Osteoporóza a jej dôsledky v oblasti axiálneho skeletu

MUDr. P.Masaryk,CSc.Národný ústav reumatických chorôb, Piešťany

Funkcia skeletu

• podpora pre telo

• ochrana vnútorných orgánov

• priestor pre kostnú dreň

• biologický rezervoár minerálov a pufrovacích systémov

Remodelácia (prestavba) kosti

Kooperácia kostných buniek

Baron R, Nature Medicine ,2013,19, 179–192

Osteoporóza(WHO definícia)

• Systémové ochorenie skeletu, charakterizované

• znížením obsahu kostnej hmoty, vedúcim

• k zvýšenej fragilite, a tým

• k zvýšenému riziku zlomenin.

Normálna a osteoporotická kosť

Najčastejšie miesta zlomenín

Chrbtica

Stehnová kosť

Zápästie

Zlomeniny stavcov pri OP

• Asymptomatické (morfologické - 50%)• Chronické• Akútne

Zlomeniny stavcov pri OP• Nízko-traumatické (low energy trauma)• Zníženie výšky postavy (viac ako 4cm)

• Statické bolesti chrbta– Medzi lopatkami– Pri stoji, či sede, zmiernenie v ľahu– Nahrbenie (Witwenbuckel, widower hump)

• Akútne – ostrá pichavá bolesť

RTG diagnostika

RTG- vplyv dávky

Hypertrofická atrofia

Zlomeniny stavcov v RTG

Typy zlomenín stavcov (podľa Genanta)

Zlomeniny stavcov na CT

Magnetická rezonancia(T2-vážený sagitálny sken)

Akútna zlomenina

Stará zlomenina

Zlomeniny stavcov - RTG, CT, NMR

Denzitometria

DIAGNOSTICKÉ KATEGÓRIE OSTEOPORÓZY:(podľa WHO,1993)

Kategória Kostná denzita

A. Norma T-skóre > -1B. Osteopénia (znížená kostná hustota)

-1 > T-skóre > -2.5

C. Osteoporóza T-skóre < - 2.5D.Manifestná osteoporóza T-skóre < - 2.5

+ aspoň 1 fraktura

T-skóre = násobok štandartnej odchýlky od priemeru mladej zdravej populácie

Platia pre ženy v menopauze a mužov nad 50 rokov

DXA chrbtica(analýza)

• Analýza zásadne L1-L4• Vylúčiť z analýzy artefakty

(osteofyty, syndezmofyty, deformity,...)• Vylúčiť stavce s neprimeranou denzitou

(napr.zlomeniny, mts, hemangiom)• Nerobiť diagnostiku len z jedného

stavca

Hodnotenie denzity kostiISCD- International Society of Clinical Densitometry

Official Positions, 2015

Veková skupina Parameter Diagnóza

Deti (do 20 rokov) Z-skóre < - 2 Kostná denzita neprimeraná veku (a výške)

Osteoporóza - len v prípade:aspon 1 zlomenina stavca, alebo2 zlomeniny dlhých kostí

Dospelí do 50 rokov

Z-skóre < - 2 Kostná denzita neprimeraná veku

Osteoporóza - len v prípade aspoň 1 zlomeniny

Muži nad 50 rokovŽeny v menopauze

-1 > T-skóre > - 2,5

T-skóre < - 2,5

Znížená denzita kosti (Osteopénia)

Osteoporóza

Biochemická diagnostika

• Fosfokalciový metabolizmus

• Markery kostného obratu• Markery osteoresopcie (CTx)• Markery osteormácie (PINP)

Zlomeniny stavcovEPIDEMIOLOGIA

• Zhruba 20-25% žien nad 50 rokov utrpí jednu či viac zlomenin stavcov1

Spojené státy: 25%2

Austrálie: 20%3

Západní Evropa: 19%4

Skandinávie: 26%4

Dánsko: 21%5

1. Melton LJ 3rd et al. Spine 1997;22:2S-11S2. Ettinger B et al., J Bone Miner Res 1992;7:449-563. Jones G et al., Osteoporos Int 1996;6:233-94. O'Neill et al., J Bone Miner Res 1996;11:1010-85. Jensen GF et al., Clin Orthop 1982;166:75-81

Wasnich RD: Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 4th edition, 1999

Incidencia zlomenín(ženy > 50 rokov)

50 60 70 80

stavce

femur

predlaktie

40

30

20

10

vek (roky)

ročná

inci

denc

ia

(100

0 ži

en)

Prevalencia vertebrálnej deformity(EVOS)

55 60 65 70 7550

Prevalencia(%)

5

10

15

20

25ženy

muži

O Neil, JBMR,1996

Incidencia zlomenin stavcov (EPOS)

50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79

29.3

13.6

17.9

8.712.3

6.39.5

4.85.55.53.6

0.9

muži

ženy

Vekové skupiny (roky)

Inc

ide

nc

ia/1

00

0 o

so

bo

-ro

ko

v

J Bone Miner Res 2002; 17: 716–24.

35

30

25

20

15

0

10

5

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85

Inc

ide

nc

ia (

na

10

00

00

/ r

ok

)

Vek (roky)

Chrischillies et al. Arch Intern Med 1991; 151: 2026-32;

Cooper et al. Trends Endocrinol Metab 1992; 3: 224-229

Zlomeninaklinická

Zlominenamorfometrická

Vývoj incidencie zlomenin stavcov s vekom

Dôsledky zlomenín stavcov

• Pokles telesnej výšky

• Chronická a/alebo akútna bolesť

• Poruchy dýchania, GI ťažkosti

• Zníženie kvality života

• Dopad na bežné denné činnosti

Whitehead MI et al. A Slide Atlas of Menopause, Parthenon Publishing Group – London (1993)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45 Klud na lôžku

Nevitt MC, et al. Arch Intern Med 2000;160:77-85

Bolesť chrbtice a vynútený kľud na lôžku (trojročné sledovanie)

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180 Bolest chrbtice

Bez fraktur Symptomatickázlomenina

Pri

emer

ný

po

čet

dn

í

Morfometrickázlomenina

Prů

měr

ný

po

čet

dn

íBez fraktur Morfometrická

zlomenina Symptomatická

zlomenina

Vliv prítomnej zlomeniny stavca na riziko novej zlomeniny stavca

Lindsay R et al., JAMA 2001;285:320-23

0

5

10

15in

cide

ncia

nov

ých

zlom

enin

(%

)

počet zlomenin stavcov na počiatku sledovania

RR=7.3 (4.4, 12.3)

RR=5.1 (3.1, 8.4)

RR=2.6 (1.4, 4.9)

prvý rok štúdie

0 1 ≥1 ≥2

Vplyv závažnosti zlomeniny stavca na riziko ďalších zlomenín

(studie MORE, placebová skupina)

4,310,5

23,6

38,1

5,5

7,2

7,7

13,8

0

10

20

30

40

50

60

0 1 2 3

zlomeniny obratlů nonvertebrální fraktury

inci

denc

ia(%

)

Delmas et al., Osteoporos Int 2002

závažnosť zlomeniny stavca (SQ grade)

Black et al., JBMR 1999 (Study of Osteoporotic Fractures)

Riziko osteoporotických zlomenin

u pacientok so zlomeninou stavca

RR (95% interval spoľahlivosti)

0.0 1.0 2.0 5.0

stavec

10.0

nonvertebrálne

prox.femur

5.4 (4.4-6.6)

2.8 (2.3-3.4)

1.9 (1.7-2.1)

Cooper C, et al. 1993;Am J Epidemiol 137(3):1001

prež

ívan

ie(%

)

roky po zlomenine

Vplyv zlomeniny staca a femuru na přežívanie pacientov

100

80

60

40

20

0

100

80

60

40

20

0

0 1 2 3 4 5

stavec

femur

predpokladané

pozorované

predpokladané

pozorované

Cauley JA, et al. Osteoporos Int. 2000;11:556-61.Studie FIT: 6459 postmenopauzálních žien (vek 55-81 let) sledovaných v prieměru 3.8 rokov

akákoľvek symptomatická

RR adjustované na vek (95% interval spoľahlivosti)

0.0 1.0 2.0 5.0 16.0

nonvertebrálna

iná

predlaktie

stavec

femur

10.0

6.7

8.6

Relativní riziko smrti v súvislosti s klinicky

diagnostikovanými zlomeninami

Mortalita po prekonanej osteoporotickej zlomenine

Johnell et al. Osteoporosis Int 2004; 15:38-42.

80

60

20

0

40

0 1 2 3 4 5roky

Mo

rtalita

(%

)

stavec prox.femur humerus predlaktie

Liečba

Všeobecné zásady liečby osteoporózy

• Vylúčenie sekundárnych pričin• endo-, nefro-, gastro-, hemato, onko,...

• Režimové opatrenia- úprava rizikových faktorov• hmotnosť (asténia – obezita), váhonosný pohyb, fajčenie, alkohol

• Redukcia rizika pádov• architektonické nástrahy, lieky, pomôcky (barle,okuliare),...

• Výživa:• Minimálne dávky: Ca –1000mg, vit D 800 IU, protein 1g/kg, • (vit K2 MK-7 180ug??)

• Bazálna liečba• antiresorpčná, alebo osteoanabolická

Doporučené dávky vápnika

Kategória Vek Dávka (mg/d)

Deti 0-6 mes 400

6 mes – 1 rok 600

1-5 rokov 800

6-10 rokov 800 - 1200

Dospievajúci 11-24 rokov 1200 - 1500

Muži 25-65 rokov 1000

nad 65 rokov 1500

Ženy tehotné a dojčiace 1200 - 1500

25 rokov - menopauza 1000

Menopauza + HRT 1200

Menopauza bez HRT 1500

Doporučené dávky vitamínu D

Vek Denná dávka vitamínu D

Deti a adolescenti 400 IU

Dospelí 800-1000 IU

Holick,2007American Academy of Pediatrics, 2008

Bazálna liečba OP

• Lieky prvej voľby• bisfosfonáty (alendronat, rizedronat, ibadronat,

zoledronat)• denosumab, • raloxifen

• Lieky druhej voľby• stroncium ranelát,• teriparatid,