagocíticas. También hay capilares. Luego encontramos una lámina basal y un epitelio, el citotrofoblasto. Es una capa de células epiteliales unidas por desmosomas entre ellas y al sincitio y que sufren muchas mitosis. El sincitio está en contacto con la sangre materna y puede dar microvellosidades al espacio intervelloso. A partir del cuarto mes la estructura de la microvellosidad se simplifica y hay menos distancia entre los capilares fetales y la sangre materna. El sincitio se va adelgazando. Se agrupan los núcleos para que ocupen menos. Los núcleos agrupados se denominan brotes sincitiales o nudos y sobresalen hacia la sangre materna. Con el paso del tiempo los brotes se desgajan y se arrastran por la sangre materna. Acaban degradándose en los vasos pulmonares. El citotrofoblasto desaparece en buena parte. Algunas células quedan justo debajo del sincitio, pero ya no es una capa continua. Por último, la cantidad de mesodermo disminuye pero aumenta mucho el número y tamaño de capilares, que tienden a situarse inmediatamente por debajo del sincitio. El espacio que queda entre las dos sangres disminuye. Esta barrera se conoce como membrana placentaria. Así, la membrana placentaria es el tejido fetal que separa la sangre fetal de la materna.

Funciones de la placenta Permite la nutrición del embrión y feto, y la excreción de los productos del metabolismo. Permite el intercambio de gases entre la sangre materna y fetal, la transferencia de inmunoglobulinas de la madre al feto. También actúa como órgano endocrino. Con la nutrición y la excreción se relacionan elementos de pequeño tamaño como agua, iones, vitaminas, glucosa, ácidos grasos y aminoácidos. No la pasan moléculas de gran tamaño como péptidos y proteínas, ni triglicéridos. Se eliminan bilirrubina libre y urea. Hay transporte activo y pasivo. Los gases se intercambian por difusión simple para eliminar el CO2 del feto. También la atraviesan el oxígeno y el monóxido de carbono. Permite la oxigenación de la sangre fetal. Las IgG pasan la membrana placentaria y le confieren al feto inmunidad pasiva. Como órgano endocrino sintetiza progesterona, en especial el sincitiotrofoblasto. Sin embargo no pasa directamente a estrógenos sino que sale a la circulación fetal y llega hasta la glándula suprarrenal feta. En la corteza es transformada en andrógenos (DHEA y DHEAS). Los andrógenos retornan a las vellosidades terciarias y a partir de ellos el sincitio sintetiza estrógenos, esenciales en el mantenimiento de la gestación. La unidad fetoplacentaria es la colaboración entre la corteza suprarrenal fetal y la placenta.

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El sincitio también sintetiza hCS (lactógeno placentario). Estimula el crecimiento del feto y tras el parto la lactogénesis. Es la responsable de la diabetes de un importante número de mujeres mientras están embarazadas. Después del parto dejan de ser diabéticas. La hCG es la que da resultado positivo en las pruebas de embarazo y se sintetiza ya en el día 6. Estimula la secreción de T4 y es esencial para mantener el cuerpo lúteo al principio. Permite el desplazamiento lúteo-placentario. El citotrofoblasto sintetiza el IGF-I y II. Actúan sobre el propio citotrofoblasto estimulando las mitosis, el crecimiento y la diferenciación de la capa. El EGF se sintetiza al principio por el citotrofoblasto. También estimula las mitosis de las células del trofoblasto. Después quien se encarga de sintetizarlo es el sincitiotrofoblasto para mantener la función del trofoblasto diferenciado. La relaxina facilita el reblandecimiento del cuello uterino y sus ligamentos antes del parto. La sintetizan las células deciduales. Por último, la leptina se detecta en grandes cantidades al final del embarazo y la sintetiza el sincitio. Controla las reservas de nutrientes de la madre para el feto y su transporte a través de la placenta.

MAMA La mama es un órgano exclusivo de los mamíferos, diseñado para poder alimentar y nutrir a las crías, que son muy inmaduras. Son en realidad glándulas cutáneas modificadas.

Embriología Hay dos hormonas que juegan un papel fundamental en el desarrollo de esta glándula mamaria: el lactógeno placentario y los estrógenos, que actúan sobre el epitelio y el mesénquima. La formación de la mama presenta dos fases: la formación del pezón y la formación de la glándula mamaria. En la sexta semana del desarrollo embrionario, se produce una acumulación de células epiteliales que forman una depresión, el pezón invertido. Estas células se agrupan en dos líneas paralelas a lo largo de las cuales encontramos estas acumulaciones. Estas zonas engrosadas son las líneas mamarias, y se extienden en la zona ventral, desde la axila hasta la zona inguinal. Cada una de estas acumulaciones conforma una yema o botón epidérmico primario, que van profundizando y ramificándose, de modo que de cada yema primaria se forman de 15 a 20 cordones epiteliales macizos, que conforman las yemas secundarias. Estos cordones comienzan a ahuecarse y finalmente se observa que en los cordones se desarrollan los alveolos. Cada cordón ahuecado es entonces un conducto galactóforo. Al final del desarrollo mamario solo quedan dos yemas primarias a nivel pectoral, que corresponden a los pezones. Pueden suceder polimastias o politelias, que a veces no se descubren hasta la pubertad. Tras el nacimiento, el pezón invertido protruye y la areola se eleva según se desarrollan las glándulas en su interior. En el recién nacido, las mamas son de tamaño mayor que en la infancia, lo que se correlaciona con una posible secreción grasa con α-lactalbúmina (leche de brujas), que responde al efecto que ejercen los estrógenos placentarios. Al poco tiempo, esos estrógenos desaparecen y las mamas involucionan (sobre todo el parénquima). En varón, la mama casi no se desarrolla, y en mujeres el desarrollo se produce por acción de varias hormonas. El aumento de estrógenos en la pubertad, junto con la prolactina, generan un estímulo en el conjuntivo y en el parénquima epitelial. Se observan una serie de cambios cíclicos debidos a la progesterona. Una mama solo alcanza su desarrollo máximo en una mujer gestante y durante la lactancia.

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La ramificación de los conductos es dependiente de factores segregados por adipocitos. Las células epiteliales producen además células mioepiteliales que migran a la periferia. El mesodermo también responde a estímulos del epitelio. Las yemas segregan la PTH-RP, responsable de que el mesénquima de alrededor se diferencie en conjuntivo, tejido adiposo y mésculo liso. Existen datos que muestran que una mutación en el gen que codifica para PTH-RP puede bloquear el desarrollo mamario porque impide que la yema profundice y se desarrolle. La interacción entre el epitelio y el mesénquima es fundamental en el desarrollo de la mama. Las células epiteliales proliferan inducidas por el mesénquima que las rodea. Cada yema primaria origina una mama, mientras que cada botón secundario origina un lóbulo mamario. En el caso de un feto varón, este sistema de conductos involuciona como consecuencia de los altos niveles de testosterona. La ginecomastia es un trastorno en que en el varón se desarrollan las mamas tanto por proliferación y ramificación del sistema de conductos, y por aumento del tejido fibrocolágeno periductal. Se produce cuando faltan receptores de testosterona (síndrome de insensibilidad los andrógenos), en caso de desequilibrio entre andrógenos testiculares y estrógenos de corteza suprarrenal (cirrosis hepática, tratamientos de cáncer de próstata) y en el síndrome de Klinefelter (47, XXY).

Estructura Histológica Pezón o papila mamaria El pezón y la areola están recubiertos de una epidermis muy arrugada, un epitelio plano estratificado queratinizado, y papilas dérmicas muy abundantes y profundas, haciendo que haya mucha vascularización y por ello tengan tonalidad rosácea. En pubertad y gestación, la papila y la areola se hacen más prominentes y pigmentados, ya que los estrógenos estimulan a melanocitos y hay una melanogénesis mayor. Encontramos una gran cantidad de vasos linfáticos Estos haces musculares se distribuyen de manera longitudinal o radial. Encontramos inervación sensitiva que actúa en el reflujo de erección de la papila.

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La papila tiene unos orificios dispuestos anularmente, cada uno de los cuales da paso a un conducto galactóforo. Cada conducto drena un lóbulo mamario. Los orificios están tapados con queratina.

Areola En la areola mamaria encontramos varios tupos de glándulas: sebáceas no asociadas a folículos, sudoríparas y de Montgomery (una mezcla entre sudoríparas y mamarias). Están en la areola y son muy prominentes, de manera que se puede observar donde se sitúan. Presentan una secreción lubricante de tipo graso que aumenta durante la lactancia.

Lóbulos mamarios Cada botón primario corresponde a una mama, y cada botón secundario a un lóbulo de dicha mama. Cada mama tiene entre 15 y 20 lóbulos.

Los lóbulos mamarios se disponen radialmente, separados por tejido conjuntivo denso interlobular, con abundantes adipocitos. Los lóbulos amaraos están unidos a la zona profunda de la dermis mediante los ligamentos suspensorios o de Cooper, que se anclan en la fascia del musculo pectoral. Cuando la mama se desarrolla, el ligamento se distiende. Cuando la mama reduce su volumen, el ligamento no se retrae. Cada lóbulo tiene una glándula tubuloalveolar ramificada, que en origen era una sudorípara y ha sido ramificada. Así, cada mama tiene entre 15 y 20 glándulas

Lobulillos mamarios Un lobulillo es una parte de la glándula drenada por un conducto. Entre los lobulillos hay tejido conjuntivo interlobulillar, denso. Este conjuntivo puede entrecruzarse con el conjuntivo de otros lóbulos, y debe ser tenido en cuenta en cirugías.

Mama Inactiva Estroma En la mama inactiva, el estroma es muy abundante. Se compone de conjuntivo interlobular, interlobulillar e intralobulillar. Este último es un conjuntivo más laxo, sin adipocitos, con escasas células inmunitarias y muchos capilares.

Parénquima El parénquima en la mama inactiva está muy reducido. Si esta dsarrollado el sistema de vías (dpte de estrógenos) pero no el secretor (dpte de progesterona) Las vías excretoras de la mama son el conducto galactóforo y el seno lactífero, a partil del cual se produce una ramificación dicotómica, dando conductos terminales, cada uno de los cuales drena un lobulillo. De estos conductos se da una ramificación irregular que forma los conductillos intralobulillares, entre los que encontramos tejido conjuntivo intralobulillar. Conducto galactóforo: está tapizado por un epitelio estratificado cúbico que cuando alcanza la superficie se convierte en epitelio estratificado plano. Tiene una longitud de unos 3 mm.

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Seno lactífero: es una dilatación del conducto galactóforo, y está tapizado por epitelio estratificado cúbico. Constituye un reservorio de leche. A partir del seno hay un sistema de vías llamados conductos terminales o intralobulillares que se ramifican de forma dicotómica, y su epitelio pasa de ser estratificado cúbico a ser simple primatico y finalmente simple cúbico. A lo largo de todas estas vías encontramos células mioepiteliales (IHQ: Actina, p63). Cada lobulillo drena por un conducto terminal. Dentro de cada lobulillo encontramos los conductos intralobulilalres, que terminan en fondo de saco en el caso de la mama inactiva.

Unidades secretoras: cambios en el ciclo menstrual La unidad secretora es el alveolo, y en una mama inactiva no existen, si bien en la pubertad hay cambios cíclicos en el final de los conductillos intralobulilalres. Coincidiendo con los picos de progesterona o de estrógenos, en el día 16 del ciclo menstrual, los extremos de los conductos se dividen y aumentan de tamaño y tienen signos de células secretoras. Estos conductillos empiezan a dilatarse, de modo que hay una pequeña luz y en el conjuntivo intralobullilar se empieza a acumular líquido y GAG. Aumenta además el tamaño de los lobulillos. Estos cambios que se detectan cíclicamente no afectan a toda la mama. Algunos lobulillos se hipertrofian y las yemas se desarrollan. La mama aumenta ligeramente de tamaño, provocando molestias. Si en ese ciclo los niveles de progesterona caen por falta de fecundación, el proceso queda parado hasta el siguiente ciclo menstrual, cuando se hipertrofiarán otros conductos que no lo hicieron en el primer ciclo, y los antiguos conductos hipertrofiados involucionarán. Si hay fecundación, la progesterona es responsable del desarrollo amplio y generalizado de las yemas en toda la mama.

Mama en el embarazo En el embarazo, la mama sufre una serie de cambios para preparar la lactancia Estos cambios se ven favorecidos por el lactógeno placentario, estrógenos, prolactina y progesterona. Se desarrollan los extremos de los conductos, disminuyendo la cantidad de conjuntivo y aumentando la de tejido adiposo. Se observa asimismo la infiltración de células inmunitarias El parénquima glandular comienza a crecer. Se siguen ramificando los conductos y aparecen los alveolos. En el primer trimestre, aumenta la vascularización, y con ello la pigmentación, de la papila y la areola. Los conductillos terminales proliferan por hiperplasia y se observan en ellos signos de células secretoras. En el segundo trimestre estas células son ya claramente células secretoras. Se observan luces abiertas al final de los conductillos Aumenta el número de células inflamatorias. El tejido conjuntivo intralobulillar es el que más prolifera. En la última parte del embarazo, las células secretoras son muy activas. Se produce así una secreción abundante que se acumula en alveolos y conductos. Los alveolos se encuentran en este momento en su desarrollo máximo.

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Las células secretoras son eosinófilas, con un RER abundante, un aparato de Golgi en posición supranuclear, mitocondrias, REL, vesículas de secreción e inclusiones lipídicas.

La leche es el producto de secreción de la mama. Algunos componentes se secretan por merocrinia y los elementos grasos por apocrinia; las moléculas grasas forman lóbulos de gran tamaño en la zona apical del citoplasma. Las células plasmáticas del conjuntivo intralobulillar secretan Ig, que se liberan al epitelio alveolar y por transcitosis llegan a la leche a través de las células epiteliales.

Mama en la lactancia Después del parto, se produce una caída brusca de los niveles de estrógenos y progesterona. La prolactina, que será la nueva encargada de estimular la síntesis de leche, requiere días para mostrar su efecto lactogénico. La GH, la PTH y glucocorticoides también tienen efecto lactogénico. La oxitocina, por su parte, se encarga de la expulsión de leche. Durante la lactancia se mantiene un desarrollo máximo de los alveolos, que presentan un epitelio cúbico con células mioepiteliales. Inicialmente segregan calostro y después leche madura. Los alveolos no están en el mismo estado funcional en toda la mama. Hay zonas con alveolos dilatados llenos de leche, con epitelio bajo. Otras zonas tienen alveolos de luz estrecha y un epitelio alto, sin reservorio de leche. Las células mioepiteliales tienen receptores para oxitocina y son muy sensibles a ella, de modo que la oxitocina promueve la expulsión de la leche.

Calostro Es una secreción láctea amarillenta que se produce en los primeros días de lactancia. Es muy alcalina, rica en proteínas, también contiene grasa. Contiene sodio y cloro, así como vitamina A. Contiene además IgA, que da inmunidad pasiva al recién nacido.

Leche madura Es un alimento específico para cada especie de mamífero. Se segrega aproximadamente 1100 ml al día (mas de 2 l si hablamos de parto múltiple). Contiene elementos nutritivos, inmunológicos, protectores y estimuladores del crecimiento. · Proteínas: caseína, -lactalbúmina, PTH-RP, lactoferrina, lisozima · Lípidos: triglicéridos, colesterol · Azúcares: lactosa, que atrae agua hacia la vesícula secretora · IgA dimérica: 5 meses después del parto la leche aún tiene muchas Igs

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CICLO SECRETOR 1. Secreción Partimos de una zona con alveolos pequeños, una luz pequeña y vacía, y un epitelio alto y plegado. Son células de citoplasma eosinófilo y núcleo basal.

Los alveolos comienzan a crecer, el epitelio disminuye haciéndose cúbico bajo y se estría. Se desarrollan las organelas y se almacena la secreción en las luces; la luz se llena de material granulado eosinófilo en el que flota grandes gotas lipídicas. Para que la leche que se ha formado por acción de la prolactina se expulse, se precisa de oxitocina. Tras el parto caen los niveles de prolactina, así que no se puede producir la secreción espontáneamente, por lo que la succión del bebe es fundamental, ya que estimula receptores de la papila, generando impulsos que llegan al hipotálamo, el cual deja de segregar un factor que promueve la inhibición de la prolactina, lo que hace que la adenohipófisis segregue prolactina en grandes cantidades, lo que permite iniciar el ciclo de secreción. La neurohipófisis comienza a generar oxitocina, ya que si la leche no se expulsa, se detiene el ciclo. La producción y secreción de leche es continua, mientras que la expulsión es episódica y precisa de la participación del bebé. Amamantar constantemente hace que la lactancia se prolongue 2 o 3 años. 2. Involución de la mama Si la lactancia se interrumpe, se produce en la mama una compresión de los vasos sanguíneos. La sangre que fluye por estos vasos no llega a las células mioepiteliales, por lo que tampoco llega la oxitocina y no se produce la expulsión de leche aunque la leche se sigue produciendo. Esta leche que es almacenada y no es expulsada acaba siendo reabsorbida por el epitelio alveolar, que empieza a entrar en apoptosis. Se sintetizan una serie de enzimas que están destinadas a degradar las células epiteliales, produciéndose un colapso alveolar. La fagocitosis de estos elementos epiteliales en degeneración corre a cargo de macrófagos y no se trata de una reacción inflamatoria. Como consecuencia, disminuye el volumen del parénquima glandular y aumenta el del estroma, es decir, la mama retorna al estado de reposo similar al de la mama inactiva. La prolactina tiene, además de la estimulación de la síntesis de leche, otra serie de efectos. La secreción masiva de prolactina inhibe la secreción de la hormona liberadora de gonadotropina y de LH, lo que hace que no se produzca ovulación, de ahí que la lactancia sea un método anticonceptivo. Cuando una mama involuciona tras la lactancia, el aspecto que se recobra es muy similar al de la mama inactiva, pero hay ciertas diferencias: restos que nos revelan que ha habido una gestación y una lactancia. En primer lugar, los alveolos no desaparecen del todo, si bien la mayoría vuelven a ser conductos que acaban en fondos de saco. Durante un tiempo prolongado, se encuentran restos de la secreción en los conductos.

Mama en la menopausia Cuando la mujer llega a la menopausia, las mamas sufren un proceso de involución que hace que vuelvan a un estado prepuberal. Hay pues una atrofia significativa del parénquima. El estroma también se atrofia y pierde densidad celular, así como fibras colágenas y elásticas.

Patología: mama del varón Estructura fibroadiposa con el componente ductal de las glándulas, poco desarrollado.

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En ambos sexos, la mama presenta una estructura inicial igual hasta la pubertad, cuando las hormonas sexuales femeninas (estrógenos, prolactina, progesterona, somatotropina y glucocorticoides) permiten el desarrollo mamario, mientras que en el hombre continuará en fase de ductos. Ginecomastia: patología exclusiva de varones por desarrollo mamas femeninas.

Trastornos mamarios BENIGNOS Mastopatía fibroquística: causada por desequilibrios hormonales, presenta un significativo aumento del estroma, apareciendo quistes en los conductos. Cursa con dolor intenso. Fibroadenoma y displasia mamaria benigna: son masas de crecimiento lento, formadas por tejido epitelial y conjuntivo. Los conductos mamarios principales se dilatan y aparecen nódulos. Son trastornos indoloros.

MALIGNOS La mama es uno de los lugares más frecuentes de cáncer en la mujer. La mayor parte tiene como origen una transformación de células epiteliales de las vías excretoras. Los clínicos diferencian entre carcinoma ductal (si la metaplasia aparece entre el conducto galactóforo y el conducto terminal) e intraductal (si el cáncer se da en células de los conductillos intralobulillares o en los alveolos). Los genes BRCA1 y BRCA2 codifican para proteínas supresoras de tumores y en un porcentaje significativo de casos, estos marcadores indican predisposición a cáncer ovárico y mamario. Es por ello que se chequean estos marcadores frecuentemente, especialmente en pacientes con antecedentes familiares. Se recomienda la realización de una mamectomía si se detectan.

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APARATO REPRODUCTOR MASCULINO Generalidades El aparato reproductor masculino se encarga de producir constantemente espermatozoides, los nutre y permite su introducción en el aparato genital femenino. Sintetiza y segrega andrógenos. Los genitales externos son el escroto y el pene. Los genitales internos son las gónadas, las vías espermáticas y las glándulas accesorias (próstata, vesículas seminales y glándulas bulbouretrales o de Cowper).

ESCROTO Es una estructura par con forma de bolsa cutánea fibromuscular, dentro de la cual encontramos una cavidad revestida por una túnica vaginal. La piel es pilosa (contiene folículos pilosos). Dentro de cada escroto se aloja un testículo, que desciende de la cavidad abdominal por el conducto inguinal. Fallos de este descenso dan lugar a la criptorquidia.

TESTÍCULOS Los testículos son órganos pares. Cada uno pesa 20 g. y se alojan fuera de la cavidad abdominal. Su cara posterior se encuentra asociada al epidídimo. Dentro del escroto, el testículo está sostenido por el cordón espermático. Los testículos son los órganos encargados de producir espermatozoides y testosterona.

Embriología y desarrollo de las gónadas El desarrollo de las gónadas está en estrecha relación con el desarrollo del aparato urinario y ocurre en la cavidad abdominal. El mesodermo intermedio origina las crestas urogenitales que es tapizado por mesotelio celómico. Las células germinales primordiales provienen del saco vitelino y llegan hasta estas crestas, poblándolas. Estas células germinales proliferan e inducen a las células del mesotelio celómico y las crestas a que se dividan. Dentro de la gónada, se desarrollan unos cordones sexuales que acaban siendo cordones testiculares. Desde estas células se forman los túbulos seminíferos y rectos y la rete testis.

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En el feto, se produce el descenso testicular:

Primera fase: los testículos

descienden por un mecanismo

controlado por el péptido MIS,

segregado por las células de Sertoli.

Segunda fase inguinoescrotal, no

regulada por MIS, se produce un

control por andrógenos. Esta fase

depende del péptido CGRP,

relacionado con la calcitonina.

Se pueden producir fallos en el descenso de las gónadas: CRIPTORQUIDIA Se produce cuando el testículo no desciende. Es un trastorno asintomático que se debe tratar, porque si ninguno de los dos testículos desciende se produce esterilidad. Además, los testículos que quedan en la pared abdominal tienen una alta incidencia de malignización. La espermatogénesis requiere una temperatura inferior a la corporal. Para ello, los testículos salen de la cavidad abdominal y disponen del plexo venoso pampaniforme, donde la sangre circula y permite disipar el calor dentro de la gónada. Además, para que el descenso térmico no sea excesivo, los músculos cremáster y dartos elevan los testículos hacia la pared abdominal. El descenso del testículo puede ser completo o en ascensor (primero baja pero luego sube). Para diagnosticar la criptorquidia se pueden evidenciar uno de las consecuencias derivadas del problema: la atrofia testicular, que justifica la infertilidad. En un corte histológico lo las estructuras tubulares correspondientes a los túbulos seminíferos mantienen un diámetro similar. Si hay menos diámetro se puede hablar de atrofia testicular. El tamaño aproximado de todos los túbulos seminíferos es semejante y normalmente hay un equilibrio entre las células intersticiales de Leydig y los TS, pero en ocasiones el aumento del tejido intersticial hace disminuir el diámetro de los TS, viéndose muchas células de Leydig y túbulos seminíferos disminuidos. Esto es un indicativo de atrofia testicular.

Histología General El testículo dispone de una cápsula muy gruesa: la túnica albungínea. En la zona posterior, esta túnica se engrosa hacia el interior, formando el mediastino testicular. Desde la cápsula parten una serie de tabiques que permiten dividir la gónada en secciones piramidales. Cada una de estas secciones corresponde a un lobulillo testicular. Existen en torno a 250-300 lobulillos. Dentro de cada lobulillo, tenemos 3 o 4 túbulos seminíferos y entre medias de éstos, tejido intersticial.

Se pueden distinguir varias capas en el testículo, que de fuera a dentro son:

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1. Escroto: piel pilosa y sebácea (basal hiperpigmentada)

2. Túnica Dartos: tejido conjuntivo laxo con fibras musculares lisas del músculo Dartos que se encuentra adherido al escroto

3. Tejido celular subcutáneo

4. Fascia espermática externa

5. Músculo cremáster: fibras musculares esqueléticas del músculo cremáster (del oblicuo < y transverso), que tienden a elevar los testículos con el frío.

6. Fascia espermática interna

7. Túnica vaginal propia del testículo (peritoneal): hojas parietal y visceral. Se forma al descender el testículo desde la cavidad abdominal arrastrando el peritoneo (las dos capas) al testículo. Más interna se dispone la túnica albugínea, un tejido conjuntivo denso irregular con rica inervación pero pobre vascularización. Se considera la primera verdadera primera capa del testículo. Hacia dentro la túnica albugínea, en la zona medial que corresponde al hilio del testículo, se produce un engrosamiento que se denomina MEDIASTINO o ANTRO DE HIGMORE, desde el cual se emiten una serie de tabiques que van a compartimentalizar al testículo en 250 lobulillos. Túbulos seminíferos Tienen un grosor de unos 150 μm y una longitud de 80 cm. Durante buena parte del desarrollo son cordones macizos, hasta que se abren a los 6 o 7 años. Histológicamente, presentan un epitelio estratificado, una lámina basal y un conjuntivo delgado con fibroblastos, células mioides y fibras colágenas. Cada uno de los 250 lobulillos (delimitados por los tabiques del antro de Higmore) va a tener de 1-4 túbulos seminíferos (existiendo aproximadamente 1000 túbulos seminíferos en ambos testículos), que comienzan en forma de fondo de saco ciego y de forma tortuosa van hacia el mediastino donde finalmente se abren (están abiertos en sus dos extremos). Se van a unir entre ellos y van a dar lugar a unos tubos cortos y rectos denominados tubos rectos.

Epitelio germinativo Se forma por dos tipos celulares: las células somáticas o de Sertoli, y las células espermatogénicas (espermatogonias, espermatocitos y espermátidas). Estas últimas se desplazan desde la zona basal hacia la luz.

Células de Sertoli o Nodrizas Morfología Son células postmitóticas, minoritarias en adultos (10%). En la infancia y la vejez, son mayoritarias en el túbulo seminífero. Se apoyan en la lámina basal, y llegan hasta la luz. Tienen un núcleo claro y una membrana plasmática segmentada. Presentan un marcado nucléolo, así como un desarrollo muy marcado de los orgánulos. Los cristales de Charcot-Böttcher muestran la presencia en su interior de filamentos. Son células altas, no prismáticas, con prolongaciones laterales que contactan unas células de Sertoli con otras, formando nichos o criptas donde se alojan las células espermatogénicas. Esto permite que las células de Sertoli creen microambientes específicos que favorecen determinadas fases de la espermatogénesis.

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Las células de Sertoli presentan un importante desarrollo de uniones estrechas de adhesión y nexos. Su REL está relacionado con uniones estrechas.

Las células de Sertoli en el niño son las células mayoritarias, pero con la edad disminuye su porcentaje y van apareciendo otro tipo de células, constituyendo finalmente solo el 10% de las células dentro del túbulo seminífero en el adulto. Compartimentos. Barrera hematotesticular Las células de Sertoli presentan dos compartimentos

Compartimento basal: lo constituyen las primeras prolongaciones de las células de Sertoli. En él encontramos

espermatogonias y espermatocitos primarios recién formados.

Compartimento adluminal: se encuentra por encima del anterior y aloja espermatocitos secundarios y

espermátidas.

Cada compartimento tiene un microambiente diferente y cerrado gracias a la presencia de la barrera hematotesticular. Esta barrera trata de separar estos dos compartimentos que a su vez tratan de diferenciar entre el ambiente propio, que permite el acceso de sangre y linfa, y las células del túbulo seminífero. Estos dos ambientes se crean ya que las células espermatogénicas sufren un proceso de diferenciación. Los gametos son células extrañas a nuestro organismo, por lo que serían atacados por el sistema inmunitario si no existiese eta separación. Además, a la hora de formar los gametos, hay que evitar que lleguen tóxicos, bacterias, etc., lo que conllevaría un desarrollo anormal de los gametos. En las células de Sertoli encontramos receptores para FSH y testosterona. Ambas son imprescindibles en espermatogénesis. Componentes de la barrera Hematotestiular: Las células de Sertoli La lámina basal del propio túbulo seminífero La membrana de las células endoteliales del vaso

Funciones · Sostén para células espermatogénicas · Establecen la barrera hematotesticular · Protegen y nutren a las células espermatogénicas · Inducen la espermatogénesis · Facilitan la migración de las células espermatogénicas · Fagocitan los cuerpos residuales que se dan en espermatogénesis · Facilitan la espermiación (liberación de espermátidas maduras por contracción) · Producen estrógenos · Excretan líquido testicular · Sintetizan ABP, transportadora de andrógenos, que fija la testosterona. ABP NO es un receptor. · Sintetiza otras proteínas que regulan la FSH: inhibina (inhibe síntesis de FSH), subunidades de activina (estimula síntesis de FSH). · Durante etapas fetales, sintetizan factor de regresión de Müller.

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Espermatogénesis La espermatogénesis en el varón se inicia en la pubertad y se mantiene toda la vida. Al dividirse, las células experimentan citocinesis incompleta y quedan unidas por puentes, lo que implica una sincronización entre las fases. Se obtienen cuatro gametos por cada espermatogonia. Proceso Las células germinales se detectan desde la tercera semana en la pared del saco vitelino. Son células grandes, con prolongaciones, núcleo redondeado en que destacan uno o dos nucléolos, citoplasma con glucógeno, mitocondrias con crestas tubulares, polisomas y RER. Presentan fosfatasa alcalina. A partir de la cuarta semana migran y a la vez proliferan. En este proceso atraviesan el mesenterio para alojarse en la parte dorsal. Encontramos hasta 5000 células que pueblan el blastema gonadal. Este proceso migratorio es posible gracias a la interacción del factor de célula madre con el receptor c-kit. Si el ligando o el receptor faltan, tenemos un déficit de células germinales primordiales. Este ligando se descubrió en otros procesos, afectando a hematopoyesis, diferenciación de melanocitos y mastocitos. Las células germinales inducen la proliferación de células del mesonefros y el epitelio celómico. Se forman las crestas gonadales y unos cordones donde se sitúan las células que vienen migrando. Inicialmente, tenemos una gónada indiferenciada con cordones, en los que encontramos células de Sertoli y células germinales primordiales. Bajo ellas, encontramos una lámina basal y por fuera un estroma gonadal indiferenciado. A partir de la séptima semana de vida, esta gónada se desarrolla hacia la vía masculina. Hablamos entonces de gonocitos, no de células germinales, y los cordones dejan de ser sexuales para pasar a ser cordones testiculares, que constituyen los túbulos seminíferos. El estroma se transforma en conjuntivo intersticial. Inicialmente, estas células germinales y gonocitos, se sitúan en zona central de cordón. Son células grandes, con un solo nucléolo y mitocondrias con crestas tubulares. Presentan fosfatasa alcalina y c-kit. Se siguen dividiendo dentro de los cordones y a partir de semana 12 se desplazan hacia la base del cordón (hacia la lámina basal). Parte de las células que originan los gonocitos dan lugar a espermatogonias fetales. Son células más pequeñas que los gonocitos, su cromatina está mucho más condensada y tienen una gran reserva de glucógeno. Las espermatogonias tienen mitocondrias con crestas no tubulares, unidas entre sí mediante un elemento electrodenso, RNA+. Las espermatogonias también se dividen. Hacia la semana 16, comienza la degeneración celular en las gónadas. Dura 4 semanas y afecta a cualquier tipo celular, pero especialmente a los gonocitos. De esta manera, desde la semana 21-22 los cordones celulares tienen como célula principal la espermatogonia fetal. Estas espermatogonias fetales son reguladas por un factor promotor de la mitosis y otro inhibidor. Predomina el inhibidor. Durante el resto de la gestación no hay cambios en los cordones testiculares. Al nacer, los túbulos seminíferos que tienen sobre todo células de Sertoli. También encontramos gonocitos, espermatogonias fetales y espermatogonias A. Todas estas células se asientan sobre la lámina basal, bajo la cual hay miofibroblastos. Los gonocitos se siguen detectando hasta los 6 meses. Las espermatogonias fetales duran hasta 4 años, de modo que encontramos túbulos seminíferos que contienen sobre todo espermatogonias A. Las mitosis que experimentan estas células duran unos pocos meses y son dependientes de gonadotropinas (FSH y LH). Estas gonadotropinas disminuyen su nivel hasta que cesan sus mitosis en el sexto mes. Después se produce un reposo de 2 o 3 años, apareciendo una oleada de mitosis de origen desconocido (no dependen de gonadotropinas) que da lugar a las espermatogonias B. Antes de la pubertad, el testículo crece y madura. Se alargan y ensanchan los túbulos seminíferos y se ahuecan hacia los 9 años. Al final de esta etapa, hay un gran crecimiento de células germinales regulado por gonadotropinas, cuyos niveles aumentan irregularmente. Hay una tercera oleada proliferativa, cuando se estabilizan los niveles de gonadotropinas y se consigue ya espermatogénesis completa (12 ó 13 años).

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TIPOS CELULARES Espermatogonias Son células diploides. Cuando comienzan a dividirse, las células que resultan están unidas por puentes. · Espermatogonia A: núcleos más ovalados, nucléolos periféricos, se dividen en densas y claras. Las densas tienen núcleo heterocromático, y las claras, eucromático. · Espermatogonia B: núcleo redondo, con cromatina densa. La secuencia de aparición de las espermatogonias y demás células espermatogéncias es la siguiente: A densa, A clara, B, espermatocitos primarios (tras diferenciación). Menos los espermatocitos primarios, todas las las espermatogonias están en el compartimento basal. Ascienden luego al compartimento luminal. Espermatocitos primarios Son células diploides. Los espermatocitos primarios, que derivan de la mitosis de las espermatogonias B, atraviesan la barrera hematotesticular para alcanzar el compartimento adluminal. Se establecen nuevas uniones bajo ellas y se degradan las existentes. Estos espermatocitos primarios son los que entran en la primera división meiótica, en la que se separan los cromosomas homólogos y hay una selección aleatoria de cromosomas paternos y maternos. Esta división es lenta y la profase ocupa la mayor parte del tiempo y pasa por los distintos estadios. Espermatocitos secundarios Se forman tras la primera división. Son células haploides. Su contenido en ADN es la mitad del original, y de forma inmediata se pasa a una segunda división sin periodo S, en la que se separan las cromátidas hermanas de forma rápida. Cada espermatocito forma las espermátidas. Espermátidas Son células haploides y no sufren ya nuevas divisiones mitóticas y meióticas, pero distan de ser los gametos originales. Para convertir la espermátida en espermatozoide, se necesita un proceso de diferenciación: la espermiogénesis. Inicialmente, las espermátidas son redondas, con gran cantidad de citoplasma, y se alojan en nichos limitados por las células de Sertoli. Cuando las prolongaciones avanzan, hay un cambio de forma de las células hasta que se obtienen células más alargadas, quedando la cabeza apuntando hacia el fondo del epitelio. Una vez que el proceso de espermiogénesis termina, se produce la espermiación, es decir, salida de la espermátida a la luz.

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Espermiogénesis Las espermátidas desarrollan un flagelo, forman un acrosoma y desarrollan un manguito, a la vez que ocurren cambios en el núcleo que tienen que ver con la condensación del DNA, para lo que se una a unas histonas que permiten mayor empaquetamiento. A la vez, el DNA no puede ser degradado porque los sistemas de reparación se eliminan, todo ello acompañado de la pérdida progresiva del tamaño, generando restos que son fagocitados por las células de Sertoli. Este proceso da lugar a unas células aún inmóviles, inmaduras e incapaces de fecundar. Dura unos 74 días, al cabo de los cuales todavía tienen que sufrir un proceso de maduración. Las células madre son sensibles a agentes nocivos (déficits nutricionales, infecciones generales o locales, temperatura elevada, hormonas esteroideas, fármacos, mutágenos, pesticidas, HC halogenados de cadena corta, radiación...). Cuando la temperatura es superior a 35 Cº se puede producir: varicocele (dilatación anormal de las venas del cordón espermático), criptorquidia, torsión del cordón espermático, infarto hemorrágico, tratamiento antitumoral, parotiditis o inflamación de testículos en varones postpuberales.

Túbulo seminífero El tubo seminífero presenta un epitelio organizado en diferentes capas, con distintos estadios de desarrollo y no distribuidas al azar. Las células se unen por puentes que permite una comunicación instantánea, que a su vez permite su sincronización. Asociación celular Una asociación celular es una combinación de células o tipos celulares, cada uno en su respectivo estadio, y que aparece simultáneamente en un momento dado en el tubo seminífero. El número de asociaciones es específico de cada especie (por ejemplo, en el varón humano hay seis asociaciones y en la rata, catorce) Las asociaciones van cambiando a lo largo del tiempo.

Ciclo Un ciclo es una serie completa de asociaciones celulares que se continúan unas con otras en un punto del tubo seminífero. También se puede definir como el tiempo que tarda una secuencia completa de asociaciones en cambiar en un punto concreto. Lo que dura un ciclo depende de la especie. Para que se segregue una espermátida, se necesitan varios ciclos y en el particular del hombre se precisan entre 4 y 6 ciclos (cada ciclo dura 16 días, haciendo un total de 74 días). Onda

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Una onda es una sucesión de asociaciones celulares a lo largo del tubo seminífero. Mientras que las ondas en roedores son lineales, en el hombre son helicoidales; así, en un corte transversal se observan varios estadios.

Tejido intersticial El tejido intersticial del testículo está formado por células de Leydig, aunque también hay macrófagos. Está muy vascularizado.

Células de Leydig Pueden estar aisladas o en pequeños grupos. Son grandes, de núcleo redondeado y citoplasma eosinófilo. Si observamos este citoplasma, vemos abundantes orgánulos, sobre todo REL, mitocondrias con crestas tubulares e inclusiones lipídicas o de lipofuscina, en las que aparecen unas estructuras cristalinas con proteínas de función poco clara llamados cristales de Reinke. Estas células provienen de fibroblastos que se transforman entre la semana 8ª y 10ª del desarrollo embrionario. Son esenciales porque sintetizan y segregan andrógenos. Son activas durante unas pocas semanas o meses del neonato. Tras nacer, sufren una regresión y en la pubertad se activan, siendo responsables de la síntesis del 95% de la testosterona. Hay dos hormonas que regulan la síntesis de andrógenos: LH, que estimula la producción de testosterona; y prolactina, que induce el receptor para la LH. Sintetizan también la androstenediona y la dehidroepiandrosterona (DHEA). La hiperprolactemia se da cuando inhibe la función reproductora masculina, al reducirse la secreción de gonadotropinas. Se produce una disminución de la síntesis de testosterona, disminución de la Espermatogénesis y disfunción eréctil con infertilidad.

Andrógenos Testosterona El 95% de la testosterona viaja unida a una globulina específica. El resto (5%) es sintetizado por células de la corteza suprarrenal. Esta testosterona atraviesa el tubo seminífero y alcanza la luz. Esta testosterona debe quedarse ahí, función que corre a cargo de la proteína ABP. Esto sucede porque interesa que la testosterona quede ahí, ya que es esencial para la espermatogénesis. La testosterona afecta a los conductos de Wolff que persisten y se diferencian en epidídimo, conducto deferente, conductos eyaculadores y vesículas seminales. DHT DHT es un andrógeno que se forma a partir de la testosterona para lo que se forma la 5-α-reductasa. Se forman el tubérculo, el pliegue, la tumefacción y el seno genitales; que originan el pene, el escroto y la próstata. Individuos con déficit en 5-α-reductasa tienen genitales internos masculinos, pero no desarrollan genitales externos masculinos y son confundidos con mujeres al nacer. Si no tenemos DHT, las estructuras forman genitales externos femeninos.

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Funciones de los andrógenos · En el feto: regulan la diferenciación de genitales externos e internos de tipo masculino y el crecimiento y desarrollo de estos genitales y la diferenciación del SNC. · En la pubertad: estimulan el inicio de la espermatogénesis y además se desarrollan los caracteres sexuales secundarios y se estimula la secreción de glándulas sebáceas. · En el adulto: mantenimiento de la espermatogénesis, caracteres sexuales secundarios y vías espermáticas. Tiene que ver con la conducta del individuo y afectan al desarrollo.

Desarrollo sexual El sexo, desde el punto de vista genético, está determinado en la fecundación por la ausencia o presencia de cromosoma Y. Desde el punto de vista gonadal, depende del gen SRY, que codifica para el factor determinante testicular. Según una interpretación hormonal, el sexo viene determinado por la aparición de testosterona, DHT y MIS en el embrión masculino. La gónada es indiferenciada hasta la semana 7 del desarrollo, momento en que el gen SRY controla la diferenciación de gónada hacia el testículo: la corteza gonadal involuciona y la médula forma el testículo. Los pacientes con disgenesia gonadal XY presentan estructuras gonadales poco desarrolladas. Se observa una ausencia de virilización (persistencia de estructuras de origen mülleriano). MIS produce la regresión del conducto de Müller y si no existe se forman genitales femeninos. El síndrome de insensibilidad androgénica (SIA) se produce por un defecto del gen que codifica para el receptor de andrógenos. Presenta ausencia del desarrollo de conducto de Wolff e involución del conducto de Müller. Los testículos no descienden y hay genitales internos funcionales. Se desarrollan genitales externos femeninos y se encuentran elevadas concentraciones de andrógenos. En ausencia de andrógenos, los conductos de Wolff involucionan. Si en un feto hembra hay elevadas concentraciones de andrógenos, persisten los conductos de Müller y los conductos de Wolff.

VÍAS ESPERMÁTICAS

Origen embriológico La testosterona es necesaria para estimular el conducto mesonéfrico de Wolff. La parte más proximal del conducto se transforma en el conducto epididimario, muy contorneado. La parte más distal origina el conducto deferente. La parte extrema de la zona distal forma los conductos eyaculadores y las vesículas seminales. La zona de contacto con la gónada se transforma en los conductos eferentes.

Túbulos rectos Son la primera vía de salida de los espermatozoides, en el mediastino testicular. Entre los túbulos seminíferos y los rectos, encontramos una porción corta donde solo encontramos células de Sertoli formando un epitelio simple. El túbulo recto es un tubo de luz estrecha, bastante corto, y está formado por células epiteliales cúbicas bajas con microvellosidades y algún cilio. Presentan un gran desarrollo de uniones occludens en el dominio apical. Puede aparecer alguna célula mioide.

Rete testis Desde el mediastino testicular, pasamos a otros canales que forman una red laberíntica muy anastomosada con elevados niveles de andrógenos, más concentrados que en sangre. A este nivel seguimos estando en mediastino testicular, es decir, hay niveles de testosterona importantes. Estos canales están tapizados por un epitelio cúbico simple con células con cilios y microvellosidades. Debajo, encontramos un conjuntivo con células mioides. Entre los

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canales hay abundantes vasos linfáticos y sanguíneos, y también células de Leydig. Todos estos canales convergen para formar conductillos eferentes que atraviesan la túnica albugínea para pasar al epidídimo.

Conductillos eferentes Estas vías se encuentran muy enrolladas, formando los conos eferentes. La punta del cono se orienta hacia el mediastino testicular. Estos conductillos eferentes presentan una luz muy amplia, con un margen festoneado debido a que se alternan células de distinta altura, por lo que se dice que el epitelio es prismático simple o pseudoetratificado. Encontramos un mínima cantidad de conjuntivo y miocitos lisos circulares. En los conductillos eferentes encontramos dos tipos celulares: · Células principales: se encuentran en el epitelio más bajo. Tienen función de absorción, para lo que tienen microvellosidades, vesículas endocíticas, invaginaciones tubulares con mitocondrias. Absorben gran parte del líquido de la luz. · Células ciliadas: son más altas y presentan cilios. Se encargan de batir el contenido luminal hacia el epidídimo. Este flujo de líquido es favorecido por las células musculares y los cilios.

Epidídimo Estructura y morfología Es un conducto único al que convergen todos los conductillos eferentes. El epidídimo mide más de 5 cm., y se encuentra enrollado sobre sí mismo apretadamente hasta conseguir un volumen de 5 cm. A lo largo de este tubo se consigue la maduración de los espermatozoides y además permite almacenarlos temporalmente. El epidídimo se divide en cabeza, cuerpo y cola. Por ser tan largo, no tiene las mismas características en toda su longitud: es más estrecho al principio y más amplio en la cola. Además, presenta un epitelio más alto al principio y va siendo más bajo según avanzamos. Algunas mutaciones afectan a la formación de los segmentos del conducto (son los genes Bmp 4, 7 y 8).

Esquema Diferencias Epitelio en Epidídimo

En la cabeza encontramos los conos eferentes y estroma, así como altas concentraciones de andrógenos. El epidídimo está tapizado por un epitelio pseudoestratificado, con núcleos en dos niveles. Debajo encontramos una lámina propia delgada y una capa muscular que va creciendo según avanzamos. Inicialmente, solo encontramos miocitos dispuestos circularmente, y a partir del cuerpo aparecen dispuestos longitudinalmente. En la cola encontremos tres estratos: uno longitudinal, otro circular, y un último longitudinal. Finalmente encontramos una adventicia. En el epitelio encontramos dos tipos celulares: las células principales y las células basales.

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Células principales Son células prismáticas, y van perdiendo altura según avanzamos. Su membrana presenta microvellosidades largas y ramificadas (esterocilios). Encontramos vesículas endocíticas y pinocíticas, así como lisosomas, RER, REL, Golgi e invaginaciones de la membrana basal. Estas células absorben el 90% del líquido testicular y fagocitan cuerpos residuales no eliminados por las células de Sertoli, así como espermatozodies en malas condiciones. Segregan moléculas que inmovilizan espermatozoides (productos ácidos como carnitina y ácido siálico) y facilitan su maduración (glucoproteínas y glicerofosforilcolina). Transporte de espermatozoides En este transporte juegan un papel fundamental las contracciones de la capa muscular. En las zonas proximal y media, se dan contracciones rítmicas y espontáneas (peristaltismo) que mueven los espermatozoides. En la zona más distal, encontramos contracciones más intensas, sincronizadas con las contracciones del conducto deferente. Estas contracciones responden a un control adrenérgico y se desencadenan en la estimulación sexual. Más breve en zona inicial y más largo en zona terminal. Maduración de espermatozoides Este proceso se produce en la zona media. Necesita 10-12 días y está regulada por testosterona. Los espermatozoides sufren diferentes cambios en la cromatina (se estabiliza), en la membrana plasmática (cambia su carga y adquiere proteínas que actúan como receptores), en la capacidad de unión a la zona pelúcida y en la movilidad (la adquiere en modo anterógrado). Almacenamiento de espermatozoides Esta función ocurre en la zona final, es limitado, y si no hay eyaculación, los espermatozoides se eliminan en orina. Células basales Aparecen entre ellas linfocitos intraepiteliales o del halo, por primera vez en todo el testículo.

Conducto deferente Estructura Es un tubo con una importante pared muscular, con una longitud de 45 cm. Inicialmente, se encuentra dentro del cordón espermático junto con arterias, nervios, el plexo venoso pampaniforme y el músculo cremáster. Va ascendiendo hasta la cavidad abdominal y rodea la vejiga, para terminar en la ampolla. Tiene una luz muy irregular debido a la importante capa muscular. Es una luz más estrecha que en la cola del epidídimo. Encontramos pliegues longitudinales de la mucosa, una adventicia de conjuntivo laxo y adipocitos. Está tapizado por un epitelio pseudoestratificado que pierde altura. Las células son de dos tipos:

Células Basales (mayoritarias)

Células Principales o Cilíndricas muestran estereocilios (favorecen la absorción) y van desapareciendo hacia

distal.

Encontramos una lámina propia delgada de fibras elásticas. Después aparece una importante pared muscular con tres estratos, siendo más grueso el medio (circular). Esta muscular le da gran consistencia al conducto. Presenta una inervación adrenérgica en sus miocitos. Estos tres estratos no son independientes, sino que los miocitos se disponen helicoidalmente. Esta disposición permite el proceso de eyaculación gracias a unos movimientos rápidos y alternos de aspirado y eyección.

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En una vasectomía no se corta todo el cordón espermático, sino únicamente el CD, ya que no se pueden cortan los plexos venosos pampiniformes porque su función es esencial para la “ambientación” de los espermatozoides (muy sensibles a cambios de tª), ya que enfrían al testículo (recordemos que los testículos deben mantenerse a 2º menos que la tª corporal normal, es decir, a 35º, por eso se alojan fuera de la cavidad abdominal); por tanto se abre el cordón espermático y una vez abierto se localiza el CD, se tira de él, se corta a ambos lados y se anuda. Eyaculación Antes de la eyaculación, los conductos eyaculadores están cerrados. Solamente se produce la contracción en la zona donde se disponen longitudinalmente: el conducto se acorta pero se ensancha. Aumenta la luz, cae la presión y se produce una aspiración por la zona más próxima del epidídimo. En eyaculación suceden dos hechos sincronizados: se abren los conductos eyaculadores y toda la musculatura del conducto deferente se contrae (no solo longitudinal). Es una contracción rítmica de control adrenérgico que hace que la luz, antes ensanchada se cierre, incrementando la presión y provocando el avance de los espermatozoides.

Ampolla deferente La ampolla está formada por un epitelio semejante al del CD, con células cúbica/cilíndricas dependiendo del momento en el que se encuentre, y recibe al conducto de secreción de la vesícula seminal. De esta dilatación sale el conducto eyaculador. El CD termina en una ampolla donde vierten su contenido las vesículas seminales, y de esta ampolla parte el conducto eyaculador, el cual vierte su contenido en una porción de la uretra prostática denominada montículo seminal o vero montanum y desde ahí (desde la ampolla) el conducto deferente se hace intraprostático y pasa a denominarse conducto eyaculador.

Conducto eyaculador Este conducto es mucho más delgado que el deferente (se forma a partir de la ampolla deferente) y penetra en la próstata y permite que la secreción de espermatozoides y la secreción de las vesículas seminales lleguen a la uretra. Tiene una mucosa delgada, epitelio estratificado simple, lámina laxa con fibras elásticas y solo una capa muscular en la zona más proximal.

Uretra La uretra se divide en tres porciones: prostática, membranosa y peneana. En la prostática se vierte la secreción de las vesículas prostáticas y en la peneana la de las glándulas de Cowper. En la porción prostática, la uretra presenta epitelio de transición o urotelio, que es un epitelio prismático estratificado y glándulas de Littré (mucosas) e intraepiteliales. En la uretra peneana, estas glándulas son más grandes y en el cuerpo esponjoso del pene se sitúan entre las trabéculas. Sintetizan y segregan un producto que contiene sobre todo glucosaminoglicanos. A nivel de la uretra membranosa hay dos esfínteres, uno de musculatura lisa y otro de musculatura esquelética.

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PENE

Estructura e histología El pene es el órgano copulador masculino. Está recubierto por una piel fina y pigmentada, con terminaciones nerviosas sensitivas, y deslizable. Presenta mucha musculatura lisa que se continúa con el dartos del escroto. Esta musculatura se organiza en dos estratos longitudinal y circular. En la base del pene encontramos vello. El tejido subcutáneo del pene es una zona libre de grasa. El extremo del pene o glande está recubierto por un pliegue cutáneo, el prepucio. Hay aquí glándulas sebáceas de Tyson o prepuciales que secretan un sebo denominado esmegma. El pene presenta una doble inervación, simpática y parasimpática, además de otra sensitiva. Permite las respuestas de erección y eyaculación. Histológicamente, el pene se forma por tres cuerpos cilíndricos: dos dorsales (cuerpos cavernosos) y uno ventral (esponjoso). Son cuerpos de tejido eréctil y cada uno de ellos está rodeado por una fascia muy fibrosa de tejido conjuntivo.

Cuerpo cavernoso Los cuerpos cavernosos están rodeados por la fascia llamada túnica albugínea, muy gruesa y fibrosa. En la zona media, las túnicas albugíneas que rodean los cuerpos se fusionan, formando un tabique. Este tabique no es completo a lo largo de todo el pene, y en la zona anterior es más delgado. Su estructura está formada por cavernas: espacios vasculares tremendamente anastomosados y muy irregulares en cuanto a su forma. Cada caverna se reviste por un endotelio. Entre las cavernas quedan trabéculas de tejido conjuntivo, en las cuales son abundantes los miocitos. Las cavernas más grandes se sitúan en la zona central. En la periferia, son más pequeñas y estrechas y se comunican con un plexo venoso.

Cuerpo esponjoso Aquí la túnica albugínea es más delgada, con abundantes fibras elásticas. Las cavernas son similares y también encontramos un plexo venoso. En la zona terminal ya no tenemos cavernas, y ya aparece la uretra. Gran desarrollo de musculatura. La sangre llega a las cavernas desde las arterias helicinas y son drenadas por canales venosos.

Vascularización Cuerpos cavernosos Los cuerpos cavernosos del pene están irrigados por arterias helicinas, que proceden de la arteria profunda de cada cuerpo cavernoso. Las arterias hemicilas tienen una túnica media muy gruesa, con miocitos de inervación parasimpática. Los miocitos se encuentran también en la íntima, como almohadillas que se disponen longitudinalmente. La regulación de esta musculatura provoca el cierre de las cavernas. La sangre sale hacia vénulas postcavernosas que se unen formando un plexo venoso periférico de venas de paredes finas. Existen también numerosas anastomosis arteriovenosas que conectan la arteria profunda del pene con el sistema venoso periférico. La sangre de este plexo pasa a unas venas de mayor calibre, que atraviesan la albugínea y van hasta la vena dorsal profunda del pene.

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Cuerpo esponjoso Las cavernas en el cuerpo esponjoso se irrigan de manera similar, pero el drenaje va a la vena dorsal superficial del pene, que recoge también sangre de la piel.

Erección El tejido eréctil es en realidad un fenómeno vascular, que se inicia como respuesta a unos estímulos que llegan al SNC. Esta estimulación sexual hace que el sistema nervioso parasimpático acabe relajando la musculatura de las arterias helicinas y los miocitos de las trabéculas. Esto permite la erección. El sistema nervioso simpático controla el proceso de emisión y el cierre del cuello vesical, esencial para la eyaculación. El neurotransmisor fundamental de la erección es el NO. Algunos autores hablan de una secreción directa de NO por fibras parasimpáticas, mientras que otros dicen que estas fibras segregan ACh y activa así el endotelio, que es el que sintetiza y secreta NO. En cualquier caso, estos niveles de NO difunden, activando los miocitos. Estos miocitos presentan uniones gap que permiten una activación sincitial de la mayoría de los miocitos. El NO estimula entonces la cascada de la adenilato ciclasa, incrementando el AMPc y relajándose la musculatura. La sangre accede a las cavernas y se comprimen las venas pequeñas, se estanca la sangre y se produce la erección. Esta erección es menor en el cuerpo esponjoso porque no debe ocluirse la uretra. La erección termina cuando la fosfodiesterasa degrada el AMPc. Se aumentan entonces los niveles de calcio y se contraen los miocitos, aumentando el tono en trabéculas y la presión de las almohadillas de las arterias. Se reduce la entrada de sangre a las cavernas, la sangre drena y la erección termina. La disfunción eréctil se produce por múltiples causas y, si el parasimpático no está afectado, se puede tratar utilizando el sildenafil (Viagra), que bloquea la fosfodiesterasa. PENE FLÁCIDO: las cavernas están colapsadas en los cuerpos cavernosos y perfundidas en el esponjoso. PENE ERECTO: todas las cavernas están llenas de sangre, que queda retenida en las cavernas. Aumenta el volumen del pene, y además las cavernas presionan las venas impidiendo el drenaje.

GLÁNDULAS Hay tres glándulas accesorias al aparato genital masculino: vesículas seminales, próstatas y glándula de Cowper.

Vesículas seminales Histología Son órganos pares, pequeños. Derivan de la ampolla del conducto deferente y no son más que un conducto muy retorcido (15 cm de longitud cuando está desenrollado). El nombre se dio porque se pensaba que era un lugar donde se almacenaban espermatozoides, cosa que no es así. Tiene una luz muy irregular, tapizada por mucosa con pliegues que se ramifican. El epitelio es seudoestratificado, y es dependiente de testosterona (necesita de testosterona para mantenerse). Aparecen dos tipos de células en esta mucosa:

- Basales

- Cilíndricas o principales: secretan fructosa, flavinas y demás componentes del esperma.

Se apoya sobre una lámina propia laxa con una importante capa muscular de dos estratos: uno circular interno y otro longitudinal externo. Finalmente encontramos una adventicia. El epitelio de estas vesículas seminales va disminuyendo de altura conforme avanza la edad (es cúbico bajo en personas mayores). Presenta actividad secretora apocrina, muchos orgánulos, inclusiones de lipofuscina, gránulos eosinófilos de secreción. Estas vesículas funcionan desde la pubertad.

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Secreción La secreción de las vesículas seminales es una secreción espesa y alcalina, que conforma entre el 60% y el 80% del esperma y forma la parte final del eyaculado. Contiene fructosa (aporte metabólico de espermazoides), prostaglandinas, proteínas, aminoácidos, potasio y flavinas. Las flavinas son citocromos muy útiles en medicina legal porque son fluorescentes y evidencian la eyaculación. Esta secreción nutre a los espermatozoides y algunas proteínas son responsables de la coagulación del semen. La secreción sale por los conductos situados entre el deferente y los eyaculadores, que atraviesan la cápsula de la próstata y se abren a eyaculador. La pared de la vesícula se contrae en eyaculación para añadir la secreción de las vesículas a la parte final del eyaculado.

Próstata Generalidades Es un órgano impar con forma de castaña y un peso de 20 g., situado bajo la vejiga urinaria. Dentro encontramos los conductos eyaculadores y la uretra prostática. La próstata está rodeada por una cápsula no especialmente gruesa, pero sí muy firme y consistente. Contiene un estroma que contiene abundantes miocitos que le dan consistencia y lo convierten en un órgano palpable. El estroma contiene además tejido conjuntivo denso irregular que se organiza con las fibras musculares de manera aleatoria pero formando capas concéntricas alrededor de la luz uretral. El parénquima son glándulas túbuloalveolares que drenan por conductos excretores o a la uretra directamente, de manera que encontramos más glándulas que conductos. Las secreciones van a la uretra en el colículo seminal. Regiones anatómicas Anatómicamente, la próstata tiene 4 regiones: periférica, central, periuretral y transicional. Son regiones concéntricas. La región periférica es de mayor tamaño y es la que se inflama y maligniza con mayor facilidad. La zona central es más resistente a la infección y malignización. Es donde se incluyen los conductos eyaculadores, y tiene un origen embriológico diferente Cuando las zonas transicional y periuretral proliferan en exceso, se produce la hiperplasia benigna prostática (HBP). Hay un desarrollo descontrolado de glándulas, que forman nódulos y comprimen la uretra causando dificultad en la micción (retención de orina, cistitis…). Proliferan como consecuencia de una estimulación de DHT, se forma a partir de testosterona por la 5-α-reductasa. Esta patología se trata con inhibidores de esa enzima. Regiones histológicas Histológicamente, hablamos de 3 regiones concéntricas en la próstata, en función del tipo de glándulas: periférica (glándulas principales), submucosa (glándulas submucosas ramificadas y de conductos largos) y mucosa (glándulas mucosas, con conductos más cortos). Solo las glándulas submucosas y principales tienen conductos, más o menos largos. Desembocan a ambos lados de las crestas uretrales. El epitelio de la próstata es inicialmente seudoestratificado y en la uretra es ya urotelio.

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Cuerpos amiláceos o calcáreos La luz de la próstata presenta los cuerpos amiláceos. Tienen un tamaño de 1-2 mm, son eosinófilos, con una estructura laminar concéntrica. Se forman cuando, alrededor de algún resto, se precipitan elementos de la secreción prostática, como glicoproteínas y calcio. Glándulas Las glándulas de la próstata tienen una trayectoria contorneada y un tamaño acinar irregular. Su epitelio es variable (liso, con pliegues…) y generalmente cilíndrico seudoestratificado (en realidad biestratificado). En general, cuanto más activa es la glándula, mayor altura tiene el epitelio. Su actividad es dependiente de testosterona. Se describen 3 tipos celulares: · Principales o secretoras: presentan abundante RER y aparato de Golgi debido a su función secretora · Basales: encargadas de la renovación. Están por fuera de las luces alveolares (zona periférica) y son escasas, aplanadas y con núcleos hipercromáticos; si no se ven bien tendremos que recurrir a técnicas de IHQ (CK34B12). Son muy importantes a la hora de determinar si el crecimiento glandular es normal hiperplásico o tumoral displásico, es decir, su presencia/ausencia es importante para valorar la existencia de un carcinoma de próstata. Las células basales nos sirven para detectar la presencia de tumores prostáticos. Al igual que las células mioepiteliales en la mama (un acino creciendo sin presencia de células mioepiteliales detectables con las técnicas de IHQ actina de músculo liso o P6 , probablemente el crecimiento fuera neoplásico o cancerígeno), si vemos luces, un crecimiento epitelial glandular y no detectamos a las células basales, significa que el crecimiento es neoplásico o tumoral. · Endocrinas: sintetizan serotonina Secreción prostática Es una secreción de color blanquecino, lechosa, muy fluida y alcalina. Forma parte de la porción inicial del eyaculado. Contiene elementos como FAP (una fosfatasa específica), PSA (antígeno prostático específico), ácido cítrico y fibrinolisina. Menos abundantes son las prostaglandinas, poliaminas (poliamina espermina con valor diagnóstico), proteasas, amilasas, inmunoglobulinas y el zinc. La PSA es la molécula marcador del carcinoma de próstata. Supuso un enorme avance ya que el cáncer prostático era asintomático y se detectaba muy tarde. En varones sanos, PSA está circulante en niveles bajos y procede sobre todo del hígado. Si se detectan altos niveles de PSA, ello indica un desarrollo maligno de la próstata. Esta secreción neutraliza el pH acido de la vagina. Aporta nutrientes, estabiliza la cromatina y aporta componentes bacteriostáticos. Hace que el semen más líquido. La próstata como glándula solo es activa desde la pubertad. Hasta entonces está indiferenciada: es más pequeña y apenas se observan conductos. El desarrollo de epitelio y las glándulas es posible al elevarse los niveles de testosterona, momento en que se desarrollan los adenómeros y las células secretoras.

Glándulas de Cowper o bulbouretrales Son glándulas pares, pequeñas, situadas detrás de la uretra membranosa. Tienen un conducto excretor que desemboca en la uretra peneana proximal, en el cuerpo esponjoso. Son glándulas túbuloalveolares de secreción mucosa, con un conducto excretor tapizado por un epitelio prismático simple. La secreción de estas glándulas es un líquido claro, que precede a la emisión del semen. El pH alcalino de esta secreción neutraliza el pH ácido de la orina y actúa como lubricante de la uretra peneana. Contiene sobre todo galactosa y ácido siálico, aunque también encontramos galactosamina, ácido galactourónico y metilpentosa.

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SEMEN Es una secreción alcalina, lo que le permite neutralizar el pH ácido de la uretra y el del medio vaginal. El semen se forma de líquido testicular, secreciones del epidídimo, del conducto deferente, la próstata, las vesículas seminales y las glándulas de Cowper. El 10% del semen corresponde a espermatozoides que se encuentran en una concentración de 100 millones por mililitro. Se considera que cuando el número de espermatozoides disminuye a 20 millones/ml, es signo de infertilidad a causa de oligospermia. En individuos sanos, el 20% de los espermatozoides eyaculados son anormales y el 25% inmóviles. La criopreservación es el almcenamiento de espermatozoides; si es en líquido se mantiene su capacidad fertilizante, lo que posibilita la inseminación artificial y la FIV (Fecundación In Vitro) con semen congelado.

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APARATO URINARIO

El aparato urinario está formado por los riñones y las vías urinarias, es decir, los uréteres, la vejiga urinaria y la

uretra.

Funciones

El aparato urinario se encarga de la producción de la orina, controlar su composición, almacenarla termporalmente y

finalmente evacuarla. En el varón también permite la evacuación del semen.

Además, se encarga de regular la homeostasis del agua y los electrolitos. Esto implica un control sobre el volumen

del líquido extracelular y su osmolaridad. Ligado a esto, el aparato urinario es responsable del control del equilibrio

ácido-base. En esto intervienen los procesos de filtración, reabsorción y excreción de electrolitos (aminoácidos,

glucosa, péptidos, sodio, cloro, calcio, PO3- y agua).

También sintetiza y segrega factores y hormonas como la eritropoyetina (EPO) y la renina y activa la vitamina D3 en

1,25-hidroxicolecalciferol. Parte de estas hormonas se relacionan con el control de la tensión arterial.

Participa en el metabolismo porque elimina restos celulares, productos extraños (como medicamentos) y catabolitos,

en lo que intervienen la filtración y la excreción (catabolitos de proteínas, purinas y productos hidrogenados).

RIÑÓN

Es un órgano par con forma de haba y de medidas 11x5x4cm y pesa unos 120-300g.

Está situado en la cavidad retroperitoneal y presenta, especialmente en su cara cóncava donde se localiza el hilio

renal, tejido graso, y en el polo superior se sitúa la glándula suprarrenal.

El seno renal está formado por vasos, nervios y la pelvis renal.

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Vascularización

La arteria renal penetra por el hilio y se ramifica formando las

arterias interlobulares, que ascienden por un territorio denominado

columnas de Bertin. Al llegar al límite entre corteza y médula, las

arterias interlobulares dan paso a las arterias arciformes, que tienen

una trayectoria horizontal. Después encontramos las arterias

interlobulillares, que sí son verticales y ascienden hasta la cápsula.

Cada territorio está irrigado por una de las arterias interlobulillares y

no hay anastomosis entre ellas. Cuando se produce una obstrucción

arterial habrá una necrosis focal. Así, en cada infarto renal muere una

región del riñón muy delimitada.

Las arterias interlobulillares dan dos ramas. Una circula entre los

túbulos corticales y oxigena la zona. La otra rama va a penetrar

dentro del corpúsculo renal. Esta rama se denomina arteriola

aferente. Dentro del corpúsculo renal da paso al glomérulo (capilares

glomerulares), un amasijo de capilares en los que no se produce

intercambio de oxígeno y dióxido de carbono. La sangre sale del

corpúsculo por la arteriola eferente, que dará paso a una segunda

red capilar, los vasos rectos o arterias rectas que circulan entre los

túbulos de las nefronas y los conductos colectores, parte de los

cuales están en zona cortical y parte en zona medular; en esta zona sí se produce intercambio de gases.

Al final llegaremos a unos vasos rectos venosos y a las venas arciformes, que están en el límite entre corteza y

médula. Estas venas también reciben la sangre de las arterias que irrigaban los espacios corticales por drenaje de las

venas interlobulillares. Forman las venas interlobulares y salen por la vena renal a través del hilio.

ESTRUCTURA HISTOLÓGICA

Encontramos un estroma formado por la cápsula y el intersticio, y un parénquima con elementos epiteliales que se

divide en corteza y médula.

La cápsula es completa y en el hilio se introduce y forma la cubierta del seno. En la zona externa encontramos

fibroblastos y fibras colágenas. Sin embargo, en la parte interna hay miofibroblastos con capacidad contráctil que

permite resistir los cambios de tensión y volumen del hilio.

Corteza y Médula

La corteza es una zona rojiza en la que está la mayor parte del volumen sanguíneo (90-95%). Rodea por completo a la

médula y tiene aspecto granuloso porque en ella están los corpúsculos renales o corpúsculos de Malpigio. Si

observamos la corteza veremos que no toda ella muestra dicho aspecto granuloso, sino unas zonas con estriaciones

verticales perpendiculares a la cápsula que se denominan rayos medulares de Ferrein (aprox. 500).

La médula es la zona rodeada por la corteza. Es mucho más gruesa que ésta (el doble) y es más pálida. No tiene

aspecto granuloso sino que hay estriaciones abundantes. Está formada por 8-18 estructuras en forma de pirámide,

las pirámides de Malpigio separadas entre sí por unas zonas con aspecto similar a la corteza denominadas columnas

de Bertin. Las pirámides tienen la base cubierta por la corteza y la cúspide orientada hacia el seno renal.

Histológicamente la médula se divide en externa e interna; la médula externa a su vez se divide en franja externa e

interna.

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Lóbulo y Lobulillo Renal

Un lóbulo renal es una pirámide de Malpigio junto con el tejido cortical que la rodea. En algunas especies el riñón

sólo tiene un lóbulo, como en la rata y el conejo; sin embargo, en el hombre el riñón es multilobular, aunque esta

lobulación sólo es bien visible hasta el primer año de vida y luego comienza a hacerse difusa.

Un lobulillo renal hace referencia a elementos que son sólo corticales. Para un anatómico es la parte de la corteza

flanqueada por dos arterias interlobulillares ascendentes. Si nos fijamos en sus elementos, es la parte de la corteza

en la que tenemos un conducto colector y las nefronas que drenan a él. En el eje del lobulillo o rayo medular

encontramos el conducto colector y las porciones rectas de las nefronas. A ambos lados del eje y dentro del lobulillo

hay zonas corticales en las que localizamos los corpúsculos y las zonas contorneadas de la corteza; esta zona lateral

se denomina laberinto cortical.

Túbulo Urinario

La unidad renal es un túbulo urinario. Un túbulo urinario está formado por una nefrona y un tubo colector, de

distinto origen embriológico: la nefrona procede del metanefros y el tubo colector del botón ureteral. Entre las

unidades renales encontramos tejido intersticial, que es conjuntivo bastante laxo en el que hay vasos sanguíneos,

linfáticos y fibras nerviosas.

Nefrona

Una nefrona (aprox 2 millones en cada riñón) es un tubo largo que tiene un extremo proximal ciego y un extremo

abierto que permite la salida de la orina al tubo colector. El extremo proximal ciego está dilatado e invaginado ya que

dentro de él queda alojado el glomérulo (ovillo capilar); tiene una capa parietal y una visceral que forman juntas la

cápsula de Bowman. El segundo tramo de la nefrona es el túbulo proximal, que tiene una porción contorneada y una

porción recta. Después tenemos el segmento delgado, que es mucho más fino. Da paso al túbulo distal, inicialmente

presenta una porción distal recta y luego una porción contorneada; además, contiene la mácula densa.

Esquema Nefrona Extendida

El asa de Henle es la suma del segmento delgado con las dos porciones rectas, la del túbulo proximal y la del distal.

Hay nefronas que tienen un asa de Henle corta y otras que la tienen muy larga, lo que permite diferencias fisiológicas

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importantes. En las cortas el segmento delgado descendente gira y da paso al túbulo recto distal. En las largas, el

segmento delgado es descendente y ascendente.

Corpúsculo Renal La cápsula de Bowman (de la nefrona) y el glomérulo forman el corpúsculo renal. En él se define un polo vascular por el que entra la sangre por la arteriola aferente y sale por la eferente. En el extremo opuesto tenemos el polo urinario, que se continúa con el túbulo proximal y en el que drena la primera orina.

La cápsula de Bowman está formada por varias estructuras. Tiene 2 capas u hojas que son:

Hoja externa o parietal de la cápsula hay epitelio plano simple sobre una lámina basal con fibras reticulares.

Hoja interna o visceral (en contacto con el glomérulo) está formada por células epiteliales modificadas

llamadas podocitos. Entre ambas capas queda el espacio urinario, en el que se recoge la primera orina

(ultrafiltrado).

Los podocitos son células epiteliales con forma estrellada en las que el núcleo hace protrusión hacia el espacio

urinario. Sus prolongaciones se ramifican en secundarias y terciarias, cuando se llaman pedicelos y están

interdigitados y formando entre ellas las hendiduras o ranuras de filtración. Tienen un rico citoesqueleto y se

encuentran adosadas a los capilares del glomérulo. Una de sus funciones es estimular el crecimiento del endotelio y

mantener las fenestraciones, para lo que sintetizan GEGF (factor de crecimiento endotelial glomerular).

Aunque todas las nefronas son similares hay diferencias histológicas:

Los corpúsculos corticales están en la corteza en la zona más superior, cerca de la cápsula.

Los corpúsculos yuxtamedulares (que están más cerca de la médula) se forman primero en el desarrollo

embrionario y sufren antes atresia fisiológica (daño por el paso de los años).

Túbulo Proximal

El túbulo proximal está en continuidad con la capa parietal de la cápsula de Bowman por su polo urinario. Mide

14mm y está recubierto por epitelio cúbico simple. Posee una pars convoluta y una pars recta.

El túbulo contorneado proximal está exclusivamente a nivel de la corteza. El epitelio es cúbico simple con un núcleo

redondeado con tendencia a situarse en el tercio basal y citoplasma eosinófilo. La membrana plasmática apical tiene

un número considerable de microvellosidades, lo que permite visualizar al óptico el ribete en cepillo con glicocálix

PAS+. Aparecen gran número de vesículas de endocitosis, lisosomas, cuerpos de Rhodin, RER, REL y Golgi, y

abundantes zonulae occludens bastante permeables. Las células se interdigitan lateralmente. Al óptico se ven

estriaciones en la zona basal del citoplasma que son repliegues de la membrana basal (bastoncitos Haiden-Hain). Son

paralelas entre sí y perpendiculares a la lámina basal. Entre ellas hay mitocondrias con grandes crestas.

El túbulo recto proximal se mete en la franja externa de la médula externa. El epitelio es cúbico simple con

tendencia a ser algo más bajo. Las células tienen microvellosidades menos abundantes (ribete en cepillo menos

desarrollado) y hay menor desarrollo de los pliegues basales y de las interdigitaciones laterales, así como menor

número de mitocondrias.

Segmento Delgado

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El segmento delgado es la porción de la nefrona de menor diámetro. Siempre está en médula y su longitud es muy

variable. En las nefronas corticales es exclusivamente descendente y después de girar da paso al túbulo recto distal,

mientras que en las yuxtamedulares desciende, gira y asciende, alcanzando la médula interna. Su diámetro es de

15μm. Su epitelio es plano simple y es importante no confundirlo con capilares.

De forma clásica se definen cuatro tipos celulares diferentes en este segmento delgado. Las células tipo IV son

mucho más planas y finas mientras que las tipo II son algo menos planas, más altas. Todas tienen desarrollo escaso

de orgánulos, que destacan algo más en las II y III. Las tipo I están sólo en las nefronas de asa corta (corticales),

mientras que los otros tres tipos están en determinadas regiones del segmento delgado de las nefronas

yuxtamedulares (las II por todo el segmento delgado, las III en la zona de médula interna y las IV en la curvatura y

segmento ascendente).

Túbulo Distal El túbulo distal es ascendente y se vuelve a meter en la corteza. El de cada nefrona se aproxima a su corpúsculo de origen. Su luz es mayor que la del túbulo proximal y se observa una transición gradual en cuanto al epitelio, llegando a ser cúbico simple de nuevo. El túbulo distal tiene una pars recta, una pars convoluta y una zona entre medias que es la pars maculata (mácula densa).

El túbulo recto distal nos lleva de nuevo a la corteza. Sus células sufren una transición gradual a cúbicas y tienen

escasas microvellosidades, por lo que no se observa ribete en cepillo. Tampoco hay vesículas endocíticas. El núcleo

redondo tiende a estar en el tercio apical de la célula y el citoplasma sigue siendo eosinófilo. Tiene desarrollo poco

llamativo de orgánulos (escasos RER y Golgi) pero tienen abundantes zonulae occludens e interdigitaciones laterales.

También hay estriaciones basales. Abundan los pliegues basales con mitocondrias verticales dispuestas entre ellos.

La mácula densa es una porción corta del túbulo distal. Está junto al corpúsculo de origen, pegada a la arteriola

aferente. Muestra un epitelio prismático con 20-30 células bastante estrechas con un gran número de núcleos muy

juntos que parecen superpuestos. La membrana plasmática presenta algunas microvellosidades y un cinocilio. La

polaridad está invertida (núcleo apical y Golgi basal). Estas células epiteliales carecen de los pliegues basales típicos

del túbulo recto pero sí tienen prolongaciones basales, que van atraviesan la lámina basal. La mácula densa parece

funcionar percibiendo cambios en la concentración de sodio (NaCl)

de la orina del túbulo distal.

El túbulo contorneado distal está en la corteza. Es relativamente

corto con una luz amplia. Drena al conducto colector. Muestra

epitelio cúbico simple con células sin ribete en cepillo con alguna

microvellosidad corta. El núcleo es apical y el citoplasma menos

eosinófilo que hasta ahora. Tienen pliegues basales e

interdigitaciones laterales con mitocondrias verticales.

Entre el túbulo colector y el túbulo contorneado distal está el túbulo

reuniens. Es corto y se encuentra tapizado por epitelio plano simple.

Esquema Nefrona Plegada

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Conducto Colector

El conducto colector tiene una zona cortical revestida por epitelio simple plano que pasa a cúbico y una zona

medular en la que el epitelio simple cúbico va pasando a prismático. A cada conducto colector drenan unos 10

túbulos reuniens. Por último, los túbulos colectores van convergiendo para formar los conductos papilares de Bellini.

En él encontramos las células principales pálidas y las intercalares oscuras.

Las células principales tienen microvellosidades cortas y gruesas. Poseen un cinocilio en cuya membrana hay

policistina 1 y 2; la policistina 2 es un canal para calcio y la policistina 1 es una proteína que interacciona con

carbohidratos específicos y se relaciona con la adhesión célula-célula o célula-matriz. El cinocilio es un sensor

mecánico del flujo y del contenido luminal. En la poliquistosis renal autosómica dominante alguno de los genes de las

policistinas 1 o 2 están mutados. Se forman masivamente quistes renales y los conductos colectores acaban

dilatándose. Puede llegar a repercutir a la porción distal de la nefrona. Se trata con diálisis o transplante.

Estas células tienen escasas vesículas, mitocondrias pequeñas y abundante pliegues en la membrana basal, en los

quepliegues encontramos acuaporinas 3 y 4. La membrana luminal es rica en canales para el sodio y potasio y la

basolateral tiene abundancia de bombas Na/K. La aldosterona controla todos estos canales. Los canales de sodio

también son regulados por el ANP (péptido natriurético auricular), que los inhibe, por lo que se elimina más sodio

por la orina. Con estas dos hormonas se regula la reabsorción de sodio y la secreción de potasio.

Estas células principales tienen abundantes acuaporinas 2 indispensables para la reabsorción de agua, regulada por

vasopresina (ADH). Cuando hay niveles altos de ADH la orina excretada estará muy concentrada. Si la ADH está en

niveles bajos (no se necesita conservar agua) la orina estará muy diluida. El rango de variación de eliminación de

volumen de agua va de 0.5 a 23L, desde la sobrehidratación hasta la deshidratación. El volumen de agua reabsorbido

en el conducto colector es independiente de sodio. Permite el 20-30% de la reabsorción de agua.

En algunas situaciones la regulación por ADH no es posible. En la diabetes insípida hay déficit de ADH. Hay pérdida

masiva de agua y los niveles de sodio en sangre son siempre muy altos (poliuria, polidipsia e hipernatremia) ya que

los conductos colectores no reabsorben agua adecuadamente. En la diabetes insípida nefrógena no funcionan las

acuaporinas 2 o el receptor para la ADH está mutado. Un exceso de ingesta de agua también es negativo para el

organismo ya que puede inhibir la secreción de ADH, lo que conduciría a la formación de grandes volúmenes de orina

hipoosmótica.

Las células intercalares inicialmente son muy abundantes pero tienden a disminuir su número al acercarnos a la

médula y no se observan en la médula interna. Poseen microvellosidades, micropliegues, interdigitaciones laterales y

carecen de pliegues basales. Tienen muchas mitocondrias y se encargan de la regulación del equilibrio ácido-base.

Reabsorben iones potasio y secretan hidrogeniones e iones bicarbonato.

Los conductos colectores de Bellini son muy gruesos (100-200μm) y terminan abriéndose en la punta de la papila

por el área cribosa. Están tapizados por epitelio prismático simple y las células tienen desarrollo notable de las

uniones estrechas.

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Barrera de filtración

En el riñón hay dos estructuras que actúan en la filtración. El sistema filtrante (glomérulos) permite un ultrafiltrado a

nivel del corpúsculo. El resto de la nefrona (sistema tubular, es decir, túbulo contorneado proximal, asa de Henle,

túbulo contorneado distal y tubo colector) modifica la composición del ultrafiltrado.

La barrera de filtración glomerular separa la sangre glomerular del espacio urinario. Encontramos un endotelio

capilar, una lámina basal glomerular y una capa de podocitos, sobre todo la zona de los pedicelos.

El endotelio tiene células muy planas con una membrana plasmática con carga negativa importante asociada a

glucoproteínas. Es una de las localizaciones típicas de capilares fenestrados. En los huecos entre las células se puede

observar el diafragma, que se puede perder en los preparados. Los capilares son muy permeables para moléculas

pequeñas (agua, urea, glucosa y proteínas pequeñas).

La lámina basal es muy gruesa (300nm), aunque se engruesa aún más en patologías como la diabetes. Se forma por

la fusión de la lámina basal subendotelial y la asociada a la capa de podocitos; así, tanto las células endoteliales como

los podocitos contribuyen a formarla y mantenerla con una tasa de renovación muy elevada y constante.

Aunque su origen son dos láminas basales tiene sólo tres estratos con los componentes típicos (colágeno IV,

fibronectina, laminina y heparán sulfato).

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1. Lámina rara interna: tiene heparán sulfato, lo que le da una carga negativa.

2. Lámina densa: colágeno IV, laminina y fibronectina

3. Lámina rara externa

Las prolongaciones de los podocitos (pedicelos) están firmemente ancladas mediante integrinas, en especial α3β1, y

están interdigitados dejando espacios, las ranuras de filtración, que miden unos 6nm. Al MEC muestran un material

membranoso llamado diafragma de la ranura, que contiene P de adhesión nefrinas de dos tipos: Neph1 y Neph2. No

es lo mismo que el diafragma de las fenestraciones.

El síndrome nefrótico congénito es mortal y en él el gen que codifica para la nefrina está mutado. Hay salida masiva

de proteínas (proteinuria) porque no funciona el diafragma o está ausente. Se produce distensión abdominal,

hipoalbuminemia, hiperlipidemia y edema.

La barrera de filtración glomerular retiene los elementos de la sangre y las grandes moléculas. En el paso a través de

la barrera hay tres criterios: tamaño, carga y forma de la molécula. Las moléculas sin carga con menos de 4nm pasan

de forma libre. Si no tienen carga pero superan los 8nm no pasan la barrera. Cuanta más carga negativa tenga la

molécula más dificultad tendrá para atravesar la barrera. Por último, cuanto más rígida es una molécula menos

facilidad tendrá para llegar al espacio urinario.

Orina

Los riñones reciben el 20% del gasto cardiaco, importante para filtrar la sangre. Se filtran unos 125mL/min, pero la

orina final no tiene ese volumen ya que ese ultrafiltrado (180L/día) se reabsorbe en un 99%. Así, diariamente

formaremos 1.5L de orina.

Hay muchos productos que atraviesan la barrera glomerular, formándose un ultrafiltrado u orina primaria

básicamente por diferencias de presión entre la sangre glomerular y la hidrostática del espacio urinario. Se produce

una síntesis de esta orina primaria a 125mL/día (1mL/min), de los que 124mL serán reabsorbidos en otra parte de la

nefrona.

El ultrafiltrado pasa al túbulo proximal, en el que se reabsorbe el 70-80% de agua filtrada, aminoácidos, glucosa,

vitaminas, sodio, potasio y cloro. Hay una disminución importante en el volumen de la orina. Los elementos pasan a

la sangre de los capilares rectos peritubulares. Para llevar a cabo la reabsorción se da transporte pasivo

(acuaporinas), transporte activo (bombas ATPasa) y endocitosis mediada por receptor. Los electrolitos reabsorbidos

(como NaCl y glucosa) crean un gradiente osmótico transcelular que hace que el agua salga de las células por

ósmosis a través de la zonulae occludens y aumente la presión hidrostática del compartimento intercelular.

El síndrome de Fanconi es una nefropatía hereditaria o adquirida. En el paciente no se reabsorbe un determinado

elemento, como un aminoácido o glucosa, en el túbulo contorneado proximal. Hay una menor actividad de la ATPasa

Na/K dependiente de magnesio.

Cuando la orina primaria llega al segmento delgado y comienza a atravesar la rama descendente es isoosmótica

respecto del plasma. Sin embargo, cuando sale por la rama ascendente será hipoosmótica.

En el asa de Henle las dos ramas funcionan de forma distinta: la descendente es permeable al agua pero

impermeable a la urea y al NaCl y la ascendente es impermeable al agua y más permeable al NaCl y la urea. En esta

porción de la nefrona se reabsorbe el 10% del agua filtrada y una importante cantidad de sodio (20%). Los diuréticos

inhiben la ATPasa Na/K, inhibiendo así la reabsorción de NaCl y aumentando la excreción de agua y NaCl.

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La orina entra isoosmótica respecto al plasma y sale hipoosmótica, generando un intersticio hiperosmótico. En el asa

de Henle se consigue que la orina que sale esté mucho más concentrada que al principio (se produce orina

hipertónica). El grado de concentración depende de la longitud del asa de Henle (segmento delgado): cuanto más

largo sea más concentrada podrá ser la orina. Desde la unión corteza-médula hasta la punta de la papila se concentra

cada vez más, produciéndose un gradiente de hipertonicidad.

El túbulo contorneado distal es muy permeable al sodio pero impermeable al agua excepto en presencia de ADH.

Cuando aparece, las células son permeables al sodio y al agua. En esta porción se reabsorbe sodio y bicarbonato y se

añade a la orina iones potasio e hidrogeniones, lo que contribuye a que la orina sea un fluido ácido. Las células

logran la conversión del amoniaco en ion amonio.

Tejido intersticial

Es el estroma que proporciona sostén al órgano y se encuentra entre túbulos y corpúsculos. Este tejido conjuntivo

laxo logra el sostén por abundantes fibras colágenas y proteoglucanos. La cantidad de tejido intersticial es mayor en

médula (hasta un 20% en la interna) que en la corteza (7%), donde también hay fibroblastos y APC. En la médula

aparecen las células intersticiales cargadas de lípidos.

Los fibroblastos se encargan de sintetizar los materiales del intersticio y de renovarlo. También sintetizan la EPO. La

nefritis intersticial cursa con una reacción inflamatoria desencadenada por la activación de estos fibroblastos en la

que participan macrófagos y linfocitos. Puede desarrollarse por intoxicación por fármacos nefrotóxicos (metales

pesados) o por un problema inmunológico.

Las células intersticiales cargadas de lípidos se sitúan en hileras paralelas a los túbulos, lo que permite un mayor

grado de compactación de la médula. Estas células son irregulares y tienen prolongaciones largas que se dirigen

hacia la lámina basal y contactan con otras células. Los núcleos de las células intersticiales aparecen dispuestos en

hileras transversales (como los peldaños de una escalera). Tienen desarrollo importante del citoesqueleto de actina,

del RER y del Golgi. Los filamentos de actina han sugerido que las células son capaces de contraerse, por lo que se

piensa que intervienen en la regulación del flujo sanguíneo en la zona papilar, que es donde son más abundantes. Se

cree que ese flujo se encuentra bajo control hormonal.

Estas células tienen gran número de gotas lipídicas, fundamentalmente prostaglandina E2. Los lípidos están

implicados en la síntesis de medulipina I, que se activa en medulipina II. La medulipina II es un vasodilatador que

regula a la baja la presión arterial. También se ha sugerido que estos lípidos favorecerían la eliminación de sodio.

Mesangio

El mesangio es una estructura intraglomerular formada por los elementos que encontramos situados entre los

capilares del glomérulo. Hay una matriz mesangial y células mesangiales.

La matriz mesangial es una estructura laxa PAS+ en la que encontramos componentes de las láminas basales como

colágeno IV, V, VI, fibronectina, laminina y perlecán. Es más fibrosa que la lámina basal típica y esta matriz la

sintetizan las células mesangiales.

Las células mesangiales tienen núcleos densos de gran tamaño. Tienen prolongaciones con actina y miosina muy

abundantes. Sufren mitosis. También destaca la presencia de abundantes lisosomas y pigmentos como la lipofuscina.

Las prolongaciones llegan hasta la lámina basal y penetran alcanzando las fenestraciones de los capilares. En

realidad, estas células proceden de pericitos de la capa visceral de la cápsula de Bowman que se modifican. Son

contráctiles, capaces de fagocitar de forma activa y también secretan.

Dan sostén al ovillo de capilares (esqueleto intraglomerular). Sintetizan los componentes de la matriz mesangial,

renuevan la lámina basal y fagocitan los elementos que podían quedar retenidos en la barrera de filtración

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glomerular. Sintetizan prostaglandinas, interleucinas (sobre todo IL1), PDGF y endotelinas. Las endotelinas actúan

sobre la pared de las arteriolas aferentes y eferentes y permiten su contracción. Tienen receptores para la

angiotensina II, que lleva a una importante vasoconstricción. Así, una función demostrada de estas células es que

bajo el control de la angiotensina II regulan el flujo sanguíneo que entra y sale del glomérulo.

Intervienen en eliminar los compuestos retenidos o proteínas del complemento que han acudido por una reacción

inflamatoria. Así, la acumulación de inmunoglobulinas y moléculas del complemento en la matriz mesangial induce la

producción de citosinas por las células mesangiales. Producen una reacción inflamatoria que puede llevar a la

oclusión de la luz capilar (glomerulonefritis).

Aparato yuxtaglomerular

Este aparato es un órgano endocrino que encontramos dentro del propio riñón. Está constituido por varías

estructuras y se localiza en el polo vascular de los corpúsculos, delimitado por la mácula densa, las arteriolas

aferente y eferente, el propio mesangio y glomérulo. Funciona de forma que proporciona información

(retroalimentación tubuloglomerular) sobre la orina que se está formando. Lleva a una autorregulación del flujo

sanguíneo renal y por tanto la filtración glomerular de la sangre.

Está formado por:

La mácula densa o células modificadas del túbulo contorneado distal

El mesangio extraglomerular con células mesangiales extraglomerulares, del lacis o de Goormaghtigh

(controlan la filtración en la superficie)

Células mioepiteliales de Ritter o yuxtaglomerulares.

Las células más altas del túbulo distal se asientan sobre una lámina basal discontinua. Presentan prolongaciones

basales que se meten en la lámina basal y alcanzan las células yuxtaglomerulares. La función de la mácula densa es

percibir cambios en la concentración de sodio en la orina que pasa por el túbulo distal.

El mesangio extraglomerular es un espacio en contacto con el mesangio propiamente dicho, dentro del glomérulo.

Las células mesangiales extraglomerulares están unidas fuertemente por uniones GAP y también se unen con las

células del mesangio. Estas células también contribuyen en la percepción de los niveles de sodio de la orina.

Las células yuxtaglomerulares son miocitos modificados de la túnica media de las arteriolas, fundamentalmente de

la aferente pero no de manera exclusiva. Adquieren un aspecto de células epitelioides redondeadas. Se tiñen poco y

tienen desarrollado el RER y Golgi. Hay gránulos tipo I y tipo II que en realidad equivalen a las dos fases de síntesis de

la hormona renina.

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La renina permite convertir el angiotensinógeno en angiotensina I. Cuando alcanza los capilares pulmonares se

obtiene angiotensina II. La angiotensina II es un vasoconstrictor muy potente que regular la homeostasis de sodio y

hemodinámica renal. Estas células permiten la síntesis, almacenamiento y secreción del vasoconstrictor, por lo que

regulan el flujo sanguíneo local. Eleva la presión sanguínea sistólica y diastólica. Además, la angiotensina II estimula

la síntesis de aldosterona, que interviene en la rama ascendente del asa de Henle y en el túbulo colector y aumenta

la reabsorción de sodio y agua. Aumenta así el volumen sanguíneo y la tensión arterial. La angiotensina II también

influye en la reabsorción de sodio del túbulo contorneado distal y en la estimulación de la síntesis de ADH, que

aumenta la reabsorción de sodio y agua.

Las células yuxtaglomerulares funcionan como barorreceptores de la presión arterial. Cuando la presión se eleva se

inhibe la liberación de renina, que se acumula en forma de gránulos. También interviene la mácula densa, que

percibe cambios en el sodio. Cuando disminuyen los niveles de sodio se estimula la secreción de renina. El SNS regula

la renina (NE y dopamina estimulan la secreción de renina).

Equilibrio hídrico

Hay pérdidas constantes de agua por la piel (evaporación y espiración), riñón, heces y orina. Los riñones son

esenciales en el control de la pérdida de agua y en el equilibrio del agua en el cuerpo. Así, la dará más hiperosmótica

o más hipoosmótica según las necesidades. La excreción renal es independiente de otras sustancias.

En el equilibrio hídrico interviene al angiotensina II, que estimula la reabsorción del sodio y agua en el túbulo

contorneado proximal. Se produce en situaciones de descenso del volumen sanguíneo (hipovolemia). Se activa la

liberación de renina y aumenta la angiotensina.

La aldosterona actúa estimulando la reabsorción del sodio en la rama ascendente del asa de Henle, túbulo

contorneado distal y túbulo colector. La aldosterona aumenta cuando han aumentado los niveles de potasio o

angiotensina II previamente.

El factor natriurético auricular estimula la excreción de sodio y agua (inhibe los canales de sodio). Como

consecuencia de su liberación se inhibe la secreción de ADH. La urodilatina es bastante similar al anterior y se

sintetiza y segrega por las células de túbulo contorneado distal y colector. Inhibe la reabsorción del agua y sodio a

nivel del túbulo colector medular.

La vasopresina (ADH) se sintetiza en la neurohipófisis. Cuando tenemos hipovolemia se segrega y aumenta la

permeabilidad al agua del túbulo colector, aumentando la reabsorción de agua. Es independiente del sodio.

Formación de la orina

La orina que entra en el túbulo proximal es isoosmótica. Se adentra en la rama descendente del asa de Henle, que es

muy poco permeable al agua y poco al sodio gracias al intersticio hiperosmótico, y cuando llega al giro del asa ha

pasado a ser hiperosmótica. Comienza a ascender y se absorbe gran cantidad de sodio pasando a una orina

hipoosmótica. En la zona más cortical se reabsorbe sodio y el agua se reabsorberá en presencia de vasopresina.

Tanto en la porción cortical como en la medular se sigue reabsorbiendo agua, gracias a lo que la orina sufre un

proceso de concentración y se vuelve hiperosmótica.

Este proceso es posible gracias a la presencia de dos sistemas paralelos en los que fluye fluido con direcciones

opuestas (proceso multiplicador e intercambiador de corriente). Así tenemos dos tubos con fluidos en direcciones

opuestas que permite que se intercambien sustancias y calor. Por una parte tenemos los tubos de la nefrona y los

colectores, que van paralelos a los vasos rectos con la sangre fluyendo en dirección opuesta a la orina. Esto permite

un intercambio de compuestos, fundamentalmente electrolitos y agua. El intersticio se vuelve hiperosmótico en la

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zona medular. Según profundizamos en la médula la concentración de sodio aumenta. Esto crea un gradiente en

tanto que el agua es eliminada por los vasos rectos.

La orina que se obtiene al final es hipertónica con pH 5.5. A ella se añaden compuestos finales como urea, ácido

úrico, amonio y creatinina en este proceso multiplicador.

VÍAS URINARIAS

Cálices menores y mayores

Los cálices menores son cuatro y desembocan en un cáliz mayor. Tienen una mucosa con urotelio que se asienta

sobre una lámina propia que muestra una zona superficial más densa y una zona profunda con conjuntivo más laxo.

Además, la lámina propia es rica en fibras elásticas y tiene linfocitos y nódulos. Se asienta sobre una muscular con

dos estratos, uno interno longitudinal y uno externo circular. Por último tendríamos la adventicia.

URÉTER

El uréter es una estructura par de unos 20-30cm y 5-7mm de diámetro que está incluido en la grasa retroperitoneal.

Su porción proximal se dilata y forma la pelvis renal; la distal está dentro de la vejiga. En la nefrolitiasis aparecen

cálculos renales por sales cálcicas, ácido úrico o acetato de magnesio-amonio por cristalización. Producen un dolor

muy agudo e intenso al contraerse el uréter obstruido.

Su epitelio es uroepitelio o epitelio de transición y se asienta sobre una lámina basal fibroelástica. Hay una zona de

músculo liso que se estructura en 2-3 capas que son una longitudinal interna, otra circular externa y en el tercio

inferior aparece una última más externa de carácter longitudinal. Por fuera, hay una capa adventicia.

VEJIGA

Es un receptáculo que aumenta o disminuye de tamaño (distensible) y con un tamaño de 14x10x7cm. Está en la

pelvis por detrás de la sínfisis del pubis.

La vejiga tiene una pared que cambia de forma y tamaño según el momento fisiológico en el que esté (esto permite

adaptarse a un mayor o menor volumen). Así, puede aparecer delgada y lisa o mucho más gruesa y con pliegues. Esta

zona es distinta desde el punto de vista embriológico.

En cambio, existe una zona llamada trígono, el espacio delimitado por los dos orificios ureterales y el uretral interno,

cuya superficie es siempre lisa y tiene un grosor constante. Esto se explica porque la vejiga deriva de la cloaca, pero

el trígono proviene de los conductos mesonéfricos.

Tanto vejiga como uréter tienen tres capas (es muy similar al tercio distal del uréter). La parte más distal de uréteres

y vejiga están asociados a una serosa, el peritoneo. Las capas son cada vez más gruesas conforme vamos hacia distal.

La mucosa está formada por urotelio asentado sobre una lámina propia y según la mucosa esté más o menos

plegada puede ser más o menos lisa (muy lisa y aplanada en distensión).

El urotelio es estratificado y tiene capas variables (2-3 hasta 7-8) según el momento en el que se observe la

estructura y según la zona, aplanándose en distensión. Además, estas células tienen gran desarrollo de las zonulae

occludens y son muy herméticas.

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Distinguimos:

Células basales bastante altas cúbicas o cilíndricas

Células intermedias poligonales

Células superiores en paraguas o sombrilla: son más redondeadas,

suelen ser binucleadas y se tiñen menos. Tienen gran desarrollo del

citoesqueleto y se observa que tienen su superficie en cúpula. Su

membrana apical presenta ciertas condensaciones en la membrana

que al MET se aprecia que son placas rígidas y gruesas, más densas, en

conexión con filamentos de actina; así permiten la distensibilidad de la

vejiga. Encontramos gran cantidad de estructuras con forma de

vesículas alargadas y una superficie muy irregular. Cuando no se necesita tanta superficie se retira

membrana en forma de esas vesículas y las placas se invaginan y se forman vesículas fusiformes, dando un

perfil celular muy irregular. En la distensión, las vesículas se fusionan con la célula para aumentar la

superficie de la membrana y las células adquieren un perfil aplanado.

La lámina propia tiene una zona superficial es más densa que la profunda, que es laxa. Hay abundantes linfocitos,

nódulos y fibras elásticas.

En el estrato muscular hay una capa longitudinal interna (espiral laxa) y una circular externa (espiral apretada). En la

parte más distal de las dos estructuras hay un tercer estrato interno longitudinal. Los miocitos no se disponen

independientes sino de forma helicoidal. Cuando se contrae todo el estrato muscular se produce la evacuación de la

orina. La orina se transporta desde el seno renal por ondas peristálticas espontáneas que permiten el avance hacia la

vejiga.

Hay una serie de fibras musculares que se organizan de forma circular para evitar el reflujo de orina y que conforman

el manguito o músculo detrusor de la vejiga; actúa a modo de esfínter.

La vejiga se dispone de forma que al llenarse los orificios ureterales quedan comprimidos, lo que evita un reflujo de

la orina. Cuando la vejiga se vacía la contracción muscular también comprime los orificios ureterales, evitándose

también el reflujo en la micción. Las infecciones de las vías urinarias son muy frecuentes por el reflujo de la orina

hacia los uréteres.

La capa muscular tiene una irrigación importante e inervación simpática y parasimpática. Si se extirpa la del uréter

las ondas peristálticas se siguen produciendo. Las fibras simpáticas del plexo vesical e inervan la musculatura de los

vasos, mientras que las parasimpáticas del plexo vesical inervan la musculatura de la pared vesical y llevan la orden

del reflejo de la micción. En la micción se requiere un elemento aferente que va de la mano de fibras sensitivas. Las

parasimpáticas motoras son la porción eferente del reflejo.

URETRA

La uretra es un tubo fibromuscular que permite la evacuación de la orina. La de la mujer es muy corta y la del varón

es muy larga y permite también la salida del esperma. La uretra del varón se divide en tres porciones, la prostática,

membranosa y esponjosa o peneana.

La uretra prostática mide 3-4cm y recorre el interior de la próstata. A ella llegan las secreciones de los conductos

eyaculadores y las secreciones de la propia próstata. Presenta una mucosa con urotelio y lámina propia con

conjuntivo laxo muy vascularizado.

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La uretra membranosa mide 1cm y atraviesa el diafragma urogenital de la pelvis alcanzando el periné. El músculo

esquelético del diafragma urogenital forma el esfínter externo. Su mucosa tiene epitelio cilíndrico

pseudoestratificado.

La porción peneana mide 15cm y termina abriéndose a la zona del glande en la fosita navicular. Aquí llega la

secreción de las glándulas de Cowper y de Littré. Tiene epitelio prismático estratificado o pseudoestratificado que en

el glande se convierte en plano estratificado. Carece de musculatura y la mucosa se asienta directamente sobre el

cuerpo esponjoso.

La uretra femenina mide poco 3-4cm y se abre al vestíbulo vaginal justo detrás del clítoris. Perfora el diafragma

urogenital de forma que hay un esfínter uretral externo. La mucosa forma pliegues longitudinales. Inicialmente está

tapizada por un urotelio que se modifica hasta llegar a ser un epitelio plano estratificado. Se asienta sobre una

lámina propia muy rica en elásticas con un plexo venoso muy desarrollado que recuerda al del cuerpo esponjoso de

los varones. La capa muscular tiene un estrato interno longitudinal de músculo liso y uno externo longitudinal de

miocitos esqueléticos. Ambas capas actúan como esfínter, uno voluntario y el otro involuntario.

Las glándulas uretrales están en la porción proximal de la uretra y son pequeñas. Hay unas glándulas homólogas a las

prostáticas del varón, las parauretrales. Su secreción no se vierte a la uretra, sino que los conductos se abren al

vestíbulo vaginal a ambos lados del orificio uretral externo. Tienen una secreción alcalina.

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ANEXO

EJEMPLO EXAMEN SISTEMA CIRCULATORIO Y SISTEMA RESPIRATORIO Desarrollo:

1) Diferencias entre arteria femoral y vena femoral 2) ¿Qué es y dónde se localiza el espacio de Reinke?

Test: El área de Kiesselbach la encontramos en:

a) La cavidad orofaríngea b) La bifurcación bronquial carinal c) La laringe d) La tráquea e) Ninguna es correcta

Respecto al sistema cardiocirculatorio, es cierto:

a) La arteria umbilical presenta una gruesa lámina elástica interna b) La túnica íntima de los conductos linfáticos no contiene células mesoteliales c) Se consideran venas de mediano calibre a las venas de calibre inferior a 1cm de diámetro d) Son correctas b) y c) e) Todas son correctas

Respecto a las arterias es correcto:

a) Las células endoteliales participan en el control de la coagulación b) Las arterias que se originan en el cayado aórtico son las arterias musculares c) Las arteriolas presentan de 4 a 10 capas de miocitos lisos d) Son correctas a) y c) e) Todas son correctas

Respecto al sistema respiratorio es verdadero:

a) Las células neuroendocrinas pulmonares pertenecen al sistema APUD b) Las células neuroendocrinas suelen ser positivas a la IHQ de cromogranina c) Las células neuroendocrinas son aproximadamente el 30% del árbol bronquial d) Son correctas a) y b) e) Todas son correctas

Respecto al corazón es cierto que:

a) La superficie ventricular superior es rugosa para la inserción de las cuerdas tendinosas b) Las cuerdas tendinosas se nutren por difusión de la sangre de las cámaras ventriculares c) La parte membranosa del tabique interventricular ocupa el tercio inferior del mismo d) Son correctas a) y b) e) Todas son correctas

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Respecto al corazón es cierto que: a) Las valvas cardíacas son avasculares b) Las cuerdas tendinosas sólo tienen vascularización capilar c) Las proyecciones de miocardio y endocardio hacia la luz ventricular forma los músculos papilares d) Las arterias musculares tienen una capa media formada casi exclusivamente por músculo liso e) El endocardio se continúa con la túnica íntima de los vasos sanguíneos

Respecto al sistema respiratorio es falso:

a) Las células basales del epitelio bronquial no alcanzan la superficie luminal b) Los neumocitos tipo I presentan uniones ocluyentes entre ellas c) Las paredes de los bronquiolos y sus ramas carecen de cartílago d) Las células en cepillo de la tráquea son el 20% de la población celular e) Las células mucosas son más escasas en los bronquiolos y ausentes en los terminales y respiratorios

Respecto al sistema respiratorio, es cierto:

a) Los pliegues ventriculares de la laringe presentan epitelio cúbico seudoestratificado b) Los conductos alveolares presentan pared propia con miocitos esqueléticos c) Las glándulas bronquiales submucosas son glándulas seromucosas d) Son correctas a) y c) e) Todas son correctas

Señala la respuesta correcta:

a) Los neumocitos tipo II presentan en su cara luminal microvellosidades b) Los sacos alveolares terminan en los conductos alveolares c) Los cuerpos multilaminares se localizan en los neumocitos tipo I d) Son correctas b) y c) e) Todas son correctas

Respecto al capilar sinusoide es correcto que:

a) Presentan una trayectoria tortuosa y diámetro amplio b) Sus células endoteliales forman una capa continua c) EL citoplasma de las células endoteliales muestran fenestraciones múltiples con diafragmas d) Son correctas a) y b) e) Todas son correctas

EXÁMENES ORGANOGRAFÍA USP-CEU PREGUNTAS DESARROLLO Definición de ORGANOGRAFÍA MICROSCÓPICA HUMANA Concepto de ÓRGANO Concepto de TEJIDO Organización básica de los ÓRGANOS MACIZOS Organización básica de los ÓRGANOS HUECOS Concepto de PARÉNQUIMA Concepto de ESTROMA ¿Tienen los órganos huecos parénquima y estroma? Explica por qué SÍ o por qué NO. Estructura histológica de la piel. Tipos de células de la epidermis. Disposición, características de las mismas, similitudes y diferencias. Estructura histológica del folículo piloso. Tipos de glándulas cutáneas, características de las mismas, diferencias y similitudes. Estructura histológica de la uña. Estructura histológica de la hipófisis y células características de cada región.

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Estructura histológica de la glándula tiroides. Estructura histológica de la glándula paratiroides Estructura histológica de la glándula pineal Estructura histológica de la glándula suprarrenal Estructura histológica del ovario Estructura histológica de la trompa de Falopio Estructura histológica del útero PREGUNTAS TIPOS TEST La presencia de mitosis en la capa granulosa de la epidermis: a) Es prácticamente sinónimo de patología b) Es fisiológico c) No es habitual pero no es patológico d) Todas son correctas e) Ninguna es correcta Señala cual de estas afirmaciones acerca del lobulillo clásico hepático humano es verdadera: a) Los canalículos biliares vierten su contenido a un vaso central b) La sangre fluye en dirección centrípeta c) La triada portal está delimitado por el espacio de Mall d) Se encuentra delimitado por tabiques de tejido conjuntivo e) Existe una arteria central de gran calibre En la matriz extracelular de la Médula Ósea existe: a) Colágeno tipo I b) Colágeno tipo III c) Laminina d) Son correctas b) y c) e) Todas son correctas En la médula ósea,… a) El calibre de las vénulas es menor que el arteriolar b) La presión hidrostática de los capilares es elevada c) Los capilares son de tipo sinusoide d) Son correctas b) y c) e) Todas son correctas Con respecto a los hepatocitos, según el modelo de acino hepático, los localizados en la zona 1: a) Presentan mayor cantidad de enzimas implicadas en la síntesis y degradación de glucógeno b) Se encuentran más oxigenados c) Presentan mayor cantidad de enzimas implicadas en la síntesis de ácidos grasos d) a) y b) son ciertas e) Todas son ciertas Respecto a la médula ósea (MO) ... a) El tipo MO “gris” es habitual en recién nacidos b) El tipo MO “amarilla” es reversible a roja c) El tipo MO “roja” puede pasar a amarilla o gris según las circunstancias d) Son correctas b) y c) e) Todas son correctas

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Respecto a los conductos genitales masculinos… a) Los túbulos seminíferos drenan a la rete testis mediante los tubos rectos b) La rete testis drena al epidídimo mediante los conductillos eferentes c) El epitelio del epidídimo es pseudoestratificado, al igual que el del conducto deferente d) Son correctas a) y b) e) Todas son correctas Señala cual de las siguientes afirmaciones es falsa a) El los espacios de Disse del hígado se genera la linfa primitiva b) El parénquima hepático está inervado por el sistema nervioso vegetativo c) Los primeros capilares linfáticos se localizan en el espacio porta d) La membrana del polo biliar del hepatocito es lisa e) En los hepatocitos de ancianos a menudo aparecen acúmulos de lipofuxina Con respecto a las células folículo-estrelladas de la hipófisis: a) Son cromófobas b) Aparecen en la pars distalis de la adenohipófisis c) Son abundantes en la pars intermedia donde forman folículos d) a) y b) son verdaderas e) Todas son verdaderas De los siguientes conductos ¿cuál está tapizado por un epitelio cúbico con microvellosidades o borde en cepillo? a) El túbulo contorneado proximal b) El túbulo contorneado distal c) El túbulo colector cortical d) El túbulo colector medular e) La porción ascendente gruesa ¿Cual de las siguientes afirmaciones con respecto al páncreas es falsa?: a) En la parte exocrina, la porción secretora comienza en los conductos intercalares b) Los conductos interlobulillares puede presentar células caliciformes c) Los enterocitos activan las proenzimas del jugo pancreático a través de enterocinasas localizadas en su glicocalix d) En la porción exocrina, las células tienen escaso RER y ribosomas pero existe abundante REL e) La secreción exocrina del páncreas está sometida a control nervioso y endocrino El endometrio: a) Presenta glándulas alveolares b) Presenta células cilíndricas estereociliadas c) Presenta glándulas endocrinas d) Son correctas a) y c) e) Ninguna es correcta Las células parafoliculares del tiroides: a) Se localizan en el espacio de Disse b) Contactan directamente con la luz del folículo c) Forman una capa continua d) También se llaman células claras aunque tienen gránulos densos en su citoplasma basal e) Todas son verdaderas En los islotes de Langerhans: a) Las células alfa secretan insulina y son pequeñas y centrales b) Las células beta secretan glucagón y son grandes y acidófilas c) Las células delta son las más abundantes en el islote d) a) y b) son verdaderas e) Ninguna es verdadera

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¿Dónde se encuentran las células laci? a) Testículo b) Epidídimo c) Glándula de Cowper d) Vesícula seminal e) Ninguna es correcta En el lóbulo anterior de la hipófisis: a) Pituicito es el nombre genérico para las células secretoras de hormonas b) Se observa la aparición de cuerpos de Herring c) Aparecen múltiples axones del tracto diencéfalo-hipofisario d) Todas son falsas e) Todas son verdaderas Las células matriciales se localizan en: a) Las glándulas sebáceas b) Las glándulas sudoríparas apoecrinas c) La piel lampiña d) El bulbo piloso e) Ninguna es correcta En el hombre… a) En el túbulo colector renal existen células principales e intercalares b) La pelvis renal está tapizada por urotelio c) Los cuerpos amiláceos se observan en la próstata d) Son correctas b) y c) e) Todas son correctas ¿Cuáles de las siguientes células en la adenohipófisis se teñirían de rojo con H/E? a) Tirotropas, somatotropas y corticotropas b) Lactotropas y somatotropas c) Tirotropas, gonadotropas y corticotropas d) Gonadotropas y somatotropas e) Gonadotropas y corticotropas Con respecto a los folículos tiroideos: a) Presentan un epitelio alto cuando la glándula está activa b) Cuando el epitelio está activado presenta menos microvellosidades c) Su epitelio es siempre cúbico d) Cuando la glándula está en reposo las células son cilíndricas altas e) a) y b) son ciertas Dentro de las glándulas paratiroideas: a) las células principales claras tienen muchas mitocondrias b) Las células principales oscuras son PAS- c) Las células oxífilas son células en plena actividad secretora d) Las células principales claras y oscuras son dos tipos celulares independientes e) Todas son verdaderas

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¿Cual de las siguientes afirmaciones acerca de la glándula suprarrenal es falsa?: a) La corteza es de origen mesodérmico b) Vasos y fibras nerviosas entran a través de tabiques conjuntivos c) En el estroma hay ausencia de fibras reticulares d) La médula tiene un doble aporte sanguíneo arterial y venoso e) Sólo la secreción de la médula tiene control nervioso En la médula de la glándula suprarrenal: a) Las células secretoras de adrenalina son las menos frecuentes b) Las células que secretan noradrenalina tienen gránulos con material irregular c) Sus células son autofluorescentes d) Todas son verdaderas e) b) y c) son verdaderas En la glándula suprarrenal, la hormona hipofisaria ACTH es necesaria para que se mantenga: f) La zona fascicular g) La zona reticular h) La zona glomerulosa i) a) y b) son ciertas j) Todas son ciertas La eleidina es una proteína presente en: a) Corteza adrenal b) Piel gruesa c) Glándulas de Moll d) Cérvix uterino e) Ninguna es correcta En el estudio de la vesícula seminal existe un detalle importante para diferenciarla de la próstata, ¿cuál? a) La presencia de microvellosidades b) La presencia de pigmento c) La presencia de vacuolas subnucleares d) La presencia de estratificación nuclear e) Ninguna es correcta Con respecto a los pinealocitos: a) Sus prolongaciones se extienden sobre los vasos de los tabiques b) Además de hormonas peptídicas contienen proteinas transportadoras o neurofisinas c) Se localizan preferentemente hacia la periferia de la glándula d) Todas son verdaderas e) a) y b) son verdaderas El colédoco: a) Se localiza en el hígado en la triada portal b) Se localiza en el lateral del lobulillo hepático c) Presenta la misma estructura básica de la vesícula biliar d) Presenta un epitelio cúbico e) No presenta miocitos alrededor La mácula densa se localiza en: a) El asa de Henle b) El túbulo contorneado distal c) El túbulo contorneado proximal d) El conducto colector e) Ninguna es correcta

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La fase de reposo del folículo piloso se denomina: a) Anageno b) Catageno c) Telogeno d) Paquigeno e) Introgeno La capa más externa de la cápsula testicular es: a) La túnica íntima b) La túnica vascular c) La túnica albugínea d) La túnica vaginal e) Ninguna es correcta Las glándulas bulbouretrales también se denominan: a) Glándulas de Tyson b) Glándulas de Bartholin c) Glándulas de Moll d) Glándulas de Littre e) Ninguna es correcta Señala la relación correcta: a) Glándula sudorípara apocrina – Feromonas b) Glándula sudorípara ecrina – Acrosiringio c) Glándula sudorípara apoecrina – Axila d) Todas son correctas e) Son correctas a) y b) El epitelio que tapiza la porción externa de los senos galactóforos es de tipo: a) Plano estratificado no queratinizado b) Plano estratificado queratinizado c) Cilíndrico estratificado d) Plano simple e) Ninguna es correcta Las glándulas de Montgomery se localizan en: a) El cérvix uterino b) La vagina c) La areola mamaria d) El vestíbulo vulvar e) Ninguna es correcta Las glándulas tubulares ramificadas de Littre se localizan en: a) La próstata b) El uréter c) El riñón d) La uretra e) Son correctas b) y d)

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En la mucosa endometrial, señala lo incorrecto: a) En la fase proliferativa existen vacuolas subnucleares en el epitelio glandular. b) En la fase secretora existen numerosos vasos en espiral en el estroma c) La fase estrogénica es la primera fase del ciclo d) En la fase secretora existen abundantes mitosis e) En la fase secretora hay mayor influencia de progesterona La transición entre un epitelio cilíndrico simple de secreción mucosa a otro de tipo plano estratificado no queratinizado se produce en: a) Glande del pene b) Próstata c) Cérvix uterino d) Pelvis renal- pielocalicial e) Rete testis Entre las siguientes, ¿cuál no es una capa de la vagina? a) La mucosa b) La submucosa c) La muscular d) La adventicia e) Todas son capas de la vagina Respecto a la Glándula mamaria, señala la respuesta correcta: a) Se considera una glándula sebácea modificada b) Entre dos lobulillos existe tejido conjuntivo laxo c) Existe músculo liso y esquelético en la areola d) Son correctas b) y c) e) Ninguna es correcta El ovario está tapizado externamente por un epitelio denominado: a) Epitelio germinal b) Epitelio sustentacular c) Epitelio interfásico d) Epitelio transicional e) Epitelio folicular La capa parietal de la cápsula de Bowman lo forma: a) Un epitelio cilíndrico ciliado b) Un epitelio cúbico estratificado c) Un epitelio cilíndrico pseudoestratificado d) Un epitelio cúbico con estereocilios e) Ninguna es correcta De las siguientes células, ¿Cuáles son neuronas bipolares?: a) Las células olfatorias b) Las células ciliadas de las máculas c) Las neuronas gigantes del ganglio raquídeo d) Las células piramidales de la corteza cerebral e) Todas son falsas

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Las glándulas de Skene también se denominan… a) Glándulas bulbouretrales b) Glándulas parauretrales c) Glándulas bulbares menores d) Glándulas vestibulares mayores e) Ninguna es correcta Las pirámides renales terminan en los cálices en puntos denominados: a) Puntos orificiales b) Membrana de fusión c) Lámina cribosa d) Puntos de anclaje e) Ninguna es correcta El componente mayoritario del lóbulo posterior de la hipófisis: a) Son los pituicitos b) Son axones del tracto diencéfalo-hipofisario c) Son los cuerpos neuronales secretores de hormonas d) Son las células de Schwann e) Son los oligodendrocitos Señala cual de estas afirmaciones es falsa: a) El esófago de Barret consiste en una metaplasia del epitelio b) En la artritis reumatoide la membrana sinovial se engrosa y se denomina pannus c) Una de las características histológicas de la pancreatitis es la fibrosis d) La diabetes mellitus se debe al mal funcionamiento de las células beta del pancreas e) En la cirrosis biliar primaria el primer cambio que se produce es la fibrosis Señala la respuesta correcta a) La diabetes mellitus puede dar lugar a alteraciones vasculares a nivel de la retina b) Las células madre nunca pierden su pluripotencialidad c) En el envejecimiento la disminución de la estatura sólo se debe al encorvamiento de la columna d) En la cirrosis biliar primaria no existe respuesta inflamatoria e) La membrana sinovial está formada por fibras, es acelular Señala cual de estas afirmaciones acerca del lobulillo clásico hepático humano es verdadera: f) Los canalículos biliares vierten su contenido a un vaso central g) La sangre fluye en dirección centrípeta h) La triada portal está delimitado por el espacio de Mall i) Se encuentra delimitado por tabiques de tejido conjuntivo j) Existe una arteria central de gran calibre Con respecto a los hepatocitos, según el modelo de acino hepático, los localizados en la zona 1: f) Presentan mayor cantidad de enzimas implicadas en la síntesis y degradación de glucógeno g) Se encuentran más oxigenados h) Presentan mayor cantidad de enzimas implicadas en la síntesis de ácidos grasos i) a) y b) son ciertas j) Todas son ciertas

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Entre las venas de mediano calibre, algunas muestran un elevado espesor de capa media. ¿Cuál de las siguientes venas no corresponde a este grupo? a) Las venas de un útero grávido b) Las venas meníngeas c) La vena femoral d) La vena poplítea e) La vena umbilical Con respecto a la pars tuberalis de la hipófisis: a) No presenta células endocrinas b) La vascularización es abundante c) Recibe inervación adrenérgica del diencéfalo d) Controla los cambios de coloración por la producción de MSH e) Todas son falsas El componente mayoritario del lóbulo posterior de la hipófisis: f) Son los pituicitos g) Son axones del tracto diencéfalo-hipofisario h) Son los cuerpos neuronales secretores de hormonas i) Son las células de Schwann j) Son los oligodendrocitos Las células parafoliculares del tiroides: f) Se localizan en el espacio de Disse g) Contactan directamente con la luz del folículo h) Forman una capa continua i) También se llaman células claras aunque tienen gránulos densos en su citoplasma basal j) Todas son verdaderas Con respecto a los folículos tiroideos: f) Presentan un epitelio alto cuando la glándula está activa g) Cuando el epitelio está activado presenta menos microvellosidades h) Su epitelio es siempre cúbico i) Cuando la glándula está en reposo las células son cilíndricas altas j) a) y b) son ciertas Dentro de las glándulas paratiroideas: f) las células principales claras tienen muchas mitocondrias g) Las células principales oscuras son PAS- h) Las células oxífilas son células en plena actividad secretora i) Las células principales claras y oscuras son dos tipos celulares independientes j) Todas son verdaderas ¿Cual de las siguientes afirmaciones acerca de la glándula suprarrenal es falsa?: f) La corteza es de origen mesodérmico g) Vasos y fibras nerviosas entran a través de tabiques conjuntivos h) En el estroma hay ausencia de fibras reticulares i) La médula tiene un doble aporte sanguíneo arterial y venoso j) Sólo la secreción de la médula tiene control nervioso

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En la médula de la glándula suprarrenal: f) Las células secretoras de adrenalina son las menos frecuentes g) Las células que secretan noradrenalina tienen gránulos con material irregular h) Sus células son autofluorescentes i) Todas son verdaderas j) b) y c) son verdaderas En la glándula suprarrenal, la hormona hipofisaria ACTH es necesaria para que se mantenga: k) La zona fascicular l) La zona reticular m) La zona glomerulosa n) a) y b) son ciertas o) Todas son ciertas ¿Qué dos orgánulos son imprescindibles para la síntesis de ésteres en la corteza suprarrenal?: a) RER y REL b) REL y A. Golgi c) REL y mitocondrias d) RER y A. Golgi e) RER y mitocondrias Señala cuál de estas afirmaciones no es correcta: f) Existe una barrera que separa las células principales de los paraganglios de la sangre g) En la glándula pineal existen astrocitos h) Las células epitelioides de la médula se originan a partir de la corteza fetal que acaba desapareciendo i) Las células de las glándulas paratiroideas tienen gránulos densos a los electrones j) En la glándula pineal del adulto puede aparecer arena cerebral Con respecto a los pinealocitos: f) Sus prolongaciones se extienden sobre los vasos de los tabiques g) Además de hormonas peptídicas contienen proteinas transportadoras o neurofisinas h) Se localizan preferentemente hacia la periferia de la glándula i) Todas son verdaderas j) a) y b) son verdaderas