osteoporose conceito e diagnostico dra guadalupe pippa

Osteoporose

Conceito e Diagnóstico

SPR- Reciclagem 2010

Guadalupe Pippa

Serviço de Reumatologia Hospital Heliopolis

Escola de Medicina da Universidade Anhembi Morumbi

Normal Osteoporose

Definição de Osteoporose

NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis JAMA 285:785-95; 2001

Osteoporose é definida como uma desordem esquelética

caracterizada por força óssea comprometida predispondo a um

aumento do risco de fratura. Força óssea primariamente reflete

integração entre densidade óssea e qualidade óssea.

Bone

Quality

Bone

Strength e

Adapted from NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 285:785-95; 2001

Bone

Mineral

Density

Resistencia Óssea

Força

Óssea

Qualidade

Óssea

Densidade

Mineral

Óssea

Arquitetura

Remodelação

Acúmulo de dano

Mineralização

Propriedades do Colágeno/ Matriz Mineral

Osteoporose é comum também no

Brasil

4

Normal (>-1.0SD)Osteopenia(<1.0 SD and >-2.5SD)Osteoporosis (<-2.5 SD)

Lumbar Spine Results

Femoral Neck Results

Total Femur Results

Ragi-Eis S, Clark P, Cummings S, Tirone A, Moana E, WCO, IOF, Rio de Janeiro, 2004

Levando em consideração toda a amostra, foi encontrado 33.6% de OP e 33,8% de osteopenia em coluna L1-L4

Indicações para Densitometria Óssea

• Mulheres a partir de 65 anos.

• Mulheres pós-menopausa abaixo de 65 anos com fatores de risco para fraturas.

• Mulheres durante a transição menopausal, com fatores de risco* para fraturas

• Homens acima dos 70 anos.

• Homens abaixo dos70 anos com fatores de risco* para fraturas.

• Adultos com fraturas por fragilidade.

• Adultos com condições ou doenças associadas à baixa massa óssea.

• Adultos em uso de medicamentos indutores de perda óssea.

• Qualquer candidato à tratamentos (ósseo).

• Qualquer um em tratamento, para monitorizar sua efetividade.

• (baixo peso, fratura prévia ou uso de medicamentos de alto risco)

5

• ISCD/SBDens, 2007

Osteoporose Afeta Todo o Esqueleto

NIH/ORBD (www.osteo.org), 2000

• Osteoporose é responsável >1.5 milhão Fx Vx e nVx anualmente

• Coluna, quadril, punho são as Fx mais comuns

OutrasVertebralQuadrilPunho

15 % 19 %

19 %

46 %

6

Osteoporose é uma Condição

GraveRisco de Morte após Fratura Clínica

7Cauley JA, et al. Osteoporos Int. 2000;11:556-561.

RR ajustado para a idade (I.C.= 95%)0

1,0 2,0

Não vertebral

Outras

Antebraço

Vertebral

Quadril

6,7

8,6

Apresentação Clínica

Freqüentemente assintomática

Dor

Perda de estatura

Cifose

Diminuição da performance motora

Procedimentos Diagnósticos em

Osteoporose

• Rotina

– Historia e exame físico

– Hemograma, VHS, calcemia, albumina, fósforo, fosfatase alcalina,

transaminases, eletroforeses das proteínas, urina

– Radiografia de coluna lombar e torácica

– Medida da massa óssea (DXA)

– Testosterona e gonadotrofina (em homens)

• Opcional

– Marcadores ósseos no soro e na urina

– PTH, 25-OHD, TSH, marcadores oncologicos

– Gonadotrofina

– Cortisol livre na urina

– Exame de medula óssea

– Biopsia de crista ilíaca após marcação com tetraciclina para

histomorfometria

Métodos de Avaliação da Massa Óssea

• Radiografia convencional

• Densitometria óssea por DXA

• Histomorfometria óssea

• Tomografia computadorizada $$

• Ressonância magnética $$$

Sítios C

en

trais

Síti

os

Pe

rifé

rico

sEsqueleto Axial

11

Absorciometria por Raios-X Duo-

Energético

massa magra massa gordamassa óssea

Diagnóstico de osteoporose

Predizer o risco de fraturas

Monitoração de terapêutica

Indicações para Densitometria Óssea

• Pessoas para as quais sejam consideradas intervenções

farmacológicas para osteoporose;

• Indivíduos em tratamento para osteoporose, para monitorar

a eficácia do tratamento;

• Pessoas que não estejam realizando tratamento, nas quais

a identificação de perda de massa óssea possa determinar

a indicação do tratamento.

Obs.: Mulheres interrompendo a terapia (de reposição) hormonal devem

ser consideradas para densitometria de acordo com as indicações acima.

12

DP

Age (years)

2

1

0

–1

–2

–3

–4

–5

–6

20 30 40 50 60 70 80

90

T-score = –3.0

Pico de

massa

óssea

Visualizando o T-Score do

Paciente…

• T-score para paciente de 60 anos, mulher: T = –3.0

• Linha laranja :Mudança na média de massa óssea com o passar do tempo

• Linha cinza: Pico médio de massa óssea para a mulher adulta, jovem

1National Osteoporosis Foundation, Physician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Belle Mead, NJ: Excerpta Medica, Inc.; 1998.

DMO = valor absoluto

T-score = adulto jovem

Z-score = idade, sexo e etnia

PARÂMETROS

DENSITOMÉTRICOS

14

Osteoporose em Mulheres de

Acordo com os Critérios da OMS

Kanis JA et al, J Bone Miner Res, 1994;9:1137-1141

T- score

Normal -1 e acima

Baixa massa

ossea-1 to -2.5

Osteoporose < -2.5

Osteoporosee

estabelecida

< -2.5 e uma ou mais

fraturas

Na prática quanto à escolha do

sítio...

Todos os pacientes

• Coluna– L1-L4

• Quadril– Fêmur proximal total

– Colo Femoral

Alguns pacientes

• Antebraço - 33% Rádio– Se o quadril ou coluna não

poderem ser medidos

– No Hiperparatiroidismo

– Em pacientes muito obesos

• Corpo Total– Crianças e adolescentes

– Avaliação de composição corporal

16Use o menor T-score destes sitios (Coluna AP, Quadril [Colo, Total), Antebraço [33%])

Segundo a ISCD/SBDens

• Para Diagnóstico:– L1-L4 em Coluna Lombar AP

– Fêmur Proximal: o sítio que apresentar o menor T-score = Colo Femoral ou Fêmur Total

– Antebraço – Região 33%

• Para os monitoramentos seqüenciais:– Fêmur Total preferencialmente ou colo

– A área de Ward não deve ser utilizada para diagnóstico e/ou monitoramento.

17

Conceitos importantes

18Veracidade = Diagnóstico Precisão = Monitoramento

Boa precisão

Boa veracidadeMá precisão

Boa veracidade

Boa precisão

Má veracidade

Baixa ExatidãoAlta Exatidão

Variável Biológica

Principais Fatores que afetam a veracidade

e/ou a precisão

• Relativos ao equipamento:– Envelhecimento do equipamento :

detector de cintilação e do tubo de raio X (endurecimento do feixe )

– Variação da temperatura ambiente (principalmente nos equipamentos fan-beam)

– Exames seriados realizados em modos de aquisição diferentes e em equipamentos de modelo e marcas distintos

• Relativos ao Operador :– Técnica inadequada do operador e

médico: posicionamento do paciente, área de análise mal selecionada

– Calibração inadequada do equipamento

• Relativos ao Paciente:– Presença de artefatos (ar, botões,etc...)

– Distorções da arquitetura esquelética: osteófitos, doença degenerativa discal,espondilolistese, cifoescoliose, fraturas vertebrais

20

• Diferentes métodos de produção

de energia;

• Diferentes calibrações;

• Diferentes detectores;

• Diferentes algoritmos para

detectar contornos ósseos;

• Diferentes regiões de interesse.

Os Valores de DMO

de Diferentes

Fabricantes de DXA não

são Comparáveis

Os Valores de DMO de Diferentes

Fabricantes de DXA não são Comparáveis

• Diferentes métodos de produção de energia;

• Diferentes calibrações;

• Diferentes detectores;

• Diferentes algoritmos para detectar

contornos ósseos;

• Diferentes regiões de interesse.

21

RECONHECENDO UM BOM

EXAME

22

LIMITES E CONTORNOS ÓSSEOS

23

Posicionamento #1

24

Posicionamento #2

25

Fratura Vertebral

26

Artefatos de Vestuário

27

Artefatos e Problemas da Técnica

RECONHECENDO UM BOM EXAME

29

Trocânter Maior

Colo

Wards

Diáfise

30

Análise de Fêmur - Evolução

31

10/2001

1.009 g/cm2

9/2003

1.017 g/cm2

+ 0.008 g/cm2

9/2003 (reposicionado)

0.966 g/cm2

0.043 g/cm2


Ragi Eis, S. Dexa Problemas e Soluções, 1ª Ed., 1998

Cuidados com superposições

LIMITES E CONTORNOS

36

Artefatos de Movimento

37

Implantes de Silicone

38

• Quando a mudança esperada exceder o Coeficiente de

Variação (CV) do método. Em geral:

– Considere monitorar um ano após início ou mudança

da opção terapêutica;

– Intervalos maiores à medida que o efeito terapêutico for

estabelecido e confirmado;

– Intervalos menores quanto + rápida for a perda óssea

(São situações de exceção. Por exemplo: uso

prolongado de corticóides e Tratamento com

teriparatida).

Quando Repetir a Densitometria

40

Monitoramento - Parâmetros Básicos

• Periodicidade Mínima (?)

• Manter mesmos:

– Equipamento/Software

– Sítios

– Protocolos de Posicionamento e Aquisição

– Critérios e Protocolos de Análises

• Gerenciamento de Expectativas:

– “Não perder mais massa óssea é, com freqüência, o

objetivo maior”

CV %

Variação da massa óssea

Coeficiente de Variação do Serviço (CV)

Coeficiente de Variação/LSC

42

Coeficiente de Variação/LSC

• LSC = CV x IC (95% 2.77; 80% 1.64...)

• Em última análise: é o dado que nos

permitirá transformar os resultados de

exames comparativos em ações e decisões

terapêuticas

Absoluta Relativas

• Uso de cálcio nas 2 h anteriores

• Contraste oleoso ou baritadona semana anterior

• Impossibilidade de permanecer deitado imóvel por alguns minutos (Dç de Parkinson, Coréia, etc)

Contra-Indicações

44

Para Onde Encaminhar seus Pacientes

Para Fazer Densitometria?

45

Caso Clínico

• Mulher branca

• 81 anos

• Dislipidemia, Fratura de costela em 2002

• Sem passado de TH

• Primeira DXA em Maio/2007, controle em

Julho/2008

• Iniciou suplementação com cálcio 500 mg e

vitamina D 800 UI / Dia

46

Caso Clínico - 2007

47


48


49


50

Perguntas:

• De acordo com os resultados evolutivos podemos concluir que a

paciente:

Perdeu Massa Óssea

Estabilizou sua massa óssea

Ganhou massa óssea

• Que recursos poderiam ser usados para melhorar a qualidade

da interpretação dos exames e fornecer resultados mais

precisos?

51

Cálculo e Uso do Risco de

Fraturas

SBDens, 200852

0

10

20

30

40

50

60

> 1.0 1.0 a 0.5 0.5 a 0.0 0.0 a -0.5 -0.5 a -1.0 -1.0 a -1.5 -1.5 a -2.0 -2.0 a -2.5 -2.5 a -3.0 -3.0 a -3.5 < -3.5

DMO T-Scores

Frat

ura

s p

or

10

00

Pes

soas

/An

os

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

Nú

me

ro d

e f

ratu

ras

Taxa de Fraturas

Número de fraturas

• Distribuição da DMO

≤ -2.5-1.0 a -2.5> -1.0

Siris. Arch Intern Med. 2004;164(10):1108.

Estudo NORA

53

DMO e Risco de Fraturas

54Marshall et al, BMJ 312:1254-1259 (1996)

Taxa de Risco por diminuição de 1 DP na DMO

Fratura Fêmur

FraturaVertebral

FraturaAntebraço

TodasFraturas

DMORádio

1.8 1.7 1.7 1.4

DMO Fêmur

2.6 1.8 1.4 1.6

DMO Lombar

1.6 2.3 1.5 1.5

Na Prática

55

• Paciente de 60 anos, T-score = –4.1 na Coluna

Lombar

• Risco Sítio-Específico (para vértebra) é 2.34.1

=

30,4

• Risco Global é 1.54.1

= 5,3 para qualquer fratura

osteoporótica

Marshall D, et al. BMJ 1996;312:1254

O Uso do Algoritmo da OMS

• (FRAX®) foi desenvolvido para calcular a probabilidade de fratura de quadril e de qualquer outro sítio relevante (vertebral, antebraço e úmero), num período futuro de 10 anos, levando-se em conta a DMO do colo femoral e fatores de risco clínico

• Especificamente para para aplicação nesse modelo, o uso da DMO obtida em outro sítio esquelético não é recomendado.

57

Fatores de Risco – FRAX®WHO Technical Report, 2007

1. Idade

2. Uso de glicocorticóide

3. Etnia

4. Osteoporose secundária (ex: artrite reumatoide)

5. História pregressa de fratura

6. História familiar de fratura de quadril

7. DMO do colo femoral

8. Tabagismo atual

9. Baixo IMC (kg/m2)

10. Consumo de álcool 3 ou mais doses/dia

58

Site - USA

59

Indicações de Tratamento National Osteoporosis Foundation, 2008©

• Mulheres na pós menopausa e homens > de 50 anos que apresentem:

– Fratura de quadril ou vertebral (clínica ou morfométrica);

– Outras fraturas importantes e baixa DMO (T-score entre -1.0 e -2.5 no colo femoral, fêmur total ou coluna);

– Osteoporose por densitometria (T-score < -2.5 no colo femoral, fêmur total ou coluna) após avaliação apropriada para excluir causas secundárias;

– Baixa massa óssea (T -score entre -1.0 e -2.5 no colo femoral, fêmur total ou coluna) e causas secundárias associadas com alto risco de fraturas;

– Baixa massa óssea (T -score entre -1.0 e -2.5 no colo femoral, fêmur total ou coluna) e probabilidade de fratura de colo femoral em 10 anos ≥3% ou probalidade de qualquer fratura osteoporótica em 10 anos ≥20% baseado no algoritmo FRAX® adaptado para os EUA.

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A Osteoporose tem tratamento

PrevençãoInterrompe a perda óssea

TratamentoReduz fraturas vertebrais

Estrógenos

Alendronato (Fosamax)

Risedronato (Actonel)

Ibandronato (Bonviva: oral, injection)

Ácido Zolendrônico (Aclasta: IV)

Raloxifeno (Evista)

Ranelato de Estrôncio (Protos)

Calcitonina (Miacalcic)

Teriparatida (Fortéo)

osteoporose conceito e diagnostico dra guadalupe pippa

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