Osteonecrosis de los maxilares por bifosfonatos

Carlos Hernando gil

Introducción

La osteonecrosis de la mandíbula o del maxilar (ONM) ha sido recientemente reconocida como una complicación del tratamiento con bifosfonatos. Mostraremos el espectro de hallazgos en imagen en estos pacientes.

Bifosfonatos

Bifosfonatos: ¿qué son?

Compuestos sintéticos con una estructura similar al pirofosfato inorgánico haciendo que el hueso sea más difícil de metabolizar.

Bifosfonatos ¿Cómo actúan?

El hueso normal es dinámico con un balance entre la formación ósea por los osteoblastos y reabsorción por los osteoclastos.

Bifosfonatos:¿Cómo actúan?Los bifosfonatos:

Disminuyen el “turn over” del hueso ya que disminuyen la reabsorción ósea al inhibir a los osteoclastos.

Por otra parte tienen una acción antiangiogénica.

Son útiles en el mantenimiento del equilibrio entre calcio y fósforo.

bifosfonatos

Bifosfonatos:Aplicaciones clínicas

Tratamiento del dolor óseo metastásico de diversos tipos de cáncer (mama, pulmón, próstata) así como en el mieloma múltiple.

Prevención y tratamiento de la osteoporosis.

Enfermedad de Paget. Hipercalcemia maligna.

Bifosfonatos: Efectos adversos Bien tolerados.

Pocos efectos adversos, de interés radiológico es la esofagitis de tercio distal que puede causar incluso estenosis (sobre todo el alendronato).

La vida media de los bifosfonatos es de más de 10 años.

Su uso generalizado en ciertas patologías ha hecho que sea descrito un nuevo efecto adverso: la ONM, especialmente en aquellos de administración IV.

Este efecto adverso ocurre fundamentalmente con: pamidronato zoledronato alendronato

Osteonecrosis de los maxilares

Osteonecrosis de los maxialres ¿qué es?

Osteonecrosis: muerte del tejido óseo por múltiples factores sistémicos y locales que comprometen el flujo sanguíneo al hueso.

Mecanismo: idiopático.Puede aparecer espontáneamente o

después de un procedimiento o traumatismo periodontal en el que se producen problemas de cicatrización e infección.

Osteonecrosis de los maxialres ¿qué es? Factores de riesgo asociados al

desarrollo de ONM: Radioterapia. Tratamiento con corticoides. Tratamiento con talidomida. Manipulación dental. Higiene oral deficiente; el hueso expuesto

a la flora se puede sobreinfectar, y finalmente producir necrosis ósea.

Lesión lítica con secuestro en su interior y fragmentación ósea.

Posteriormente fistulizó a piel

Asociación bifosfonatos - osteonecrosis

La inhibicion de osteoclastos es fundamental para el turn-over del hueso, ya que impide la reabsorción ósea, lo que hace que se acumulen osteocitos desvitalizados y que se produzcan microfracturas de la matriz mineral que no son reparadas y por tanto necrosis ósea.

Esta patología aparece de forma casi exclusiva en la mandíbula y en el maxilar se debe a que alberga las piezas dentarias, siendo por tanto la única zona en la que tras una extracción dentaria parte del esqueleto se expone directamente al medio ambiente.

Es una zona sometida a traumatismos continuos por la masticación y las intervenciones odontológicas.

Osteonecrosis mandibular: Clínica

Puede simular un absceso dentario o una osteomielitis y las radiografías generalmente muestran áreas con un patrón moteado y formación de secuestros óseos.

Tras el tratamiento con bifosfonatos la osteonecrosis puede ser unilateral o bilateral, y puede afectar Solo a la mandíbula (63-68%) A la mandíbula y al maxilar (7-8%) Solo al maxilar (24-28%)

Fuera de la mandíbula es rara; en la literatura sólo hay algún caso descrito en el canal auditivo.

La incidencia real es desconocida, ya que en la literatura solo se reflejan casos espontáneos y retrospectivos.

Lesión lítica en hemipaladar derecho con secuestro óseo y comunicación oronasal.

Osteonecrosis mandibular Clínica

La presentación clínica característica es la siguiente: Tras una extracción dentaria persiste el dolor y hay exposición de

hueso. A veces se acompaña de tumefacción local, parestesias, salida de

material purulento, formación de una fístula oroantral y secuestro óseo; por lo tanto puede ser similar a una osteomielitis o un absceso.

En un 80% de los casos el factor desencadenante es una extracción dentaria; en el 20% restante no se identifica la causa precipitante.

Así en pacientes sin clínica de ONM pero con alteraciones radiológicas compatibles no se debe tomar biopsia porque podría ser ésta la desencadenante para desarrollar una ONM.

Área lítica en hemimandíbula derecha, con bordes irregulares, en la localización de las piezas 47 y 48 que están ausentes. Reacción perióstica cortical externa.

Osteonecrosis maxialres: Manifestaciones radiológicas La mayoría proponen el diagnóstico

cuando observan: lisis, secuestro y aumento de partes blandas.

Dependiendo del estadio: En los estadios iniciales, podemos ver

ortopantomografias normales o sutiles radiolucencias en el área afectada.

La osteolisis combinada con o sin osteosclerosis se observa en los casos avanzados.

Cuando el proceso afecta a extensas áreas, aparecen fístulas oroantrales y fracturas patológicas.

Lesión lítica de bordes mal definidos con fragmentación y secuestro óseo. Provoca disrupción del suelo de la fosa nasal y del seno maxilar izquierdo.

Diagnóstico radiológico Los hallazgos radiológicos más

frecuentemente encontrados fueron: Esclerosis ósea del margen alveolar y

engrosamiento de la lámina dura. Los cambios era más difusos que

localizados en el área afectada. Lesiones líticas solitarias o múltiples en

sacabocados y ocasionalmente con septos.

Estenosis del canal mandibular.

Diagnóstico radiológico

Los hallazgos menos frecuentes fueron: Osteolisis. Inflamación de partes blandas. Reacción perióstica. Lucencias periapicales. Fístula oroantral y secuestro óseo,

cambios similares a osteomielitis.

Lesión lítica en ángulo mandibular con borde escleroso. Secuestro óseo en su interior

Diagnóstico diferencial Osteomielitis crónica con esclerosis (reacción

perióstica, esclerosis, expansión ósea y secuestro) Osteoradionecrosis (antecedentes de radioterapia,

destrucción ósea pobremente definida). Metástasis (es infrecuente y suele estar en los

ángulos posteriores de la mandíbula) Enfermedad de Paget (expansión ósea y trabéculas

groseras) Neuralgia inducida por necrosis: pierden dientes

por disolución del hueso medular. Presenta radiolucencia pobremente definida no expansible del alveolo afectado. A menudo, quedan remanentes verticales de lámina dura, asociado a zonas antiguas de extracción dental.

Conclusiones El principal inconveniente para filiar los

pacientes es su escaso número para generalizar los hallazgos, que por otra parte no son específicos.

El radiólogo debe tener en cuenta esta complicación y evaluar cuidadosamente la mandíbula y el maxilar en pacientes diagnosticados de mieloma múltiple o metástasis óseas y que están siendo tratados con bifosfonatos.

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