27/04/2017

1

• Grande popularité

• 20 % de la population (Ernst 2002, Med

Journ Austr)

Ostéopathie

• Manipulations vertébrales proprement

dites, forcées , « structurelles »

• Techniques tendino-musculaires , non forcées , « fonctionnelles » : neuro-musculaires , myotensives , levées de tension

Nébuleuse éclectique-Restriction de la mobilité des os du crane

perturberait le « flux » du liquide céphalo-rachidien : effets néfastes sur la santé

-Thérapie crânio-sacrée : résultats positifs sur la santé : problèmes musculo-squelettiques–névralgies – colite – nourisson : RGO. , troubles rotatoires bénins :pas de manipulations mais des mobilisations décontracturantes…

Ostéopathie crânio-sacrée

Absence de résultats scientifiques valides ; aucune preuve de bon niveau

Ostéopathie crânio-sacréepériphériques

• Effet sur les séquelles douloureuses ostéo-articulaires :

Epaule, coude, fibulo-tibiale, sous-talienne…

• Très prisées dans le monde sportif

Absence de preuves scientifiques

Manipulations articulairesManœuvres viscérales externes ou cutanées, articulaires - musculaires dans le même métamère (niveau neurologique) que l’organe en cause

Aucune validation scientifique

Ostéopathie viscérale

27/04/2017

2

Manipulations Vertébrales

Mouvement forcé (thrust) portant brusquement les

éléments articulaires au-delà de leur jeu physiologique

habituel ,sans dépasser les limites anatomiques.

• Mouvement de très faible amplitude, de très haute

« vélocité ».

• Provoque une cavitation dans les articulations inter-

apophysaires postérieures ,d ’où le bruit de

« craquement »

Ostéopathie/Chiropractie.

Déroulement d ’une manipulationvertébrale

- Examen clinique rigoureux-Diagnosticmédical+++

- Examen radiographique et biologiqueéventuel

- Schéma en étoile

- Testing vasculaire pré-manipulatif auniveau cervical

- Manœuvres de détente musculaire

Règles d ’application à nejamais transgresser

- Non - douleur et Mouvementcontraire (vertèbre sus-jacente /

sous-jacente).

- Nécessité de 3 directions libres sur leschéma en étoile (pathologie aiguë)

Techniques Manipulatives

Directe : chiropractie

Indirecte

Semi-indirecte

27/04/2017

3

Historique• A.T. STILL : USA - 1892Ostéopathie

• D.D. PALMER : USA - 1897 Chiropraxie

• Ecole Européenne (R. MAIGNE...)Médecine

Manuelle / Notion de DIM.

des manipulations vertébrales

• Dérangement intervertébral mineur(DIM)

• Douleur

• Raideur

Indications « traditionnelles »

• Mise en évidence du dérangement

• Mobilisations passives – étirements musculaires

• Techniques neuro-musculaires : myotensif …

• Manipulations

• Technique de raccourcissement maximal de Jones

Algorythme thérapeutique

Modes d ’action des manipulations

vertébrales

• Mécanique : Eléments du segment mobile.

• Neurologique :

– Contrôles physiopathologiques de la douleur

• Système nerveux végétatif

• Contractures musculaires

• Placebo

• Psychologique

Action mécanique• Ecartement des surfaces articulaires : montré.

• Mouvement relatif entre 2 vertèbres : mesuré.

• Modifications discales (déplacement, désincarcération de protrusion ou de hernie -modifications de la pression intra-discale…): +/-prouvées .

• Mobilisation d ’une racine nerveuse ou contactd ’une hernie: non prouvée

Action mécanique• Ecartement des surfaces articulaires : montré.

• Mouvement relatif entre 2 vertèbres : mesuré.

• Modifications discales (déplacement, désincarcération de protrusion ou de hernie -modifications de la pression intra-discale…): +/-prouvées .

• Mobilisation d ’une racine nerveuse ou contactd ’une hernie: non prouvée

27/04/2017

4

Articulations

inter-apophysaires

• Libération de ménisques enclavés : non

prouvée.

• Libération de franges synoviales enclavées, de formations méniscoïdes , de replis capsulaires… : non prouvée.

Action mécanique

•Explication facile

•Absence de preuves

Action

neurologique

• Voie de recherche principale

• Mise en jeu probable du gate-control

» Au niveau segmentaire

» Au niveau supra-spinal

Effet immédiat Effet durable

Effets métamériques

• Arguments scientifiques directs ou indirects

message nocîc.epti

..

.G. · cclJuJe de la suh t 1ncc .!.._.!èfat i1h.' USè dç Rnlan<lo. T.: ceJlulc-c ]ble.

f i , . 9 - f '01u '/ i f)JJ ,h' 1ncn l dt· Id 1hcori,· de lu f }o r fe (l f' lJprt .,- .\1t1l ack t 'I li al/.,l 9fl5 ) .

Arguments

scientifiques• Elévation du seuil de la sensibilité à la douleur

• Elévation des bêta-endorphines sériques après M.V.

• Effets antalgiques des M.V. faites par erreur pour tumeur

• Effets antalgiques des M.V. sur des douleurs à distance durachis

• Décharge de potentiels (EMG) pendant une M.V. lombaire…

Manipulations vertébrales et

contractures

Activation possible de 3types de réflexes

–Réflexes myotatiques

–Réflexes d’inhibition réciproque IA

–Réflexes d ’inhibition IB

27/04/2017

5

Manipulation et système nerveux végétatif

Survenue fréquente de manifestations

fonctionnelles, inconstantes et non

reproductibles, (sudation, modification de la

tension artérielle…)

Effet placebo

30% des essais thérapeutiques

Effet psychologiqueForte relation médecin/malade

Aspects mystérieux des M.V.

Indications•Lombalgies : origine articulaire

postérieure , dorso-lombaire et

lombo-sacrée

• Lombosciatalgies non-discales

• Coccycodynie

• Lombosciatique discale ?

• Recommandations françaises (ANAES-HAS ) , américaines, anglaises et néo-zélandaises : intérêt à court terme dans la lombalgie aiguë. (UK Beam ,BMJ 2004)

• D’autres ( hollandais, australiens…): résultatsd’ études très contradictoires dans la lombalgieaiguë (Cochrane) voire nuls !(Lancet 2007)

Manipulations vertébrales etlombalgies

• Pas d’indication dans la lombosciatique aigue , à

l’étage de la HD.

• Insuffisance de preuve : dans les radiculopathies aiguës (Cochrane, Oliphant D et al. Journal manip physiol ther 2004)

• Lombosciatique refroidie, chronique: si possibilité d’application des règles techniques, possibilité de soulagement (P Vautravers. Ann Réadapt Méd Phys2006)

Manipulations vertébrales etsciatique

27/04/2017

6

• Mobilisation coccygienne par traction puissante sur les releveurs jusqu’à mobiliser le coccyx en extension

• Bons résultats : coccygodynie chronique post-traumatique (5 à 18 mois) – coccyx stable sanslésion radiologique

JY Maigne et al. Spine 2001…

Manipulations vertébrales etcoccygodynie rachis cervical

• Une partie du corps médical reste dubitatifvoire critique et hostile :

- Manque de preuve formelle et absolue del’efficacité des techniques utilisées isolément(Gross, Ernst JR Soc Med 2006…)

- Risque d’accidents post-manipulatifs (Ernst2006, Powell 1993, Lee 1995, Di Fabio1999…)

Manipulations vertébrales et

Cochrane data base ( 2007) … : c’est

l’association de manipulations, de mobilisations et d’exercices qui permet d’obtenir les meilleurs résultats cliniques et statistiques. Les manipulations pratiquéesisolément ne sont pas indiquées. Par ailleurs, aucune conclusion ne peut être tirée en cas d’ atteinte radiculaire.

Manipulations et rachiscervical

Contre-indications Cliniques des manipulations

ABSOLUES

- Pathologie infectieuse, tumorale

- Inflammatoire, fracturaire, déminéralisante

- Malformation de la charnière occipito-occipitale

- Insuffisance vertébro-basilaire.

- Pathologie neurologique déficitaire

Contre-indications Cliniques des manipulations

RELATIVES

- Enfant en dessous de 15 ans (pas d’indication)

- Patient « dépendant » des manipulations

- Patient agressif

- Patient « à risque vasculaire » : tabac - HTA -coagulation - oestroprogestatifs…

- Fibromyalgie - Troubles fonctionnels - Troubles psychiatriques = non indication......

Contre-indications Techniquesdes manipulations

- Règles de la non-douleur et des 3

directions libres non applicables

- Absence d ’indications

- Insuffisance de compétence du praticien

- Non suivi de la manipulation ( Médecin,Rééducation…)

27/04/2017

7

Incidents

Ostéo-articulaires (fractures costales...)

Aggravation de la symptomatologie

initiale -Effets secondaires:1/2

.

Manipulations vertébrales Effets secondaires « bénins » :environ 50 % des cas

« Les manipulations mal faites peuvent créer tous les symptômes que l ’ont peut traiter par elles ».

(R. Maigne)

- Courbatures

- Exagération de la douleur traitée, après intervalle libre.

- Amélioration retardée

- Aggravation immédiate (incident)

Risques graves

Artère vertébrale :

vulnérable à la torsion(V3) et

à la percussion(V2)

Une observation de « looked-insyndrome ». Kponton A, Hamonet C

et al.

Presse médicale 1992 ; 21:2050-52

Madame C, 29 ans, institutrice : cervicalgies

émaillées de torticolis depuis quelques mois.

Manipulation cervicale par un non-médecin,

non-kiné…

Apparition immédiate d’un vertige. Perte de

connaissance brève, nausées, vomissements

1ère manipulationmanipulation !!

• Déficit moteur de l’hémicorps droit

Le lendemain… : 2ème

27/04/2017

8

manipulation !!!

looked-in syndrome avec vigilance

conservée, tétraplégie, commandeoculaire normale…

3 jours plus tard… : 3ème

• Nécessité d’une aide humaine complète pour la toilette, l’habillage, le déshabillage, les transferts…

• Possibilité de rester assise 2 heures par jour

• Déplacement en fauteuil roulant sur quelques mètres…

5 mois plus tard…: sortie duservice de rééducation Accidents graves

Séquelles et invalidités définitives,

d ’ordre neurologique :

300 dans la littérature médicale

Plus de 80 % sont des accidents

ischémiques vertébro-basilaires

Manipulations vertébrales

• Age moyen : 38 ans

• Sexe féminin

• Absence d ’antécédent

• Manipulation cervicale en rotation

• Infarctus tronc cérébral et cervelet

de Wallenberg Dissectionartère vertébrale Locked-in

: 46 %: 25 %: 19,5 %: 3 obs.

Accidents vertébro-basilaires

-Accident immédiat: 70%

-Dans les 24 h à 1 sem.: 30 %

-Décès :30

-Séquelles définitives: 86

Survenue - Evolution

• Estimation difficile

- Rachis dorso-lombaire: 1acc./100 millions M.V.-Rachis cervical:1acc./< 1 million

M.V.

- Lecocq, Vautravers, Ann RéadaptMéd Phys 1995

- Carey, J Can Chiroprac Assoc 1993

- Shekelle, Am J Public Health 1991...

Fréquence des accidentspost-manipulatifs

27/04/2017

9

2003 ) :

• Rothwell et al.( Strocke, 2001 ):

1,3 acc./100.000 M. cervicales

post-manipulatifs

• Dupeyron A, Vautravers P. (Ann.Readapt.

3,4 acc./100.000 M. cervicales

Fréquence des accidents

• A.I.N.S. : 3,2 acc. graves/1000patients > 65 ans

: 0,39 acc. graves/1000patients < 65 ans

(Gabriel, Ann Intern

: décès : 16 500/an

(Singh, J Rheumatol

Med 1991)

(U.S.A.)

1999)

• Infiltrations (Ass. Médicales)

• Chirurgie (Hurwitz, Spine 1996)

Accidents des autresthérapeutiques –Rachis lombaire : Favorable : tous les guideline.

Discutable:Ferreira,J manipulative Physiol Ther 2003

–Rachis

cervical

:Très discutable:

- Powell, Neurosurgery 1993

Gross ,Spine 2004- Bogduk ,J.of Pain 2003 .

-Smith,Neurology 2003 …...: Favorable:

- Waddell, Br Med J 1999

-Hoving,An Int Med 2002 …..

Ratio risque/bénéfice

sont-elles

compatibles avec les notions de

responsabilité, de prévention et le

principe de précaution ?

Les manipulations vertébrales Notion de responsabilité

« … Celui qui introduit le risque doit le

prévoir et, en ne prenant pas suffisamment

de précaution, en particulier l ’abstention,

peut être déclaré responsable … »

Conseil d ’état

Nécessité de diminuer le recours aux

manipulations CERVICALES, en

particulier chez le patient jeune et la

femme:

Cinq recommandations

Société Française de Médecine ManuelleOrthopédique et Ostéopathique

(S.O.F.M.M.O.O.)

27/04/2017

10

1) Interrogatoire pré-manipulatif :

antécédents d ’effets indésirables (vertiges -

état nauséeux)

M.C.

2) Examen neurologique et vasculaire :

détecter une I.V.B. en voie de constitution

Recommandations de laS.O.F.M.M.O.O.

3) Respect des indications et contre-indications

absolues, relatives et techniques

4) Praticien manipulateur : diplômé - compétent

Nécessité d ’une année minimale

d ’ »entraînement » après l ’acquisition du

diplôme universitaire de 3ème cycle

Recommandations de laS.O.F.M.M.O.O.

) Première consultation pas de manip. cerv. -tks. fonctionnelles+++.

Deuxième consultation : si échec du traitement:

manip . après:

- Tests pré-manipulatifs vasculaires- « Douceur et doigté »-Le moins de ROTATION possible- Nécessité d ’un suivi

inte-lligAibccleo)rd éclairé du patient (info. loyale, simple,

Recommandations de laS.O.F.M.M.O.O.

5

Information etmanipulation vertébrale-

Obligations.

• Obligation déontologique ancienne(art.35)

• Arret Hédreul(Cour de cassation, 1997)

• Conseil d ’état

• Loi Kouchner (04/03/2002)

• Recommandations de l ’HAS...

Informations avantmanipulations

Délicate, avant comme après l’arrêt Hédreul.

• Pathologie bénigne

• Geste très fréquent

• Complications rarissimes mais gravissimes.

• Absoluenécessité de la confiance et de la décontraction du

patient...

Information. En pratique

• Primauté de l ’information orale. Positive etnon pas défensive.

• Document écrit :

– Affiché en salle d ’attente et de consultation

– Court, clair et compréhensible.

27/04/2017

11

Article 75 de la loi 2002-203 du 4 mars 2002 : relative aux droits du malade et à la qualité du système

de santé.

JO du n° 54, 5/03/2002, page 4118: nouvel usageprofessionnel du titre d’Ostéopathe et Chiropracteur, pour les non-médecins.

Décret n°2007-435 du 25 mars2007 relatif aux actes et aux

conditions d’exercice del’ostéopathie

Article 1er : les ostéopathes sont autorisés à prévenir et remédier aux « troubles fonctionnels du corps humain »… par des manipulations musculo-squeletiques et myofasciales, manuelles et externes…

• Respect des recommandations de bonne pratique établies par l’HAS

• L’ostéopathe non médecin ne peut effectuer les actes suivants : manipulations gynéco-obstétricales ; touchers pelviens

• Il est autorisé à effectuer les actes suivants mais après un diagnostic établi par un médecin : manipulation du crâne, de la face et du rachis chez le nourrisson de moins de 6 mois ; manipulations du rachis cervical…

Article 3

• L’autorisation de faire usage professionnel du titre d’ostéopathe estsubordonnée à l’enregistrement des diplômes, certificats, titres ouautorisations auprès de la Préfecture…

Article 5 Résultats…

• 12500 ostéopathes exclusifs recensés et habilités

• 7500 kinés ayant une activité ostéopathique

• 1700 médecins

• 74 écoles privées agréées par le Ministère de la Santé : laxisme des autorités ++ rapport de l’IGAS…

Arrêtés et décrets relatifs à la réforme de

l’enseignement de l’ostéopathie :12/2014

27/04/2017

12

Nouvelle formation desostéopathes non médecins

• 5 années d’enseignement après le baccalauréat

• 4860 heures dont 1500 h de pratique clinique et150h de consultations (2 h)

• Écoles sélectionnées, encadrées – coordination pédagogique, scientifique, etc…

• Enseignement et maquette similaires à ceux desécoles de kiné, ergo…

Mais : hors système de santé !

Sage femme – infirmière –pédicure podologue – masseur

kinésithérapeute - chiropracteur

Adaptation et dispense d’enseignements , variables selon les corps de métier pour obtenir le titre d’ostéopathe

Formation des personnestitulaires du diplôme d’état de

docteur en médecine

• Enseignement de 436 heures concernant les modèles, les fondements, le raisonnement ostéopathiques… le diagnostic ostéopathique en général et sa mise en application

• 300 heures de consultations (2 h)

• Mémoire professionnel

Nouvelle formation enostéopathie

• Satisfaction des ostéopathes exclusifs

• Peu de modifications pour les médecins sauf mémoire et consultations passage à 3 ans d’enseignement . En phase de réalisation .

• Mécontentement des masseurs

kinésithérapeutes:« on s’est fait balader »

MERCI POUR VOTRE ATTENTION