otita medie – o reevaluare a diagnosticului ªi...

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVII, NR. 1, AN 2008 45

6REFERATE GENERALEOTITA MEDIE O REEVALUARE

A DIAGNOSTICULUI I TRATAMENTULUIN PREZENT

Prof. Dr. Valeriu PopescuClinica de Pediatrie, Spitalul Clinic de Copii Dr. V. Gomoiu, Bucureti

REZUMATSchimbarea sensibilitii agenilor patogeni bacterieni otogeni este numai unul dintre aspectele conceptelor n desfurare privind patogeneza,imunoprofilaxia, farmacodinamia i sechelele otitei medii acute, care aduce noi date pentru obinerea unei evoluii de succes.Ghidul 2004 al Academiei Americane de Pediatrie pentru tratamentul otitei medii acute prezint o perspectiv care propune o regndire autilizrii terapiei antimicrobiene n scopul prevenirii n continuare a creterii rezistenei bacteriene pentru agenii otopatogeni.Scopul articolului este de a prezenta progresele n diagnosticul, tratamentul, prevenirea i managementul sechelelor n cadrul unorstrategii care optimizeaz rezultatele n otita medie acut i limiteaz n continuare apariia de otopatogeni rezisteni.Cuvinte cheie: otita medie; reevaluarea diagnosticului i tratamentului; copil

ABSTRACTOtitis media: re-evaluation of diagnosis and treatment in present

The changing susceptibility of bacterial otopathogens is only one aspect of the evolving concepts regarding pathogenesis,immunoprophylaxis, pharmacodynamies, and sequelae of acute otitis media that mandates new insights for achieving a successfuloutcome. 2004 guidelines by the American Academy of Pediatrics for the treatment of acute otitis media provide one perspective thatproposes a rethinking of the routine use of antimicrobial therapy with the hope of preventing further increases in bacterial resistanceamong otopathogens. The goals of this article are to incorporate the advances in diagnosis, treatment, prevention and managementof sequelae into strategies that optimize the outcome of acute otitis media and limit further emergence of resistant otopathogens.Key words: otitis media; re-evaluation of diagnosis and treatment in present; child

I. ETIOLOGIE

Un studiu clinic n faza a III-a cu PVC7 (seven-valent pneumococcal conjugate vaccin) efectuat nFinlanda a demonstrat o reducere la 55% a episoadelorde otit medie acut secundar vaccinului conjugatpneumococic serotipurile 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19Fi 23F i o reducere n general de 34% a otitei mediipneumococice (Eskola i colab, 2001).

Comparaia otopatogenilor pui n eviden printimpanocentez la copiii imunizai cu cazuri control ademonstrat o deplasare/schimbare de proporie a boliicauzate de S. pneumoniae, H. influenzae nontipabili Moraxella catarhalis (tabelul 1).

Episoadele de otit acut medie, rezultat al seroti-purilor vaccinale pentru S. pneumoniae, au sczut,dar boala, rezultat al serotipurilor nonvaccinale, a cres-cut. H. influenzae nontipabil justific, de asemenea,un numr i o proporie mare a bolii la copiii imunizai.Aceste schimbri/modificri erau observate chiar dacnumai unii dintre copiii din comunitate au fost vacci-nai cu PCV 7. Modificrile au un potenial mai pro-nunat cnd se utilizeaz PCV7 la copiii sub vrsta de2 ani. Mai multe studii efectuate n SUA susin acestedate. ntr-un studiu se constat c proporia de

serogrupuri nonvaccinale de S. pneumonie obinuteprin timpanocentez de la copiii cu otit medie a cres-cut de la 14,8% (13 cazuri din 88) la 36,5% (23 decazuri din 63) n intervalul 1991-2001 (McEllistremi colab, 2003). Aproape 50% (7 cazuri din 15) dintreizolatele de S. pneumoniae recoltate de la copiii careau primit cel puin 2 doze de PCV7 erau izolai non-vaccin serogrup n comparaie cu numai 20% (26din 125) din izolatele de la copii care n-au primitvaccin. Aceste date sunt concordante cu alte raportri

Tabelul 1Microbiologia otitei medii acute la copiii imunizai cu

PCV7 sau vaccinai/control

46 REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVII, NR. 1, AN 2008

i demonstreaz un declin n starea de purttori alserotipurilor vaccinului S. pneumoniae la sugarii icopiii mici i o cretere a strii de purttor a seroti-purilor nonvaccinale (Pelton i colab, 2004; Ghaffari colab, 2004). Evidenierea n continuare a modi-ficrilor n microbiologia otitei medii acute ca rezultatal imunizrii universale cu PCV7 a fost raportat n 2articole. O comparaie a microbiologiei otitei mediiacute la sugarii cu otit medie acut persistent saucurent, realizat prin timpanocentez ntr-o perioadanterioar i posterioar efecturii vaccinului PCV7(Block i colab, 2004; Casey i colab, 2004) a demons-trat o cretere a bolii, secundar infeciei cu H. influen-zae nontipabile i un declin al episoadelor de infeciepneumococic. Aceast modificare este n special rele-vant, deoarece multe dintre izolatele de H. influen-zae nontipabile produc -lactamaz (Block i colab,2004; Casey i colab, 2004).

Care sunt implicaiile acestei tranziii de la boalaprimar ce rezult prin serotipurile vaccinului de S.pneumoniae n raport cu serotipurile nonvaccinale deS. pneumoniae i a creterii proporionale a bolii cerezult din formele nontipabile de H. influenzae?

Pentru c cele mai multe serotipuri nonvaccinalede S. pneumoniae sunt mai susceptibile la -lactam ila antibioticele macrolide se postuleaz c deplasarea/schimbarea n S. pneumoniae otopatogen va deter-mina o infecie mai sensibil la agenii antimicrobienitradiionali.

Concordant cu aceast ipotez, un declin de 24%al simptomelor persistente ale otitei medii acute i alinsuficienei tratamentului a fost observat ntr-unstudiu efectuat dup introducerea PCV7 (Casey icolab, 2004). Ali investigatori au observat un declinn ceea ce privete episoadele de otoree cronic lacopiii aborigeni (btinai) imunizai cu PCV7 n com-paraie cu controalele istorice ce sugereaz o evoluiemai puin sever a bolii, poate ca rezultat al schim-brii n otopatogeni, cu privire la serotipurile non-vaccinale ale S. pneumoniae i H. influenzae nontipabile.Este, de asemenea, crucial de a anticipa c susceptibili-tatea serotipurilor nonvaccinale ale S. pneumoniae nuva rmne sczut. Porat i colab. (2004) raporteazredresarea serotipurilor de S. pneumoniae nonvacci-nale din urechea medie a copiilor cu otit medie acutcare nu erau sensibile la penicilin. Finkelstein (2004)a observat, de asemenea, o cretere la nonvaccinai aizolatelor de S. pneumoniae penicilino-nonsensibilen nazofaringe, la copiii din Massachusetts, dupintroducerea PCV7.

1. Insuficiena tratamentului i recurenele precoce

Sensibilitatea antibacterian a agentului patogenresponsabil de insuficiena rspunsului la terapie este

influenat de: antibioticul utilizat n tratamentul in-feciei anterioare i de timing-ul recurenei. Recu-renele precoce sunt mai probabil datorate agentuluipatogen original n comparaie cu recurenele ce aparmai tardiv.

ntr-un studiu, 26 din 39 (41%) au recurene ceapreau n cursul a 7 zile de terapie complet, fiinddatorate unui patogen original, n timp ce numai 1 din10 (10%) au recurene ntre ziua a 22-a i a 28-a dupterapia complet, fiind datorate aceleiai bacterii (Lei-bovitz i colab, 2003).

Episoadele recurente de otit medie acut sunt frec-vent datorate otopatogenilor multi-drog rezisteni carepersist n rinofaringe dup terapia cu antibiotice (Lei-bovitz i colab, 2004). H. influenzae nontipabil produ-ctor de -lactamaz a devenit cel mai comun otopa-togen recoltat de la copiii care nu rspund la terapie, nspecial cnd amoxicilina n doze mari sau amoxicilin-clavulanate erau prescrise iniial. Aceste tratamentenu eradicheaz sau nu previn colonizarea cu H. in-fluenzae nontipabil, productor de -lactamaz.

II. MANIFESTRILE CLINICEI DIAGNOSTICUL OTITEI MEDII ACUTE

1. Diferenierea otitei medii acute de otita medieseroasPn de curnd, o atenie redus a fost dat diferen-

ierii otitei medii acute de otita medie seroas (Pelton,2005). Parial, aceast situaie este rezultatul studiilorotitei medii seroase care se vindec dup miringotomiei inseria unui tub de timpanostomie. Retrospectiv,absena celulelor inflamatorii i lipsa unui rspunssubstanial la terapia antimicrobian sugereaz, cueviden, prezena bacteriei n substana lichidiancleioas observat n cursul efecturii timpanostomiei.Insuficiena de a diferenia otita medie acut de otitamedie seroas (otitis media with effusion) contribuiela utilizarea excesiv de antibiotice la copiii cu oafeciune a urechii medii uoar medie, ajungnd la2,5 prescrieri pe an la copiii cu vrst sub 3 ani n1996 (Finkelstein i colab, 2003). Ghidul AcademieiAmericane de Pediatrie, publicat n 2003, sugereazprincipiile pentru mbuntirea/ameliorarea diag-nosticului de otit medie acut (figura 1). Prezenaunui revrsat n urechea medie este un criteriu decisivcrucial. Acest revrsat poate fi confirmat prin exis-tena unui nivel aer/fluid, bule de aer n spatelemembranei timpanice sau de reducerea mobilitii cndse efectueaz pneumo-otoscopia sau de o timpano-gram tip B. Ca adaos la revrsatul din urechea medie,diagnosticul de otit medie acut necesit un debutrecent al semnelor i simptomelor de inflamaie acut,cum ar fi dureri de urechi accentuate la traciunea

47REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVII, NR. 1, AN 2008

urechii sau o bombare a membranei timpanice. Daccele mai obinuite dintre manifestrile clinice suntdurerile de urechi i la traciunea urechii, cea mai pro-babil prob pentru diagnostic este prezena de bacteriiotopatogene n urechea medie. ntr-un studiu (Pelton,1998, 2005), aproximativ 85% dintre copiii cu dureride urechi i la traciunea acestora sau bombarea oricongestia extrem a membranei timpanice prezintculturi pozitive bacteriene n lichidul obinut printimpanotomie/paracentez a timpanului. n contrast,la copiii cu simptome nespecifice (febr i iritabilitate),agenii bacterieni patogeni erau prezeni la timpano-centez n aproximativ 50% (Pelton, 1998).

Concluzia este c, cu ct este mai puin probabilca un copil s aib otit medie bacterian, cu att maipuin probabil pacientul va beneficia de terapia anti-bacterian. Peste 90% dintre copiii cu otit medie acutnonbacterian sunt vindecai sau ameliorai n curs de10 zile printr-o terapie suportiv (Dagan, 2004). Im-plicaiile diagnosticului incorect/inexact nu pot fi exa-gerate, dei magnitudinea/importana problemei nu afost studiat extensiv. Unele date informative au fosttotui publicate. Blomgren i colab. (2004) au observatn 50% dintre cazuri declinul n episoadele de otitmedie n Finlanda, cnd un medic senior rezident aefectuat examinrile timp de 6 luni, n comparaie cunumrul de episoade din aceeai populaie, diagnos-ticai de medicul clinician de familie n primele 6 luni.

Pichichero i Poole (2001) au constatat c pediatriiclasific greit, n mod frecvent, leziunile urechii mediila examenul otoscopic, n cazurile de otit medie acut,otit medie seroas i n cazurile normale la examenultimpanului. La copil, rezultatele incorecte ale exame-nelor otoscopice cresc riscul efectelor adverse, iar lanivelul comunitii realizeaz avantaje selective n cazulotopatogenilor cu reducerea sensibilitii la antibiotice.

2. Corelaiile manifestrilor clinice cu otopatogeniibacterieni specifici

Diverse studii au ncercat s coreleze semnele isimptomele prezentate de otita medie acut cu otopa-togenii constatai la timpanocentez (Leibovitz icolab, 2003; Rodriguez i colab, 1999; Palmu i colab,2004).

Dagan i colab. (1998) au utilizat un sistem de scorbazat pe febr, iritabilitate, durere la traciunea urechii,bombarea i congestia membranei timpanice, pentrua evalua asocierea ntre severitatea i specificitateaetiologiei bacteriene. Rodriguez i Schwartz (1999)au utilizat un scor constituit din febr, durere i seve-ritate a modificrilor membranei timpanului.

Palmu i colab. (2004) au analizat, de asemenea,spectrul de semne i simptome valabile pentru diag-nostic. n general, boala, rezultat al S. pneumoniae seasociaz cel mai frecvent cu semne i simptomesevere; cu toate acestea, valoarea predictiv joas

Figura 1Criterii de diagnostic ale otitei medii acute i otitei medii seroase

(dup Hoberman i colab, 2002), Clin Pediatr, 2002, 141, 373-390


limiteaz utilitatea clinic a acestei asocieri. Cel maiutil indicator clinic al prezenei unui patogen specific afost considerat asocierea ntre semnele de conjuncti-vit i infecia cauzat de H. influenzae nontipabil.Aceast observaie a fost descris anterior de Boder(1982) i se refer la sindromul otit conjunctivit.

III. EVOLUIA OTITEI MEDII ACUTE

Otita medie acut este cel mai frecvent o compli-caie a unei infecii virale a tractului respirator superior,fiind rezultatul unui exsudat inflamator n cavitateaurechii medii. Peste 70% dintre episoade sunt cu culturipozitive traduse printr-un exsudat purulent n interiorulurechii medii, cu urme fie mucoide, fie seroase(Palmu i colab, 2004). Febra, mai mare de 38C, esteprezent n aproximativ 1/3 dintre episoade; durereade urechi sau la traciunea urechii este ntlnit la pestejumtate dintre cazuri; nelinitea, agitaia n cursul som-nului, iptul excesiv sunt observate n 3/4 dintre cazuri(Palmu i colab, 2004).

Complicaiile supurative ale otitei acute medii suntrare n prezent n SUA, dei date mai recente suge-reaz o cretere n apariia mastoiditei n asociere cuS. pneumoniae multidrog rezistent (Dhooge i colab,1999; Bahadori i colab, 2000; Ghaffar i colab, 2001).Un studiu retrospectiv pe 10 ani (1990-2000) nFinlanda a identificat numai 33 de copii cu complicaiisupurative ale otitei medii acute; 32 erau intratemporali 1 caz era intracranian (Leskinen i colab, 2004).Copiii mai mici de 2 ani aveau un risc de 4 ori maimare (3,6 din 100.000 pe an) n comparaie cu copiiintre 2 i 14 ani. Se consider c rata mic de com-plicaii supurative observat reflect beneficiile imu-nizrii cu vaccinul Hemophilus conjugat, declinulvirulenei infeciei cu grupul A streptococic n ultimii50 de ani i introducerea terapiei antimicrobiene efi-ciente n otita medie acut. Cele mai frecvente com-plicaii ale otitei medii acute sunt, n mod curent, per-sistena de lichid n urechea medie i perforaiatimpanului.

Kacmarynski i colab. (2004) au revizuit compli-caiile copiilor cu otit recurent sau persistent subvrsta de 10 ani, naintea inseriei tubului de timpa-nostomie, ntre iunie 1999 i decembrie 2000. Printreaa-ziii copii sntoi, 24,5% prezentau perforaietimpanic persistent, 21,1% aveau tulburri de vor-bire sau limbaj ntrziat, 78,8% erau cu un auz moderatsczut, mai mare de 20 db, 0,7% cu dificulti de echi-libru i 0,7% cu tinnitus cronic. Rezoluia acestor semnei simptome acute ale otitei medii acute i manage-mentul persistenei lichidului n urechea medie i com-plicaiile sale au constituit probleme de managementale copiilor cu otit medie acut.

1. Rezoluia semnelor i simptomelor acuten 1991, Kaleida i colab. (Pediatrics, 1991) au ra-

portat c antibioticele erau mai eficiente n terapia otiteimedii acute dect drenajul mecanic prin miringotomie.Antibioticele, antibioticele asociate cu miringotomiei miringotomia singur au fost comparate la copiiide peste 2 ani cu boal sever (febr mare cu otalgiesemnificativ). Rata de insuficien a terapiei la grupulla care s-a efectuat doar miringotomie (23%) era depeste 5 ori mai mare dect rata de insuficien la copiiitratai cu antibiotice (tabelul 2). Diferenele n ceea ceprivete evoluia erau mai puin dramatice totui lacopiii care prezentau numai simptome minime (ab-sena febrei sau febr mic i uoar otalgie). Rata deinsuficien a rspunsului clinic la cei tratai cu anti-biotice i la grupul placebo era de 3,9% i respectiv7,7% (tabelul 2).

Dou studii recente au evaluat valoarea terapieiantibiotice la copiii cu otit medie acut. ntr-unuldintre studii, terapia imediat cu antibiotice era com-parat cu terapia ntrziat cu antibiotice sau cu terapiasuportiv izolat (Little i colab, 2001). O mare pro-porie de copii randomizai cu terapie antibioticprecoce erau fr simptome la fiecare control n cadrulmonitorizrii follow-up. Autorii concluzionau cbeneficiul era aparent n grupul cu terapie precocenumai dup primele 24 de ore, dar nu justific terapiade rutin precoce pentru otita medie acut. n al doileastudiu n care se comparau tratamentul cu amoxicilincu terapia placebo, durata medie a febrei la grupul cutratament activ era redus cu o zi (2 versus 3 zile) iconsumul de analgezice era mai mare la grupul pla-cebo n cursul primelor 10 zile (Damoiseaux et al,2000). Autorii conchid, de asemenea, c astfel de di-ferene nu justific terapia de rutin a otitei medii acutecomparativ cu terapia cu antibiotice (Damoiseaux etal, 2000). ntr-un studiu cu utilizarea criteriilor obiec-tive de diagnostic ale otitei medii acute, copiii cu boaluoar (definit printr-un scor sub percentila 50 a seve-ritii simptomelor) erau trecui pe o terapie imediat

Tabelul 2Insuficiena tratamentului iniial n cazurile deotit medie sever i non-sever: amoxicilin* versusplacebo/miringotomie izolat


cu un antibiotic sau la urmrirea clinic atent/cuprecauie (watchful waiting) (McCormick i colab,2004). La un grup de 126 de copii sub vrsta de 2ani, watchful waiting a fost asociat cu o cretere de2 ori a insuficienei terapiei sau cu recidive. Nus-a observat nici o diferen n evoluie, n ziua a 30-a,la copiii cu otit medie acut, form uoar i cu vrstapeste 2 ani. n comparaie cu absena terapiei antimi-crobiene exist evidena c terapia cu antibiotice insti-tuit imediat la copiii cu otit medie acut determino mai rapid rezoluie a bolii simptomatice i o redu-cere a ratei de insuficien terapeutic sau a recidivelor.Beneficiile sunt cele mai clare la copiii de peste 2 anicu simptome severe. Ghidul de terapie al otitei mediiacute al AAP (Academia American de Pediatrie) suntconsecvente cu aceste studii. AAP sugereaz c urm-rirea clinic atent/cu precauie (watchful waiting)trebuie luat n discuie numai la copiii cu simptomeminime i la cei peste vrsta de 2 ani (Liebenthal icolab, 2004).

2. Corelaii ntre datele microbiologice i datele clinice

Terapia antibacterian eficient realizeaz eradi-carea otopatogenilor din urechea medie mult mai rapiddect placebo sau terapia ineficient (Schaad, 2004;Dagan i colab, 1998).

Bazai pe studii riguroase de timpanocentez dubl,s-a observat, n mod repetat, c urechea medie estesterilizat n curs de 3-5 zile de la iniierea unei terapiiadecvate cu antibiotice.

Dagan i colab. (1998) au raportat c peste 95%dintre otopatogeni sunt eradicai cnd sunt prescrisedoze mari de amoxicillin clavulanat sau o quinolon.n contrast, mai puin de 50% dintre izolatele de H.influenzae nontipabile sunt eradicate dac un antimi-crobian cu activitate insuficient pe Hemophilus esteadministrat i mai puin de 20% dintre izolatele deS. pneumoniae sunt eliminate cnd se utilizeaz nterapia otitei medii acute un macrolid la care S. pneu-moniae este multidrug resistant (Dagan i colab, 1998;Piglansky i colab, 2003; Leibovitz i colab, 2003;Carlin i colab, 1991). Corelaiile ntre evoluia micro-biologic i evoluia clinic sunt incomplete, totui,

situaie ce determin unele controverse care trebuies fie privite de la nivelul cel mai nalt (Lieberthal icolab, 2004). Unele studii au ncercat s coreleze rela-iile dintre eradicarea microbiologic i alinareasimptomelor. Riscul relativ al persistenei simptomelorla sfritul terapiei (insuficien clinic) a fost consta-tat a fi de 5-14 ori mai mare la copiii la care nu seeradicheaz otopatogenii bacterieni din urechea mediedup 4-6 zile de tratament cu antibiotice (Dagan icolab, 1998; Piglansky i colab, 2003; Leiberman icolab, 2001) (tabelul 3).

Dagan i colab. (1998) relateaz c pacienii copiicu otit medie acut la care otopatogenii persist nurechea medie n zilele 4-6 de terapie antibiotic pre-zint un scor nalt al simptomelor clinice (ex: febr,iritabilitate, bombarea membranei timpanului) n com-paraie cu copiii la care coninutul/exsudatul din urecheamedie este steril. Studiile efectuate demonstreaz cameliorarea clinic este rapid dac copiii sunt trataicu antibiotice, care determin sterilizarea precoce a exsu-datului din urechea medie.

3. Rolul urmririi clinice atente (watchful waiting)

Diminuarea complicaiilor supurative ale otiteimedii acute i scderea numrului de copii cu otitmedie cronic au fost atribuite folosirii de rutin aantibioticelor n aceste infecii n SUA, n ultimii 50de ani. Controversele privind beneficiile terapiei anti-biotice de rutin, dar i realizarea posibil a rezisteneibacteriilor otopatogene la terapia cu antibiotice, aufost puse n discuie.

Meta-analizele trialurilor clinice placebo-con-trolate ale terapiei antimicrobiene n otita medie acutau sugerat c muli copii necesit terapie cu antibioticepentru realizarea unui mic beneficiu n evoluie (Ro-senfeld i colab, 1994; Rosenfeld i colab, 2003). nOlanda, terapia simptomatic (antipiretice i analge-zice) fr utilizarea de antibiotice este recomandatn formele nontoxice de otit medie acut, la copiii cuvrsta de 6 peste luni. Bazai pe aceast practic,investigatorii olandezi au ajuns la concluzia c, deirezoluia simptomelor precoce este cea mai frecventcu terapia cu amoxicilin, beneficiul nu este suficient

Tabelul 3Evoluia otitei medii acute la copiii cu i fr sterilizarea exsudatului din urechea medie n zilele

4-6 de la debutul terapiei


de mare pentru recomandarea de rutin a utilizriiantibioticelor la fiecare copil cu otit medie acut(Damoiseaux RAM J et al, 2000). Ghidul AcademieiAmericane de Pediatrie pentru tratamentul otitei mediiacute include opiunea urmririi clinice atente watchful waiting a copiilor peste vrsta de 2 ani cuotit medie acut.

IV. TERAPIA OTITEI MEDII ACUTE

1. Selecia terapiei iniiale

Otita medie acut este tratat uzual n mod empiric,deoarece rar este identificat n practica clinic otopa-togenul specific prin timpanocentez (tabelul 4).

Culturile obinute din exsudatul nazofaringian potreflecta etiologia otitei medii acute, deoarece bacteriilepatogene ajung n urechea medie dup ascensiuneadin nazofaringe. n mod tipic, nazofaringele coninemuli otopatogeni, totui specificitatea acestor culturieste limitat. Etiologia specific a otitei medii acutenu poate fi precizat cu siguran pe baza datelor cli-nice; cu toate acestea, clinicianul poate stabili dacsugarul este la risc crescut pentru boal, rezultat alunui otopatogen rezistent la antibiotice. Studii repetateau identificat ca elemente de risc pentru infecia cu S.pneumoniae multi-drog rezistent (Dowell i colab,1999; Dowell i colab, 1998): expunerea recent laantibiotice; vrsta tnr; ngrijirea ntr-o unitate dezi; rezidena ntr-o comunitate cu rat crescut derezisten antimicrobian.

n acest context, termenul rezisten multidrog serefer la observaia c izolatele de S. pneumoniae rezis-tente la antibioticele -lactam au o probabilitate naltde rezisten la mutiplele clase de antibacteriene, ceinclud macrolidele i trimethoprim-sulfamethazolul(Little i colab, 2002). n absena factorilor de risc

este foarte probabil c otopatogenii susceptibili/sen-sibili vor fi prezeni i amoxicilina va realiza un succes.

Ghidurile Academiei Americane de Pediatrie suge-reaz c severitatea infeciei trebuie s fie luat n dis-cuie n ceea ce privete selecia terapiei antimicrobienespecifice.

AAP recomand amoxicilin, 90 mg/kg/zi, admi-nistrat n dou prize pe zi, ca antibiotic de alegere nterapia iniial la cei mai muli copii cu otit medieacut (Lieberthal i colab, 2004). Elementul major aleficienei antibioticelor -lactam este durata de timpn care concentraia medicamentului n urechea mediedepete concentraia minim inhibitorie (MIC minimal inhibitory concentration) pentru un patogendat (Craig, 1998). n general, effective bacterial killingapare cnd concentraia seric depete MIC40-50%n intervalul de dozare (Craig, 1998). Printre anti-bioticele -lactam, numai high-dose de amoxicilinpe cale oral i ceftriaxonul pe cale intramuscularating concentraii destul de nalte la nivelul urechiimedii pentru a excede MIC la toi copiii cu otit medieacu cu S. pneumoniae, care sunt sensibili intermediarla penicilin i la multe, dar nu la toate tulpinile foarterezistente i la tulpinile nontipabile de H. influenzaecare nu produc -lactamaze. Cefuroxime axetil, cef-prozilul i cefpodoxime reprezint alternative la amo-xicilin n doze mari; totui, fiecare agent antibacterianatinge concentraii suficiente n urechea medie, ce esteeficient numai la aproximativ 50% dintre izolatele deS. pneumoniae, care sunt sensibile intermediar la peni-cilin. De asemenea, cefprozilul are o activitate limitatmpotriva tulpinilor de H. influenzae nontipabile (Ja-cobs, 2000). Macrolidele n doze curente au o efica-citate limitat n terapia otitei medii acute.

Eradicarea cu succes a otopatogenilor necesit con-centraii suficiente extracelulare n urechea medie, cuun regim obinuit de dozaj. Concentraia n lichidulextracelular al urechii medii al macrolidelor sunt subMIC pentru aproape toate tulpinile nontipabile de H.influenzae i izolatele de S. pneumoniae care demon-streaz fie eflux, fie mecanisme ribozomale de rezis-ten. Macrolidele sunt capabile s sterilizeze urecheamedie numai n cazul izolatelor de S. pneumoniae, caresunt foarte sensibile n prezent.

Amoxicilin-clavulanatul este o alternativ n terapiainiial a copiilor cu boal sever (temperatur peste102F i otalgie important). Amoxicilina este inefi-cient n izolatele de H. influenzae nontipabile, produ-ctoare de -lactamaz. Deoarece amoxicilin-clavu-lanat rezist distruciei prin -lactamaz, acest antibioticeste eficient n eradicarea infeciei urechii medii cau-zate de toate izolatele nontipabile de H. influenzae(Piglansky i colab, 2003; Dagan i colab, 2000). Deighidurile AAP (Academiei Americane de Pediatrie)

Tabelul 4Tratamentul cu antibiotice la copiii cu un episod iniialsau necomplicat al otitei medii acute (dupPelton, 2005 modificat dup Lieberthal i colab, 2004)


recomand amoxicilin-clavulanatul ca terapie iniialnumai pentru copiii cu boal sever, creterea preva-lenei otitei medii acute, rezultat al asocierii izolatelornontipabile de H. influenzae cu imunizarea universalPCV7, poate justifica utilizarea de amoxicilin-clavu-lanat ca terapie de prim linie n viitor. Evaluarea ncontinuare a insuficienei ratei terapeutice dup utili-zarea de amoxicilin este necesar de a fi evaluat carelativ versus amoxicilin-clavulanate ca terapie iniial.

Terapia iniial la un copil cu tipul I de alergie lapenicilin (urticarie, spasm laringian, wheezing sauanafilaxie) este o provocare curent. Alegerea alterna-tiv a claselor de antimicrobiene este limitat de osubstanial prevalen a rezistenei. Macrolidele, in-cluznd azithromicina i clarithromicina, demonstreazin vitro o activitate mpotriva celor mai multe izolatepneumococice; totui, 25%-40% dintre izolatele de S.pneumoniae au MICs (concentraii minime inhibitorii)prea nalte pentru ca aceti ageni s fie eficieni(Dagan i colab, 2000). Rezistena la trimethoprim-sulfamethoxazole a S. pneumoniae i H. influenzae non-tipabile este substanial n cele mai multe comuniti(Pelton i colab, 2004). Ghidurile AAP confirm limi-tarea potenial a acestor ageni, dar recomand utiliza-rea lor ca o foarte bun alternativ.

La un copil cu o afectare sever, o combinaiede ageni antibacterieni ca i clindamicina (pentru S.pneumoniae) i sulfasoxazolul (pentru H. influenzaenontipabile) pot fi eficiente.

n contrast cu alte macrolide, clindamicina este efi-cient pentru izolatele de S. pneumoniae cu mecanismde eflux al rezistenei i meninerea activitii la apro-ximativ 90% dintre izolatele de S. pneumoniae n SUA.

Analgezia trebuie utilizat la copiii cu otit medieacut. O serie de studii sugereaz c ibuprofenul sauacetaminophenul sunt eficiente (Bertin i colab, 1996).Agenii topici (ex: Auralgan Otic) poate, de asemenea,

fi eficace n terapia durerii de urechi la copiii cu otitmedie acut (Hoberman i colab, 1997). La copiii cudureri severe, miringotomia este o metod eficientpentru calmarea otalgiei.

2. Terapia antimicrobian la un copil carenu rspunde la terapia iniialsau prezint o recuren precoce

Dou studii au evaluat microbiologia otitei mediiacute la copiii care nu au rspuns la terapia iniial(tabelul 5) (Block i colab, 2004; Casey i colab, 2004).

Infecia n cazurile n care otita medie acut nurspunde favorabil la terapia iniial este realizat deo serie de otopatogeni cu sensibilitate redus la ageniiantibacterieni. H. influenzae nontipabil, productor de-lactamaz, este agentul patogen predominant ntl-nit n special la copiii tratai cu amoxicilin, cefdi-nir sau cefpodoxime. S. pneumoniae este constatatntr-o proporie mic de cazuri. Dagan i colab. (2001),Leibovitz i colab. (2000) au demonstrat c amoxi-cilin-clavulanat n doze mari i regimul multidoz alceftriaxonei sterilizeaz urechea medie la peste 95%dintre copiii cu oricare din cei 2 patogeni (H. influen-zae i S. pneumoniae) prezeni. Ghidurile AAP suntconcordante cu aceste observaii. Opiunile sunt limi-tate pentru tratamentul unui copil cu tipul I de alergiela penicilin i semne i simptome severe persistentesau recuren precoce a otitei medii acute. Efectuareatimpanocentezei care realizeaz o ameliorare simpto-matic a durerii otice i definete etiologia este o op-iune. Combinaia terapiei cu clindamicin i sulfona-mide poate fi eficient dar este limitat de necesitateaa multiple doze din fiecare agent antibacterian, admi-nistrate zilnic. Folosirea unei quinolone este o altopiune potenial. Studiile efectuate cu folosirea gati-floxacinei demonstreaz o activitate in vitro mpotrivatuturor izolatelor de H. influenzae non-tipabile i apeste 98% dintre cazurile de infecie cu S. pneumoniae,cu o rapid sterilizare i rezoluie clinic a infecieiurechii medii, rezultat al unuia dintre aceti doi agenipatogeni (Leibovitz i colab, 2003).

3. Otita medie acut la un copilcu tub de timpanostomie

Otoreea acut este cea mai comun complicaie dupinseria tubului de timpanostomie. S. pneumoniae iH. influenzae nontipabil sunt cei mai comuni agenipatogeni asociai cu otoree acut prin tubul de timpa-nostomie. Stafilococul auriu i Pseudomonas aerogi-nosa sunt ageni patogeni ocazionali, n aceste circum-stane. O proporie n cretere a izolatelor de S. aureus,chiar a izolatelor din comunitate, sunt rezistente lamethicillin. Amoxicilina este, n general, eficient nterapia otoreei acute prin tubul de timpanostomie. n

Tabelul 5Tratamentul cu antibiotice la copiii cu otit medie acut

care nu au rspuns la tratamentul iniial (dup Pelton,2005, modificat dup Lieberthal i colab, 2004)


comparaie cu placebo, amoxicilina determin unclearance rapid al bacteriilor patogene i o scurtare aduratei otoreei (Ruohola i colab, 2003).

O alternativ la terapia antibacterian pe cale oraleste suspensia topic otic, fie de ofloxacin, fie de ci-profloxacin. Ambii ageni antibacterieni au demonstrateficacitate, avnd un spectru larg de activitate, careinclude Pseudomonas, Staphylococcus quinolono sensibil i exercitnd n mic msur o aciune selec-tiv asupra florei nazofaringiene (Roland i colab, 2004;Dohar i colab, 1999). Vancomicina pe cale topic(n 25mg/ml) sub form de soluie pare s fie eficientcnd S. aureus methicillin rezistent este agentul etio-logic presupus (Hwang i colab, 2002).

4. Terapia otitei medii acute seroase(otitis media with effusion)Managementul otitei medii acute seroase (otitis

media with effusion OME) continu s fie dezbtut.Studii recente, incluznd o meta-analiz, nu au reuits demonstreze ntrzierea semnificativ a limbajuluisau afectarea cognitiv la copii altfel sntoi cu opersistent efuziune n urechea medie i cu rezoluiespontan ce apare n cele mai multe cazuri (Paradisei colab, 2003; Roberts i colab, 2004). Managementulotitei medii seroase cu plasarea unui tub de timpa-nostomie poate s nu fie benign. Consecinele pla-srii tubului pot include otoreea recurent, persistenaperforaiei, dezvoltarea de esut de granulaie, otitmedie cronic i cholesteatom (Rosenfeld i colab,2004). Repetatele inserii ale tuburilor de timpano-stomie au fost, de asemenea, asociate cu pierdereauoar a auzului, incluznd o component neuro-senzorial (Daly i colab, 2000). Ghidurile de mana-gement ale OME publicate de Academia Americande Pediatrie i de Academia American de Otolarin-gologie (Rosenfeld i colab, 2004), accentueaz nece-sitatea identificrii copiilor cu risc de tulburri devorbire, de limbaj i cognitive prezente precoce nevoluia bolii. Ghidurile atrag atenia c unele dintremanifestrile senzoriale, fizice, cognitive sau compor-tamentale pot crete riscul dificultilor de dezvoltarea copiilor cu otit medie seroas (Daly i colab, 2002)i prezena acestora trebuie s justifice o intervenieprecoce. Ghidurile recomand testarea precoce a au-zului i evaluarea limbajului i inseria unui tub detimpanostomie n aceste situaii. Pentru copiii altfelsntoi, urmrirea clinic atent (watchful waiting)timp de 6 luni, cu evaluarea auzului la 3 luni interval,este recomandat.

Intervenia primar pentru otita medie seroas (otitismedia with effusion) este chirurgical; antihistaminicilei decongestionantele sunt ineficiente i terapia cuantibacteriene sau corticosteroizi nu determin beneficii

de durat (Rosenfeld i colab, 2004). Inseria tubuluide timpanostomie pentru copiii altfel sntoi esterecomandat cnd scderea auzului persist la 40 dbsau tulburrile de somn se asociaz cu dureri auriculareintermitente, i cu senzaie de plenitudine n urecheInseria tubului de timpanostomie determin amelio-rarea auzului, o scdere a zilelor cu serozitate nurechea medie i un declin n episoadele recurente deotit medie acut.

Adenoidectomia este frecvent efectuat ca o meto-d asociat cu plasarea tubului de timpanostomie lacopiii peste 2 ani care necesit reinseria tubului dupo extrusie spontan (Rosenfeld i colab, 2004). Ade-noidectomia pare s reduc necesitatea de inserie atubului consecutiv. Tonsilectomia singur i miringo-tomia singur nu sunt intervenii eficiente pentru OME(otitis media with effusion).

V. PREVENIREA OTITEI MEDII ACUTE

Scopurile preveniei otitei medii acute constau nreducerea esenial a bolii urechii medii n cursulperioadelor vulnerabile de dezvoltare a vorbirii ilimbajului.

Studiile epidemiologice identific: debutul boliiprecoce, n primul an de via; istoricul familial; risculde infecii recurente frecvente (Daly i colab, 2002;Daly i colab, 2000). Dei nu este posibil de a modi-fica aceti factori, exist o serie de factori de risc demediu care cresc probabilitatea infeciilor respiratoriii consecutiv otitei medii.

Studii recente identific ngrijirile zilnice alecopiilor ca un risc major. Ipotetic, modificarea me-diului de ngrijire zilnic poate reduce frecvena oti-tei medii acute. Alimentaia la snul mamei/alimentaianatural, n primele 6 luni de via, pare s ntrzievrsta de debut a otitei medii acute. Ali factori de riscpentru otita medie acut care pot fi modulai, n scopulreducerii frecvenei infeciilor recurente, includ: exclu-derea contactului pasiv cu fumul de igar i a cuptoa-relor ce folosesc lemne de foc n interiorul camerei ncare stau copiii n perioada rece a anului.

Profilaxia cu antibiotice poate fi eficient n redu-cerea frecvenei otitei medii acute la copiii cu sus-ceptibilitate la otit (otitis-prone) (Pelton, 2005). Deoa-rece utilizarea cronic a antibioticelor poate determinaapariia de otopatogeni drog-rezisteni se noteaz odramatic reducere, n aceste situaii, a utilizrii acesteiterapii (Casselbrand i colab, 1992; Williams i colab,1993).

n prezent, profilaxia cu antibiotice trebuie luatn discuie numai la copiii sever afectai, cu multipleepisoade de otit medie acut, ce apar n decursulunei perioade scurte de timp. Prezena episoadelor


recurente pe o perioad limitat de timp nu este cura-tiv i cel mai frecvent episoadele recurente reaparcnd profilaxia este ntrerupt.

Utilizarea vaccinului influenza s-a demonstrat creduce frecvena otitei medii acute n cursul sezonuluidominat de infeciile virale respiratorii (Clements icolab, 1995; Belshe i colab, 2000).

Rolul unei anterioare infecii cu virusul influenzan realizarea de cazuri de otit medie acut este relativmic; cu toate acestea, o reducere substanial a otiteimedii acute nu este observat la copiii imunizai(Hoberman i colab, 2003). Dou studii demonstreazclar o reducere n frecvena episoadelor de otit medieacut cu S. pneumoniae la copiii care au fost imunizaicu vaccinul pneumococic conjugat i o reducere la

nivelul comunitii a episoadelor de otit medie acut.n aceste studii, beneficiul general al vaccinrii nreducerea otitei medii acute recurente este mic totui,la nivel individual, la copii (Dagan, 2004; Fireman icolab, 2003).

S-a impus ipoteza c o substanial reducere a otiteimedii acute este observat prin imunizarea unei largiproporii de copii, n raport cu o mic proporie dereducere a otitei medii acute la copiii urmrii printrialuri n unitile clinice. Datele sunt nc n finali-zare (Pelton, 2005). Imunizarea copilului cu suscepti-bilitate la infecia otic (otitits-prone child) cu vaccinpneumococic conjugat s-a demonstrat a fi urmat ngeneral de un numr mic de episoade de otit medieacut (Veenhoiven i colab, 2003).

BIBLIOGRAFIE

1. Bahadori RS, Schwartz RH, Ziai M Acute mastoiditis in children:an increase in frequency Northern Virginia. Pediatr Infect J Dis, 2000,19, 212-215.

2. Belsh RB, Gruber WC Prevention of otitis media in children withlive attenuated influenza vaccine given intranasally. Pediatr Infect DisJ, 2000, 19 (Suppl 5), S66-71.

3. Bertin L, Pons G, dAthis P et al A randomized double blind,multicenter controlled trial of ibuprofen versus acetaminophen andplacebo for symptoms of acute otitis media in children. Fundam ClinPharmacol, 1996, 10, 387-392.

4. Block SL, Hecrick J, Harrison CJ et al Community widevaccination with the heptavalent pneumococcal conjugate significantlyalters microbiology of acute otitis media. Pediatr Infect Dis J, 2004,23, 829-833.

5. Blomgren K, Pohyavuori S, Poussa T et al Effect of accuratediagnostic criteria on incidence of acute otitis media in otitis pronechildren. Scand J Infect Dis, 2004, 36, 6-9.

6. Bodor EF Conjuctivitis otitis syndrome. Pediatrics, 1982, 69, 695-698.7. Carlin SA, Marchant CD, Shurin PA et al Host factors and early

therapeutic response in acute otitis media. J Pediatr, 1991, 118, 178-183.8. Casey JR, Pickickero ME Change in frequency and pathogens

causing acute otitis media in 1995-2003. Pediatr Infect Dis J, 2004,23, 824-828.

9. Casselbrant ML, Kaleida PH, Rockette HE et al Efficacy ofantimicrobial prophylaxis and tympanostomy tube insertion forprevention of recurrent acute otitis media: results of a randomizedclinical trial. Pediatr Infect Dis J, 1992, 11, 278-286.

10. Clements DA, Langdon L, Bland C et al Influenza A vaccinedecrease the incidence of otitis media in 6 to 30 month oldchildren in day care. Arch Pediatr Adolesc Med, 1995, 149, 1113-1117.

11. Craig W Pharmacokinetic/pharmacodynamic parameters: rationale forantibacterial dosing of mice and men. Clin Infect Dis, 1998, 26, 1-12.

12. Dagan R et al Correlation between bacteriologic eradication andclinical cure in acute otitis media in reply. Pediatr Infect Dis J, 2004,23, 281-282.

13. Dagan R, Hoberman A, Johnson C et al Bacteriologic andclinical efficacy of high dose amoxicillin/clavunalate in children withacute otitis media. Pediatr Infect Dis J, 2001, 20, 829-837.

14. Dagan R, Leibovitz E, Fliss DM et al Bacteriologic efficacies of oralazithromycin and oral cefaclor in treatment of acute otitis media in infantsand young children. Antimicrob Agents Chemother, 2000, 44, 43-50.

15. Dagan R, Leibovitz E, Greenberg D et al Early eradication ofpathogens from middle ear fluid during antimicrobial agent treatmentof acute otitis media is associated with improved clinical outcome.Pediatr Infect Dis J, 1998, 17, 776-782.

16. Daly KA, Casselbrant ML, Hoffman HJ et al Epidemiology, naturalhistory and risk factors. Ann Otol Rhinolaryngol, 2002, 111, 19-25.

17. Daly KA, Giebink GS Clinical epidemiology of otitis media.Pediatr Infect Dis J, 2000, 19 (Suppl 5), S31-36.

18. Damoiseaux RAMJ, van Balen FAM, Hoes AW et al Primary carebased randomized double blind trial of amoxicillin versus placebo for acuteotitis media in children aged under 2 years. BMJ, 2000, 320, 350-354.

19. Dhooge IJM, Albers FWJ, Van Cauwenberge PB et al Intratemporal and intracranial complications of acute suppurativeotitis media in children: renewed interest. Int J PediatrOtorhinolaryngol, 1999, 49, S101-114.

20. Dohar JE, Garner ET, Nielsen EW et al Topical ofloxacintreatment of otorrhea in children with tympanostomy tubes. ArchOtolarygol Head Neck Surg, 1999, 125, 537-545.

21. Dowel SF, Butler JC, Giebink SG et al The Drug resistantStreptococcus pneumoniae. Therapeutic Working Group Acute otitismedia: management and surveillance in an era of pneumococcalresistance a report from the Drug resistant Streptococcus pneumoniae.Therapeutic Working Group. Pediatr Infect Dis J, 1999, 18, 1-9.

22. Eskola J, Kilpi T, Palmu A et al Efficacy of a pneumococcalconjugate vaccine against acute otitis media. N Engl J Med, 2001,344, 403-409.

23. Finkelstein JA, Stille C, Nordin J et al Reduction in antibioticuse among US children 1999 2000. Pediatrics, 2003, 112, 620-627.

24. Fireman B, Black SB, Shinefield HR et al Impact of thepneumococcal conjugate vaccine on otitis media. Pediatr Infect Dis J,2003, 22, 10-16.

25. Ghaffar F, Barton T, Lozano J et al Effect of 7 valentpneumococcal conjugate vaccine of nasopharingeal colonization byStreptococcus pneumoniae in the first two years of life. Clin InfectDis, 2004, 39 (7), 930-938.

26. Ghaffar FA, Wrdemann M, McCracken Jr H Acute mastoiditisin children: a seventeen year experience in Dallas, Texas. PediatrInfect Dis J, 2001, 20, 376-380.

27. Hoberman A, Greenberg DP, Paradise JL et al Efficacy ofinactived influenza vaccine in preventing acute otitis media in youngchildren: a randomized controlled trial. JAMA, 2003, 290, 1608-1616.

28. Hoberman A, Marchant CD, Kaplan SL et al Treatment ofacute otitis media: consensus recommendations. Clin Pediatr, 2002,141, 373-390.

29. Hoberman A, Paradise JL, Reynolds EA et al Efficacy ofauralgan for treating ear pain in children with acute otitis media. ArchPediatr Adolsc Med, 1997, 151, 675-678.

30. Hwang JH, Tsai HY, Liu TC Community acquired methicillin resistant Staphylococcus aureus infections in discharging ears. ActaOtolaryngol, 2002, 122, 827-830.

31. Kacmarynski DS, Levine SC, Pearson SE et al Complicationsof otitis media before placement of tympanostomy tubes in children.Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2004, 103, 289-292.


32. Jacobs MR Increasing antibiotic resistance among otitis mediapathogens and their susceptibility to oral agents based onpharmacodynamic parameters. Paediatr Infect Dis J, 2000, 19, S47-55.

33. Kaleida PH, Casselbrant ML, Rockette HE et al Amoxicillin ormiringotomy or both for acute otitis media: results of a randomizedclinical trial. Pediatrics, 1991, 87, 466-474.

34. Leiberman A, Leibovitz E, Piglansky L et al Bacteriologic andclinical efficacy of TMP/SMX for the treatment of AOM. PediatrInfect Dis J, 2001, 20, 260-264.

35. Leibovitz E, Greenberg D, Piglansky L et al Recurrent acuteotitis media occurring within one month from completion of antibioticstherapy: relationship to the original pathogen. Pediatr Infect Dis J,2003, 22, 209-215.

36. Leibovitz E, Libson S, Greenberg D et al The presence ofStreptococcus pneumoniae (Pnc) in nasopharynx (NP) after successfultreatment of acute otitis media (AOM) predicts its etiologic role in thenext AOM episode. Abstract No. G 1855-2003. Presented at 44th

ICAAC. Washington, DC, October 30, 2004.37. Leibovitz E, Piglansky L, Raiz S et al Bacteriologic and clinical

efficacy of one day vs. three day intramuscular ceftriaxone fortreatment of nonresponsive acute otitis media in children. PediatrInfect Dis J, 2000, 19, 1040-1045.

38. Leibovitz E, Piglansky L, Raiz S et al Bacteriological and clinicalefficacy of oral gatifloxacin the treatment of recurrent/non-responsiveacute otitis media: an open label, single center, non comparative,double tympanocentesis study. Pediatr Infect Dis J, 2003, 22, 1-7.

39. Leibovitz E, Satran R, Piglansky L et al Can acute otitis mediacaused by Haemophilus influenzae be distinguished from that causedby Streptococcus pneumoniae? Pediatr Infect Dis J, 2003, 22, 509-514.

40. Leskinen K, Jero J Complications of acute otitis media in childrenin southern Finland. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2004, 68, 317-324.

41. Lieberthal AS, Ganiates TG, Cox EO et al Clinical practiceguidelines: diagnosis and treatment of acute otitis media. Pediatrics,2004, 113, 1451-1465.

42. Little P, Gould C, Moore M et al Predictors of poor outcome andbenefits from antibacterial agents in children with acute otitis media:pragmatic randomized trial. BMJ, 2002, 325, 22.

43. Little P, Gould C, Williamson I et al Pragmatic randomizedcontrolled trial of two prescribing strategies for childhood acute otitismedia. BMJ, 2001, 322, 336-342.

44. McCormick DG, Chonmaitree T, Pittman C et al Non-severeacute otitis media: a clinical trial comparing outcomes of watchfulwaiting versus immediate antibiotic treatment. Presented at thePediatric Academy Society, San Francisco, 2004.

45. Mc Ellistrem MC, Adams J, Mason EO et al Epidemiology ofacute otitis media caused by Streptococcus pneumoniae before andafter licensure of the 7-valent pneumococcal protein conjugatevaccine. J Infect Dis, 2003, 188, 1679-1684.

46. Palmu AA, Herva E, Savolainen H et al Association of clinicalsigns and symptoms with bacterial findings in acute otitis media.Clin Infect Dis, 2004, 38, 234-242.

47. Paradise JL, Feldman HM, Campbell TF et al Early versusdelayed insertion of tympanostomy tubes for persistent otitis media:developmental outcomes at the age of three ears in relation toprerandomization illness patterns and hearing levels. Pediatr InfectDis J, 2003, 22, 309-314.

48. Pelton SI Otoscopy for the diagnosis of otitis media. Pediatr InfectDis J, 1998, 17, 540-543.

49. Pelton SI Otitis media: Re-Evaluation of Diagnosis and Treatment inthe Era of Antimicrobial Resistance, Pneumococcal Conjugate Vaccine,and Evolving Morbidity. Pediatr Clin N Am, 2005, 52, 711-728.

50. Pelton SI, Loughlin A, Marchant CD Seven valent pneumococcalvaccine immunization in two Boston communities changes in serotypesdistribution and antimicrobial susceptibility among Streptococcuspneumoniae isolates. Pediatr Infect Dis J, 2004, 23, 1015-1022.

51. Pichichero ME, Poole MD Assessing diagnostic accuracy andtympanocentesis skill in the management of otitis media. Arch PediatrAdolesc Med, 2001, 155, P1137-1142.

52. Piglansky L, Leibovitz E, Raiz S et al Bacteriologic and clinicalefficacy of high dose amoxicillin for therapy of acute otitis media inchildren. Pediatr Infect J, 2003, 22, 405-412.

53. Porat N, Barkai G, Jacobs MR et al Four antibiotic resistantStreptococcus pneumoniae clones unrelated to the pneumococcalconjugate vaccine serotypes, including 2 new serotypes, causing acuteotitis media in southern Israel. J Infect Dis, 2004, 189, 385-392.

54. Roberts J, Hunter L, Gravel J et al Otitis media, hearing lossand language learning: controversies and current research. Dev BehavPediatr, 2004, 25, 110-122.

55. Roberts JE, Rosenfeld RM, Zeisel SA Otitis media and speechand language, a meta analysis of prospective studies. Pediatrics,2004, 113, e 238-248.

56. Rodriguez WJ, Schwartz RH Streptococcus pneumoniae causesotitis media with higher fever and more redness of tympanicmembranes than Haemophilus influenzae or Moraxella cattarrhalis.Paediatr Infect Dis J, 1999, 18, 942-944.

57. Roland PS, Dohar JE, Lanier BJ et al Topical ciproflaxacin/dexamethasone otic suspension is superior to ofloxacin otic solution inthe treatment of granulation tissue in children with acute otitis mediawith otorrhea through tympanostomy tubes. Otolaryngol Head NeckSurg, 2004, 130, 736-741.

58. Rosenfeld RM, Culpepper L, Doyle KJ et al Clinical practiceguideline: otitis media with effusion. Otolaryngol Head Neck Surg,2004, 130, 95-118.

59. Rosenfeld RM, Kay D Natural history of untreated otitis media.In: Rosenfeld RM, Bluestone CD, editors Evidence based otitismedia. Hamilton, Ontario: Decker, 2003, 180-198.

60. Rosenfeld RM, Ventrees JE, Carr J et al Clinical efficacy ofantibacterial drugs for acute otitis media: meta analysis of 5400 childrenfrom thirty-three randomized trials. J Pediatr, 1994, 124, 355-367.

61. Ruohola A, Heikkinen T, Meurman O et al Antibiotic treatment of acuteotorrhea through tympanostomy tube: randomized double blind placebo comtrolled study with daily follow-up. Pediatrics, 2003, 111, 1061-1067.

62. Schaad UB Correlation between bacteriologic eradication andclinical cure in acute otitis media. Infect Dis J, 2004, 23, 281-282.

63. Veenhoiven R, Bogaert D, Uiterwaal C et al Effect of conjugatepneumococcal vaccine followed by polysaccharide pneumococcalvaccine on recurrent acute otitis media: a randomized study. Lancet,2003, 361, 2189-2195.

64. Williams RL, Chalmers TC, Stange KC et al Use of antibioticsin preventing recurrent acute otitis media and in treating otitis mediawith effusion: a meta-analytic attempt to resolve the brouhaha.JAMA, 1993, 270, 1344-1351.

otita medie – o reevaluare a diagnosticului ªi...

Documents