osteoporose - legeforeningen · definisjon osteoporose systemisk skjelettsykdom med redusert...
TRANSCRIPT
Osteoporose
1300-1440:OSTEOPOROSEKortbeskrivelse/mål:Retningslinjerombehandling.Nårskal
manavsluttebehandlinghoseldre.Kortomparathyroid hormonog
kalsiumbalansen.Foredragsholder:TrineFinnes,IndremedisinHamar
Trine E.Finnes, 2018
Disposisjon• Definisjoner• Epidemiologi• Konsekvenseravbrudd• Diagnose• Innledendeombehandling• Overbehandling?
PAUSE• Behandlingihht dennasjonaleveilederen• Primærhyperparathyroidisme
References,were nototherwise indicated:Europeanguidance forthe diagnosis andmanagementof osteoporosis,OI,Kanis etal,orOsteoporosis:burden,health care provision andopportunities inthe EU,ArchOst,Strometal,Hjemmesiderfhi,Reseptregisteret,Nasjonalveileder(endokrinologi.no)
Definisjoner Benvevet
Celler:– Osteoklaster,osteoblaster,osteocyter
Ekstracellulærmatrix– Vann5-10%– Mineraler60-70%
• Calcium• Fosfat
– Organiskmateriale20-35%• Kollagentype1(makroprotein)(90%)
Definisjoner Benmarkører
TRACP-5b
NTX, CTX*,PYD, DPD, P1NP*, P1CP
B-ALP*
Osteocalcin*
Definisjon Osteoporose
Systemiskskjelettsykdommedredusertbeinmasseogendringeravbeinvevetsmikroarkitektur-ØktbruddrisikoLavenergibruddog/ellerT-score<-2,5iryggellertotalhoftevedDXA(dualx-rayabsorptiometri)erdiagnostiskforosteoporose
Analogier til andre aldersreslaterte multifaktorielle sykdommer. Fx Hyperlipidemi: diagnostisert på grunnlag av serum kolesterol. Det kliniske endepunktet er hjerteinfarkt.
Definisjon Vanligsteosteoporotiskebrudd
Hip– Hofte(lårhals)
Distalforearm– Underarm(håndledd)
Vertebral– Rygg,kompresjonsbrudd
Humerus– Overarm
Definisjon Fragility fractures,Lav-energi-brudd• Et hvert brudd fra stående eller lavere
Epidemiologi OsteoporoseiNorge
Basertpåbeinmassemålingerharanslagsvis240000- 300000nordmennosteoporose
Livstidsrisikoforlavenergibrudderca.40%hoskvinnerog20%hosmenn
Merosteoporoseogbruddibyerogtettbygdestrøkennpålandsbygda
Epidemiology Aldersfordeling,hoftebrudd
01020304050607080
78/79 88/89 96/97cohort
% w
ithin
coh
ort
50-64 years65-84 years≥ 85 years
Finnes, 2013
Konsekvenser Konsekvenseravhoftebrudd
• Innlagtisykehusforoperasjon.– Gjennomsnittligliggetidernidøgn(SSB,2008).
• StudiefraOsloi1996-97:– 6prosentavhoftebruddpasientene under75årog33prosentav pasienteneover85årmåtteflyttepåsykehjem
– Halvpartenavdemsomkunnegåvedegenhjelp,mistetdenneferdighetenetterbruddet
Konsekvenser Høydødelighet
Kaplan-Meier-kurverfortrekohortermedhoftebruddspasienter over50åriOslo(heltruknelinjer)sammenlignetmedbakgrunnsbefolkningen (stipledelinjer)
Actual and expected survival by cohort. All
0 5 10 15 20 25 30
0
20
40
60
80
100Cohort 7879
Cohort 8889
Cohort 9697
Follow up time(years)
Survi
val (%
)
Konsekvenser Kostnader,hoftebrudd
Førsteåretutgjørgjennomsnittskostnadenevelkr500000
Fordemsomoverleverde2førsteåreneøkertotalkostnadensomfølgeavhoftebruddtilkr800000– 1000 000
TotaltiNorge7-9milliarderkronerprår– pasienterpåsykehjemerikkemedimedregnet(25%avallehoftebrudd)
(HektoenLF2014)
Diagnose Målingavbeintetthet
• Hensiktenmedbeintetthetsmålingereråfinneframtilpersonersomkanhanytteav bruddforebyggendetiltak.
• Hosfølgendetrerisikogrupperanbefalesmålingavbeinmassen(Sosial- oghelsedirektoratet,2006!!!):– glukokortikosteroider overtid– bruddsomkanskyldesosteoporose(lavenergibrudd)– toellerflereavfølgenderisikofaktorer:
• Tidligmenopause(<45år)• Lavvekt(BMI<22)• Røyking• Falltendens• Bruddhosforeldre(lavenergi/hofte)
Diagnosis BMD,T-score
T-score– Antallstandard-deviasjonersomBMDavvikerfragjennomsnittsverdienforungevoksne.
T-scorekanikketolkespåtversavmålemetoderelleranatomi
Diagnose HvasierT-scoreombruddrisiko?
Diagnose Beslutningsstøtte
Behandling?Behandlingsindikasjon,Norge
• T-score<-2,5• (T-score<-2)ogtidligereosteoporotiskbrudd
(allebruddunntatthender,føtter,skalle)
• Planlagtsteroidbehandlingover3mndogT-score<-1
• HoseldrekvinnerkanmanstartebehandlingpåbakgrunnavmultiplekompresjonsfrakturerutenDXA-måling
BehandlingGenerelle tiltak
• Fysiskaktivitet• Fallreduserendetiltak• Hoftebeskyttere(Bentsen2008)• Tilstrekkeliginntakavproteiner• VitaminD800UogCa1000mg• Smertebehandling• Fysioterapi
Behandling Medikamentellbehandling,anti-resorptivoganabol
Monocyte
Pre-osteoclast
Osteocyte
Osteoclast
Macrophage
Pre-osteoblast
Osteoblast Bone-lining cell
Osteoid
New bone
Old boneBisphosphonates
EstrogenesDenosumab
Teriparatide /PTH
Overbehandling?
• …..agingBabyBoomers,….• ….largegroupofpeoplegettingolder,possiblyfracturing,andtakinguphospitalbedswillrepresentaburdentosociety.
• Thisispartiallywhydrugcompanieswanttofindasolution,buttheotherpart— asI’msureyoucanimagine— hastodowithprofits.In2006,atleast$2billionwasspentonFosamaxalone.
• Drugcompaniesarepushinghardfordirectconsumeradvertisingtoencouragewomentogetbonedensitytests,inthehopesthey’llthenbetreatedforlowbonedensity.
Overbehandling? Virkerbisfosfonaterforebyggendeienlavrisiko-populasjon?
Overbehandling? Virkerbisfosfonater vedlavBMDog/ellertidligerebrudd?
TreatmentZoledronicAcid5mgReducedRiskofAll-CauseMortalityby28%OverTime
Month
28%
ZOL 5 mg (n = 1065)Placebo (n = 1062)
Hazard ratio, 0.72 (95% CI, 0.56–0.93)P = .0117
Cu
mu
lati
ve I
nci
den
ce (
%)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36
Bisphosphonates
Lyles, NEJM, 2007
Behandling Bivirkningeravbifosfonater
Gastrointestinale
ONJ-Osteonecrosisofthejaw.• Hovedsakeligkreftpasientersomfårivbehandling.• Assosiertmedinngrepikjevebenet
Atypiskefemurfrakturer• Svenskstudie,registerbasert:
– Hos1,5millionkvinner>50århvorav83.311varpåbisfosfonaterfantmanenrelativrisikoforatypiskefemurfrakturerpå33
– Absoluttrisikoforkvinnerpåbisfosfonater:5/10.000
Overbehandling?Hvormangeskalbehandles?
• 15000underarmsbruddhosvoksne– Behandlingsindikasjonhos1/3
• 9000hoftebrudd– Behandlingsindikasjonhos½
• Gjennomsnittligbehandlingstid5år• Serbortfradød
• 65000villedaakkumuleresiløpetavår5– 63895erunderbehandling
Overbehandling? Behandlesriktigpopulasjon?
INorgerammescirka9000voksnepersoneravhoftebruddhvertår.
Studiefrareseptregisteretsomharkobletdatamotbruddregistertidlig2000-tallviseratkun14%blirbehandletmedbisfosfonatetterhoftebrudd(Devold)
Overbehandling? Reseptregisteret
AlderAntall
brukereBrukere per 1000
innbyggere
45 - 49 475 365 - 69 7 768 5785 - 89 4 922 104
Kjønn Antall brukere
Brukere per 1000 innbyggere
Kvinne 49 625 19Mann 7 860 3
Overbehandling?
Fålivslangemuligheterforbehandlingavosteoporose.Viktigåstartepåriktigtidspunkt.
Overbehandling? FractureLiaisonService(FLS)
Systematiskvurderingavsykepleieravallebruddpasienter(hofte,radius(rygg))
Norskstudie:NoFract– Fortidligåsinoenomlangtidsresultater
Teoretiskvilmantreffepopulasjonensomharmestnytteavmedikamentellbruddforebygging
5minbenstrekk!
Veilderen UtredningmedDXA
T-score<-2,5ilumbalcolumna,lårhalsenellertotalhofteerdiagnostiskforosteoporose.T-score<-3,5kanindikerealvorligosteoporose.
FeilkildervedDXA:kompresjonsfrakturerogannetsomøkerrøntgentetthet.Ved avvik>1SDmellomtosideliggendevirvlermåfeilkildervurderes.
«Vertebralfracture assessment»Sidebildeavlumbalcolumna gjortvedDXAergodscreeningforkompresjonsfrakturericolumna.
Veilederen Blodprøver
Hosalle:frittkalsium,fosfat,ALP,ALAT,kreatinin,TSH,CRP,SR,hematologiskstatus,25-OHvitaminD.
Førbehandling:CTX(benabsorbsjonsmarkør)ogPINP(benformasjonsmarkør).(BenspesifikkALPanbefalesvednyresviktogosteomalasi).
Vedmistankeomsekundærosteoporose:kortisol,PTH,FSH,LH,SHBG,prolaktin,østradiol(premenopausalekvinner)testosteron(menn).
Veilederen Postmenopausale kvinner i alder > 60 år
Alendronat 70 mg x 1 peroralthver ukeZoledronat 5 mg, i.v. årlig (iminst3år)vedmanglendeeffektavellerbivirkningeravperoraltbisfosfonatDenosumab (Prolia)60mgsubkutanthver6.månedvedmanglendeeffektellerbivirkningeravperoraltbifosfonat ellernyresvikt(eGFR<30ml/min)Teriparatide(Forsteo)20 µg sc x 1 daglig i 2 år vedmange brudd,t-score<3,5 eller ved nyttbruddunderbisfosfonatbehandling
Veilederen Postmenopausale kvinner i alder 45-60år
Hormonbehandling:– Hvis pasientenerhysterektomert:østrogen terapi(HT).Transdermaløstrogenerførstevalg.
– Hvis bevart uterus:Østrogen + gestagenspiral(HT).Alternativttilgestagenspiral kangestagengisperoralt 10dagerhvermåned,isåfallanbefaleskontrollermedmammografioggyn. us.
Selektiveestrogen resptor modulator(SERM),Raloxifen 60 mg x 1 peroraltdagligEllerssomforkvinner>60år
Somforkvinner>60årHvissikker hypogonadisme:Testosteron-tilskudd i form av entenNebido 1000mgi.m.injeksjonhver3.månedellertestosterongelpercutant daglig. (seveilederforoppfølgingavbehandlingen)
Veilederen Menn
Pasienter < 45 år:Individualisert behandling,kreverspesiellkompetanse.
Steroid-behandling• ≥5mgprednisolon i>3månederogtidligerelavenergi-bruddellerT-score<-1,0:alendronat
• VedT-score<-3,5ellerhvisbruddunderannenbehandling,kanmanvurdereTeriparpatide.
Veilederen Andregrupper
Veilederen BlåreseptStadigendring,ogdethenvisesogsåtiloppdaterteoppslagsverk
Alendronat - øktrisikoforosteoporotiskbrudd
Iv bisfosfonater - T-score < -2,5 ogminst1lavenergibrudd,ellerintoleranseforperoral
Denosumab- etablertosteoporosekvinner>75år.
Teriparatide - individuellrefusjonettersøknadialvorligetilfeller med mange brudd,T-score<3,5eller ved nyttbrudd under bisfosfonatbehandling.
Veilederen KontrollavbehandlingBisfosfonat,denosumab,HT,SERM24mnd:DXAetter2år:DetforventesstigningiBMDpå5-10%icolumna,2-6%ihoftenettertreårsbehandling.BenmarkørCTX-1ogP1NPbørliggeinederstehalvdelavreferanseintervallet.
Teriparatide:Alltidovergangtilannenbehandling6 måneder– Benmarkører(50%økning)12og24 mnd–(DXA), benmarkører
Bivirkninger, smerteproblematikk, høydetap, Kalsium, vitamin D status og kontroll av behandlingseffekter.
Veilederen Behandlingsvarighet
Bisfosfonater:Behandlingspauseoverveiesetter5årmedalendronateller3årsmedzoledronate,hvisT-score>-2,5,ogikkenyefrakturer,ellersanbefalesbehandlingopptil10år.Teriparatide: 2år,etterfølgesavannenbehandlingDenosumab:kansannsynligvisbrukesopptil14år.Hormonbehandling: overgang til annen behandlingbøroverveiesved60år,elleretter10år.
Veilederen Oppfølgingetterseponeringellervedbehandlingspauser
Årligkontrollavbenmarkører,ogDXAhvert2.-3.åretterseponeringkanværeaktuell.Revurderingavbehandlingerindisertvedstigningavbenmarkørerpå30%ellerkliniskrelevantfalliBMD(3-5%,selveBMD-talletg/cm’2).Vedforventetlevetid<5årogadekvatgjennomførtbisfosfonat-behandlingi3-5år,kanoppfølgingenavsluttes.
Spørsmål?
Primærhyperparatyreodisme(PHPT)
• 2-5%avperi- ogpostmenopausalekvinner• Hosmennogyngreerdetensjeldentilstand
– vurderarveligetilstander(MEN1,MEN2ogFHH)ogparathyreoidacancer.
• Familiærhypokalsiuriskhyperkalsemi(FHH)ersjelden(1:78000).– Menflerefamilieridistriktet– Skalikkeopereres
Årsaker
• Paratyreoideaadenomerårsakhosdefleste(85%),15%harhyperplasiogmindreenn1%harparatyreoideacancer.
Klinikk
• Deflesteerutensymptomerogoppdagesvedrutinetesting/vedutredningavdiffusesymptomer.
• Osteoporose• Nyrestein• GI-plager(reflux)• (Hypertensjon)
Diagnostikk
• S-Ca(albuminkorrigert/frittkalsium)overøvrereferansegrense
• S-PTHvedøvrereferansegrenseellerhøyere.• Itvilstilfellermåless-Caogs-PTHx3.
Tolkningavlab:
• Vedmoderatforhøyetcalcium:Kontrollerprøver.Vanligårsakerekstravasalhemolyse
• Vedbekreftethypercalcemi,målPTH.• LavPTH:tenkonkologi,HøyPTH:tenktenokrinologi• S-25-OHvitaminDbørkorrigeresvedPHPT• S-magnesium:AlvorligPHPTkangimagnesiummangel• Tiaziderkangilab-funnsomvedFHH,børseponeresminst4ukerførendeligdiagnostikk
UtelukkeFHHCaE < 14 μmol/l gir en spesifisitet på 95% og sensitivitet på 62% for FHH
CCCR < 0,01 taler for FHH. 0,01 – 0,02 representerer en gråsone
Billedus:
• DXA-målingmedtankepåosteoporose– Evtogsådistalradiusogsidebildeavcolumnamtpkompresjonsfrakturer
• Ultralyd/CTnyrermedtankepåkonkrementer
• Scintigrafiavparatyreoideaogultralyd-halsforålokalisereadenom/hyperplasierkunrelevantesompreoperativeundersøkelser.
Indikasjonerforkirurgi• S-Ca(albuminkorrigert)>0,25mmol/Loverøvrenormalgrense.
• Påvistnyresteinellernefrokalsinose
• Osteoporose
• Alder<50åruansetts-Ca
• RedusertnyrefunksjonmedeGFR<60ml/min.
Oppfølgingvedobservasjon
• Asymptomatiskepasienter(>50år)medlettforhøyets-calsium kanobserveresmedårligekontrolleravs-Ca,s-PTHogs-kreatinin.
• Evt.osteoporosekanbehandles,tilstrebs-25-OHvitaminD>75nmol/L.
• s-Caover0,25mmol/Loverreferanseområde,ogkontraindikasjonmotoperasjonkanbehandlesmedCalcimimetika(Mimpara)
Spesiellegrupper
• Graviditet:Følgesavspesialist.Vedoperasjonsindikasjonbørkvinnenopereresi2.trimester.
• Normokalsemiskhyperparatyreoidisme:kangåoverimanifest primærhyperparatyreoidisme.
• S-Ca,total>3mmol/L:Innleggelsemåvurderes.Leggesinnuansettvedsymptomer
Takkforoppmerksomheten!
Trine E.Finnes, 2018