UEES curso de instrumentacin quirrgica

OSTEOSINTESIS DEHUMERO PROXIMALDiana Palacios Rodrguez

Tabla de contenidoINTRODUCCIN............................................................................................................................. 3DEFINICIN DE OSTEOSNTESIS .................................................................................................... 3

INDICACIONES ........................................................................................................................... 3LOS CUATRO PRINCIPIOS DE LA A O.............................................................................................. 3

Fracturas del Hmero............................................................................................................... 4FRACTURAS DEL CUELLO DEL HMERO........................................................................................ 5Etiologa......................................................................................................................................... 5

FISIOPATOLOGA ................................................................................................................... 5Instrumentos e implantes para la Osteosntesis................................................................... 5

FASE PREOPERATORIA................................................................................................................... 6TRANS-OPERATORIO ..................................................................................................................... 7

Material mdico quirrgico....................................................................................................... 7Instrumentos-procedimientos .................................................................................................. 7Instrumental bsico (equipo de hernia)................................................................................... 7Instrumental de ortopedia ........................................................................................................ 8

Arreglo de mesa ............................................................................................................................ 8TECNICA DE QUIRUGICA................................................................................................................ 1

VAS DE ACCESO QUIRRGICO.................................................................................................. 1Acceso delto pectoral:............................................................................................................... 1Mtodos de fijacin interna...................................................................................................... 1Fijacin interna.......................................................................................................................... 2Tratamiento quirrgico ............................................................................................................. 2Colocacin de la placa............................................................................................................... 2

Insercin de los tornillos proximales..................................................................................... 3Fijacin distal............................................................................................................................. 3Colocacin de la gua de broca LCP en un agujero distal .......................................................... 3

POS-OPERATORIO ......................................................................................................................... 3Cuidados de Enfermera ........................................................................................................ 3

TRATAMIENTO POSOPERATORIO.................................................................................................. 4RIESGOS Y COMPLICACIONES........................................................................................................ 5TRATAMIENTO POSTOPERATORIO................................................................................................ 5REHABILITACIN ........................................................................................................................... 6REFERENCIAS................................................................................................................................. 6

ANEXO DE SISTEMA SYNTHES ..................................................................................................... 7PHILOS Y PHILOS LARGO ............................................................................................................... 7SISTEMA ANATMICO DE OSTEOSNTESIS PARA HUMERO PROXIMAL ....................................... 7

INTRODUCCIN

DEFINICIN DE OSTEOSNTESISLa osteosntesis es un tratamiento quirrgico de fracturas, en el que stas sonreducidas y fijadas en forma estable.Para ello se utiliza la implantacin de diferentes dispositivos tales como placas, clavos,tornillos, alambre, agujas y pines, entre otros.Inicialmente estos implantes estaban fabricados de acero de grado mdico, pero al irevolucionando se han sumado otros materiales ms biocompatibles como aleacionesde titanio y polmeros bioabsorbibles como el PLLA (polmero de cido polilctico).INDICACIONES

Poli traumatizados Fracturas abiertas Lesin vascular Fracturas con extensin intra-articular Fracturas patolgicas

La AO Internacional (organizacin para el estudio de la ostesntesis) es unorganismo cientfico que congrega a especialistas de todo el mundo, con objeto derealizar investigaciones, Sistematizar tratamientos, desarrollar implantes yeducar a los nuevos especialistas dictando directrices para el tratamiento defracturas basadas en evidencias cientficas.

La vida es movimiento y el movimiento es vidaPrincipio que gua el tratamiento de las fracturas

LOS CUATRO PRINCIPIOS DE LA A O Reduccion anatmica de los fragmentos oseos Osteosintesis estable adaptada a las solicitaciiones biomecnicas Conservacion de la vascularizacin del tejido oseo y tejidos blandos mediante

tcnicas quirurgicas no traumticas MOVILIZACION PRECOZ ACTIVA E INDOLORA DE LOS MUSCULOS Y

ARTICULACIONES ADYACENTES A LA FRACTURA, PARA PREVENIR LA APARICIONDE ENFERMEDAD FRACTURARIA.

La osteosntesis satisfactoria se consigue cuandoLa inmovilizacin externa es innecesariaSiendo posible una movilizacin total activa e indolora de msculos y articulaciones

Fracturas del Hmero

La clasificacin mas frecuentemente utilizada para las fracturas del hmero proximales la descrita por el Dr. Neer quien las clasific en 1970 luego de observar que lasfracturas ocurren generalmente entre 4 fragmentos principales:

Cabeza o superficie articular (proximal al cuello anatmico) Tuberosidad mayor o troquiter (sitio de insercin del manguito rotador) Tuberosidad menor o troquin (insercin del subescapular) Difisis humeral

Neer divide las fracturas del hmero proximal en 6 grupos. Lo ms importante esdefinir que se entiende por fractura desplazada. Neer define las fracturas desplazadascuando sus fragmentos estn separados ms de 1 cm o tienen ms de 45 deangulacin.

Todas las fracturas con el mnimo desplazamiento y fracturas desplazadas del cuelloanatmico:Aproximadamente el 85% de todas las fracturas de hmero pertenecen a este grupo.Puede verse cualquier tipo de fractura pero el desplazamiento de los fragmentos debeser menor de 1 cm, excepto en las fracturas del cuello anatmico, para ser incluas eneste grupo de acuerdo con el concepto de Neer, y la deformidad en rotacin oangulacin no podr ser mayor de 45

FRACTURAS DEL CUELLO DEL HMEROLlamada Fractura Sub Capital.Se producen generalmente en personas mayores de 50 aos.Generalmente es consecuencia de un mecanismo indirecto en que el enfermo caehacia adelante o hacia el lado, y busca apoyo con todo el miembro superior extendidoy apoyado contra el suelo.El brazo se constituye en un largo brazo de palanca con apoyo fijo en la articulacin delhombro.A esa edad, generalmente hay ya un proceso de osteoporosis, el hueso cede y lafractura se produce. Al movimiento referido se agrega una torsin interna o externadel brazo, y el extremo distal de la fractura puede girar en uno u otro sentido.Mecanismos y trazos de las fracturasComplicaciones precocesClou verrouill pour fracture diaphysaire instableEnclavijado elsticoOsteosntesis con placas y tornillos

EtiologaFISIOPATOLOGAExisten dos mecanismos traumticos para provocar una fractura. Directo.

Indirecto: En huesos debilitados por la osteoporosis.Factores que influyen en el tipo de lesin: Intensidad de la fuerza Peso del cuerpo y velocidad durante la cada Direccin que toma el brazo al golpear con el suelo antes de que se propague lafuerza del impacto.El mecanismo de lesin determina el desplazamiento.En las fracturas del troquter el supra e infraespinoso y redondo menor tienden adesplazar los fragmentos hacia arriba, atrs y afuera, por lo que se tendr en cuentapara que el paciente no produzca una contraccin brusca para no agravar la fractura.Instrumentos e implantes para la OsteosntesisSe tratar de emplear el menor nmero de implantes.Las placas se utilizan principalmente para las fracturas del cuello quirrgico.Placas en T que se fijan con tornillos de cortical de 4.5 mm. y tornillos de esponjosa de6.5 mm.Placas en trbol para tornillos de 3.5 mm de pequeos fragmentos.En ocasiones se prefiere los clavos intramedulares en fracturas subcapitales.Placa angulada canulada que se desliza sobre una aguja de Kirschner, permite lainsercin de tornillos en la cabeza o en la cortical interna. Valiosa en retrasos deconsolidacin y pseudo artrosis.

FASE PREOPERATORIAPlan de cuidados:Ansiedad relacionada con el reciente traumatismo o enfermedad, la hospitalizacin,la intervencin quirrgica y los efectos negativos que se percibe tendr sobre elestilo de vida.Objetivo: No existe ansiedad o est disminuida.Actividades de Enfermera: Aclarar los efectos de la enfermedad, la necesidad de la intervencin y los efectospositivos de sta Explicar la experiencia postoperatoria y la temporalidad de los dficit o limitacionestras la intervencin Informar si tras la intervencin sern necesarias otras formas de caminar o realizar lasactividades de la vida diaria y adiestrarlo en ellas. Conocer la informacin dada por los mdicos al enfermo y sus familiares, PARAresponder a las cuestiones que planteen. Favorecer el contacto familiar, mediante relajacin del horario de visitas y ayudas enel cuidado del enfermo. Actividades ldicas y recreativasDolor relacionado con lesin traumticaObjetivo: No existir dolor o este estar disminuido.Actividades de Enfermera: Mantener la inmovilizacin y procurar la mxima comodidad en la misma Mantener la correcta alineacin de las partes inmovilizadas y las articulaciones enposicin neutra. Procurar que los dispositivos de inmovilizacin no rocen ni produzcan presin sobreel organismo. Proporcionarle ambiente tranquilo y relajado, evitando los ruidos y luz excesiva. Administracin y control de los analgsicos prescritos.Riesgo de infeccin relacionado con herida traumtica.Objetivo: No aparecern signos de infeccin.Actividades de Enfermera: Curar la herida con la mxima asepsia posible y prestarle los cuidados indicados. Observar aparicin de signos de infeccin.Temor, relacionado con la intervencin quirrgica, las caractersticas de la patologay las consecuencias posteriores de ambasObjetivo: El enfermo conoce las caractersticas de su enfermedad e intervencin.Manifiesta no tener temorActividades de Enfermera: Informarle sobre la intervencin quirrgica y los efectos de sta sobre la patologa, ascomo las posibilidades de curacin de la misma y mejora de la situacin en elpostoperatorio. Conocer la informacin dada por los mdicos al enfermo y sus familiares, PARAresponder a las cuestiones que planten.

TRANS-OPERATORIOMaterial mdico quirrgico

Paquete de ortopedia Media de ortopedia Vendaje elstico y de algodn Xilocana al 1 % (+/- EPINEFRINA) Prtesis LC-DCP Perforador Instrumental especializado

VESTIDA DEL PACIENTEVestida del pacienteSe delimita la zona quirrgica con campos de piel inferiores debajo del hombro delpacienteLaterales se coloca un campo transversal sobre el trax y rodea a la axila se fijan conpinzas de campoSe colocan la sabanas ortopedica del torax hacia arriba y otra en la parte inferio delpaciente

Suturas Musculo cido poligicolico 0,1 Piel polipropileno 2/0 TCS cido poligicolico 0.,1/0, 2/0

Instrumentos-procedimientosInstrumental bsico (equipo de hernia)

Instrumental de ortopedia Separador de bennets Separador de Hohmann Disector de cobb Rugina

Arreglo de mesa1) Mango de bistur 3 y 42) tijera de material y tejidos3) diseccin con y sin garra / adson con y sin dientes4) separadores de senn Miller5) separadores de farabeuf6) pinzas Kelly7) pinzas Rochester8) pinza allis9) pinzas kocher10) disector de cobb11) cureta12) gubia13) separador de Hoffman bennett14) pinzas reductoras15) portaagujas16) instrumental de 4.5 mm17) platn con solucin salina18) ropa19)motor20) pinzas de campo

TECNICA DE QUIRUGICALa tcnica se realiza en posicin de silla de playa o supinaVAS DE ACCESO QUIRRGICOAcceso delto pectoral:a) La incisin cutnea parte de la apfisis coracoides incurvndose hacia el ladointerno, hasta la insercin del msculo deltoides en la cara externa de la difisishumeral:

(nervio axilar, apfisis coracoides, acromion, extremidad externa de la clavcula.)b) Retraccin del msculo deltoides hacia el lado externo en busca de la cabezahumeral: ( vena ceflica, msculo deltoides, pectoral mayor, arteria circunflejahumeral anterior, porcin larga del bceps, musculo Subescapular.)Instrumentos e implantes para la OsteosntesisSe tratar de emplear el menor nmero de implantes.Las placas se utilizan principalmente para las fracturas del cuello quirrgico.Placas en T que se fijan con tornillos de cortical de 4.5 mm. y tornillos de esponjosa de6.5 mm.Placas en trbol para tornillos de 3.5 mm de pequeos fragmentos.En ocasiones se prefiere los clavos intramedulares en fracturas subcapitales.Placa angulada canulada que se desliza sobre una aguja de Kirschner, permite lainsercin de tornillos en la cabeza o en la cortical interna. Valiosa en retrasos deconsolidacin y pseudo artrosis.Instrumentos e implantes para la Osteosntesis* Si se prev la utilizacin de injertos seos especialmente en las fracturas impactadaso conminutas, se debe preparar la cresta iliaca contra lateral, para poder extraerpequeos bloques de hueso.Mtodos de fijacin internaFracturas de cuello humeral, son:

las placas en T , las placas en L, la placa de compresin dinmica estndar de 4.5 mm, tornillos para Esponjosa de 6.5 mm de compresion o completamente roscados

y los tornillos de cortical de 4.5 mmEn las fracturas T o en L se elige la placa en T, la rama anterior de la T atraviesa por logeneral la porcin larga del bceps. Estos evita usada la placa en L, que permite lafijacin del fragmento proximal con dos tornillos grandes de esponjosa dentro delfragmento proximal y 2 tornillo corticales dentro de la difisis.En T o en L se aplican como placas de neutralizacin, de soporte o tensionales. Losdiferentes tipos de fracturas requieren diversas tcnicas. Fracturas con minutas o enespiral necesita una fijacin provisoria mediante alambres de kirschner suplantadoscon tornillos interfragmentarios permanentes

Fijacin internaplaca humeral proximal philos longitud de la placa 90 mm corta 3 agujeros dediafisiarios longitud de la placa 114 mm larga 5 agujeros n diafisiarios 9 agujeros paratornillos proximales A-E para tortillas de bloqueo LCP de 3.5 mm de dimetro.Agujeros de sutura proximal de 3 5 agujeros combinados LCP Diafisiarios distalespara tornillo de cortical de 3.5 mm de dimetro tornillos de esponjosa de 4,0milmetros de dimetro y tornillos desbloqueado LCP de 3.5 milmetros de dimetro.Tratamiento quirrgicoEl hmero proximal se aborda mejor mediante una incisin que sigue surcodeltopectoral y que se puede prolongar de sin ser tanto el msculo deltoides de laclavcula y acromionRevisin de la fracturarevisin de la factura examinar la factura mediante el uso de rayos x ,rotacin internay rotacin externaTratamiento quirrgicoIncisin de 12 a 14 cm con mango de bistur de 4 hoja 20 en el hombro a nivel de laapfisis coracoides hasta la difisis humeral.En donde se inserta el msculo deltoides se realiza una mejor exposicin conseparadores Hohman para ubicar la cabeza el nmero se cambia separado es elmsculo pectoral mayor por los separadores de Benedetti identifica y se tracciona lavena ceflicaBuscar la insercin del pectoral musculo subescapular la porcin larga del bceps y laarteria circunfleja humeral anteriorLiberar el tercio proximal del tendn pectoral, desarrollar el espacio sub-acromial ymovilizar el deltoides proximal expuesto la fractura se usa el disector de Cobb o ruginapara des-periodizar el hueso.Reduccin de la fractura por la traccin y una pinza reductora se realiza una toma derayos X para observar la reduccinColocacin de la placaSeleccionar la placa adecuada coloca la placa de tal modo que su extremo proximalque de 8 mm como mnimo del troquterDetermine la posicin de la placa mediante una aguja de kirschner determinacin dela posicin de los tornillos antes de insertar los tornillos es preciso verificar su posicininferior con la aguja de kirschnerInstrumental necesario

Gua de broca para la plantilla Gua para agujas de krischner Aguja de krischner de 1.6 mm de dimetro

Antes de insertar los tornillos, es preciso verificar la posicin interior con aguja dekirschner, proceda insertar una aguja de kirschner de 1 punto 6 milmetros dedimetro y hice de 150 milmetros de longitud compruebe con el intensificador deimgenes la posicin de ambas agujas de kirschner. A ser posible la aguja de kirschnerdistal debe quedar 5 mm por encima del calcar humeral a continuacin procede ainsertar los tornillos proximales de bloqueo.Determinacin de la longitud de los tornillos proximales y perforacin del hueso conayuda de la aguja de kirschner.compruebe la posicin de la aguja de Cristina me da la

longitud del tornillo adecuado sobre la aguja de krischner con ayuda del medidor paraagujas de krischner de 1.6 milmetros de dimetro.retire el medidor la aguja dekirschner y la gua para aguja de krischner proceda perforar el orificio oseo para eltornillo con una Broca de 2.8 milmetros de dimetro retire la gua de la Broca y laBroca.Insercin de los tornillos proximalesLos tornillos proximales de bloqueo pueden insertarse con ayuda de un motorquirrgico o a manoInstrumentos necesarios

adaptador Dinamomtrico pinza de destornillador hexagonal pinza de destornillador pinza gua para la plantilla

Fijacin distalproceda a fijar la placa en su posicin distal todos los agujeros agujeros combinadosLCP permiten la fijacin con tornillos estndar tornillos de cortical o tornillos deesponjosa para obtener compresin interfragmentaria en el tal caso el tornillo seinserta siguiendo la misma tcnica de la osteosntesis con placa LC-DCP.Instrumentos necesarios

gua de BrocaColocacin de la gua de broca LCP en un agujero distalAtornille a tope con cuidado, la gua de Broca LCP para fragmentos pequeos en larosca del agujero combinando Escogidos. La gua de Broca LCP sirve para garantizarque el tornillo de bloqueo quede correctamente sujeto a la placaPerforacin previa para el tornillo proceda perforar orificios yo para tornillo a travs deambas cortical es con una Broca de 2.8 milmetrosdeterminacin de la longitud del tornilloSe determina con un medidor de profundidadSe realiza una toma de radio X para observar la reduccin y osteosntesis de la fracturaSe revisa la hemostasia se lava con solucin salina se cierra por plano se colocaapsitos y vendajes compresivos reduccin de la fractura.

POS-OPERATORIOObjetivo General.Que el personal de enfermera asignado al servicio de Sala de Operaciones poseaconocimientos acerca de los cuidados post-operatorios de una osteosntesis

Dolor relacionado con la fractura Lesionado tejidos blandos Espumo vascular y ciruga

Cuidados de Enfermera1.Evaluar al paciente en busca de dolor.2.Pedirle al paciente que describa la molestia.

3.Reconocer la presencia del dolor e informar al paciente sobre los analgsicosdisponibles, adems de registrar la molestia bsica.4.Utilizar estrategias de modificacin del dolor:Modicar el entorno.Administrar analgsicos prescritos en la medida necesaria.Alentar al paciente a usar medidas de alivio del dolor antes de que ste seinsoportable.Evaluar y registrar la respuesta a los medicamentos y tcnicas de disminucin deldolor

5.Acomodarlo para comodidad y funcionamiento.6.Manipular con suavidad la extremidad afectada, apoyndola con las manos oalmohadas.7.Ayudar en los cambios frecuentes de posicin.

Evaluar color,T de la extremidad afectada. Evaluar la respuesta de llenado capilar en dedos de la mano o el pie as

como sus pulsos. Evaluar la extremidad en busca de edema. Elevar la extremidad. Examinar en bsqueda de dolor profundo, pulsante y que no cede. Estudiar las sensaciones y la presencia de entumecimientos

Patrn Respiratorio Ineficaz Relacionado con Anestesia, Incisin Quirrgica y Dolor

1.Evaluar el estado pulmonar; velocidad, profundidad y duracin respiratoria,sonidos respiratorios y esputo.2.Vigilar aumento de la T.3.Administrar Oxgeno segn se prescriba.4.Asegurar la hidratacin adecuada.5.Girar y acomodar al paciente por lo menos C/2h.6.Supervisar la respiracin profunda y ejercicios para la tos; alentar el uso deespirmetro de incentivo si est prescrito.

TRATAMIENTO POSOPERATORIO El hombro es quiz la articulacin ms difcil de rehabilitar. Los movimientos pasivos precoces se inician habitualmente despus del 1 da

post operatorio, segn tolerancia al dolor. El mal anclaje de los tornillos en hueso osteoporotico, problemas de curacin

en tejidos blandos; puede retrasar el inicio el inicio de la movilizacin pasiva. Cuanto mayor sea el desplazamiento inicial de la fractura y la edad del paciente,

mayor ser la posibilidad de una rigidez residual. A menudo se mantiene una funcin satisfactoria a pesar de una necrosis

avascular parcial.

RIESGOS Y COMPLICACIONESSITUACIN DE LOS IMPLANTES

En huesos osteoporticos:Colocacin incorrecta de los implantes y la movilizacin de stos y de los fragmentosfracturarios.Las fracturas B y C terminan a menudo en una necrosis avascular parcial.El nervio axilar es el que est ms frecuentemente en peligro.Consolidacin viciosa y pseudo artrosisSon raras.Si causan dolor y prdida de la movilidad, la correccin quirrgica con fijacin internaproporciona un resultado satisfactorio en pacientes cooperadores y con tejidosblandos y hueso de buena calidad.NECROSIS AVASCULAR- La necrosis avascular de la cabeza humeral es relativamente frecuente en lasfracturas tipo B y especialmente en las tipo C.- Por su peculiar distribucin sangunea se debe preservar con cuidado vasos einserciones de los tejidos blandos.Evitar el uso de placas y un nmero excesivo de suturas y osteosntesis en tirante.La necrosis avascular puede terminar en un colapso parcial o completo de la cabezahumeral con incongruencia articular.LESIONES NERVIOSASEl nervio axilar es el ms frecuentemente lesionado tanto durante el accidente comode modo iatrognico.Tambin puede lesionarse el nervio msculo cutneo, sobre todo si se realiza unaosteotoma de la apfisis coracoides.El plexo braquial adyacente est en peligro en las luxaciones y en las fracturas -luxaciones.Se debe tener cuidado durante la colocacin del paciente antes y y durante laintervencin para no provocar un estiramiento del plexo.INFECCINLas agujas de Kirschner percutneas pueden causar irritacin e infeccin a lo largo desu trayecto.Si se produce una infeccin profunda se deber tratar de modo agresivo.Ser necesario el lavado y desbridamiento de los tejidos blandos y fragmentosnecrticos.En raras ocasiones es necesario extirpar todo el fragmento ceflico con la posibilidadde indicar un reemplazo protsico

TRATAMIENTO POSTOPERATORIOEl hombro es quiz la articulacin ms difcil de rehabilitar.Los movimientos pasivos precoces se inician habitualmente despus del 1 da postoperatorio, segn tolerancia al dolor.El mal anclaje de los tornillos en hueso osteoporotico, problemas de curacin entejidos blandos; puede retrasar el inicio el inicio de la movilizacin pasiva.

Cuanto mayor sea el desplazamiento inicial de la fractura y la edad del paciente, mayorser la posibilidad de una rigidez residual.A menudo se mantiene una funcin satisfactoria a pesar de una necrosis avascularparcial.

REHABILITACIN

Comenzar con ejercicios pendulares.Usar eventualmente el cabestrillo para evitar fatiga.Movilizacin progresiva escapulohumeral.Posterior a la consolidacin total se puede hacer la tcnica de movilizacin articular

REFERENCIAS http://www.monografias.com/trabajos-pdf5/cirugia-ortopedica/cirugia-

ortopedica.shtml https://www.depuysynthes.com/json?amid=MEDIA_BIN_AJAX&mbid=046.

000.786 https://es.wikipedia.org/wiki/Osteos%C3%ADntesis http://www.imsampedro.com.co/aym_images/files/Tecnica%20quirurgica

%20humero%20proximal%20baja%20textos%20corregidos%20dic%203(1).pdf

http://www.sccot.org.co/pdf/RevistaDigital/19-04-2005/05Osteosintesis.pdf

http://www.acumed.net/system/files/Acumed-SurgicalTechnique-Spanish-ElbowPlatingSystem-ESELB00-05-A.pdf

Actualizaciones en ciruga ortopdica y traumatologa. Sector 2. AntonioHerrera Rodrguez. Masson.2001. Barcelona

Fisioterapia en traumatologa, ortopedia y reumatologa. Edicin 2. MariaRosa Serra Gabriel, Josefina Daz Petit, Maria Luisa De Sande Carril.Masson. 2003. Barcelona.

Manual de ortopedia y traumatologa. Edicin 2. Masson. 2005. Barcelona.Marc F.Swionkowski.

www.portalesmedicos.com

ANEXO DE SISTEMA SYNTHES

PHILOS Y PHILOS LARGO

SISTEMA ANATMICO DE OSTEOSNTESIS PARAHUMERO PROXIMAL